GirişKayıt

Pulmoner Tromboembolizm

Önemli Başlıklar

  • Pulmoner tromboembolizm (PTE), bir pulmoner damarın veya damarların bir trombüs ile tıkanmasıdır ve hemen her zaman başka bir hastalığa ikincil olarak ortaya çıkar (örn. protein kaybettiren hastalık, sepsis, kanser).
  • PTE dahil tromboz, abartılı veya yanlış yönlendirilmiş hemostaz ile yetersiz fibrinolizden kaynaklanır ve endotel, plazma koagülasyon proteazları, trombositler ve lökositler arasındaki etkileşimleri içerir.
  • PTE'yi üç birbirine bağlı patofizyolojik fenomen karakterize eder: solunum sıkıntısı, arteriyel hipoksemi ve kardiyovasküler bozulma.
  • İlk tanısal tarama torasik yatak başı ultrasonografi, toraks radyografisi, arteriyel kan gazı analizi ve koagülasyon testlerini içermelidir.
  • Kesin tanı en iyi bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi (CTPA) ile sağlanır.
  • PTE'li hastaların yönetimi pulmoner fonksiyon ve hemodinamiğin iyileştirilmesini, mümkün ve güvenli ise pıhtı yükünün azaltılmasını, altta yatan hastalığın tanı ve yönetimini ve antitrombotik tedaviyi içerir.

Geçmiş

  • Pulmoner tromboembolizm (PTE), bir pulmoner damarın veya damarların bir trombüs ile tıkanmasıdır; in situ trombüs oluşumu ile venöz sistem içinden embolizasyonu kapsar.
    • Küçük hayvanlarda trombozu emboliden ayırt etmek nadiren mümkündür ve gereksizdir; çünkü her iki durum ortak patofizyolojiyi paylaşır ve benzer şekilde yönetilir.
  • PTE hemen her zaman ikincil bir hastalıktır ve küçük hayvanlarda çok sayıda hastalıkla ilişkilidir ( Tablo 1 ).
    • Bu ilişkilerin gücü, tedavi önerilerine temel oluşturmak üzere yakın zamanda Veteriner Yoğun Bakımda Antitrombotiklerin Akılcı Kullanımı Konsensusu (CURATIVE) grubu tarafından değerlendirilmiştir.
    • Endotel hasarı ve disfonksiyonu, kan akımı anormallikleri ve hiperkoagülabilitenin (Virchow üçlüsü) tanınması, hastalık mekanizmalarını sınıflandırmak ve risk altındaki hastaları belirlemek için yararlı olmaya devam etmektedir.
    • Sıklıkla, PTE'li hastalarda birden fazla risk faktörü bulunur.
  • Tablo 1 . Küçük hayvanlarda dissemine intravasküler koagülasyon (DIC) ile ilişkili olan ve dolayısıyla PTE'ye katkıda bulunabilecek hastalıklar

Etyopatogenez

Tromboz

  • PTE dahil tromboz, abartılı veya yanlış yönlendirilmiş hemostaz ile yetersiz fibrinolizden kaynaklanır ve endotel, plazma koagülasyon proteazları, trombositler ve lökositler arasındaki etkileşimleri içerir.
    • Hemostaz (ve dolayısıyla tromboz), endotel özelliklerindeki varyasyon ve farklı doku tiplerinde değişen lokal doku faktörü (TF) konsantrasyonları nedeniyle damar yatağına özgü olabilir.
    • Bu nedenle bölgesel damar yatakları farklı hastalık sendromlarında hiperkoagülabiliteden düzensiz etkilenir; bu da hastalarda altta yatan hastalık sürecine bağlı olarak trombozun değişken doku dağılımına yol açar.
  • Sağlıklı endotel, antikoagülan bir yüzey sürdürerek, vazodilatör sinyaller salarak, doku hasarı sonrası hemostazı lokalize ederek ve akımı yeniden sağlamak için fibrinolizi güçlendirerek kan akımını destekler.
    • Endotel yüzeyi, endoteli koruyan, lökositleri uzaklaştıran ve protein adsorpsiyonu yoluyla bir sınır tabakası oluşturan glikokaliks—proteoglikanlar ve glikoproteinlerden oluşan karbonhidrattan zengin bir matriks—ile kaplıdır.
    • Glikokaliks hasarı muhtemelen sepsis ve travma gibi durumların protrombotik özelliğine katkıda bulunur.
    • Sepsis ve diğer sistemik inflamatuvar bozukluklarda sitokinler, aktive monositlerin ve endotel hücrelerinin yüzeylerinde TF ekspresyonunu indükleyerek trombin üretimini artırır ve trombozu kolaylaştırır. Ayrıca bazı kanser hücreleri TF'yi yapısal olarak eksprese eder.
  • Anormal kan akımıyla karakterize hastalıklar şok, kalp hastalığı, vasküler anomaliler, hiperviskozite ve kanseri kapsar.
    • Kan akımı anormallikleri, kalp kapak dejenerasyonu, yerleştirilmiş vasküler cihazlar (örn. kateterler, pace telleri) ve venöz kapakların distalindeki akım mikroortamlarının oluşturduğu staz ve türbülansı içerir.
    • Bu durumlar kayma gerilimindeki değişiklikler yoluyla endotel hücre fenotipini modüle eder; sonuçta pro- ve antitrombotik protein ekspresyonunda dengesizlik oluşur.
    • Dilate kardiyak boşluklardaki ve venöz kapakların distalindeki resirkülasyon zonları, prokoagülan proteinler ile aktive trombositler arasındaki etkileşim olasılığını artıran yavaş veya statik akımla karakterizedir.
  • Hiperkoagülabilite, trombüs oluşumunu destekleyen hemostatik dengesizliği tanımlar; artmış koagülasyon faktör aktivitesi, uygunsuz trombosit aktivasyonu, azalmış endojen antikoagülanlar ve hipofibrinolizden kaynaklanır.
    • Doğuştan bağışıklık sistemi, özellikle nötrofiller, monositler ve dendritik hücreler, fibrin oluşumunu başlatıp hızlandırabilir ve trombositleri aktive edebilir. Tromboz, doğuştan bağışıklığa ve patojenlere karşı konak savunmasına yardımcı olan yararlı bir fizyolojik süreç olabilir; bu süreç immunotromboz olarak adlandırılır.
    • Ancak düzensiz veya aşırı immunotromboz, şiddetli travma, septik şok, sıcak çarpması ve hemolitik anemi gibi yoğun inflamasyonla karakterize hastalıklarda tromboembolizmi kolaylaştırır.
    • NETozis süreci, nötrofillerden kromatin ve granül proteinlerinden oluşan bir ağın—nötrofil ekstrasellüler tuzakları (NET'ler)—koordine salınımını ifade eder. NETozis doğuştan bağışıklığın temel bir bileşenidir; ancak aşırı NETozis, özellikle sepsis sırasında, potansiyel olarak zararlıdır.
      • NET'lerin protrombotik özellikleri kontakt yolunun aktivasyonunu, bozulmuş pıhtı çözünmesini ve fibrinolitik kapanmayı içerir.
    • Trombosit aracılı hiperkoagülabilite, inflamatuvar sitokinler ve tümör hücreleri tarafından doğrudan uyarım, sitokin veya hücre aracılı trombosit agonisti salınımı ve hipoalbüminemi aracılı tromboksan A 2 upregülasyonu yoluyla artmış trombosit aktivasyonu veya azalmış trombosit agonisti modülasyonundan kaynaklanabilir.
      • Agonistle tetiklenen trombosit polifosfat salınımı kontakt yolu aracılı trombozu başlatabilir.
    • Antitrombin ve protein C dahil fizyolojik antikoagülanların azalmış konsantrasyonları, azalmış hepatik sentez, artmış kayıp veya aşırı tüketim nedeniyle oluşur ve hiperkoagülabiliteye katkıda bulunur.
      • Edinsel protein C eksiklikleri sepsis, malignite, hepatik veya kardiyak yetmezlik ve pankreatit ile ilişkili olarak gelişir.
    • Esas olarak plazminojen aktivatör inhibitörü (PAI-1) upregülasyonu ile aracılık edilen hipofibrinoliz, potansiyel bir hiperkoagülabilite nedenidir.
      • Plazma PAI-1 konsantrasyonları akut faz yanıtı sırasında artar ve yüksek PAI-1 aktivitesi insanlarda trombotik risk ile ilişkilidir.
      • Travma sonrası köpeklerde düşük plazminojen konsantrasyonları saptanmıştır ve sepsis, IMHA ve hiperlipidemili köpeklerde artmış PAI-1 tanımlanmıştır.

