Protein Kaybettiren Nefropati (PLN)

Önemli Başlıklar

• Protein kaybettiren nefropati (PLN), böbreklerden aşırı protein kaybına yol açan bir hastalık grubunu ifade eder.
• Glomerüler patoloji, belirgin idrar protein kaybının en sık nedenidir; buna eşzamanlı tübüler ve/veya interstisyel hastalık eşlik edebilir.
• Proteinüri böbrek işlevinde ilerleyici bozulmaya katkıda bulunur; ancak bozulmuş böbrek işlevi olan hastalarda ikincil proteinüri de gelişebilir; bu durum, eşzamanlı azotemik böbrek hastalığı bulunan proteinürik hastalarda hangisinin birincil hastalık süreci olduğunu belirlemeyi güçleştirir.
• Proteinürik hastaların tanısal değerlendirmesi sıklıkla kapsamlıdır; ancak bireysel faktörlere dayalı klinik test önceliklendirmesi teşvik edilmelidir.
• Glomerüler hastalığın altta yatan nedeninin kesin tanısı için böbrek biyopsileri gereklidir.
• Tüm PLN hastalarında standart proteinüri tedavileri önerilir; immünosupresif tedavi, böbrek biyopsisiyle immün aracılı hastalığın doğrulanmasına veya ilerleyici hastalığı olan hastalara dayalı olarak düşünülebilir.
• Prognoz değişkendir; altta yatan nedene ve eşzamanlı komplikasyonların varlığına bağlıdır.

Geçmiş

• Protein kaybettiren nefropati (PLN), böbreklerden aşırı protein kaybının görüldüğü çeşitli durumları kapsayan şemsiye bir terimdir.
  • Terim en sık, proteinürinin birincil glomerüler hastalık veya hasardan kaynaklandığı durumları ifade eder.
  • Bu terim hasta için nihai tanı olarak kabul edilmemelidir; çünkü durum, farklı tanı ve tedavi stratejileri gerektiren çeşitli altta yatan hastalıklara ikincil olarak ortaya çıkabilir.
• Kalıcı renal proteinüri, PLN’ye yol açan durumları kapsayan ve son yayınlarda daha sık kullanılan başka bir şemsiye terimdir. Tanısal yaklaşımı düzenlemeye ve protein kaybından sorumlu renal patolojiye doğrudan hedeflenen tedaviyi hangi olguların gerektirdiğini belirlemeye yardımcı olmak için kullanılabilir.
  • Kalıcı renal proteinüri; prerenal, geçici renal veya postrenal proteinüriden ayırt edilebilir; bunların her biri (böbreklerden protein kaybını hedeflemek yerine) çeşitli spesifik ekstrarenal altta yatan nedenlere yönelik tedavi gerektirebilir. Ek bilgi için Proteinüri’ye bakınız.
  • Renal proteinürinin varlığı doğrulandıktan sonra, ek tanısal ve terapötik önerilere yol göstermek için proteinürinin renal kökenine (glomerüler, tübüler, interstisyel, karma) ilişkin daha ileri değerlendirme gereklidir.
    • Proteinüri glomerüler hastalığın ayırt edici bulgusudur; glomerülonefropatiler, tübüler veya interstisyel lezyonlara kıyasla daha yüksek düzeyde proteinüriye yol açar.
    • Glomerülonefropatiler intrinsik glomerüler lezyonlardan kaynaklanabilir; ancak sistemik hastalığa veya ekstrinsik patolojiye ikincil olarak da ortaya çıkabilir.
  • PLN’ye benzer şekilde, kalıcı renal proteinüri de hasta için nihai tanı olarak kabul edilmemelidir; çünkü farklı tanı ve tedavi stratejileri gerektiren birçok altta yatan hastalığa ikincil olarak ortaya çıkabilir.

Etiyoloji ve Kalıtılabilirlik

• Renal proteinüri olgularının çoğunda glomerülün yapı ve işlevi bozulur; bu da daha büyük moleküllerin (örn. proteinler) anormal biçimde idrara süzülmesine olanak tanır.
• Tübüler ve interstisyel patolojiler de renal proteinüriye yol açabilse de, proteinüri büyüklüğü glomerüler hastalığa göre daha düşüktür.
• PLN’ye yol açan glomerüler hastalık hem genetik hem de edinsel nedenlerden kaynaklanabilir.
• Birincil glomerüler hastalıklar genel olarak immün kompleks glomerülonefrit (ICGN) ve immün kompleks dışı glomerülonefrit (non-ICGN) olarak sınıflandırılır.

ICGN (immün kompleks glomerülonefrit)

• ICGN, önceden oluşmuş antijen-antikor komplekslerinin (tip 3 hipersensitivite) glomerüler bazal membrana birikmesinden veya immün komplekslerin glomerüler kapiller duvarda in situ oluşmasından kaynaklanır. Glomerülde immün kompleks birikimi veya oluşumu belirgin inflamasyona ve ek hasara yol açar.
• ICGN histolojik olarak aşağıdaki hastalıklara daha ileri sınıflandırılır:
  • Membranöz nefropati
    • PLN’li kedilerde en sık bildirilen lezyon
  • Membranoproliferatif glomerülonefrit (MPGN)
    • PLN’li kedilerde ikinci en sık bildirilen lezyon
  • Mezangioproliferatif glomerülonefrit
  • Lupus nefriti
  • Proliferatif glomerülonefrit
  • Kresentik glomerülonefrit
  • IgA nefropatisi
• Kalıcı renal proteinürili hastalardaki biyopsi sonuçlarında:
  • Kalıcı patolojik renal proteinürili 501 köpekte yapılan bir çalışmada biyopsi örneklerinin %48’inde bir tür ICGN saptandı.
    • Birincil glomerüler lezyonlu köpek alt grubunda örneklerin %52’sinde ICGN kanıtı belirlendi.
  • Kalıcı patolojik renal proteinürili 53 kedide yapılan bir çalışmada biyopsi örneklerinin %58’inde bir tür ICGN saptandı.
    • Birincil glomerüler lezyonlu 42 kedilik alt grupta örneklerin %74’ünde ICGN kanıtı belirlendi.

Non-ICGN

• Non-ICGN, birincil immün aracılı patogenezi olmayan çeşitli glomerülopatileri kapsar ve aşağıdaki hastalıkları içerir:
• Glomerüloskleroz
  • Tipik olarak glomerüler hipertansiyondan kaynaklanan glomerüloskleroz, patolojinin yaygınlığına göre fokal segmental ve global (yani fokal segmentalin ilerleyişi) alt tiplere daha ileri sınıflandırılabilir.
    • Fokal segmental glomerüloskleroz köpeklerde en sık görülen non-ICGN’dir.
    • Histolojik olarak podosit hasarı, glomerüler kapiller lümenleri sıkıştırıp yok eden matriks birikimiyle karakterizedir.
    • Bu hasta popülasyonunda hipertansiyon sık bildirilir; azotemi, ağır hipoalbüminemi ile asit veya ödem daha az yaygındır.
• Herediter nefrit (Alport sendromu)
  • Herediter nefrit, tip IV kollajen zincirlerini kodlayan genlerdeki ( COL4A3 , COL4A4 , COL4A5 ) mutasyonlardan kaynaklanır; sonuç glomerüler bazal membranın (GBM) bozulmasıdır.
    • COL4A5 mutasyonları X’e bağlı herediter nefrite yol açar
      • Samoyed, Navasota melez köpekler
    • COL4A4 mutasyonları otozomal resesif herediter nefrite yol açar
      • İngiliz cocker spaniel, İngiliz springer spaniel
    • Bull terrier’lerde ve Dalmaçyalılarda otozomal dominant herediter nefrit belgelenmiştir; ancak böbrek yetmezliğine ilerleme daha değişken bir hızda olur; bazı köpekler ileri yaşlara kadar yaşar.
  • Normal tip IV kollajen çeşitli heterotrimer zincirlerinden (alfa-1’den alfa-6’ya) oluşur; GBM, iç kulak ve gözde bulunur.
  • Alport sendromlu insanlarda işitme kaybı ve oküler anormallikler de görülür; ancak bunlar köpek veya kedilerde bildirilmediğinden Alport sendromu yerine herediter nefrit terimi tercih edilir.
  • Etkilenen köpeklerde, tipik olarak ≈3–6 aylık yaşta belgelenen proteinüriyle öncelikle kendini gösteren juvenil başlangıçlı böbrek hastalığı gelişir.
    • İlerleyici renal patoloji ortaya çıkar; 6–24 aylık yaş arasında böbrek yetmezliğine yol açar.
    • X’e bağlı herediter nefrit taşıyıcısı dişilerde proteinüri yaklaşık aynı yaşta (3–6 ay) başlar; ancak böbrek yetmezliğiyle sonuçlanan ilerleyici patoloji tipik olarak yaşamın daha geç döneminde (>5 yaş) ortaya çıkar.
  • Samoyed’ler ve İngiliz cocker spaniel’ler için DNA testi mevcuttur.
• Minimal değişiklik glomerülopatisi
  • Nadir olmakla birlikte, minimal değişiklik hastalığı edinsel ve potansiyel olarak geri dönüşlü bir podositopatidir.
  • Köpeklerde tipik olarak belirgin proteinüri vardır; buna karşılık azotemi nadiren belgelenir ve eşzamanlı akut tübüler nekroza ikincil olduğu varsayılır.
  • Tirozin kinaz inhibitörlerine maruziyet hem köpeklerde hem kedilerde minimal değişiklik hastalığı gelişimiyle ilişkilendirilmiştir.
  • Adından da anlaşılacağı üzere, ışık mikroskobuyla incelendiğinde glomerüller görece normal görünür; ancak transmisyon elektron mikroskobu nihayetinde podosit ayak çıkıntılarının silinmesini ortaya koyar.
• Amiloidoz
  • Amiloidoz, spesifik beta-yaprak konformasyonuna sahip çözünmeyen fibriler proteinlerin ekstraselüler birikimiyle karakterize çeşitli klinik hastalıkları kapsar.
  • Köpek ve kedilerde en sık tip ikincil (yani reaktif) amiloidozdur; biriken protein, inflamasyon sırasında üretilen serum amiloid A’nın (SAA) bir parçası olan amiloid A’dan oluşur.
    • En sık idiyopatiktir; ancak kronik inflamasyon, enfeksiyon ve neoplazi tanınmış etiyolojilerdir.
  • Köpeklerde renal amiloidoz en sık fenotipik prezentasyondur; belirgin glomerüler hasara yol açan amiloid A proteininin ekstraselüler birikimini içerir.
  • Çin shar-pei’sinde yanı sıra Abyssinian ve Siyam kedilerinde patolojinin birincil yeri medüller amiloidozdur.
    • Amiloidoz Çin shar-pei’sinde iyi bildirilmiştir; bu ırkta renal amiloidoz daha genç yaşta ortaya çıkmaya eğilimlidir ve renal amiloidozlu shar-pei dışı köpeklere kıyasla daha ağır azotemi ve daha hafif proteinüriyle karakterizedir.
      • Ağırlıklı medüller amiloid birikimi, Çin shar-pei’sinde diğer ırklara kıyasla gözlenen daha hafif proteinüriyi büyük olasılıkla açıklar; bu ırkta nefrotik sendromun bildirilmemesinin de muhtemel nedenidir.
• Lupus nefropatisi/nefriti
  • Eksfolyatif kutanöz lupus eritematozus tanısı konmuş Alman kısa tüylü pointer’lerde ICGN’nin bir tipi olan membranöz glomerülopati geliştiği gösterilmiştir.
• Yarık diyaframı veya glomerüler bazal membranı etkileyen diğer spesifik mutasyonlar, PLN’ye yol açabilen çeşitli podositopatiler veya diğer glomerüler değişikliklerle sonuçlanabilir.
  • Konjenital böbrek hastalıkları doğumda mevcut olabilir veya doğumda var olan genetik bir defekt nedeniyle yaşamın ilerleyen döneminde gelişebilir.
  • Ailesel böbrek hastalıkları belirli ırklarda yüksek prevalansa sahiptir ve yaşamın erken döneminde gelişir. Bu hastalıkların kalıtsal bir patogeneze sahip olduğu varsayılır; ancak çoğu ailesel hastalık için bu kanıtlanmamıştır.
    • Bu nedenle herediter nefropati terimi, kalıtım paterninin belgelendiği spesifik hastalıklara ayrılmıştır.
• Bazı renal proteinüri olguları birincil böbrek hastalığından kaynaklanabilir; diğerleri ise sistemik hastalığa, neoplaziye, enfeksiyona, immün reaksiyona, enfeksiyöz olmayan inflamatuar durumlara veya böbreklerde ikincil sonuçlara yol açan ilaçlara ikincil olarak ortaya çıkabilir.
• Spesifik birincil glomerüler lezyonlarla ilişkili olmayan bazı böbrek hastalıkları (örn. renal displazi, polikistik böbrek hastalığı, renal tübüler asidoz) yine de kalıcı renal proteinüriye yol açabilir ve benzer klinik veya laboratuvar bulgularına sahip olabilir.

