Regürjitasyon

Önemli Başlıklar

• Regürjitasyon, çeşitli primer özofagus hastalıklarının yanı sıra sistemik patolojilere bağlı olarak da ortaya çıkabilir.
• Regürjitasyonun kusmadan ayırt edilmesi, atakların niteliğine ilişkin dikkatli sorgulamayı içeren kapsamlı öykü alımını gerektirir.
• Regürjitasyon etiyolojisine yönelik tanısal değerlendirme tipik olarak bazal kan ve idrar testleri ile özofagus görüntülemesini içeren sistemik sağlık değerlendirmesini kapsar. Ek testler, klinik hastalık şüphesine ve komorbid patoloji bulgularına göre önerilir.
• Regürjitasyon tedavisi, altta yatan nedenin giderilmesini ve klinik belirtilerin hafifletilmesini gerektirir.
• Prognoz değişken olup altta yatan etiyolojik patolojiye bağlıdır.

Klinik Patofizyoloji

• Regürjitasyon, sindirilmemiş gıda, sıvı veya diğer materyalin farinks ya da özofagustan atılmasıyla sonuçlanan, minimal abdominal efor içeren pasif bir süreçtir.
• Bu durum klinik olarak, mide ve ara sıra duodenumdan sindirilen içeriğin aktif atılması olan kusmadan ayırt edilmelidir.
  • Kusma, pasif bir süreçten farklı olarak santral aracılı bir reflektir.
• Regürjitasyon, özofageal reflüden, reflü materyalinin ağıza girerek vücuttan atılmasına yol açması yönünden farklılık gösterir.
  • Gastroözofageal reflü en sık kaudal özofagusta meydana gelir ve alt özofagus sfinkteri ile gastroözofageal bileşkeye komşu bölgeyi etkiler.
• Nadiren hastalarda kusma, regürjitasyon ve reflü birlikteliği görülebilir.

Regürjitasyon Mekanizması

• Yutma sırasında üst özofagus sfinkteri, gıda veya sıvının proksimal özofagusa geçişini kolaylaştırmak üzere gevşer.
• Özofagus içindeki primer peristaltizm, gıda veya sıvıyı distale doğru mideye taşır.
• Kalan intraluminal materyal, intraluminal distansiyona yanıt olarak sekonder peristaltizm ile temizlenir.
• İntraluminal materyal bolusu alt özofagus sfinkterine ulaştığında reseptif gevşeme meydana gelir ve materyalin mideye geçişine olanak sağlar.
• Gıda ve/veya suyun oral kaviteden mideye başarılı geçiş yeteneğindeki herhangi bir bozulma regürjitasyona yol açar.
  • Bozulma en sık özofageal inflamasyon, hipomotilite veya fiziksel obstrüksiyonla sonuçlanan hastalıklara sekonder gelişir.

Etiyoloji ve Ayırıcı Tanılar

• Regürjitasyon özofagus hastalığının tipik bulgusudur; ancak ekstraözofageal hastalık da regürjitasyona yol açabilir (Tablo 1). Signalment ve öykü, ayırıcı tanıları ve tanısal önerileri önceliklendirmek için önemlidir.

Özofagus Hastalığı

Megaözofagus

• Megaözofagus, özofagus kasının azalmış veya yok peristaltizmi ve özofagusun jeneralize dilatasyonu ile karakterize olup özofagus lümeninde sindirilen içerik birikimine yol açar.
• Megaözofagus, köpeklerde regürjitasyonun en sık nedenidir.
  • Konjenital
    • Regürjitasyon ve öksürük klinik belirtileri genellikle sütten kesme sonrası, yavrular daha katı gıdalara geçirildiğinde başlar.
    • Bu yavrular gelişme geriliği gösterir ve sıklıkla eşzamanlı aspirasyon pnömonisi geliştirir.
    • Konjenital megaözofagus herhangi bir ırkta görülebilir; ancak Alman çoban köpeklerinde en yüksek insidans izlenir, bunu Labrador retriever, Great Dane, minyatür schnauzer ve dachshund izler.
  • Edinsel
    • Megaözofagus şu durumlara sekonder gelişebilir:
      • Myasthenia gravis
      • Jeneralize nöromüsküler hastalık
      • Hipoadrenokortisizm
      • Kurşun toksikozu
    • İdiyopatik (primer)
      • Bu hastaların bir alt grubunda alt özofagus sfinkteri akalazyası bulunabilir.

Özofajit

• Gastroözofageal reflü
  • Gastrik ± duodenal reflü, özofajitin en sık başlatıcı faktörüdür; ancak etiyoloji muhtemelen karmaşıktır, çünkü gastroözofageal reflüsü olan her hastada özofajit gelişmez.
  • Bir reflü olayını izleyen özofajitin şiddeti ve yaygınlığı, mukozanın reflü materyali ile temas süresine, reflü materyalinin içeriğine (ör. asidite, sindirim enzimleri ve/veya safra varlığı) ve özofageal koruyucu mekanizmaların etkinliğine bağlıdır.
  • Anesteziye bağlı gastroözofageal reflü, köpeklerde yüksek dereceli özofajit ve striktur oluşumunun en sık nedenidir. Anestezik işlemler böylece regürjitasyona anlamlı yatkınlık yaratır.
  • Anestezi, gastrik içeriğin özofagusta uzun süre kalmasıyla gastroözofageal reflüye eşlik edebilir ve özofajit ile ileride striktur gelişimine yol açabilir.
    • Özofajitle ilişkili klinik belirtiler tipik olarak anestezik işlemden birkaç gün sonra ortaya çıkar.
    • Striktur oluşumuyla ilişkili klinik belirtilerin anestezi sonrası 2–21. günlerde ortaya çıktığı bildirilmiş olup bazı hastalarda anlamlı klinik belirtiler anestezik işlemden 4–6 hafta sonrasına kadar görülmeyebilir.
  • Birçok preanestezik ve perianestezik ilaç ile indüksiyon ajanı alt özofagus sfinkter basıncını azaltır ve hastaları gastroözofageal reflüye yatkınlaştırabilir.
    • Atropin
    • Ksilazin
    • Morfin
    • Asepromazin
    • Diazepam
  • Anestezi sırasında geçici alt özofagus sfinkter gevşemeleri muhtemelen gastroözofageal reflüye katkıda bulunur; yutma refleksinin kaybı ise asit temizlenme süresinin uzamasına ve mukozanın zarar verici gastrik içeriğe maruziyetinin artmasına yol açar.
  • İntraabdominal işlemlerin reflü riskini artırdığı öne sürülmüştür; ancak preoperatif açlık süresi ve preanestezik ilaç seçimi de gastroözofageal reflü insidansında rol oynuyor olabilir.
• Kostik maddelerin, ilaçlar (ör. doksisiklin, klindamisin) ve ev kimyasalları dahil, yutulması
  • Kediler, ilaçlara bağlı özofajite köpeklerden daha yatkın görünür; çünkü daha yavaş özofageal transit süreleri tabletlerin özofagusta retansiyonuna yol açabilir.
• Özofageal yabancı cisim
• Spirocerca lupi enfeksiyonu

Mekanik Obstrüksiyon

• Özofageal striktur
  • Özofageal strikturler nadiren konjenital olabilir.
  • Benign edinsel striktur oluşumu genellikle müskülarise uzanan şiddetli özofajite sekonder gelişir ve skarlaşmaya yol açar.
    • Bu durum en sık anesteziyle ilişkili GI reflüye bağlıdır; ancak özofageal yabancı cisimler de doğrudan striktur oluşumuna yol açabilir.
  • Akut özofajitten (ör. yabancı cisme bağlı, anesteziye bağlı) veya anestezik bir epizottan 1–4 hafta sonra regürjitasyon başlaması, özofageal striktur açısından klinik şüphe uyandırmalıdır.
  • Etkilenen hastalar suyu tolere edebilir; ancak sıklıkla tüm katı maddeleri yemekten hemen sonra regürjite eder.
• Özofageal yabancı cisim
  • Özofageal yabancı cisimler daha çok genç hayvanlarda saptanma eğilimindedir; bir çalışmada medyan yaş 4 yıl bildirilmiştir; ancak 2 aylıktan 17 yaşa kadar hasta yaşları bildirilmiştir.
  • Cinsiyet predileksiyonu saptanmamıştır.
  • Birçok çalışma <10 kg ağırlığındaki ırklarda daha yüksek insidans bulmuş olsa da diğerleri bu ilişkiyi doğrulamamıştır.
  • Çok sayıda retrospektif çalışma, West Highland white terrier ve diğer terrierlerin özofageal yabancı cisim sıkışmasından daha sık etkilendiğini göstermiştir.
  • Öğürme, kusma çabası ve ptyalizm sıklıkla bildirilir ve tipik olarak akut başlangıçlıdır.
  • Sıkışma sırasında tekrarlayan yutma girişimleri olasıdır; bu nedenle gastroözofageal reflü insidansının daha yüksek olduğu düşünülür ve bu durum özofajit gelişimine yol açabilir.
• Özofageal neoplazi
  • Özofageal neoplazi köpek ve kedilerde nadirdir ve tüm neoplazmların <%0,5'ini oluşturur.
  • Skuamöz hücreli karsinom en sık tanı konulan primer özofageal malignitedir ve tipik olarak kraniyal torasik özofagusta görülür.
  • Sarkomlar (ör. osteosarkom, fibrosarkom, leiomyosarkomlar) da görülebilir ve Spirocerca lupi enfeksiyonuna sekonder olabilir.
  • Metastatik hastalık (yani tiroid karsinomu) da görülebilir.
  • Bir kedide özofageal plazma hücre tümörü bildirilmiştir.
  • Alt özofagus sfinkterindeki kitleler megaözofagusu taklit edebilir.
  • Özofageal kitleler radyografilerde özofageal yabancı cisim sıkışmasını taklit edebilir.