Kardiyopulmoner Sonuçlar

  • PTE'yi üç birbirine bağlı patofizyolojik fenomen karakterize eder: solunum sıkıntısı , arteriyel hipoksemi ve kardiyovasküler bozulma .
  • Göğüs ağrısı PTE'li insanlarda sık görülen bir durumdur ve insanlarda eşlik eden solunum sıkıntısı muhtemelen ağrı ile arteriyel hipokseminin sonucudur. PTE'deki ağrı, lokal iskemi veya infarktın plevraya komşu akciğer dokusunu hasara uğrattığı sağ ventrikül (RV) iskemisi ve plöritten kaynaklanır.
    • Bilinmemekle birlikte, köpek ve kedilerin PTE sonrası benzer fenomenler yaşadığını varsaymak makuldür.
  • PTE'de arteriyel hipoksemi, primer akciğer anormallikleri ile hemodinamik bozuklukların birleşiminden kaynaklanır. Akciğer içinde PTE, embolize damarlardan geçen azalmış akım nedeniyle düşük ventilasyon-perfüzyon oranı (V/Q) alanları oluşturur; bu da perfüze alanlarda aşırı akıma, küçük hava yolu daralmasına ve atelektaziye yol açar.
    • Sıvı transüdasyonuna ve pulmoner ödeme yol açan azalmış surfaktan üretimi de arteriyel hipoksemiye katkıda bulunur.
    • Ayrıca ödem, nötrofil aktivasyonundan kaynaklanan artmış mikrovasküler permeabilite ile birlikte artmış hidrostatik basınç nedeniyle embolize olmamış bölgelerde de gelişebilir.
  • Önemli PTE ani olarak kardiyak debisini düşürür; böylece doku perfüzyonunu azaltır ve sonuçta doku oksijen ekstraksiyonunu artırır . Bu, karışık venöz kanı desatüre eder; öyle ki akciğer içindeki düşük V/Q oranı nedeniyle tam oksijenlenemez.
  • Distal vasküler dalları tıkayan emboliler, alveolar hemoraji, hemoptizi, plevral efüzyon ve (insanlarda) ağrı ile karakterize pulmoner infarkta yol açabilir.
  • PTE'nin kardiyovasküler sonuçları pulmoner vasküler bozulmanın boyutuyla orantılıdır; ancak pulmoner J-reseptörleri, irritan reseptörler ve C-liflerinin uyarılmasını izleyen von Bezold-Jarisch refleksinin (apne, bradikardi ve hipotansiyon) aktivasyonu da katkıda bulunur.
    • Pulmoner vaskülatür, kolayca genişleyebilen damarlar ve önemli ölçüde mobilize edilebilir rezerv kapasitesi olan düşük dirençli, yüksek kompliyanslı bir sistemdir. Bu özellikler muhtemelen birçok PTE olayının subklinik doğasını açıklar.
    • İnsanlarda pulmoner arter basıncı, pulmoner arter yatağının toplam kesit alanının %30 ile %50'si tıkandığında artar. Sağlıklı köpeklerde pulmoner arteriyel akımın azalmasından önce >%60'ının tıkanması gerekir.
    • Ancak trombüs ile basit vasküler oklüzyon, PTE'deki artmış pulmoner vasküler direnci (PVR) tamamen açıklamaz. Alveolar hipoksiye ikincil refleks vazokonstriksiyon, nörojenik refleksler ve aktive trombositlerden tromboksan A 2 ile serotonin salınımı birleşerek PVR'yi artırır ve artmış RV art yükü yoluyla bozulmuş RV fonksiyonuna katkıda bulunur.
      • Pulmoner vasküler oklüzyon PVR ve RV art yükünü artırır ve RV fonksiyonu üzerinde benzer zararlı etkilere sahiptir.
      • Şiddetli, akut artmış RV art yükü RV dilatasyonu ve disfonksiyonuna yol açar; çünkü sağ kalp yüksek art yük durumlarına adapte değildir.
      • Artmış RV basıncı duvar gerilimini, miyokardiyal gerilmeyi ve oksijen gereksinimini artırır. PTE'yi hemen izleyen dönemde nörohumoral aktivasyon ile ikincil sistemik arteriyoler vazokonstriksiyon, taşikardi ve pozitif inotropi geçici olarak RV debisini iyileştirir ve sol ventrikül (LV) ön yükünü sürdürür.
    • Bu kompansatuvar mekanizmalar yetersizse veya PVR daha da artarsa, düşen RV debisi LV debisini bozar ve koroner perfüzyonu azaltır. Artmış RV basıncı ve RV kontraksiyonunun yavaşlaması interventriküler septumu sola kaydırarak LV dolumunu bozar; sonuçta kardiyak debisini azaltır ve sistemik hipotansiyon ile hemodinamik instabiliteye katkıda bulunur .
      • Bu kavram ventriküler karşılıklı bağımlılık olarak bilinir.
    • Basınç yüklenmesi ve buna bağlı iskemi nedeniyle RV fonksiyon yetmezliği, şiddetli PTE'de birincil ölüm nedenidir. Artmış kardiyak biyobelirteçler PTE'de olumsuz sonuç ile ilişkilidir; bu da RV yüklenmesi, iskemi ve kardiyomiyosit ölümünün PTE patogenezine katkıda bulunduğunu düşündürür.
    • Akut krizi atlatan ancak rezidüel pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda sağ taraflı konjestif kalp yetmezliği (KKY) sonucu hepatomegali, asit ve plevral efüzyon gelişebilir.

Epidemiyoloji

  • PTE köpek ve kedilerde literatürün düşündürdüğünden muhtemelen daha yaygındır. PTE'nin antemortem doğrulanmasındaki güçlükler, azalan nekropsi inceleme sayıları ve hızlı postmortem fibrinoliz olguların atlanmasına yol açar. Ayrıca PTE, tanınmadan önce şüphelenilmelidir.
  • Doğrulanmış PTE'li 29 köpeklik retrospektif bir olgu serisinde, ardından nekropside PTE saptanan köpeklerin <%40'ında antemortem şüphe vardı. Bu çalışma köpeklerde 10 yılda %0,9 prevalans önermiştir.
  • Kedilerde PTE, solunum bulguları olan hastaların ≈%25'inde ve postmortem tanı konulan kedilerin yalnızca %14'ünde şüphelenilmiştir. Daha sonra kedilerde PTE için 24 yıllık %0,06 prevalans bildirilmiştir. Son yayınlar PTE'nin artık daha sık bir ayırıcı tanı olduğunu göstermektedir; ancak rutin kesin tanı olmadan küçük hayvanlarda gerçek insidans belirsiz kalmaktadır.

Klinik Değerlendirme

  • Şüpheli PTE'li herhangi bir hastanın klinik değerlendirmesi, hastalığın patofizyolojik sonuçlarından en doğrudan etkilenen kardiyopulmoner sistemlerin değerlendirilmesini kapsamalıdır. Değerlendirme, PTE'yi solunum sıkıntısının diğer nedenlerinden ayırt etmeyi ve PTE'nin altta yatan predispozan neden(ler)ini belirlemeyi amaçlamalıdır; böylece bunlar tromboembolik komplikasyonlara yönelik spesifik tedavilerle birlikte yönetilebilir.

Sinyalment

  • PTE için ırk, yaş ve cinsiyet predispozisyonları olabilir; ancak varsa bunlar muhtemelen altta yatan predispozan hastalıklar ile PTE arasındaki ilişkileri yansıtır.
    • Örneğin orta yaşlı dişi köpekler PTE'li köpek popülasyonlarında aşırı temsil edilebilir; ancak bu, o sinyalment ile PTE için risk faktörü olan immün aracılı bozukluklar (örn. immün aracılı hemolitik anemi) arasındaki ilişkileri yansıtabilir.

Öykü

  • Tipik olarak PTE, potansiyel olarak eşzamanlı kardiyovasküler bozulma ile akut başlangıçlı solunum sıkıntısına yol açar. Bu nedenle PTE ile ilgili öykü bilgisi sınırlı olabilir.
  • Ayrıntılı öykü almanın başlıca gerekçesi, solunum bulguları için olası alternatif bir tanıyı işaret edecek bilgileri belirlemek ve tromboembolik komplikasyonlar için potansiyel altta yatan risk faktörünü ortaya koymaktır.
    • Klinisyenler, bakıcıları potansiyel ilişkili hastalıklar hakkında bilgi vermeye teşvik etmek için önceki tıbbi öyküye ilişkin açık uçlu sorular sormalıdır.
  • PTE ile ilişkili olabilecek altta yatan durumlar:
    • İmmün aracılı hemolitik anemi
    • İmmün aracılı trombositopeni
    • Protein kaybettiren nefropati
    • Hiperadrenokortisizm
    • Pankreatit (köpekler ve kediler için ayrı monograflara bakınız )
    • Neoplazi
    • Enfeksiyöz hastalıklar

Klinik Bulgular

  • PTE'nin klinik bulguları değişken, tutarsız ve özgül değildir; ancak bilinen risk faktörleri veya predispozan hastalıklar mevcut olduğunda özellikle, akut solunum sıkıntısı olan herhangi bir hastada PTE'den şüphelenilmelidir.
  • Klinik bulgu şiddeti PTE'nin büyüklüğünü ve hastanın kompanse edebilme yeteneğini yansıtır.
  • Predispozan hastalığa atfedilebilir klinik bulgular tabloyu karmaşıklaştırma olasılığı taşır.
  • PTE'nin en yaygın bulguları dispne, taşipne ve değişmiş mental durumdur . Diğer bulgular öksürük, hemoptizi, siyanoz, senkop ve kollapsı içerir.
  • PTE ani ölümün potansiyel bir nedenidir.

Fizik Muayene Bulguları

  • Dispneik hastalarda interstisyel veya alveolar ödemi düşündüren sert akciğer sesleri ve raller bulunabilir.
  • Öpneik hastalarda akciğer oskültasyonu muhtemelen normal olacaktır.
  • Kardiyak oskültasyon sıklıkla normaldir; ancak yüksek veya çiftleşmiş ikinci kalp sesi ile taşikardi duyulabilir.
  • Sağ taraflı kalp yetmezliği ile uyumlu bulgular mevcut olabilir ve geriye doğru yetmezlik (yani juguler distansiyon veya pulsasyon, asit) veya ileriye doğru yetmezlik (yani zayıf periferik nabızlar, solukluk, uzamış kapiller dolum zamanı) olarak ortaya çıkabilir.
  • Altta yatan hastalıkla ilişkili fizik muayene bulguları değerlendirmeyi karmaşıklaştırabilir.

Tanısal Yaklaşım

  • PTE tanısı koymak zordur, ancak tanının doğrulanması mevcut tedavi seçeneklerini (örn. tromboliz) en üst düzeye çıkarır ve hastanın durumu bozulursa girişim için bir yol haritası sağlar. Bireysel bulgular, klinik muayene bulguları ve rutin tanı testlerinin PTE için özgüllüğü çok sınırlıdır; buna karşın birden fazla eşzamanlı anormalliğin varlığı PTE’yi daha olası kılar ve pulmoner anjiyografinin yararını artırır. Bu ilke, öykü bilgilerini, altta yatan risk faktörlerini, uyumlu klinik bulguları ve nesnel ölçütleri birleştiren insanlardaki klinik öngörü kurallarının yararıyla örneklendirilir. Eşdeğer veteriner sistemleri yoktur; bu nedenle PTE şüphesi klinik yargıya dayanır.