Patofizyoloji

• İdrar oluşumu, renal korpüskül içinde bir ultrafiltratla başlar; glomerüler kapiller duvar protein kaybına karşı birincil bariyerdir. Glomerüler filtrasyon bariyerinin 3 tabakası vardır:
  • Fenestra içeren endotel hücreleri
  • Glomerüler bazal membran
  • Viseral tabaka podositleri
• Filtrasyon bariyeri suya ve küçük solütlere geçirgendir; aynı zamanda damar yatağında tutulan daha büyük molekülleri (örn. plazma proteinleri) kısıtlar.
  • Daha büyük moleküllerin ne ölçüde süzüldüğü çeşitli faktörlerle belirlenebilir; bunların en önemlileri büyük olasılıkla boyut ve yüktür.
  • Glomerüler filtrasyon bariyerindeki tip IV kollajen, aşırı protein filtrasyonunu önlemek için hem yük hem boyut seçiciliğini kullanır; proteinürinin önlenmesinde önemli rol oynar.
    • 69.000 Da’dan büyük veya negatif yüklü proteinlerde filtrasyon azalmıştır
    • Albümin ≈69.000 Da boyutunda ve negatif yüklü olduğundan, sağlıklı köpek ve kedi idrarında yalnızca çok küçük miktarlarda bulunur (≈1 mg/dL); büyük kısmı damar yatağında tutulur.
• Filtratta bulunan az miktarda protein glomerülden geçer ve proksimal tübülde reseptör aracılı endositoz yoluyla geri emilir veya yıkılır; sonuç, rutin testlerle idrar proteini olarak saptanmayan peptid fragmanlarıdır.
• Aşırı idrar protein kayıplarında, tüm reseptörlerin bağlandığı bir doyma noktasına ulaşılır; filtratta kalan proteinler idrarla atılır.
  • Tübülointerstisyel hastalığı olan hastalarda proteinüri gelişebilir; çünkü protein geri emilimi için daha az tübül mevcuttur; hastalık ilerledikçe tek-nefron filtrasyonu artar; bu da glomerüloskleroza ve ek protein kaybına katkıda bulunabilir.
  • Artmış protein geri emilimi ve ardından işlenmesi, genel metabolik yükü artırarak proksimal tübül hücrelerine zarar verir; ayrıca oksidatif strese yol açarak böbrek hasarını daha da artırır.
• Protein filtrasyonu hemodinamik faktörlere de bağlıdır; özellikle afferent ve efferent renal arteriyollerin dilatasyonu ile konstrüksiyonu ve bunun sonucunda glomerüler filtrasyon hızının (GFR) düzenlenmesi.
  • Glomerüldeki hemodinamik düzenleme anjiyotensin II, prostaglandinler, endotelin ve diğer vazoaktif mediyatörlerin etkileriyle sağlanır.
  • Sağlıklı hastalarda GFR, değişen sistemik kan basınçları üzerinde korunur; ancak bu otoregülasyon renal patolojisi olan hastalarda bozulmuştur.
  • Otoregülasyon olmadığında sistemik hipertansiyon glomerüle iletilir; glomerüler hipertansiyona yol açar.
    • Glomerüler hipertansiyon, filtrasyon bariyeri fenestralarının genişlemesine ve protein ultrafiltrasyonuna yol açan artmış tek-nefron GFR nedeniyle proteinüriye neden olur.
    • Glomerüloskleroz hipertansiyona ve artmış filtrasyona ikincil olarak da ortaya çıkabilir; protein kaybına daha fazla katkıda bulunur.
• Renal proteinüri olgularının çoğunda glomerülün yapı ve işlevi bozulur; daha büyük moleküllerin (örn. proteinler) damar yatağından çıkmasına olanak tanır.
• Bazı renal proteinüri olguları süregelen tübülointerstisyel hasar ve böbrek hastalığının ilerlemesiyle ilişkili olabilir; ancak mekanizmalar iyi tanımlanmamıştır.
  • Aşırı protein, lokal hücresel hasar veya inflamasyon nedeniyle glomerüler filtrasyondan sonra idrara geçebilir; ancak idrarda aşırı protein varlığı, normalde süzülen az miktarda proteinin geri emilememesi veya yıkılamamasını da yansıtabilir.
• Albümin, proteinürili hastaların idrarında en sık saptanan proteindir; proteinüri için ticari olarak mevcut tanıların çoğu albümin varlığını saptar. Ancak proteinürinin dipstikle saptanmasının yanı sıra yükselmiş idrar protein:kreatinin oranının (UPC) diğer protein kayıplarına ikincil olarak da ortaya çıkabileceği ve bu niceliksel testlerin albüminüriye özgül olmadığı unutulmamalıdır.
  • Albüminüri sıklıkla aşikâr proteinüriden önce gelir; böylece erken böbrek hasarının tanımlanmasına yardımcı olabilir.
    • Özellikle bir çalışma, mikroalbüminürinin aşikâr proteinüri başlangıcından medyan 24 ay önce geldiğini göstermiştir.
  • İdrar dipstik değerlendirmesinde proteinüri, albümin düzeyleri >30 mg/dL olduğunda saptanır.
• Hipoalbüminemi ve/veya sodyum geri emilimi ödem, asit ve plevral efüzyonla ilişkili klinik bulgulara yol açabilir.
  • Hipoalbüminemi ve azalmış plazma onkotik basıncı, plazmanın intravasküler alandan interstisyuma ekstravazasyonuyla sonuçlanır.
    • İntravasküler alanın buna bağlı yetersiz dolması RAAS aktivasyonuna ve renal sodyum tutulumuna yol açar.
    • Bu yetersiz dolma hipotezi ödem oluşumunun geleneksel açıklaması olsa da, çeşitli kuramsal kusurlar tanınmıştır:
      • Nefrotik sendromlu hastalarda plazma renin aktivitesinin tutarlı biçimde yükselmediği; bazı hastalarda renin düzeylerinin aslında baskılanmış olduğu bildirilmiştir.
      • Diğer birçok hastalık, eşzamanlı ödem olmaksızın hipoalbüminemiye yol açar.
  • Sodyum geri emilimi hipoalbüminemiden bağımsız olarak da ödem, asit ve plevral efüzyona yol açabilir.
    • Aşırı dolma hipotezine göre, idrar protein kaybından bağımsız glomerüler hasar sodyum atılımının bozulmasına yol açabilir; artmış intravasküler hacim ve hidrostatik basıncı, ardından sıvı ekstravazasyonu izler.
  • Gerçekte, intravasküler sıvı ekstravazasyonuna katkıda bulunan patofizyoloji büyük olasılıkla çok faktörlü ve hastaya özgüdür.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Böbrek
  • Glomerül
  • Renal tübüller
  • Renal interstisyum
• Diğer organlar (örn. akciğerler) tromboembolik hastalık gibi komplikasyonlardan etkilenebilir.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

• İki çalışma, görünüşte sağlıklı yaşlı köpeklerin %11–%13’ünde aşikâr proteinüri saptadı.
• Görünüşte sağlıklı kedilerde yapılan iki çalışmada %21–%25’inde sınırda proteinüri, %2–%14’ünde aşikâr proteinüri bulundu.
• Köpek ve kedilerde kalıcı renal proteinürinin (veya PLN’nin) gerçek prevalansı ve insidansı bilinmemektedir; ancak hastalık kedilerde daha az yaygın görünmektedir.
  • Genel pratik ortamında köpekler için >%0,75 PLN prevalansı tahmin edilmiştir.
    • Bu tahmin, genel pratikte tedavi edilen köpeklerde kronik böbrek hastalığı (KBH) prevalansı çalışmalarından ve bu tür köpeklerin çoğunun glomerüler hastalığı olduğuna işaret eden bilgilerden ekstrapolasyonla elde edilmiştir.
  • Ötenazi uygulanan bir köpek popülasyonunun %90’ında glomerüler lezyonlar bulundu (± böbrek hastalığı klinik bulguları; çeşitli nedenlerle ötenazi); yaşlı köpeklerde daha yaygın ve daha ağır görünüyordu.
• Kalıcı renal proteinürili hastaları değerlendiren iki çalışma şunları bildirdi:
  • Kalıcı patolojik renal proteinürili 501 köpeğin biyopsi örneklerinin %48’inde bir tür ICGN saptandı.
    • Birincil glomerüler lezyonlu köpek alt grubunda örneklerin %52’sinde ICGN kanıtı belirlendi.
  • Kalıcı patolojik renal proteinürili 53 kedinin biyopsi örneklerinin %58’inde bir tür ICGN saptandı.
    • Birincil glomerüler lezyonlu 42 kedilik alt grupta örneklerin %74’ünde ICGN kanıtı belirlendi.
• Kalıcı proteinüriyle ilişkili çeşitli ırka bağlı veya ailesel böbrek hastalığı formları köpeklerde ( Tablo 1 ) ve kedilerde ( Tablo 2 ) bildirilmiştir. Bu hastalıkların çoğu için tanınmış spesifik altta yatan mutasyon, kalıtım paterni veya ticari olarak mevcut tanı testi yoktur.
• Bazı vektör kaynaklı hastalıklar kalıcı renal proteinüriyle ilişkili olabilse de (bkz. Risk Faktörleri ), durum bulaşıcı değildir; ayrıntılı tartışma bu monografinin kapsamı dışındadır.

Risk Faktörleri

• Belirli ırklar daha yüksek risk altındadır ( Tablo 1 , Tablo 2 ).
• Belirli enfeksiyöz ajanlara maruziyet hem risk faktörü hem de PLN’nin altta yatan nedeni olarak değerlendirilebilir:
  • Anaplasma spp
  • Babesia spp
  • Bartonella spp
  • Blastomyces spp
  • Borrelia burgdorferi
  • Brucella spp
  • Köpek adenovirüs 1
  • Coccidioides spp
  • Kedi koronavirüsü (FIP)
  • Cytauxzoon felis
  • Dirofilaria spp
  • Ehrlichia spp
  • FeLV
  • FIV
  • Hepatozoon americanum
  • Leishmania spp
  • Leptospira spp
  • Rickettsia rickettsii
  • Schistosoma spp
  • Trypanosoma spp
• Belirli ilaçlar veya tedaviler:
  • Kortikosteroidler
  • Sentetik kolloidler
  • Fenilpropanolamin
  • Sülfa antibiyotikler
  • Tirozin kinaz inhibitörleri (örn. masitinib, toceranib, imatinib)
  • Pamidronat disodyum
• Yukarıda listelenmeyen ek ilaçlar yanı sıra birçok sistemik veya sisteme özgü inflamatuar, endokrin, neoplastik veya enfeksiyöz durum, kalıcı renal proteinüri veya PLN dahil immün aracılı hastalık riskini artırabilir.

Klinik Değerlendirme

Sinyalment

• Edinsel glomerüler hastalıklar her yaşta gelişebilir; ancak orta yaşlı–yaşlı köpekler en sık etkilenmiş görünür. Kedilerde glomerüler hastalık daha çok genç hastalarda ortaya çıkma eğilimindedir. Proteinürinin çoğu konjenital nedeni, yaşamın ilk yıllarında klinik başvuruya yol açar.
  • Mikroalbuminürinin yaşla arttığı gösterilmiştir; en belirgin artışlar 6 yaşından sonra gözlenir.
  • Eşzamanlı nefrotik sendromu olan köpekler, bu klinik sonucu olmayan köpeklere göre daha erken yaşta başvurur.
  • ICGN, genç kedilerde, retroviral durumu pozitif kedilerde ve daha yüksek UPC’si olan kedilerde non-ICGN’den daha sıktır.
    • Medyan yaş 3 yıl olarak bildirilmiş olup domestic shorthair’ler en fazla temsil edilen gruptur.
• Erkek ve dişi köpekler edinsel glomerüler hastalıklardan eşit oranda etkilenir.
• Kedilerde tarihsel olarak erkek cinsiyet yatkınlığı belirtilmiştir; ancak o zamandan beri çelişkili sonuçlar bildirilmiştir.
• Köpeklerde X’e bağlı kalıtsal nefropatiler erkeklerde daha belirgin olabilir.
• Persistan proteinüriyle ilişkili belirli böbrek hastalığı tiplerine ırk yatkınlıkları vardır (bkz. Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri); ancak genel olarak bu bozukluklar herhangi bir ırkta görülebilir.

Öykü

• Persistan renal proteinüri olgularının çoğu diğer sistemik durumlara sekonder geliştiğinden, ayrıntılı tıbbi öykü alınması kritik önemdedir.
  • Sahipler, özellikle eşzamanlı azotemi varsa, eşzamanlı kusma, anoreksi/hiporeksi, poliüri ve polidipsi (PU/PD) ile kilo kaybı veya kaşeksi fark edebilir.
  • Coğrafya ve seyahat öyküsünün dikkate alınması, enfeksiyöz hastalık testlerinin önceliklendirilmesine yardımcı olabilir.
  • Güncel veya yakın zamanda kullanılan ilaçlara ilişkin bilgi de önemlidir.
    • Bazı ilaçlar proteinüriye yol açabilir veya proteinüriyi kötüleştirebilir (örn. glukokortikoidler, tirozin kinaz inhibitörleri, sülfa antibiyotikler).
    • Proteinüri tedavisinin planlanmasında güncel ve yakın dönem ilaç öyküsü de dikkate alınmalıdır; çünkü belirli ilaç kombinasyonlarında dikkatli olunmalıdır (örn. NSAİİ’ler ile renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi [RAAS] inhibitörleri).

Klinik Bulgular

• Birçok olguda hastalarda hiçbir klinik bulgu olmayabilir; tanı laboratuvar test sonuçlarına dayanır.
• Klinik bulgular değişkendir; proteinürinin nedenine, şiddetine ve eşzamanlı azotemi varlığına bağlıdır.
  • Azotemili hastalarda klinik bulgular üremiye bağlı olabilir ve azotemik akut böbrek hasarı veya kronik böbrek hastalığı olan köpeklerde görülen bulgulara benzerdir.
  • Renal proteinüri, International Renal Interest Society (IRIS) KBH’nin tüm evrelerinde gözlenebilir; ancak eşzamanlı IRIS evre 1, 2 veya erken evre 3 KBH’si olan köpek ve kedilerde klinik öykü değişiklikleri olmayabilir veya yalnızca hafif olabilir (örn. hafif kilo kaybı, azalmış iştah, seyrek kusma, hafif PU/PD).
    • Geç IRIS evre 3 veya evre 4 KBH’de klinik öykü değişiklikleri tipik olarak daha belirginleşir ve sıklıkla kilo kaybı, iştahsızlık, bulantı, kusma, azalmış aktivite, PU/PD, oral ülserasyon, ağız kokusu ve kserostomi içerir.
  • Hipoalbuminemi ve/veya sodyum rezorpsiyonu ödem, asit veya plevral efüzyona yol açabilir (bkz. Patofizyoloji); sahipler evde sıklıkla şu anormallikleri fark eder:
    • Distal ekstremite şişliği
    • Potbelli görünüm
    • Taşipne/dispne
    • Letarji, egzersiz intoleransı
    • Subkutan ödem
  • Bazı hastalar tromboemboliye bağlı klinik bulgularla başvurabilir; spesifik bulgular trombüs lokalizasyonuna göre değişebilir.
  • Shar-pei’lerde ateş ile eklem veya distal ekstremite şişliği (özellikle topuk çevresi) eşzamanlı klinik bulgular olabilir; ancak bunlar aralıklı olabilir.
  • Kediler tipik olarak azotemi veya ödeme atfedilen klinik bulgularla başvurur; bunlar sıklıkla klinik olarak iki ayrı hastalık fenotipi olarak değerlendirilir.
    • PLN’li 37 kedilik bir çalışmada hastaların %46’sında ödem mevcuttu.

Fizik Muayene

• Fizik muayene bulguları birçok olguda özelliksiz olabilir; ancak bazı hastalarda PLN’nin spesifik altta yatan etiyolojisine bağlı anormallikler bulunabilir. Ayrıca fizik muayene bulguları hipertansiyon, azotemi, hipoalbuminemi ve/veya tromboemboli komplikasyonlarını (varsa) yansıtabilir.
• Hipoalbuminemili hastalarda şunlar görülebilir:
  • Kas kitlesi kaybı
  • Düşük vücut kondisyon skoru
  • Asite bağlı bulgular (örn. abdominal distansiyon, sıvı dalgası testinde pozitif sonuç)
  • Plevral efüzyona bağlı mat akciğer sesleri, taşipne veya dispne
  • Subkutan ödem
• Azotemili hastalarda şunlar görülebilir:
  • Düşük vücut kondisyon skoru ve azalmış kas kitlesi
  • Dehidratasyon
  • Soluk mukoz membranlar
  • Taşikardi ve/veya sıçrayıcı nabızlar
  • Oral ülserasyonlar
• Hipertansif hastalarda şunlar görülebilir:
  • Görme kaybı bulguları (yok tehdit yanıtı, dazzle refleksi)
  • Nörolojik anormallikler
• Tromboemboliye bağlı bulgular trombüs lokalizasyonuna bağlıdır.
  • Pulmoner tromboemboli: taşipne, dispne
  • Ekstremitelere kan akımını etkileyen distal aortik veya arterial tromboemboli: ekstremite ağrısı, palpe edilebilir nabızların kaybı, güçsüzlük, ataksi
  • Derin ven trombozu: ekstremite ağrısı, ödem
  • İntra-abdominal tromboemboli: abdominal rahatsızlık, asit, kalınlaşmış bağırsak kıvrımları, organomegali

Tanısal Yaklaşım

• PLN’ye katkıda bulunan etiyolojilerin geniş çeşitliliği nedeniyle hastalığın tanısal bulguları oldukça değişkendir ve büyük ölçüde nedene ve hastalık şiddetine bağlıdır. Tanısal öneriler bu nedenle bireysel klinik belirtilere ve ilişkili klinikopatolojik anormalliklere (yani proteinüri şiddeti, eşzamanlı azotemi, hipoalbuminemi, tromboembolik hastalık gibi komplikasyonlar) göre değişir.
• Tanısal değerlendirme aşağıdakilere yöneliktir:
• Proteinüriye katkıda bulunan veya proteinüriye yol açan altta yatan komorbid durumların belirlenmesi
• Glomerüler hastalık ve protein kaybının sekellerinin değerlendirilmesi
• Tedavi ve prognoza rehberlik etmek üzere renal patolojinin karakterizasyonu
• Diğer herhangi bir hastalıkta olduğu gibi tanısal değerlendirme, belirli testlerin bazı senaryolarda endike olmayabileceği için bireysel hasta faktörlerini (örn. yaşam tarzı, coğrafi konum, ırk), sahip hedeflerini ve maddi olanaklarını dikkate almalıdır. En kapsamlı tanısal testlere rağmen hem köpeklerde hem kedilerde altta yatan bir nedenin belirlenmesi seyrektir.
• Temel tanısal hususlar idrarda proteinin saptanmasını, ardından lokalizasyon, büyüklük ve sürekliliğe göre karakterizasyonu içerir. Persistan renal proteinüri saptanırsa olası altta yatan veya eşzamanlı durumları değerlendirmek için ileri testler gerekebilir. Proteinüriye yol açan lezyon tipini belirlemek için sıklıkla renal biyopsi gerekir. İleri hastalıkta hem glomerüler hem tübüler hasar tipik olarak gözlendiğinden renal biyopsilerin hangi başlatıcı patolojinin önce oluştuğunu ayırt edemeyebileceği bilinmelidir. Bu nedenle renal biyopsiler hastalık sürecinin erken döneminde en yararlıdır.

