GirişKayıt

Pulmoner Büller

Önemli Başlıklar

  • Pulmoner büller, konjenital, enfeksiyöz, travmatik ve neoplastik etiyolojiler dahil çeşitli altta yatan nedenlerden kaynaklanabilen, akciğer parankimi içinde hava dolu kistik lezyonlardır. Lokasyon ve etiyolojiye bağlı olarak bu lezyonları tanımlamak için bleb’ler, pnömatoseller, psödokistler ve pulmoner laserasyonlar gibi başka terminoloji kullanılabilir. Bu monograf kapsamında büller terimi, hava dolu pulmoner lezyonları tanımlamak üzere geniş anlamda kullanılacaktır.
  • Büller en sık derin göğüslü, büyük ırk köpeklerde bildirilmiştir; Sibirya huskyleri birden fazla raporda aşırı temsil edilmektedir. Köpeklerde büller spontan pnömotoraksın en sık nedenidir ve kedilerde nadiren belgelenmiştir.
  • İntakt büller genellikle subkliniktir; ancak rüptür spontan pnömotoraks ve değişen derecelerde solunum distresi ile sonuçlanır.
  • Pulmoner büllerin kesin tanısı zorlayıcı olabilir ve sıklıkla torasik BT görüntüleme gerektirir; ancak BT’nin de sınırlılıkları vardır ve bazı olgularda tanı için eksploratif torakotomi gereklidir.
  • Pnömotoraks ile ilişkili olmayan, rastlantısal olarak tanı konulan pulmoner büllerde tedavi endike değildir.
  • Pulmoner büllere sekonder pnömotoraksı olan hastalarda yönetim, oksijen desteği ve torakosentez veya torakostomi tüpü yerleştirilmesi yoluyla plevral havanın boşaltılması ile başlar. Tanı ve yönetim konusunda kapsamlı rehberlik için Pnömotoraks’a bakınız.
  • Etkilenen akciğer loblarını çıkarmak için cerrahi akciğer lobektomisi önerilir ve iyi sonuçlarla ilişkilidir; ancak köpeklerin %13 ile %14’ünde pnömotoraks nüksü bildirilmiştir.
  • Kan yama plörodezi cerrahiye daha az invaziv bir alternatif olarak tanımlanmıştır; %80 ile %89 arasında kısa dönem başarı oranları bildirilmiştir; ancak bu teknik altta yatan büllayı ele almadığı için uzun dönem nüks riski devam etmektedir.

Geçmiş

  • Hava dolu kistik pulmoner lezyonlar büller, bleb’ler ve pnömatoselleri kapsar.
    • Büller, konjenital defektlerden veya komşu alveollerin kronik yıkımı ve birleşmesinden kaynaklanabilen, pulmoner parankim içindeki büyük (>1 cm) kistik hava boşluklarıdır (Şekil 1).
    • Bleb’ler, pulmoner parankim ile visseral plevra arasında, en sık pulmoner apekslere yakın yerleşimli daha küçük (<1 cm) hava birikimleridir.
    • ≥1 akciğer lobunda çok sayıda pulmoner bül varlığı büllöz amfizem olarak adlandırılır. Tek bir akciğer lobu ile sınırlı olduğunda sıklıkla lober amfizem olarak anılır; bu durum en sık bronşiyal kıkırdak konjenital defektlerine bağlı bildirilir ve konjenital lober amfizem (CLE) olarak adlandırılır.
    • Pnömatosel, akut travmaya (ör. künt travma, barotravma) veya enfeksiyona sekonder gelişen, solunum epiteli ile döşeli olmayan edinilmiş pulmoner psödokisti ifade eder. Gerçek büllere kıyasla pnömatoseller sıklıkla daha kalın bir iç yüzeye sahiptir ve spontan rezolüsyona daha yatkındır. Literatürde özellikle travmatik lezyonlara ilişkin çeşitli terminoloji kullanılır; travmatik bül, travmatik pulmoner psödokist, hematosel, travmatik akciğer kisti, hemopnömatosel ve pulmoner laserasyon bunlar arasındadır.
  • Büller, bleb’ler ve pnömatoseller arasında ayrımlar bulunsa da bunlar sıklıkla sınırlı klinik öneme sahiptir; çünkü altta yatan etiyoloji çoğu zaman belirsizdir ve kesin ayrım histopatolojik değerlendirme gerektirir. Bu nedenle bu terimler veteriner literatüründe sıklıkla birbirinin yerine kullanılır. Bu monograf kapsamında büller terimi, hava dolu pulmoner lezyonları tanımlamak üzere geniş anlamda kullanılacaktır.
  • Pulmoner bleb’ler, büller ve büllöz amfizem köpeklerde spontan pnömotoraksın en sık nedenleridir ve kedilerde de neden olarak bildirilmiştir.
  • Tablo 1’e bakınız.
  • Şekil 1 Primer spontan pnömotoraksı olan bir köpekte perifer boyunca büyük bir bül (ok) ve çok sayıda bleb (daireler) içeren akciğer lobu
  • Tablo 1. Hava dolu kistik pulmoner lezyonları ayırt eden özelliklerin karşılaştırması

Tanım

Boyut

Etiyoloji

Rezolüsyon

Büller

  • Pulmoner parankim içinde büyük, hava dolu kistik boşluklar
  • Konjenital veya edinilmiş

Bleb’ler

  • Visseral plevra ile akciğer parankimi arasında küçük hava cepleri

Pnömatoseller

  • Travma veya enfeksiyon sonrası oluşan edinilmiş pulmoner psödokist
  • Değişken, sıklıkla >1 cm
  • Edinilmiş—tipik olarak travma, barotravma veya enfeksiyon sonrası
  • Sıklıkla geçici olup spontan rezolüsyon gösterir

Büllöz Amfizem

  • Bir veya daha fazla akciğer lobunda çoklu bül varlığı
  • Konjenital veya edinilmiş

Konjenital Lober Amfizem (CLE)

  • Tipik olarak bronşiyal obstrüksiyondan kaynaklanan tüm akciğer lobunun aşırı şişmesi
  • Tüm lobu tutar
  • En sık konjenital