Önerilen tanılar:

  • İlk tarama
    • Toraks nokta-bakım ultrasonografisi (T-POCUS)
    • Toraks radyografisi
    • Arteriyel kan gazı analizi
    • Koagülasyon analizleri (D-dimer, antitrombin aktivitesi, viskoelastik testler)
  • Altta yatan neden veya yatkınlaştırıcı bozukluk açısından değerlendirme
    • CBC
    • Serum biyokimya profili
    • İdrar tahlili
    • Abdominal ultrasonografi

Değerlendirilebilecek tanılar:

  • Tromboembolizmin belirlenmesi
    • Bilgisayarlı tomografi pulmoner anjiyografi (CTPA)
    • Ekokardiyografi
  • Hemodinamik sonuçların değerlendirilmesi
    • Arteriyel kan basıncı ölçümü
    • Ekokardiyografi (henüz yapılmamışsa)
    • Kardiyak biyobelirteçler (cTnI, NT-proBNP)

Toraks Nokta-Bakım Ultrasonografisi (T-POCUS)

  • POCUS, acil ve kritik bakım ortamlarında köpek ve kedilerin toraks değerlendirmesi dahil hızlı yatakbaşı değerlendirmesinde vazgeçilmez bir araç haline gelmiştir. Odaklanmış toraks, akciğer ve kardiyak ultrasonografi protokolleri tanımlanmıştır.
  • Sistematik bir yaklaşım solunum sıkıntısı olan hastaların değerlendirilmesine yardımcı olabilir. Bu muayeneler plevral boşluk bozukluklarının, göğüs duvarı anormalliklerinin ve çeşitli pulmoner patolojilerin tanımlanması ile tanısını sağlar.
  • Toraks radyografisinde olduğu gibi T-POCUS, PTE ile uyumlu anormallikleri pozitif olarak tanımlayabilir; ancak çoğu olguda T-POCUS yapmanın değeri, solunum yetmezliği olan hastalarda alternatif tanıları belirlemektir.
    • PTE dışındaki bozuklukların hızlı tanımlanması alternatif tanı için erken spesifik girişim sağlar, olası PTE’li hastalarda tanısal yaklaşımı netleştirir ve diğer testler (örn. anjiyografi) yapılmadan önce PTE’nin test öncesi olasılığını artırır.
  • PTE’li köpeklerde T-POCUS bulguları arasında, eşzamanlı plevral efüzyon olsun veya olmasın, kama şeklinde veya yuvarlak görünümde subplevral konsolidasyonlar (küçük subplevral enfarktlara bağlı) yer alır.
  • Pulmoner infiltratları düşündüren akciğer ultrasonu bulguları (“ıslak-akciğer”) PTE’nin olası bir neden olarak değerlendirilmesini ve kalbin incelenmesini gerektirmelidir.
  • Sağ taraflı boşluk genişlemesi veya sistolik disfonksiyon, anormal interventriküler septum hareketi ya da vena kava distansiyonu gibi uyumlu kardiyak değişikliklerin bulguları PTE’yi daha olası kılar; ancak pulmoner hipertansiyonun diğer nedenleri de ayırıcı tanıda yer alır.

Toraks Radyografisi

  • PTE’li köpeklerin çoğunda toraks radyografisinde anormallikler vardır; ancak bunlar tipik olarak nonspesifik olduğundan, altta yatan risk faktörleri mevcutken açıklanamayan herhangi bir pulmoner infiltrat için PTE makul bir açıklamadır.
  • Tipik radyografik anormallikler arasında atelektazi, ödem veya hemorajiye bağlı fokal ya da multifokal alveolar veya interstisyel infiltratlar yer alır.
  • Nadir olmakla birlikte, vasküler oklüzyon bölgelerinin distalinde azalmış kan akımı zonlarını temsil eden hipovasküler (hiperlüsen) akciğer alanları PTE için tanı koydurucudur.
  • PTE’li köpeklerin %30’una kadarında radyografi bulguları normaldir; bunun nedeni belki anormal toraks radyografisinin daha şiddetli PTE’li olgularda baskın olmasıdır. Bu nedenle normal toraks radyografisi olan herhangi bir dispneik hastada PTE’den şüphelenmek makuldür.
  • Diğer olası anormallikler arasında düzensiz damar çapı, pulmoner arteriyel genişleme, lobar damar atenüasyonu, plevral efüzyon ve sağ taraflı kardiyomegali yer alır.

Arteriyel Kan Gazı Analizi

  • PTE ile ilişkili tipik kan gazı anormallikleri hipoksemi, hipokapni ve artmış alveoler-arteriyel (A-a) gradienttir.
    • Hipokseminin derecesi vasküler oklüzyonun yaygınlığıyla orantılıdır.
    • Bazı olgularda bu hipoksemi, intrapulmoner şanta bağlı olarak oksijen tedavisine zayıf yanıt verebilir.
  • Bununla birlikte bu bulgular PTE için spesifik değildir ve diğer veriler ışığında yorumlanmalıdır. Benzer şekilde normal değerler PTE’yi dışlamaz.
  • Ventilasyon anormallikleri gerçek oksijenasyon tablosunu gizleyebilir; bu da oksijenasyon ve prognozu değerlendirmek için A-a gradient kullanımını destekler.
  • PaO 2 :PaCO 2 oranı insanlarda sonucu öngörür; ≤1,8 oranları hastane içi mortaliteyi yüksek ölçüde öngörür. Bu nedenle PTE’de hiperkapni endişe nedenidir; belki de pulmoner disfonksiyonun karbondioksit eliminasyonunu sınırlayacak kadar şiddetli olduğunu gösterir.

Koagülasyon Testleri

  • PTE’nin laboratuvar temelli tanısı sorunludur. Pıhtılaşma süreleri ve fibrinojen ölçümleri sınırlı değere sahiptir; çünkü normal olabilirler ve herhangi bir anormallik büyük olasılıkla nonspesifik olacaktır. Kısalmış pıhtılaşma süreleri trombozla ilişkilendirilmiştir ancak daha sıklıkla örnek alma sırasındaki sorunlara bağlı artefaktlardır. Birden fazla testte tutarlı anormallikler tromboz veya DİK açısından daha göstergedir. Bu nedenle PTE özgüllüğünü artırmak için çoklu test panelleri yapılmalıdır.

Antitrombin Aktivitesi

  • Antitrombin (AT) aktivitesinin ölçülmesi tromboz risk sınıflandırmasına olanak sağlayabilir.
  • Aktif trombin üretimi olan hastalarda AT, aktive koagülasyon faktörlerinin inhibisyonu yoluyla tüketilir. Ayrıca üriner AT kaybı, protein kaybettiren nefropati ve hiperkortizolemideki hiperkoagülabl durumlarla bağlantılıdır.
  • İnsanlardan ekstrapolasyonlara göre %50–%75 AT aktivitesi riski orta düzeyde artırırken, %30–%50’nin altındaki aktivite tromboz riskini belirgin biçimde artırır.

D-Dimerler

  • D-dimer testleri, yanlış pozitifleri en aza indirmek için >1000 ng/mL eşik değeri kullanılarak PTE şüphe indeksi yüksek hastalarda test için en uygun olabilir.
    • Nekropsiyle doğrulanmış PTE’li 10 köpekte D-dimer konsantrasyonlarını değerlendiren bir çalışma, >250 ng/mL eşiğinin %80 duyarlı ve %30 özgül olduğunu; negatif ve pozitif prediktif değerlerin ise sırasıyla %60 ve %53 olduğunu belirlemiştir.
      • D-dimer değeri <100 ng/mL olan hiçbir köpekte PTE yoktu.
      • Yazarlar, PTE’li köpeklerde D-dimer konsantrasyonlarının normal olabileceğini ve artmış konsantrasyonların PTE için spesifik olmadığını sonuçlandırmıştır.
    • Daha yakın tarihli prospektif bir çalışma da artmış D-dimer konsantrasyonlarının PTE için duyarlı ancak spesifik olmadığını öne sürmüştür.
      • Bu çalışmada >300 ng/mL değerler %100 duyarlı ancak yalnızca %71 özgül iken, >800 ng/mL değerler %20 duyarlı ve %86 özgül idi.
  • D-dimerler, şüpheli embolik olaydan sonraki 1–2 saat içinde değerlendirilmelidir; deneysel köpek PTE’sinde D-dimerler 30 dakikada artmış, 1–2 saatte >2000 ng/mL’ye zirve yapmış ve 24 saat sonra bazale dönmüştür.
  • Test metodolojisi
    • Artmış plazma D-dimer konsantrasyonları çapraz bağlı fibrinin plazmin aracılı parçalanmasını gösterir; oluşumları için hem trombin hem plazmin üretiminin gerekli olması tromboz özgüllüğünü artırır.
    • Laboratuvar D-dimer testleri köpeklerde DİK’in belirlenmesinde iyi performans gösterir; ancak tromboz için duyarlılık ve özgüllük kullanılan eşiğe göre değişir.
    • Köpek D-dimerleri için nokta-bakım testleri değerlendirilmiş olsa da, değerlendirilen tüm testler özgüllükten yoksundur. Ayrıca farklı D-dimer testlerinin sonuçları birbirinin yerine geçmez ve analitik performansları değişkendir.

