GirişKayıt

Primer Hiperparatiroidizm (PHPT)

Önemli Başlıklar

  • Primer hiperparatiroidizm (PHPT) köpeklerde nadir bir endokrinopati olup kedilerde son derece seyrektir; yine de özellikle subklinik köpeklerde hiperkalsemi için öncelikli ayırıcı tanılar arasında tutulmalıdır.
  • PHPT tanısı, uygunsuz şekilde normal veya yüksek paratiroid hormonu (PTH) ile birlikte hiperkalseminin (idealde total ve iyonize kalsiyum) belgelenmesine dayanır. Hipofosfatemi sık bulunur.
  • Hem kedilerde hem köpeklerde en yaygın neden paratiroid adenomudur; karsinomlar da bildirilmiştir.
  • Optimal tedavi, hipersekrete eden dokunun kesin uzaklaştırılmasını içerir. Bu en sık paratiroidektomi ile sağlanır; ultrason eşliğinde etanol veya ısı ablasyonu gibi diğer yöntemler de düşünülebilir.
  • Postoperatif hipokalsemi, kesin tedavinin yaygın bir sonucudur. Paratiroidektomi veya ablasyonu izleyen ilk 48 saatte kalsiyum düzeylerinin yakından izlenmesi olumlu hasta sonucu için kritiktir.
  • Kesin tedavi ile prognoz mükemmeldir.

Geçmiş

  • Kalsiyum, kemik oluşumu ve rezorpsiyonu, kas kasılması (kardiyak, iskelet ve düz kas), enzimatik reaksiyonlar, kan pıhtılaşması ve sinir impuls iletimi dâhil vücuttaki birçok fizyolojik süreçte temel bir rol oynar.
  • Kalsiyumun büyük kısmı kemikte bulunur; ancak ekstrasellüler kalsiyum dolaşımda, hepsi total kalsiyuma katkıda bulunan 3 farklı formda yer alır:
    • Proteine bağlı (≈%30-%40)
      • Başlıca albümine bağlı
    • Bikarbonat gibi iyonlarla komplekslenmiş (≈%10)
    • İyonize (≈%55)
      • Kalsiyumun iyonize formu, homeostazı sürdürmek üzere çeşitli faktörlerce yakından düzenlenen biyolojik olarak aktif formu temsil eder.
  • Bu formlar arasındaki kalsiyum dağılımı dinamiktir ve fizyolojik faktörlere (örn. ekstrasellüler sıvının asit-baz dengesi, albümin konsantrasyonu) göre dalgalanır.
    • Protein konsantrasyonları hastalık durumlarıyla değiştikçe, hiper- veya hipokalsemi kaygısı olduğunda iyonize kalsiyum total kalsiyumdan tanısal olarak daha doğrudur .
  • Ekstrasellüler sıvı kalsiyum düzeyleri sıkı düzenlenir. Ekstrasellüler sıvıdaki kalsiyumda bile hafif düşüşler aşırı ve ani fizyolojik etkilere yol açabilir.
  • Kalsiyum homeostazının başlıca düzenleyicileri PTH, D vitamini ve kalsitonindir.
    • PTH
      • 84 amino asitten oluşan küçük bir polipeptit olan PTH, 4 paratiroid bezinin şef hücreleri (yani esas hücreler) tarafından üretilir.
        • Köpeklerde tiroid bezi kapsülünün dışında yerleşmiş 2 eksternal paratiroid bezi ve kaudal paratiroid dokusu içinde yerleşmiş 2 internal paratiroid bezi bulunur.
        • Sağlıklı hastalarda her bez benzer büyüklüktedir ve tüm bezler PTH üretimine yol açan uyarılara yanıt verebilir.
        • Ektopik paratiroid dokusu köpeklerde nadiren (insidans %3-%6), kedilerde ise daha sık (insidans %35-%50) bildirilmiştir. Bu ektopik doku boyun, toraks veya mediastende bulunabilir; tipik olarak trakeaya yakındır veya timusla ilişkilidir.
      • Paratiroid bezleri ekstrasellüler kalsiyum değişikliklerine son derece duyarlıdır. Kalsiyumdaki hafif düşüşler bile dakikalar içinde PTH salgısında artışa yol açabilir.
        • Kalsiyum-algılayıcı reseptör, paratiroid bezlerinin şef hücrelerinde ve böbrek boyunca (tübüller, Henle kıvrımı) hücrelerde yerleşmiştir.
        • Bu reseptör ekstrasellüler kalsiyum konsantrasyonlarındaki dalgalanmaları sürekli değerlendirerek kalsiyum ile PTH düzeyleri arasında uygun ilişkiyi sürdürür. Böylece kalsiyum-algılayıcı reseptör tarafından korunan bir kalsiyum homeostazı eşik değeri oluşur.
          • Grafiksel olarak PTH ile dolaşımdaki iyonize kalsiyum arasındaki ilişki, dik eğimli ters bir sigmoid eğri ile temsil edilir. Fizyolojik eşik değerin üzerindeki iyonize kalsiyumda küçük değişiklikler, dolaşımdaki PTH’de büyük değişikliklere yol açar.
        • Kalsiyum-algılayıcı reseptör, saptanan kalsiyum düzeylerine yanıt olarak PTH salgısını ve renal tübüler kalsiyum rezorpsiyonunu düzenler.
          • Bu nedenle kalsiyum, PTH’nin hem sentez hem degradasyon hızında aktif rol oynar.
            • Sağlıkta PTH salınımı, kalsiyum-algılayıcı reseptörün negatif geri bildirim döngüsü yoluyla fizyolojik homeostazı sürdürme çabası içinde sırasıyla hiperkalsemi veya hipokalsemi ile aktivasyonuna veya inaktivasyonuna bağlıdır.
            • Yüksek kalsiyum konsantrasyonları PTH salgısını baskılar; düşük kalsiyum konsantrasyonları ise PTH salgısını uyarır.
        • Negatif geri bildirim, serum kalsiyum düzeyleri uygun şekilde arttığında PTH salgısının azalmasını sağlar.
      • PTH, ekstrasellüler kalsiyum ve fosfat konsantrasyonlarını şu yollarla kontrol eder:
        • İntestinal emilimi artırarak
          • PTH böbreklerde aktif D vitamini (1,25-dihidroksikolekalsiferol) oluşumunu artırır; bu da intestinal kalsiyum ve fosfat emilimini güçlendirir.
        • Kalsiyumun renal reabsorpsiyonunu ve fosforun atılımını düzenleyerek
          • PTH, başlıca geç distal tübüller, toplayıcı tübüller ve erken toplayıcı kanallarda renal tübüler kalsiyum reabsorpsiyonunu artırır (kalsiüriyi azaltır) ve tübüler fosfat reabsorpsiyonunu azaltır (fosfatüriyi artırır).
            • Kalsiyumun büyük kısmı proksimal tübüllerde PTH’den bağımsız bir süreçle reabsorbe edilir; ancak PTH distal tübüllerdeki kalsiyum reabsorpsiyonunu hedefler.
            • PTH, D vitamininin aktif formuna (1,25(OH) 2 D 3 ) dönüşümün son basamağı için gerekli olan proksimal tübüler enzim 1-alfa-hidroksilazı uyarır.
        • Kemik döngüsünü ve kalsiyum rezorpsiyonunu artırarak
          • PTH, ekstrasellüler sıvı ile kemik arasında kalsiyum iyonu değişimini, özellikle osteoklastları uyararak kemik rezorpsiyonunu artırma yoluyla (kemikten kalsiyum mobilizasyonuna yol açarak) düzenler.
      • PTH’nin yarılanma ömrü dakikalar düzeyindedir; ardından böbreklerce atılır.
    • D vitamini
      • D 3 vitamini (kolekalsiferol) diyet kaynaklarından (hayvansal köken) gelir veya deride oluşur; evcil hayvanlarda deri kaynağı insanlarla karşılaştırıldığında D 3 vitamininin küçük veya ihmal edilebilir bir kaynağıdır.
        • D 2 vitamini (ergokalsiferol) bitkisel kökenlidir.
      • Hem D 3 hem D 2 vitamininin biyolojik olarak aktif hale gelmeden önce 2 aktivasyon basamağından geçmesi gerekir:
        • Karaciğerde 25-hidroksikolekalsiferole (kalsifediol) dönüşüm
        • Böbreklerin proksimal tübüllerinde 1,25-dihidroksikolekalsiferole dönüşüm
          • Bu, renal enzim 1-alfa-hidroksilazın etkisini içeren hız sınırlayıcı basamaktır.
            • PTH bu enzimi uyarırken kalsiyum ve fosfat inhibitör etki gösterir.
      • D vitamininin aktif formu (1,25-dihidroksikolekalsiferol), kalsiyum ve fosfatın ekstrasellüler sıvıya emilimini şu yollarla artırır:
        • İntestinal kalsiyum alımını artırarak
        • Renal tübüllerde kalsiyum ve fosfat reabsorpsiyonunu artırarak
        • Az anlaşılmış mekanizmalarla PTH aracılı kemik emilimini güçlendirerek
    • Kalsitonin
      • Kalsitonin, hiperkalsemiye yanıt olarak tiroid bezi içindeki parafoliküler hücreler (C hücreleri) tarafından sentezlenir.
      • Kalsitoninin başlıca işlevi PTH antagonizmasıdır. Bu nedenle kalsitoninin ana etkisi kalsiyum düzeylerini şu yollarla düşürmektir:
        • Osteoklastik kemik rezorpsiyonunu inhibe ederek
        • Osteoblastik kemik kalsiyum depolanmasını uyararak
        • Renal tübüler kalsiyum reabsorpsiyonunu azaltarak (üriner kalsiyum atılımını artırır)
        • GI sistemden kalsiyum emilimini inhibe ederek
        • Belirtmek gerekir ki, PTH’ye benzer şekilde kalsitonin renal tübüllerde D vitamini üretimini uyarır; bu da GI sistemden kalsiyum emilimini artırır; ancak bu etki diğer kalsiyum düşürücü mekanizmalar tarafından dengelenerek net kalsiyum düzeyinde azalma sağlar.
      • PTH’ye benzer şekilde kalsitonin salgısı kalsiyum-algılayıcı reseptörün aktivasyonu sonucu oluşur.
  • Tablo 1 Paratiroid Hormonu, D Vitamini ve Kalsitoninin Kalsiyum Homeostazı Mekanizmaları