Etyopatogenez

  • Büller konjenital veya edinilmiş nedenlerden kaynaklanabilir; patogenez orijine göre farklılık gösterir. Bazı edinilmiş formlarda altta yatan bir etiyoloji belgelenmiş olsa da birçok bül idiyopatiktir.
    • Birçok hastada çoklu bül bildirilmiştir; bazı çalışmalar spontan pnömotorakslı köpeklerin %83’üne kadarında çoklu lezyon belgelemiştir. Buna karşın, rastlantısal pulmoner büllere ilişkin iki çalışmada soliter lezyonlar çoklu lezyonlardan daha sık bildirilmiştir.
  • Edinilmiş lezyonlar, alveolar duvarlar rüptüre olduğunda ve akciğer parankiminin pulmoner dokunun doğal elastikiyeti nedeniyle geri çekilmesiyle hava dolu bir kavite oluştuğunda meydana gelir. Edinilmiş nedenler şunlardır:
    • Künt torasik travma, alveolar septaların doğrudan fiziksel rüptürü yoluyla veya alveolar duvarları yırtan konküsyonel makaslama kuvvetleri yoluyla bül oluşumuna yol açabilir. Travmatik büller müdahale olmadan rezolüsyon gösterebilir ve büller intakt kaldığı sürece her zaman klinik bulgulara yol açmaz.
      • Travmatik lezyonlar (yani pnömatoseller) aynı radyografik görünüme sahiptir ancak histolojik olarak daha kalın bir iç yüzeye sahip olmaları ve spontan rezolüsyona daha yatkın olmaları bakımından farklılık gösterir.
      • Literatürde travmatik bül, travmatik pulmoner psödokistler, hematosel (kan dolu pnömatosel), travmatik akciğer kisti, hemopnömatosel ve pulmoner laserasyon dahil çeşitli terminoloji kullanılır.
    • Pulmoner nekrozlu pnömoni, bül ve edinilmiş büllöz amfizemin önerilen bir nedenidir. Nekrotizan pnömoni, pnömoni rezolüsyonu sonrasında da devam edebilen ince, gaz dolu kaviteler, apseler veya büllere yol açabilir.
      • Fungal pnömoni, Aspergillus spp, histoplazmoz ve blastomikoz dahil birden fazla raporda pulmoner büllerle ilişkilendirilmiştir. Pulmoner blastomikozlu 125 köpeklik retrospektif bir olgu serisinde büller köpeklerin %16’sında radyografik olarak saptanmıştır. Etkilenen köpeklerin hiçbirinde spontan pnömotoraks bildirilmemiştir.
    • Neoplazi pulmoner büllerle ilişkili olarak bildirilmiştir; ancak nedensel ilişki net değildir. Bazı yazarlar büllerin kötü ventilasyon sonucu epitel hücrelerinin metaplastik transformasyonunu teşvik ederek malignite riskini artırdığını öne sürer. Alternatif olarak neoplazi, büllere benzeyen kavitary lezyonlarla sonuçlanan lokalize pulmoner parankim yıkımına yol açabilir.
      • Büllöz hastalıkla ilişkili bildirilen neoplazmlar arasında pulmoner karsinom, adenokarsinom ve bronkoalveolar papiller karsinom yer alır.
  • Edinilmiş pulmoner büllerin nadiren bildirilen nedenleri şunlardır:
    • Pulmoner fibrozis, bronşiektazi ve bronkopulmoner displazi gibi altta yatan pulmoner hastalık.
    • Pulmoner arterin unilateral yokluğu ile sekonder bül oluşumu 1 yaşında bir Labrador retriever’da ve insanlarda bildirilmiştir.
      • Bül oluşumunun, fonksiyonel olmayan akciğer dokusunun trakeobronşiyal ağaçla normal süreklilik olmadan arterial kan desteği aldığı intralobar sekestrasyona sekonder meydana geldiği düşünülmektedir. Alternatif olarak büller, düşük basınçlı pulmoner dolaşıma kıyasla sistemik arterial kan desteğinin daha yüksek basıncı nedeniyle gelişebilir.
    • Paragonimus kellicotti ve Angiostrongylus vasorum gibi akciğer kurtları
  • Bül oluşumunun patofizyolojisi yeterince anlaşılmamıştır; ancak alveollerin sekonder rüptürü ve birleşmesi ile sonuçlanan hava akımı obstrüksiyonuna bağlı meydana geldiği düşünülmektedir. Birkaç spesifik teori öne sürülmüştür:
    • Valvüler obstrüksiyon: Erken teoriler, inspire edilen havanın girdiği ancak ekspirasyon sırasında kaçamadığı, alveolar aşırı distansiyon, hava birikimi ve alveolar duvar yıkımına yol açan bir havayolu valvüler obstrüksiyon biçimini tanımlar.
    • Bronşiyal kıkırdak defektleri: Defektif bronşiyal kıkırdağın, ekspirasyonu bozan ve hava hapsedilmesine yol açan bronşiyal obstrüksiyonlar nedeniyle büllere yol açtığı öne sürülmüştür. Özellikle bronkopulmoner displazi, insanlarda büllerin altta yatan bir nedeni olarak önerilmiş ve bir kedigil olgusunda bildirilmiştir. Bu durum anormal akciğer gelişimini içerir ve distal hava boşluklarının büyümesine yol açar. Zamanla bu değişiklikler bül oluşumuna ilerleyebilir.
      • Kitleler veya anormal kan damarları gibi dış kuvvetlerden kaynaklanan bronşiyal kompresyon da hava hapsedilmesi ve bül oluşumuna yol açabilir.
    • Elastin eksikliklerinin zayıf elastik geri çekilmeye ve bağ dokusu mimarisinin bozulmasına yol açarak amfizem ve bül oluşumuna yatkınlık yarattığı öne sürülmüştür.
  • Büller üç histopatolojik tipe ayrılmıştır:
    • Tip 1: ince duvarlı olup akciğer parankimine dar bir bağlantısı vardır
    • Tip 2: subplevral parankimden kaynaklanır ve amfizematöz akciğer boyunu ile pulmoner parankime bağlıdır
    • Tip 3: büyük olup pulmoner parankimin derinliklerine uzanır
  • Büller, rüptürün pnömotoraksa yol açması dışında tipik olarak subkliniktir; pnömotoraks akciğer ekspansiyonunu ve gaz değişimini bozarak değişen şiddette solunum yetmezliği olarak kendini gösterir.

Epidemiyoloji

  • Büllerin kesin insidansı bilinmemekle birlikte, bir çalışma torasik BT uygulanan köpeklerin %1,4’ünde rastlantısal pulmoner bül saptandığını bildirmiştir.

Klinik Değerlendirme

  • Pulmoner büller genellikle subkliniktir ve birçok hastada rastlantısal bulgu olabilir; ancak bir bülün rüptürü pnömotoraks ve solunum yetmezliği ile sonuçlanır.

Sinyalment

Tür

  • Pulmoner büller kedilerde nadiren bildirilmiştir.

Irk

  • Büller en sık derin göğüslü, büyük ırk köpeklerde bildirilmiştir.
    • Sibirya huskyleri ve kuzey ırkları birden fazla raporda aşırı temsil edilmektedir; bu durum genetik yatkınlık düşündürür.

Yaş

  • Büllöz amfizemin konjenital formları genellikle genç hayvanlarda tanı alır; bildirilen olguların çoğu 6 hafta ile 7 aylık yaş arasındadır. Erişkin köpeklerde tanı konulan nadir olgular bildirilmiştir.
  • Rüptüre büllere bağlı spontan pnömotoraksta medyan yaş 7 yıldır.
  • Rastlantısal olarak saptanan büllere ilişkin raporlarda medyan yaş 11 yıl idi.

Cinsiyet

  • Cinsiyet yatkınlığı bildirilmemiştir.

Öykü ve Klinik Bulgular

  • İntakt büllü hastalarda klinik bulgular beklenmez; ancak özellikle diffüz pulmoner hastalığı (ör. konjenital lober amfizem) veya altta yatan pulmoner patolojisi olan köpeklerde öksürük bildirilebilir.
  • Bir bülün rüptürü pnömotoraksa yol açtığında sahipler sıklıkla artmış solunum hızı ve eforu gözlemler.
    • Solunum güçlüğünün başlangıcı, plevral hava birikim hızına bağlı olarak akut olabilir veya birkaç gün ile hafta içinde ilerleyici seyredebilir.

Fizik Muayene Bulguları

  • Pnömotoraksı olmayan hastalarda eşlik eden pulmoner patoloji yoksa fizik muayene bulguları tipik olarak normaldir.
  • Pnömotorakslı hastalar tipik olarak artmış solunum hızı ve eforu ile kompanse eder.
    • Dispne derecesi pnömotoraksın şiddetini yansıtır; hafif taşipneden tansiyon pnömotoraksa bağlı kardiyovasküler kollaps ile yaşamı tehdit eden dispneye kadar değişir.
    • Tansiyon pnömotorakslı hastalarda kaburgalar “açılmış” görünebilir; toraks kafesi maksimum ekspansiyondadır ve ekshalasyonla çökemez.
      • Anlamlı hava hacimlerini hareket ettirememe nedeniyle “balık ağzı solunumu” ve aşırı ajitasyon gözlenebilir.
    • Sessiz–yok akciğer sesleri sıklıkla alınır ve unilateral veya bilateral olabilir.
    • Yönetimin etiyolojiye göre önemli ölçüde değişmesi nedeniyle travmatik pnömotoraksı spontan pnömotorakstan ayırt etmek için travma bulgularını (ör. yaralar, hemoraji, ekimoz) değerlendiren ayrıntılı muayene gereklidir.

Tanısal Yaklaşım

  • Pulmoner büllerin kesin tanısı zorlayıcı olabilir ve sıklıkla toraks BT görüntülemesi gerektirir; ancak BT’nin de sınırlılıkları vardır ve bazı olgularda tanı için eksploratif torakotomi gerekli olabilir. Spontan (yani nontravmatik) pnömotorakslı köpeklerde pulmoner büller en sık altta yatan nedendir (bkz. Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitler ).