İdiyopatik Özofageal Dismotilite

• Aşikar megaözofagus bulgusu olmaksızın özofageal dismotilite, köpeklerde hem klinik hem subklinik olgularda belgelenmiştir.
  • Özofageal matürasyonda gecikme şüphelenilir; çünkü bazı köpeklerde yaşla birlikte motilitede spontan düzelme görülür.
• Videofloroskopi ile özofageal disfonksiyon saptanan 44 kedinin retrospektif bir çalışmasında idiyopatik dismotilite tanısı konmuştur.

Ekstraözofageal Hastalık

• Vasküler Halka Anomalisi

Vasküler Halka Anomalisi

• Vasküler halka anomalileri, özofagusu çevreleyerek lümen daralması ve mekanik obstrüksiyona yol açan büyük damarların konjenital malformasyonlarıdır.
• Bu malformasyonlar, özellikle katı gıdaya geçiş sonrası sıklıkla görülen regürjitasyonu olan genç köpek veya kedilerde düşünülmelidir.
• Alman çoban köpekleri ve Labrador retrieverlerde vasküler anomalilere daha yüksek yatkınlık gösterilmiştir; ancak bir çalışma Alman çoban köpeklerinde artmış insidans belgelemede başarısız olmuştur.
• Regürjitasyon, vasküler halka anomalisi olan kedilerde en sık klinik belirti olarak saptanmış olup hastaların %90'ında görülür.
• Klinik belirtiler tipik olarak sütten kesme sonrasında fark edilir.
• Çok sayıda anatomik varyasyon bildirilmiştir.
  • Sağ aortik ark
  • Sol aortik ark
    • Sirkumfleks sol aortik ark
  • Çift aortik ark

Sekonder Megaözofagus

• Myasthenia gravis
  • Myasthenia gravis, kas güçsüzlüğüne yol açan bir nöromüsküler bozukluktur; en sık postsınaptik asetilkolin reseptörü eksikliği veya nöromüsküler kavşakta asetilkolinin immün aracılı blokajına bağlıdır ve hem konjenital hem edinsel formları vardır.
  • Bozukluk ayrıca fokal (özellikle özofagus kaslarını etkileyen), jeneralize, fulminan ve seronegatif alt gruplara sınıflandırılabilir.
  • Edinsel myasthenia gravisli >1.000 köpeğin bir çalışmasında, jeneralize olguların %90'ında megaözofagus mevcuttu.
    • Konjenital form Jack Russell terrier, springer spaniel, smooth fox terrier ve smooth-haired dachshundlarda tanınmıştır.
    • Ailesel edinsel otoimmün myasthenia gravis Newfoundland ve Great Dane'lerde bildirilmiştir.
    • Akita, Scottish terrier, German shorthair pointer ve Chihuahua'larda melez köpeklere kıyasla edinsel myasthenia gravis için daha yüksek risk bildirilmiştir.
    • Kedilerde tiyoüreilen ilaç uygulamasına sekonder myasthenia gravis de bildirilmiş olup klinik belirtiler ilaç kesildikten sonra düzelmiştir.
  • Eşzamanlı timomalar hem köpek hem kedilerde sıklıkla bildirilir; myasthenia gravis paraneoplastik sendromun bir parçası olarak ortaya çıkar.
• Hipoadrenokortisizm
  • Hipoadrenokortisizmli köpekler en sık genç–orta yaşlıdır; atipik form (yalnızca glukokortikoid eksikliğine bağlı hastalık) genellikle biraz daha yaşlı hastalarda görülür.
  • Hipoadrenokortisizm için en yüksek riskli ırklar arasında standart poodle, Portekiz su köpeği, Nova Scotia duck tolling retriever, soft-coated wheaten terrier, bearded collie, Great Dane, West Highland white terrier ve rottweiler yer alır.
  • Ailesel hipoadrenokortisizm Leonberger ve Pomeranian'larda bildirilmiştir.
• Jeneralize nöromüsküler hastalık, polinöropati, disotonomi
  • Nöromüsküler güçsüzlük özofageal motilite ve işlevi bozarak hastaları reflüye yatkınlaştırabilir.
  • Neosporoz, ağır metal ve organofosfat toksikozları, poliradikülonörit, demiyelinizan polinöropatiler
• Ekstralüminal bası (ör. mediastenal kitle)
• Kurşun, diğer ağır metaller
• Hipotiroidizm
  • Hipotiroidizm megaözofagus ile ilişkilendirilmiştir; ancak kesin kanıt eksiktir.
• Yılan envenomasyonu
• Polimiyopatiler
  • Polimiyozit, dermatomiyozit, müsküler distrofiler, glikojen depo hastalıkları
• Nöromüsküler kavşak bozuklukları
  • Botulizm, tetanoz
• Sistemik lupus eritematozus
• İdiyopatik megaözofagus

Brakısefaliye Bağlı Obstrüktif Hava Yolu Sendromu (BOAS)

• Brakısefalik köpekler, özofagus hastalığı dahil GI bozukluklara yatkındır.
• Üst hava yolunun rölatif obstrüksiyonu artmış negatif intratorasik basınca yol açarak gastroözofageal reflüye ve ardından regürjitasyona katkıda bulunur.
• Bu ırklarda reflü hastalığının kesin insidansı bilinmemekle birlikte, brakısefalik köpeklerin >%80'inin anlamlı gastroözofageal reflü yaşadığı tahmin edilmektedir.
  • Fransız bulldogları özellikle etkilenmiş görünür; hava yolu cerrahisi öncesinde %98'e varan oranda kusma veya regürjitasyon yaşanır.

Hiatal Herni

• Hiatal herniler distal özofagus işlevini bozarak alt özofagus sfinkteri yetersizliğine ve gastroözofageal reflüye yol açar; bu durum da regürjitasyonla sonuçlanabilir.
• Hiatal herniler brakısefalik köpeklerde yaygındır; artmış inspiratuar eforun neden olduğu azalmış intraözofageal ve intraplevral basınçlar, inspirasyon sırasında distal özofagus ve midenin toraks boşluğuna herniasyonuna yol açarak özofagus içindeki fizyolojik koruyucu mekanizmaların işlev bozukluğuna neden olur.
  • Bu herniler uzun süredir brakısefalik ırklarda reflünün nedeni olarak öne sürülmüş olsa da, herniasyondan bağımsız hiatal laksite de bazı hastalarda bildirilen klinik belirtilere ve sonuçta özofajite katkıda bulunabilir veya yol açabilir.

GI Hastalık

• Üst GI obstrüksiyon
  • Gastrik çıkış obstrüksiyonu veya şiddetli üst ince bağırsak obstrüksiyonu gastroözofageal reflü ve pasif regürjitasyona yol açabilir.
• Gastrik hipomotilite
  • Akut pankreatit ve gastrit, ileus ve gastrik hipomotilitenin sık nedenleridir.
  • Gastrik hipomotilite gastroözofageal reflü ve pasif regürjitasyona yol açabilir.
• Gastroözofageal intususepsiyon
  • Hiatal hernili hastalardan farklı olarak, gastroözofageal intususepsiyonlu hastalarda gastroözofageal bileşke normal anatomik konumunda kalır.
  • Bildirimlerin çoğu ≤6 aylık köpekleri kapsar ve erkeklerde olası aşırı temsil vardır.
  • Alman çoban köpekleri en sık bildirilen ırktır ve ırkı belgelenen olguların %57'sini oluşturur; bu durum ırkın megaözofagus yatkınlığına bağlı olabilir.
  • Bu durum kedilerde son derece nadir görünmektedir.

Farengeal Hastalık

• Krikofarengeal akalazya
  • Bu, yutma sırasında üst özofagus sfinkterinin diğer farengeal kaslarla koordineli gevşemesinin başarısızlığına yol açan nadir bir durumdur.
    • Gıda bolusu tekrarlayan yutma girişimlerinden sonra farinkste kalır ve regürjite edilebilir.
  • Köpekler tipik olarak katı gıdaya geçirilene kadar klinik belirti göstermez ve sıklıkla iştahlıdır; ancak disfaji ve kilo kaybı sıkça not edilir.
  • Bu durum en sık yavrularda tanı konur; bir çalışmada medyan yaş 15 ay bildirilmiştir.
• Nöropatiler/miyopatiler
  • Bu durumlar farengeal kasları etkileyerek disfaji veya regürjitasyona yol açabilir.
• Yabancı cisim
  • Penetran veya yer kaplayan cisimler kaudal farinkste sıkışabilir.
• Kitle
  • Obstrüktif kitle lezyonları dışlanmalıdır.