Önerilen tanılar:

• İdrar analizi, UPC (ideal olarak ≥2 ölçüm)
• CBC, serum biyokimya profili
• Kan basıncı ölçümü
• Değerlendirilebilecek tanılar: Aşağıdaki tanılar herhangi bir proteinürik hasta için düşünülebilmekle birlikte anlamlı proteinüri ve/veya persistan ve/veya progresif proteinüri, hipertansiyon, hipoalbuminemi ve/veya azotemisi olan hastalarda önerilmelidir. Glomerüler hastalığı gösterebilecek net bir UPC eşik tanımı yoktur; ancak anekdotal olarak UPC >2 potansiyel bir nefropati araştırmasını gündeme getirmelidir.

Değerlendirilebilecek tanılar:

• İdrar kültürü
• Enfeksiyöz hastalık testleri
• Tromboelastografi
• Antinükleer antikor testi
• Abdominal ultrasonografi
• Torasik radyografi
• Proteinürinin ekstrarenal nedenleri saptanırsa ileri araştırma (örn. adrenal aks testi, kemik iliği ve/veya lenf nodu aspirasyonu, aldosteron düzeyleri)
• Renal biyopsi
• Aşağıdakiler için kan saklanması düşünülmelidir:
• EDTA’da tam kan (mor kapaklı): PCR testi (antibiyotiklerden önce ise), uygulanabilir ise DNA testi
• Serum (kırmızı kapaklı): enfeksiyöz hastalık serolojisi, otoantikor testi
• İdrar: Bence-Jones protein testi, SDS-PAGE, diğer uygulanabilir testler (örn. bakteri kültürü ve duyarlılık testi, kantitatif C6 antikor testi, leptospiroz için PCR)

İdrar Testleri

• Olası renal proteinürisi olan her hastada idrar analizi dahil idrar testleri yapılmalıdır. Bu testler idrarda proteini saptamak, lokalize etmek veya sınıflandırmak, kantifiye etmek ve sürekliliği değerlendirmek için kullanılır.
• Spontan miksiyon, sistosentez veya kateterizasyon ile elde edilen idrar örnekleri, “aktif” sediment yoksa protein değerlendirmesi için kullanılabilir; çünkü aktif sediment idrar protein konsantrasyonuna anlamlı postrenal katkı düşündürebilir. “Aktif” sedimentin neyi oluşturduğuna dair uzlaşı tanımı yoktur. Genel olarak ≥5 WBC/yüksek güç mikroskop alanı (hpf), ≥10 RBC/hpf, ≥2 silindir/düşük güç mikroskop alanı (lpf) veya saptanan enfeksiyöz ajanlar anormal kabul edilir ve proteinüri büyüklüğü değerlendirilmeden önce postglomerüler durumlar için ileri araştırmayı gündeme getirebilir.
• Aynı hastada birden fazla protein kaybı nedeni bulunabilir (örn. renal ve postrenal); bu nedenle potansiyel altta yatan bir nedenin saptanmasının klinisyenin diğerlerini dışlanmış varsaymasına yol açmaması kritiktir.

İdrar Analizi Reaktif Pad Kolorimetrik Yöntem (“Dipstick”)

• Bu sıklıkla proteinüriyi saptamak için uygulanan ilk tarama testidir; ancak tek başına dipstick testi proteinüri varlığını doğrulamak için asla yeterli değildir.
• Zayıf pozitif reaksiyonlar (eser ile 1+) ek testlerle doğrulanmalıdır; özellikle idrar yüksek oranda konsantre, makroskopik hemorajik veya anlamlı alkalen ise (yani pH >7,5).
• İdrar dipstick’lerinin görsel okunması ile ölçülen protein konsantrasyonları arasında makul bir korelasyon olsa da otomatik okuma cihazları daha iyi performans gösterir.
• Dipstick tarama testi öncelikle albümini ölçer ve köpek veya kedi albüminüri testlerine kıyasla görece düşük duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir.
  • Albümini saptamanın yanı sıra dipstick şeritleri Bence-Jones proteinlerini (anlamlı konsantrasyonda mevcutsa, ≈25-50 mg/dL), hemoglobini ve miyoglobini de saptayabilir.
  • Konvansiyonel dipstick testinin alt saptama limiti ≈30 mg/dL proteindir.
• Dipstick ile saptanan proteinürinin yorumu idrar dansitesini (USG), pH’yi ve idrar sedimentini dikkate almalıdır; makroskopik hematüri ve/veya mikroskobik piyürisi olan hastalarda hemoraji ve/veya inflamasyon kaynağı da ayrıca değerlendirilmelidir.
  • Çok konsantre idrarı olan hastalarda güçlü pozitif dipstick sonuçları normal olabilir.
  • Negatif dipstick sonucu seyreltik idrar örneklerinde proteinüriyi dışlamaz.
• Dipstick testinin düşük duyarlılığı nedeniyle idrar konsantrasyonu veya sediment aktivitesinden bağımsız olarak proteine yönelik herhangi bir pozitif sonuç anormal olabilir (yalancı pozitif sonuçlar hariç).
  • 79 köpekten alınan 185 idrar örneğini kapsayan bir çalışmada dipstick testinin albüminüri için duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla %54 ve %69 idi. Alkalen pH (>7,5) ve/veya hematüri (>10 RBC/hpf), piyüri (>5 WBC/hpf) veya bakteriürisi olan idrar örnekleri dışlandığında özgüllük %84’e yükseldi.
  • 347 kedi idrar örneğinde dipstick albümin saptamasını değerlendiren bir çalışmada proteine yönelik herhangi bir pozitif reaksiyonun özgüllüğü zayıftı (%11); reaksiyon ≥2+ olduğunda özgüllük %80’e yükseldi.
  • CKD’li kedilerden alınan 239 idrar örneğinde dipstick albümin saptamasını değerlendiren bir çalışmada ≥2+ protein reaksiyonu albüminüriyi gösteriyordu.
• Proteinüriye ilişkin ACVIM Uzlaşı Bildirisi idrar dipstick protein yorumu için şu rehberliği sağlar:
  • Persistan güçlü pozitif reaksiyonlar (≥1+) UPC tayinine geçiş endikasyonudur.
  • Zayıf pozitif reaksiyonlar (eser) sürekliliği değerlendirmek için 2–4 hafta içinde tekrar test endikasyonudur; pozitif reaksiyonlar sürerse UPC tayin edilmelidir.
  • Negatif reaksiyonlar mikroalbüminüri dışında tüm proteinüri formlarını dışlamak için yeterlidir; ancak kedilerde yalancı negatif sonuçlar görülebilir.
• USG’nin dipstick proteinüri saptamasına etkisi:
  • 394 köpeklik bir çalışma UPC oranı ile USG arasında ters bir ilişki göstermiştir; ancak istatistiksel olarak anlamlı olsa da korelasyon oldukça zayıftı.
  • İdrar dipstick testini değerlendiren bir çalışma, örnekler USG temelinde gruplandığında protein saptaması için duyarlılık ve özgüllükte önemli varyasyonlar göstermiştir.
  • Bu nedenle yüksek oranda konsantre idrarda eser veya 1+ proteinüri sıklıkla anormal proteinüri yerine idrar konsantrasyonuna bağlanır; ancak patolojik proteinüri varlığı tamamen dışlanamayacağı için bu yorum hatalı olabilir.
• pH’nin dipstick proteinüri saptamasına etkisi:
  • Yüksek alkalen idrar pH’si (≥7,5) proteinüri için yalancı pozitif sonuç oluşturabilir.
  • Asidik idrar pH’si proteinüri için yalancı negatif sonuç oluşturabilir.
• Piyüri veya hematürinin dipstick proteinüri saptamasına etkisi:
  • Hematüri veya piyüri varlığında proteine yönelik pozitif okuma sıklıkla üriner sistem hemorajisi veya inflamasyonuna bağlanır; ancak bu yorumlar hatalı olabilir, çünkü bir çalışmada piyürili köpeklerden alınan idrar örneklerinin çoğunun aslında albüminürik olmadığı ve normal UPC’ye sahip olduğu bulunmuştur.
    • Bu, proteinüri alt üriner sistem inflamasyonuna sekonder oluşabilse de prerenal ve renal nedenlerin otomatik olarak dışlanmaması gerektiğini vurgular.
  • Benzer şekilde idrar albümin konsantrasyonları makroskopik hematüri (mikroskobik değerlendirmede sayılamayacak kadar çok RBC) oluşana dek artmaz ve o durumda bile UPC oranları tipik olarak normal aralığın üst sınırında kalır.
    • Bu nedenle hematüri, yalnızca idrar makroskopik olarak kırmızı olduğunda albüminüri için ayırıcı tanı olarak düşünülmelidir.
    • Buna karşılık mikroskobik hematüri protein kantifikasyonu (UPC) üzerinde anlamlı etki yapmaz.
• Birçok primer renal hastalık tipinde idrar konsantre etme yeteneği kaybı not edilmekle birlikte şiddetli glomerüler hastalığın iyi konsantre idrar varlığında da bulunabileceğini belirtmek önemlidir.
• Bu nedenle PLN’de USG oldukça değişkendir; birçok hasta şiddetli azotemiye rağmen iyi konsantre idrar sürdürür. Hiperglisemi yokluğunda glikozüri proksimal renal tübüllerde yaralanma veya işlev bozukluğunu düşündürür.

Sülfosalisilik Asit Türbidimetrik Yöntem

• Sülfosalisilik asit (SSA) testi, dipstick okumaları eser veya daha yüksek protein düzeyleri gösterdiğinde pozitif sonucu doğrulamak için referans laboratuvarlarca sıklıkla otomatik yapılır ve ayrıca proteinüri için yarı kantitatif bir test olarak da işlev görür.
• Albümini saptamanın yanı sıra SSA testi Bence-Jones proteinlerini ve globulinleri de saptayabilir; >5 mg/dL’de proteinüriyi saptayabildiği için dipstick testine kıyasla genel olarak proteine yönelik daha yüksek tanısal duyarlılığa sahiptir.
• Eşit hacimde idrar süpernatanının %5 SSA ile karıştırılması, bulanıklığa göre protein çökeltisinin derecelendirilmesine olanak sağlar; ancak sonuçlar özneldir ve dolayısıyla operatör hatasına açıktır.
• Radyografik kontrast ajanları, sefalosporinler, penisilin, timol veya sülfisoksazol içeren idrarda yalancı pozitif sonuçlar görülebilir.
• SSA testinde pozitif sonuç UPC testine geçiş endikasyonudur.

İdrar Protein:Kreatinin Oranı

• UPC ile proteinürinin kantifikasyonu hem köpeklerde hem kedilerde ± eşzamanlı azotemi durumunda renal lezyon şiddetinin ve tedaviye yanıtın veya hastalık progresyonunun değerlendirilmesini kolaylaştırır ve idrar proteini kantifikasyonu için tercih edilen tanı yöntemidir.
• Çoğu çalışma köpek ve kedilerde normal idrar protein atılımının her 24 saatte ≤10 mg/kg ve normal UPC’nin <0,2 olduğunu göstermiştir.
  • Köpeklerde 0,2–0,5 ve kedilerde 0,2–0,4 UPC sınırda proteinüriyi gösterir kabul edilir.
  • Pre- ve postrenal proteinüri dışlandıktan sonra köpeklerde UPC >0,5 ve kedilerde UPC >0,4 ile persistan proteinüri renal (glomerüler veya tübülointerstisyel) proteinüri ile uyumludur.
  • UPC >2,0 glomerüler hastalığı güçlü biçimde düşündürür; bu durum kedilere kıyasla köpeklerde çok daha yaygındır ve proteinüri büyüklüğü arttıkça hastanın glomerüler hastalığa sahip olma olasılığı yükselir.
• İdrar dipstick taramasında eser veya daha yüksek proteinüri ve/veya pozitif SSA test sonuçları olan herhangi bir hasta UPC testi adayı olabilir.
• Ölçülen idrar protein konsantrasyonları örnekteki sıvı/su miktarından etkilenir—bu miktar nefronların postglomerüler kısmında anlamlı olarak değişir—bu nedenle ölçümler zaman içinde örnekler arasında karşılaştırma yapılabilmesi için tipik olarak kreatinine göre normalize edilir.
  • UPC, idrar konsantrasyonunun protein konsantrasyonu üzerindeki karıştırıcı etkisini düzeltmek için idrar kreatinin konsantrasyonunu kullanır.
• Anlık idrar örneklerinin UPC’si (toplama yönteminden bağımsız) idrar sedimenti normalse 24 saatlik dönemde idrara atılan protein miktarını doğru yansıtır.
• Proteinüri büyüklüğü günün saatinden, açlık veya tokluk durumundan ya da toplama yönteminden (sistosentez veya spontan miksiyon) anlamlı etkilenmiyor görünmektedir.
• Bazı köpeklerde hastane ortamında toplanan idrar ev ortamında toplanan idrara kıyasla daha yüksek UPC değerleri verebilir; ancak bu bulgu çalışmalar arasında tutarlı değildir.
  • Bu etki aşikâr proteinürili (UPC >0,5) köpeklerde daha olası görünmektedir.
  • Bu bulgu sınırda veya daha düşük idrar protein düzeyleri olan (yani UPC <0,5) köpeklerde sonuçları muhtemelen anlamlı etkilemez.
• Ayrıca IRIS, UPC değerlerine dayalı renal hastalık sınıflandırması ve tedavisi için uzman rehberliğinde öneriler sunmuştur (Tablo 3).
• Köpeklerde yapılan bir çalışma amiloidozlu hastaların diğer glomerülonefropatili hastalara kıyasla en yüksek medyan UPC’ye sahip olduğunu bulmuştur; ancak ICGN ile amiloidoz arasında anlamlı örtüşme not edilmiş olup UPC büyüklüğünün etiyolojik tanı için kullanımını engellemiştir.
• UPC’nin temel sınırlılığı protein kaybının kökenini (prerenal, renal veya postrenal) veya renal proteinürili hastalarda kaybın glomerüler ya da tübüler patolojiye bağlı olup olmadığını belirleyememesidir.
• Makroskopik hematürinin klinik olarak anlamlı UPC artışlarına yol açabileceği genel olarak kabul edilir; ancak mikroskobik hematüri hakkında çelişkili bilgiler vardır.
• Gözlenen piyüri, bakteriüri veya pozitif idrar kültürleri ile UPC ölçümü arasında tutarlı bir ilişki yoktur.
• Yüksek gün-gün değişkenliği nedeniyle tek zaman noktalı bir idrar testi proteinüri büyüklüğünü anlamlı olarak fazla veya az tahmin edebilir; bu nedenle artmış idrar protein düzeylerinin tekrarlanabilirliğinin veya sürekliliğinin gösterilmesi önerilir.
  • Hafif–orta proteinürili hastalarda bu, aşağıdakilerin ortalaması hesaplanarak sağlanabilir:
    • Seri UPC veya idrar albümin:kreatinin oranı (UAC) testleri (2–3 ayrı test, 2–3 hafta arayla)
    • 2–3 hafta arayla toplanmış 2–3 idrar örneğinden eşit hacimlerin birleştirilmesiyle oluşturulan bir örnekte yapılan UPC veya UAC testi (aradaki sürede önceki örnekler dondurulmuş olarak)
  • Daha yüksek UPC, düşük serum albümini veya persistan renal proteinürinin diğer şüpheli klinik sonuçları olan hastalarda örnekler arasında daha kısa aralık düşünülmelidir; alternatif olarak tedaviye UPC veya UAC ölçümleri tekrarlanmadan başlanması gerekebilir.
• Tablo 3. UPC Değerlerine Dayalı Renal Hastalık Sınıflandırması ve Tedavisi için IRIS Önerileri
• IRIS UPC Sınıflandırması
• Proteinürik olmayan
• Sınırda proteinürik

İdrar Albümin:Kreatinin Oranı

• Albüminüri proteinüriden önce gelebildiği için albüminüri saptanması, özellikle nefropatilere yatkın ırklarda renal patolojinin daha erken tanısına yardımcı olabilir.
• Karışık protein kaynaklı proteinüriyi kantifiye eden UPC’ye kıyasla UAC spesifik olarak albüminüriyi belirler ve böylece renal fonksiyonu daha iyi karakterize edebilir.
  • Albüminüri insanlarda böbrek fonksiyonunun tanısal belirteci olarak yaygın kullanılırken veteriner hekimlikte albüminüri varlığını spesifik olarak saptayan tanılar rutin kullanılmaz.
• Albüminüri varlığının prognostik çıkarımları olabilir; çünkü albüminürinin CKD’li kedilerde ve kritik hastalığı olan köpeklerde sağkalım ile negatif korele olduğu gösterilmiştir.
• Sağlıklı köpekler için 0–19 mg/g UAC referans aralığı bildirilmiştir; cinsiyet, yaş, ırk veya vücut ağırlığına göre anlamlı fark not edilmemiştir.
• UAC’nin sağlıklı köpekler ile CKD’li köpekler arasında anlamlı farklı olduğu gösterilmiş ve CKD’li köpeklerde SDMA düzeyleri ile IRIS evresiyle güçlü korele olduğu bulunmuştur.