Etiyopatogenez

  • Hiperparatiroidizm, bir veya daha fazla paratiroid bezinden PTH aşırı salgılanması nedeniyle oluşur. Bu otonom (PHPT) olabilir veya paratiroid bezlerini dolaylı etkileyen kalsiyum ve fosfor homeostazındaki nutrisyonel ya da renal bozukluklara sekonder gelişebilir (nutrisyonel sekonder hiperparatiroidizm, renal sekonder hiperparatiroidizm).
    • Bu monografi yalnızca PHPT’yi ele alır. Sekonder hiperparatiroidizm hakkında bilgi başka yerlerde mevcuttur (renal sekonder hiperparatiroidizm için Kronik Böbrek Hastalığı’na, nutrisyonel sekonder hiperparatiroidizm için Hipokalsemi’ye bakınız).
  • PHPT’de aşırı PTH salgısı aşağıdaki lezyonlar nedeniyle oluşur:
    • Paratiroid bezi adenomu (en sık gözlenen patoloji)
      • Nadir olmakla birlikte, palpabl servikal kitleleri olup hiperkalsemisi olmayan kedilerde fonksiyonel olmayan paratiroid adenomları tanılanmıştır.
      • Sonunda multipl endokrin neoplazi tanısı alan bir köpekte PHPT bildirilmiştir.
    • Adenomatöz hiperplazi
      • Hiperplazi en sık sekonder hiperparatiroidizmle (renal, nutrisyonel) ilişkilidir; yine de hem köpeklerde hem kedilerde PHPT bildirilmiştir.
      • Adenomu hiperplaziden histopatolojik olarak ayırt etmek zordur ve tedavi veya prognoz açısından nihai klinik yararı minimaldir.
    • Paratiroid karsinomu (nadir)
      • PHPT nedeniyle paratiroidektomi uygulanan kedilerin %22’sinde paratiroid karsinomu bildirilmiştir.
      • Nadiren, trakeanın her iki yanında büyük bilateral palpabl servikal kitleleri olan kedilerde kistik paratiroid karsinomu bildirilmiştir.
  • PHPT’li köpeklerin %90’ından fazlasında hastalık tek bir paratiroid bezine lokalizedir.
    • Birkaç çalışma sağ eksternal paratiroid bezinde patoloji yatkınlığı bildirmiştir .
  • Bilateral eksternal paratiroidektomi sonrası hastalığın düzelmemesini izleyen ektopik paratiroid hiperplazisine bağlı PHPT bir köpekte bildirilmiştir.
  • İnsanlarda PHPT çeşitli kalıtsal bozukluklarla (multipl endokrin neoplazi, ailesel paratiroid sendromları) birlikte görülür. Buna karşın, kalıtsal PHPT formu bilinen tek köpek veya kedi ırkı keeshond’dur; yine de genetik kökenli olduğu varsayılan neonatal PHPT, 2 Alman çoban köpeği kardeş yavrusunda bildirilmiştir.
    • SIRT6 genindeki bir mutasyon varyantının keeshond ırkında PHPT gelişimine yol açtığı öne sürülmüştür.
    • Etkilenen keeshond’larda PHPT otozomal dominanttır ve mutasyonlu alelin yalnızca 1 kopyası yeterlidir. Bu, mutasyonu taşıyan tüm köpeklerin yeterince uzun yaşarlarsa hastalığı geliştireceği anlamına gelir.
      • 2 mutasyonlu alel kopyasının varlığı bildirilmemiştir ve muhtemelen yaşamla bağdaşmaz.
  • Serum kalsiyum düzeylerinden bağımsız otonom PTH salgısı PHPT’nin ayırt edici özelliğidir.
    • Adenomatöz hastalığı olan veya daha az sıklıkla paratiroid hiperplazisi ya da karsinomu olan hastalarda, hiperkalseminin negatif geri bildiriminin yokluğu ve ardından PTH disregülasyonu nedeniyle fizyolojik homeostaz bozulur.
  • PTH, kalsiyum düzeylerini hem doğrudan (kemik, böbrekler) hem dolaylı (GI sistem) yollarla artırır.
    • Aşırı PTH’nin böbrekler üzerine doğrudan etkisi: kalsiyumun renal tübüler reabsorpsiyonu ve fosforun atılımı
      • PTH renal kalsiyum reabsorpsiyonunu artırırken serum kalsiyum düzeyleri yükseldikçe renal tübüler kalsiyum reabsorpsiyon mekanizması aşılır ve hiperkalsiüri oluşur.
      • Bu hiperkalsiüri patolojik hiperkalsemiyi düzeltmeye yetmez ve ardından üriner sistem kalsinozu gelişebilir.
      • PHPT ile ilişkili hiperkalsemi, aşırı PTH salgısından kaynaklanan eşzamanlı D vitamini üretimi artışıyla daha da kötüleşir; bu da ekstrasellüler iyonize kalsiyumla kompleks oluşturabilecek serum fosfat miktarını azaltır.
        • Bu, tübüler fosfat rezorpsiyonunun azalmasına ve ardından hiperfosfatüriye yol açarak birçok hastada nihayetinde hipofosfatemiye neden olur.
    • Aşırı PTH’nin kemik üzerine doğrudan etkisi: osteoklast aktivasyonu ve kalsiyum mobilizasyonu
      • PTH kemik döngüsünü, kalsiyum mobilizasyonunu ve mineralin fibröz bağ dokusuyla yer değiştirmesini aktive eder.
    • Aşırı PTH’nin GI sistem üzerine dolaylı etkisi: D vitamini aracılı kalsiyum ve fosfor emilimi
      • PTH’nin renal enzim 1-alfa-hidroksilazı uyarması yoluyla D vitamini biyolojik olarak aktif forma dönüştürülür ve kalsiyum ile fosfor reabsorpsiyonu artar; ancak GI sistemden aşırı kalsiyum emilimi PHPT’de sistemik hiperkalseminin tipik olarak önemli bir aracı değildir.
  • Şekil 1 Kalsiyum homeostazı geri bildirim döngüsü 4 organı içerir: paratiroid bezleri, bağırsak, böbrekler ve kemik ( + : pozitif etki; - : negatif etki; 1,25 D : 1,25-dihidroksivitamin D 3 ; ECF : ekstrasellüler sıvı). Görsel: Vaishali B. Patel ve ark., CC BY 2.0 lisansı altında
  • PHPT’nin klinik patofizyolojisi hiperkalsemi sonucunda ortaya çıkar .
  • Renal tübüler hasar ve bozulmuş böbrek işlevi belki de hiperkalseminin klinik açıdan en kaygı verici sonuçlarıdır; yine de PHPT’li köpek ve kedilerde aşikâr azotemi ve klinik üremi nadirdir.
    • Kalsiyum aracılı vazokonstriksiyona bağlı glomerüler filtrasyon hızı azalması ve parenkim mineralizasyonu gelişebilir; bunlar böbrek işlevinin daha da kaybına katkıda bulunur.
  • Hastalarda kalsiüreze sekonder kalsiyum oksalat ürolitiyazisi gelişebilir; ancak hiperkalsemi artmış üriner kalsiyum atılımının tek belirleyicisi değildir.
    • Belirtmek gerekir ki, hiperkalsemiye yol açan diğer durumlar ürolitiyazisle nadiren ilişkilidir. Bu ayrım, neoplazi veya toksikozdan kaynaklanan daha akut hiperkalsemiye kıyasla PHPT’nin klasik olarak indolen veya kronik doğasıyla açıklanabilir. PHPT’li hastalarda fosfor ve bikarbonatın artmış üriner atılımı (alkalen idrara yol açarak) gibi ek faktörler kalsiyum fosfat ürolit oluşumunu kolaylaştırabilir.
  • Kompansatuvar polidipsi ile birlikte poliüri, kalsiyumun antidiüretik hormonu (yani vazopressin) inhibe etmesine sekonder gelişir. Bu, antidiüretik hormonun renal toplayıcı kanallardaki reseptörlere bağlanmasını engelleyerek aquaporin-2 kanallarının yerleştirilmesinin ve ardından su reabsorpsiyonunun başarısızlığına yol açar; idrar konsantre etme yetisi bozulur ve nefrojenik diabetes insipidus ortaya çıkar.
    • Artmış aquaporin-2 otofajik degradasyonu, siklik adenozin monofosfat birikiminin zayıflayarak aquaporin-2 gen ekspresyonunun ve toplayıcı kanal apikal membranına translokasyonunun bloke edilmesi ile antidiüretik hormon reseptörü ile adenilat siklaz arasındaki kenetlenme veriminin azalması yoluyla aquaporin-2 transkripsiyonunun düşmesi dâhil diğer faktörler de belgelenmiştir.
    • Bu, bozulmuş böbrek işlevi olmasa bile hiperkalsemik hastalarda sık gözlenir.
    • Hangi hiperkalsemi düzeyinin bu idrar konsantre etme yetisi kaybına yol açtığı konusunda kaynaklar değişkenlik gösterir.
  • Doku mineralizasyonu
  • Yaygın güçsüzlük, iskelet kası eksitabilitesinin azalması nedeniyle oluşur.
  • Kabızlık ve ileus, GI düz kas kontraktilitesinin azalması nedeniyle gelişebilir.
  • Diğer GI belirtiler (örn. hiporeksi, kusma, ishal, belirgin abdominal ağrı ) ara sıra bildirilir.
    • İnsanlarda duodenal ülserasyon, PHPT’si olmayanlara kıyasla PHPT’li hastalarda daha yaygındır; hastaların ≈%12’si başlangıçta ülserle ilişkili semptomlarla başvurur.
      • Ülseratif lezyonların etiyolojisi belirsizdir; ancak gastrin hücresi kalsiyum reseptörlerinin kalsiyumla aktivasyonuna sekonder artmış gastrik asit üretimi sonucu geliştikleri varsayılır.
    • Deneysel köpek modellerinde gastrik asidite ile mukozal hiperemi ve hemoraji belgelenmiştir.
    • Bir çalışma, bazı PHPT’li köpeklerde serum gastrin konsantrasyonunda hafif artışlar belgelemiştir; ancak gastrin konsantrasyonu eşzamanlı GI belirtilerin varlığından bağımsızdı.
  • PTH’nin kemik rezorpsiyonu üzerindeki etkileri (aşırı osteoklastik aktivite) nedeniyle kemikten uzaklaştırılan kalsiyum immatür fibröz bağ dokusuyla yer değiştirir; ağır olgularda bu fibröz osteodistrofiye (yani “kauçuk çene”) yol açabilir .
    • Kemik değişiklikleri iskeletin tamamında oluşur ancak kafatasının süngerimsi kemiğinde en belirgindir.
    • Lezyonlar klasik olarak sekonder (nutrisyonel, renal) hiperparatiroidizmli hastalarda görülür; ancak PHPT’li köpeklerde nadiren bildirilmiştir.
      • PHPT’li köpek sahipleri yemek yerken ağrı ve/veya diş ağrısı belirtileri bildirebilir.
    • Bu durum PHPT’li köpeklerde, özellikle fizik muayene veya radyografide saptanamayan hafif kemik değişiklikleri olan hastalarda yeterince bildirilmemiş olabilir .

Epidemiyoloji

  • PHPT hem köpekler hem kediler için dünya çapında dağılım gösterir ve kedilerden daha sık köpeklerde tanılanır .
  • Köpekler
    • İyonize hiperkalsemili köpeklerin %4,6 ile %13’ünde PHPT tanılanmıştır.
      • Köpeklerde hiperkalsemi nedeni olarak PHPT, malignite hiperkalsemisi ve böbrek yetmezliğinden daha az yaygındır; ancak hafif klinik belirtileri olan ve/veya rastlantısal tanılanmış hiperkalsemili olgularda PHPT şüphesi artırılmalıdır.
  • Kediler
    • Bir raporda, sevk hastanesine başvuran hiperkalsemili kedilerin %5,6’sında PHPT tanılanmış; neoplazi, böbrek yetmezliği ve ürolitiyaziyi izleyen en yaygın hiperkalsemi nedeni olmuştur.
    • Bir sevk hastanesinde iyonize hiperkalsemili 238 kediyi kapsayan başka bir rapor, hastaların %2,1’inde PHPT belgelemiştir.
      • Kronik böbrek hastalığının sıklığı nedeniyle kedilerde renal sekonder hiperparatiroidizm daha yaygın olabilir.

Klinik Değerlendirme

  • PHPT’li birçok hasta rutin veya preanestezik kan tetkikleri için başvurduktan sonra rastlantısal olarak tanı alır ve hiperkalsemi açısından belirgin klinik tablo göstermez. Bir çalışmada PHPT’li köpeklerin %42’sine PHPT ile ilişkisiz nedenlerle veteriner bakımı arandıktan sonra tanı konmuştur. Ayrıntılı sorgulama, sahiplerin silik klinik bulguları bildirmesini sağlayabilir; ancak bazı hastalar subkliniktir. Ayrıca bazı klinik bulgular (örn. poliüri/polidipsi) sahipler için fazla endişe verici olmayabilir ve bu nedenle ek sorgulama yapılana dek belirtilmeyebilir.

Sinyalment

  • Irk
    • Keeshond
      • Keeshond ırkı PHPT’den etkilenmeye en yatkın ırktır; kalıtım otozomal dominanttır.
        • Bu ırk genel olarak yaygın olmamasına karşın, sevk merkezlerinde PHPT tanısı konan köpeklerin ≈%20–%40’ını oluşturduğu bildirilmiştir.
        • Bir derlemede keeshondlarda PHPT varlığı için olasılık oranı 50,7 hesaplanmıştır.
        • Genetik test mevcuttur (bkz. Tanısal Yaklaşım).
    • Melezler
    • Diğer ırklarda sporadik olgular bildirilmiştir; ancak bu durum çalışma dönemindeki belirli ırkların popülerliğini yansıtıyor olabilir.
      • Alman çoban köpeği bir yavru grubunda, otozomal resesif kalıtım şüphesi olan familyal neonatal PHPT bildirilmiştir; ancak bu ırkta neonatal PHPT’ye ilişkin başka bildirim yoktur.

Yaş

  • PHPT’li köpeklerde bildirilen medyan yaş ≈9–11 yıl aralığındadır; hastalık 4 yaşından genç köpeklerde nadiren tanı alır.
    • Paratiroid karsinomlu köpekler daha yaşlı olabilir (medyan, 11 yaş).
  • PHPT’li kedilerde bildirilen medyan yaş 12,9 yıldır.
    • Kedilerde iyonize hiperkalsemi etiyolojilerini değerlendiren bir çalışmada, PHPT’li hastalar diğer etiyolojilere sahip hastalara kıyasla başvuruda en yüksek medyan yaşa sahipti (15,5 yıl).

Cinsiyet

  • Köpek veya kedilerde cinsiyet yatkınlığı ya da kısırlaştırma durumuna göre fark tanımlanmamıştır; etkilenen erkek ve dişi sayıları görece eşittir.

Öykü

  • Birçok sahip klinik bulgu bildirmez; çünkü PHPT sıklıkla laboratuvar taramasında rastlantısal olarak saptanır.
  • Sahipler, olası poliüri, polidipsi, silik GI bulgular (örn. hiporeksi, kusma, ishal, konstipasyon), letarji ve yürüyüş anormallikleri hakkında spesifik sorular sorulduktan sonra klinik bulgu öyküsünü zaman zaman fark eder.
    • Poliüri ve polidipsi tüm hiperkalsemik hastalarda beklenmesine karşın, bir çalışmada hiperkalsemi tanı konup beklenen klinik bulgular açıklandıktan sonra bile sahiplerin <%10’unun bu klinik bulguları evde fark ettiği bulunmuştur.
      • Dikkat çekici olarak, poliüri sahipler tarafından yanlışlıkla üriner inkontinans olarak yorumlanabilir. Ek sorgulama genellikle gerçek inkontinansı, poliüri/polidipsiye sekonder idrar kazalarından ayırt edebilir.
  • Sahipler evde strangüri, hematüri ve/veya pollaküri fark ettikten sonra alt üriner sistem hastalığı kaygısıyla veteriner bakımı arayabilir.
    • Bir çalışmada PHPT’li köpeklerin ≈%50’si ürolitiyazis veya bakteriyel sistitle ilişkili klinik bulguların değerlendirilmesi için başvurmuştur.
  • Hiperparatiroidizmin sekonder nedenlerini dışlamak için önceki tıbbi hastalıklar, diyet ve takviyeler dahil ayrıntılı klinik öykü gereklidir.
    • Nadir olmakla birlikte, ticari diyetlerle beslenen hastalarda D vitamini anormallikleri görülebilir. Ticari bir ürün partisinin yanlış formüle edilmesi olasılığına karşı diyet öyküsüyle birlikte geri çağırma listeleri gözden geçirilmelidir.
  • İnsanlarda birden fazla çalışma I-131 tedavisini PHPT için risk faktörü olarak belgelemiştir. Buna karşın, I-131 ile tedavi edilen hipertiroid kedilerin sonuçlarını değerlendiren geniş kedigil çalışmalarına rağmen, I-131 tedavisini izleyen PHPT tanısı yalnızca 1 olguda bildirilmiştir.