Laringeal Hastalık

• Köpeklerde laringeal paralizi ve/veya geriatrik başlangıçlı laringeal paralizi polinöropatisi (GOLPP) regürjitasyonla ilişkilendirilmiştir.
  • Rekürren laringeal sinir hem larenks hem özofagus kaslarını innerve eder; bu nedenle sinir disfonksiyonu özofageal dismotiliteye ve ardından regürjitasyona yol açabilir.
  • GOLPP'li köpeklerde jeneralize nöromüsküler güçsüzlük özofageal motilite ve işlevi bozarak hastaları reflüye yatkınlaştırabilir.

Nadir Bildirilen Etiyolojiler, Olgu Sunumları

• Servikal özofageal divertikül, hem köpek hem kedilerde kronik regürjitasyonun nadir bir nedeni olarak bildirilmiştir.
• Bir kedide özofageal melanom bildirilmiştir.
• Distrofin eksikliği müsküler distrofisinin genç bir kedide regürjitasyona yol açtığı bildirilmiştir.
• Anestezik bir işlemi izleyen akut adrenal nekroz bir kedide bildirilmiştir.
• Genç bir kedide megaözofagusa yol açan laringomukosel bildirilmiştir.

Klinik Sonuçlar ve Komplikasyonlar

• Aspirasyon pnömonisi
  • Aspirasyon pnömonisi, anestezi uygulanmış şüpheli gastroözofageal reflülü hastalarda özellikle önemlidir; çünkü koruyucu hava yolu refleksleri azalmıştır ve dolayısıyla daha ciddi akciğer hasarı oluşabilir.
  • Eşzamanlı aspirasyon pnömonisi, regürjitasyonlu hastalarda antibiyotik kullanımının başlıca endikasyonudur ve bu nedenle tanımlanması önemlidir.
  • Tekrarlayan pnömoni atakları olan hastalara birden fazla antimikrobiyal tedavi kürü verilmemelidir; bu durum dirence ve kötü hasta sonuçlarına yol açacaktır. Bu hastalarda hava yolu örneklemesi kritik önemdedir.
• Aerodijestif bozukluklar, kalıcı veya kronik regürjitasyonu izleyerek ortaya çıkabilir; bu süreçte kronik makro- veya mikroaspirasyonlara bağlı solunum belirtileri veya durumları gelişir. Bu bozukluklar şunları içerir:
  • Laringeal bozukluklar (ör. laringeal paralizi/GOLPP)
  • Rinit
  • Pulmoner fibrozis
    • Not edilmelidir ki idiyopatik pulmoner fibrozis en sık West Highland white terrier'lerde tanı konur; bu ırkın özofageal yabancı cisimlere yatkınlığı vardır.
      • Bu ırkta, gastrik içeriğin kronik mikroaspirasyonuna yol açan primer özofageal dismotilite bozukluğu olduğu öne sürülmüştür.
      • Gastrik içeriğin mikroaspirasyonu herhangi bir ırkta görülebilmekle birlikte, bir çalışma bronkoalveolar lavaj sıvısında ölçülen safra asitlerinin yalnızca sağlıklı West Highland white terrier'lerde saptandığını bulmuştur.
  • Bronşiyal hastalık

Hasta Değerlendirmesi

• Regürjitasyon anekdotal olarak kedilerden daha sık köpeklerde görülür; ancak sıklık her iki türde de muhtemelen eksik bildirilir. Regürjitasyonun tanınması, regürjitasyonu kusmadan ayırt edebilmeye bağlıdır; çoğu sahip farkı bilmez. Ayrıntılı ve kapsamlı öykü alma anahtardır; çünkü hastalar ayaktan getirildiğinde muayene sırasında regürjitasyon görülmeyebilir. Yatarak izlemde de regürjitasyonun saptanması zor olabilir; çünkü ataklar sıklıkla tanık olunmadan gerçekleşir.

Öykü

• Optimal tanı ve tedavi önerileri için kusmayı regürjitasyondan ayırt etmek önemlidir.
• Regürjitasyon ayrıca disfajiden de ayırt edilmelidir; bu genellikle daha az zordur. Bazı olgularda her iki durum bir arada bulunabilir.
• Aşağıdaki hasta sahibi soruları kusmayı regürjitasyondan ayırt etmeye yardımcı olabilir:
  • Hastada öğürme var mı?
    • Genellikle regürjitasyonda öğürme olmaz.
  • Hastada abdominal efor görülüyor mu?
    • Regürjitasyon büyük ölçüde pasiftir.
  • Safra var mı?
    • Genellikle regürjitasyonda safra bulunmaz.
  • Gıda içeriği sindirilmiş mi?
    • Regürjitasyonda gıda içeriği tipik olarak sindirilmemiştir.
  • Ataklar yemekten ne kadar sonra ortaya çıkıyor?
    • Regürjitasyon herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir; ancak yemekten hemen sonra gıda çıkması regürjitasyon şüphesini artırır.
  • Beyaz/berrak mukus var mı?
    • Hastalar sıklıkla yalnızca beyaz, köpüklü tükürük regürjite eder.
  • Sıklık nedir?
    • Regürjitasyon, diğer sistemik belirtiler olmaksızın günde birçok kez oluşabilir.
  • Süre nedir?
    • Megaözofagusla ilişkili regürjitasyon, diğer sistemik belirtiler olmaksızın haftalar veya aylar boyunca günde birçok kez görülebilir.
    • Obstrüktif durumlar (örn. özofageal yabancı cisim) daha akut progresif olma eğilimindedir.
• Regürjitasyon doğrulandıktan sonra öykü ayrıntıları belirli etiyolojilere yönelik şüpheyi artırabilir.
  • Gıdayı kavrama veya yutmada güçlük öyküsü, jeneralize nöromüsküler hastalıkla uyumlu çiğneme ve/veya faringeal kas tutulumunu düşündürür.
  • Yeme/yutma sırasında veya sonrasında belirgin ağrı veya rahatsızlık, inflamasyon veya ülserasyonu (örn. özofajit, yabancı cisim, kitle) daha fazla düşündürür.
    • Özofajitli hastalarda ayrıca öğürme, retching ve yutkunma (bulantı düşündürür) ile ters aksırık görülebilir.
    • Buna karşılık megaözofagus genellikle ağrısız bir süreçtir.
  • Regürjite kan, özofageal neoplazi veya özofajite ya da özofageal yabancı cisme bağlı şiddetli ülserasyonu düşündürür.
  • Yabancı cisim yutma öyküsü (örn. küçük köpeklerde kemik ve çiğneme derisi tipi çiğneme ürünleri) özofageal yabancı cismi düşündürebilir.
  • Bir miktar gıdayı mideye geçirebilme ve orada tutabilme megaözofagusu düşündürebilir.
  • Hiçbir gıdayı mideye geçirememe, obstrüktif lezyonu (örn. yabancı cisim, striktür) daha fazla düşündürür.
    • Bu hastalar sıklıkla yemekten hemen sonra öğürür ve zorlu biçimde regürjite eder.
  • Öksürük varlığı aspirasyon pnömonisini düşündürebilir.
    • Özofageal hastalığı olan köpekler, kaudal farenkste sıvı nedeniyle de öksürebilir.
  • Jeneralize güçsüzlük myasthenia gravis veya diğer nöromüsküler hastalığı düşündürür.
  • Respiratuvar gürültü (yani stridor) varsa, laringeal paralizi veya faringeal güçsüzlüğe yol açan myasthenia gravis düşünülmelidir.
    • Komplike olmayan idiyopatik megaözofaguslu hastalarda, normal solunum siklusu sırasında özofagusta havanın sıvıyla karışması nedeniyle artmış respiratuvar gürültü olabilir.
  • Eşzamanlı iştahsızlık ve letarji, aspirasyon pnömonisi veya hipoadrenokortisizm açısından araştırmayı gerektirir.
  • Uygunsuz diyet alımı öyküsü, toksin yutulması (örn. kurşun), botulizm veya özofageal yabancı cisim şüphesini artırabilir.
  • Letarji ile birlikte kilo artışı, hipotiroidizm açısından değerlendirmeyi gerektirmelidir.
  • Ses değişikliği laringeal paralizi/GOLPP’yi düşündürür.
• Ayrıntılı seyahat öyküsü alınması önerilir; çünkü subtropikal veya tropikal iklimlere seyahat Spirocerca lupi şüphesini artırabilir.
• Ayrıntılı ilaç öyküsü de çok önemlidir; çünkü bazı ilaçlar (örn. klindamisin, doksisiklin) özofagusta kaldıklarında hastalarda özofajit ve/veya striktür oluşumuna yatkınlık yaratır.
  • Daha küçük hastalar, özellikle kediler, yaygın tablet ve kapsül boyutları nedeniyle bu komplikasyona daha yatkın olabilir.
• Yakın dönem sedasyon ve/veya anestezik işlemler hakkında soru sormak önemlidir; çünkü bu, gastroözofageal reflü ve özofajit için risk faktörüdür ve regürjitasyona yol açabilir.
• Bazı regürjitasyonlu hastalarda solunum anormallikleri (örn. öksürük) sahiplerin fark ettiği tek klinik belirti olabilir.

