Geçmiş ve Patofizyoloji
Tanım
- Retina dekolmanlarının çok sayıda etiyolojisi vardır ve retina gözün arkasındaki normal anatomik konumundan ayrıldığında ortaya çıkar.
- Retinal fotoreseptör tabakaları normalde alttaki retinal pigment epitelinin mikrovilluslarına bitişiktir.
- Bu birleşimin bozulması retina hasarına ve disfonksiyonuna yol açarak görme kaybına neden olur.
- Kronikleşmeyle kalıcı körlük gelişir.
- Prognoz ve tedavi, dekolmanın altta yatan nedenine bağlıdır.
Nedenler ve Etiyoloji
- Retina dekolmanının 3 tipi vardır: eksüdatif, regmatojen ve traksiyonel. Her tipin en sık nedenleri aşağıda listelenmiştir.
- Eksüdatif
- Altta yatan nedenler şunlardır:
- Sistemik hipertansiyon
- Enfeksiyon (viral, fungal, bakteriyel; bkz. Tanı)
- Neoplazi
- İmmün aracılı hastalık
- Regmatojen
- Primer regmatojen dekolman, önceden var olan vitreal hastalıktan kaynaklanır.
- Sekonder regmatojen dekolman, göz içi cerrahi, travma, glokom veya vitreal hemoraji nedeniyle oluşabilir.
- Traksiyonel
- Traksiyonel retina dekolmanı, şu durumlarla ilişkili olabilen çekme kuvvetlerinden kaynaklanır:
- Önceki cerrahi
- Vitreal hastalık
- Lens lüksasyonu
- Travma
- Patofizyoloji
Patofizyoloji
- Başlıca glikozaminoglikanlardan oluşan interfotoreseptör matriks, nörosensoryel retinanın fotoreseptör dış segmentleri ile retinal pigment epiteli arasında yer alır.
- Hücre adezyon molekülleri ve reseptörler, matriks ile hücre membranlarının nörosensoryel retinayı retinal pigment epiteline bağlamasına yardımcı olur.
- Eksüdatif dekolmanlarda sızıntı, retina ve/veya koroid damarlarında sıvı birikimi nedeniyle oluşur; ardından sıvı veya hücreler nörosensoryel retinanın altında birikerek dekolmana yol açar.
- Regmatojen dekolmanlarda sıvı, retinal yırtık nedeniyle subretinal aralığa ulaşır ve burada birikir.
- Traksiyonel dekolmanlarda inflamasyon, vitreusta fibrotik doku bantları oluşturur; bu bantlar nörosensoryel retina üzerinde anterior çekme kuvvetleri uygular.
Etkilenen Sistemler ve Yapılar
- Göz
- Kronik retina dekolmanı sekonder glokom veya katarakt oluşumuna yol açabilir.
- Dekolmanın nedenine bağlı olarak eşzamanlı üveit sıklıkla bulunur.
- Retina dekolmanı sistemik bir nedene (örn. enfeksiyon, neoplazi) bağlıysa diğer organ sistemleri de etkilenebilir.
Epidemiyoloji
- Retina dekolmanının enfeksiyöz nedenleri belirli coğrafi bölgelerle ilişkilidir; bu nedenle klinisyenler kendi bölgelerinde en sık görülen enfeksiyonları (özellikle fungal hastalıklar; bkz. Önerilen Okumalar) dikkate almalıdır.
Bulaşma
- Retina dekolmanına yol açabilen bazı altta yatan enfeksiyonlar diğer hayvanlara bulaşabilir (örn. köpek distemper virüsü, Toxoplasma gondii , Encephalitozoon cuniculi , FIV, FeLV, kedi koronavirüsü [FIP]).
- Kene kaynaklı hastalıklar da diğer türlere bulaşabilir.
Genetik Sonuçlar
- Aşağıdakiler retina dekolmanı riskinin artmasıyla ilişkilidir:
- Collie göz anomalisi olan collie’lerde NHEJ1 gen mutasyonu
- Oküloskeletal displazili Labrador retriever ve Samoyed’lerde COL9A2 ve COL9A3 gen mutasyonları
- Merle oküler disgenezili hastalarda merle geni
Risk Faktörleri
- Önceki göz içi cerrahi
- Vitreal sinerezis
- Göz içi inflamasyon
- Sistemik hastalıklar (bkz. Yaygın Komorbid Durumlar)
- Irk (bkz. Sinyalment, Türler ve Öykü)
- Coğrafi konum (belirli enfeksiyöz hastalıklar için artmış risk)
- Yaş (komorbiditeler için artmış risk; zamanla vitreal sinerezisin ilerlemesi)
- Açık hava ve grup barındırma (enfeksiyöz hastalık riskinin artması)
- İmmünokompromize durum
Yaygın Komorbid Durumlar
- Sistemik hipertansiyon diğer hedef organları da etkileyebilir (örn. böbrek, beyin).