Klinik Bulgular

  • PHPT’li birçok hasta muayene veya klinik öyküde anormallik göstermez. Durum sıklıkla rutin kan tetkiklerinde rastlantısal olarak saptanır.
  • PHPT ile ilişkili klinik bulgular hiperkalsemiye bağlıdır ve tipik olarak belirsiz ile nonspesifiktir; bu nedenle kapsamlı tanısal araştırma gerektirir.
    • Hiperkalsemik hastalarda klinik bulguların şiddeti genellikle hiperkalseminin derecesini ve hiperkalseminin gelişme hızını yansıtır.
      • PHPT indolent bir hastalık seyri izlediğinden hiperkalsemi yavaş gelişir ve klinik bulguların akut olarak bildirilmesi olası değildir.
  • Olası klinik bulgular köpekler ile kediler arasında farklılık gösterebilir ve şunları içerebilir:
    • Letarji, azalmış aktivite
    • Kusma, ishal
      • Kedilerde konstipasyon bulguları görülebilir.
    • Azalmış iştah
    • Poliüri/polidipsi ± idrar kazaları
      • Poliüri/polidipsi hiperkalsemili köpeklerde daha sık bildirilen klinik bulgulardan biri olsa da, bir çalışmada hiperkalsemili kedilerin yalnızca %24’ünde sahipler tarafından poliüri/polidipsi bildirilmiştir.
    • Kalsiyum sistolitiyazisli hastalarda pollaküri, hematüri ve strangüri dahil alt üriner sistem hastalığı bulguları not edilebilir.
      • PHPT’li kedilerde ürolitiyazis insidansı, hiperkalseminin diğer etiyolojilerine kıyasla düşük görünmektedir; bu, kalıcı hiperkalseminin bu hastalarda ürolitiyazis gelişimi için yalnızca 1 risk faktörü olduğunu düşündürür.
    • Kilo kaybı, kas erimesi
    • Titreme veya kas seğirmesi (nadir)
    • Tremorlar
      • Tremorlar hiperkalsemili hastalarda bildirilmiştir; ancak hipokalsemili hastalarda daha yaygındır.
    • Eşzamanlı fibröz osteodistrofiye bağlı topallık, güçsüzlük, mama düşürme/çiğneme güçlüğü (nadir)
      • Eşzamanlı fibröz osteodistrofinin belirgin kanıtı olmasa bile sahipler diş ağrısı bulgularını bildirebilir.
      • Bir çalışmada güçsüzlük ve/veya anormal yürüyüş, paratiroid karsinomuna bağlı PHPT’li köpeklerde daha yaygındı; ancak daha geniş bir retrospektif çalışmada bu klinik bulgular ile paratiroid karsinomu arasında ilişki saptanmamıştır.

Fizik Muayene Bulguları

  • PHPT’li köpek ve kedilerde fizik muayene bulguları tipik olarak belirgin değildir.
    • PHPT’li >200 köpeklik bir çalışmada %71’inde fizik muayenede belirgin anormallik bulunmamıştır.
  • Paratiroid nodülleri genellikle palpabl değildir; ancak kedilerin %37,5’ine varan oranında palpabl kitleler not edilmiştir.
    • Kedide palpabl servikal nodül, paratiroid patolojisinden çok daha olası olarak tiroid nodülünü temsil eder.
    • Köpekte palpabl servikal lezyon da tipik olarak tiroid dokusuyla ilişkilidir; en olası olarak tiroid karsinomunu temsil eder.
  • Eşzamanlı fibröz osteodistrofili hastalarda, hareketli dişler olsun veya olmasın palpabl yumuşak mandibula nadiren not edilebilir; ancak kronik PHPT’li hastalarda belirgin diş ağrısı ve sertlik daha sık gözlenir.
    • Ayrıca PHPT’li köpeklerde kemik remodelasyonuna bağlı olabilecek kemik ağrısı belgelenmiştir.
  • Kas erimesi ve belirgin güçsüzlük de belgelenmiştir.
  • Hiperkalseminin diğer nedenlerini dışlamak (örn. anal kese adenokarsinomu) ve olası üriner obstrüksiyonu olan hastalarda distal üretrayı ürolitiyazis açısından değerlendirmek için köpeklerde rektal muayene her zaman yapılmalıdır.

Tanısal Yaklaşım

  • PHPT tanısı, eşzamanlı uygunsuz normal veya yükselmiş PTH ile iyonize hiperkalsemi tanısı ve sekonder hiperparatiroidizm nedenlerinin dışlanması yoluyla konur.
  • Hiperkalsemi PHPT’nin ayırt edici özelliği olsa da, klinik bulgular ve fizik muayene bulguları bu tanı için belirsiz ve nonspesifiktir; bu nedenle başlangıç tanısal değerlendirme hiperkalsemi ayırıcı tanılarına odaklanır. Ayrıca PHPT tanısı uygunsuz normal veya yükselmiş PTH’nin belgelenmesine dayansa da bu analizlerin sonuçları tipik olarak gecikir. Özellikle belirgin klinik bulgulu hastalarda, bu gecikme sırasında hiperkalseminin diğer nedenlerini dışlayan tanılar sıklıkla yürütülür. Rastlantısal tanı almış ve sistemik olarak iyi olan hastalarda, PTH test sonuçları beklenirken yardımcı tanıların ertelenmesi makul olabilir.
  • Sahipler cerrahi girişim (paratiroidektomi) isterse, subklinik hastalarda bile eşzamanlı sistolitiyazisi değerlendirmek için abdominal görüntüleme tipik olarak önerilir. Hastalar paratiroidektomi için anestezi aldığından, sistolitiyazis saptandığında sahiplerin çoğu eşzamanlı sistotomiyi tercih eder. Sahiplerin paratiroidektomi yapması olası olmayan subklinik hastalarda abdominal görüntüleme daha az öncelikli olabilir.

Önerilen tanılar:

  • CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi
  • İyonize kalsiyum
  • PTH, paratiroid hormonla ilişkili protein ve D vitamini panelleri
  • Değerlendirilebilecek tanılar: Aşağıda listelenen tanıların tümü her hastada gerekli değildir; sinyalment, fizik muayene, öykü, bazal CBC, serum biyokimya profili, iyonize kalsiyum ve idrar analizi bulgularına göre önceliklendirilmelidir.

Değerlendirilebilecek tanılar:

  • Abdominal radyografi
  • Torasik radyografi
  • İskelet radyografisi
  • Abdominal ultrasonografi
  • Servikal ultrasonografi
  • Servikal BT
  • Histopatoloji
  • Genetik test (keeshondlar)

Tanısal Testler

Klinikopatoloji

CBC

  • PHPT’li hastalarda CBC tipik olarak belirgin değildir; ancak lökositozlu veya lökositozsuz hafif anemi bulunabilir.

Serum Biyokimya Profili

  • Total kalsiyum
    • Hiperkalsemi (hem total hem iyonize) kediler ve köpeklerde PHPT’nin ana özelliğidir.
      • Hiperkalseminin şiddeti tipik olarak tanı öncesi PHPT’nin kronikliğine bağlıdır.
    • PHPT’li köpeklerin çoğu, bir makalede keyfi olarak >12 mg/dL ancak ≤14 mg/dL şeklinde tanımlanan orta dereceli hiperkalsemiyle başvurur; bildirilen ortalama total kalsiyum 12,5 ± 1,8 mg/dL’dir.
      • Bu makalede PHPT’li köpeklerin yalnızca %6’sında total kalsiyum değerleri >18 mg/dL idi.
    • Kedilerde iyonize hiperkalsemiyi değerlendiren bir çalışmada, nihai olarak PHPT tanısı konan kedilerin %100’ünde total kalsiyum yükseklikleri vardı.
    • Dikkat edilecekler
      • Aşağıdaki artefaktlar yanlış kalsiyum yüksekliğine yol açabilir:
        • Şiddetli serum lipemisi
        • Şiddetli ikterus
      • Birkaç nonpatolojik süreç de total kalsiyumda hafif yükselmelerle sonuçlanabilir.
        • Genç hastalarda fizyolojik büyüme
        • Aç bırakılmamış hastalardan alınan örnekler
        • Tiyazid diüretik uygulanması
      • Birkaç primer hastalık sürecinde total kalsiyumda hafif, geçici yükselmeler görülebilir. Aşağıdaki süreçler düzeltildiğinde total kalsiyum normalize olur:
        • Hemokonsantrasyon
        • Hiperproteinemi
        • Artmış anyonlar (hiperfosfatemi)
    • Hiperkalsemiyle ilişkili klinik bulgular tipik olarak total kalsiyum >15 mg/dL olduğunda bulunur. Kritik hastalığa katkıda bulunan şiddetli klinik bulgular tipik olarak total kalsiyum >18 mg/dL olduğunda ortaya çıkar.
    • Total kalsiyum, iyonize kalsiyumu tutarlı biçimde öngörmez ve normal total kalsiyum, özellikle kedilerde, iyonize hiperkalsemi olasılığını dışlamaz.
      • Başka bir çalışmada iyonize kalsiyuma dayalı idiyopatik hiperkalsemi tanısı konan kedilerin ≈%35’inde total kalsiyum normaldi.
      • Bir çalışmada total kalsiyum konsantrasyonu ile iyonize kalsiyum konsantrasyonu arasında kedilerde %40, köpeklerde %27 tanısal uyumsuzluk vardı.
        • İyonize kalsiyuma dayalı hiperkalsemik tanısı konan 75 hastanın %64’ü (48 olgu) total kalsiyum ölçümüne göre normokalsemik sınıflandırılmıştır. Bu nedenle total kalsiyumun iyonize hiperkalsemiyi öngörmedeki duyarlılığı düşüktü; ancak özgüllüğü yüksekti.
  • Fosfor
    • Hiperkalsemili hastalarda fosforun dikkatli yorumlanması, ayırıcı tanıların önceliklendirilmesi için kritiktir.
      • PHPT düşük veya düşük-normal fosfor düzeyine yol açar. Bu, tipik olarak hiperfosfatemisi olan primer böbrek hastalığı (ve potansiyel olarak sekonder renal hiperparatiroidizm) olan hastalardan ayırt etmede yardımcı olur.
      • Bir çalışmada PHPT’li köpeklerin %98’inde serum fosfor konsantrasyonları alt referans aralığının altında veya referans aralığının alt yarısındaydı.
    • Hiperkalsemili hastalarda fosfor yakından analiz edilmelidir; çünkü total kalsiyum–fosfor ürünü (total kalsiyumun fosforla çarpımı) >70 tarihsel olarak doku mineralizasyonu için yüksek riski göstermek üzere kullanılmıştır; ancak yumuşak doku mineralizasyonunu belirlemede bu eşik değerinin güvenilirliği sorgulanmıştır.
  • Renal değerler (BUN, kreatinin, simetrik dimetilarjinin [SDMA])
    • Hiperkalsemiye sekonder böbrek hasarı gelişimi kaygısı nedeniyle hiperkalsemili hastalarda renal değerlerin yakından değerlendirilmesi zorunludur.
    • PHPT’li hastalarda hiperkalseminin kronik olduğu düşünülse de azotemi gelişimi nadir görünmektedir.
      • PHPT’li köpeklerde yapılan bir çalışmada BUN ve kreatinin düzeyleri sırasıyla köpeklerin %96 ve %97’sinde düşük veya referans aralığı içindeydi.
    • Eşzamanlı renal azotemi ve hiperkalsemisi olan hastalarda nedenselliği belirlemek tanısal bir zorluktur.
      • Hastalar, hiperkalseminin ADH antagonizmasına bağlı nefrogenik diabetes insipidus nedeniyle uygun prerenal azotemiyle başvurabilir. Bu alt grupta rehidrasyon ve iyonize kalsiyum düzeltmesini izleyen idrar spesifik gravitesinin yeniden değerlendirilmesi, böbrek fonksiyonunun daha doğru değerlendirilmesini sağlar.
      • Hiperkalsemi böbrek hastalığına sekonder ortaya çıkabilse de, hiperkalsemi daha sık bozulmuş böbrek fonksiyonuna ve nihai böbrek yetmezliğine yol açar.
  • Yükselmiş karaciğer enzim aktiviteleri
    • Yükselmiş ALP ve ALT sırasıyla PHPT’li köpeklerin %66 ve %29’unda bildirilmiştir; ancak seçim yanlılığı bu sonuçları etkilemiş olabilir; çünkü PHPT’li köpekler eşzamanlı metabolik hastalık ve/veya hepatik nodüler hiperplaziyle birlikte daha yaşlı olma eğilimindedir.
    • Paratiroid hormon yüksekliğinin etkilerine bağlı aktif kemik remodelasyonu da ALP yükselmesine katkıda bulunabilir.
  • Hiperglobulinemi (özellikle monoklonal gamopati) histopatolojik olarak doğrulanmış paratiroid adenomu olan 1 PHPT’li köpekte bildirilmiştir.
    • Monoklonal gamopati paratiroidektomiyi izleyerek düzelmiş; bu, nedensel bir etiyolojiyi daha da desteklemiştir.
      • Monoklonal gamopatinin PHPT’li insanların ≈%10’unda görüldüğü tahmin edilmektedir.
    • Bu klinik olarak özellikle önemlidir; çünkü köpekte hiperkalsemi ile monoklonal gamopati olarak sınıflandırılan hiperglobulineminin birlikteliği multipl miyelomu güçlü biçimde düşündürür.