Fizik Muayene Bulguları

• Vücut sıcaklığı
  • Ateş aspirasyon pnömonisi şüphesini artırmalıdır; ancak ateş yokluğu bu tanıyı dışlamaz; çünkü retrospektif çalışmalar aspirasyon pnömonili köpeklerin <%50’sinin febril olduğunu öne sürmüştür.
• Vücut ve kas kondisyonu
  • Güncel vücut ağırlığı, malnütrisyonla ilişkili zayıf vücut kondisyonu veya kas kondisyonunu değerlendirmek için daha önce belgelenmiş ağırlıkla karşılaştırılmalıdır.
  • Genel vücut kondisyonu kaybı olmaksızın zayıf kas kondisyonu, polimiyozit veya diğer polimiyopatiyi düşündürebilir.
• Boyun palpasyonu
  • Belirgin dilate özofagus ara sıra sol ventral boyunda palpasyonla hissedilebilir; ancak özofageal disfonksiyonlu hastalarda her zaman saptanmaz.
    • Sol ventral boyunda sert bir yapı özofageal yabancı materyali gösterebilir.
  • Boyun palpasyonu sırasında rahatsızlık veya tekrarlayan yutma girişimleri özofajit veya özofageal yabancı cisim obstrüksiyonu ile uyumludur.
• Oral muayene
  • Oral kavite yabancı cisimler, şişlikler veya kitleler açısından değerlendirilmelidir.
  • Ptializm sıklıkla not edilir.
• Üst hava yolu gürültüsünün değerlendirilmesi
  • Megaözofaguslu hastalar, özofagusta sıvının kabarcıklanmasına bağlı artmış solunum gürültüsüyle başvurabilir; ancak bu genellikle subtildir.
  • Stridoröz respiratuvar gürültü, laringeal paralizi ve/veya GOLPP şüphesini artırır.
  • Brakhisefalik ırklar, eşzamanlı üst hava yolu patolojisini gösterebilecek görünür hava yolu konformasyonu ve stertoröz respiratuvar gürültünün derecesi açısından değerlendirilmelidir.
    • Gürültünün şiddeti GI belirtilerin şiddetiyle koreledir.
  • Brakhisefalik olmayan ırklarda sert veya stertoröz gürültü, farenkste tükürük birikimine yol açan disfajiyi düşündürebilir.
    • Bu gürültü, faringeal kas gücüzlüğüne bağlı olabilir ve daha jeneralize nöromüsküler hastalığı yansıtabilir.
• Toraks oskültasyonu
  • Aspirasyon pnömonisi bulguları (örn. raller, artmış solunum hızı ve efor) açısından oskültasyon yapılmalıdır; ancak normal pulmoner oskültasyon eşzamanlı pnömoniyi dışlamaz.
  • Özofagusta hareket eden sıvı sesi ralleri taklit edebilir.
• Nörolojik muayene
  • Hasta, daha jeneralize nöromüsküler hastalık bulguları açısından değerlendirilmelidir.
  • Diğer kraniyal sinir reflekslerindeki anormallikler (örn. tehdit, pupilla ışık) myasthenia gravis veya disotonomi gibi başka bir altta yatan durumu düşündürür.
  • Myasthenia gravisli hastalarda sıklıkla zayıf öğürme refleksi ve tekrarlayan uyarımda zayıf korneal refleks bulunur.
• Müsküloskeletal muayene
  • Myasthenia gravis’te yorulabilir kas güçsüzlüğü not edilebilir ve muayene sırasında hasta yürütülür veya koşturulursa daha belirgin hale gelebilir.

Tanısal Yaklaşım

• Regürjitasyonlu hastada tanısal yaklaşım oldukça değişkendir ve altta yatan etiyolojinin ayırıcı tanılarına bağlıdır. En azından sistemik sağlığı değerlendirmek için bazal kan ve idrar testleri önerilir; regürjitasyona katkıda bulunan mekanik obstrüksiyon (yani özofageal yabancı cisim) açısından değerlendirme için servikal ve toraks radyografisi önerilir.

Önerilen tanılar:

• Toraks ve servikal radyografi
  • ± kontrast radyografi
• CBC, serum biyokimya profili, idrar tahlili

Düşünülen tanılar:

• Bazal kortizol ± ACTH stimülasyon testi
• Asetilkolin reseptör antikoru titresi
• Neostigmin uyarım testi
• Tiroid hormon paneli
• Kan kurşun analizi, ağır metal toksikoloji taraması
• Abdominal ultrasonografi
• Videofloroskopi
• Endoskopi (özofagoskopi)
• Toraks ± abdomen CT

Tanısal Testler

Servikal ve Toraks Radyografisi

• Toraks radyografisi özofageal hastalık için en değerli tanı aracıdır ve regürjitasyon doğrulandığında veya şüphelenildiğinde ilk değerlendirmenin parçası olmalıdır.
  • Radyografi ideal olarak sedasyon veya anestezi olmadan yapılmalıdır.
• Megaözofaguslu hastalarda radyografide özofagusun jeneralize gaz dilatasyonu veya gıda/sıvı dilatasyonu beklenir; ancak radyografik olarak belirgin özofageal dilatasyon olmaksızın klinik olarak anlamlı özofageal hipomotilite mümkündür.
• Radyografi, önerilen tedavi yaklaşımını önemli ölçüde değiştirecek özofageal yabancı cisimleri dışlamak için esastır.
  • Radyografi, özellikle radyoopak yabancı cisimlerde, yabancı cisim sıkışmasının kesin veya şüpheli tanımlanması için yüksek duyarlılığa sahiptir (~%90–%100).
• Radyografi, sekonder aspirasyon pnömonisini dışlamak için de önemlidir.
  • Önce kimyasal hasar, ardından sıvı birikimi oluştuğundan radyografik değişiklikler sıklıkla aspirasyonun gerisinde kalır; bu nedenle aspirasyon pnömonili hastalarda toraks radyografi bulguları normal olabilir.
  • Radyografik değişiklikler klinik iyileşmeye rağmen birkaç gün sürebilir; bu da radyografik şiddetin klinik belirtiler, hipoksemi ve prognozla zayıf korelasyonuna katkıda bulunur.
• Pozitif kontrast özofagram
  • Kontrastsız radyografi belirgin özofageal dilatasyon gösterdiğinde kontrast çalışmaları endike değildir.
  • Bariyum çalışması, kontrastsız toraks radyografisi normal olduğunda özofageal hipomotilite kanıtı sağlayabilir.
    • Bariyum çalışması ayrıca obstrüktif süreci (örn. vasküler halka anomalisi, özofageal striktür, kitle, yabancı cisim) düşündürebilecek fokal özofagus dilatasyonunu da gösterebilir.
      • Dolum defektleri ve divertiküller de kontrast radyografiyle gözlenebilir.
    • Abdomeni içeren bir çalışma gastrik pozisyonu doğrulamaya ve hiatal herni tanısına yardımcı olabilir; ancak normal gastrik pozisyon kayıcı hiatal herniyi dışlayamaz.
  • GER görülebilir ancak mutlaka hastalık anlamına gelmez; çünkü sağlıklı köpeklerde de gözlenebilir.
  • Ancak bu işlemin anlamlı komplikasyon potansiyeli vardır ve riskler tipik olarak potansiyel tanısal yararın üzerindedir.
    • Pozitif kontrast özofagram, bilinç düzeyinde değişiklik veya yutma yeteneğini bozan nörolojik anormallikleri olan hastalarda kontrendikedir.
    • İşlem, kusma, sık regürjitasyon ve/veya bilinen veya şüphelenilen özofageal perforasyonu olan hastalarda aşırı dikkatle kullanılmalıdır.
      • Ayrıca, fiksasyon ve kontrast maddenin oral uygulanmasıyla ilişkili stres mevcut dispneyi kötüleştirerek solunum distresini artırabilir.
    • Aspirasyon pnömonisi bu işlemde önemli bir kaygıdır. Aspirasyon edilen küçük bariyum hacimleri siliyer aktivite ve öksürükle temizlenebilir; ancak bariyum pulmoner parankim için özellikle yakıcıdır ve şiddetli inflamatuar yanıta yol açabilir.
      • İyotlu kontrast maddeler (özellikle yüksek osmolaliteliyse) akciğerlere aspire edilirse şiddetli pulmoner ödem yapabilir.
  • Bariyum tarihsel olarak özofageal perforasyonu dışlamak için önerilmemiştir; çünkü mediastene bariyum sızıntısının mediastiniti kötüleştirebileceği ve şiddetli granülomatöz yabancı cisim reaksiyonuna yol açabileceği düşünülmüştür.
    • Özofageal perforasyonun tanımlanması için genellikle bariyum yerine iyotlu kontrast madde önerilir; çünkü mediastinit riski çok daha düşüktür; ancak bariyum, insanlarda küçük sızıntılarda iyotlu kontrast maddeye kıyasla özofageal perforasyon saptamada çok daha yüksek duyarlılık göstermiştir.
  • Pozitif kontrast özofagramın adım adım uygulama kılavuzu burada mevcuttur.
  • İşlem sırasında özofagus aşağıdakiler açısından değerlendirilmelidir:
    • Lümenal dolum defekti/defektleri
      • Genellikle fokal
      • Defektin proksimalinde potansiyel özofageal dilatasyon
    • Ekstralüminal kontrast (özofageal perforasyonu gösterir)
      • Özofagus duvarına komşu fokal ekstralüminal kontrast
      • Çevre dokulara yayılan ince, tüysü görünüm
      • Şüpheli bölgede düzensiz kenarları konturlayan kontrast
    • Fokal lümenal daralma
      • Not olarak, özofagusta tek bir daralmış alan normal bir peristaltik dalgayı temsil edebilir. Anormallikler (örn. striktür, vasküler halka anomalisi) yalnızca birkaç projeksiyonda kalıcı daralma varsa tanımalıdır.
    • Özofageal mukozadaki düzensizlikler ve kontrast retansiyonu şiddetli inflamatuar patolojide görülebilse de, daha hafif özofajit formları muhtemelen saptanmayacaktır.

