GirişKayıt

Rektal Prolapsus

Önemli Başlıklar

  • Rektal prolapsus, köpek ve kedilerde genellikle tenesmusa yol açan herhangi bir patolojiye ikincil gelişen nadir bir durumdur; ancak primer rektal prolapsus anekdotal olarak gözlenmiştir.
  • Yaşlı hastalarda kalın bağırsak neoplazisi en yaygın neden iken, genç hastalarda çoğu zaman GI parazitizm bulunur.
  • Tanı tipik olarak fizik muayenede konur; ancak nüksü önlemek için prolapsusun altta yatan nedenini belirlemek ve tedavi etmek amacıyla ek tanılar genellikle önerilir.
  • İlk tedavi çabaları, prolapse olan dokunun canlılığını değerlendirmeye, şişliği azaltmaya ve sedasyon altında prolapsusu manuel olarak redükte etmeye yöneliktir. Bazen zorlayıcı olsa da, redüksiyon neredeyse her zaman nazik ve ısrarlı basınçla sağlanabilir.
  • Ototravmayı önlemek, yeterli sedasyon sağlamak ve şişliği azaltmak için prolapse dokuya hipertonik salin veya dekstroz emdirilmiş lap pad yerleştirmek redüksiyonun önemli yönleridir. Redükte edildikten sonra, 5 gün boyunca gevşek yerleştirilmiş rektal purse-string sütür ile idame edilmelidir.
  • Altta yatan nedenin ele alınması, purse-string çıkarıldığında nüks riskini önemli ölçüde azaltır. Fizik muayenesi diğer açılardan normal olan immatür bir hastada, dışkı analizi ve parazit tedavisi sıklıkla uygundur ve nüksün önlenmesi için yeterlidir. Erişkin hastalarda, özellikle yaşlı ve uygun GI parazit koruyucuları alanlarda, neoplazi sıklıkla kaygı yaratır; bu nedenle dışkı analiziyle birlikte abdominal görüntüleme, ideal olarak ultrasonografi, tanı sürecinin daha erken döneminde teşvik edilmelidir. Yaştan bağımsız olarak, alt üriner sistem bulguları öyküsü olan hastalar, idrar tahlili, idrar kültürü ve duyarlılık testi ile abdominal görüntüleme aracılığıyla enfeksiyon ve/veya ürolitiyazis açısından taranmalıdır.
  • Rektal prolapsusun prognozu, özellikle genç hastalarda, sıklıkla iyidir. Çoğu olgu, rektumda nekroz veya travma oluşmadan önce saptanır ve tedavi edilir; böylece doku korunabilir. Ancak rezeksiyon ve anastomoz gerekenlerde iyileşme komplikasyonları kaygı kaynağıdır.

Geçmiş

Etiyopatogenez ve Risk Faktörleri

  • Rektal prolapsus tipik olarak altta yatan bir etiyolojiye ikincildir; ancak ara sıra primer de olabilir.
  • Anekdotal olarak, altta yatan neden olmaksızın primer rektal prolapsus brakisefalik ırklarda ve Manx kedilerinde gözlenmiştir.
  • Sekonder rektal prolapsus, diskezi ve/veya tenesmusun sonucudur. En sık olarak genç hastalarda GI parazitizm, yaşlı hastalarda ise neoplaziye bağlıdır. Diğer olası risk faktörleri, ıkınmaya yol açabilecek her şeyi içerir; örneğin:
    • GI parazitizm
    • Kolorektal neoplazi
    • Ürogenital hastalık (ör. distosi, sistit, üriner obstrüksiyon, prostat hastalığı)
    • Kolit
    • Proktit
    • Tiflit
    • Konjenital defektler
    • Yabancı cisimler
    • Perineal herni
    • Anal laksite
    • Kolonik duplikasyon
    • Bölge cerrahisine ikincil (GI, perineal herniorafi)
  • Rektal prolapsus parsiyel veya komplet olabilir.
    • Parsiyel prolapsus (Şekil 1), anal mukozanın küçük bir alanının protrüzyonunu içerir ve sıklıkla geçici olabilir.
    • Komplet prolapsus (Şekil 2), rektumun tüm katmanlarının sirkümferansiyel olarak prolabe olmasıyla oluşur.
  • Bir kez prolabe olduğunda dokular ödemli hale gelir ve prolapsusun spontan redükte olma olasılığı düşüktür. Zamanla dokular daha fazla şişer ve prolapsus ilerler. Vasküler bozulma ve/veya ototravma gelişebilir; bu da mukozanın yüzeysel soyulmasına ve tam kat nekroza yol açabilir, ancak bu nadirdir.
  • Şekil 1 Distal rektal kitle eksizyonundan bir hafta sonra parsiyel rektal prolapsus
  • Şekil 2 10 aylık hound-mix bir köpekte orta derecede inflamasyon ve nekroz bulgusu olmayan komplet rektal prolapsus