Mikroalbüminüri

• Mikroalbüminüri (MA), referans sınırın üzerinde ancak standart idrar dipstick testlerinin saptama limitinin altında albüminin idrarla kaybı olarak tanımlanır; bu nedenle tipik olarak 10–30 mg/dL albümin konsantrasyonlarını kapsar.
• MA’nın klinik önemi hem köpeklerde hem kedilerde belirsizdir; ancak MA varlığı diğer tanı araçlarıyla saptanamayan glomerüler patolojiyi gösterebileceği için MA testi subklinik hastalık için erken tarama değerlendirmesi olarak işlev görebilir.
  • Bununla birlikte belgelenmiş MA’sı olan hastaların terapötik müdahaleden yarar görüp görmediği bilinmemektedir; bu nedenle bu testin klinik yararı sınırlı olabilir.
• İnsanlarda MA diyabet ve hipertansiyona bağlı nefropatilerin prediktörüdür ve saptanması progresif renal hastalığı önlemek için erken müdahaleye olanak sağlar.
  • MA diyabetik olmayan insanların ≈%12’sinde de belgelenmiştir ve renal fonksiyonda progresif azalmalar ile kardiyovasküler disfonksiyon riskiyle ilişkilidir.
• MA belgelenmesi, daha yüksek morbidite ve mortalite oranlarıyla ilişkili olabileceğinden ileri tanısal değerlendirme endikasyonu olabilir.
• Sağlıklı köpek ve kedilerde MA prevalansının yaşla arttığı öne sürülmüştür ve bazı klinisyenler subklinik altta yatan patolojisi olan hastaları tanımlamak amacıyla yaşlı kedilerde rutin tarama önerir.
  • Bununla birlikte sağlıklı hastalarda albüminürinin yaşla arttığı önerisinin temel sınırlılığı, subklinik veya hafif eşzamanlı patolojisi olan hastaları dışlayabilmektir.
• Herediter glomerülonefropatilere yatkın ırklar için MA testi subklinik hastalığın daha erken saptanmasına izin verebilir; bu da daha erken ek tanısal ve terapötik müdahaleye olanak sağlayabilir.
• Ticari olarak mevcut yatak başı MA testinde yüksek-pozitif reaksiyon gösteren köpeklerde sıklıkla UPC ≥0,5 de vardır; bu nedenle yüksek-pozitif MA sonuçlarının belgelenmesi UPC testine geçiş endikasyonu kabul edilir.
• Kedilerde MA ile UPC her zaman korele değildir ve eşzamanlı MA olmaksızın kedilerde yükselmiş UPC’ler belgelenmiştir.
• Proteinüriye ilişkin ACVIM Uzlaşı Bildirisine göre mikroalbüminüri testi için endikasyonlar şunlardır:
  • Görünürde sağlıklı ≥6 yaş köpekler ve ≥8 yaş kedilerde konvansiyonel proteinüri testlerinde negatif sonuçlar alınırsa ve proteinüriyi saptayabilecek en duyarlı testin kullanılması isteniyorsa
  • Proteinürik nefropatilerle komplike olduğu bilinen şiddetli ve/veya kronik hastalığı olan köpek ve kedilerde konvansiyonel proteinüri testlerinde negatif sonuçlar alınırsa
  • Konvansiyonel proteinüri testi kuşkulu veya çelişkili sonuçlar üretmişse
    • Pozitif dipstick test sonuçlarının doğrulanması gerekiyorsa
  • Glomerüler hastalık riski taşıyan genetik yatkın bireyler değerlendiriliyorsa
• Pratikte belgelenmiş MA’sı olan hastaların terapötik müdahaleden yarar görüp görmediği bilinmemektedir; bu nedenle bu testin klinik yararı sınırlı olabilir.

Proteomik Değerlendirme (İdrar Protein Elektroforezi)

• Proteomik, bir genom tarafından eksprese edilen proteinlerin tanımlanmasını ve fizyolojik işlevlerdeki rollerini kapsar.
• İdrar proteinlerinin proteomik değerlendirmesi (örn. sodyum dodesil sülfat-poliakrilamid jel elektroforezi [SDS-PAGE]) proteinüriyi lokalize etmeye yardımcı olabilir ve proteinürinin preranal veya tübüler bir nedenini düşündüren yüksek miktarda düşük molekül ağırlıklı protein olup olmadığını belirlemeye yardımcı olabilir.
  • >200 köpeklik bir çalışmada elektroforetik bantlanma paternleri glomerüler ve tübülointerstisyel hasarın saptanmasında sırasıyla %97 ve %90 duyarlı ve %100 özgül idi.
• Geleneksel olarak UPC >2 glomerüler hastalıkla ilişkilendirilmiştir; ancak proteomik çalışmalar bu hasta popülasyonunda eşlik eden tübüler tutulumun yanı sıra UPC <2 olan hastalarda da glomerüler tutulumu desteklemiştir.
  • Bu bulgu, proteinürinin kökenini yalnızca UPC değerlerine dayanarak lokalize etmeye çalışmanın hastalık patolojisinin yanlış yorumlanmasına yol açabileceğini düşündürür.
• Yüksek çözünürlüklü jel elektroforezinin proteinürinin kökeni hakkında ön bilgi sağlama yetisi değerlendirilmiştir; ancak yanlış sınıflandırma yaygındı.

Hematoloji

CBC

• Yenilenmeyen anemi PLN’li köpek ve kedilerde sık görülür ve çoğu kronik böbrek hastalığı veya eşlik eden sistemik hastalık nedeniyle ortaya çıkar.
• Trombositoz glomerüler hastalıklı köpeklerde sık not edilir ve bir çalışma trombositozlu köpeklerin %19’unda böbrek hastalığı belgelemiştir (ancak spesifik renal patoloji belirtilmemiştir).
• Tersine, trombositopeni eşlik eden tromboembolik komplikasyonlarda (trombosit tüketimine bağlı) veya belirli enfeksiyöz etiyolojilerde not edilebilir.
• Proteinürinin nedenine bağlı olarak lökositoz veya lökopeni de bulunabilir.

Serum Biyokimya Profili

• Önemli proteinüriye yol açan ileri glomerüler hastalıklı hastaların azotemik olmayabileceğini ve tersine, şiddetli azotemili hastaların proteinürik olmayabileceğini bilmek kritiktir.
  • Azotemi azalmış fonksiyonel nefron kitlesine bağlı ortaya çıkarken, önemli proteinüri işlevsel nefron kitlesine bağımlı olmayan glomerüler patolojiyle ortaya çıkar.
  • Glomerülonefritli köpeklerin yaklaşık %50’si tanı anında azotemik değildir; ancak ileri hastalıklı hastalarda azotemi, hiperfosfatemi ve metabolik asidoz bulunabilir.
• Hipoalbuminemi glomerülonefrit veya amiloidozlu köpeklerin >%50’sinde ve glomerüler hastalıklı kedilerin %80 ila %90’ında not edilmiştir.
  • Serum albümin düzeyleri ile UPC arasında doğrudan bir korelasyon gösterilmemiştir; bu da glomerülopatili köpeklerde hipoalbuminemiden yalnızca şiddetli protein kaybının sorumlu olmadığını düşündürür.
• Nefrotik sendromlu hastalarda hipoalbuminemi ve hiperkolesterolemi görülür.

D Vitamini (Kolekalsiferol) Düzeyleri

• D vitamini metabolitleri PLN’li köpeklerde sağlıklı kontrol köpeklere göre daha düşüktür; bu durum büyük olasılıkla glomerüler bazal membran işlevindeki değişiklikler, azalmış renal kalsitriol sentezi, eşlik eden sistemik inflamasyon ve metabolitlerin idrarla kaybının bir kombinasyonuna bağlıdır.
• D vitamini suplementasyonunun insanlarda proteinüriyi azalttığı gösterilmiştir ancak PLN’li köpek veya kedilerde henüz değerlendirilmemiştir.

Enfeksiyöz Hastalık Testleri

• Enfeksiyöz hastalık testlerinde pozitif sonuçların proteinüri ile neden-sonuç ilişkisini doğrulamadığı vurgulanmalıdır.
• Çok sayıda enfeksiyöz hastalık renal proteinüriye yol açabilir ve klinisyenler test planı oluştururken seyahat öyküsü ve çevre gibi bireysel hasta faktörlerini dikkate almaya teşvik edilir.
• Hastalık süresi ve antibiyotik öyküsüne ilişkin bilgilere bağlı olarak PCR ile seroloji kombinasyonu düşünülebilir; uygun olduğunda aktif enfeksiyonu doğrulamak için konvelesan seroloji önerilir.
• Lyme nefriti
  • Yaygın maruziyete rağmen Borrelia burgdorferi için pozitif test edilen köpeklerin çoğunda klinik bulgu yoktur ve antikor titreleri sıklıkla yıllarca sürer.
    • Doğal maruziyet nedeniyle klinik bulgusu ve proteinürisi olmayan birçok köpek serolojik testte Lyme hastalığı açısından pozitif çıkar.
  • Borrelia burgdorferi ile inoküle edilen hem yavru hem erişkin köpeklerdeki deneysel çalışmalar proteinüri veya böbrek hastalığı kanıtı gösterememiştir; bu da deneysel modeli olmayan Lyme nefritini çalışılması son derece zor bir hastalık haline getirir.
  • Lyme-pozitif köpeklerin tahminen <%1 ila %2’sinin sıklıkla ölümcül olan şiddetli akut PLN geliştirdiği gösterilmiştir.
    • Labrador ve golden retriever’lar predispoze görünmektedir.
  • Tüm Lyme-pozitif köpeklerin idrar analizi ± gerekirse UPC ile proteinüri açısından taranması ve izlenmesi önerilir (ya 2+ dipstik proteinüri ya da USG ≤1,012 ile 1+ dipstik proteinüri).
  • Şüpheli Lyme nefritli hastalarda ek enfeksiyöz hastalık testi de önerilir; çünkü Lyme nefritinde gözlenen PLN diğer enfeksiyöz etiyolojilerde görülenden ayırt edilemez ve bunlar farklı tedaviler gerektirebilir (yani babezyoz).
  • Renal biyopsi sonuçları subendotelyal C3, IgG ve IgM depozitleriyle birlikte ICGN (özellikle membranoproliferatif glomerülonefrit) ile lenfoplazmasitik interstisyel nefrit ve rejenerasyonlu tübüler nekroz gösterir.
    • Önemli olarak, renal biyopsilerde immünkompleks hastalığının varlığı Lyme nefriti tanısını doğrulamaz.
      • Borrelia burgdorferi Lyme nefritli köpeklerin böbreklerinden izole edilmemiştir; bu da patolojinin etken organizmanın renal enfeksiyonundan ziyade sistemik hastalığa bağlı immünkompleks depolanmasından kaynaklandığını düşündürür.
  • Bireysel bir hastanın PLN’sinin Lyme seropozitifliğinden kaynaklandığını kanıtlayan ticari olarak mevcut bir test yoktur.
• Leishmaniazis
  • Leishmaniazis (protozoon *Leishmania infantum* tarafından oluşturulur ve tatarcık ısırığıyla yayılır) endemik bölgelerde yaşayan köpeklerde glomerülopatinin yaygın zoonotik bir nedenidir.
  • Leishmaniazis geleneksel olarak tropikal ve subtropikal bölgelerde endemik olsa da Kuzey Amerika ve kuzey Avrupa ülkelerine yayılım yakın zamanda bildirilmiştir.
  • Enfeksiyonu takiben hem hücre aracılı hem humoral bağışıklığın sistemik karışık bir immün yanıtı oluşur; klinik bulgular granülomatöz inflamasyondan kaynaklanır.
  • Neredeyse her organ sistemi etkilenebilir ve bireysel köpeklerin klinik prezentasyonu değişebilir; ancak renal tutulum enfekte hastaların çoğunda ortaya çıkar ve glomerülonefrit ile ölüme yol açar.
• Leptospiroz
  • Leptospiroz proteinüriye yol açabilir; ancak glomerüler hastalık yerine primer tübüler patoloji oluştuğundan proteinüri büyüklüğü tipik olarak hafiftir.
  • Leptospirozda hipoalbuminemi görülebilir; potansiyel leptospiroz için tanısal değerlendirme böylece endike olabilir ve bireysel olarak düşünülmelidir.
• Tromboelastografi
• Bir çalışmada tromboelastografi sonuçları, normal serum albümin konsantrasyonu ve antitrombin aktivitesi olan PLN’li köpeklerde bile, kontrol popülasyonuna kıyasla PLN’li köpeklerde hiperkoagülabilite göstermiştir.
  • Önemli olarak, antitrombin aktivitesi, serum albümin konsantrasyonu ve UPC, PLN’li hastalarda koagülabiliteyi öngörememiştir; bu da antitrombotik tedaviye rehberlik etmek için daha kapsamlı bir koagülasyon değerlendirmesinin gerektiğini gösterir.

Tanısal Görüntüleme

• Önemli proteinürili hastalarda, özellikle standart tedavilere rağmen progresif hastalığı olanlarda, POCUS ve/veya abdominal ultrasonografi ve/veya torasik radyografi düşünülmelidir.
• Tanısal görüntüleme proteinürinin pre- veya postrenal bir nedenini saptamaya yardımcı olabilir; ancak proteinüriye yol açan en şiddetli böbrek hastalığında bile görüntüleme sonuçları tamamen normal olabilir.
• Ultrasonografi PLN’li köpeklerde spesifik histopatolojik bozukluklarla zayıf korelasyon gösterir ve ICGN’yi non-ICGN’den veya amiloidi non-amiloid patolojilerden ayırt etmeye yardımcı olamaz.
  • Ayrıca ultrasonografi akut hastalığı kronikten ayırt etmeye veya tübülointerstisyel patoloji olup olmadığını belirlemeye yardımcı olamaz.
• Abdominal distansiyon ve/veya taşipne ile dispne kanıtıyla başvuran hastalarda görüntüleme abdominal veya plevral efüzyon şüphesini doğrulayabilir.
  • Bu klinik durumlarda bazal görüntüleme elde etmek, tedaviye yanıtı ve efüzif hastalığın çözülmesini izlemek için yararlı olabilir.