CBC, Serum Biyokimya Profili, İdrar Tahlili

• Kan çalışmaları, anlamlı eşzamanlı hastalık ve komplikasyon faktörlerini (örn. sekonder aspirasyon pnömonisi şüphesini artırabilecek nötrofili) değerlendirmek için endikedir.
• Stres lökogramının yokluğu hipoadrenokortisizm şüphesini artırmalıdır; özellikle eşzamanlı eozinofili, hipoglisemi, hipokolesterolemi ve/veya hiperkalemi ile hiponatremi olan hastalarda.
• Polimiyozit veya polimiyopatiyi dışlamaya yardımcı olmak için kreatin kinaz ölçümü dahil edilmelidir.
  • Normal sonuç kas hastalığının olası olmadığını gösterir.
  • Hafif yükselmeler nonspesifiktir. Anlamlı yükselme (>1.000 U/L) polimiyozit veya polimiyopati şüphesini artırabilir.

Endoskopi

• Endoskopi, özofageal mukozayı değerlendirmek ve obstrüksiyonları, özofajiti, alt özofageal sfinkter disfonksiyonunu ve kaudal özofageal kitleleri değerlendirip tedavi etmek için kullanılabilir.
  • Özofageal mukozanın endoskopik değerlendirmesi, özofajiti muhtemel olarak tanımak için en duyarlı tanı aracıdır; ancak tanı ve şiddet değerlendirme kriterleri eksiktir.
    • Mukozal hiperemi, ödem, erozyonlar, ülserasyon, frajilite, fibrozis, pürüzlü veya granüler yüzey dokusu, artmış vaskülarite, eksüdatif psödomembranlar veya submukozal özofageal bezlerin proliferasyonu (mukozada yuvarlak kahverengi noktalar şeklinde endoskopik görünüme yol açar) özofajit ve/veya gastroözofageal reflü hastalığı tanısını destekleyebilir.
• Özofageal mukozal hasarın doğrudan görselleştirilmesine ve özofageal striktürlerin (Şekil 1), intralüminal kitlelerin, yabancı cisimlerin veya granülomların tanımlanmasına olanak tanımanın yanı sıra endoskopi bu hasta popülasyonunda birkaç başka yarar da sağlar.
  • Biyopsi veya ince iğne aspirasyonu yapılabilir.
  • Gastrostomi beslenme tüpü yerleştirilmesine yardımcı olunabilir.
  • Gastroskopi, bildirilen klinik belirtilere katkıda bulunabilecek altta yatan anormallikleri değerlendirerek özofagusu primer patoloji yeri olarak dışlayabilir.
    • Bu, özofagoskopi yapılan her hastada yapılmalıdır.
  • Nazofaringeal bölgeyi incelemek için retrofleksiyon, GER ile ilişkili eritem (insanlarda laringofaringeal reflü), frajilite, kanama veya yapısal değişiklikler (stenoz) gösterebilir.
  • Bronkoskopi, pnömoni veya gastroözofageal reflü ile ilişkili mukozal hiperplazi (Şekil 2), hiperemi, bronkomalazi, bronşiektazi, artmış vaskülarite, inflamasyon veya diğer değişiklikleri ortaya koyabilir.
    • Bronkoskopi ayrıca alt hava yolu sitolojisi ve kültürü için bronkoalveolar lavaja olanak tanır; bu, eşzamanlı pnömonili hastalarda özellikle yararlı olabilir.
• Şekil 1 Bir köpekte özofageal striktür ve özofajit
• Şekil 2 Şüpheli gastroözofageal reflü ve tekrarlayan mikroaspirasyon olayları olan bir köpeğin bronşlarında mukozal hiperplazi
• Sınırlamalar ve tuzaklar
  • Özofagoskopi özofageal motiliteyi değerlendirmek veya megaözofagus tanısı koymak için kullanılamaz.
  • Skuamokolumnar bileşke (özofagusun skuamöz epitel örtüsünün midenin kolumnar örtüsüyle birleştiği yer) sıklıkla alt özofageal sfinkterin hemen oralinde dairesel ve eritematöz bir çizgi olarak görünür ve reflü özofajiti kanıtı sanılabilir.
    • Özofagusun aşırı insufflasyonu bu fizyolojik bulgunun aşırı yorumlanmasına katkıda bulunabilir.
  • Skop çapından çok daha büyük özofageal çaplı büyük ve dev ırk köpeklerde striktürlerin tanısı daha zor olabilir.
  • Endoskopi, entübasyon ve anestezi etkileri nedeniyle gastroözofageal bileşkedeki patolojiyi tanımada sınırlı yetiye sahip olabilir.
    • Bu sınırlamayı gidermek için bir obstrüksiyon manevrası tanımlanmıştır; üst solunum yolu obstrüksiyonu sırasında inspiratuar eforları simüle eder. Endotrakeal tüp, ≤30 saniyelik bir süre içinde en fazla 3 spontan solunum boyunca manuel olarak obstrükte edilir.
  • Bildirilen klinik belirtiler ile endoskopik olarak not edilen özofageal lezyonlar arasındaki uyumsuzluklar yaygındır; bu da makroskopik lezyonların (veya yokluğunun) yorumunu zorlaştırır.
    • GER ile uyumlu klinik belirtiler gösteren 22 sahipli köpekte yapılan bir çalışmada özofagoskopi hastaların %91’inde olağandı; ancak özofagoskopik anormallik yokluğu non-eroziv özofajiti göstermiş olabilir.
      • Birçok köpekte diyet denemesine olumlu yanıt ve kronik enteropatiye ait histopatolojik kanıt vardı; bu da klinik belirtilerini açıklamış olabilir.
    • Tersine, bir çalışmada Fransız buldoklarının %45’inde sahipler tarafından regürjitasyon öyküsü bildirilmeksizin endoskopide distal özofajit kanıtı vardı.
• Gelecek yönelimler
  • Dar bant görüntüleme (yani mavi-yeşil endoskopi) yalnızca mavi ve yeşil ışık kullanır; bu ışık özofageal mukoza tarafından yansıtılır ve daha ince değişiklikleri vurgulayabilir.
    • Bu teknik, daha önce non-eroziv özofajit tanısı konmuş hastalarda ince eroziv değişikliklerin tanımlanmasına yardımcı olabilir ve tedaviye yanıtı izleyebilir.

Abdominal Radyografi ve Ultrasonografi

• Ultrasonografi, üst GI trakt obstrüksiyonuna sekonder reflüyü dışlamaya yardımcı olabilir; ancak primer özofageal hastalığın araştırılmasında genellikle yararlı değildir.
  • Abdominal radyografi ve/veya ultrasonografi, özellikle kusma, kilo kaybı ve/veya hiporeksi not edilirse, bildirilen klinik belirtilerin diğer nedenlerini dışlamak için düşünülebilir.
• Gastroözofageal bileşke bazı hastalarda abdominal ultrasonografi sırasında görselleştirilebilir ve mukozal kalınlaşma kanıtı gösterebilir.
• Pilorusun ultrasonografik değerlendirmesi de obstrüktif lezyon veya stenoz kanıtı açısından önemlidir.

Videofloroskopi

• Floroskopi, dinamik durumların (örn. gastroözofageal reflü hastalığı, kayıcı hiatal herni) tanımlanmasında statik radyografiden daha duyarlıdır.
• Floroskopik yutma çalışmaları ayrıca tüm yutma fazı boyunca özofageal motilite ve fonksiyonun değerlendirilmesine olanak tanıması ve statik kontrast görüntülere kıyasla potansiyel bir lezyonun kaçırılma riskinin azalması nedeniyle kontrast radyografiden üstündür.
  • Floroskopi ayrıca bazı megaözofagus olgularında suçlanan alt özofageal sfinkterin değerlendirilmesine de olanak tanıyabilir.
  • Striktür saptama duyarlılığını artırmak için yutma çalışmaları hem sıvı hem kuru kontrast maddelerle yapılmalıdır.
• Floroskopi gastroözofageal reflü ve özofajitin diğer nedenleri ile komplikasyonları (örn. striktür oluşumu) değerlendirebilse de, özofajit tanısı için yararlı bir modalite değildir.