İdrar Analizi

  • Sistemik patolojisi olan her hastada idrar analizi önerilir. Hiperkalsemili hastalarda sıklıkla izostenüri veya yetersiz konsantre idrar bulunur; ancak idrar spesifik gravitesi oldukça değişkendir.
    • İdiyopatik hiperkalsemili kedilerde yapılan bir çalışmada idrar spesifik gravitesi 1,012–1,060 aralığındaydı.
  • Kalsiyum oksalat kristalleri not edilebilir.
  • Sistolitiyazisli hastalarda hematüri, piyüri ve/veya proteinüri gözlenebilir.
  • İdrar kültürleri, alt üriner sistem hastalığının klinik bulgularını gösteren hastalar için saklanmalıdır.

İyonize Kalsiyum

  • Total hiperkalseminin artefaktüel ve nonpatolojik nedenleri dışlandıktan sonra, herhangi bir hastada hiperkalseminin ileri değerlendirilmesi için iyonize kalsiyum ölçümü gereklidir.
  • Klinik bulgular tipik olarak iyonize kalsiyum >1,8 mmol/L olduğunda gözlenir. Sistemik hastalığa katkıda bulunan şiddetli klinik bulgular tipik olarak iyonize kalsiyum >2,2 mmol/L olduğunda ortaya çıkar.
    • PHPT’de çeşitli iyonize kalsiyum düzeyleri not edilebilse de, PHPT’li birçok hastada gözlenen indolent hastalık progresyonu ve kroniklik nedeniyle yükselmenin derecesinden bağımsız olarak klinik bulgular yok olabilir veya sahipler tarafından fark edilmeyebilir.
  • PHPT’li köpeklerde ortalama iyonize kalsiyum 1,71 ± 0,19 mmol/L olarak bildirilmiştir.
  • PHPT’li hastalarda iyonize hiperkalsemi olsa da, PHPT’li köpeklerde total hiperkalsemiye karşın normal iyonize kalsiyum düzeyi bildirilmiştir.
    • Ancak bu bildirilen normal iyonize kalsiyum düzeyleri, uygunsuz işlem tekniklerinden (örn. işlem gecikmeleri, aerobik kontaminasyon) kaynaklanan yanıltıcı sonuçlar olmuş olabilir.
  • Aşağıdaki artefaktlar nedeniyle iyonize kalsiyumda yanlış yükselmeler görülebilir:
    • Örneklerin serum-ayırıcı tüplerde saklanması
    • Asidoz (azalmış pH)
      • Azalmış örnek pH’sı, azalmış protein ve anyon bağlanması yoluyla iyonize kalsiyum artışına yol açar.
  • Aşağıdaki artefaktlar nedeniyle iyonize kalsiyumda yanlış düşüşler görülebilir:
    • Alkaloz (artmış pH)
    • Örneklerin havaya maruz kalması
      • Havaya maruziyet, nihayetinde örnek pH’sını artıran (alkaloz) karbondioksit kaybına yol açar; bu da kalsiyumun artmış protein ve anyon bağlanmasıyla sonuçlanır.
      • Bu nedenle iyonize kalsiyum örneklerinin derhal klinikte analiz edilmesi veya analiz yapılana dek anaerobik koşullarda saklanması önerilir.
  • Laboratuvar dikkat edilecekleri
    • Serum iyonize kalsiyum düzeyleri, yatak başı analizörler veya kan gazı analizörleriyle elde edilen tam kan iyonize kalsiyum sonuçlarıyla doğrudan karşılaştırılmamalıdır; çünkü tam kan iyonize kalsiyum ölçümleri tipik olarak serum konsantrasyonlarından düşüktür.
    • İyonize kalsiyum ölçümü için EDTA veya sitrat antikoagülan tüpleri kullanılmamalıdır; çünkü bu ortamlarda kalsiyum şelasyonu meydana gelir ve şiddetli azalmış iyonize kalsiyum konsantrasyonuyla sonuçlanır.
  • İyonize hiperkalsemili 238 kedilik bir çalışmada hastaların yalnızca %2,1’ine nihai olarak PHPT tanısı konmuştur; ancak bu kediler tüm tanılar arasında en şiddetli hiperkalsemik (iyonize) hastalardandı.

Paratiroid Hormon, Paratiroid Hormonla İlişkili Protein ve D Vitamini Panelleri

  • PTH, paratiroid hormonla ilişkili protein ve D vitamini düzeyleri, birçok laboratuvarın sunduğu hiperkalsemi panelinin parçası olarak sıklıkla birlikte ölçülür. Hiperkalsemili bir hastada normal veya yükselmiş PTH’nin gösterilmesi hiperparatiroidizm için tanısal olsa da, diğer etiyolojilerin, özellikle neoplastik hastalığın düşünüldüğü hastalarda tam panel değerlendirilebilir.
    • Dikkat çekici olarak PTH çok labildir; doğru ölçüm için örnekler derhal santrifüj edilmeli, ayrılmalı ve dondurulmalıdır.
      • Dondurulmamış bir örnek analiz edilirse beklenmedik düşük PTH sonucu ortaya çıkabilir. Bu durumda uygun biçimde dondurulmuş örnekte tekrar test önerilir.
  • PTH molekülleri karaciğerde yıkım sırasında inaktive edilir; aktif N-terminal peptit kısmı ayrılır ve fonksiyonel, intakt PTH’den daha uzun yarı ömürlü büyük C-terminal fragmanlar kalır.
    • Bu inaktif C-terminal fragmanların ölçümü, eski analizlerle elde edilen hatalı PTH ölçümlerinin nedeni olabilir.
    • Hiperkalsemi karşısında “normal” PTH düzeyi aslında anormaldir ve hiperparatiroidizm için tanısalıdır.
      • Bir çalışmada PTH konsantrasyonu PHPT’li hastaların %25’inde referans aralığının üzerindeydi; kalan %75’inde ise referans aralığı içindeydi.
    • PTH’ye bağımlı hiperkalsemi tanı konduktan sonra PHPT, sekonder (renal) hiperparatiroidizmden ayırt edilmelidir (Tablo 2).
    • PTH’nin yarı ömrü ≈10 dakikadır. Bu nedenle hızlı PTH hormon analizi, cerrahi çıkarmayı izleyen 30. dakikadan itibaren aşırı fonksiyonlu paratiroid dokusunun başarılı çıkarılmasına ilişkin sonuçlar sağlamıştır.
    • PTH ölçümünün ek klinik yararı, varsa paratiroid kistik sıvısındaki PTH konsantrasyonunun değerlendirilmesi ve serum konsantrasyonuyla karşılaştırılmasıdır.
      • Tipik olarak elde edilen kistik sıvı hacminin küçük olması nedeniyle PTH ölçümü için gereken hacme ulaşmak üzere steril salinle dilüsyon önerilir; ancak dilüsyon hatası dikkate alınmalıdır. Gönderim laboratuvarıyla konsultasyon önerilir.
    • Referans aralığının üst yarısının altında ancak alt üçte birinin üzerinde (gri zon) PTH düzeyi olan hiperkalsemik hastalarda, hiperkalseminin diğer nedenlerini değerlendirmek için ek tanılar yapılmalıdır. Diğer etiyolojiler dışlanırsa, subklinik veya hafif klinik hastalarda 1–3 ay içinde iyonize kalsiyum ve PTH ölçümünün tekrarı değerlendirilebilir.
  • Tablo 2. Hiperkalsemili Hastalarda Sık Görülen Hastalıklar için Laboratuvar Bulguları
  • D Vitamini Toksisitesi
  • Primer Hiperparatiroidizm
  • İdiyopatik Hiperkalsemi
  • Malignite Hiperkalsemisi

İyonize Kalsiyum

  • Paratiroid Hormon
  • Paratiroid Hormonla İlişkili Protein
  • D Vitamini (25-hidroksivitamin D)

İyonize Kalsiyum

  • ↓ = azalma, ↑ = artış, N = normal. Clinician’s Brief izniyle yeniden yayımlanmıştır
  • Paratiroid hormonu ile ilişkili protein neoplastik durumlarda artmış olabilir; bu nedenle birçok hiperkalsemi panelinde PTH ile birlikte sıklıkla yer alır.
    • Paratiroid hormonu ile ilişkili protein kedilerde köpeklerde olduğu kadar yararlı değildir. 81
      • 322 hiperkalsemik kediyi kapsayan bir çalışmada 31 kedide saptanabilir veya artmış paratiroid hormonu ile ilişkili protein vardı. Bu kedilerden 7’si için tanısal bilgi mevcuttu; 7’nin 6’sında karsinom vardı, bunlardan 5’i pulmoner karsinomdu. 82
    • Normal paratiroid hormonu ile ilişkili protein, neoplastik hastalık tanısını dışlamaz. 82
  • D vitamini ölçümü hem hiperkalsemik hem hiperfosfatemik olan, yumuşak doku mineralizasyonu bulunan veya D vitamini içeren toksinlere bilinen maruziyeti olan hastalarda yüksek öncelikli olmalıdır.
    • D vitamini düzeylerinin PHPT’li köpeklerde sağlıklı köpeklere kıyasla anlamlı olarak artmış olduğu bulunmuştur 83; ancak PHPT ile hiperkalseminin diğer nedenlerini ayırt etmek için kullanılamaz.

Tanısal Görüntüleme

  • Klinik belirtileri olan ve neoplastik hastalık şüphe indeksi yüksek olan hastalarda (özellikle köpeklerde) tanısal görüntüleme önerilir. Neoplastik taramaya ek olarak tanısal görüntüleme, hiperkalsemiyle ilişkili komplikasyonların (örn. yumuşak doku mineralizasyonu, ürolitiyazis) tanımlanmasına yardımcı olabilir.

Abdominal Radyografi

  • Cerrahi yönetim seçen sahipleri olan PHPT’li hastalarda sistolitleri değerlendirmek amacıyla radyografi (ve/veya ultrasonografi) ile abdominal görüntüleme sıklıkla yapılır; çünkü bu hastalarda paratiroidektomi ile eşzamanlı sistotomi uygulanabilir.
  • Eşzamanlı alt üriner sistem klinik belirtileri (örn. strangüri, pollaküri) olan hastalarda, erkek köpeklerde tüm pelvik bölge ve penil üretrayı da kapsayacak şekilde abdomen radyografisi önerilir.
    • Hem abdominal radyografi hem de abdominal ultrasonografi ürolitiyazisi saptayabilmekle birlikte, alt üriner sistem obstrüksiyonu kaygısı olan hastalarda radyografi tek başına veya ultrasonografiyle kombine önerilir; çünkü radyografi üretrayı, pelvis içinde yer alan ve dolayısıyla ultrasonografik olarak görüntülenemeyen kısmı da dahil olmak üzere tümüyle değerlendirebilir.
      • Abdominal radyografilerde tüm üretranın dahil edilmesi, özellikle erkek köpeklerde, sağlanmalıdır.
  • Abdominal radyografiyle yumuşak doku mineralizasyonu da not edilebilir (Şekil 2 ).
  • Şekil 2 Renal mineralizasyonu gösteren abdominal radyografi. Clinician’s Brief izniyle yeniden basılmıştır

Toraks Radyografisi

  • Toraks radyografisi, neoplastik etiyolojiler kaygısı nedeniyle hiperkalsemik hastalarda (özellikle köpeklerde) başlangıç tanısal değerlendirmenin bir parçası olarak sıklıkla yapılır.
    • Toraks radyografilerinin PHPT’li hastalarda anlamlı anormallikleri göstermesi olası olmamakla birlikte, hem PHPT hem de neoplastik hastalık yaşlı hastalarda daha sık tanı alır; bu nedenle PHPT için yüksek klinik şüphe olsa bile neoplastik tarama uygun olabilir.
    • Toraks radyografilerinin mediastinal, sternal ve perihiler bölgelerinin dikkatli değerlendirilmesi önerilir; çünkü bu lokalizasyonlar neoplastik patolojinin sık görüldüğü yerlerdir.
  • Toraks radyografisi ayrıca iskelet sisteminin bir kısmını değerlendirme olanağı sağlar; bu bölgede fibroz osteodistrofiyle uyumlu lezyonlar görülebilir.

İskelet Radyografisi

  • İskelet sistemi radyografisi nadiren yapılır; ancak muayenede topallık ve/veya kemik lezyonları saptanırsa düşünülebilir.
  • PHPT’li köpeklerde fibroz osteodistrofiye bağlı yaygın radyografik osteopeni ve multifokal radyolusensiler bildirilmiştir; en şiddetli radyografik lezyonlar sıklıkla kafatası radyografisinde bulunur.
    • Mandibular ve maksiller dişleri çevreleyen alveolar kemiğin kaybı, bu durumun erken radyografik bulgusu kabul edilir.
    • İleri hastalıkta, “yüzen dişler” radyografik görünümüyle birlikte kafatası kemik kalınlaşması not edilebilir.