Klinik Değerlendirme

Sinyalman

  • Rektal prolapsus her yaşta görülebilir ve ırk veya cinsiyet predileksiyonu yoktur.
  • Rektal prolapsus kedilerden daha sık köpeklerde görülür.

Öykü

  • Hastalar en sık, hasta sahibi prolabe dokuyu fark ettiğinde getirilir. Daha ayrıntılı görüşmede, prolapsusun fark edilmesinden önce tenesmus veya diskezi dahil GI bulguları öyküsü sıklıkla mevcuttur.
  • Elde edilmesi gereken diğer önemli anamnestik bilgiler şunları içerir:
  • Herhangi bir alt üriner sistem bulgusunun varlığı
  • GI parazit koruyucu uygulaması
  • Önceki abdominal cerrahiler
  • Kastre/österilize edilmemiş olma durumu
  • Bilinen neoplazi
  • Önceki prolapsus öyküsü

Klinik Belirtiler

  • Klinik belirtiler sıklıkla sahipler tarafından bildirilen öyküyle örtüşür.
  • Prolapsusa yol açan tenesmus, sahiplerin şiş, kırmızı, protrüde rektal dokuyu görmesine neden olur; kanama bildirebilirler.
  • Ara sıra hastalar algılanan rahatsızlık içinde olur ve bilinen prolapsus olmaksızın başvuruya yol açar. Bu durumlarda prolapsus küçük olabilir ve görselleştirmeyi engeller.
  • Rektal prolapsus fark edilmez ve uzun süreli kalırsa iştahsızlık, kusma, letarji ve içe kapanma gibi genel hastalık belirtileri ortaya çıkabilir.

Fizik Muayene Bulguları

  • Tanı basittir; prolabe rektum görselleştirilir. Prolabe rektum, silindirik bir kitle görünümündedir; ekspoze mukoza kırmızı ve şiştir, ülserasyonlar, kanama veya nekroz alanları bulunabilir (bkz. Geçmiş bölümündeki Şekil 2). Prolabe doku oldukça duyarsız göründüğünden ototravma bu bulgulara katkıda bulunabilir. Prolapsus redükte edildikten sonra kitleler, prostatik büyüme veya kitle, üretral kalkül, rektal defektler ve perineal herniler açısından kapsamlı dijital rektal muayene yapılmalıdır.
  • Rektal prolapsus ile prolabe intususepsiyonu ayırt etmek için bkz. Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitçiler.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitçiler

Tanısal Yaklaşım

Önerilen tanılar:

  • Flotasyon, PCR ve Giardia spp değerlendirmesini içeren dışkı analizi

Düşünülen tanılar:

  • Hemogram ve serum biyokimya profilleri
  • İdrar tahlili ± idrar kültürü ve duyarlılık testi
  • Abdomen ve toraks radyografisi
  • Abdominal ve torasik BT
  • Kolonoskopi