CT ve Anjiyografi

• Anjiyografili CT, özofagusun konstriksiyonuna ve ardından regürjitasyona yol açabilen vasküler halka anomalisinin varlığını doğrulamak için önerilen tanıdır.

Etiyolojik Şüpheye Göre İleri Araştırma

• Megaözofaguslu hastalarda potansiyel altta yatan hastalığı dışlamak için ek tanılar endikedir ve şunları içerebilir:
  • Asetilkolin reseptör antikoru titresi
  • Neostigmin uyarım testi
  • Adrenal ve tiroid fonksiyon testleri
  • Kurşun (± diğer ağır metaller) düzeyleri
  • Polinöropati veya polimiyopati açısından elektrofizyoloji ± kas biyopsileri
• Bu parazitin bulunduğu bölgelerde Spirocerca lupi yumurtalarını araştırmak için dışkı flotasyonu yapılmalıdır. Negatif sonuç, duyarlılığı en üst düzeye çıkarmak için tekrar testi gerektirir.

Tedavi ve İlk Yönetim

• Regürjitasyonlu hastalarda tedavi yaklaşımı büyük ölçüde altta yatan etiyolojiye bağlıdır. Etiyolojinin ve/veya predispozan risk faktörlerinin doğru tanımlanması tedavi başarısı için kritiktir. Özofagus motilitesini artırmaya ve alt özofagus sfinkter basınçlarını manipüle etmeye yönelik medikal yönetim sıklıkla başlatılır; ancak altta yatan etiyoloji de ele alınmazsa tedavi başarılı olmaz.

Stabilizasyon ve Sevk Rehberi

• Regürjitasyonlu hastalar başvuru anında tipik olarak stabildir; hipoksi yaşayan ve nadiren septik hastalığı olan eşzamanlı aspirasyon pnömonisi olguları hariç.
  • Bu hastalarda oksijen tedavisi, IV sıvı tedavisi ve antibiyotiklerden oluşan hızlı stabilizasyon endikedir. Tanısal değerlendirme sırasında (örn. radyografi) aşırı hasta stresinden kaçınılmalıdır; çünkü bu klinik dekompansasyona yol açabilir.
  • Bu durumdaki hastaların yönetimi hakkında daha fazla bilgi için aspirasyon pnömonisine bakınız.
• Özofageal yabancı cisim varlığı tıbbi acil olarak kabul edilir ve hasta stabilitesi sağlanır sağlanmaz çıkarılmaya çalışılmalıdır.
  • Özofageal mukozal hasar zamanla kötüleştiğinden, komplikasyon olasılığını ve şiddetini (örn. perforasyon, striktür oluşumu) azaltmaya yardımcı olmak için acil girişim önerilir.
  • Endoskopik çıkarma önerilen yöntemdir ve genel olarak cerrahi çıkarmaya tercih edilir; çünkü genel başarı oranı yüksektir, minimal invazivdir ve ortalama hastanede yatış süresini kısaltır.
• Diffüz nöromüsküler disfonksiyonu olan hastalar solunum paralizisi riski taşıyabilir; bu durum tercihen mekanik ventilasyon seçeneği olan üçüncü basamak bir merkeze hızlı sevk gerektirir.

Medikal

Prokinetik İlaçlar

• Prokinetik ilaçlar düz kası etkiler, çizgili kası etkilemez. Köpeklerde özofagus gövdesi yalnızca çizgili kas içerir; kedilerde ise düz kas da bulunur, bu nedenle prokinetik ajanlar bu türde daha fazla dikkate alınabilir. Hem köpeklerde hem kedilerde alt özofagus sfinkterinde düz kas vardır.
  • Prokinetik tedaviler, alt özofagus sfinkter tonusunu artırmak ve gastrik boşalmayı hızlandırmak, böylece gastroözofageal reflü ve regürjitasyonu azaltmak için düşünülebilir. Ancak regürjitasyon etiyolojisi dikkate alınmalıdır; çünkü artmış alt özofagus sfinkter tonusu, jeneralize megaözofagus veya alt özofagus sfinkter akalazyası olan hastalarda klinik bulguları kötüleştirebilir.
• Metoclopramide santral ve periferik dopamin D 2 reseptör antagonistidir, serotonin 5-HT 3 reseptörlerinin zayıf inhibitörüdür ve serotonin 5-HT 4 reseptör agonistidir.
  • Klinik olarak miyenterik pleksus içindeki bu dopaminerjik antagonizma, asetilkolin salınımına ve ardından muskarinik stimülasyona yol açar; bu da alt özofagus sfinkter basıncını artırır , gastrik kontraksiyonların tonusunu ve amplitüdünü artırır , pilorik sfinkteri gevşetir ve duodenum ile jejunumda peristaltizmi artırır .
    • Metoclopramide, alt özofagus sfinkter basıncını artırmak ve gastroözofageal reflüyü azaltmak amacıyla sıklıkla reçete edilir; ancak bu etkiyle ilgili çelişkili sonuçlar bildirilmiştir.
      • Bir retrospektif çalışma, metoclopramide’nin preoperatif uygulanmasını içeren bir ilaç protokolüyle hava yolu cerrahisi geçiren brakısefalik köpeklerde daha düşük regürjitasyon insidansı belgelemiştir ; ancak famotidine ve sınırlı opioid kullanımı da sonuçlara katkıda bulunmuş olabilir.
      • Başka bir çalışma, spinal cerrahi geçiren brakısefalik köpeklerde regürjitasyonda anlamlı azalma gösterememiştir.
      • Bir çalışma, düşük doz cisplatin tedavisi almış köpeklerde metoclopramide’nin herhangi bir antiemetik veya antinasöz etki göstermediğini bulurken, başka bir çalışma morfinden önce metoclopramide ile ön tedavi edilen köpeklerde orta düzey antiemetik etkinlik ancak antinasöz etkinlik olmadığını belgelemiştir.
      • Metoclopramide, eşzamanlı maropitant citrate uygulaması olsun veya olmasın, acepromazine, propofol ve isoflurane ile anestezi uygulanan köpeklerde gastroözofageal reflüyü azaltıyor görünmemektedir.
      • Metoclopramide, unilateral aritenoid lateralizasyon uygulanan laringeal paralizili köpeklerde aspirasyon pnömonisi insidansını azaltıyor görünmemektedir.
  • Metoclopramide tedavisinin bir avantajı enjekte edilebilir uygulamadır; bu, regürjitasyon ve/veya kusması olan hastalarda önemlidir.
  • Dismotilite için uygulamanın potansiyel bir avantajı, eşzamanlı kusması olan hastalarda antiemetik ve antinasöz etkinliktir; ancak bu kısmen tartışmalıdır.
    • Antiemetik etkiler kedilere göre köpeklerde daha belirgindir; muhtemelen kedilerde daha az santral sinir sistemi dopamin reseptörü bulunduğu içindir.
  • Bu ilaç CRI olarak verildiğinde en etkilidir (0,5 mg/kg IV bolustan sonra 1-2 mg/kg/gün); refrakter regürjitasyonlu hastalarda 8 mg/kg/gün kadar yüksek dozlar kullanılmıştır.
    • Ekstrapiramidal bulgular (örn. vokalizasyon, agresyon, hiperaktivite) daha yüksek dozlar kullanıldığında daha olası olabilir.
    • Düşük dozlarda (2 mg/kg/gün) refrakter kötü GI motilite bulguları olan hastalarda daha yüksek dozlar (3-4 mg/kg/gün) düşünülmelidir.
• Cisapride bazı gastroözofageal reflülü hastalarda yararlı olabilir ve köpeklerde metoclopramide’den daha potent bir prokinetik olduğu gösterilmiştir; manometri ölçümleri de oral metoclopramide’ye kıyasla alt özofagus sfinkter basınçlarını artırmada daha büyük etkinlik doğrulamıştır; oral metoclopramide alt özofagus sfinkter istirahat basınçları üzerinde etki göstermemiştir.
  • Birkaç çalışma, cerrahi işlem geçiren köpeklerde reflü ve aspirasyon pnömonisinin önlenmesi için cisapride kullanımını belgelemiştir.
  • Cisapride bir 5-HT 4 reseptör agonistidir; bu etki mekanizmasını metoclopramide ile paylaşır ve esas olarak miyenterik pleksusta asetilkolin salınımını artırarak etki eder.
    • Ek etkiler arasında enterik kolinerjik nöron düzeyinde 5-HT 1 ve 5-HT 3 reseptör antagonizması yer alır.
    • Antidopaminerjik etkiler metoclopramide’den daha azdır.
  • Bu mekanizmalar düz kas kontraksiyonunun stimülasyonuna yol açar ve böylece distal özofagus peristaltizmini ve alt özofagus sfinkter basıncını artırır .
    • Metoclopramide’ye benzer şekilde cisapride gastrik kontraksiyonları artırır, gastrik boşalmayı hızlandırır ve ince ile kalın bağırsak motilitesinin artmasına katkıda bulunur.
    • Kedilerde özofagusun distal üçte biri düz kas içerdiğinden, cisapride bu bölgeyi doğrudan uyarabilir ve distal özofagus motilitesini artırabilir.
      • Bu etki köpeklerde olası değildir; çünkü özofagusun tüm uzunluğu iskelet kasından oluşur.
  • Cisapride artık ticari olarak mevcut değildir ve majistral eczaneden temin edilmelidir.
  • İnsanlarda QT uzamasıyla ilişkili ölümcül aritmiler bildirilmiştir; ancak cisapride’ye bağlı aritmiler veteriner hastalarda bildirilmemiştir.
• Erythromycin, GI sistem düz kas hücrelerindeki motilin reseptörlerini uyararak prokinetik etkiler gösteren bir makrolid antimikrobiyaldir.
  • Köpeklerde bu etki mekanizması 5-HT 3 kolinerjik yolaklar aracılığıyla mediye edilir; kedilerde düz kas motilin reseptörlerinin doğrudan stimülasyonu meydana gelir.
  • Köpek ve kedilerde artmış gastrik boşalma süreleri bildirilmiştir; ancak sağlıklı kedilerde bir çalışma, erythromycin’in metoclopramide’ye benzer şekilde gastrik boşalma sürelerini kısalttığını bulmuştur.
  • Prokinetik dozlar, antimikrobiyal etkinlik için gereken dozlardan çok daha düşüktür.
  • Erythromycin, çoklu ilaç duyarlılık geni mutasyonu (ayrıca ABCB1 -1delta olarak da bilinir) olan köpeklerde dikkatle kullanılmalıdır.
  • Cisapride’ye benzer şekilde erythromycin QT uzamasını artırabilir; ancak köpeklerde bir çalışma bu ilaçlar eşzamanlı kullanıldığında additif bir etki belgelemedi.