Abdominal Ultrasonografi

  • Ultrasonografi tek abdominal görüntüleme modalitesi olarak veya abdominal radyografiye tamamlayıcı modalite olarak seçilebilir.
  • Radyografiye benzer şekilde, ultrasonografi hiperkalseminin tanısal değerlendirmesinde altta yatan etiyolojiyi ve ilişkili komplikasyonları (örn. yumuşak doku mineralizasyonu, ürolitiyazis, böbrek patolojisi bulguları) tanımlamak için sıklıkla önerilir.
    • Köpeklerin %47’sine kadarında abdominal ultrasonografide eşzamanlı böbrek anormallikleri vardır; bunlar renal kalküller, hiperekoik renal korteksler ve piyelektaziyi içerir. Kediler için veri yoktur.
    • Not edilmelidir ki, belirli ultrasonografik özellikler (örn. piyelektazi, ürolitiyazis, kortikomedüller ayrım kaybı) böbrek hastalığıyla ilişkili olabilmekle birlikte, böbreklerin normal ultrasonografik görünümü primer böbrek hastalığını dışlamaz.
  • Cerrahi yönetim seçen sahipleri olan PHPT’li hastalarda sistolitleri değerlendirmek amacıyla radyografi ve/veya ultrasonografi ile abdominal görüntüleme sıklıkla yapılır (Şekil 3 ); çünkü bu hastalarda paratiroidektomi ile eşzamanlı sistotomi uygulanabilir.
  • Büyük köpeklerde (>25 kg), intraabdominal hastalığın değerlendirilmesinde ultrasonografiye tercih edilen yöntem abdominal BT olabilir.
  • Şekil 3 PHPT’li bir hastada sistoliitiyazisi belgelemiş abdominal ultrason görüntüsü

Servikal Ultrasonografi

  • Servikal ultrasonografi, paratiroid nodüllerini veya büyümeyi saptamak için düşünülebilir; ancak tanısal doğruluk büyük ölçüde operatöre bağımlıdır.
  • Normal paratiroid bezlerinin boyutu önemli ölçüde değişir ve sağlıklı hastalar ile paratiroid hastalığı olan hastalardaki ölçümler önemli ölçüde örtüşür.
  • Köpeklerde normal bir paratiroid bezinin ortalama boyutu 3,3 mm × 2,2 mm × 1,7 mm’dir.
    • Neoplaziyi hiperplaziden ayırt etmek için >3 mm boyut eşiği önerilmiştir.
    • >8 mm’lik bir paratiroid nodülü neoplaziyi kuvvetle düşündürür.
  • Kedilerde normal paratiroid bezleri ultrasonografide sıklıkla gözlenemez.
    • Paratiroid adenomlu 2 kedilik bir raporda her iki nodül >1 cm idi ve kistik lezyonlar içeriyordu.
  • Nodüller veya kitleler en sık tiroid parankimi içinde hipo- veya anekoik yapılar olarak gözlenir.
  • Saptansa bile birçok paratiroid nodülü küçüktür ve yalnızca hafif bir bez boyutu artışını gösterir.
  • Ayrıca, birden fazla yapı—özellikle tiroid nodülleri veya kistleri—paratiroid patolojisi olarak yanlış yorumlanabilir ve sıklıkla paratiroid lezyonlarından ayırt edilemez.
  • Servikal ultrasonografinin tanısal yararı, operatör tekniğine ve deneyimine son derece bağımlıdır. Deneyimli operatörler tarafından PHPT’li hem köpeklerde hem kedilerde paratiroid nodülleri sıklıkla not edilir.
    • Bir raporda kedilerin %92’sinde servikal ultrasonografide paratiroid bezi bölgesinde en az 1 kitle veya anormal büyüme tanımlanmıştır.
    • Nadir olmakla birlikte, nihayetinde paratiroid adenom ve karsinom tanısı alan kedilerde servikal ultrasonografide kistik paratiroid lezyonları not edilmiştir.
  • Servikal ultrasonografinin, paratiroid karsinomlarına bağlı PHPT’li köpeklerde cerrahiyle mükemmel uyum gösterdiği not edilmiştir; cerrahi öncesi hastaların %100’ünde nodüller ultrasonografik olarak saptanmıştır.
  • PHPT’li hastalarda ultrasonografik ve cerrahi bulgular arasındaki tahmini uyum değişkendir. Bir çalışma köpeklerin %19’unda uyumsuz ultrasonografik ve cerrahi bulgular bildirmişken, diğer çalışmalar ultrasonografinin anormal paratiroid dokusunu köpeklerin %95’ine kadarında doğru tanımladığını bildirmiştir.
    • Anormal dokunun tanımlanmasını optimize etmek için cerrahi sırasında tüm paratiroid bezlerinin değerlendirilmesi önerilir.
    • Servikal ultrasonografinin cerrahide not edilen paratiroid lezyonlarını doğru tanımlamadaki bildirilen duyarlılık farklılıkları, büyük olasılıkla ultrasonografi yapanın deneyimine ve güvenine bağlıdır.
      • Ultrasonografide anormal nodül veya lezyon gözlenmezse ya da birden fazla anormallik saptanırsa, cerrahi öncesi daha deneyimli bir ultrasonografi uzmanına danışılması önerilir.
  • PHPT’li köpeklerde en sık tek bir paratiroid kitlesi not edilir (Şekil 4 , Şekil 5 , Şekil 6 ); nadir olgularda ise 2 paratiroid nodülü bulunabilir.
    • Ultrasonografik olarak >2 nodül veya kitle not edilirse alternatif tanılar (örn. sekonder hiperparatiroidizm) düşünülmelidir.
  • Şekil 4 Bir köpekte tiroid bezi lobunun parankimi içinde ( düz ok ) paratiroid kitlesinin ( kesikli ok ) servikal ultrason görüntüsü. Clinician’s Brief izniyle yeniden basılmıştır
  • Şekil 5 PHPT’li bir köpekte sol paratiroid bezi bölgesinde iyi sınırlı hipoekoik nodül
  • Şekil 6 Bir köpekte servikal ultrasonografi sırasında not edilen iyi sınırlı sol paratiroid nodülü ( ok ) ( ok başı : karotis arter)
  • BT, paratiroid nodüllerini tanımlamak ve preoperatif planlamaya yardımcı olmak için kullanılabilir.
  • BT’nin paratiroid lateralitesi ve pozisyonu açısından cerrahi bulgularla ultrasonografiden daha iyi uyumu olmakla birlikte, bir çalışma hastaların %25’inde preoperatif BT’de not edilmeyen ek paratiroid veya tiroid doku patolojilerinin cerrahi sırasında tanımlandığını bulmuştur.
    • Diğer tanısal görüntüleme modalitelerinin yorumlanmasına benzer şekilde, insan hatası bileşeni ve patolojik bulgular (örn. hipoatenüasyon derecesi) dikkate alınmalıdır.
  • Paratiroid patolojisinin histolojik tanısı ile BT özellikleri (özellikle kontrast öncesi ve sonrası atenüasyon) arasındaki potansiyel ilişkileri tanımlamak için ileri çalışmalar gerekir.

Servikal MRI

  • BT mevcut değilse, paratiroid bezlerinin görüntülenmesi ve preoperatif planlamaya yardımcı olmak için MRI kullanılabilir.
  • Histopatoloji
  • Neoplastik PHPT nedenleri nadir olmakla birlikte, paratiroidektomi uygulanan tüm hastalarda histopatoloji önerilir.
  • Histopatolojik tanı yalnızca makroskopik görünüme dayanarak öngörülemez.

Genetik Test

  • Keeshond’larda hiperparatiroidizm için genetik bir test mevcuttur; SIRT6 genindeki bir mutasyonel varyantın bu ırkta PHPT gelişimine yol açtığı öne sürülmüştür.
    • Bu test üreme amaçlarıyla düşünülebilir.

Nadiren Gerçekleştirilen ve/veya Nadiren Endike Tanılar

  • Sitoloji
    • Paratiroid dokusunun sitolojisi nadiren yapılır; çünkü paratiroid beziyle ilişkili bir kitle veya nodüler lezyonun palpasyonu son derece nadirdir.
      • Köpeklerde palpabl servikal kitle büyük olasılıkla tiroid kökenlidir ve en baştaki ayırıcı tanı tiroid karsinomudur.
        • Bu lezyonların sitolojisi düşünülebilir; ancak kesin tanı için sıklıkla histopatoloji gerekir.
      • Kedilerde de palpabl servikal kitle büyük olasılıkla tiroid kökenlidir; ancak hipertiroid hastalarda fonksiyonel adenomla ilişkisi açık ara en sıktır.
    • Palpabl bilateral servikal kitleleri olan hiperkalsemik bir kedinin olgu sunumunda sitoloji nöroendokrin dokuyla uyumluydu (tiroid kökenli olduğu düşünülmüştü). Servikal ultrasonografi eşzamanlı kistik lezyonları ortaya koydu; bunlar da aspire edildi ve PTH düzeyleri serumdakini aşıyordu.
  • Gastrin düzeyi
    • Yüksek gastrinin, PHPT’li insanlarda sıklıkla not edilen GI ülserasyona katkıda bulunduğu varsayılmıştır; ancak PHPT’li köpeklerde yüksek serum gastrini nadirdir.
    • Ayrıca, PHPT’li köpeklerde tedavi sonrası gastrin konsantrasyonu, PTH ve iyonize kalsiyumda etkili düşüşlere rağmen azalmamıştır; bu bulgu insan raporlarıyla çelişir.
  • Paratiroid sintigrafisi
    • Çift fazlı paratiroid sintigrafisi PHPT’li köpeklerde bildirilmiştir; ancak hiperfonksiyonel paratiroid dokusunun lokalizasyonu yalnızca 1 köpekte doğru tanımlanmıştır.
    • Hiperfonksiyonel paratiroid bezlerinin tanımlanmasında genel olarak düşük duyarlılık ve özgüllük, ne yazık ki bu tanısal modalitenin köpeklerde hiperkalsemi nedeni olarak PHPT’nin tanımlanmasında klinik kullanımını engeller.

Gelecekteki Tanısal Değerlendirmeler

  • Yakın kızılötesi floresan ajan (indosiyanin yeşili)
    • İndosiyanin yeşili kullanılarak tiroid cerrahisi sırasında paratiroid bezlerinin tanımlanması 3 köpekte bildirilmiştir; bu teknik klinik yarar vaat eder ancak henüz klinik kullanım için yaygın olarak mevcut değildir ve ek araştırmalar gerekir.
  • Kemik döngüsü biyobelirteçleri (kemiğe özgü ALP, osteokalsin, üriner spesifik peptidler)
    • Kemik döngüsü biyobelirteçleri, fibroz osteodistrofiyle komplike PHPT’li hastalarda kemik yoğunluğunun izleminde yararlı olabilir; çünkü bu parametreler aynı durumda insanlarda kullanılır.
  • Kalsiyumun üriner fraksiyonel ekskresyonu
    • Üriner kalsiyum ekskresyonu, PHPT’nin benign hipokalsiürik hiperkalsemiden ayırt edilmesine yardımcı olabilir.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitçiler

  • Hiperparatiroidizm dışındaki hiperkalsemi ayırıcı tanıları aşağıda listelenmiştir.
    • Hipoadrenokortisizm
    • Granülomatöz hastalık
      • Blastomikoz
      • Şistozomiyazis
      • FIP
    • İyatrojenik hastalık
      • Aşırı kalsiyum suplementasyonu
      • Aşırı D vitamini suplementasyonu (örn. morina karaciğeri yağı)
      • Aşırı oral fosfat bağlayıcılar
    • İdiyopatik hastalık (kediler)
    • Neoplazi
    • Osteoliz
    • Böbrek hastalığı
    • Yanıltıcı laboratuvar sonucu/laboratuvar hatası
    • D vitamini toksikozu
    • Kolekalsiferol rodentisit toksikozu
    • Edinilmiş hipokalsiürik hiperkalsemi
      • Edinilmiş hipokalsiürik hiperkalsemi, başlangıçta PHPT tanısı konan ve paratiroidektomi sonrası normokalsemi sağlanamayan bir köpekte tanımlanmıştır. Kalsiyum-duyarlı reseptörlere karşı otoantikorlar belgelenmiş; ayrıca PHPT’yi desteklemeyen bir kalsiyum fraksiyonel ekskresyonu saptanmıştır.

Tedavi ve Vaka Yönetimi

Değerlendirmeler

  • Maliyet nedeniyle cerrahi reddedilirse, ultrason rehberliğindeki prosedürler (örn. etanol veya ısı ablasyonu) değerlendirilebilir; bunlar cerrahiden daha az maliyetli olabilir.
  • PHPT’nin medikal yönetimi genel olarak kaçınılıyor olsa da, bir çalışma sinakalsetin değerlendirilebileceğini önermiştir. Bu, sahiplerin mali kısıtlamaları olduğu veya köpeklerde anesteziyi engelleyen önemli komorbid hastalık bulunduğu olgularda yardımcı olabilir; ancak bu terapötik ajanın rutin kullanımı önerilmeden önce ek kanıt gereklidir.
  • Tanıyı izleyen erken cerrahi müdahale geleneksel olarak savunulur; bunun nedeni uzamış hiperkalsemi ile renal mineralizasyon ve ardından renal hasar endişesidir, ancak bu durum nadiren bildirilmiştir.