Tanısal Testler

  • Rektal prolapsus tanısı doğrudandır; ancak altta yatan nedenin belirlenmesi de en az o kadar önemlidir.
  • Endike tanılar sinyalman ve prezentasyona göre değişir.
    • Birçok genç hastada fizik muayene ve dışkı analizi uygundur.
    • Yaşlı hastalarda veya atipik öyküsü olanlarda ileri tanılar gerekli olabilir.
  • Flotasyon, PCR ve Giardia spp değerlendirmesini içeren dışkı analizi, genç hastalarda daha yüksek verimli olma eğilimindedir; ancak rektal prolapsuslu tüm hastalarda düşünülmelidir.
  • Hemogram ve serum biyokimya profilleri genel sağlığı ve komorbiditeleri değerlendirmek için kullanılabilir; ancak prolapsusun nedenini ortaya koyma olasılığı düşüktür.
  • Rektal prolapsustan önce alt üriner sistem bulguları öyküsü olan tüm hastalarda idrar tahlili ± idrar kültürü ve duyarlılık testi düşünülmelidir.
  • Abdomen ve toraks radyografisi, abdomen içindeki büyük kitleler ve pulmoner metastaz taraması için yararlı olabilir. Alt üriner sistem bulguları veya idrar tahlili değişiklikleri olan hastalarda ürolitiyazisi değerlendirmek için de yararlı bir araç olabilir. Abdominal radyografi, özellikle küçük veya intraluminal olduğunda, anormallikleri saptamada diğer tanılara kıyasla daha az duyarlıdır.
  • Rektal prolapsuslu yaşlı hastalarda neoplazi taramasında abdominal ultrasonografi güçlü biçimde önerilmelidir.
  • Abdominal ve torasik BT nadiren endikedir; ancak neoplazili hastalarda metastaz için daha kapsamlı değerlendirme istendiğinde (abdominal ultrasonografi ve toraks radyografisine kıyasla) düşünülebilir.
  • Diğer görüntüleme yöntemleriyle neden belirlenmezse, rektal prolapsusa katkıda bulunan polip veya diğer kitleleri taramak için yaşlı hastalarda kolonoskopi düşünülmelidir.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitçiler

  • Nadir olsa da, intestinal (sıklıkla ileokolik) intususepsiyon ve rektal kitleler gibi diğer dokuların prolapsusundan ayırt etmek önemlidir. Anüs ile ekspoze doku arasına künt, lubrike bir alet (termometre, parmak) nazikçe geçirilmelidir. Rektal prolapsusta alet geçmez; çünkü sonda, cep olmadan rektum ile derinin birleşim yerine (anokutanöz bileşke) rastlar. Intususepsiyon veya rektal kitlede alet sirkümferansiyel olarak geçer. Fizik muayenenin bu kısmını gerçekleştirmek için sedasyon gerekebilir.

Tedavi ve Vaka Yönetimi

  • Tanı konduktan sonra ilk tedavi, prolabe dokuyu redükte etmeye ve idame etmeye yöneliktir. Bu sağlandıktan sonra altta yatan nedenin ele alınması gerekir. Birçok olgu medikal olarak yönetilebilir; ancak bazıları cerrahi girişim gerektirir.

İlk Tedavi

  • İlk tanından sonra aşağıdakiler derhal yapılmalıdır:
    • Ototravmayı önlemek için Elizabeth yakası takın.
    • Debris’i temizlemek için prolabe dokuyu salin (veya diğer izotonik kristaloid sıvı) ile lavaj edin.
    • Prolapsusu redükte etmek için hazırlıklar yapılırken prolabe dokuyu lubrike edin.
    • Doku ödemini azaltmak için hipertonik salin veya %50 dekstroz solüsyonu emdirilmiş lap pad yerleştirmeyi düşünün.