Viskoelastik Testler (TEG, TEM)

  • Tromboelastografi (TEG) ve tromboelastometri (TEM) gibi tam kan viskoelastik koagülasyon testleri, kan pıhtısı oluşumu ve lizisini grafiksel olarak gösterir. Mevcut sistemler karşılaştırılabilir ancak birbirinin yerine geçmeyen sonuçlar üretir; test geçerliliği ve güvenilirliği için analiz kılavuzlarına uyum önemlidir.
  • Mevcut olduğunda viskoelastik testler, koagülasyonun kapsamlı değerlendirmesi için düşünülebilir. Yalnızca viskoelastik testler PTE tanısı için yetersiz olabilir; ancak öngörü modellerine entegre edildiğinde yararlı olabilir.
    • PTE’li köpeklerde yapılan bir pilot çalışma TEG ile anjiyografi bulguları arasında korelasyon saptamamıştır; ancak çalışmanın istatistiksel gücü muhtemelen yetersizdi.
    • Çeşitli anatomik yerleşimlerde trombozu olan köpeklerde TEG’yi inceleyen ayrı bir çalışma, pıhtı gücünün trombozlu köpeklerde kontrollere göre anlamlı ölçüde daha yüksek olduğunu bulmuştur; buna karşın birçok köpekte izlemler normaldi.
    • Doku plazminojen aktivatörü (tPA) ile modifiye TEG kullanan viskoelastik analizler, trombotik yatkınlığı olan köpeklerin değerlendirilmesinde yararlı olabilir.
      • Trombotik hastalığı olan köpekler TEG analizinde tPA’nın litik etkilerine “dirençli”ydi; bu da gizli hipofibrinolizin bazı hastalarda trombotik riske katkıda bulunabileceğini düşündürmektedir.
  • Hiperkoagülabilite birçok küçük hayvan hastalığında viskoelastik testlerle tanımlanmıştır. Etkilenen hastalarda hızlı pıhtı oluşumu ve artmış nihai pıhtı gücünü gösteren viskoelastik izlemler vardır.
    • İnsanlarda TEG pıhtı gücü cerrahi hastalarda trombotik riski ve travma sonrası PTE riskini öngörür. Küçük hayvanlarda hangi (varsa) viskoelastik test parametrelerinin trombotik riski en iyi gösterdiği belirsizdir ve bu alanda daha fazla araştırma gerekmektedir.
  • Örnek işleme ve analiz konfigürasyonu standardize edilmelidir; yorumlamaya yardımcı olması için hastanın hematokriti, fibrinojen konsantrasyonu ve trombosit sayısı bilinmelidir.

Bilgisayarlı Tomografi Pulmoner Anjiyografi (CTPA)

  • BT ile pulmoner anjiyografi, insan ve veteriner hekimliğinde PTE için tek en iyi tanı testidir; trombüslerin kesin pozitif tanımlanmasına ve ilişkili herhangi bir pulmoner patolojinin görüntülenmesine olanak sağlar.
  • Kritik olarak, normal bir CTPA incelemesi solunum sıkıntısının nedeni olarak PTE’yi esasen dışlar ve sıklıkla hasta yönetimine rehberlik edebilecek alternatif bir tanı koydurur.
  • Halen CTPA’ya erişim sınırlıdır ve klinik uygulamada rutin olarak yapılmamaktadır. İleri BT tarayıcıların bulunabilirliği arttıkça, insanlarda olduğu gibi küçük hayvanlarda da CTPA ile PTE’nin kesin tanısı daha yaygın hale gelebilir.
    • Taşımanın bireysel riski ve tarayıcıda geçirilen süre, görüntülemenin olası yararı ve maliyetiyle dengelenmelidir.
  • Tromboz yüksek olasılıklı ve hasta stabil değilse, CTPA için başlıca gerekçe trombolizin uygulanabilir bir seçenek olup olmadığını belirlemektir.
    • Tromboliz uygulanabilir değilse, stabil olmayan yüksek olasılıklı hastalar varsayımsal PTE olarak yönetilebilir.
    • Tanı belirsizse ve hasta CTPA’yı tolere edebilecekse, klinisyenler CTPA’yı savunmalıdır; çünkü kesin “var veya yok” sonucu sağlayabilir ve PTE dışlandığında sıklıkla alternatif bir tanı koydurur.
  • Önemle, özellikle yüksek hızlı tarayıcılarda tanısal kalitede görüntüler için genel anestezi gerekli değildir ve hemodinamik bozulması olan hastalarda kaçınılmalıdır (bkz. Tedavi ve Vaka Yönetimi). Kardiyopulmoner arreste yol açabilecek ilaç ilişkili hipotansiyonu azaltmak için kardiyovasküler sistem üzerinde daha az zararlı etkisi olan sedatiflerin kullanımı önerilir (örn. opioidler, benzodiazepinler).
  • CTPA, kontrast maddenin eşzamanlı bolus enjeksiyonu ile toraks BT’sinin yapılmasını içerir. Kontrast ajan tipik olarak basınç enjektörü kullanılarak periferik bir kateter yoluyla infüze edilir; pulmoner arterlerin tepe kontrastlanmasını sağlamak üzere tarayıcıya elektronik olarak bağlanır.
    • Bu çalışmaların kritik teknik yönü, pulmoner vaskülatürü optimal görüntülemek için kontrast enjeksiyonunun görüntü elde etme ile eşgüdümüdür. Tarama kontrast enjeksiyonundan sonra sabit bir zaman aralığında başlatılabilir; ancak pulmoner arterlerin tepe opasifikasyonu kaçırılabilir.
    • Tercihen CTPA, “bolus izleme” veya ilgi bölgesi (ROI) tarama kullanılarak yapılır. ROI taramada bir ilgi alanı önceden tanımlanır (tipik olarak vena kava) ve bir kontrast saptama eşiği belirlenir (örn. 100 Hounsfield ünitesi).
    • Belirlenen ışın atenüasyon düzeyi saptandığında tam tarama başlatılır.
    • Yüksek hızlı çift kaynaklı/çift dedektörlü BT tarayıcılar (≥128 kesit) 40–70 cm/s görüntüleme yapabilir; bu da tam görüntü elde etmeyi <1 saniyede sağlayarak hareket artefaktlarını azaltır veya ortadan kaldırır.
      • Bu aynı zamanda nefes tutmanın gerekli olmadığı anlamına gelir; sedasyon altında görüntülemeyi mümkün kılar.
  • CTPA kullanılarak PTE için tanı ölçütleri şöyledir:
    • Oklüzif dolum defektlerine bağlı tüm arteriyel lümenin kontrastlanamaması
    • Kontrast maddeyle çevrili kısmi dolum defektleri; “halka” veya “ray yolu” işaretlerini oluşturur
    • Arter duvarıyla akut açılar oluşturan periferik intraluminal dolum defektleri
  • Köpeklerde CTPA, 16-kesitli ve 64-kesitli BT tarayıcılar kullanılarak bildirilmiştir ve ilgili protokoller belirlenmiştir. Teknik, deneysel köpek PTE’sini ve IMHA’lı, pyotorakslı ve çeşitli diğer bozuklukları olan köpeklerde doğal olarak gelişen PTE’yi saptamak için başarıyla kullanılmıştır.

Ekokardiyografi

  • Ekokardiyografi, PTE’ye ikincil kardiyak bozulmanın tanımlanması ve nicelendirilmesi için en yararlı yöntemdir; ara sıra intrakardiyak trombüsler de görüntülenebilir.
    • Sağ kalpte veya pulmoner çıkış yolundaki trombüsler, uyumlu klinik bulgular mevcutken PTE tanısını esasen doğrular ve olumsuz prognostik göstergedir.
    • Ekokardiyografi ile intrakardiyak trombüs saptanması nadirdir (insanlarda %4) ve kalıcı kateteri veya pacemaker elektrotu olan hastalarda daha olasıdır.
  • Ekokardiyografi, solunum sıkıntısı olan hastalarda alternatif tanıları da ortaya koyabilir.
  • PTE’de tipik ekokardiyografik bulgular arasında RV dilatasyonu ve hipokinezi, pulmoner hipertansiyon, septal düzleşme, paradoksal septal hareket ve diyastolik LV bozulması yer alır.
    • RV disfonksiyonu PTE şiddetiyle orantılıdır; pulmoner damar yatağının >%30’unun tıkanması RV hipokinezi ile ilişkilidir.
  • Triküspid anulus düzlemi sistolik ekspürsiyonu (TAPSE; RV ejeksiyon fraksiyonunun bir belirteci) ölçümü de yararlı olabilir.
  • Doppler doku görüntülemesi ve duvar gerinim değerlendirmesinden türetilen yeni RV fonksiyonu ekokardiyografik parametreleri PTE’de anormal olabilir; ancak duyarlılık ve özgüllükleri yetersizdir.
  • Ekokardiyografi tedavi kararlarına da yol gösterebilir. Kesin PTE tanısı konmuş hastalarda RV basınç yüklenmesi ve disfonksiyonunun saptanması tromboliz endikasyonudur.
    • Küçük hayvanlarda tipik bulgular arasında RA ve RV genişlemesi, paradoksal septal hareket, pulmoner hipertansiyon ve görünür trombüsler yer alır.