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitler

Önerilen tanılar:

  • Toraks radyografisi
  • Toraks BT

Değerlendirilebilecek tanılar:

  • Toraks nokta-bakım ultrasonografisi (POCUS)
  • CBC, serum biyokimya profili
  • Histopatoloji

Toraks Radyografisi

  • Toraks radyografisi pnömotoraksı değerlendirmek için önerilir ancak bülleri tanımlamada sınırlı yararı vardır. Büllerin radyografik yokluğu varlıklarını dışlamaz.
    • Pulmoner büller sıklıkla radyografik olarak belirgin değildir; doğruluk %12 ila %50 arasında değişir. Radyografik olarak tanımlandığında büller, santral hiperlüsensili ince duvarlı sferik lezyonlar olarak görünür (Şekil 2) .
    • Konjenital lobar amfizem, mediastinal şift ile birlikte aşırı şişmiş ve hiperlüsent akciğer lobu olarak prezente olabilir.
  • Pnömotoraks bulguları:
    • Anlamlı plevral hava mevcut olduğunda akciğer lobları sıklıkla artmış yumuşak doku opasitesi ile kollabe olur (Şekil 3 , Şekil 4 , Şekil 5 ).
    • Akciğer işaretleri ve pulmoner vaskülatür göğüs duvarına uzanmaz ve plevral boşluktaki havanın oluşturduğu radyolüsent alan ile göğüs duvarından ayrılır.
    • Kalp, lateral görünümlerde yaygın olarak dorsale doğru yükselmiştir.
    • Diyaframın hiperinflasyonu ve düzleşmesi gözlenebilir ve tansiyon pnömotoraksı düşündürür.
  • Torakosentez sonrası yapılan toraks radyografisi, pulmoner parankimin görüntülenmesini iyileştirebilir.
  • Şekil 2 Sol kranial akciğer lobu içinde ince yumuşak doku kenarlı 1,2 cm yuvarlak gaz opasitesi (oklar) gösteren, pulmoner bülle uyumlu 8 yaşında kısa tüylü evcil kedinin toraks radyografisi
  • Şekil 3 Hafif pnömotorakslı bir köpeğin sol lateral görünümü; karakteristik radyografik bulgular kaudodorsal akciğer loblarının periferden retraksiyonunu ve kranioventral akciğer alanlarında belirgin pulmoner vaskülatür yokluğunu içerir.
  • Şekil 4 Ağır pnömotorakslı bir köpeğin sağ lateral görünümü; karakteristik radyografik bulgular akciğer loblarının periferden retraksiyonunu (en belirgin olarak kaudodorsal akciğer alanlarında) ve kardiyak siluetin hafif elevasyonunu içerir.
  • Şekil 5 Sağ hemitoraks içinde pulmoner vaskülatür yokluğu ile kanıtlanan, ağırlıklı olarak sağ taraflı pnömotorakslı bir köpeğin ventrodorsal görünümü

Toraks POCUS

  • POCUS, pnömotoraks tanısı için nokta-bakım aracı olarak değerlendirilebilir. POCUS pulmoner büller için tanısal değildir ancak solunum bulgularına katkıda bulunan diğer pulmoner etiyolojileri dışlamak için kullanılabilir.
    • Deneyimli operatörler tarafından uygulandığında POCUS, pnömotoraks için yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir ve insan hekimliğinde radyografiden daha doğru kabul edilir. Veteriner veriler sınırlıdır; ancak çok sayıda çalışma POCUS ile başarılı pnömotoraks tanısını tanımlamıştır.
  • Solunum distresindeki hastalarda sternal pozisyon sıklıkla tercih edilir; çünkü ventilasyonu maksimize eder ve pnömotoraks şiddetinin değerlendirilmesine olanak tanır.
    • Görüntüler sol ve sağ kaudodorsal akciğer lobu bölgelerinden (örn. toraks duvarının dorsal üçte birinde 7., 8. ve 9. interkostal aralık), sol ve sağ orta akciğer lobu bölgelerinden (yani ventral toraks duvarının 3. ila 5. interkostal aralığı) ve diyafram ile karaciğerin görüntülendiği abdomenden elde edilir.
    • Sol ve sağ kaudodorsal akciğer lobu bölgeleri pnömotoraks tanısı için en yararlı lokasyonlardır; çünkü hava yerçekimine en az bağımlı bölgeye yükselir.
  • Pnömotoraks tanısı: Tanı doğruluğu, pnömotoraksın birden fazla kriteri mevcut olduğunda artar; bunlar şunları içerir:
    • Kayma işaretinin yokluğu (akciğer kayması): Kayma işareti, visseral plevranın solunumla parietal plevra boyunca kaymasının normal hareketini tanımlar.
      • Ultrasonografi probları kaudodorsal akciğer lobu bölgesinden ventral yöne ilerletilerek akciğer loblarının göğüs duvarına temas ettiği nokta (yani “akciğer noktası”) ve kayma işareti belirginleşir; bu, pnömotoraks şiddetinin yarı nicel belirlenmesine yardımcı olabilir.
    • Ters kayma işareti, inspirasyon sırasında A-çizgilerinin klasik akciğer hareketinin tersi yönde hareketidir. Köpeklerde pnömotoraksın deneysel bir çalışmasında tanımlandığı üzere, bu hareket pnömotoraks tanısını destekleyebilir.
    • Asenkron veya çift perde işaretleri gibi anormal perde işaretleri, pnömotoraks tanısını daha da destekleyebilir. Normal hava perdesi, havalanan akciğeri abdominal içerikten ayıran keskin sınırlı dikey kenardır.
      • Asenkron perde işareti, perdenin hareketinin abdominal içeriklerin tersi yönde olduğu durumda oluşur (Video 1).
      • Çift perde işareti, aynı sonografik pencerede veya aynı hemitoraks üzerinde yakın komşulukta iki paralel perde işaretini tanımlar (Video 2).
  • Pnömotoraksın dışlanması:
    • Normal kayma işareti (akciğer kayması): Kayma işaretinin görüntülenmesi o bölgede pnömotoraksı dışlar; ancak hafif pnömotoraksta bölgesel farklılıklar olabilir ve bu genellikle kaudodorsal akciğer alanlarında baskındır.
    • B-çizgilerinin varlığı: Ultrason B-çizgileri, pulmoner-plevral arayüzden uzak alana uzanan interstisyel akciğer hastalığı işaretleridir. Plevral boşlukta hava varken bunlar görüntülenmez; dolayısıyla B-çizgilerinin görüntülenmesi o bölgede pnömotoraksı dışlar.
  • Video 1 Asenkron perde bulgusunu gösteren video. Video izni: Altı köpekte pnömotoraks için yeni akciğer ultrason protokolünde tanımlanan anormal perde bulguları; Søren Boysen, Jantina McMurray, Kris Gommeren; CC BY 4.0
  • Video 2 Çift perde bulgusunu gösteren video. Video izni: Altı köpekte pnömotoraks için yeni akciğer ultrason protokolünde tanımlanan anormal perde bulguları; Søren Boysen, Jantina McMurray, Kris Gommeren; CC BY 4.0

Toraks BT

  • Toraks BT, pulmoner bülleri tanımlamada tercih edilen görüntüleme yöntemidir; ancak büllöz lezyonları doğrulamada duyarlılığı ve özgüllüğü sınırlıdır. Hem yalancı negatif hem yalancı pozitif bulgular yaygındır.
    • Spontan pnömotorakslı 19 köpekte 3 radyolog tarafından değerlendirilen BT bulgularına dayanan küçük bir çalışmada düşük duyarlılık (%42-%58) ve pozitif prediktif değerler (%8-%52) bildirilmiştir. Başka bir çalışma BT ile cerrahi bulgular arasında genel uyum bildirmiş; ancak 10 köpeğin 3’ünde intraoperatif olarak ek büller tanımlanmıştır. Benzer şekilde başka bir incelemede büller 7 köpeğin 4’ünde atlanmış ve 1 köpekte cerrahide BT’de görünür olandan daha fazla lezyon saptanmıştır.
    • Yalancı negatif sonuçlar: Rüptüre büller, hava plevral boşluğa sızdıkça kollabe olur; bu da onların fokal alveolar konsolidasyon alanları olarak görünmesine yol açar ve pnömotoraks varlığında ve/veya sedasyon/anesteziye bağlı atelektazide saptamayı güçleştirir.
    • Yalancı pozitif sonuçlar: Pnömotoraks ile ilişkili hava cepleri subplevral büllerin görünümünü taklit edebilir.
  • BT doğruluğunu artıran teknikler tanımlanmıştır; bunlar şunları içerir:
    • BT öncesi torakostomi tüpleri ile plevral havanın boşaltılması
    • Atelektazi çözülene kadar pozitif basınçlı ventilasyon kullanımı (15 cm H 2 O)
    • Hem dorsal hem ventral dekübitusta görüntüleme; her iki pozisyonda görüntülemenin yapıldığı bir çalışmada duyarlılık (%58-%69) ve pozitif prediktif değerler (%62-%79) önceki bildirimlerden daha yüksek olmuş; ancak birçok lezyon yine de atlanmış veya yanlış yorumlanmıştır.
  • Sonuç olarak, doğrulayıcı tanı ve terapötik amaçlarla median sternotomi yoluyla torasik eksploratif cerrahi endike olabilir.
    • BT’de büllöz hastalık şüphesi olduğunda, tam torasik eksploratif cerrahiye olanak vermek için genel olarak median sternotomi önerilir.
  • Büllöz lezyonların nedenini ayırt etmek için histopatoloji gerekli olmaya devam eder; ancak bül oluşumunun neoplastik nedenlerini düşündüren BT bulguları şunları içerir:
    • Bül duvar kalınlığı (>4 cm)
    • Heterojen kontrast tutulum
    • Düzensiz duvarlar (örn. lobüler veya spiküle)
    • Ek pulmoner nodüller
    • Bölgesel vasküler invazyon veya obliterasyon
  • Pnömotoraks mevcutsa, görüntüleme kalitesini optimize etmek ve sedasyon veya anestezi sırasında bozulmuş ventilasyon risklerini azaltmak için BT öncesi torakostomi tüpü yerleştirilmesi güçlü biçimde önerilir.