Yatan Hasta ve Ayaktan Tedavi

  • PHPT’li hastaların büyük çoğunluğu ya subkliniktir ya da hiperkalsemiye atfedilen nonspesifik klinik belirtilerden minimal etkilenir.
  • Kritik hastalığa katkıda bulunan şiddetli klinik belirtiler tipik olarak total kalsiyum >18 mg/dL olduğunda ortaya çıkar.
  • Kritik hastalığa katkıda bulunan şiddetli klinik belirtiler tipik olarak iyonize kalsiyum >2,2 mmol/L olduğunda ortaya çıkar.

Medikal

  • Medikal yönetim, PHPT’li köpekler için kesin bir tedavi seçeneği değildir; paratiroid bez(ler)inden otonom PTH salgısı nedeniyle kalsiyum düşürmede etkili bir palyatif bakım seçeneği olması da olası değildir.
  • Hiperkalseminin medikal yönetimi, klinik belirtilerin şiddetine ve/veya PHPT tanısı konulduktan sonra kesin tedavinin gecikip gecikmediğine bağlı olarak, kesin tedavi (paratiroidektomi, ablasyon prosedürleri) öncesinde değerlendirilebilir.

Yatan Hasta Medikal Yönetimi

  • PHPT’li hastalarda hospitalizasyon nadiren endikedir; çünkü bunlar tipik olarak subkliniktir veya kronik hiperkalsemiye bağlı yalnızca hafif klinik belirtiler gösterir.

IV Sıvı Tedavisi

  • Sıvı tedavisi hiperkalsemi yönetiminin temel taşıdır; ancak PHPT’li birçok hasta öhidratlıdır ve kesin tedavi öncesinde IV sıvı tedavisi gerektirmez.
  • Dehidratasyon veya hipovolemi (nadir) saptanırsa, sıvı tedavisi ve destekleyici bakım ile hospitalizasyon önerilir.
  • Hiperkalsemik hastalarda hasta sıvıya toleranlıysa (yani sıvı aşırı yüklenmesi açısından yüksek risk altında değilse) tercih edilen sıvı tedavisi normal salindir (%0,9 NaCl).
    • %0,9 NaCl’nin sodyum içeriği, renal tübüllerde iyonize kalsiyum reabsorpsiyonunun kompetitif inhibisyonu yoluyla kalsiüreze katkıda bulunur.
      • Sodyum katyonları kalsiyum katyonlarıyla yarışarak kalsiyumun tübüler reabsorpsiyonunu azaltır.
    • Diğer izotonik kristaloid solüsyonların aksine, %0,9 NaCl kalsiyum içermez.
  • %0,9 NaCl bulunmuyorsa veya komorbid hastalığa göre kontrendike ise dengeli kristaloid solüsyonlar da değerlendirilebilir.
    • Bikarbonat tamponunun varlığı, hipovolemiye bağlı metabolik asidozu olan hastalarda özellikle yararlı olabilir.
  • %0,9 NaCl tedavisinde hidrasyon durumu, vital parametreler, idrar çıkışı, elektrolit durumu (örn. hipokalemi) ve sıvı aşırı yüklenmesi bulgularının yakın izlemi esastır.

Diüretik Tedavi

  • Tek başına salin diürezi yetersizse, furosemid kalsiyumun renal atılımını artırabilir.
    • Furosemid, Henle kulpunun kalın çıkan segmentinde kalsiyum reabsorpsiyonunu inhibe ederek kalsiüreze yol açar.
  • Furosemidin 1-2 mg/kg IV, SC veya PO her 8-12 saatte bir bolus tedavisi değerlendirilebilir; ancak hiperkalsemik krizdeki hastalarda 0,2-1 mg/kg/saat IV CRI daha yararlı olabilir.
    • CRI protokolü kullanılırsa vital parametrelerin, idrar çıkışının, kilonun ve elektrolitlerin son derece yakın izlemi esastır.
      • İdrar çıkışını doğru ölçmek için üriner kateter yerleştirilmesi, diürez sırasında sıvı dengesinin izlenmesi ve yeterli hacim replasmanının sağlanması açısından son derece yararlı olabilir.
  • Diüretik tedavi yalnızca rehidrasyon sağlandıktan sonra değerlendirilmelidir.

Ayaktan Medikal Yönetim

Sinakalset

  • Sinakalset, kalsiyum-algılayan reseptöre bağlanarak ve onu aktive ederek dolaşımdaki ekstrasellüler kalsiyuma duyarlılığını artıran ve nihayetinde PTH üretimini baskılayarak kalsiyum düzeylerinde azalmaya yol açan bir kalsimimetik ilaçtır.
  • Bu ilaç, kesin tedavi uygulanamayan veya lezyonu kesin olarak tanımlayamayan paratiroid görüntülemesi yapılan PHPT’li insanlarda kullanılır.
  • Sağlıklı köpeklerde yapılan çalışmalar maksimum konsantrasyona ulaşma süresini 3 saat, eliminasyon yarılanma ömrünü ≈8 saat olarak bulmuştur.
  • Bir çalışma, tek doz sinakalset uygulamasını takiben sağlıklı köpeklerde hem PTH hem iyonize kalsiyum konsantrasyonlarında geçici azalmalar bulmuştur.
    • Medyan 0,49 mg/kg PO sinakalset dozu (aralık, 0,3-0,69 mg/kg PO) 12 sağlıklı, sahipli köpeğe uygulanmış ve uygulamadan 3 saat sonra serum PTH’de medyan %50 azalmaya yol açmıştır. Ancak bunun PHPT’li köpeklerde PTH’de sürekli ve klinik olarak anlamlı bir azalmaya yol açıp açmayacağı bilinmemektedir.
    • Serum iyonize kalsiyumda da 3. saat zaman noktasında azalma not edilmiştir; ancak kalsiyum azalmasının büyüklüğü (0,015 mmol/L) klinik yararı şüpheli düzeydedir.
    • Hiçbir zaman noktasında total kalsiyumda anlamlı azalma not edilmemiş; uygulama sonrası 8. veya 24. saatte PTH veya iyonize kalsiyum düzeylerinde de anlamlı fark bulunmamıştır.
  • Hiperkalsemili veteriner hastalarda sinakalset kullanımına ilişkin raporlar son derece sınırlıdır ve PHPT’li köpek veya kedilerde bu ilacın kullanımına dair yayınlanmış raporlar eksiktir.
    • Yayınlanmamış veriler, günde iki kez 3,9 mg/kg PO ortalama dozun (aralık, günde iki kez 1,5-9 mg/kg PO) klinik PHPT’li köpeklerde %79 genel yanıt oranına yol açtığını bulmuştur; yanıt, iyonize kalsiyum hedef değerinin <1,45 mmol/L’ye ulaşması olarak tanımlanmıştır.
      • Hipokalsemiyi önlemek için tedaviye 0,5 mg/kg PO her 24 saatte bir yemekle başlanması ve tedavinin ilk haftasında bir kez uygulamadan 3 ila 5 saat sonra iyonize kalsiyum ölçümü önerilmiştir. 2 hafta sonra hiperkalsemi sürerse günde iki kez uygulamaya geçilmesi; hedef iyonize kalsiyuma ulaşılana dek her 1–2 haftada bir sırayla doz artırımı önerilir. Yemekle birlikte günde iki kez ortalama 3 mg/kg doz önerilmiştir.
      • Köpeklerin %82’sinde letarji ve anoreksi bildirilmiş; %45’inde kusma not edilmiştir.
        • Bu GI advers etkilerin, GI kanal içindeki kalsiyum-algılayan reseptörlerin aktivasyonuna sekonder ortaya çıktığı düşünülmektedir.
        • Çeşitli antiemetikler ve iştah uyarıcılar denenmiş olsa da, birçok hastada bulantı ve/veya anoreksi sürmüş ve nihayetinde ilaç kesilmesini gerektirmiştir.
      • Bu raporda yanıt veren kabul edilen köpeklerin %36’sında titreme bildirilmiş; epizotlar sinakalsetin geçici kesilmesiyle çözülmüştür.
      • Yanıt verenlerde ortalama toplam ilaç uygulama süresi 540 gün olmuş; ancak yanıt verenlerin %73’ünde ortalama 409 gün sonra advers etkiler nedeniyle sinakalset kesilmiştir.
    • Diyet değişikliği, chia tohumu ve alendronat başarısız olduktan sonra idiyopatik hiperkalsemili bir kedinin tedavisinde sinakalset başarıyla kullanılmıştır. Kediye günde 3 mg PO, yemekle birlikte magistral hazırlanmış sinakalset verilmiştir; doz insan hekimliğinden ekstrapolasyonla belirlenmiştir. Hastanın iyonize hiperkalsemisi tedavi başlangıcından 28 gün sonra düzelmiş ve tedavinin başlangıcından 598 gün sonraki son bilinen izlemde normal kalmıştır. Advers etki not edilmemiştir.

Nadiren Endike ve/veya Nadiren Etkili İlaçlar

Glukokortikoid Tedavi

  • Glukokortikoidler hiperparatiroidizmli hastalarda etkili değildir ve bu nedenle endike değildir.
  • PTH test sonuçları gecikebilse de, PHPT için doğrulayıcı sonuçlar beklenirken glukokortikoidler nadiren endikedir; çünkü bu durumdaki hiperkalsemi nadiren şiddetlidir ve/veya acil kalsiyum düşürmeyi gerektiren anlamlı klinik belirtilere yol açar.
    • Hiperkalseminin kesin tanısından önce glukokortikoid tedaviye başlanması da ideal değildir; çünkü bu tanısal testleri (örn. neoplastik etiyolojiler için sitoloji [örn. lenfoma]) bozabilir.

Kalsitonin

  • Sağlıklılıkta kalsitoninin rolü, PTH’nin tersine bir etkiyle kalsiyumu düşürmektir; bu büyük ölçüde osteoklastların aktivite ve fonksiyonunun azaltılması yoluyla gerçekleşir (bisfosfonatlara benzer).
  • Veteriner hekimlikte kalsitonin kullanımına ilişkin raporlar sınırlıdır ve bu ilaç maliyet açısından kısıtlayıcı olabilir.
  • Kolekalsiferol toksikozuna sekonder akut hiperkalsemi için IV uygulama bildirilmiştir; ancak temel bir dezavantaj, hastanede verilen ilk IV dozdan sonra etkinliğin sürmesi için günlük SC dozların uygulanmasının gerekmesidir.

Cerrahi/Prosedürel Müdahale

  • PHPT’nin kesin tedavisi aşağıdaki prosedürlerden 1’i ile sağlanır:
    • Paratiroidektomi
      • Cerrahi, PHPT için tercih edilen tedavidir.
    • Perkütan ultrason rehberliğinde etanol ablasyonu
    • Perkütan ultrason rehberliğinde ısı ablasyonu
  • Bu prosedürleri takiben not edilen ana komplikasyon hipokalsemidir; ancak birçok hastada hipokalseminin biyokimyasal belgelenmesi hipokalsemi klinik belirtilerine yol açmaz. Yine de hipokalsemi için yakın izlem en önemli postoperatif değerlendirmedir.
    • PHPT’nin kesin tedavisini izleyen ilk 24 saatte hızlı bir azalma, PTH’nin kısa yarılanma ömrü (dakikalar) sonucunda ortaya çıkar; ardından normal (etkilenmemiş) paratiroid bezi fonksiyonunun ve PTH üretiminin yeniden yerleşmesiyle bir kalsiyum “platosu” oluşur.