Prolapsus Redüksiyonu ve Purse-String Yerleştirme

  • Prolapsusun redüksiyonuna yardımcı olmak, analjezi ve gevşeme sağlamak için sedasyon genellikle gereklidir. Uygun sedasyon örnekleri şunları içerir:
    • Dekmedetomidin (4 mikrogram/kg) ile butorfanol (0,2 mg/kg IV) veya
    • Hafif olgularda (ör. minimal şişlikli hafif prolapsus) metadon (0,2 mg/kg) ve midazolam (0,4 mg/kg IV)
    • Belirgin prolapsus ve/veya doku şişliği olan hastalarda redüksiyon sırasında üstün gevşeme ve analjezi sağlamak için genel anestezi ± bupivakainli epidural kullanımı da düşünülebilir.
  • Hazırlık tamamlandıktan sonra prolapsusu redükte etmek için yavaş ve nazik basınç uygulanır. Özellikle doku çok ödemliyse bu zaman alabilir. Sabır, suda çözünen lubrikan kullanımı ve dokuların daha fazla travmatize edilmesinden kaçınma önemlidir (Şekil 3).
  • Prolapsus redükte edildikten sonra rektal muayene yapılmalı ve dokuyu redükte konumunda tutmak için rektal purse-string sütür yerleştirilir.
    • Purse-string yerleştirme, mukokutanöz bileşkeye yerleştirilen emilmeyen sütür (2-0 veya 3-0 naylon) ile gerçekleştirilir.
    • Purse-string’in yumuşak dışkının geçmesine izin verecek kadar gevşek olmasını sağlamak için purse-string sütüre edilirken rektum içine geçici enjektör kılıfı (küçük köpek/kedilerde 1–3 mL enjektör kılıfı veya büyük köpeklerde 6–12 mL enjektör kılıfları) yerleştirilmesi önerilir (Şekil 4).
    • Purse-string, altta yatan neden belirlenip ele alınırken yaklaşık 5 gün yerinde bırakılır.
    • Purse-string yerindeyken daralmış orifisten dışkı geçişini kolaylaştırmak için düşük rezidülü diyet ve laksatif kullanımı (laktuloz ve/veya polietilen glikol 3350) önerilir.
  • Şekil 3 Rektal prolapsusta bol lubrikasyon ve manuel redüksiyon girişimi
  • Şekil 4 Purse-string yerleştirme sonrası bir hastada purse-string lokalizasyonu (sarı ok)

İşlem Sonrası Tedavi

  • Prolapsus redükte edilip purse-string ile idame edildikten sonra nüksü önlemek için altta yatan nedenin ele alınması gereklidir. Bu, öykü ve sinyalmana dayalı klinik şüphe ile yapılan tanılara göre yönlendirilir:
  • Genç hastalar antiparaziter ilaçla tedavi edilmelidir. Fenbendazol makul bir birinci basamak tedavidir; ancak bu, dışkı testi sonuçlarına göre değiştirilebilir.
  • Dışkı oluşumu ve kıvamını sınırlamak için düşük rezidülü diyet (ör. haşlanmış beyaz et tavuk ve beyaz pirinç veya veteriner reçeteli düşük rezidülü/yüksek sindirilebilir konserve veya kuru formül) verilmelidir.
  • İki hafta boyunca dışkıda “soft-serve kıvamı” elde etmek için laksatifler (laktuloz ve/veya polietilen glikol 3350).
  • Hastanın erken çıkarmasını önlemek için purse-string çıkarılana kadar Elizabeth yakası yerinde tutulmalıdır.
  • Purse-string yerindeyken konfor düzeyini artırmak için perianal bölgeye topikal lidokain merhem/jel uygulanabilir.
  • Alt üriner sistem hastalığı olan hastalarda enfeksiyon için antibiyotik, kalkülleri çıkarmak için sistotomi veya prostat hastalığı varsa kastrasyon gerekebilir.
  • Neoplazili hastalarda tedavi tanı ve evrelemeye göre belirlenir (aşağıdaki örnekler):
    • Rektal polip, marjinal mukozal rezeksiyonla polipektomi için rektal eversiyon kullanılarak çıkarılabilir.
    • GI lenfoma kemoterapiyle tedavi edilir.
    • Daha büyük veya daha proksimal GI tümör rezeksiyon ve anastomoz gerektirebilir.
  • Nadir olsa da, prolapsus redükte edilemezse veya rektuma ototravmadan tam kat nekroz veya laserasyonlar oluşmuşsa, distal rektal rezeksiyon ve anastomoz acilen gerekebilir. Bu ideal olarak deneyimli bir veteriner cerrah tarafından yapılır. Bu işlemin olası komplikasyonları arasında fekal inkontinans, dehisens, sızıntı, prolapsus nüksü ve striktür yer alır.