Antasitler ve Asit Baskılayıcılar

• Antasit ilaçlar veteriner hekimlikte belirgin biçimde aşırı reçete edilmektedir.
• Antasitler veya asit baskılayıcıların regürjitasyon yönetiminde doğrudan bir rolü yoktur; ancak özofageal yaralanma tedavisindeki rollerine ilişkin kanıt yokluğuna rağmen eşzamanlı özofajit ve/veya gastroözofageal reflü kanıtı olan hastalarda kullanılabilirler.
• Proton pompa inhibitörleri (örn. omeprazole , pantoprazole , esomeprazole )
  • Proton pompa inhibitörleri gastrik asit salgısının kompetitif olmayan inhibitörleridir. Bu etki mekanizması muhtemelen H 2 reseptör antagonistlerine kıyasla üstün etkinliklerini açıklar.
    • Köpek ve kedilerde çok sayıda çalışma, oral uygulanan omeprazole’nin oral veya intravenöz H 2 reseptör antagonist uygulamasına kıyasla daha fazla asit baskılanması sağladığını göstermiştir.
  • Oral formülasyonlar, öğünden ≤30 ila 45 dakika önce veya öğünle birlikte uygulandığında en etkilidir. Bu formülasyonlar öğün olmadan uygulanırsa etkinlik bozulabilir.
  • Maksimal etki 2 ila 4 gün içinde ortaya çıkar; bu nedenle taburculuk sonrası oral tedavi sürdürülmedikçe 24 ila 48 saat hastanede yatan hastalarda herhangi bir potansiyel yarar ortadan kalkar.
• H 2 reseptör antagonistleri (örn. famotidine , cimetidine , ranitidine )
  • H 2 reseptör antagonistleri gastrik asit salgısının kompetitif inhibitörleridir ve bu nedenle üretimini ortadan kaldırmaz.
  • H 2 reseptör antagonistleri proton pompa inhibitörlerinden daha zayıf kabul edilir ve günde bir kez uygulamayla yararlı değildir. Tolerans gelişimi nedeniyle etkinlik hızla azalır.
    • Kronik uygulamanın köpek ve kedilerde 13 gün içinde farmakolojik toleransa yol açtığı gösterilmiştir.
  • Proton pompa inhibitörü ile birlikte uygulama tedavi yararı sağlamaz ve proton pompa inhibitörünün etkinliğinde azalmaya yol açabilir.
  • Ranitidine ek prokinetik etkilere sahiptir.
• Antasitler, gastrik asiditeyi ve özofajit ile özofageal striktür oluşumu insidansını azaltmak için önerilmiştir; özellikle regürjitasyonu olan brakısefalik köpeklerde.
  • Bazıları, regürjitasyon sekellerini azaltmak için cerrahi işlemlerden (örn. düzeltici hava yolu cerrahisi) önce profilaktik antasit uygulamasını savunmuştur.
    • Anestezi zamanında daha yüksek gastrik asit pH’si elde etmek için anesteziden 3 ila 5 gün önce profilaktik uygulama idealdir; çünkü maksimal etkinlik 48 ila 72 saat uygulamadan sonra elde edilir. Bu mümkün değilse, anesteziden en az 4 saat önce uygulama önerilir.

Gastroprotektanlar

• Sucralfate özofageal yaralanmanın önlenmesi ve tedavisinde bir miktar yarar sağlayabilir; ancak potansiyel yararların çoğu insan hekimliğinden ekstrapolasyon edilmiştir.
• Bu ilaç tipik olarak akut özofajitin veya kronik hastalığın alevlenmelerinin kısa süreli tedavisinde kullanılır; ancak veteriner hastalarda özofajit tedavisindeki yararı bilinmemektedir.
• Özofajit olgularında kullanım gerekçesi, sucralfate süspansiyonu reflü ederse veya özofagusta asidik bir ortamla karşılaşırsa ilaç aktivasyonunun meydana gelmesi ve enflame özofageal mukozaya yapışarak onu korumasıdır.
• Tabletler az miktarda suda çözülmeli ve mukozanın kaplanmasını kolaylaştırmak için süspansiyon veya bulamaç olarak uygulanmalıdır.
• Oral uygulanan diğer ilaçların emilimi alüminyum ile şelasyon yoluyla azalabilir. Bu nedenle sucralfate diğer ilaçlardan 30 ila 120 dakika önce veya sonra uygulanmalıdır.

Antiemetikler

• Antiemetiklerin tipik olarak regürjitasyon yönetiminde bir rolü yoktur; ancak eşzamanlı kusma ve/veya bulantıya yol açan hastalığı olan hastalarda multimodal terapinin parçası olarak kullanılabilirler.
• Maropitant citrate perioperatif bulantı ve kusmayı önler, yemeye daha hızlı dönüşü ve daha düzgün anestezik derlenmeyi destekler; ancak cerrahi sırasında tam mu agonistler verildiğinde genel anesteziyle ilişkili reflü veya regürjitasyon insidansı üzerinde anlamlı bir etki gösterdiği kanıtlanmamıştır.

Antimikrobiyaller

• Bağırsak sisteminin aksine, şiddetli ülserli özofageal mukozası olan hastalarda bile özofagusta bakteriyel translokasyon bir endişe değildir.
• Antibiyotikler regürjitasyonlu köpek ve kedilerde endike değildir; ancak aspirasyon pnömonisi şüphesinde önerilir. Komplike olmayan aspirasyon pnömonisi olan hastalarda (yani komorbid hastalık, sepsis ve immünosupresyon yokluğu) kısa süreli antimikrobiyal tedavi önerilir.
  • Birkaç çalışma, bu klinik senaryoda kısa süreli (1-3 hafta) antibiyotik tedavisinin etkili olduğunu öne sürmüştür.
  • Klinik dogma önceden, pnömoni için antibiyotik tedavisinin 3 ila 6 hafta veya klinik bulguların ve/veya radyografik bulguların çözülmesinden sonra ≥1 ila 2 hafta sürdürülmesi gerektiğini yönlendiriyordu.
    • Bu öneriler genel olarak anekdotaldır ve kanıt yokluğu nedeniyle pnömonili hastalarda uygun antibiyotik tedavi süresi büyük ölçüde bilinmemektedir.
    • Uzun süreli antibiyotik tedavisi antimikrobiyal dirence katkı endişesi doğurur ve maliyeti artırır; özellikle seri toraks radyografisi önerildiğinde.

Çeşitli İlaçlar

• Fosfodiesteraz-5 inhibitörleri
  • Alt özofagus sfinkter basıncını artıran metoclopramide ve cisapride’nin aksine, fosfodiesteraz-5 inhibitörleri düz kası gevşetir ve böylece alt özofagus sfinkteri içindeki basıncı azaltır.
    • Bu, regürjitasyonlu bir hasta için karşıt sezgisel görünebilir; ancak bu ilaçlar özellikle megaözofaguslu hastalarda kullanılır; çünkü yutma, alt özofagus sfinkterinin gevşemesiyle asenkron olduğu düşünülür.
    • Alt özofagus sfinkterinin gevşemesinin, gıdanın mideye daha hızlı başarıyla geçmesine izin verdiği ve böylece ilişkili regürjitasyon sıklığını sınırladığı düşünülür.
  • Konjenital megaözofaguslu yavrularda bir çalışma, sildenafil uygulamasının sahipler tarafından bildirilen regürjitasyon epizot sayısında anlamlı düzelmeye yol açtığını bulmuştur.