Renal Biyopsi

• Persistan, önemli renal proteinüri belgelenirse ve standart antiproteinürik tedaviye rağmen düzelmez ve/veya ilerlerse renal biyopsi düşünülebilir.
• Köpek ve kedilerde her biri kendine özgü etiyoloji ve patofizyolojiye sahip çeşitli glomerüler hastalıklar tanımlanmıştır (Tablo 4).
  • Son dönem (IRIS CKD evre 4) hastalıklı hastalarda renal biyopsi endike değildir. İkincil fibrozis ve interstisyel nefrit orijinal glomerüler patolojiyi maskeleyebilir ve kanama gibi biyopsi komplikasyonları riski bu hasta popülasyonunda daha yüksektir. Ayrıca son dönem hastalıklı hastaların spesifik terapötik müdahaleden yarar görme olasılığı düşüktür.
• Renal biyopsi yapmanın belki de klinik olarak en anlamlı nedeni, standart antiproteinürik tedaviye ek olarak immünosupresif tedavinin endike olup olmadığını belirlemek ve prognostik bilgi sağlamaktır.
• Biyopsiler yalnızca korteksten alınmalıdır; çünkü renal medulladan alınan örneklerin histopatolojik değerlendirmesinin klinik yararı yoktur ve medüller örnekleme daha yüksek komplikasyon riskiyle ilişkilidir.
• Biyopsi öncesi hipertansiyon kontrol altına alınmalı ve eşlik eden trombositopeni ve/veya trombositopati açısından değerlendirme yapılmalıdır (örn. trombosit sayısı, bukkal mukozal kanama zamanı [BMBT]).
• Renal biyopsi örnekleri en sık ultrasonografi kılavuzluğunda kor iğne biyopsi cihazlarıyla alınır; ancak geleneksel laparotomi veya laparoskopi de düşünülebilir.
  • Ultrason kılavuzluğunda biyopsiler minimal invazivdir, örnekleme sırasında korteksi medulladan ayırt etmeye olanak tanır ve örnekleme sonrası iyileşmeyi en aza indirir.
  • Cerrahi biyopsi son derece küçük hastalarda veya aynı anda diğer organ sistemlerinden örnek alınırken tercih edilebilir.
  • ≥5 görünür glomerül içeren kortikal bir örnek yeterli kabul edilir ve yeterli kortikal örnek alındığından emin olmak için örnek alımı sırasında disseksiyon mikroskobu kullanımı önerilir.
  • Bir örnek ışık mikroskobu için formaline, diğer örnekler transmisyon elektron mikroskobu (TEM) için fiksatife konulmalı ve ≥1 örnek immünofloresan mikroskopi (IFM; doku immünoglobulinlerini değerlendirmek için kullanılır) için dondurulmalı veya amonyum sülfat-N-etilmaleimid fiksatifine (yani Michel solüsyonu) konulmalıdır.
    • Ayrıntılı talimatlar ve uygun fiksatifler içeren renal biyopsi kitleri renal patoloji konusunda uzmanlaşmış merkezlerden temin edilebilir.
• Histopatolojinin tanısal yararını optimize etmek için örnekler renal patoloji konusunda uzmanlaşmış bir laboratuvara gönderilmelidir. †
• Renal biyopsi kontrendikasyonları şunlardır:
  • Şiddetli anemi
  • Piyonefrit, renal apse
  • Hidronefroz
  • Kontrolsüz sistemik hipertansiyon
  • Son dönem hastalık (IRIS CKD evre 4)
  • Çok küçük veya soliter böbrek
• Renal biyopsi komplikasyonları şunlardır:
  • Tanısal olmayan örnek
  • Hemoraji
  • Hidronefroz
  • Abdominal ağrı
  • Enfeksiyon
  • Kan pıhtısı oluşumuna ikincil obstrüktif üropati
  • Hematüri
  • Renal infarkt
  • İntrarenal arteriyovenöz fistül oluşumu
  • Ölüm
• † Uluslararası Veteriner Renal Patoloji Servisi

Benzer Durumlar

• Hipoalbuminemi için primer ayırıcı tanılar şunlardır:
  • Karaciğer disfonksiyonu
  • Protein kaybettiren enteropati
  • İnflamatuar hastalık (albümin “negatif” bir akut faz proteinidir)
  • Kan veya plazma kaybı ya da sızıntısı
  • Hipoadrenokortisizm
• Proteinüri için primer ayırıcı tanılar şunlardır:
  • Preranal:
    • Disproteinemi (örn. multipl miyelomlu bazı hastalarda artmış hafif zincir fragmanları)
  • Postrenal:
    • Üriner sistem enfeksiyonu
    • Ürolitiyazis
    • Üriner sistem neoplazisi (örn. transizyonel hücreli karsinom)
    • Prostat hastalığı
    • İdiyopatik sistit (kedilerde)
  • Geçici renal proteinüri:
    • Artmış sistolik kan basıncı
    • Hiperadrenokortisizm
    • Ekzojen kortikosteroid uygulaması

Tedavi ve Vaka Yönetimi

• Persistan renal proteinüri (veya PLN) tek bir hastalık değil bir şemsiye terim olduğundan, her olguya mevcut özel koşullar ve bilgilere göre yaklaşılmalıdır. Klinisyen, hastanın renal proteinürisine neden olabilecek veya katkıda bulunabilecek altta yatan ya da eşlik eden herhangi bir sistemik hastalığı tanımlamaya ve tedavi etmeye çalışmalıdır. Bu, ICGN veya amiloidozu olan hastalar için özellikle önemlidir; çünkü bu patolojiler sıklıkla tetikleyici bir alt uyaranın yanıtı olarak gelişir. Seropozitif hastalara, somut nedensel kanıt eksikliğine rağmen uygun anti-infektif tedaviler verilmeli ve ardından proteinürinin çözülmesi açısından yeniden değerlendirme yapılmalıdır. Antibiyotik monoterapisine başlanmasının (yani geciktirilmiş antiproteinürik tedavi) minimal proteinürisi olan, diğer yönlerden sistemik olarak stabil bir hasta için uygun olabileceğini; ancak anlamlı proteinüri veya AKI olan hastalarda eşzamanlı antiproteinürik tedavinin önerildiğini belirtmek önemlidir. Bu yaklaşımın gerekçesi, enfeksiyöz hastalıkla ilişkili proteinürinin en sık renal dokunun doğrudan enfeksiyonundan ziyade immün aracılı patoloji nedeniyle ortaya çıkmasıdır (leptospiroz ve leishmania istisnalarıyla); dolayısıyla antibiyotik tedavisi bu hastalarda proteinüriyi tedavi etmeye olasılıkla yetmez.
• Spesifik altta yatan hastalığın bilinmediği kalıcı renal proteinüri tedavisinde standart değerlendirmeler diyet önerileri, omega-3 yağ asidi suplementasyonu, antiproteinürik ilaçlar (RAAS inhibitörleri), tromboflaksi ve antihipertansif tedaviyi içerir. Belirli durumlarda veya belirli altta yatan hastalıklar için düşünülebilecek diğer seçenekler ICGN için immünosupresyon veya amiloidoz için kolşisini kapsar.
• Altta yatan durumu iyileştirmek ve tüm sekonder değişiklikleri onarmak veya geri çevirmek sıklıkla olanaksızdır; bu nedenle tedavi süregelen proteinüri derecesini ve böbreklere sekonder hasarı en aza indirmeyi ve ek sonuçları önlemeyi amaçlar. Pratik bir hedef, UPC <0,5 veya bazale göre UPC’de >%50 azalmadır. Protein kaybını en aza indirmek için kullanılan bazı ilaçlar bunu GFR’yi azaltarak yapar; bu da istenmeyen sonuçlara yol açabilir. Bu ilaçlar sıklıkla iki karşıt hususu dengelemeyi gerektirdiğinden tedavi boyunca izlem önemlidir. Tolere edilebilir advers etkilere ilişkin spesifik öneriler uzlaşı bildirilerinde tanımlanmıştır; ancak bu önerilerin destekleyici kanıtı sınırlıdır. Tanımlanmış ve tedavi edilebilir altta yatan nedeni olmayan (örn. enfeksiyon, ilaç reaksiyonu) renal proteinüri olgularının çoğu uzun süreli veya yaşam boyu tedavi gerektirir.

Medikal

RAAS İnhibisyonu

• Proteinüriyi azaltacak ilaçlar, proteinürinin pre- ve postrenal nedenleri dışlandıktan sonra UPC’si kalıcı olarak >0,5 (köpekler) ve >0,4 (kediler) olan hastalarda düşünülmelidir.
• RAAS sisteminin antagonizması, renal proteinürili köpek ve kedilerde tedavinin temel taşıdır.
  • Anjiyotensin II, RAAS sisteminin ana efektör molekülü olarak işlev görür; anjiyotensin II tip 1 reseptörüne (AT1) bağlanarak sistemik ve renal vazokonstriksiyonu medike eder ve tercihen efferent arteriyolü etkiler.
    • AT1 reseptörü: vazokonstriktif etkiler, sodyum ve su reabsorpsiyonunun teşviki, artmış kan basıncı, hücresel büyüme ve proliferasyonun teşviki
    • AT2 reseptörü: vazodilatör etkiler, renal sodyum ve su atılımının teşviki, artmış nitrik oksit üretimi, antiproliferatif ve anti-inflamatuar etkiler
  • Efferent arteriyol vazokonstriksiyonu glomerüler kapillerlerde hidrostatik basıncı artırır; bu da sonuçta protein filtrasyonunu ve buna bağlı proteinüriyi artırır.
  • Bu nedenle anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri veya anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB’ler) aracılığıyla RAAS sisteminin antagonizması, kalıcı renal proteinürili köpek ve kedilerde klinik olarak endikedir.
• ACE inhibitörleri (enalapril, benazepril)
  • ACE inhibitörleri anjiyotensin II aktivitesini hem tip 1 hem tip 2 reseptörlerde azaltarak RAAS sisteminin nonspesifik blokajına yol açar
  • Efferent glomerüler arteriyoler direnci azaltıp böylece glomerüler hidrostatik basıncı düşürmenin yanı sıra ACE inhibitörlerinin proteinüriyi azaltmak için başka etki mekanizmaları da olabilir. Önerilen mekanizmalar şunlardır:
    • Heparan sülfatın glomerüler kaybında azalma
    • Glomerüler kapiller endotelyal por boyutunda azalma
    • Lipoprotein metabolizmasında iyileşme
    • Glomerüler mezangial büyüme ve proliferasyonda gecikme
    • Bradikinin degradasyonunun inhibisyonu; artmış bradikinin düzeyleri ve AT2 reseptörlerinde vazodilatör etkilerin teşviki ile sonuçlanır
  • Prospektif, plasebo kontrollü bir klinik çalışma, enalaprilin glomerülonefrit tanılı köpeklerde proteinüriyi anlamlı biçimde azalttığını ve azoteminin başlangıç veya progresyonunu geciktirdiğini göstermiştir.
  • Randomize, çok merkezli, plasebo kontrollü bir klinik çalışma benazeprilin KBH’li köpeklerde proteinüriyi anlamlı biçimde azalttığını göstermiş ve hem klinik hem deneysel KBH’li köpeklerdeki birkaç başka çalışma da bu bulguyu desteklemiştir.
  • Tedavi sıklıkla her 24 saatte bir uygulama ile başlatılsa da, çoğu köpekte optimal proteinüri azaltımı için her 12 saatte bir uygulama ve ek doz artırımları gerekir.
  • Bazı klinisyenler benazeprili tercih eder; çünkü enalaprilden farklı olarak klirensi bozulmuş renal fonksiyondan etkilenmez.
  • Bir doz aralığı olsa da, çoğu klinisyen maksimal antiproteinürik etki için nonazotemik veya minimal azotemik (IRIS evre 2) hastalarda tedaviyi aralığın üst ucunda (0,5 mg/kg PO her 12 saatte bir) başlatır.
  • ACE inhibitörleri efferent arteriyoler direnci azaltıp GFR’yi etkin biçimde düşürdüğünden, hipovolemik ve/veya aktif akut böbrek hasarı (AKI) yaşayan bir hastaya asla uygulanmamalıdır.
    • Klinisyenler yemeyen hastalara ACE inhibitörü uygulamamalıdır; çoğu olguda buna sistemik olarak kötü olan hospitalize hastalar dahildir. Şiddetli proteinürik hastalık varlığında bile öhidratasyon sağlanana ve iştah düzelene dek ACE inhibitörleri uygulanmamalıdır.
    • ACE inhibitörü tedavisi başlandıktan sonra kreatinin izlenmelidir; tedavi başlangıcı ve/veya doz artırımlarını izleyen hafif derecede (< %30 bazale göre artış) kötüleşen azotemi tipik olarak tolere edilir.
      • IRIS evre 4 KBH’li hastalara ACE inhibitörü uygularken aşırı dikkat gerekir.
      • Kötüleşen azoteminin ne ölçüde tolere edileceği KBH’nin IRIS evresine bağlıdır; çünkü daha ileri evre hastalığı olan hastalar sıklıkla azoteminin hafif progresyonunu ve eşzamanlı GFR düşüşünü bile tolere edemez.
• Anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB’ler; telmisartan, losartan)
  • Önceki uzlaşı bildirileri ACE inhibitörlerine odaklanmıştı; ancak güncel literatür, ARB’lerin advers etki veya sonuç riskini artırmadan hastaların daha yüksek bir yüzdesinde terapötik hedeflere ulaşabileceğini düşündürmektedir. Uluslararası Renal İlgi Derneği (IRIS) KBH tedavi kılavuzları bu bulguyu yansıtmak üzere 2023’te güncellenmiştir.
  • ARB’ler öncelikle AT1 reseptörünü bloke ederek tercihen vazokonstriktif etkileri inhibe eder; vazodilatasyon ve natriürez teşviki ile sonuçlanır.
    • ACE inhibitörlerinden farklı olarak bu tercihli AT1 reseptör blokajı, anjiyotensin II’nin AT2 reseptörüyle etkileşiminin sürmesine izin vererek GFR’nin korunmasını sağlar; bu da afferent arteriyoler vazokonstriksiyonun azalmasına yol açar.
    • Ayrıca anjiyotensin II üretiminin bir kısmı ACE’den bağımsız gerçekleştiğinden, ARB’ler anjiyotensin II’nin tip 1 reseptör etkilerini en aza indirmeye yardımcı olabilir.
  • Telmisartan ve losartan sık reçete edilen ARB’lerdir; ancak hayvan çalışmalarının çoğu telmisartana odaklanmıştır.
    • Telmisartan losartandan daha lipofiliktir ve daha uzun yarı ömre sahiptir; bu da olasılıkla daha uzun süreli RAAS inhibisyonuna yol açar.
    • Telmisartan ayrıca AT1 reseptörlerinden yavaş ayrışarak uzun süreli reseptör antagonizması sağlar.
    • Son olarak, köpekler insanlarda görülen losartanın tüm aktif metabolitlerini üretmez; bu da etkinlik açısından kaygı doğurur.
  • Tarihsel olarak ARB’ler refrakter proteinürili köpekler için saklanmıştı; ancak kanıtlar ARB’lerin ACE inhibitörlerinden potansiyel olarak daha yüksek etkinliğe sahip olabileceğini gösterdiğinden birinci basamak kullanım daha yaygın hale gelmiştir.
    • Proteinürik KBH’li köpeklerde yapılan bir prospektif çalışma, telmisartan tedavisinin enalapril tedavisine göre UPC’de anlamlı biçimde daha büyük ve daha hızlı azalmaya yol açtığını göstermiştir.
    • Telmisartanın antiproteinürik ve antihipertansif etkileri birkaç retrospektif çalışmada not edilmiştir; bir çalışmada tedavinin 45. gününde köpeklerin ≈%36’sında ve 120. gününde %61’inde UPC’de ≥%50 azalma bildirilmiştir.
      • KBH’li kedilerde yapılan bir çalışma, antiproteinürik etkiler açısından telmisartanın benazeprilden geri kalmadığını bildirmiştir.
• Kombinasyon tedavisi (ACE inhibitörleri + ARB’ler)
  • Maksimum ACE inhibitörü ve ARB dozlarıyla bile RAAS’ın tam, uzun süreli blokajı genellikle olanaklı değildir. RAAS antagonistleriyle tedavi edilen köpek ve kedilerde “aldosteron kaçışı” ortaya çıkabilir ve artmış proteinüri veya azalmış GFR ile sonuçlanabilir.
    • ACE inhibitörü tedavisi sırasında ACE içermeyen diğer anjiyotensin II üretim yolları indüklenebilir ve aktivasyonun sürmesine yol açabilir.
    • ARB tedavisi sırasında renin aktivitesinde kompansatuar bir artış da ortaya çıkabilir.
  • Her iki ilaç eşzamanlı uygulandığında daha tam RAAS inhibisyonu olabilir ve kombinasyon tedavisi proteinürik nefropatili insan hastalarında monoterapiden daha yararlı bulunmuştur.
  • Kombinasyon tedavisi proteinüri azaltımında daha büyük bir büyüklük sağlayabilse de hiperkalemi ile AKI ve/veya progresif azotemi dahil advers etki olasılığı da daha yüksektir; bu nedenle monoterapi tek başına başarısız olmadıkça veya yaşamı tehdit eden hipoalbuminemi ortaya çıkmadıkça kombinasyon tedavisi önerilmez.
• Aldosteron blokerleri
  • Aldosteronun profibrotik etkileri vardır ve proteinürik nefropatili insanlarda progresif renal hastalığa katkıda bulunduğu gösterilmiştir.
  • KBH’li insanlarda daha yüksek serum aldosteron düzeyleri de progresif renal hastalık riski artışıyla bağımsız olarak ilişkilendirilmiştir ve mineralokortikoid reseptör antagonisti eklenmesi diyabetik nefropati ve KBH’li hastalarda proteinüri azalmasıyla sonuçlanmıştır.
  • Proteinürili köpek veya kedilerde aldosteron blokerleri önerilmeden önce daha fazla veri gerekir.