Nüks Olguların Tedavisi

  • Bazı hastalarda uygun redüksiyon ve purse-string yerleştirmeye ve altta yatan nedenlerin kapsamlı araştırılması ile tedavisine rağmen nüks rektal prolapsus gelişir.
    • Prolapsus purse-string sütürden geçerek oluşuyorsa, redüksiyon ve daha küçük bir enjektör kılıfı üzerinden purse-string yerleştirme düşünülebilir.
    • Prolapsus purse-string çıkarıldıktan sonra oluşuyorsa, prolapsusu redükte etmek ve purse-string yerleştirmek için ikinci bir işlem düşünülebilir.
  • Redüksiyon ve purse-string yerleştirmede birden fazla girişim başarısız olmuş, tüm altta yatan nedenler ele alınmış ve prolapsus nüks etmişse kolopeksi önerilir.
    • Cerrahiden önce rektal prolapsus redükte edilmelidir. Kolopeksi ventral orta hat celiotomi yoluyla gerçekleştirilir. Kolonik seroza skarifiye edilir ve celiotomi ensizyonuna paralel olarak, celiotomiden yaklaşık 2–4 cm uzakta, kolon vücut duvarına yaklaştırıldığında hafif gerilim sağlayacak şekilde transversus abdominis kasına 4 cm’lik bir ensizyon yapılır. Kolopeksi ardından 2-0 veya 3-0 polidioksanon sütürle iki basit sürekli hat veya basit ayrı dikiş paternleri kullanılarak yapılır. Yerleştirme sırasında sütürün kolonun submukozasını kavraması sağlanmalıdır.
      • Kolon duvarının skarifikasyonuna alternatif olarak benzer lokalizasyonda seromuskülaris ensizyonu yapılabilir. Bu yapılırsa, kolon duvarının submukozasından geçilmemesine büyük özen gösterilmelidir. Seromuskülaris ensizyonu ardından 2-0 veya 3-0 polidioksanon sütürle iki basit sürekli hat kullanılarak transversus abdominis kasına sütüre edilir.
    • Sütür yerleştirme sırasında enfeksiyon riskini artırmamak için kolon lümenine penetrasyondan kaçınmak üzere her çaba gösterilmelidir. Ekipman ve uzmanlık mevcutsa işlem laparoskopik olarak da yapılabilir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

  • GI parazitizm veya alt üriner sistem hastalığı gibi nedenlere sekonder rektal prolapsusu olan hastalarda prognoz tipik olarak iyidir; nüks oranları düşüktür.
  • Neoplaziye sekonder olanlarda prognoz tanı, evre ve (uygulanabilirse) dereceye göre belirlenir.
  • Kolopeksi uygulanan bu durumdaki 14 köpek ve kediyi değerlendiren bir çalışmada hiçbir nüks olgusu saptanmamıştır.
    • Kolopeksiye rağmen nüks gelişirse, altta yatan etiyolojilerin doğru tanımlandığından emin olmak için ek tanısal incelemeler önerilir; ayrıca spesifik olgu özelliklerine göre kolopeksi revizyonu veya kolonik rezeksiyon ve anastomoz endike olup olmadığını değerlendirmek üzere cerrahi sevke başvurulmalıdır.
  • Rektal rezeksiyon ve anastomoz gerekirse komplikasyonlar olası olduğundan prognoz ortadır.

Olası Komplikasyonlar

  • Komplikasyonlar, düşkün hastalarda sedasyondan, redüksiyon sırasında dokunun travmatize edilmesinden, purse-string/kese dikişi çıkarılmasından sonra nüksten veya gerekirse cerrahi prosedürden kaynaklanan komplikasyonlardan (anestezi riskleri, kanama, dehisens, enfeksiyonlar, inkontinans, prolapsus nüksü, striktür oluşumu) doğabilir.
  • Rektal rezeksiyon ve anastomozu takiben komplikasyonlar yaygındır ve fekal inkontinans (%55’e kadar), diyare (%43), tenesmus (%31), striktür oluşumu (%21), rektal kanama (%10), konstipasyon (%9), dehisens (%8) ve enfeksiyonu (%5) içerir.
  • Cerrahi dışı komplikasyonların çoğu, redüksiyon prosedürü sırasında önlem alınarak ve prolapsusun altta yatan nedeninin tedavi edilmesiyle önlenebilir.

Devam Eden Veteriner Bakımının Sıklığı

  • İlk redüksiyon ve purse-string/kese dikişi yerleştirilmesinden sonraki izlem, kese dikişinin çıkarılmasını ve altta yatan nedeni ele almak üzere bekleyen tanısal incelemelerin takibini içerir.
  • Purse-string/kese dikişi, yerleştirilmesinden yaklaşık 5 gün sonra bir veteriner hekim tarafından çıkarılmalıdır. Hasta, herhangi bir nüks belirtisi açısından yaklaşık bir hafta sonra değerlendirilmelidir.
  • GI parazitizm tanısı konursa uygun şekilde tedavi edilmeli ve tedavinin başarılı olduğundan emin olmak için tedavi tamamlandıktan 1–2 hafta sonra kontrol gaita analizi yapılmalıdır.
  • Üriner sistem enfeksiyonu varsa, tedavi tamamlandıktan 5–7 gün sonra kontrol idrar kültürü ve duyarlılık testi yapılmalıdır.