Kardiyak Biyobelirteçler

  • İnsanlarda ve köpeklerde PTE’nin yol açtığı RV disfonksiyonu, damar tıkanıklığının şiddetiyle orantılı artmış kardiyak troponin I (cTnI) konsantrasyonlarıyla ilişkilidir.
    • PTE ve artmış cTnI olan insanlarda advers olay ve ölüm riski yüksektir.
    • cTnI konsantrasyonları, çeşitli kardiyak hastalıklarda ve gastrik dilatasyon-volvulus, sepsis ile travma gibi kardiyak olmayan durumlarda küçük hayvanlarda artar. Bu nedenle cTnI, PTE için özgüllükten yoksundur ve bilinen PTE’li hastalarda şiddet değerlendirmesi ile komplikasyon öngörüsü için en yararlıdır.
    • İnsanlarda cTnI düzeyleri PTE’den 8 saat sonra zirve yapar; yatak başı cTnI testleri, bu ölçümün doğru zamanlamasını küçük hayvanlarda uygulanabilir kılar.
  • B-tipi natriüretik peptid (BNP), hacim yüklenmesi, hipertrofi ve hipoksiye yanıt olarak kardiyomiyositlerden salınır; natriürez ve vazodilatasyon oluşturur. PTE’de BNP metaboliti N-terminal proBNP (NT-proBNP) konsantrasyonları RV disfonksiyonunun derecesiyle koreledir; bu durum advers olaylar ve sonuçla ilişkisinin temelini oluşturur.
    • Bugüne dek PTE’li küçük hayvanlarda NT-proBNP üzerine klinik çalışma yoktur; ancak deneysel olarak indüklenen pulmoner hipertansiyonda NT-proBNP anlamlı biçimde artar.
    • NT-proBNP testinin başlıca sınırlılıkları, analitin ex vivo stabilitesi ve azalmış böbrek fonksiyonunun girişim etkileridir. Hem köpek hem kediler için klinik içi yatak başı NT-proBNP testleri artık mevcuttur; bu da ölçüm gecikmesine ilişkin kaygıları azaltır.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitler

  • PTE, solunum sıkıntısı olan hastalarda sık bir ayırıcı tanıdır ve sıklıkla diğer kardiyopulmoner durumları taklit eder. CTPA’ya sınırlı erişimle birlikte bu, PTE tanısını daha zorlaştırır. Solunum sıkıntısı olan herhangi bir hastada PTE olabilir; ancak PTE için başlıca ayırıcı tanı grupları hipoksemiye yol açan bozukluklar ile radyografik olarak görülebilen artmış pulmoner opasite veya hava boşluğu infiltratlarıyla seyreden pulmoner parankim hastalığıdır.
  • Akut solunum distres sendromu (ARDS)
    • Primer pulmoner hasar
    • Sistemik inflamatuar hastalığa ikincil
  • Kardiyojenik pulmoner ödem
    • Konjestif kalp yetmezliği ( köpekler , kediler )
  • Neoplazi
    • Primer pulmoner
    • Pulmoner metastaz
  • Nonkardiyojenik pulmoner ödem
    • Hava yolu obstrüksiyonu
    • Neredeyse boğulma
    • Duman inhalasyonu
  • Pnömoni ( aspirasyon , bakteri, viral, fungal, protozoal, paraziter)
  • Pulmoner fibrozis
    • İdiyopatik
    • ARDS sonrası
    • Parakuat toksisitesi
  • Eozinofilli pulmoner infiltrat (eozinofilik bronkopnömonopati)
  • PTE’yi taklit edebilecek diğer ayırıcı tanılar aşağıdakileri içerir; ancak tipik olarak bu bozukluklar öykü, fizik muayene veya odaklı tanısal testlere (örn. T-POCUS) dayanarak kolayca tanınır ve PTE’den ayırt edilir.
  • Toraks travması
    • Pulmoner kontüzyonlar
    • Kaburga kırıkları
    • İnterkostal kas yaralanması
    • Yelken göğüs
  • Plevral boşluk hastalığı
    • Plevral efüzyon
    • Hemotoraks
    • Piyotoraks
    • Pnömotoraks
  • Diyafragma rüptürü/hernisi
    • Travmatik
    • Peritoneoperikardiyal diyafragma hernisi (PPDH)

Tedavi ve Vaka Yönetimi

  • PTE’li hastaların yönetimi pulmoner fonksiyon ve hemodinamiğin iyileştirilmesini, mümkün ve güvenliyse pıhtı yükünün azaltılmasını, altta yatan bozukluğun tanı ve yönetimini ve antitrombotik tedaviyi içerir. Her PTE hastası özgündür ve bu hedeflere ulaşmak için bireyselleştirilmiş tedavi gerektirir. Destekleyici tedavi her zaman endikedir; buna karşılık yalnızca kesin tanılı şiddetli etkilenen hastalarda tromboliz değerlendirilmelidir. PTE’li hastaların çoğu daha konservatif biçimde yönetilebilir ve yönetilmelidir.
  • Şüpheli veya belgelenmiş PTE’li hastalar kılavuzlara göre antitrombotik tedavi gerektirir.
    • Belgelenmiş trombozu olan hastalarda antitrombotik tedavi tipik olarak tromboprofilaksiden daha yoğundur ve daha yüksek dozlar kullanılarak veya farklı etki mekanizmalarına sahip ajanlar kombine edilerek sağlanır.
  • PTE neredeyse her zaman başka bir hastalığa sekonder olduğundan, başarılı hasta yönetimi predispozan bozukluğun tanımlanmasını ve tedavisini gerektirir. Ayrıca, bu bozukluklara sahip hastalarda tipik olarak kalıcı trombotik risk bulunur; bu risk, yoğunluk ve süre ilişkili riskin boyutuna göre ayarlanarak süregelen bireyselleştirilmiş antitrombotik tedaviyle azaltılmalıdır.
  • Bazı hastalarda PTE hızla ölümcüldür; ancak köpekler trombüsleri hızla erittiğinden destekleyici tedavi fibrinolizin gerçekleşmesi için zaman kazandırır.
    • PTE’de ölüm tipik olarak hemodinamik kollapsa bağlıdır. PTE RV basınç yüklenmesi ve dilatasyonuna yol açar ve LV dolumunu bozar; bu da sistemik hipotansiyon ve RV miyokardiyal iskemisine neden olur. Bu aşağı yönlü spiral, PTE hastalarının hızla dekompanse olmasına yol açabilir.
    • PTE’den kaynaklanan obstrüktif ve kardiyojenik şokun volüm yanıtlı olması olası olmadığından sıvı uygulanmasından kaçınılmalıdır.
      • RV ve RA basınçlarının arttığı PTE’de sıvı uygulaması RV’yi aşırı gererek LV atım hacmini ve kardiyak debisini azaltabilir.
      • Kanıt sınırlıdır; ancak PTE ve RV dilatasyonu olan insanların çoğu sıvı tedavisinden az yarar görür ve bazıları diüretiklerle düzelir.
      • Hipovolemi ve PTE’nin bir arada bulunduğu nadir durumlarda, ekokardiyografi rehberliğinde dikkatli dengeli izotonik kristaloid uygulaması (5-7 mL/kg) değerlendirilebilir.
    • PTE hastalarında hipotansiyon, santral hat veya iyi yerleştirilmiş, güvenli periferik IV kateter yoluyla vazopressörlerle (örn. norepinefrin) proaktif olarak ele alınmalıdır.
      • Epinefrin, inotropik ve pulmoner vazodilatasyon aktivitesi nedeniyle kabul edilebilir bir alternatiftir; ancak klinisyenler epinefrin uygulamasının kan laktatının perfüzyon biyobelirteci olarak yararını sınırlayacağını bilmelidir.
  • Tüm dispneik hastalara doku hipoksisi olasılığını azaltmak için oksijen tedavisi verilmelidir. PTE’de oksijen tedavisi hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonla mücadeleye ve PVR’yi azaltmaya da yardımcı olabilir.
    • Hastanın hipoksemisi şiddetliyse (yani SpO₂ <%90, PaO₂ <60 mm Hg), yüksek akımlı nazal oksijen veya mekanik ventilasyon değerlendirilebilir; ancak PTE’li bir hastayı entübe etme kararı çok dikkatli değerlendirilmelidir.
      • İndüksiyon ilaçlarının çoğu (hepsi olmasa da) vazodilatasyona yol açarak hipotansiyon riskini artırır ve sonuçta RV perfüzyonunu azaltır. Entübasyon ve pozitif basınçlı ventilasyon gerekiyorsa, indüksiyon kardiyovasküler koruyucu ilaç kombinasyonlarıyla yapılmalıdır.
      • Mekanik ventilasyonun PVR üzerinde karmaşık ancak çoğunlukla zararlı etkileri vardır; çünkü pulmoner kapillerler kolayca kollabe olur.
        • Düşük tidal hacim stratejileri uygulanmalıdır; ancak hipoksemi ve hiperkapninin çelişen talepleri nedeniyle karmaşıktır.
        • Pozitif ekspirasyon sonu basınç muhtemelen RV fonksiyonunu olumsuz etkileyecektir ve en aza indirilmelidir.
      • PTE’li bir hasta için entübasyon ve ventilasyon gerekiyorsa, tromboliz de güçlü biçimde değerlendirilmelidir.