Histopatoloji

  • Büllerin diğer akciğer patolojilerine sekonder oluşabileceği göz önüne alındığında, akciğer lobektomisi uygulanacaksa histopatoloji önerilir.
  • Histopatoloji şu altta yatan hastalıkları ortaya koymuştur:
    • Neoplazi (örn. karsinom, adenokarsinom)
    • Aspergillus spp
    • Histoplazmoz
    • Angiostrongylus vasorum
    • Reaktif bronkopnömonopati

CBC ve Serum Biyokimya Profili

  • CBC ve serum biyokimya profili büllü hastalarda sıklıkla dikkat çekici değildir; ancak bu tanılar, aksi takdirde medikal veya cerrahi yönetimi komplikasyona uğratabilecek eşzamanlı hastalığı dışlamak için önerilir.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitçiler

Diğer pulmoner kistik lezyonlar şunları içerir:

  • Bronkojenik kist
  • Kistik bronşektazi
  • Kaviteli pulmoner kitleler
  • Apse

Spontan pnömotoraksın diğer nedenleri şunlardır:

  • Köpekler :
    • Bakteriyel, fungal veya nekrotizan pnömoni
    • Bronkoplevral fistül; sıklıkla göç eden yabancı materyal veya parazitlere sekonder
    • Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
    • Kardiyopulmoner paraziter enfeksiyon
      • Dirofilaria immitis: Tipik olarak yalnızca aktif enfeksiyon pnömotoraks ile ilişkilidir; ancak bir köpekte D immitis ’in başarılı tedavisinden iki yıl sonra, akciğerlerdeki kronik inflamasyon ve tromboemboli sonucu pnömotoraks geliştiği bildirilmiştir.
      • Paragonimus kellicotti
      • Angiostrongylus vasorum
      • Filaroides osleri
      • Spirometra erinacei
    • Pulmoner apse
    • Pulmoner neoplazi
    • Pulmoner tromboembolizm
    • Reaktif bronkopnömonopati
    • Diğer konjenital defektler (örn. pulmoner kist, pulmoner hipoplazi)
  • Kediler :
    • Feline astım, kedilerde spontan pnömotoraksın en sık nedenidir (%25–%26); ancak astımlı kedilerde pnömotoraks insidansı çok düşüktür (%1,2). Şiddetli astımda belirgin bronkokonstriksiyon hava tutulumuna ve barotravmaya yol açarak alveolar rüptür ve pnömotoraks gelişimine neden olur.
    • Kronik diyafragma hernisi onarımı sonrası
    • Kalp kurdu ( D immitis ) enfeksiyonu
    • Akciğer kurdu ( Aelurostrongylus abstrusus ) enfeksiyonu
    • Pulmoner neoplazi
    • Pnömoni
    • Pulmoner apse

Tedavi ve Vaka Yönetimi

  • Büllere ikincil pnömotoraksı olan hastalarda akciğer lobektomisi tercih edilen tedavi olarak kabul edilir. Cerrahi uygulanamıyorsa alternatif olarak kan yama düşünülmelidir. Kan yama cerrahiye kıyasla daha yüksek başarısızlık oranlarına sahip olsa da iyi kısa dönem sonuçlar iyi bildirilmiştir. Yalnızca torakosentez ve oksijen tedavisi sıklıkla başarılı değildir ancak cerrahi ve kan yama erişilebilir değilse denenebilir.
  • Definitif tedaviden önce, solunum sıkıntısına yol açan pnömotoraksı olan hastalarda oksijen suplementasyonu ve torakosentez ile medikal stabilizasyon önerilir.
  • Rastlantısal olarak saptanan büller (yani pnömotoraksla ilişkili olmayan) için açık kılavuzlar eksiktir; ancak mevcut kanıt profilaktik girişimi desteklemez ve etkilenen hastalar tipik olarak rüptür belirtileri açısından izlenebilir.

Değerlendirmeler

  • Klinik pratikte karşılaşılan spesifik senaryolara yönelik rehberlik için Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği’ne bakınız:
  • Pnömotoraks ile birinci basamak kliniklere başvuran hastalarda başlangıç bakımı
  • Optimal bakım reddedildiğinde öneriler
  • Birden fazla akciğer lobunda büller saptandığında öneriler
  • Eşzamanlı pnömotoraks olmadan büller rastlantısal olarak saptandığında değerlendirmeler
  • Dev büllöz lezyonların değerlendirmesi ve yönetimi
  • Künt torasik travma sonrası saptanan büllerin değerlendirmesi ve yönetimi
  • Cerrahi girişim sonrası tekrarlayan pnömotoraksın yönetimi

Medikal

Oksijen Tedavisi

  • Pnömotoraksa ikincil solunum bozukluğu olan hastalarda oksijen suplementasyonu esastır ve herhangi bir pnömotorakslı hastada düşünülebilir; çünkü destekleyici oksijen, plevral havanın daha hızlı rezorpsiyonu ve pnömotoraksın çözülmesi ile ilişkilidir.
    • Oksijen tedavisi torakosentez ihtiyacını ortadan kaldırmaz; torakosentez, solunum sıkıntısındaki bir hastayı stabilize etmek için büyük miktarda havayı uzaklaştırmanın en hızlı yolu olmaya devam eder. Torakosentez olmadan pnömotoraksın çözülme hızı günde %2 ila %5 olarak bildirilmiştir.
  • %40 ila %60 oksijen düzeyleri sıklıkla oksijenasyonu iyileştirmek ve solunum işini azaltmak için yeterlidir. Oksijen suplementasyonu modalitesi bulunabilirliğe, hasta toleransına ve klinik bulguların şiddetine göre değişir. Oksijen suplementasyonu seçenekleri için Tablo 2’ye bakınız.
    • En sık nazal kanüller ve oksijen kafesleri kullanılır.
  • Tablo 2. İlişkili FiO2 ve ilgili değerlendirmelerle oksijen suplementasyonu modaliteleri.
  • Önemli Değerlendirmeler
  • Oksijen tüpüyle yüz yanından akış (yüzden 2 cm içinde)
  • Hızlı ve kolay ancak minimal etkili, özellikle hasta hareketinde. Yalnızca kısa dönem uygulama.
  • Gevşek: %35 ila %50; sıkı: %50 ila %60
  • Hızlı ve kolay ancak genellikle yalnızca kısa süreler için tolere edilir. CO2 yeniden soluma riski (yalnızca sıkı oturan maskelerde).
  • Nazal uçlar
  • Hızlı ve kolay ancak nazal epiteli irrite eder ve kolay yerinden çıkar. Açık ağız solunumunda veya üst solunum yolu obstrüksiyonunda minimal etkilidir.
  • Nazal Kateter
  • Unilateral: %30 ila %35; bilateral: %50 ila %60
  • Nazal uçlara göre daha stabil ancak benzer şekilde irrite edicidir ve açık ağız solunumunda etkinliği eksiktir. Yerleştirme için genellikle sedasyon gerektirir. Açık ağız solunumunda veya üst solunum yolu obstrüksiyonunda minimal etkilidir.
  • Nazofaringeal Kateter
  • Unilateral: %40 ila %60; bilateral: %60 ila %80
  • Nazal uçlara göre daha stabil ancak benzer şekilde irrite edicidir ve açık ağız solunumunda etkinliği eksiktir. Yerleştirme için genellikle sedasyon gerektirir.
  • Çok etkili ve hasta tarafından iyi tolere edilir ancak oksijenden zengin ortam oluşturmak zaman gerektirir. Kafes kapılarının açılmasıyla oksijen kaybı oluşur.
  • Yüksek Akımlı Oksijen Tedavisi
  • Oldukça etkili ve iyi tolere edilir ancak yaygın olarak bulunmaz