Cerrahi/İşlemsel Girişim

• Cerrahi düzeltme belirli altta yatan durumlar için uygun olabilir (örn. hiatal herni, vasküler halka anomalisi, obstrüksiyon, neoplazi, brakısefalik obstrüktif hava yolu sendromu).
  • Kayıcı hiatal herniler için laparoskopik tedavi tanımlanmıştır; sonuçlar geleneksel laparotomiyle uygulanan tedaviye benzerdir.
• Anestezi gastroözofageal reflü ve özofajitin en yaygın nedeni olduğundan, asidik reflüatı azaltmak için ön tedavi önerilir; ancak optimal protokoller bir ölçüde belirsizdir.
• İnsanlarda cerrahi tedavi (örn. Nissen fundoplikasyonu, LINX işlemi, transoral ensizyonsuz fundoplikasyon), medikal yönetime yanıt vermeyen regürjitasyonlu hastalarda endikedir.
  • Bu cerrahiler, reflüyü önlemek ve regürjitasyonu hafifletmek için gastroözofageal bileşkenin veya alt özofagus sfinkterinin mekanik manipülasyonunu içerir.
  • Potansiyel komplikasyonlar arasında şiddetli disfaji, mide içinde gaz retansiyonu ve vagal sinir yaralanması yer alır.
• Özofageal perforasyon veya rüptür (yabancı cisim sıkışmasına sekonder) cerrahi onarım gerektirebilir; ancak medikal yönetim de mümkündür.

Beslenme

• Genel olarak, yemek isteyen ve gıdayı tutabilen özofageal hastalıklı hastalara küçük, sık öğünler verilmelidir.
  • Düşük yağlı, düşük rezidülü öğünler gastrik boşalmayı kolaylaştırabilir ve materyalin özofagustan mideye daha kolay geçmesine izin verebilir.
• Şiddetli özofageal hastalık (örn. özofajit, özofageal striktür) varsa veya sık regürjitasyon meydana geliyorsa ek enteral beslenme veya hidrasyon gerekebilir.
  • İleus veya gastrik distansiyonun diğer nedenleri olan hastalarda enteral beslenmeye olanak sağlamak ve gastrik dekompresyon aracı sunmak için nazogastrik tüp yerleştirilebilir.
    • Bu besleme tüpleri alt özofagus sfinkterinden gastrik lümene geçtiğinden, alt özofagus sfinkterinin fizyolojik fonksiyonunun bozulması ve regürjitasyonun kötüleşmesi endişe olabilir; ancak nazoözofageal tüplü hastalarla nazogastrik tüplü hastaları karşılaştıran çalışmalar regürjitasyon epizot sıklığında fark saptamamıştır.
      • Ayrıca devam eden regürjitasyon tüp dislokasyonuna yol açabilir.
    • Nazogastrik tüp yerleştirmenin belki de en zararlı komplikasyonu, yanlışlıkla solunum yoluna yerleştirilmesidir. Bu nadiren bildirilir.
      • Yanlış yerleştirme nadir olsa da, yanlış yerleştirilmiş tüpün etkileri yaşamı tehdit edebileceğinden doğru nazogastrik tüp yerleşimini belgelemek için toraks radyografisi önerilir.
      • Yerleştirme sonrası radyografiler ayrıca aspirasyon pnömonisi kanıtı için pulmoner parankimin eşzamanlı değerlendirilmesine olanak tanır.
  • Anlamlı özofageal patolojisi olan hastalarda, hastalıklı özofagusu bypass etmek için genel olarak gastrostomi tüpü (örn. perkütan endoskopik gastrostomi tüpü) tercih edilir.
  • Sahipler bu tip besleme tüpü yoluyla hem gıda hem ilaç uygulayabildiğinden, taburculuk daha erken önerilebilir.
  • Gastrostomi tüpüyle regürjitasyona devam eden hastalarda, tükürüğün aspirasyonu için eşzamanlı özofagostomi tüpü yerleştirilmesi tanımlanmıştır.
• Besleme sandalyesi veya başka bir dik/vertikal besleme yöntemi, reflünün belirli altta yatan nedenleri veya azalmış özofagus motilitesi gibi komplikasyonları olan hastalara yarar sağlayabilir.
• Boynu dik konumda tutmak için insan seyahat boyun yastığı kullanımı bazı sahipler tarafından savunulmuştur; bu uygulamanın regürjitasyon sıklığını azalttığına dair anekdotal destek vardır.
• Gece geç beslemeler uyku sırasında alt özofagus sfinkter tonusunda azalmaya yol açabilir; bu, altta yatan etiyolojiye bağlı olarak regürjitasyonlu hastalara yararlı olabilir.
• İnsanlarda gastroözofageal reflünün beslenme yönetimi kilo kaybı, yağlı gıdalardan kaçınma ve daha küçük öğün tüketimi önerilerini içerebilir. Köpek veya kedilerde bu önerileri destekleyen literatür yoktur.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

• Klinik bulguları izlemek ve tedaviye yanıtı değerlendirmek amacıyla sahipler regürjitasyon olaylarının kaydını tutmaya teşvik edilebilir.
• Sahiplere, hasta için optimal gıda tipini belirlemek üzere deneme-yanılma yaklaşımı kullanmaları önerilmelidir.
• Sahibe günlük su gereksiniminin verilmesi yararlı olabilir.
  • Su gereksinimi hastalar arasında anlamlı ölçüde değişebilir.
  • Normal renal konsantrasyon yeteneği olan hastaların çoğunda her 24 saatte 50 mL/kg’lık başlangıç tahmini yeterlidir.
  • Su gereksinimi, hidrasyonun klinik değerlendirmesine ve elektrolit ölçümüne dayalı olarak yeniden değerlendirilmeli ve revize edilmelidir.
• Enteral tüp beslemenin gerektiği ve geri dönüşlü altta yatan bir nedenin tanımlanmadığı olgularda, sahipler tüp beslemenin hastanın yaşamının geri kalanında sürmesinin beklendiği konusunda dikkatle bilgilendirilmelidir.
  • Akut özofajit (örn. yabancı cisim kaynaklı, anestezi kaynaklı) tanısı konur ve regürjitasyon bulguları kötüleşirse (tipik olarak akut epizottan 1-4 hafta sonra), bu striktür oluşumunu gösterebileceğinden sahipler yeniden değerlendirme aramaları konusunda uyarılmalıdır.
  • Hap uygulamasından sonra su bolusu vermek, hap retansiyonu riskini azaltabilir. Bilinen predispozan ilaçların uygulanmasını izleyen özofajit riski, bu ilaçlar ilk kez verildiğinde sahiplerle tartışılmalıdır.

Alternatif ve Tamamlayıcı Bakım

• Akupunktur GI motilitesini iyileştirebilir ve regürjitasyonu azaltabilir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Regürjitasyonla başvuran brakısefalik köpek

• GI bulgular brakısefalik obstrüktif hava yolu sendromunun iyi belgelenmiş bir komplikasyonu olsa da, GI bulguların diğer yaygın nedenleri (örn. GI yabancı cisim obstrüksiyonu, pankreatit) göz ardı edilmemelidir. Prematür kapanma yanlılığından kaçınmak için regürjitasyon veya kusmayla başvuran brakısefalik hastalarda standart tanısal testler yapılmalıdır.
• Bazal CBC, serum biyokimya profili ile toraks ve abdomen radyografisi önerilir. Kusmanın başka tanımlanabilir nedenlerinin yokluğunda, bu ırklarda özofajit ve/veya gastroözofageal reflü predispozisyonu nedeniyle gastroprotektanlar (sucralfate), prokinetikler (cisapride, metoclopramide) ve proton pompa inhibitörleriyle (omeprazole) ampirik tedavi makul olabilir.
• Medikal yönetime ek olarak, anlamlı GI bulguları olan köpeklerde, özellikle orta-şiddetli brakısefalik obstrüktif hava yolu sendromu olanlarda, cerrahi girişim düşünülmelidir. Maksimal etkileri elde etmek için cerrahiden en az 5 gün önce medikal yönetim önerilir.
• Birden fazla ırkın brakısefalik özellikleri ve obstrüktif hava yolu hastalığı olsa da, Fransız buldogları İngiliz buldogları ve pug’lara göre daha şiddetli GI patoloji gösterme eğilimindedir; regürjitasyon sık görülür (muhtemelen eşzamanlı hiatal herniasyon nedeniyle). Bir çalışmada Fransız buldoglarının %98’ine varanı hava yolu cerrahisi öncesinde kusma veya regürjitasyon yaşamıştır. Gastroözofageal reflünün (özofageal pH monitorizasyonuyla belirlenmiş) düzeltici brakısefalik obstrüktif hava yolu sendromu cerrahisi sonrasında iyileştiği gösterilmiştir. Bu nedenle üst hava yolu patolojisinin düzeltilmesi, bu hastalar için kapsamlı yönetimin parçası olarak rutin önerilir.