Değerlendirmeler

  • PTE’ye sekonder solunum sıkıntısı olan hastalar yönetim için hospitalizasyon gerektirir. Bu hastalar daha yoğun destekleyici bakım gerektirecek olup yatan hasta yönetimi tanısal görüntülemeyi, altta yatan bozukluğun tanımlanmasını ve antitrombotik tedavilerin başlatılmasını kolaylaştırır.
    • Daha küçük pıhtı yükü, minimal hipoksemi ve kardiyovasküler sonucu olmayan hastalar için ayaktan yönetim makuldür.
  • Minimal veya kardiyak bozulması olmayan hastalar için antikoagülan tedavi önerilir; bu olgular PTE’li küçük hayvanların çoğunu oluşturur.
  • Kardiyak bozulması olan olgularda terapötik tromboliz değerlendirilebilir; ancak veteriner kanıt sınırlıdır ve endikasyonlar ile protokoller konusunda uzlaşı eksiktir.
    • Terapötik tromboliz, plazmin oluşumunu hızlandırmak ve trombüs çözünmesini indüklemek için plazminojen aktivatörlerinin suprafizyolojik dozlarda sistemik olarak veya doğrudan trombüs bölgesine uygulanmasıdır.
    • PTE’de tromboliz sağ kalp yetmezliğini geri döndürmeyi, sistemik ve pulmoner hemodinamiği iyileştirmeyi, nörohumoral aktivasyonu sınırlamayı ve nüksü azaltmayı amaçlar.
    • Trombolitik ilaçların farklı farmakokinetikleri, trombolitik aktiviteleri ve fibrin özgüllükleri vardır.
      • Doku plazminojen aktivatörü (tPA) ürünleri fibrin-spesifiktir; dolaşımdaki plazminojenden daha hızlı ve daha etkili biçimde fibrine bağlı plazminojeni aktive eder.
      • Bununla birlikte sistemik litik durum hâlâ gelişebilir ve tüm tPA ürünleri hemoraji riskiyle ilişkilidir.
    • Alteplaz, mevcut trombolitikler arasında en kısa yarılanma ömrüne sahiptir ve tipik olarak tercih edilen ilaçtır. Trombolitiklerle veteriner deneyim sınırlıdır ve ağırlıklı olarak felin arteriyel tromboembolizm (ATE) alanındadır.
      • PTE için alteplaz hem köpeklerde hem kedilerde başarıyla kullanılmıştır; ancak kolektif deneyim sınırlıdır ve diğer veteriner ortamlarda tPA uygulamasına ilişkin raporlardan ve insan PTE literatüründen bir miktar ekstrapolasyon gerektirir.
    • Veteriner hekimlikte tPA uygulaması konusunda uzlaşı yoktur ve klinisyenler bireysel hastalar için uygulamanın potansiyel yararlarını ve risklerini belirlemelidir.
      • İnsan verileri, sürekli hemodinamik izlemin mevcut olduğu doğrulanmış hemodinamik olarak stabil olmayan akut PTE’li küçük hayvanlarda trombolitik tedaviyi destekler. Bu olgularda alteplaz gibi kısa yarılanma ömürlü fibrin-spesifik ilaçlar tercih edilir.
      • İnsan verilerine dayanarak, RV disfonksiyonu kanıtı bulunan submasif PTE’li küçük hayvanlarda düşük doz alteplazın değerli olabileceği ileri sürülebilir.
    • Küçük hayvan girişimsel radyolojisindeki son gelişmeler gelecekte tromboliz için yeni yöntemler veya yollar sağlayabilir.
  • Bilinen PTE’li bir hasta kardiyopulmoner arrest geçirirse, kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında trombolitik ajan uygulaması değerlendirilebilir.
    • Bu durumda insanlarda tipik alteplaz dozu 50 mg’dır (0,6 mg/kg).

İnsan PTE Yönetiminde Tedavi Değerlendirmeleri

  • İnsanlarda PTE’de klinik değerlendirme, oksijenasyon durumu, anatomik pıhtı boyutu, kardiyak fonksiyon ve biyobelirteçlere dayanan risk sınıflandırması başarılı tedavinin temelini oluşturur.
  • İnsan PTE’si masif, yüksek riskli submasif, düşük riskli submasif veya nonmasif (stabil segmental) olarak sınıflandırılır. Bu hasta kategorileri farklı biçimde yönetilir.
  • Masif PTE, PTE ile ilişkili sistemik arteriyel hipotansiyon olarak tanımlanır.
    • Masif PTE’li hastalar, tromboliz kontrendikasyonları yoksa (örn. SSS kanseri veya travması, şiddetli trombositopeni, yakın zamanda inme veya spinal cerrahi) trombolitik ardından antikoagülasyon almalıdır.
      • Yüksek kanama riski olan hastalarda kateter yönelimli tromboliz, sistemik trombolize tercih edilir.
      • Düşük kanama riski olan hastalar yaygın olarak sistemik tromboliz ile yönetilir; çünkü bu teknik olarak daha kolay, daha az maliyetlidir ve periferik kateter yoluyla verildiğinden daha hızlı uygulanabilir.
  • Yüksek riskli submasif hastalarda PTE ve kardiyak disfonksiyon (RV dilatasyonu, hipokinezi veya septal kayma, senkop, hiperlaktatemi, artmış cTnI veya BNP) vardır ancak normotansiftirler.
  • Düşük riskli submasif hastalarda hafif RV disfonksiyonu ve normal kan basıncı vardır.
    • Submasif PTE’li insanların yönetimi konusunda önemli tartışma vardır. Tromboliz hasta odaklı sonuçları iyileştirebilir; ancak optimal ilaç rejimleri belirsizliğini korumaktadır.
      • Kanama riskini pıhtı çözünmesinin yararlarına karşı dengelemek için potansiyel bir strateji, hesaplanan alteplaz dozunun yarısının 60 dakika içinde uygulanması ve ardından yeniden değerlendirmedir.
        • Hasta düzelirse antikoagülasyon başlatılır; buna karşılık yanıt sınırlıysa ikinci yarım dozun uygulanması endikedir.
        • Bu planlı yeniden değerlendirme yaklaşımı ortalama dozu azaltabilir ve genel kanama komplikasyonu oranını düşürebilir.
  • Nonmasif PTE hastalarında kardiyovasküler bozulma kanıtı yoktur. Tromboliz önerilmez; antikoagülan ve destekleyici tedavi önerilir.

Medikal

  • Antikoagülanlar, daha fazla pıhtı oluşumunu inhibe etmek, pıhtı yayılımını azaltmak ve nüksü azaltmak için PTE tedavisinin temel taşıdır.
    • Arteriyel ve venöz sistemler arasında trombüs oluşumunda farklılıklar olsa da, arteriyel ve venöz trombozu ayrı patofizyolojik varlıklar olarak görmek aşırı basitleştirmedir.
    • Trombositler hücre temelli hemostaz modelinin ayrılmaz parçasıdır; ancak PTE, düşük kayma geriliminde TF aracılı trombin oluşumunun trombosit aktivasyonundan önce geldiği bir venöz trombotik durumdur. Bu nedenle PTE tedavi ve önlenmesinde antikoagülanlar tercih edilir; ancak PTE açısından yüksek riskli hastalar hiç antitrombotik tedavi almamaktansa bir antiplatelet ajandan yarar görür.
  • İlaç seçimi yapılırken hasta ve sahip faktörleri değerlendirilmelidir. Veteriner PTE tedavisi için açık kılavuzlar mevcut değildir; ancak insan hekimliğinden ekstrapolasyonla aşağıdakiler değerlendirilebilir (ayrıca Tablo 2’ye bakınız):
    • Doğrulanmış veya yüksek olasılıklı PTE’li hastalarda başlangıç tedavisi tipik olarak düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) veya doğrudan oral antikoagülan (DOAC) içerir. Süregelen antikoagülasyon genel olarak altta yatan durum ve PTE nüks riski tarafından belirlenir ve antiplatelet tedaviyle birlikte devam eden LMWH veya DOAC içerebilir.
    • Hiperkoagülabilite ve olası ancak doğrulanmamış PTE’si olan hastalarda genel olarak daha az yoğun bir tedavi yaklaşımı önerilir; örneğin LMWH ve/veya antiplatelet tedavi.
    • Hiperkoagülabiliteli hastalarda önleme, altta yatan durum ve genel risk faktörlerine göre değişir. Yaygın protokoller LMWH ve/veya antiplatelet tedaviyi içerir.
  • İlaç endikasyonları, izlem, ayarlama ve kesmeye ilişkin ek ayrıntılar için CURATIVE kılavuzlarına başvurulabilir.
  • Tablo 2. PTE hastaları için özetlenmiş tedavi rehberi

Örnek Kriterler

Önerilen Tedavi

Doğrulanmış

  • CTPA ile doğrulanmış veya POCUS ile sağ kalpte trombüs görüntülenmiş
  • Antiplatelet ajan ile LMWH veya DOAC
  • Hipotansiyon veya önemli sağ kalp disfonksiyonu mevcut olduğunda tromboliz değerlendirilebilir.

Yüksek olasılıklı PTE

  • Başka türlü açıklanamayan dispne ve RV değişiklikleri kanıtı (RV dilatasyonu, hipokinezi veya septal kayma), hiperkoagülabilite olsun veya olmasın (örn. anormal TEG, yükselmiş D-dimerler)
  • Antiplatelet ajan ile veya onsuz LMWH veya DOAC
  • Şiddeti belirlemek için hastayı dikkatle değerlendirin ve antitrombotik tedavi yoğunluğunu buna göre ayarlayın.

Olası PTE

  • Hiperkoagülabilite için altta yatan risk faktörü ile taşipne/dispne ve solunum bulgularının başka nedeninin tanımlanmamış olması (örn. normal radyografiler)
  • İlaç ve doz seçimi ile izlem önerileri için CURATIVE kılavuzlarına bakınız.

PTE riski

  • Aktif solunum bozulması olmaksızın altta yatan risk faktörü
  • LMWH veya DOAC veya antiplatelet ajan
  • PTE riskini azaltmak için altta yatan hastalığı tanımlayın ve tedavi edin.