Torakosentez

  • Torakosentez, pnömotoraks ve solunum bozukluğu olan hastalarda endikedir.
  • Torakosentez uygulamak için:
    • 7., 8. ve 9. interkostal aralık aseptik olarak hazırlanır.
    • Hava uzaklaştırma için aseptik teknik kullanılarak iğne (20-23 gauge) veya iğne üzeri kateter (18- ila 14-gauge 3,25 inç–5,5 inç), uzatma tüpü, 3 yollu musluk ve şırıngadan (20-60 mL) oluşan kapalı emme sistemi birleştirilir.
      • İğne veya kateter boyutu seçimi hasta boyutuna dayanır; küçük köpekler ve kediler için genellikle 20-gauge iğne tercih edilir, orta ila büyük köpekler için 18-gauge iğne daha uygundur.
    • İğne veya kateter göğüs duvarına dik olarak plevral boşluğa sokulur. Plevra penetre edilirken hafif bir “pop” hissedilebilir. Aspirasyon, negatif basınca ulaşılana veya akciğer yüzeyine nazik temas şüphelenilene dek sürdürülür.
    • Potansiyel komplikasyonlar arasında hemotoraks, pnömotoraks ve akciğer, kan damarları veya kalbin iyatrojenik laserasyonu yer alır.

Torakostomi Tüpü Yerleştirme

  • Torakostomi tüpü yerleştirme genel olarak aşağıdaki senaryolarda endikedir:
    • Tekrarlayan torakosentez gerektiren sürekli veya kalıcı hava birikimi (yani 6- ila 12-saatlik bir süre içinde ikiden fazla).
    • Hızlı klinik kötüleşme (örn. tansiyon pnömotoraks veya yüksek hacimli sürekli pnömotoraks olanlar)
    • Eşzamanlı pnömotoraks ile pozitif basınçlı ventilasyon gerektiren hastalar
  • İnce çaplı, tel kılavuzlu torakostomi tüpleri, özellikle pnömotoraks yönetiminde geleneksel trokar tüplerinin büyük ölçüde yerini almıştır; çünkü visköz efüzyonlar (örn. piyotoraks) mevcut olmadıkça geniş çaplı tüpler tipik olarak gereksizdir.
    • Avantajları arasında genel anestezi yerine sedasyon altında yerleştirme, minimal ağrı, hızlı işlem süresi (<10 dakika) ve yerleştirme kolaylığı yer alır.
    • Yerleştirme tekniği
      • Hastalar bu prosedürü gerçekleştirmek için hafif sedasyonla uyanık olabilir.
      • Göğüs tüpü için giriş noktası (yani 7., 8. veya 9. interkostal aralık) toraks boşluğunun dorsal üçte birinde belirlenir.
      • Toraks duvarını penetre etmek için iğne üzeri kateter kullanılır; bu, kılavuz telin plevral boşluğa sokulmasına olanak tanır.
      • Kateter çıkarılır ve kılavuz tel üzerinden açıklığı genişletmek için bir dilatör kullanılabilir.
      • Dilatör çıkarılır ve ardından torakostomi tüpü kılavuz tel üzerinden plevral boşluğa yerleştirilir.
      • Torakostomi tüpü yerinde dikişlenmeden önce kılavuz tel çıkarılır.
      • Sabitlendikten sonra, negatif intratorasik basınca ulaşılana dek tüp yoluyla hava boşaltılmalı ve ardından tüp klemplenmelidir.
  • Trokar torakostomi tüpü
    • Bu tekniği uygulamak için hasta genel anestezi altında olmalı, entübe edilmeli ve tüp yerleştirilirken mekanik veya manuel olarak ventile edilmelidir.
    • Yerleştirme tekniği:
      • İyatrojenik pnömotorakstan kaçınmak için hava geçirmez bir sızdırmazlık kritik önemdedir ve göğüs tüpü plevral boşluğa girmeden önce subkutan bir tünel oluşturularak sağlanır. Lateral göğüs derisi bir asistan tarafından kraniala çekilir ve bu pozisyonda tutulur.
      • Göğüs tüpü için giriş noktası (yani 7., 8. veya 9. interkostal aralık) toraks boşluğunun dorsal üçte birinde belirlenir.
      • Küçük bir deri insizyonu yapılır ve subkutan ile kas tabakasını kör diseksiyonla ayırmak için bir hemostat kullanılır.
      • Ardından plevrayı penetre etmek için büyük bir hemostat veya Carmalt forseps kullanılır; derin penetrasyondan kaçınmak için hemostat veya Carmalt forsepsin uca yakın tutulmasına dikkat edilir. Bu adım sırasında akciğer yaralanması riskini en aza indirmek için manuel ventilasyon geçici olarak durdurulur.
      • Göğüs tüpü, hemostat veya Carmalt forsepsin açıklığı yoluyla göğüs boşluğuna sokulur.
      • Göğüs tüpü aynı tarafın dirseğine doğru ilerletilir; ideal olarak ikinci kaburga düzeyine kadar.
      • Ardından stilet geri çekilir ve asistan deriyi bırakabilir.
      • Negatif basınca ulaşılana dek göğüs boşluğundan hava uzaklaştırılır ve ardından göğüs tüpü klemplenir.
      • Tüp çevresinde deri insizyonuna kese ağzı dikişi konur.
      • Tüp daha sonra parmak tuzağı dikiş paterni ile sabitlenir.
  • Torakostomi tüpü yerleştirmenin potansiyel komplikasyonları arasında pnömotoraks, giriş yerinde yumuşak doku şişliği, tüp kıvrılması, subkutan amfizem, enfeksiyon ve (nadiren) akciğer kontüzyonları veya perforasyonu yer alır.
  • Plevral hava birikim hızına göre aralıklı veya sürekli emme kullanılabilir:
    • Aralıklı emme, hava üretiminin kantifikasyonuna olanak tanır ancak yüksek veya sürekli hava kaçağı olgularında emek yoğun olabilir.
    • Sürekli emme daha az emek yoğundur ancak özel ekipman gerektirir ve hava hacminin kesin ölçümüne izin vermez.
  • Bilateral ve unilateral torakostomi tüpü yerleştirme ihtiyacının belirlenmesi
    • Unilateral veya bilateral torakostomi tüpü yerleştirme kararı her hastanın spesifik ihtiyaçlarına göre uyarlanmalıdır. Pnömotoraks bir tarafla sınırlıysa unilateral yerleştirme önerilir. Pnömotoraks bilateral ise bir yaklaşım, tek bir torakostomi tüpü yerleştirip ardından işlem sonrası toraks radyografisi çekmektir. Yalnızca minimal plevral hava kalmışsa, bu etkili hava uzaklaştırmayı gösterir ve tek tüp yeterli olabilir; ancak karşı hemitoraksta anlamlı pnömotoraks devam ediyorsa ikinci bir tüp yerleştirilmelidir.

Prosedürel Girişim

Kan Yaması (Plörodez)