Cerrahi Paratiroidektomi (Bilateral Boyun Eksplorasyonu)

  • Cerrahi paratiroidektomi PHPT için tercih edilen tedavidir ve sıklıkla benign veya neoplastik etiyolojinin doğrulanması (histopatoloji yoluyla) açısından önemlidir.
  • Cerrahi paratiroidektominin bir diğer yararı, sistolitiyazis varsa eşzamanlı sistotomi yapılabilmesidir (PHPT’li köpeklerin %24-%41’inde not edilmiştir).
  • Ventral orta hat servikal insizyon yapılır ve trakeanın görüntülenmesine olanak tanımak üzere bölgesel kaslar ayrılır ve ekarte edilir (Şekil 7).
  • Şekil 7 Paratiroidektomi sırasında büyük (≈1 cm) bir paratiroid nodülünün intraoperatif görünümü
  • Tiroid bezleri larinksin kaudolateralinde, peritrakeal fasyada yer alır. Eksternal paratiroid bezleri tiroid kapsülünün dışında, tipik olarak kranial kutuptadır. İnternal paratiroid bezleri kaudal tiroid parankimi içinde yerleşmiştir.
  • Paratiroid adenomları tipik olarak eksternal paratiroid bezlerinden birini tutar ve karsinomların aksine tiroid parankimine invaze olmaz. Normal bezlerden daha büyük ve tiroid dokusundan daha soluk renkli olduklarından genellikle kolayca tanımlanabilirler.
    • Mevcut olduğunda, internal paratiroid bezlerinin adenomları palpasyonla tanımlanabilir veya daha az sıklıkla tiroid parankimi üzerinden görülebilir.
  • Etkilenen paratiroid bez(ler)inin çıkarılması en sık diseksiyon veya parsiyel ya da unilateral tiroidektomi yoluyla yapılır (Şekil 8).
  • Şekil 8 Paratiroidektomi sırasında büyük bir paratiroid nodülünün çıkarılması
  • Birden fazla paratiroid bezi etkilenmişse—PHPT’li hastalarda nadirdir—en fazla 3 bez çıkarılabilir; kalsiyum homeostazını sürdürmek için en az 1 bez in situ bırakılmalıdır.
    • Cerrahide birden fazla paratiroid bezi belirgin şekilde büyümüşse, sekonder hiperparatiroidizm önemli bir ayırıcı tanıdır.
  • Tüm hiperfonksiyonel paratiroid dokusunun doğru intraoperatif tanımlanması zor olabilir; özellikle eşzamanlı nonfonksiyonel tiroid ve paratiroid lezyonları veya nodülleri olan hastalarda.
    • Bu durum kedilerde özellikle kaygı verici olabilir. Bir çalışmada hiperparatiroidizmli birkaç kedide persistan hiperkalsemi nedeniyle ek cerrahi gerekmiştir.
    • Hipersekretuar paratiroid dokusunun çıkarılmasını doğrulamak için intraoperatif PTH konsantrasyonu ölçümü tanımlanmıştır; çünkü PTH konsantrasyonu çıkarma veya ablasyonu izleyen dakikalar içinde düşmelidir.
      • Bu, insan hekimliğinde rutin olarak uygulanır ve otonom PTH salgılayan dokunun başarılı çıkarılmasının belirlenmesinde yüksek duyarlılık ve özgüllük göstermiştir.
  • Tersine, anormal paratiroid dokusunun intraoperatif aşırı tahmin edilmesi de olabilir.
    • Bir çalışmada paratiroidektomi uygulanan köpeklerin ≈%23’ünde patolojik paratiroid bezinden olmayan doku çıkarılmıştır; bu da aşırı tahmin ve/veya patolojiyi intraoperatif olarak doğru tanımlayamamanın, daha az invaziv ve daha hedefli tedavi seçeneklerinin geliştirilmesinde bir kısıtlama olabileceğini düşündürmektedir.
  • Post-paratiroidektomi hipokalsemisi, köpeklerin ≈%35 ila %71’inde bildirilmiştir ve cerrahi tedavi uygulanan PHPT’li hastalarda ana kaygıdır (bkz. Potansiyel Komplikasyonlar).
    • Erken postoperatif dönemde iyonize kalsiyumun aktif izlemi (her 6-12 saatte bir) gereklidir. Potansiyel hipokalsemi için yakın izlem amacıyla 24 saatlik bir merkeze sevk önerilir.
    • Paratiroidektomi sonrasında kalsiyum konsantrasyonları ilk 24 saatte hızla düşer; hastaların çoğunluğu 48 saat içinde normokalsemiye ulaşır, ancak bazı hastalarda normokalsemiye ulaşılması postoperatif 1 haftaya dek gecikebilir.
    • Kedilerde hipokalsemi gelişiminin medyan süresi postoperatif 36 saat olarak bildirilmiştir.
    • Birkaç çalışma postoperatif hipokalsemi gelişimi için preoperatif risk faktörlerini (örn. kalsiyum, PTH) değerlendirmiş olsa da doğrudan ilişkiler belirsiz kalmaktadır; gelişim muhtemelen multifaktöriyeldir.
    • Tedavi yaklaşımları, kalsitriol ile pre- veya perioperatif tedaviden (genellikle cerrahi işlemin sabahı başlanır) yakın postoperatif izlem ve yalnızca klinik olarak anlamlı hipokalsemi gösteren hastaların tedavisine kadar değişir (bkz. Potansiyel Komplikasyonlar).
      • Profilaktik perioperatif kalsitriolün avantajları kesin olarak kanıtlanmamıştır ancak şunları içerebilir:
        • Daha kısa hastanede kalış
        • Klinik olarak anlamlı hipokalsemiden kaçınma
      • Kalsitriol suplementasyonunun dezavantajları şunlardır:
        • PTH’yi baskılama olasılığı (böylece kalan paratiroid bezlerinin toparlanmasını geciktirme)
        • Hiperkalsemiye katkıda bulunma olasılığı
        • Hiperfosfatemi ve renal hasar
          • Bu komplikasyon yakın izlem ile büyük olasılıkla önlenebilir.
      • Yalnızca postoperatif hipokalsemi gösteren hastaları tedavi etmenin avantajları teorik olarak şunları içerebilir:
        • Kalan paratiroid bezleri tarafından PTH salgısının daha hızlı toparlanması
        • Hiperkalsemi, hiperfosfatemi ve azotemi riskinin daha düşük olması
      • Yalnızca postoperatif hipokalsemi gösteren hastaları tedavi etmenin dezavantajları şunlardır:
        • Klinik belirtilere yol açan postoperatif hipokalsemi gelişme riski
        • Oral kalsitriolün terapötik düzeylere ulaşmasındaki gecikme (tipik olarak 1-4 gün; böylece hospitalizasyonu potansiyel olarak uzatma)
      • Mevcut kalsiyum ürünleri biyoyararlanım açısından önemli ölçüde farklılık gösterir. Refrakter hipokalsemi oluşursa emilimi iyileştirmek için diğer ilaçlar ve/veya formülasyonlar değerlendirilmelidir.
    • Aşağıdaki kalsitriol protokolü önerilmiştir:
      • Cerrahi günü sabah 20-30 ng/kg PO ve akşam 10-15 ng/kg PO
      • Cerrahiden sonraki 2 gün boyunca 10-15 ng/kg/gün PO, bölünerek her 12 saatte bir
      • Cerrahiden sonraki üçüncü günde ve sonrasında her 4 günde bir kalsitriol dozunda %10 azaltım (nihai olarak 45-60 günlük tedavi)

Etanol veya Isı Ablasyonu

  • Etanol, doğrudan sitotoksik hücre nekrozuna ve ayrıca küçük damarların trombozuna yol açarak iskemik infarktüs ile ek hücre ölümüne (yani koagülasyon nekrozu) neden olur.
  • Radyofrekans ısı ablasyonu, iğne ucunda termal hasar ve koagülasyon nekrozu indükleyerek doku ölümüne yol açar.
    • Isı ablasyonu etanol ablasyonuyla benzer etkinliğe sahip olabilir ancak daha az sıklıkla uygulanır.
      • Kedilerde bir çalışma ortalama 4 aylık hastalık kontrol aralığı bildirmiştir.
  • Hem etanol hem ısı ablasyonu sırasında hasta anesteziye alınır ve dorsal yatış pozisyonuna yerleştirilir. Paratiroid bölgesindeki kıllar tıraş edilir, ardından bu bölgedeki derinin steril hazırlığı yapılır. Paratiroid nodülünün optimal ultrasonografik görüntülenmesi için steril jel kullanılır.
  • Her paratiroid nodülüne ultrason rehberliğinde %95 etanol enjekte edilir veya yüksek radyofrekans uygulanır.
  • Tüm patolojik dokunun başarılı ablasyonu için işlem sırasında iğnenin birden fazla kez yönlendirilmesi sıklıkla gerekir.
  • Etanol ablasyon prosedürü
    • Paratiroid nodülü veya kitlenin hacmi, lezyonun maksimal uzunluk, yükseklik ve genişliğinin çarpımı olarak hesaplanabilir. Hedef etanol dozu bu hacmin yarısıdır.
      • Alternatif olarak, toplam etanol dozu, lezyon boyunca belirgin sıvı yayılımının ultrasonografik görünümüne göre subjektif olarak belirlenebilir.
    • Ultrason rehberliğinde, 27-gauge iğne paratiroid nodülü veya kitleye yerleştirilir ve etanol enjeksiyonu sırasında aşırı iğne hareketini kolaylaştırmak için 6 inçlik uzatma hortumuna bağlanır.
      • PHPT’li bir kedide bu prosedürün uygulandığı bir olgu bildirisinde, etanol uygulaması için 22-gauge iğne doğrudan 2-mL’lik enjektöre bağlanmıştır.
    • İğne ucu paratiroid lezyonu içinde görüntülendikten sonra, doğru konumlandırmayı doğrulamak için salin enjekte edilebilir.
    • Etanol yavaşça enjekte edilir.
    • Tahmini hedef dozun uygulanmasının ardından veya lezyon boyunca yeterli etanol dağılımının görüntülenmesiyle iğne geri çekilir.
  • Isı ablasyon prosedürü
    • Ultrason rehberliğinde, stiletli 20-gauge iğne üzeri IV kateter lezyona yerleştirilir.
    • Radyofrekans cihazı ile kateter stileti arasında izole bir tel bağlantısı sağlanır. Kateter kılıfı çevre normal dokulara izolasyon sağlar.
    • Radyofrekans enerjisi, doku nekrozunun ultrasonografik kanıtı subjektif olarak gözlenene dek 10–20 watt düzeyinde 30–90 saniye uygulanır. Dokuda iğne ucunda ekojenik odakların (“kabarcıklar”) görüntülenmesi, sıklıkla eşzamanlı duyulabilir bir “patlama” sesiyle birlikte, ısının hedeflenen dokuya aktarıldığını gösterir.
    • Prosedür tipik olarak etkilenen bezin tamamı hiperekoik hale gelene dek sürdürülür.
  • Lojistik açıdan bu prosedürler, güvenli iğne yerleştirmeye olanak verecek kadar büyük paratiroid nodüllerinin ultrasonografik tanımlamasını gerektirir.
    • İğne yerleştirmenin daha zor olduğu daha küçük nodüllerde daha ince gauge’li iğne kullanımı düşünülebilir.
  • Bu prosedürlere doğrudan bağlı advers etkiler seyrektir; ancak diğer düzeltici yöntemlerde olduğu gibi hipokalsemi gelişebilir.
    • Ek komplikasyonlar disfoni, laringeal paralizi ve Horner sendromunu içerebilir; bunlar olasılıkla etanolün çevre yapılara sızması veya n. laryngeus recurrens ile vagosempatik trunkusa hasar veren radyofrekans ısı hasarına bağlıdır.
      • Hem köpeklerde hem kedilerde, kan tahlilinde hipokalsemi kanıtına rağmen iyatrojenik hipokalsemiye sekonder klinik belirtiler nadiren bildirilir.
      • Kedilerde disfoni ve üçüncü göz kapağı prolapsusu bildirilmiştir; ancak geçici olabilir ve bazı hastalarda prosedürden haftalar sonra düzelir.
      • Tiroid nodülleri için etanol ablasyonu uygulanan kedilerde disfoni, laringeal paralizi ve Horner sendromu gibi advers etkiler tanımlanmıştır; bu prosedür paratiroid dokusunda uygulandığında komplikasyonlar olasılıkla benzerdir.
  • Tablo 3 Primer Hiperparatiroidizm Tedavilerinin Avantajları ve Dezavantajları

Gelecek Tedavi Değerlendirmeleri

Minimal İnvaziv Paratiroidektomi

  • Minimal invaziv odaklı boyun eksplorasyonu, PHPT’li insanlarda cerrahi tedavi seçeneğidir; bildirilen avantajları gelişmiş hasta konforu, kısalmış cerrahi süreler ve daha düşük komplikasyon oranlarıdır.
    • Bu prosedür, tipik olarak ultrasonografi yoluyla etkilenen paratiroid bez(ler)inin preoperatif lokalizasyonunu içerir.
    • Lokalize bez, bezin hemen üzerinden küçük bir insizyon ve odaklı disseksiyonla cerrahi olarak çıkarılır; tedavi başarısını doğrulamak için intraoperatif PTH ölçümü kullanılır.
  • Ventral orta hat minimal invaziv yaklaşım, gerektiğinde 4 paratiroid bezinin tamamının görüntülenmesine olanak verirken bölgesel yapılara olası hasardan kaçınır (ayrıntılı tanımlama burada mevcuttur).
  • Minimal invaziv video-asisteli paratiroidektomi tekniği küçük bir olgu serisinde de tanımlanmıştır; ancak özel ekipman gereksinimi ve dik öğrenme eğrisi başlıca engellerdir.
  • Minimal invaziv cerrahi teknik ile geleneksel bilateral servikal eksploratif prosedürün bildirilen başarı oranları benzerdir; ancak minimal invaziv yaklaşımın rutin önerilmesinden önce bu prosedürleri karşılaştıran ek prospektif çalışmalar gereklidir.