Korunma

  • Korunma, altta yatan nedenin önlenmesine yöneliktir.
  • GI parazitizmli hastalarda aylık koruyucular, etkinliklerini doğrulamak için seri gaita analiziyle birlikte önerilmelidir (her 6–12 ayda bir).
  • Prostatik hastalığı ve alt üriner sistem belirtileri olan hastalarda uygunsa kastrasyon düşünülmelidir.
  • Tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonları saptanırsa, alt üriner sistem görüntülemesi ve dişi köpeklerde içe gömük vulva değerlendirmesini içeren neden araştırması önerilir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

İdeal bakıma erişilemediğinde yönetim önerileri

  • Sahip, mali veya erişilebilirlik kısıtlamalarının optimal tanısal incelemeleri ve müdahaleyi engelleyebildiği durumlarda aşağıdaki hususlar yönetime yol gösterebilir:
  • Prolapsusun redüksiyonu ve purse-string/kese dikişi yerleştirilmesi, hastanın refahını ve yaşam kalitesini koruyan uygulanabilir alternatifleri olmayan tedavinin temel bir dayanağıdır. En azından bu yapılamıyorsa insani ötenazi düşünülmesi gerekebilir.
  • Mali kısıtlı olgularda kapsamlı tanısal incelemeler yerine prolapsusun yaygın, tedavi edilebilir nedenlerine yönelik ampirik tedavi uygulanabilir. En azından geniş spektrumlu parazit tedavisi ile laksatiflerin ve düşük rezidülü diyetin başlanması sağlanmalıdır.
  • Bağırsak parazitlerinin daha az olası görüldüğü yaşlı hastalarda ampirik tedavi çok daha zorlayıcı olabilir. Ayrıntılı öykü, muayene ve sınırlı tanısal yaklaşım ayırıcı tanıları daraltabilir:
    • Üriner belirti öyküsü varsa ürolitiyazis düşünülmelidir.
      • Rektal muayene sırasında üretral palpasyon ipuçları sağlayabilir (örn. üretral kalınlaşma, taş palpasyonu).
      • Tek bir abdominal radyograf birçok olguda ürolitleri tanımlayabilir; ancak görünür taş yokluğu radyoopak taş varlığını dışlamaz.
    • Dışkılamak için ıkınma öyküsü olan erkek köpeklerde prostatik hastalık önceliklendirilmelidir.
      • Bakteriyel prostatit bulgusu açısından idrar tahlili önerilir. Büyüme, ağrı ve asimetri açısından prostat palpasyonu ayırıcı tanı listesini daraltmaya yardımcı olabilir.
      • Prostat boyutunu değerlendirmek ve mineralizasyonu incelemek için abdominal radyografi düşünülebilir; mineralizasyonun kısırlaştırılmış köpeklerde prostatik neoplaziyle korele olduğu gösterilmiştir, ancak prostatitli köpeklerin ≈%20’sinde de görülebilir.

Rektal prolapsus her zaman acil midir?

  • Rektal prolapsus, doku desikasyonu, nekroz ve kendi kendine travmayı önlemek için her zaman aciliyetle tedavi edilmelidir. İdeal olarak komplikasyonları önlemek için her zaman acil bakıma başvurulmalıdır; ancak acil bakıma erişim sınırlıysa aşağıdaki durumlarda gecikmiş tedavi (<12 saat) düşünülebilir:
  • Parsiyel prolapsus veya minimal doku prolapsusu
  • Lubrikasyon uygulama, kendi kendine travmayı önleme ve progresyonu izleme olanağı
  • Gecikmiş bakıma başvuruluyorsa sahipler, rezeksiyon ve anastomozu gerektiren doku progresyonu ve devitalizasyonu dahil potansiyel riskler konusunda uyarılmalıdır.