  • Kan yaması veya kan plörodezi, visseral ile paryetal plevra arasında adezyonu teşvik ederek hava kaçaklarını kapatmak ve nüks eden pnömotoraksı önlemek amacıyla taze tam kanın toraks boşluğuna instilasyonunu tanımlar.
    • Önerilen mekanizmalar arasında pıhtı oluşumuyla hava kaçağının kapatılması, inflamatuar yanıt indüksiyonu ve plevral yüzeylerin adezyonu yoluyla plörodez yer alır.
    • Kan yamasının başlıca avantajı, köpek ve kedilerde iyi kısa dönem başarı oranlarına sahip, basit ve ucuz bir teknik olmasıdır.
    • Kan yamasının riskleri arasında geçici ateş ve enfeksiyonun nadir bildirimleri yer alır; bunlar insan çalışmalarıyla sınırlıdır.
    • Kan yaması, travmatik büller dahil büllere bağlı pnömotoraksın çoklu olgularında başarılı bir tedavi olarak tanımlanmıştır.
    • Kısa dönem başarı oranları bildirildiğine göre %80 ila %89’dur; ancak bazı hastalarda çözülme için iki prosedür gerekmiştir.
      • Kısa dönem başarıya rağmen, altta yatan büller mevcut olduğunda pnömotoraksın uzun dönem nüksü bir risktir. Nüks, prosedürden 2 ila 10 ay sonra bildirilmiştir.
    • İdeal zamanlama henüz belirlenmemiştir. Bazı klinisyenler kan yamasına geçmeden önce spontan çözülme için 48 ila 72 saat beklemeyi savunurken, diğerleri özellikle mali kısıtlılıklar varsa daha erken girişimi savunur.
    • Daha düşük reaksiyon riski nedeniyle otolog kan yaması tercih edilir; ancak daha düşük kan hacimli kedilerde veya anemili hastalarda kan hacminin ~%10’unun uzaklaştırılması riski, bir donörden allojenik kan kullanımını zorunlu kılabilir. Allojenik kan kaynakları için kan grubu tayini ve çapraz karşılaştırma yapılmalıdır.
      • Antikoagülan kullanımının toraks boşluğunda pıhtılaşmayı engelleyeceği için saklanmış kan ürünleri kullanılmamalıdır.
      • Kanin donörden taze tam kan kullanılarak ksenojenik kan yaması bir kedide başarıyla uygulanmıştır.
    • Torakostomi tüpü yerleştirilmesi kan yaması prosedürünü kolaylaştırır ve prosedür sonrası sürekli hava üretimini izlemeye olanak tanır; ancak torakostomi tüpü yerleştirilmesi erişilebilir değilse geçici kateter kullanımı makul bir alternatiftir. Kan infüzyonu için mümkün olan en geniş çaplı kateter (örn. 14-18 G) kullanılmalıdır. Kateter, torakosentez sırasında uygulanan tekniğe benzer şekilde toraks boşluğuna yerleştirilebilir. Kullanılmadığı zamanlarda hattın klempe edilmesine izin vermek için kateter bir uzatma setine bağlanmalıdır.
    • Prosedürel teknik :
      • Enfeksiyon riskini en aza indirmek için aseptik teknik gereklidir.
      • Hastalar genellikle sedasyona alınır veya anesteziye alınır; ancak torakostomi tüpü zaten yerindeyse ve/veya kan donörü kullanılıyorsa bu gerekli olmayabilir.
      • Otolog veya allojenik kaynaktan tam kan (5-10 mL/kg) juguler venden taze olarak alınmalı ve hemen torakostomi tüpü veya kateter yoluyla toraks boşluğuna verilmelidir.
        • Toplam hacim, pıhtı oluşumundan önce toraks boşluğuna hızlı uygulamaya olanak tanımak için daha küçük alikotlara bölünmelidir.
        • 20 kg köpekte örnek: Toplam 120 mL (6 mL/kg) kan yaması hacmi, 20 mL’lik 6 alikota bölünebilir. Eşzamanlı flebotomi ve torasik instilasyona olanak tanımak için genellikle birden fazla personel gereklidir.
      • Kan alımı için mümkün olan en geniş çaplı kateter kullanılmalıdır.
      • İsteğe bağlı : Kapalı toplama seti oluşturmak için, juguler venden kan almak üzere kullanılan bir uzatma setini ve torasik kateter/torakostomi tüpüne bağlı diğerini birleştirmek amacıyla üç yollu musluk kullanılabilir.
      • Kan infüze edildikten sonra kan pıhtısıyla tıkanma riskini en aza indirmek için göğüs tüpü salin ile yıkanmalıdır. Kateter kullanılıyorsa, kan instilasyonundan sonra çıkarılabilir.
      • Prosedürden sonra göğüs tüpünden hava aspirasyonundan kaçınılmalı veya bu en aza indirilmelidir (hastanın solunum durumu artan pnömotoraks nedeniyle kötüleşmedikçe).
      • Bazı klinisyenler, herhangi bir hava kaçağı bölgesiyle teması en üst düzeye çıkarmak için prosedürden sonra hastanın pozisyonunun nazikçe sallanmasını/döndürülmesini savunur.
    • Kan yamasını izleyen 12 ila 24 saat boyunca taşipne/dispne nüksünün izlenmesi önerilir. Başarılı olduğunda hava üretiminin durması genellikle hızlıdır ve çoğu zaman prosedürden sonraki 6 saat içinde gerçekleşir; ancak rezidüel plevral hava bulunabilir ve radyografik olarak belirginse veya prosedür sonrası torakosentezle küçük hacimler elde ediliyorsa bu mutlaka tedavi başarısızlığını göstermez. 24 saat içinde başarılı olunmazsa (yani solunum bulgularının nüksüne yol açan sürekli hava üretimi), kan yaması tekrarlanabilir. İki prosedürden sonra başarılı olunmazsa, ek girişimlerin ek yarar sağlama olasılığı düşüktür; ancak ek seçenekler yoksa ve hastanın yeterli eritrosit hacmi varsa denenebilir.

Cerrahi Girişim

  • Etkilenen akciğer loblarını çıkarmak için tercih edilen tedavi akciğer lobektomisidir. Lezyonlar akciğerin apikal bölgesiyle sınırlıysa kısmi akciğer lobektomisi uygulanabilir ve lezyonlar birden fazla akciğer lobunda mevcut olduğunda tercih edilebilir.
    • Kısmi akciğer lobektomilerini gerçekleştirmek için damar mühürleme sistemi kullanımı tanımlanmıştır.
  • Bülleri lokalize etmede BT’nin sınırlı doğruluğu nedeniyle, tam torasik eksplorasyon ve etkilenen tüm lobların rezeksiyonuna olanak tanımak için genellikle median sternotomi tercih edilir.
  • Video yardımlı torasik cerrahi bildirilmiştir; ancak açık sternotomiye kıyasla büllöz hastalıkta daha düşük başarı gösterir (%50’ye karşı %83); bunun birincil nedeni tüm akciğer alanının azaltılmış görüntülenmesidir.
  • Pulmoner büller için akciğer lobektomisine rağmen nüks eden pnömotoraksı olan 2 köpekte plevral erişim portu yerleştirilmesi tanımlanmıştır.

İzlem Önerileri

  • Rastlantısal bül(ler) : Rutin solunum hızı izlemi önerilir.
  • Girişim sonrası (akciğer lobektomisi, kan yaması): Solunum hızı ve eforu, distres bulguları (örn. taşipne, artmış efor, abdominal komponent, öksürük) açısından yakından izlenmelidir; özellikle spontan pnömotoraksı olan hastalarda.
  • Nüks riski girişim sonrası ilk 30 gün içinde en yüksektir.

Prognoz ve İzlem

  • Büllere bağlı spontan pnömotorakslı köpeklerde prognoz değişkendir ve tedavi yaklaşımı ile izlem süresine bağlıdır. Kedilerde sınırlı prognostik veri mevcuttur.
    • Akciğer lobektomisi: Cerrahi tedavi, taburculuğa kadar %88 sağkalım oranı ile kanıtlanan yüksek kısa dönem başarı sağlar. Bununla birlikte, köpek olgularının %3 ila %25’inde nüks belgelenmiştir. Özellikle en geniş iki olgu serisinde nüks oranları %13 ila %14 olarak kaydedilmiş; medyan nüks süresi 9 ila 25 gün olmuş ve gözlenen aralık 1 ila 1.719 güne uzanmıştır. Nüks oranları 30 günden sonra %3’e düşmüştür.
      • Nüksün yeni bül gelişimini mi yoksa ilk cerrahide gözden kaçan lezyonların rüptürünü mü temsil ettiği belirsizdir.
      • Bir çalışmada dev ırk köpekler ve artmış vücut ağırlığı nüks riskiyle ilişkilendirilmiştir.
    • Kan yaması/plörodez ile konservatif tedavi: Kısa dönem başarı oranları bildirildiğine göre %80 ila %89’dur; ancak uzun dönem nüks riski devam eder ve işlemden 2 ila 10 ay sonra bildirilmiştir; nüks oranları iyi belgelenmemiştir.
    • Torakosentez ± torakostomi tüpü ile konservatif tedavi: Bu yaklaşımla prognoz orta düzeydedir; taburculuğa kadar sağkalım yalnızca %47 ve sağ kalanlarda nüks %50’dir.
  • Köpeklerde konjenital lobar amfizemin sınırlı raporlarında, etkilenen akciğer lobunun lobektomisini takiben olumlu uzun dönem sonuçlar bildirilmiştir.
  • Diffüz büllöz amfizem, sınırlı veteriner raporlarında hızlı solunumsal dekompansasyon riski ve yaygın hastalık için sınırlı cerrahi seçenekler nedeniyle ölümcül sonuçlarla ilişkilendirilmiştir.
  • Subklinik veya rastlantısal tanı konmuş büllerin prognozuna ilişkin sınırlı veteriner verisi mevcuttur; genel prognoz olumlu görünmektedir. İki raporda toplam 114 köpekte rastlantısal büller belgelenmiş ve çalışma dönemlerinde hiçbiri pnömotoraksa ilerlememiştir; ancak rüptür ve pnömotoraks insidansının daha iyi anlaşılması için özel izlem içeren daha geniş uzun dönem çalışmalar gereklidir.