İzlem Önerileri

  • Cerrahi paratiroidektomi veya ablasyon prosedürü uygulanan hastalar, ağrı yönetimi ve hipokalsemi izlemi için yakın yatarak postoperatif bakım gerektirir.
  • Erken postoperatif dönemde iyonize kalsiyumun aktif izlemi (her 6–12 saatte bir) gereklidir.
    • İyonize kalsiyum ölçümü mevcut değilse total kalsiyum yerine geçen belirteç olarak kullanılabilir; ancak bu yaklaşımın sınırlılıkları vardır ve total kalsiyum iyonize hipokalseminin varlığını veya yokluğunu doğru yansıtmayabilir. Ayrıca düzeltilmiş kalsiyum formüllerinin kullanımı önerilmez. Bu nedenle mümkün olduğunda iyonize kalsiyum testi tavsiye edilir.
  • Paratiroidektomi sonrası kalsiyum konsantrasyonları ilk 24 saatte hızla azalır; hastaların çoğunluğu 48 saat içinde normokalsemiye ulaşır; ancak bazı hastalarda hipokalseminin düzelmesi postoperatif 1 haftaya kadar gecikebilir.
  • Etanol ablasyonu uygulanan hastalarda prosedürü izleyen 1–3 gün içinde normokalsemi belgelenmiştir.
  • Oral ilaçlara geçiş ve 24 saat boyunca stabil kalsiyum konsantrasyonunun sürdürülmesinin ardından hastalar evde izlem için taburcu edilebilir.
  • Oral kalsiyum veya D vitamini takviyesi gerekiyorsa, doz ayarlamalarına rehberlik etmek için iyonize kalsiyum yakından izlenmelidir.
    • Hafif hipokalsemi için oral kalsiyum önerilebilir; ancak daha şiddetli veya refrakter hipokalsemi için kalsitriol gerekir.
  • Hastaların kalsitriol ve/veya kalsiyum takviyesinden kesilmesi için optimal programı tanımlayan çalışma yoktur.
    • Postoperatif kontrol muayenesinde normal iyonize kalsiyum düzeyi belgelendikten sonra çoğu klinisyen kalsitriol dozunu kademeli azaltmaya başlar.
    • Kalsitriol azaltıldıktan ve normokalsemi sürdürüldükten sonra sıradaki öneri kalsiyum takviyesinin azaltılması ve kesilmesidir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

  • Cerrahi paratiroidektomi mükemmel bir prognoz ile ilişkilidir; tahmini kür oranı ≈%95’tir.
  • Perkütan etanol ve ısı ablasyonu işlemleri, tedavi edilen köpeklerin çoğunda hiperkalseminin başarılı uzun dönem kontrolünü sağlamıştır; ancak bir çalışma ısı ablasyonu ile tedavi edilen köpeklerin %90’ında olumlu sonuç, etanol ablasyonu ile tedavi edilenlerin ise yalnızca %72’sinde olumlu sonuç bildirmiştir.
    • Hiperkalseminin, etanol ablasyonu uygulanan hastaların %85’inde, tipik olarak 72 saat içinde düzeldiği bildirilmiştir.
    • Köpeklerde yapılan bir çalışma, kalsiyum düzeylerinin normalleşmesinin ısı ablasyonu sonrasında cerrahi veya etanol ablasyonuna kıyasla anlamlı ölçüde daha uzun sürdüğünü bulmuştur.
      • Bu fark büyük olasılıkla her işlemin hücre ölümü mekanizmasıyla açıklanabilir; paratiroidektominin etkileri anlıktır ve etanol ablasyonu sırasında koagülasyon nekrozu, termal nekroza göre daha hızlı hücre ölümüne yol açar; termal nekroz işlem sonrasında da devam eden hücre ölümüne neden olabilir.
  • Nüks mümkündür ve keeshondenlerde daha yaygın olabilir; paratiroidektomi sonrasında bu ırkta nüks oranı %50 iken, keeshond olmayanlarda %2 ila %28’dir.
    • Keeshondenlerde rastlantısal nüks, ilk tanıda daha erken ortalama yaş ve dolayısıyla daha uzun tedavi sonrası dönemde ek adenom veya hiperplazi gelişimi olasılığına bağlı olabilir; ancak bu ırktaki altta yatan genetik yatkınlık da bu farkı büyük olasılıkla açıklamaktadır.
    • Tedavi ile hastalık nüksü arasındaki süre değişkendir. Keeshondenlerde ortalama 41 ay not edilmiştir; ancak nüks ilk cerrahiden 6 yıla kadar sonra bildirilmiştir.
    • Unilateral paratiroid karsinomlu 7 kedilik bir raporda, 1 kedide cerrahiden 837 gün sonra lokal nüks gelişirken, 2 kedide lokal lenf nodlarına metastaz gelişmiştir.
  • PHPT ve fibröz osteodistrofili köpeklerde kemik densitesinde iyileşme bildirilmiştir; bu nadir komplikasyonun en azından kısmi düzelmesinin mümkün olduğunu gösterir.
  • Paratiroidektomi ile tedavi edilen paratiroid karsinomlu köpeklerde 2 yıllık medyan sağkalım süresi bildirilmiş; tanı anında köpeklerin %0 ila %1’inde metastatik hastalık (preskapular lenf nodu) not edilmiştir.
  • PHPT’li kedilerin küçük bir olgu serisinde paratiroid karsinomu tanısı sağkalım süresi ile ilişkili bulunmamıştır.

Olası Komplikasyonlar

PHPT Komplikasyonları

  • Sistolitiyazis, PHPT’li köpeklerin %24 ila %41’inde belgelenmiştir.
  • Nadiren, hiperkalsemiye sekonder renal yetmezlik bildirilmiştir.
    • Hangi hastalarda sonradan renal hastalık gelişebileceğini öngörmek olanaksız olsa da, PHPT’li >200 köpeklik bir çalışma genel riskin oldukça düşük olduğunu; hiperkalsemi başlangıcından sonra köpeklerin yalnızca %3’ünde BUN ve/veya kreatinin yükselmesi geliştiğini bulmuştur.
    • Daha küçük bir çalışma, sonradan renal hastalık gelişen PHPT’li köpeklerin daha yüksek bir yüzdesini tanımlamış; yüksek total kalsiyumlu hastaların daha yüksek risk altında olduğunu, kalsiyum-fosfor ürününün ise sonraki böbrek hasarını öngörmediğini not etmiştir.
    • PHPT’li hastalarda prerenal azotemi geri dönüşümlü olabilir; ancak önceden mevcut renal hastalığı olan hastalarda paratiroidektomi sonrasında renal fonksiyonda iyileşme beklenmez.
  • Nadiren, uzun kemik kırığı bildirilmiştir.
  • Paratiroid karsinomlarının uzak metastazı nadir görünmektedir (köpeklerin %0–%1’i).

PHPT Tedavi Komplikasyonları

  • Post-paratiroidektomi hipokalsemisi, cerrahi tedavi uygulanan PHPT’li hastalar için önemli bir endişedir.
    • Bu komplikasyon köpeklerin ≈%35 ila %71’inde bildirilmiştir.
    • Birçok çalışma postoperatif hipokalsemi gelişimi için preoperatif risk faktörlerini (örn. kalsiyum, PTH) değerlendirmiş olsa da doğrudan ilişkiler henüz netleşmemiştir; gelişim büyük olasılıkla çok faktörlüdür.
      • Preoperatif iyonize kalsiyum ≥0,8 mmol/L veya preoperatif PTH ≥75 pg/mL, postoperatif hipokalsemi riskinin öngörülmesinde duyarlı olabilir ve dolayısıyla postoperatif hipokalsemiyi önlemeye yönelik proaktif tedaviyi düşünmek için endikasyon olarak kullanılmalıdır.
        • Bununla birlikte, diğer 2 çalışma preoperatif iyonize kalsiyum ile postoperatif hipokalsemi gelişimi arasında bir ilişki saptayamamıştır.
    • Postoperatif hipokalsemi tipik olarak geçicidir; en düşük düzey (nadir) cerrahiden 2 ila 4 gün sonra görülür ve hipokalseminin düzelmesi genellikle 1 hafta içinde belgelenir.
  • Aç kemik sendromu insanlarda iyi tanımlanmış bir durumdur ve paratiroidektomi sonrası hipokalsemiyi ağırlaştırır.
    • Şiddetli hipokalseminin, PTH hipersekresyonunun ortadan kalkmasıyla osteoklast aktivitesinin ani kesilmesinden kaynaklandığı ve kemik remodelinginin kalsiyum reabsorpsiyonuna kaymasına yol açtığı düşünülmektedir.
      • Bu, kemik içinde bir “mineral yutağı” oluşturarak vücudun başka yerlerinden kalsiyum, fosfor ve magnezyumu çeker.
    • Bu sendromdan kaynaklanan hipokalsemi sıklıkla şiddetli ve uzundur; yoğun yönetim gerektirir.
    • İnsanlarda tanımlanan risk faktörleri kemik mineral deplesyonu bulguları, hiperkalsemi şiddeti ve süresi, aşırı yüksek PTH, yüksek ALP ve büyük bir paratiroid kitlesi varlığını içerir.
    • Bir olgu raporunda, preoperatif fibröz osteodistrofisi olan bir köpekte şiddetli, uzun süreli hipokalsemi gelişmiştir. Bu, olası bir aç kemik sendromu tanısını düşündürür; ancak eşzamanlı kronik böbrek hastalığının da klinik tabloyu karmaşıklaştırdığı düşünülmüştür.
  • Disfoni
    • Disfoni, etanol ablasyonu sonrasında köpeklerin %25’inde ve ısı ablasyonu sonrasında ≈%11’inde tanımlanmıştır.
  • Laringeal paralizi, laringospazm
  • Horner sendromu
  • Paratiroid karsinomlarının uzak metastazı nadir görünmektedir.

Devam Eden Veteriner Bakımı

  • Perioperatif/periprosedürel izlem
    • Tam kan tahlili (CBC, serum biyokimya profili) ve iyonize kalsiyum ölçümü postoperatif 1 ila 2 haftada önerilir.
    • Tekrar iyonize kalsiyum ölçümü postoperatif ≈1 ayda önerilir.
  • Hastalık nüksü bulgularının izlenmesi önerilir; klinik bulgulara göre ≈6 ila 12 aylık aralıklarla veteriner kontrolleri düşünülmelidir.
    • İlk tedavi sonrası nüks hastalığının zaman aralığının geniş olması nedeniyle bu, hastanın yaşamı boyunca sürdürülmelidir.
    • Başarılı tedavide PTH hızla düşmelidir; sıklıkla işlemden sonraki dakikalar içinde. Bu nedenle hiperkalsemi varlığında yüksek veya uygunsuz biçimde normal PTH düzeyi tedavi başarısızlığı endişesini artırmalıdır.

Sahip İzlemi ve Eğitimi

  • Geçici hipokalsemi PHPT’nin cerrahi düzeltilmesi sonrasında ortaya çıkabilir; ancak bu risk en yüksek, hastaların tipik olarak serum kalsiyum düzeylerinin yakın izlemiyle hospitalize edildiği erken postoperatif dönemdedir. Sahipler hastayı izlemeli ve aşağıdaki belirtiler ortaya çıkarsa klinisyenle iletişime geçmelidir:
    • Kas seğirmesi
    • Koordine olmayan yürüyüş
    • Yüz ovalama
    • Kusma
    • Letarji
    • Güçsüzlük
  • Tedavi edilmeyen PHPT ürolitiyazise ve nadiren böbrek yetmezliğine yol açabilir. Bu nedenle sahipler sistemik hastalık belirtilerini (örn. hiporeksi/anoreksi, kilo kaybı, kusma) ve alt üriner sistem obstrüksiyonu belirtilerini izlemeleri konusunda bilgilendirilmelidir.

Korunma

  • Etkilenen keeshondenler üretilmemelidir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Hasta subklinik olduğu için cerrahiyi reddeden sahip

  • Hastanın subklinik olması durumunda sahipler PHPT için cerrahiye gitmekte isteksiz olabilir. Sekonder komplikasyon (örn. ürolitiyazis) riskini azaltmak için mümkün olduğunda cerrahi savunulmalıdır; bu komplikasyonlar da cerrahi girişim gerektirebilir. Nadir olsa da kronik hiperkalsemiye bağlı böbrek yetmezliği riski tartışılmalıdır. Sahipleri bu riskler ve olası gelecekteki maliyetler konusunda bilgilendirmek karar vermeye yardımcı olabilir.

Hiperkalsemi şiddeti altta yatan etiyolojiyi öngörebilir mi?

  • PHPT’nin önceliklendirilmesi gereken belirgin, patognomonik hiperkalsemi değerleri olmasa da, şiddetli hiperkalsemi en sık PHPT’li ve neoplastik etiyolojili köpeklerde görülme eğilimindedir. Neyse ki paraneoplastik hiperkalsemili köpeklerin klinik prezentasyonu PHPT’li köpeklerden anlamlı ölçüde farklıdır; bu hastalıklar klinik olarak nadiren karıştırılır.
  • Servikal ultrasonografi ve/veya cerrahi sırasında 1 veya daha fazla paratiroid bezinde büyüme not edilmesi
  • Ultrasonografide veya intraoperatif olarak >1 büyümüş paratiroid bezi not edilirse sekonder hiperparatiroidizm endişesi artmalıdır. PHPT’li köpeklerin tahminen %10 ila %20’sinde >1 paratiroid bezini tutan patoloji vardır; ancak her ek anormal bez ile sekonder hiperparatiroidizm endişesi artmalıdır.
  • Servikal bölgenin ultrasonografisi deneyimsiz operatörler için zorlayıcı olabilir. Multiglandüler tutulum endişesi doğarsa, daha deneyimli bir klinisyenle preoperatif ultrasonografinin tekrarı ve/veya board sertifikalı bir radyoloğa sevk önerilir.
  • Birden fazla bez anormal kabul edilirse ve PHPT tanısı güçlü biçimde şüphelenilmeye devam ederse, çıkarılmış tüm dokunun histopatolojik değerlendirilmesi önerilir; çünkü bir hastada farklı bezleri etkileyen hem benign hem malign patolojiler bulunabilir.