Tromboflaksi

• Renal proteinürinin hiperkoagülabl duruma ve tromboembolik komplikasyon (hem venöz hem arteriyel) riskinde artışa yol açabileceğine dair kanıt vardır.
  • Doğrudan nedensel bağlantı, net patofizyolojik mekanizma, spesifik hasta risk faktörleri ve objektif terapötik hedefler için kanıt eksik olsa da, birçok kaynak kalıcı renal proteinürili tüm hastalar için tromboflaksi önerirken diğerleri tedaviyi yalnızca serum albümin düzeyleri düştüğünde (yani <2 mg/dL) önerir.
    • Daha önce albuminürinin benzer moleküler boyuta bağlı olarak antitrombin III kaybına yol açtığı ve dolayısıyla hipoalbuminemi derecesinin trombotik hastalık riskiyle korele olduğu hipotezi öne sürülmüştü.
    • Ancak proteinürik hastalarda tromboemboli oluşum mekanizması olasılıkla multifaktöriyel ve karmaşıktır; bir çalışma, proteinürik köpeklerin %96’sında antitrombin III aktivitesinden bağımsız hiperkoagülabl tromboelastografi paternleri bildirmiştir.
    • PLN’li hastalardaki bazı çalışmalar trombotik hastalık ile daha düşük serum albümin konsantrasyonları arasında ilişki göstermiş olsa da çelişkili sonuçlar da bildirilmiştir.
• Bir çalışma, aortik trombozu olan köpeklerin ≈%30’unda eşzamanlı PLN bildirmiştir.
• Başka bir çalışma, renal proteinürili Cavalier King Charles spaniel’lerde diğer ırklara kıyasla daha yüksek trombotik hastalık oranları, özellikle arteriyel trombotik hastalık, not etmiştir.
• En sık kullanılan ilaçlar antiplatelet etkili olanlardır (örn. klopidogrel, aspirin); ancak etkinliklerine ilişkin kanıt azdır.
  • Belirli hastalar için diğer ilaçlar (örn. düşük molekül ağırlıklı heparin, direkt faktör Xa inhibitörleri) de düşünülebilir; bunlara tromboembolik komplikasyonlar için eşzamanlı ek risk faktörleri olanlar (örn. diğer inflamatuar, immün aracılı veya neoplastik hastalıklar) dahildir.

Antihipertansif Tedavi

• Antihipertansif tedavinin birincil amacı hedef organ hasarını önlemektir; yeterli kan basıncı kontrolü proteinüriyi de iyileştirebilir ve hastalık progresyonunu yavaşlatabilir.
  • ACVIM hipertansiyon uzlaşı bildirisi ve IRIS kılavuzları tedavi önerilerini hastanın sistolik kan basıncına ve buna karşılık gelen hedef organ hasarı riskine dayandırır:
    • Normotansif (minimal risk): <140 mm Hg
    • Prehipertansif (düşük risk): 140–159 mm Hg
    • Hipertansif (orta risk): 160–179 mm Hg
    • Şiddetli hipertansif (yüksek risk): ≥180 mm Hg
  • Hipertansiyon tedavisi, sistolik kan basıncı >160 mm Hg ve hedef organ hasarı kanıtı olduğunda veya tekrarlayan sistolik kan basıncı 2–8 hafta boyunca >160 mm Hg olduğunda önerilir.
  • Sistolik kan basıncı için pratik hedef aralık 120–160 mm Hg’dir.
• Spesifik tedavi yaklaşımı hastaya bireyselleştirilebilir.
  • Şiddetli hipertansiyon (kan basıncı >200 mm Hg) ve/veya hedef organ hasarı kanıtı varsa kan basıncı akut/hızlı düşürülmelidir.
  • Hedef organ hasarı yokluğunda birkaç hafta içinde kademeli kan basıncı azaltımı makuldür.
• Hedef organ hasarı kanıtı olmayan hastalarda hafif–orta hipertansiyon (<200 mm Hg) tedavisi aşağıdakileri içerebilir:
  • Kedilerde birinci basamak seçenekler olarak ARB’ler ve kalsiyum kanal blokerleri düşünülebilir.
    • Telmisartan (kediler)
      • Bu amaç için tipik başlangıç dozu ≈1,5 mg/kg PO her 24 saatte bir
      • Doz gerektiğinde 2 mg/kg’a yükseltilebilir veya başlangıç 14 günlük tedavi döneminden sonra gerektiğinde 0,5 mg/kg’lık artışlarla azaltılabilir.
    • Amlodipin (kediler)
      • 0,625-1,25 mg/KEDİ PO her 24 saatte bir
  • RAAS inhibitörleri, antiproteinürik etkileri de olduğundan kalıcı renal proteinüri ve hipertansiyonu olan köpeklerde genellikle birinci basamak tedavi kabul edilir (bkz. RAAS İnhibisyonu).
    • ACE inhibitörleri oldukça zayıf antihipertansif ajanlar olsa da, telmisartanın hipertansiyonlu kedilerde sistemik kan basınçlarını düşürmede etkili olduğu gösterilmiştir; ancak bildirilen dozlar antiproteinürik doz protokollerinde kullanılanlardan daha yüksektir.
  • ACVIM uzlaşı kılavuzları, azotemili veya böbrek hastalıklı köpeklerde hipertansiyon için kalsiyum kanal blokerlerinin monoterapi olarak kullanılmamasını belirtir (yani bu ilaçlar RAAS inhibitörleriyle kombine edilmelidir); çünkü tercihen renal afferent arteriyolü dilate ederler ve glomerüler kapiller hidrostatik basınçta zararlı artışlara yol açabilirler.
    • Amlodipin (köpekler)
      • 0,1-0,25 mg/kg PO her 24 saatte bir
      • Amlodipin köpeklerde proteinüriyi azaltabilse de olasılıkla RAAS inhibitörlerinden anlamlı biçimde daha az antiproteinürik etkiye sahiptir.
• Şiddetli hipertansiyon (kan basıncı >200 mm Hg) veya hedef organ hasarı kanıtı olan hipertansiyon yukarıda açıklandığı gibi ele alınabilir; ancak birinci basamak tedavi genel olarak farklı etki mekanizmalarına sahip 2 veya daha fazla ajanın kombinasyonunu içerir (örn. ACE inhibitörleri ve kalsiyum kanal blokerleri).
  • Akut, süregelen hedef organ hasarı kanıtı olan acil hipertansif durumlarda düşünülecek diğer tedaviler fenoldopam, hidralazin veya nitroprussidin parenteral uygulamasını içerebilir; ancak bunlar sık (birkaç dakikada bir) veya sürekli izlem gerektirir.
• Hipertansiyon ve klinik olarak belirgin hacim ekspansiyonu kanıtı varsa diüretikler düşünülebilir.
• Refrakter hipertansiyon, başka ilaç türlerini gerektirebilecek altta yatan durumları tanımlamak için ileri tanısal değerlendirmeyi tetiklemelidir (örn. alfa-1 blokerler, beta blokerler, diüretikler).

İmmünosupresyon

• Köpek ve kedilerde immünosupresif ilaç kullanımını destekleyen kanıtlar görece zayıftır; ancak köpeklerde tedavi kararlarına yol göstermek için iki konsensus kılavuzu mevcuttur.
• İmmünosupresif tedavi en sık biyopsi ile doğrulanmış ICGN için önerilir.
• İmmünosupresif tedavi monoterapileri veya kombinasyon protokollerini içerebilir.
  • Mikofenolat sıklıkla birinci basamak seçenek olarak kabul edilir.
    • Köpekler: 12 saatte bir 10 mg/kg PO; 12 ila 16 hafta sonra en düşük etkili doza kademeli azaltma düşünülür.
  • Prednizon veya prednizolon, çok sistemli immün aracılı hastalıkta veya acil immünosupresyon gerektiren perakut ya da şiddetli renal proteinüri olgularında uygun olabilir.
    • Köpekler
      • Başlangıç dozu: 12 saatte bir 1 mg/kg PO; mümkün olan en kısa sürede en düşük etkili doza azaltılır
    • Kediler (prednizon değil, prednizolon kullanılır)
      • Her 24 saatte bir 2-4 mg/kg PO; doz bölünebilir
    • Persistan renal proteinüri tedavisinde prednizon ve prednizolon muhtemelen diğer immünosupresif ilaçlarla kombine kullanılmalı ve hızla en düşük etkili doza azaltılmalıdır.
    • Enjekte edilebilir kortikosteroidler (örn. deksametazon SP) sıklıkla sistemik olarak hasta olan ve oral ilaçları tolere edemeyen hastalarda intravenöz başlanır.
  • Diğer immünosupresif ilaçlar (örn. siklofosfamid, siklosporin, azatioprin, klorambusil) belirli hastalarda da düşünülebilir.
• Uygun köpek hastalarda perakut veya hızla ilerleyici renal proteinüri tedavisi için şu ajanlar önerilmiştir:
  • Tek başına veya prednizon ile kombine mikofenolat
  • Tek başına veya prednizon ile kombine siklofosfamid
• Stabil veya yavaş ilerleyici glomerüler hastalığı olan köpekler için şu ajanlar önerilmiştir:
  • Tek ajan olarak mikofenolat
  • Tek başına veya azatioprin ile kombine klorambusil
  • Prednizon ile siklofosfamid
  • Tek ajan olarak siklosporin
• Etkinlik değerlendirilmeden önce immünosupresyon hızlı etkili ilaçlarda ≥8 hafta veya yavaş etkili ilaçlarda ≥12 hafta sürdürülmelidir.
  • Uygun süre sonunda terapötik yanıt gözlenmezse alternatif bir ilaç veya doz düşünülmelidir.
  • 3 ila 4 ay sonra terapötik yanıt yoksa klinisyen immünosupresif tedaviyi kesmeyi düşünmelidir.
  • Terapötik yanıt varsa tedavi muhtemelen yanıt sonrası ≥12 ila 16 hafta sürdürülmelidir.
• İmmünosupresyon şu durumlarda kesilmelidir:
  • Advers etkiler klinik olarak tolere edilemez
  • Önemli sekonder enfeksiyonlar saptanır
• RAAS inhibitörlerine yanıt vermeyen perakut, şiddetli veya ilerleyici renal proteinüri, biyopsi ile ICGN kanıtı olmasa bile aşağıdaki durumlarda immünosupresif tedavi ile yönetilebilir:
  • Renal biyopsi reddedilmiş, kontrendike veya aşağıdaki nedenlerle mümkün değilse:
    • IRIS kılavuzlarına göre evre 4 KBH
      • Evre 4 KBH’li hastalarda skar dokusu birikimi altta yatan patolojinin tanımlanmasını engelleyebileceğinden histopatoloji klinik olarak yararlı olma olasılığı düşüktür.
      • Ayrıca, şiddetli skarlaşmaya ve sonuçta evre 4 KBH’ye ilerlemiş kronik ICGN’li hastalarda immünosupresyonun yararlı olma olasılığı düşüktür.
    • Hipokoagülabilite
    • Kistik böbrek hastalığı
    • Hidronefroz
    • Kontrolsüz hipertansiyon
    • Şiddetli anemi
    • Gebelik
  • Şiddetli hipoalbüminemi vardır (serum albümin <2 g/dL).
  • Serum kreatinin >3 mg/dL’dir veya azotemi stabil değil ilerleyicidir.
  • Nefrotik sendrom tanısı konmuştur.
  • Hasta sahibi ilaçların olası riskleri (örn. spesifik advers etkiler, tanınmamış altta yatan bir enfeksiyonun kötüleşme veya sekonder enfeksiyon gelişme riski) hakkında bilgilendirilmiştir ve hastanın dikkatli izlemi için bir plan vardır.
• İmmünosupresyon amiloidoz, immün aracılı olmayan ailesel nefropati veya glomerüler kökenli olmayan proteinüri (örn. preranal, postrenal veya tübülointerstisyel) olgularının çoğunda endike değildir.

Sıvı Tedavisi Değerlendirmeleri

• IV sıvı tedavisi proteinürik hastalarda, özellikle eşzamanlı hipoalbüminemi ± nefrotik sendromu olanlarda dikkatle kullanılmalıdır.
• Azalmış plazma onkotik basıncı ve buna bağlı azalmış etkin plazma hacmi, artmış RAAS uyarımına ve sodyum ile su retansiyonuna yol açarak pozitif sıvı dengesini kötüleştirebilir.
• Ödem köpeklerde tipik olarak serum albümin <1,5 g/dL olana dek görülmez; ancak iyatrojenik sıvı yüklenmesi daha hafif hipoalbüminemide de oluşabilir.
• Sık kilo izlemi, hastanede yatan hastalarda iyatrojenik sıvı yüklenmesini önlemenin en etkili stratejilerinden biridir.
• Mümkün olduğunda enteral hidrasyon IV sıvı tedavisine tercih edilir; nazogastrik veya özofagostomi tüpü yerleştirilmesi bu amaca ulaşmaya yardımcı olabilir.
• Öhidratasyonu sağlamak ve pozitif sıvı dengesinden kaçınmak için hidrasyon durumunun yakın izlemi esastır; bu en iyi şu parametrelerin izlenmesiyle sağlanır:
  • Seri kilo ölçümleri (her 6-8 saatte bir)
  • Deri turgoru
  • Mukoza rengi ve nemi
  • Vital parametreler
  • Sistolik kan basıncı
• Fizyoterapi ve egzersiz ödem ve/veya efüzif hastalık oluşumunu azaltmaya yardımcı olabilir.

Adjuvan Tedaviler

• PLN’li hastalar, özellikle eşzamanlı azotemik hastalıkta, sıklıkla hiporeksik veya anoreksiktir.
• İştahsızlık, bulantı bulguları ve/veya kusması olan hastalarda NK-1 reseptör antagonistleri (maropitant sitrat), dopamin reseptör agonistleri (metoklopramid) ve/veya 5HT3 antagonistleri (örn. ondansetron, dolasetron) gibi antiemetikler önerilir.
• Bulantı ele alındıktan sonra mirtazapin, kapromorelin veya siproheptadin gibi iştah uyarıcıları düşünülebilir.