Olası Komplikasyonlar

  • Konjenital lobar amfizemli bir köpekte rüptüre bül olgusunda pnömomediastinum ve subkutan amfizem bildirilmiştir.
  • Yeniden ekspansiyon pulmoner ödemi torakosentez sonrası olası bir risktir; ancak daha sıklıkla kronik plevral boşluk hastalığında bildirilir ve pnömotoraks için torakosentez sonrası sık tanınmaz.
  • İnsizyon komplikasyonları (enfeksiyon, seroma, dehissans) cerrahi sonrası olası bir risktir. Bir çalışmada median sternotomi ile insizyon komplikasyonu insidansı %8 bildirilmiştir.
  • Travmatik bir bülün apseleşmesi bir köpekte bildirilmiştir.

Devam Eden Veteriner Bakım

  • Cerrahi veya girişimsel işlem sonrasında sahipler nüks riski konusunda uyarılmalıdır; risk ilk 30 günde en belirgindir ancak herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir.
  • Seri radyografi rutin olarak uygulanmaz; ancak klinik bulgular nükseder veya gelişirse önerilir.

Sahip İzlemi ve Eğitimi

  • Spontan pnömotoraks tedavisini (cerrahi veya konservatif) takiben, hava kaçağının akut kötüleşme riskini en aza indirmek için en az 2 hafta boyunca yoğun aktiviteden kaçınılmalıdır.
  • Sahipler rüptür ve/veya nüks riski konusunda eğitilmelidir. Sahiplerin solunum sayısını rutin olarak izlemesini öğretmek, takipneyi erken saptamada değerli bir araç olabilir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Pnömotoraks ile birinci basamak kliniklere başvuran hastalarda ilk bakım

  • Pnömotorakslı hastalarda 7/24 hospitalizasyon, ileri tanı yöntemleri ve girişimler için sevk genellikle önerilir; ancak transport öncesi torakosentez güçlü biçimde tavsiye edilir. Hafif sedatif uygulama (örn. butorfanol), torakosentezi kolaylaştırmak ve sevk merkezine transport sırasında hastaları sakin tutmaya yardımcı olmak açısından avantajlı olabilir.

Optimal bakım reddedildiğinde öneriler

  • Pnömotoraksa yol açan büller için kesin tedavi olarak cerrahi endikedir; ancak önemli maliyet ve girişim düzeyi nedeniyle birçok sahip ilerlemekte isteksiz olabilir. Kan yaması, birçok olguda etkili olabilen basit, maliyet etkin ve minimal invaziv bir cerrahi alternatifidir; ancak uzun dönem nüks riskini azaltmayabilir ve cerrahiye eşdeğer bir alternatif olarak sunulmamalıdır. Kısa dönem başarılara karşın yaşamı tehdit eden solunumsal bozulma ve nüks riski sahibe açıkça anlatılmalıdır.
  • Torakostomi tüpü yerleştirilmesi mümkün değilse, kan yaması torakosentez sırasında uygulanacak tekniğe benzer şekilde toraks boşluğuna yerleştirilen geniş lümenli bir kateter (örn. 14–18 gauge) kullanılarak yapılabilir. Kateter, kullanılmadığı zaman hattın klemplenmesine izin vermek için bir uzatma setine bağlanmalıdır. Kapalı bir toplama seti oluşturmak için, juguler venden kan almak üzere kullanılan bir uzatma setini ve toraks kateterine bağlı diğerini birleştirmek amacıyla üç yollu stopkok kullanılabilir.
  • Kan yamasını takiben 12 ila 24 saat boyunca takipne/dispne nüksü açısından izlem önerilir. Başarılı olduğunda hava üretiminin kesilmesi genellikle hızlıdır ve çoğu kez işlemden sonraki 6 saat içinde gerçekleşir; ancak rezidüel plevral hava bulunabilir ve işlem sonrası radyografik olarak belirginse veya torakosentezle küçük hacimler elde edilirse bu mutlaka tedavi başarısızlığını göstermez. 24 saat içinde başarılı olmazsa (yani solunum bulgularının nüksüne yol açan sürekli hava üretimi), kan yaması tekrarlanabilir. İki işlemden sonra başarılı olmazsa, ek girişimlerin ek yarar sağlama olasılığı düşüktür; ancak başka seçenek yoksa ve hastanın yeterli eritrosit hacmi varsa denenebilir.
  • Sürekli izlem için hospitalizasyon ideal olsa da, işlem sonrası solunum durumunu yakından izlemeye istekli ve muktedir olan, dekompansasyon gelişirse acil bakıma başvuran sahiplerle ayaktan yönetim düşünülebilir.

Birden fazla akciğer lobunda bül saptandığında öneriler

  • Birden fazla pulmoner bülün tanımlanması zor olabilir; özellikle lezyonlar birkaç akciğer lobuna diffüz dağılmışsa. En azından aktif hava kaçağı gösteren akciğer lobunun rezeksiyonu önerilir. Torakotomi sırasında toraks boşluğuna ılık steril salin instilasyonu ile pozitif basınçlı ventilasyonun birleştirilmesi kaçak kaynağının lokalizasyonuna yardımcı olabilir; ancak yalnızca aktif kaçak yapan bölgenin eksize edilip rezidüel büllerin bırakılması nüks riskini artırabilir. Daha agresif bir cerrahi strateji, tekrarlayan pnömotoraks olasılığını en aza indirmek için tüm görünür büllerin çıkarılmasını içerir. Lezyonlar apikal bölgeyle sınırlıysa kısmi akciğer lobektomisi tercih edilir. Köpekler genellikle toplam akciğer hacminin yaklaşık %50’sine kadar olan çıkarmayı tolere edebilir; ancak gelecekteki solunum hastalığı veya tekrarlayan pnömotoraks durumunda pulmoner rezervi korumak için mümkün olduğunda bu denli geniş rezeksiyondan kaçınılır.
  • Bu senaryoda yönetim için kesin kılavuzlar eksiktir ve her yaklaşımın riskleri ile yararları konusunda sahip danışmanlığıyla birlikte hastaya özgü bir yaklaşım gerektirir. Rezidüel büller bırakıldığında nüks ve ileride ek girişim gereksinimi riski daha yüksektir. Buna karşın, tüm görünür büllerin çıkarılması gerekli olmayabilir; akciğer hacmini gerekenden fazla kısıtlayabilir ve nüks olursa tedavi seçeneklerini sınırlayabilir.

Eşlik eden pnömotoraks olmadan rastlantısal bül saptandığında değerlendirmeler

  • Bül rüptürü ve pnömotoraksa ilerleme risk faktörleri ile insidansına ilişkin sınırlı veteriner verisi mevcuttur. İki raporda toplam 114 köpekte rastlantısal büller belgelenmiş ve çalışma dönemlerinde hiçbiri pnömotoraksa ilerlememiştir; ancak rüptür insidansının daha iyi anlaşılması için özel izlem içeren daha geniş uzun dönem çalışmalar gereklidir.
  • Rüptür riskine ilişkin açık veriler eksik olsa da, mevcut kanıtlara göre rüptür riski görünüşte düşük olduğundan ve girişim (örn. median sternotomi) invaziv olup önemli morbiditeyle ilişkili olduğundan profilaktik girişim şu anda önerilmemektedir.

Rastlantısal tanı konmuş büllerde çıkarma düşünülebilecek istisnalar şunlardır:

  • Hemitoraksın %30’undan fazlasını kaplayan dev büller; pulmoner kompresyon ve solunumsal bozulma potansiyeli nedeniyle
  • Malignite şüphesi; düzensiz veya kalınlaşmış duvarlar >4 cm, heterojen kontrast tutulum veya ek primer nodüller gibi
  • Önceki spontan pnömotoraks; rüptür ve pnömotoraks nüksü riskinin artmış olabileceğini düşündürdüğünden
  • Öksürük gibi solunumsal klinik bulgular; çıkarma ve histopatolojinin yararlı olabileceği altta yatan pulmoner patolojiyi gösterebileceğinden

Pulmoner büller mevcut veya şüpheli olduğunda anestezi değerlendirmeleri

  • Büllerin varlığı genel anestezi gerektiren tanısal işlemleri veya tedavileri engellememelidir; ancak teorik olarak bül rüptürü olasılığını artırabilecek barotravmadan kaçınmak için özen gösterilmelidir. Barotravmayı önlemek amacıyla >20 cm H2O pozitif basınçlı ventilasyondan kaçınılması genellikle önerilir. Rastlantısal pulmoner bül raporunda advers anestezik olay bildirilmemiş ve köpeklerin yarısı komplikasyonsuz olarak diğer girişimler (örn. radyoterapi) için sonraki anestezi uygulamalarına geçmiştir.