Antikoagülanlar

  • LMWH’ler (örn. enoksaparin, dalteparin) fraksiyone edilmemiş heparin depolimerizasyonundan türetilmiştir ve tutarlı farmakokinetik sağlamak için geliştirilmiştir. Farklı LMWH preparatları birbirinin yerine kullanılamaz.
    • Azaltılmış polisakkarit zincir uzunluğu AT ve trombinin eşzamanlı bağlanmasını sınırlayarak LMWH’leri öncelikle anti-FXa ilaçlar haline getirir. Bu nedenle kullanımları anti-Xa testleriyle izlenmelidir; ancak TF aktive TEG de kullanılabilir.
    • LMWH’lerin farmakokinetiği köpek ve kedilerde değerlendirilmiştir ve insanlardan ekstrapolasyonla elde edilen terapötik anti-Xa düzeylerine ulaşılabilir; ancak sık uygulama gerektirir.
    • LMWH’ler için anti-Xa izlemi önerilse de, kedilerde antitrombotik etkiyi sağlamak için insan terapötik düzeylerine ulaşmanın gerekli olup olmadığı belirsizdir.
  • Fraksiyone edilmemiş heparin (UFH), heterojen bir polisakkarit karışımı olup AT’nin FIIa (trombin) ve FXa’ya karşı inhibitör aktivitesini güçlendirir; faktör IXa, XIa, XIIa ve XIII de inhibe edilir.
    • Diğer antikoagülanlar mevcut olmadığı sürece UFH genel olarak önerilmez.
    • UFH’deki heparin moleküllerinin boyut dağılımındaki değişkenlik ve kritik hastalıkta öngörülemeyen biyoyararlanım, heparin doz yanıtlarında değişkenliğe yol açar; terapötik aralığın aşılması kanama komplikasyonlarına neden olabileceğinden terapötik izlem gerektirir.
    • Terapötik izlem en iyi anti-Xa testi ile yapılır; ancak ACT, aPTT, trombin oluşumu ve viskoelastik testlerle izlem de tanımlanmıştır.
    • Köpeklerde bireysel ayarlanmış UFH dozlaması gereklidir ve UFH kullanımının herhangi bir maliyet avantajını ortadan kaldırabilir.
  • Doğrudan oral antikoagülanlar (DOAC’ler), özellikle doğrudan oral FXa antagonistleri (örn. rivaroksaban, apiksaban), insanlarda LMWH’lere inferior olmayan ve potansiyel olarak daha güvenli alternatiflerdir ve PTE yönetimi için onaylanmıştır.
    • Bu ajanlarla klinik deneyim hem insan hem veteriner hekimlikte birikmektedir ve PTE’li insanlarda kullanımlarına ilişkin pratik öneriler mevcuttur.
    • Rivaroksaban ve apiksaban, oral aktif küçük moleküllü doğrudan FXa inhibitörleridir. Bu ilaçların farmakokinetiği ve farmakodinamiği hem köpeklerde hem kedilerde çalışılmış olup doz önerileri yapılabilir.
      • Her iki ilaç da veteriner klinik uygulamada kullanılmıştır ve oral aktif antikoagülanların potansiyel kullanım kolaylığı göz önüne alındığında, küçük hayvanlarda PTE yönetimi ve venöz tromboprofilaksi için antiplatelet ajanların ve potansiyel olarak LMWH’lerin yerini almaları beklenmektedir.
    • Bu ilaçlar spesifik olarak kalibre edilmiş anti-Xa testleriyle izlenmelidir; ancak zorunluysa protrombin zamanı (PT) daha kolay erişilebilir (ancak daha az duyarlı) bir alternatif olarak kullanılabilir.

Antiplatelet Ajanlar

  • Trombosit fonksiyon inhibitörleri, düşük maliyetleri, uygulama kolaylıkları ve minimal izlem gereksinimleri nedeniyle küçük hayvanlarda tromboprofilaksi için yaygın kullanılır. Bununla birlikte antiplatelet ajanlar öncelikle arteriyel tromboza karşı profilaksi için endikedir (yani PTE için değil).
  • İnsanlarda PTE önlenmesinde bir miktar etkinlikleri olabilmesine karşın, antiplatelet ajanlar köpek veya kedilerde venöz tromboemboli (VTE) tromboprofilaksisinde birinci seçenek olarak önerilmez.
    • Antikoagülanlar kedilerde VTE’ye karşı koruyucudur ve kedilerde PTE tromboprofilaksisi için en iyi seçenek olmaya devam eder.
  • Küçük hayvanlarda oral antiplatelet ajanlar şu anda aspirin ve klopidogrel ile sınırlıdır, ancak klopidogrel hem köpeklerde hem kedilerde muhtemelen daha etkin ve güvenilirdir.
    • Klopidogrel, in vivo etkinlik için metabolizma gerektiren bir ön ilaçtır; bu dönüşüm tüm hastalarda etkin biçimde gerçekleşmediğinden önemlidir.
    • Klopidogrel, köpeklerde PTE ile ilişkili olduğu bilinen IMHA gibi hastalıklar için düşünülebilir; ancak yalnızca hasta ve sahip faktörleri antikoagülan kullanımını engelliyorsa.

Diğer Girişimler

  • PTE’de PVR artışının büyük kısmı mekanik tıkanmadan ziyade vazaktif mediyatörlerin (tromboksan ve serotonin) etkisine bağlı pulmoner vazokonstriksiyona sekonderdir. Bu, PVR’yi azaltmak ve hemodinamiyi iyileştirmek için potansiyel bir terapötik hedef oluşturur.
  • Köpeklerde sildenafil pulmoner hipertansiyonda yararlı etkilere sahiptir ve köpek PTE modellerinde seçici pulmoner arteriyel vazodilatasyon yoluyla ortalama pulmoner arter basıncını (MPAP) düşürür.
    • İnsanlarda sildenafil hem akut PTE’de hem de kronik PTE’ye bağlı pulmoner hipertansiyon tedavisinde yararlı etkilere sahiptir.
    • Sildenafil kullanımı küçük hayvan PTE’sinin klinik olgularında henüz bildirilmemiş olsa da, ekokardiyografiyle pulmoner hipertansiyon belgelenmişse düşünülebilir.
    • Potansiyel advers etkiler kusma ve sistemik hipotansiyonu içerir.
  • İnsanlarda inhale nitrik oksit (NO), PTE’li hastalarda PVR’yi azaltır. İnhale NO PTE’li köpeklere de yarar sağlayabilir, ancak küçük hayvanlarda klinik kullanım henüz tanımlanmamıştır.
    • İnhale NO pulmoner vazodilatasyona yol açar ve ventilasyon-perfüzyon eşleşmesini kolaylaştırarak oksijenasyonu iyileştirir.
    • İnhale NO’nun etkileri lokaldir; ilaç kısa etkilidir ve sistemik vazodilatasyona yol açmaz.
    • NO’nun başlıca dezavantajı maliyettir (≈150 $/saat).
  • Potansiyel bir alternatif, IV veya inhalasyon yoluyla verilebilen epoprostenoldur (prostasiklin). Epoprostenol, akciğer mikroembolizasyonunun köpek modellerinde vasküler sızıntıyı azaltır.
    • Epoprostenol NO’dan daha maliyet etkindir ve NO’dan daha güvenli olabilir, ancak etkinliği belirsizdir.
    • Deneysel bir köpek PTE modelinde inhale NO mütevazı pulmoner vazodilatasyon yaratmış ve gaz değişimini iyileştirmişken, inhale prostasiklin pulmoner damarlar üzerinde anlamlı vazodilatör etki göstermemiş veya pulmoner gaz değişimini iyileştirmemiştir.

İzlem Önerileri

Solunum İzlemi

  • Solunum hızı, solunum eforu
  • Hipoksemi (arteriyel kan gazı analizi, pulse oksimetri, A-a gradiyenti, P/F oranı, S/F oranı, oksijenasyon indeksi)
  • Hiperkapni (arteriyel veya venöz kan gazı analizi, entübe ise kapnografi)

Kardiyovasküler İzlem

  • Kalp hızı, nabız hızı, mukoz membran rengi, kapiller dolum zamanı
  • EKG
  • Kan basıncı (direkt/invaziv, osilometrik, Doppler sfigmomanometri)
  • Ekokardiyografi
  • Kan laktatı, cTnI, NT-proBNP

Antikoagülan İzlemi

  • Antikoagülan tedavi için izlem testleri, insan hekimliğine kıyasla veteriner hekimlikte daha az yaygın erişilebilirdir. Yine de, antikoagülan tedaviye yanıttaki bireysel değişkenlik göz önüne alındığında, bireysel doz ayarlamasıyla terapötik ilaç izlemi tedaviyi optimize etmenin en iyi yolunu sunar.
    • Yeni nesil antikoagülan ilaçlarla (örn. doğrudan oral FXa antagonistleri) bile, terapötik veya profilaktik antikoagülasyonun yoğunluğuna karşı dengelenmesi gereken kanama riski potansiyeli sürmektedir.
  • Anti-faktör Xa aktivitesi (aXa), UFH, LMWH’ler ve DOAC’ların etkinliğini izlemek için önerilen yöntemdir.
    • Bu ajanlar için kalibre edilmiş testler veteriner referans laboratuvarları aracılığıyla erişilebilirdir.
    • Hasta merkezli sonuç ölçütleri kullanan klinik çalışmalar veteriner hekimlikte yapılmadığından terapötik aralıklar insanlardakilerden ekstrapolasyonla elde edilir. Bu nedenle terapötik olan veya koruma sağlayan aXa aktivite aralığı henüz belirlenmemiştir.
  • aXa aktivite ölçümü için örnekler, tedaviye başladıktan 3 ila 5 gün sonra, kararlı durum konsantrasyonlarına ulaşıldığında alınmalıdır.

UFH aXa:

  • Heparin test saptama eşiği: 0,1 U/mL
  • İnsan klinik çalışmaları tipik olarak UFH anti-Xa aktivitesini 0,35 ila 0,7 U/mL aralığında hedefler.
  • CURATIVE kılavuzları bu aralığın hem kediler hem köpekler için hedeflenmesini önerir.

LMWH aXa:

  • LMWH test saptama eşiği: 0,1 U/mL
  • İnsan klinik çalışmaları tipik olarak LMWH anti-Xa aktivitesini 0,5 ila 1,2 U/mL aralığında hedefler.
  • CURATIVE kılavuzları dozdan 2 ila 4 saat sonra 0,5-1,0 U/mL hedeflenmesini önerir.