Hemodiyaliz

• Hemodiyaliz, AKI’nin altta yatan nedeni düzeltilene dek AKI’li hastaları destekleyebilen ekstrakorporeal renal replasman tedavisidir.
• Hemodiyaliz kronik hastalığı olan hastalarda da düşünülebilir; ancak maliyet ve erişilebilirlik nedeniyle bu hasta popülasyonunda yaygın uygulanmaz.
• Hemodiyaliz endikasyonları şunları içerir:
  • Şiddetli üremiye bağlanan klinik bulgular
  • Pozitif sıvı dengesi (sıvı yüklenmesi)
  • Şiddetli elektrolit ve/veya asit-baz bozuklukları
  • Oligüri veya anüri
• Hemodiyaliz en sık AKI tedavisinde kullanılır; AKI, PLN ile başvuran hastalarda daha az yaygındır. Bununla birlikte PLN komplikasyonları (örn. sıvı yüklenmesi, sonuçta üremi ve elektrolit anormalliklerine yol açan ilerleyici azotemi) gelişebilir ve ekstrakorporeal tedaviye olumlu yanıt verebilir.
• Önemle belirtilmelidir ki hemodiyaliz renal patolojinin altta yatan etiyolojisini veya sonuçtaki renal hasarı tedavi etmez; yalnızca hasta stabilizasyonu sağlar ve hedeflenen terapötik yönetim etki gösterirken hastalık iyileşmesi için fırsat penceresini genişletmeyi amaçlar.

Nutrisyonel

• PLN’li hastalarda sıklıkla bir tedavi ikilemi vardır; çünkü iştahları kötü olabilir, buna karşın anoreksi ve eşzamanlı dehidratasyon varlığında uygulandığında renal hastalığı kötüleştirme riski taşıyan çoklu ilaçlara sıklıkla ihtiyaç duyarlar.
• Antiemetik tedavi ve iştah uyarıcıları iştahı iyileştirmede başarısız olursa besleme tüpü (özofagostomi tüpü) yerleştirilmesi düşünülmelidir.
  • İlaç uygulamasını kolaylaştırmanın yanı sıra besleme tüpü, hidrasyonu sürdürmek için enteral su vermeye bir yol ve uygun renal diyetin sürekli alınmasını sağlamanın bir yolunu da sunar.
• Diyet protein kısıtlamasının proteinüri büyüklüğünü azalttığına dair kanıt vardır.
  • Protein düzeylerinin düşürülmesini içeren diyet modifikasyonunun KBH’li köpek ve kedilerde klinik sonuçları da iyileştirdiği gösterilmiştir; ancak protein kısıtlamasının bu tür diyetlerle ilişkili tüm yararlardan mı yoksa yalnızca proteinüri azalmasından mı sorumlu olduğu belirsizdir.
• Hipertansiyon konusundaki ACVIM konsensus bildirisi, hipertansiyon veya nefrotik sendromlu hastalarda yüksek sodyumlu diyetlerden kaçınılmasını önerir.
• Diyet potasyum içeriğinin azaltılması, KBH’li bazı köpeklerde görülen hiperkalemiyi düzeltmeye yardımcı olabilir; ancak doz aralıklarının üst ucunda ARB veya ACE inhibitörü tedavisine bağlı hiperkalemisi olan hastalarda bu tür diyet modifikasyonunun etkinliği belirsizdir.
• Omega-6 ile omega-3 çoklu doymamış yağ asitlerinin ≈5:1 diyet oranının kullanımını destekleyen bazı kanıtlar vardır; ancak uygun terapötik böbrek diyeti verilen hastalarda bu hedefe ulaşmak için takviye muhtemelen gerekli değildir.
  • Terapötik diyet almayan köpeklerde oranı değiştirmek için takviye kullanılabilir; tipik olarak eikosapentaenoik asit ve dokosaheksaenoik asit içeren omega-3 yağ asitleri 0,25-0,5 g/kg uygulanır.

Prognoz ve İzlem

• Kronik yönetim ve izlemin kesin yaklaşımı altta yatan etiyolojiye bağlı olsa da, PLN’li hastaların çoğu bir şekilde yaşam boyu tedavi ve izlem gerektirir. Progresif hastalığı olan köpek ve kediler, stabil hastalığı olan hastalara kıyasla daha sık izlem gerektirir ve sahipler, tedavinin erken evrelerinde ilaç ayarlamalarının (doz, sıklık) yaygın olduğu konusunda bilgilendirilmelidir.

Prognoz

• Persistan renal proteinüri (veya PLN) birbirinden farklı altta yatan patolojilere sahip çeşitli durumları kapsadığı için prognoz son derece değişkendir.
• Proteinüri, birkaç köpek ve kedi popülasyonunda daha kısa sağkalım süreleriyle anlamlı biçimde ilişkilendirilmiştir.
• Mevcut tedavi önerilerinin birçoğunun morbiditeyi azaltma veya sağkalım sürelerini iyileştirme açısından etkisine dair sınırlı kanıt vardır.
  • ACE inhibitörleriyle tedaviye yanıt, serum kreatinin ve albumin düzeyleri normal olan PLN’li köpeklerde 12 aylık sağkalımla olumlu ilişkili bulunmuş olup, bu bulgu hastalık şiddetinden bağımsız olarak UPC’de %50 azalma hedeflenmesine yönelik mevcut öneriyi destekler.
    • ACE inhibitör tedavisiyle bu hedef UPC değerlerine yalnızca köpeklerin %40’ının ulaştığı gösterilmiştir; bu şaşırtıcı değildir çünkü ACE inhibitörleri glomerüler patolojinin altta yatan nedenini doğrudan ele almaz ve glomerüler hasarı çözmez. Ayrıca ACE inhibitör tedavisine tam yanıtın olmaması büyük olasılıkla aldosteron kaçışı ve ACE’nin eksik inhibisyonuna bağlıdır.
• Aşağıdaki bilgilerin herhangi bir bireysel hastaya ekstrapolasyonunda dikkatli olunmalıdır.
  • Stabil KBH’li köpeklerde proteinürisi olanlarda üremik kriz riski anlamlı biçimde artmış ve sağkalım süreleri anlamlı biçimde daha kısa bulunmuş olup, bu bulgu KBH’nin daha hızlı progresyonunu düşündürür.
  • Glomerüler hastalıklı köpeklerde 2011 tarihli bir çalışmada hem azotemi hem nefrotik sendrom anlamlı biçimde daha kısa sağkalım süreleriyle ilişkiliydi.
    • Glomerüler hastalığa bağlı azotemi veya nefrotik sendromu olan köpeklerde medyan sağkalım süreleri <60 gün olarak bildirilmiştir.
    • Glomerüler hastalığı olup azotemi veya nefrotik sendromu olmayan köpeklerde medyan sağkalım süreleri ≈600 gündür.
  • 2023 tarihli bir çalışmada, 3 ay içinde RAAS inhibisyonuna yanıt veren köpeklerde medyan sağkalım süreleri (664 gün), yanıt vermeyenlere (177 gün) kıyasla anlamlı biçimde daha uzundu.
  • Proteinüri, görünürde sağlıklı geriatrik kedilerde azotemi gelişimiyle ilişkilendirilmiş ve KBH veya hipertansiyonu olan kedi popülasyonlarında azalmış sağkalım süreleriyle anlamlı biçimde ilişkilendirilmiştir.
  • PLN’li kedilerde 2024 tarihli bir çalışmada genel medyan sağkalım süresi >400 gündü, ancak aralık çok genişti.
    • Ödem varlığı daha düşük mortalite riskiyle ilişkiliydi.
      • Bu hastalar tipik olarak azotemik değildi; ödemleri şiddetli hipoalbuminemi ve proteinüriden kaynaklanıyordu ve azotemi olmaması büyük olasılıkla daha erken hastalığı ve normal GFR’yi gösteriyordu.
    • Azotemi varlığı daha yüksek mortalite riskiyle ilişkiliydi.
      • Bu hastalarda tipik olarak eşzamanlı ödem yoktu ve sıklıkla azotemi ile gerileyen renal fonksiyonla ilişkili sistemik klinik belirtiler nedeniyle başvurmuşlardı; büyük olasılıkla daha geç bir hastalık evresini temsil ediyorlardı.
    • Kısmi veya tam remisyon elde eden kedilerde ortalama sağkalım süresi, belgelenmiş remisyonu olmayanlara (220 gün) kıyasla çok daha uzundu (>10 yıl, ancak yine de geniş bir aralıkla).
• Spesifik hastalık durumları için prognoza dair sınırlı kanıt olsa da birkaç yayınlanmış çalışma mevcuttur ve literatürün gelecekte genişlemesi olasıdır.
  • Biyopsiyle doğrulanmış ICGN’li kedilerde sağkalım süreleri (medyan, 193 gün; aralık, 5–1.235 gün), diğer glomerüler hastalıklı kedilere (medyan, 74 gün; aralık, 3–1.848 gün) göre daha uzundu, ancak bu istatistiksel olarak anlamlı değildi.
    • İmmünosüpresif ilaçla tedavi edilen ICGN’li kediler (medyan, 244 gün) ile tedavi edilmeyenler (medyan, 17 gün) arasında sağkalım sürelerinde anlamlı fark vardı.
  • Biyopsiyle doğrulanmış fokal segmental glomerülosklerozu olan köpeklerde biyopsi sonrası medyan sağkalım ≈6 aydı ve aralık genişti (≈1–33 ay).
    • Biyopsi sırasında kreatinin >2,1 veya serum albumin <2,0 olan köpeklerde sağkalım süresi anlamlı biçimde azalmıştı.
  • 2024 tarihli bir çalışma, biyopsiyle belirlenen böbrek hastalığı kategorilerindeki köpeklerde sağkalım sürelerini değerlendirmiş; diğer çalışmalar gibi her alt popülasyon için çok geniş bir aralık bildirmiştir.
    • Çalışmaya dahil edilen 649 köpekte (biyopsi günü ölen 5 köpek dışlandı) medyan sağkalım süresi ≈600 gündü.
  • Hipertrigliseridemi ilişkili proteinürisi olan minyatür schnauzer’larda, özellikle hipertrigliseridemi ve proteinüri tıbbi olarak yönetilirse genel prognoz iyi olabilir.
  • Renal amiloidoz tanısı konan köpeklerde prognoz kötüdür; bir çalışmada medyan sağkalım yalnızca 5 gün bildirilmiştir.
    • Başvurudaki kreatinin konsantrasyonunun ölüm veya ötanazi ile pozitif ilişkili olduğu bulunmuştur.
  • Fokal segmental glomerülosklerozu olan köpeklerde serum kreatinin (≥2,1 g/dL) ve albumin (<2,0 g/dL) sağkalım süresiyle anlamlı biçimde ilişkilendirilmiştir. Diğer glomerülopatilerden farklı olarak UPC yükselmesinin şiddeti sağkalım süresiyle ilişkili değildi.
    • Aynı çalışmada fokal segmental glomerülosklerozu olan 77 köpekte medyan sağkalım süresi 258 gündü (aralık, 26–1003 gün).
  • PLN’li kedilerde kreatin kinaz aktivitesinin sağkalmayanlarda anlamlı biçimde daha yüksek olduğu gösterilmiştir.

Olası Komplikasyonlar

• Progresif böbrek hastalığı, KBH
  • GBM içinde immün kompleks birikimi veya in situ immün kompleks oluşumu doğrudan glomerüler hasara ve bir inflamasyon kaskadının başlatılmasına yol açar.
    • Kompleman aktivasyonu, endotel hasarı, trombosit agregasyonu, koagülasyon sistemi aktivasyonu, fibrin birikimi ile proinflamatuar ve vazoaktif maddelerin üretimi daha fazla glomerüler hasara katkıda bulunur.
    • Glomerulus hasara hücresel proliferasyonla yanıt verir; bu da GBM kalınlaşmasına ve glomerüloskleroza yol açar.
    • Progresif hasar ve irreversibl patoloji oluşursa tüm nefron işlevsiz hale gelir.
    • Daha fazla bireysel nefron işlevini yitirdikçe glomerüler filtrasyon nihayetinde azalır.
    • Kalan işlevsel nefronların bireysel GFR’leri artar; bu hiperfiltrasyona ve daha fazla hücre proliferasyonu ile skleroza yol açarak nefron kaybını sürdürür.
  • Tübüler ve interstisyel hücrelere doğrudan hasar aşağıdaki mekanizmalarla da oluşabilir:
    • Filtrattaki aşırı protein lizozomal şişme ve rüptüre yol açarak sitoplazma hasarına neden olur
    • Proteinöz silindirler ve sonuçta tübüler obstrüksiyon
    • Tübüllerin transferrin (tübüler hücrelerde demir alımına yol açarak), kompleman, lipoproteinler ve reaktif oksijen türlerinin oluşumuyla teması; hücre iskeleti hasarı ve daha fazla lokalize inflamasyon ile toksik radikal oluşumu
    • Transforming growth factor-B1’in (TGF-B1) aşırı oluşumuyla interstisyel inflamasyon ve skarlaşma
    • Tübül kaynaklı endotelin-1’in (ET-1) upregülasyonuyla iskemi ile birlikte interstisyel hücresel proliferasyon ve ekstrasellüler matriks üretimi
• Tromboembolizm
  • Önceki çalışmalar glomerülonefritli köpeklerin %5’inde ve tüm glomerüler hastalıklı köpeklerin %13’ünde tromboembolizm bildirmiştir.
  • Tromboembolik komplikasyonların gerçek prevalansı büyük olasılıkla bildirilenin üzerindedir çünkü embolilerin kesin tanısı zordur ve sıklıkla araştırılmaz.
  • PLN’li köpeklerin tromboelastografiye dayalı olarak hiperkogülojen olduğu belgelenmiştir.
    • Hiperkogülopatinin geleneksel olarak antitrombin kaybından kaynaklandığı düşünülmüş; bu iki proteinin benzer boyutları nedeniyle antitrombinin albumine benzer oranlarda idrarla kaybedildiği varsayılmıştır.
    • Bununla birlikte ne serum albumin düzeyi ne de antitrombin aktivitesinin hiperkogülabiliteyi öngördüğü gösterilmemiştir.
  • Pulmoner tromboembolizm en yaygındır; ancak arteriyel ve portal ven embolileri de oluşabilir.
• Nefrotik sendrom
  • Nefrotik sendrom, hipoalbuminemi, proteinüri, hiperlipidemi ile interstisyel ve/veya vücut boşluğu sıvı birikiminin eşzamanlı bulgularıyla karakterize klinik bir bozukluktur.
  • Bu hastalarda hiperkolesteroleminin nedeni tam olarak aydınlatılmamış olsa da, hipoalbumineminin indüklediği hepatik sentezin nonspesifik upregülasyonuna sekonder olduğu düşünülür.
    • Yüksek yoğunluklu lipoproteinlerin (HDL) azalması ile düşük yoğunluklu ve çok düşük yoğunluklu lipoproteinlerin (LDL, VLDL) artışıyla karakterize dislipidemi, KBH’li köpeklerde ve nefrotik sendromlu köpeklerde gösterilmiştir.
      • Kolesterol konsantrasyonları normal aralıkta kalsa da KBH’li köpeklerin >%50’sinde anlamlı dislipidemi not edilmiştir.
      • Köpeklerde VLDL fraksiyonundaki artış nefrotik sendromda KBH’ye göre daha belirgin bulunmuştur.
    • Kolesterol düzeyleri, düşük plazma onkotik basınçlarını izleyen kompansatuar bir mekanizma nedeniyle de kısmen artabilir.
  • Ekstravasküler sıvı birikimi interstisyumda veya herhangi bir vücut boşluğunda oluşabilir ve büyük olasılıkla şiddetli protein kaybı ile artmış intravasküler hidrostatik basınç veya vasküler permeabilitenin kombinasyonuna bağlıdır.
    • Aşırı tübüler sodyum reabsorpsiyonunun sıvı birikiminin birincil nedeni olduğu düşünülür.
    • Tübülointerstisyel inflamasyon, lökositler tarafından artmış anjiyotensin II üretimine yol açar; bu da lokal aldosteron konsantrasyonunu artırarak sodyum retansiyonunu artırır.
    • Artmış sodyum retansiyonu hipertansiyonu ve artmış intravasküler hidrostatik basıncı teşvik eder; tüm bunlar hipoalbuminemiye sekonder azalmış onkotik basınç zemininde gerçekleşir.
• Sıvı yüklenmesi (iyatrojenik), ödem, kavitary efüzyon
  • Hipoalbuminemi, azalmış plazma onkotik basıncı nedeniyle sıvının intravasküler alandan transüdasyonuna katkıda bulunabilir; ancak net pozitif sıvı dengesine katkıda bulunan başka birkaç faktör de büyük olasılıkla vardır.
    • Genel olarak ödem oluşumu tipik olarak serum albumin düzeyleri <1,5 g/dL olduğunda ortaya çıkar; ancak iyatrojenik sıvı yüklenmesi ve ödem, albumende yalnızca hafif azalmalar varken sıvı tedavisini izleyerek de oluşabilir.
  • İntravasküler sıvının transüdasyonu efektif plazma hacmini azaltır; bu da RAAS aktivitesini artırır ve sonuçta sodyum ile su retansiyonuna yol açarak sıvı yüklenmesini kötüleştirir.
  • Primer renal sodyum retansiyonu da, özellikle albumin düzeyleri yalnızca hafif azalmışken ödem oluşumunda rol oynayabilir.
  • Asit, ödem ve/veya plevral efüzyon oluştuktan sonra diüretik tedavi çoğu hasta için etkisizdir çünkü plazma hacmi hastalık sürecinin bu noktasında tipik olarak zaten azalmıştır; eşzamanlı diüretik tedavi AKI’yi kötüleştirme riski taşır.
  • Kavitary efüzyon şiddetliyse ve sistemik sağlığı etkilediği düşünülüyorsa, pulmoner ödem ve/veya eşzamanlı hiperkalemisi olan hastalarda sıklıkla furosemid seçilirken, kavitary oluşumu olan hastalarda spironolakton tercih edilir.
  • Tıbbi yönetime yanıt vermeyen ve/veya oligüri veya anüri gösteren sıvı yüklenmesi olan hastalarda hemodiyaliz düşünülebilir.
• Persistan renal proteinüri tedavileri de çeşitli olası komplikasyonlarla ilişkilidir.
  • RAAS inhibisyonu
    • Hiperkalemi
    • Azalmış GFR’nin üremik toksinlerin ve biyokimyasal belirteçlerin (örn. kreatinin, üre azotu, simetrik dimetilarjinin) artmış retansiyonuna yol açması
      • Bu ilaçlar dehidratasyon ve/veya anoreksi zemininde uygulanırsa bu durum özellikle kaygı vericidir.
    • Hipotansiyon
  • Trombo profilaksisi
    • Hipokogülabilite ve artmış kanama eğilimi
  • İmmünosüpresyon
    • Enfeksiyona yatkınlık
    • İlaça özgü advers etkiler
  • Protein kısıtlı diyete bağlı nutrisyonel değişiklikler
    • Hasta yeni diyete iyi uyum sağlamazsa kilo kaybı veya azalmış kas kitlesi