Dev büllöz lezyonların değerlendirmesi ve yönetimi

  • Dev büller tipik olarak hemitoraksın %30’undan fazlasını kaplayan hava dolu pulmoner lezyonlar olarak tanımlanır. Köpeklerde nadir dev büllöz lezyon tanımları yapılmıştır ve pnömotoraks yokluğunda bile solunumsal bozulmaya yol açabilir. Bazı raporlar, bitişik akciğer parankimini komprese ederek fonksiyonel akciğer hacmini azaltan dev bül etkilerini tanımlamak için bunu kaybolan akciğer sendromu olarak adlandırır. Dev bül içindeki önemli hava hacmi hem radyografide hem BT’de pnömotoraks olarak yanlış yorumlanabilir.
  • Bir olgu sunumu, pnömotoraks olmaksızın belirgin pulmoner kompresyon ve solunumsal bozulmaya yol açan 14 cm × 10 cm büllöz lezyonu olan 6 aylık bir Belçika Malinois’i tanımlar. Terapötik sentez ve ardından lezyona torakostomi tüpü yerleştirilmesi belirgin klinik düzelmeye yol açmıştır. Torakostomi tüpü yoluyla hava drenajı 48 saat içinde kesilmiş ve 72 saat sonra tüp çıkarılabilmiştir. 14. günde izlem radyografisi artık hava dolu olmayan veya kompresyon yapmayan rezidüel kese benzeri bir yapı göstermiştir. İki ayda lezyon radyografik olarak tamamen çözülmüştür.
  • İki ek olgu sunumu geriatrik köpeklerde dev büllöz lezyonları tanımlar. Biri 12 yaşında shih tzu’da rastlantısal bulgu iken, diğeri kronik öksürük, yorgunluk ve egzersiz intoleransı olan 14 yaşında melez bir köpekte saptanmıştır. Her iki olguda da cerrahi akciğer lobektomisi ve histopatoloji her iki lezyonun da neoplastik olduğunu ortaya koymuştur.
  • Dev büllöz lezyonların yönetimi için kesin kılavuzlar eksiktir; ancak mevcut olgu sunumlarından ekstrapolasyon, girişimin sinyalman ve konservatif yönetime yanıta göre değişebileceğini düşündürür. Genç köpeklerde travmatik veya konjenital etiyolojiler en olasıdır. Cerrahi explorasyon, çıkarma ve histopatoloji kesin tanı ve girişim için ideal olabilirken, travmatik büllerin (yani pnömatoseller) spontan olarak çözüldüğü ve daha invaziv girişimler gerektirmeyebileceği belirtilir. Konservatif girişimlere (örn. sentez, oksijen tedavisi) uygun hastalarda lezyonların zamanla spontan çözülme açısından izlenmesi makul olabilir. Klinik bulgular konservatif yönetimle çözülmezse veya pnömotoraksa ilerlerse cerrahi önerilir.
  • Geriatrik hastalarda neoplastik etiyoloji olasılığı artmıştır. Bu gibi olgularda hem tanı hem tedavi için cerrahi rezeksiyon genellikle önerilir; ancak hasta minimal klinik bulgu yaşıyorsa ve cerrahi sahibin bakım hedefleriyle uyumlu değilse konservatif yönetim makul bir alternatif olabilir.

Künt toraks travması sonrası saptanan büllerin değerlendirmesi ve yönetimi

  • Büller, alveolar septaları rüptüre eden doğrudan fiziksel kuvvet ve/veya alveolar duvarları yırtan kayma stresleri oluşturan bir konküzyon dalgası nedeniyle künt toraks travması sonucu ortaya çıkabilir. Literatürde pnömatosel, hematosel, travmatik akciğer kisti, travmatik pulmoner psödokist, hemopnömatosel ve pulmoner laserasyon dâhil çeşitli terminoloji kullanılır. Travmatik büllerin gerçek insidansı kesin tanı zorluklarıyla karışır; ancak bazı raporlar BT kullanıldığında %13’e varan oranlar bildirerek künt toraks travması sonrası bül varlığının görece sık olduğunu düşündürür. BT ile saptanan lezyonların yalnızca %59 ila %64’ü radyografide görünür olmuş; BT yapılmazsa doğru saptamayı sınırlamıştır.
  • Pnömotoraksa yol açan travmatik büllere ilişkin yayımlanmış bir raporda, hasta başına medyan 4,5 lezyon ile sıklıkla birden fazla lezyon mevcuttu. Ayrıca lezyonların bazıları büyüktü ve biri hemitoraksın >%30’unu kapsayan “dev” lezyon niteliğindeydi. Birçok hastada birden fazla büyük lezyon olmasına karşın çoğu yalnızca destekleyici bakımla (yani torakosentez, analjezi ve oksijen tedavisi) tamamen çözülmüştür. Kapsamlı tedavi rehberliği için bkz. Künt Toraks Travması: Pulmoner Kontüzyonlar, Kaburga Kırıkları ve Travmatik Pnömotoraks.
  • Nadiren cerrahi girişim gerekli olabilir. Travmatik büllü toplam 59 hastayı kapsayan iki olgu serisinde 5 (%8) hastada cerrahi uygulanmıştır. Cerrahi endikasyonları arasında persistan pnömotoraks, pulmoner kompresyona yol açan dev bül ve travmatik bülün bakteriyel enfeksiyonu (yani apseleşme) yer almıştır.
  • Travmatik büller gecikmiş pnömotoraksa yol açan teorik rüptür riski taşısa da, çoğu rapor birkaç hafta içinde spontan çözülmenin daha olası olduğunu belirtir. İnsanlarda tam regresyon tipik olarak yaralanmadan sonraki 2 ila 3 ay içinde gözlenir; ancak 6 aya kadar sürebilir. Radyografinin duyarlılığı sınırlı olduğundan ve sedasyonlu BT taramanın maliyeti ile potansiyel morbiditeyi artırıp genellikle yönetimi etkilemediğinden rutin izlem görüntülemesi genellikle gereksizdir. Tam çözülmeden önce radyografiler alındığında, iyileşme sürecinde sıvı ile doldukça büller geçici olarak yumuşak doku nodülleri gibi görünebilir.

Cerrahi girişim sonrası tekrarlayan pnömotoraksın yönetimi

  • Başarılı ilk cerrahi girişime karşın, köpek hastaların yaklaşık %14’ünde pnömotoraks nükseder. Cerrahi sonrası ilk 24 ila 48 saatte küçük hacimde rezidüel hava normal olsa da, solunumsal bozulmaya yol açan ilerleyici plevral hava birikimleri tekrarlayan pnömotoraks ile uyumludur. Nüks sıklıkla ilk cerrahi işlem sırasında tanımlanmayan bir bülün varlığına bağlanır. Bu komplikasyonun önemli sonuçları sahipleri sıklıkla insani ötenazi seçmeye yöneltir; bu da uzun dönem sonuçlara ilişkin mevcut veriyi sınırlar ve klinik önerileri şekillendirir.
  • Nüks için genellikle ikinci bir cerrahi girişim önerilir; ancak nüksün yalnızca torakostomi tüpü yerleştirilmesi ve sürekli aspirasyon ile yönetildiği 3 köpekte spontan çözülme bildirilmiştir. Kan yaması işlemi, cerrahi sonrası nüks olan köpeklerde değerlendirilmemiştir; ancak anekdotal olarak kısa dönem başarıyla uygulanmıştır. Dikkat çekici olarak, ikinci cerrahi uygulanan 10 köpeğin 2’sinde üçüncü bir pnömotoraks epizodu gelişmiş; ikinci cerrahi girişime karşın benzer nüks riskini göstermiştir. Ayaktan ortamda devamlı plevral drenaj için minimal invaziv bir seçenek sağlamak üzere plevral erişim portu yerleştirilmesi düşünülebilir; ancak raporlar 2 köpeklik bir olgu sunumuyla sınırlıdır.