Rivoroksaban aXa:

  • Hayvanlar için terapötik hedef aralıklar henüz tanımlanmamıştır. İnsanlarda rivoroksaban aXa için yaklaşık zirve değer aralıkları olumlu klinik sonuçlarla ilişkilendirilmiştir; köpek veya kediler için karşılaştırmalı çalışmalar henüz yapılmamıştır:
    • Ortopedik girişim tromboprofilaksisi: 125 ng/mL
    • Derin ven trombozu tedavisi: 250 ng/mL
    • İnme önleme/atriyal fibrilasyon: 350 ng/mL
  • Gözlenen çukur değerler: <35 ng/mL
  • İnsanlarda rivoroksaban tedavisinin yakın tarihli bir meta-analizi, aşağıdaki dozlar için şu zirve konsantrasyonları bildirmiştir:
    • 10 mg/gün: 168 ng/mL
    • 15 mg/gün: 225 ng/mL
    • 20 mg/gün: 230 ng/mL
  • Zirve rivoroksaban aXa aktivitesi dozdan 2 ila 4 saat sonra beklenir.
  • <25 ng/mL değerler test arka planını temsil eder, ilaç etkisi kanıtı değildir.

Apiksaban aXa:

  • Hayvanlar için terapötik hedef aralıklar henüz tanımlanmamıştır.
  • İnsanlarda:
    • Düşük doz apiksaban için zirve değerler: 150 ng/mL’ye kadar
    • Orta aralık dozlama için zirve: 300 ng/mL’ye kadar
    • Yüksek doz tedavi için zirve: 600 ng/mL’ye kadar
  • İnsanlarda apiksaban tedavisinin yakın tarihli bir meta-analizi, aşağıdaki dozlar için şu zirve konsantrasyonları bildirmiştir:
    • 2,5 mg günde iki kez: 157 ng/mL
    • 5 mg günde iki kez: 225 ng/mL
    • Çukur değerler yaklaşık 75 ila 110 ng/mL idi.
  • Zirve apiksaban aXa aktivitesi dozdan 2 ila 4 saat sonra beklenir.
  • <25 ng/mL değerler test arka planını temsil eder, ilaç etkisi kanıtı değildir.

Antiplatelet Ajan İzlemi

  • Antiplatelet ilaç tedavilerinin izlemi insan hekimliğinde seyrek uygulanır ve veteriner hekimlikte nadiren yapılır.
    • Antikoagülanların aksine, antiplatelet ajanlarla ilişkili daha düşük kanama riski izlemi daha az zorunlu kılar. Bu durum avantajlıdır çünkü nokta-bakım cihazları yoksa trombosit fonksiyon testi sorunlu olabilir; az sayıda trombosit fonksiyon testi posta ile gönderilen örneklerde yapılabilir.
  • Klopidogrel etkinliği trombosit fonksiyon analizörü †, trombosit agregometrisi (ışık transmisyonu, tam kan impedansı veya partikül sayımı), konvansiyonel akım sitometrisi ve vazodilatör-uyarılmış fosfoprotein (VASP) testi (ayrıca akım sitometrisiyle yapılır) kullanılarak ölçülebilir.
    • Bu testlerden partikül sayımı ve akım sitometrisi uzaktan yapılabilir, ancak klinisyenler gönderim öncesi referans laboratuvarına danışmalıdır.
    • Etkiliyse, klopidogrelin trombosit fonksiyon analizörlerinde kapanma süresini uzatması, trombosit agregasyonunu inhibe etmesi, trombosit aktivasyonunu bozması ve VASP fosforilasyonunu artırması beklenir.
    • Klopidogrel metabolizmasını veya yanıta etki edebilecek polimorfizmlerin varlığını belirlemek için genetik test de mümkündür.
  • Tromboelastometri gibi rutin viskoelastik testler antiplatelet tedavilerin izlemi için önerilmez, ancak modifiye bir tromboelastografi testi ‡ kullanılabilir. Bununla birlikte bu teste erişim genel pratikte çok sınırlıdır.
  • † PFA-100 ® veya -200 ® , Siemens ‡ TEG ® PlateletMapping ® , Haemonetics

Prognoz ve İzlem

Olası Komplikasyonlar

  • Trombus persistanı, propagasyonu, nüksü
  • Kardiyopulmoner kollaps, kardiyak arrest, ölüm
  • Trombolitik ilaç uygulamasıyla ilişkili kanama
  • Antitrombotik ilaç uygulamasıyla ilişkili kanama

Prognoz

  • Köpek ve kedilerde PTE prognozuna ilişkin veriler kısıtlıdır.
    • Köpeklerde ve kedilerde PTE’yi tanımlayan orijinal yayınların çoğu postmortem çalışmalardı; bu da sağkalım olasılığı veya prognostik faktörlere ilişkin bilgi çıkarımını engeller.
    • Benzer şekilde, olgu bildirimleri tipik olarak tek bir hastaya odaklandığından veya tek bir altta yatan bozukluğu olan az sayıda olguyu tanımladığından prognostik faktörlere ilişkin sınırlı bilgi sağlar.
    • Bazı çalışmalar ilk trombotik epizodunu sağ atlatmayan hastaları dışlamıştır.
  • Ağır PTE’nin birçok olguda ölümcül olması olasıdır; bunlardan bazıları muhtemelen tanı almaz ve dolayısıyla ölüm nedeni bilinmeyebilir. Subklinik olgularda ve embolilerin küçük olup subsegmental damarları etkilediği durumlarda kesin testler yapılmaz ve tanı hiç konmaz. Klinisyenler için en önemli olgular tartışmalı olarak bu uçlar arasında yer alanlardır (yani submasif olarak sınıflandırılacak olanlar).
    • İnsan hekimliğinden veriler, submasif PTE’li hastalarda kardiyopulmoner disfonksiyon şiddetinin mortalite riskiyle doğrudan ilişkili olduğunu düşündürmektedir.
  • Hipotansif hastalar, ağır sağ taraflı kardiyak disfonksiyonu olanlar ve hipoksemi ile hiperkapnisi olanlar PTE’den ölme olasılığı daha yüksektir.
  • Ancak umut verici olarak, terapötik tromboliz uygulanan çeşitli trombüslü köpeklerden oluşan güncel bir olgu serisi, en ağır etkilenmiş PTE hastalarının bile başarılı biçimde yönetilebileceğini düşündürmüştür.
    • O olgu serisinde trombolitik ilaç alan PTE’li 6 köpeğin 5’i taburculuğa kadar sağ kalmıştır. Bu, bu terapötik seçeneği olanaklı kılmak için mümkün olduğunda kesin tanı koymaya çalışmayı destekler.

Korunma

  • PTE neredeyse her zaman sekonder bir bozukluk olduğundan durum, trombotik riski azaltmak için (PTE ve diğer trombotik komplikasyonlar için) altta yatan hastalık sürecinin yönetilmesi veya çözülmesiyle en iyi şekilde önlenir. Ayrıca tromboprofilaksi, ideal olarak bir antikoagülanla, risk faktörü sürdüğü sürece uygulanmalıdır. Tromboprofilaksinin yoğunluğu, altta yatan bozukluk ile PTE arasındaki ilişkinin gücüne ve birincil hastalığı kontrol etme yeteneğine bağlıdır. 3 olgu örneğini düşünün:
  • İmmün aracılı hemolitik anemi: Bu bozukluk PTE ile güçlü biçimde ilişkilidir ve tromboz riski, özellikle tanı sonrası ilk birkaç haftada yüksektir. Tromboprofilaksi esastır ancak yaşam boyu gerekli olmayabilir. IMHA iyi kontrol altına alındığında antitrombotik tedavinin yoğunluğu makul biçimde azaltılabilir ve IMHA remisyona girip hasta artık immünosupresif ilaç almadığında tromboprofilaksi tamamen kesilebilir.
  • Protein kaybettiren nefropati (PLN): Bu bozukluk da PTE ile güçlü biçimde ilişkilidir ve trombotik risk zamanla azalabilse de, altta yatan hastalık yalnızca yönetilebildiği ve tedavi edilemediği için muhtemelen sürecektir. PLN’li hastalar muhtemelen yaşam boyu tromboprofilaksi gerektirecektir; koruyucu tedavinin yoğunluğu altta yatan bozukluğun şiddetine (örn. proteinüri derecesiyle gösterildiği gibi) dayanır.
  • Sepsis: Bu bozukluk PTE dâhil trombotik riskle orta ile güçlü derecede ilişkilidir; ancak hastalık tipik olarak sınırlı sürelidir çünkü hasta ya sepsisten iyileşir ya da çoklu organ disfonksiyonu nedeniyle ölür. Tromboprofilaksi sepsis için hastanede yatış döneminde uygulanmalıdır ancak hasta hastaneden taburcu olacak kadar yeterli iyileştiğinde güvenle kesilebilir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

PTE şüphelenilen ancak kesin tanı konulamayan hastalarda yönetim şunlara dayalı olmalıdır:

  • Diğer ayırıcı tanılara kıyasla PTE için şüphe indeksi (bkz. Tanısal Yaklaşım)
  • PTE için bilinen bir risk faktörü olan altta yatan bir bozukluğun varlığı
  • Risk faktörü bozukluğu ile tromboz arasındaki ilişkinin gücü
  • Klinik bulguların şiddeti
  • Antitrombotik ajanlarla PTE için varsayımsal tedavinin risk–yarar oranı
  • Örneğin, solunum bulgularının nedeni olarak PTE için şüphe indeksi yüksek olduğunda veya diğer bozuklukların olasılığı düşük olduğunda ve hastada güçlü ilişkili bir risk faktörü (örn. IMHA) varsa antitrombotik tedavi önerilmelidir. Bu tedavinin yoğunluğu klinik tablonun şiddetine makul biçimde dayandırılabilir (örn. bulgular orta veya ağırsa oral bir antikoagülan). Spektrumun diğer ucunda, PTE klinik prezentasyonun birden fazla makul nedeninden biri ise, zayıf ilişkili bir bozukluk (örn. diabetes mellitus) varsa ve hasta stabildir, o zaman antitrombotik ajanla tedavi gerekmeyebilir. Bunun yerine dikkatli izlem veya antiplatelet ajan gibi daha güvenli, düşük maliyetli ve düşük yoğunluklu bir tedavi seçeneğinin kullanımı makul bir yaklaşım olabilir.