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Tedavi başlatıldıktan sonra advers etkileri ve tedavi etkinliğini değerlendirmek için kısa vadede çoklu/sık kontroller önerilebilir (bkz. Tedavi ve Olgu Yönetimi, Medikal).
  • Genel olarak temel parametreler (örn. kreatinin, potasyum, kan basıncı, UPC), terapötik hedefe advers etki kanıtı olmadan ulaşılana kadar her 2 haftada bir izlenir.
• Stabilizasyondan sonra her 3 ila 4 ayda bir kontrolleri içeren uzun dönem bir program (yani diğer stabil KBH hastaları için önerilere benzer) büyük olasılıkla uygundur.
  • Kontroller RAAS inhibisyonunun güvenliği ve etkinliğiyle ilgili değerleri, ayrıca KBH ve renal proteinüriyle ilgili diğer parametreleri (örn. serum albumin, fosfor, bikarbonat) içermelidir.
  • İmmünosüpresif ilaçlar kullanılıyorsa, uygulanan spesifik ilaca bağlı olarak ek izlem gerekebilir.
  • KBH’nin diğer sonuçları ortaya çıkarsa veya proteinüri durumu değişirse bu program zaman içinde değiştirilmek zorunda kalabilir.
• Hastanın hastalığının tanınmış ve tedavi edilebilir bir altta yatan nedeni (örn. enfeksiyöz veya inflamatuar hastalık) yoksa tedavi ve izlem tipik olarak yaşam boyu olacaktır.

İzlem Önerileri

• Persistan renal proteinürinin klinik belirtileri ve sonuçları çok çeşitli olduğundan tedavi sıklıkla bireyselleştirilir ve uzun dönem veya yaşam boyudur; görece sık izlem genellikle gerekir.
  • Bu nedenle sahip eğitimi önemli ölçüde zaman gerektirebilir ancak sahip uyumunu iyileştirmek için büyük olasılıkla kritiktir.
• İzlem aralıkları hastaya özgü koşullara ve reçete edilen ilaçlara bağlıdır.
  • RAAS inhibitörleri başlatıldıktan sonra kısa bir süre için temel parametreler (örn. kreatinin, potasyum, kan basıncı, UPC), tedavinin güvenliği ve etkinliğini değerlendirmek üzere sık aralıklarla yeniden kontrol edilmelidir.
    • Köpekler için tipik izlem önerileri, tedaviye başladıktan 1 ila 2 hafta sonra advers etkiler açısından (kreatinin veya potasyum artışları ya da kan basıncı azalmasıyla ilişkili) test etmeyi içerir; birçok klinisyen kediler için benzer önerileri kullanır.
    • Tedaviyle kreatinin artışları klinik belirtiye yol açmıyorsa ve aşağıdaki koşulları karşılıyorsa tolere edilebilir kabul edilebilir:
      • Azotemisi olmayan veya evre 1 ya da 2 KBH’li hastalarda bazal değerlerin <%30 üzerinde
      • Evre 3 KBH’li hastalarda bazalın <%10 üzerinde
    • Evre 4 KBH’li hastalarda, hastada üremiyle ilişkili klinik belirtiler varsa veya azotemi proteinüriden daha önemli bir sorun olarak değerlendiriliyorsa herhangi bir kreatinin artışı tolere edilemez kabul edilebilir.
    • Hipoalbuminemi veya hipoproteineminin azotemiden daha önemli klinik sorun olduğu evre 4 KBH’li hastalarda kreatinin artışları tolere edilebilir kabul edilebilir.
    • Potasyum artışları <6,0 mEq/L (6 mmol/L) değerlerinde tolere edilebilir kabul edilebilir.
    • Sistolik kan basıncı >120 mm Hg kalmalıdır.
  • Advers etkiler oluşursa ilaç kesilmeli, doz düşürülmeli veya alternatif tedavi başlanmalıdır.
  • Advers etki yoksa ve terapötik hedeflere ulaşıldığına dair kanıt varsa (yani UPC <0,5 veya bazaldan >%50 azalmışsa) ilaç mevcut dozda sürdürülebilir.
    • Seri değerler arasında anlamlı bir fark göstermek için UPC’nin yüksek değerlerde (yaklaşık 12) ≥%35, düşük değerlerde (yaklaşık 0,5) %80 değişmesi gerekir.
  • Advers etki yoksa ancak terapötik hedeflere ulaşılmamışsa doz artırılabilir, alternatif bir ilaç başlanabilir veya yeni bir ilaç eklenebilir ve yeni dozun güvenliği ile etkinliğini değerlendirmek için yukarıda belirtildiği gibi kontroller planlanır.
• İmmünosüpresif ilaçlar, uygulanan spesifik ilaca bağlı olarak ek izlem gerektirebilir.
• Devam eden proteinürisi olan hastalar genel olarak KBH evrelerine yönelik standart önerilere göre (kreatinin veya simetrik dimetilarjinin testine dayalı) izlenmelidir.
• Stabil, iyi tolere edilen ve etkili bir dozlama protokolü oluşturulduktan sonra kontroller yine 3–4 aylık aralıklarla önerilebilir.

Korunma ve Aşılama

• Persistan renal proteinüri için aşı veya koruyucu tedavi yoktur; ancak gelişimiyle ilişkili bazı enfeksiyöz hastalıklar önlenebilir olabilir.
  • Uygun şekilde rutin aşılamalar ile pire/kene/parazit kontrolünü içeren düzenli koruyucu bakım önemlidir.
• Rutin sağlık tarama ziyaretlerinde renal proteinürinin erken saptanması böbrek hasarını azaltmaya ve KBH’nin diğer sonuçlarını yavaşlatmaya veya önlemeye yardımcı olabilir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Sahibi proteinüri için tanısal araştırmayı reddederse ne yapılır?

• Olası birçok altta yatan veya eşzamanlı sistemik durum nedeniyle ve tanısal test seçenekleri çok olduğundan klinisyen, hastanın tıbbi öyküsü ile diğer muayene veya laboratuvar anormalliklerine göre bakımı önceliklendirmek zorunda kalabilir. Renal biyopsiler en sık reddedilen tanısal testtir çünkü invazivdirler ve örnekleme ile gönderimle ilişkili önemli bir maliyet taşırlar. Biyopsi yokluğunda immünosüpresif tedavi genellikle önerilmez. Bir istisna, düşük proteinli diyet ve RAAS inhibisyonunu içeren tedaviden sonra proteinüride anlamlı azalma olmaması (UPC’nin tedavi öncesi bazaldan >%50 azalması) ve hastada aşağıdakilerden birinin bulunmasıdır:
• Kreatinin >3 mg/dL
• Progresif azotemi
• Şiddetli hipoalbuminemi (albumin <2 g/dL)

Dehidrate ve/veya anoreksik olup hospitalizasyon gerektiren hasta

• PLN’li köpek veya kedilerin hospitalizasyonunda en zorlayıcı yön sıvı tedavisinin sağlanmasıdır. Altta yatan patolojileri nedeniyle bu hastalar tipik olarak idame düzeyinde IV sıvı tedavisini bile sıvı yüklenmesi riski olmadan tolere edemezler. Klinisyenler sıvı tedavi planı oluştururken dikkatli olmaya teşvik edilir ve enteral nütrisyon ile sıvı desteğinin optimizasyonu hedeflenmelidir.
• Nazogastrik tüp yerleştirilmesi, yatan hastalarda sıvı yüklenmesi riskini azaltırken rehidrasyon ve nutrisyonel desteği kolaylaştırabilir; özofagostomi tüpü yerleştirilmesi klinik hastalık şiddeti ve sahip hedefleri değerlendirildikten sonra düşünülebilir. IV sıvı tedavisi başlatılırsa sıvı hızı gün boyunca fizik muayene bulguları ve izlem parametrelerine göre sık yeniden değerlendirilmelidir. Hipoalbuminemisi ve/veya artmış sıvı yüklenmesi riski olan hastalarda sık yürüyüş ve fizyoterapi düşünülmeli ve kilolar gün boyunca seri olarak izlenmelidir. Solunum hızı ve eforunun yanı sıra kan basıncı izlemi de teşvik edilir; ancak bu parametrelerdeki değişiklikler sıklıkla pozitif sıvı dengesinin geç belirtileridir. Köpeklerde her yürüyüşte tartım düşünülebilir; bu tipik olarak gün boyunca her 6 ila 8 saatte bir yapılır. Başvuruda şiddetli dehidratasyon yoksa bazaldan ≥%10 kilo artışı yüklenme açısından kaygı vericidir.

İyatrojenik sıvı yüklenmesi olan hasta

• Her şeyden önce bu hastalarda sıvı yüklenmesinden kaçınmak esastır. Yaygın ancak önemli bir yanlış kanı, suprafizyolojik sıvı hızlarının azotemik hastalar için yararlı olduğudur. Hasta övolemik ve öhidrate kabul edildikten sonra zorlanmış diürezin hasta sonuçlarını iyileştirdiğine dair kanıt yoktur. Aksine, suprafizyolojik sıvı tedavisinin volüm yüklenmesi riskini artırdığına ve böbrek fonksiyonunu olumsuz etkilediğine dair önemli veriler vardır. Sıvı yüklenmesi kanıtı zaten varsa (örn. periferik ödem, kavitary efüzyon, kilo artışı, kemozis, burun akıntısı) klinisyen IV sıvı tedavisini kesmeye teşvik edilir. Bu noktada hemodiyaliz (yani renal replasman tedavisi) teknik olarak endikedir; ancak maliyet ve erişilebilirlik kısıtları nedeniyle birçok sahip için bir seçenek değildir.
• Pozitif sıvı dengesi saptanırsa IV sıvı tedavileri derhal kesilmelidir. Sıvıların azaltılması veya kademeli kesilmesi büyük olasılıkla devam eden sıvı yüklenmesi patolojisine daha fazla katkıda bulunur ve önerilmez. Enteral nütrisyon/sıvı desteğine geçiş düşünülebilir.
• Klinik belirtilerin gelişimine bağlı olarak diüretik tedavi uygulanması (furosemid bolusu, ardından bolusa yanıt beklenirken CRI) düşünülebilir. Plevral efüzyon için torakosentez ve/veya pulmoner interstisyel ödem için oksijen tedavisi endike olabilir. GFR üzerindeki olumsuz etkiyi ortadan kaldırmak için ACE inhibitörleri ve ARB’lerin kesilmesi de önerilir.

Proteinüri büyüklüğü altta yatan nedenlerin ayırt edilmesine olanak sağlar mı?

• Proteinüri büyüklüğü ICGN ile non-ICGN’yi kesin olarak ayırt edemez. Bir çalışma, non-ICGN’li hiçbir çalışma köpeğinde UPC’nin bu düzeyin üzerinde olmaması nedeniyle UPC >12,5’in eşik olarak kullanılmasını önermişti; ancak bu o zamandan beri çürütülmüştür çünkü birçok non-ICGN’li köpekte UPC’ler şiddetli biçimde yükselebilir.

Serum albumin düzeyleri UPC ile korelasyon gösterir mi?

• Şiddetli proteinürinin glomerüler hastalıklı köpeklerde hipoalbumineminin tek nedeni olması olası değildir. Anlamlı proteinüri zemininde belirgin hipoalbuminemi olmamasına önerilen nedenler arasında sistemik kompanzasyona olanak tanıyan kademeli progresif bir etiyoloji veya akut faz protein reaksiyonları yer alır.

Diğer Klinik Zorluklar

• Özellikle sahipler finansal kaygılar ifade ettiğinde hangi klinik testlerin önceliklendirileceğine karar vermek zor olabilir. Klinisyene, tedavi gereksinimini belirlemeye yardımcı olan (yani persistan patolojik renal proteinüriyi doğrulayan), tedavi edilebilir durumları tanımlayan (örn. enfeksiyöz hastalık, altta yatan sistemik hastalık) ve devam eden tedavilerin güvenliği ile etkinliğini değerlendiren testlere odaklanması önerilir.
• Hem azotemi hem proteinüriyle birlikte KBH’si olan hastalarda proteinüriyi azotemiyi kötüleştirmeden tedavi etmek zor olabilir.
• Bazı hastalarda hastalık RAAS inhibisyonuna (özellikle ACE inhibitörleriyle) dirençli olabilir veya stabilize olmadan önce tedavinin erken fazında bir dizi doz ayarlaması gerektirebilir.
• Tedaviye klinik yanıt ve hastalık progresyon hızında anlamlı değişkenlik vardır; bu da sahiplerin ne beklemeleri gerektiğini anlamalarına yardımcı olmayı son derece zorlaştırır.
• Hasta diyeti reddederse veya ilaç vermek zorsa sahipler için renal diyete geçiş veya ilaç uygulaması zorlayıcı olabilir.

Klinik Zorluklar

• Bu durumla ilgili bir sorun veya ilginç bir karşılaşma yaşadınız mı?
• Bize anlatın. Gelecekteki bir güncellemeye olası dahil edilmek üzere ayrıntıları buradan iletin.