- Enfeksiyon (örn. fungal hastalık; bkz. Tanı) sıklıkla akciğerleri, iskelet sistemini ve deriyi hedefler.
- Neoplastik durumlarda toraks boşluğu, abdominal boşluk ve bazı olgularda kas-iskelet sisteminin evrelemesi gerekir.
- İmmün aracılı durumlar diğer organların işlevini ve kan sayımlarını da etkileyebilir.
- Konjenital nedenler iskelet deformiteleri, sağırlık veya vücudun diğer bölgelerinde tüy rengi dilüsyonu ile bağlantılı olabilir (bkz. Genetik Sonuçlar).
- Diabetes mellitus (ve diabetes mellitus’a bağlı kataraktlar) sıklıkla retina dekolmanı ile ilişkilidir.
Sinyalment, Türler ve Öykü
- Her yaştan herhangi bir hayvanda görülebilir
- Kedilerde hipertansif koryoretinopatiyi araştıran bir çalışmada dişi kediler aşırı temsil edilmiştir.
Irk
- Belirli ırklarda retina dekolmanı riski artmıştır:
- Shih tzu, Italian greyhound ve Brussels Griffon’da sıkça vitreal dejenerasyon gelişir; bu durum artmış retina dekolmanı riskiyle ilişkili görünür; ancak bu ırklarda henüz spesifik bir genetik temel tanımlanmamıştır.
- Oküloskeletal displazili Labrador retriever ve Samoyed’ler
- Collie’ler ve merle ırklar
- Üveodermatolojik sendrom en sık Akita, Siberian husky, Alaskan malamute ve Samoyed’de görülür.
Klinik Öykü
- Evcil hayvan sahipleri görme azalması belirtilerini fark eder (örn. nesnelere çarpma, hareket etme/zıplama isteksizliği, oyuncak veya ödül yakalayamama).
- Yüzeylere zıplama isteksizliği, kedi sahiplerinin fark ettiği ilk görme değişikliği belirtisi sıklıkla budur.
- Hastanın görememesine bağlı olarak letarji veya aktivite azalması sıklıkla bildirilir.
- Sahipler ayrıca belirgin ani körlük ile dilate, fikse pupilleri de fark edebilir.
- Ek belirtiler şunları içerebilir:
- Enfeksiyöz hastalıklarda öksürük veya ateş
- İmmün aracılı hastalıkta deri/tüy rengi değişiklikleri
- Anterior üveit veya sekonder glokom
- Konjonktival hiperemi
- Bulanık gözler
- Göz kısma
- Travma öyküsü bildirilebilir.
- Hastanın seyahat öyküsü araştırılmalıdır.
Klinik Prezentasyon
- Hastaların çoğu akut kör olarak başvurur; ancak bazıları dekolman(lar)ın nedenine bağlı olarak, stabil kalan veya aniden ilerleyen hafif görme azalmasının kronik belirtilerini gösterebilir.
Fizik Muayene Bulguları
Oküler Belirtiler
- Fundus muayene yöntemleri uygulayıcıya ve kliniğe göre değişir; direkt oftalmoskopi için bu Clinician’s Brief makalesine bakınız. Dilatasyon kararı da uygulayıcıya bağlıdır; ancak etkilenen göz midriyatikse gerekli olmayabilir.
- Oküler bulgular primer nedene göre geniş ölçüde değişir.
- Tipik olarak tehdit yanıtı ile dazzle ve pupilla ışık refleksleri yoktur; ancak bu, retina dekolmanının şiddetine göre değişebilir.
- Anizokori (yani etkilenen gözde midriyazis) veya bilateral midriyazis görülebilir.
- Seröz retina dekolmanları (eksüdatif retina dekolmanlarının bir alt grubu) sıklıkla sistemik hipertansiyonu gösterir; özellikle kedilerde.
- Enfeksiyöz veya immün aracılı durumlarda subretinal granülomlar gözlenebilir.
- Hasarlı retinal damarlar nedeniyle her tip dekolmanda preretinal, retinal ve subretinal hemorajiler görülebilir.
- Katarakt, üveit veya hifemalı hastalarda oküler ortam opasifikasyonu nedeniyle retina dekolmanları oftalmolojik muayenede kolayca görüntülenemeyebilir.
Sistemik Belirtiler
- Solunum belirtileri: enfeksiyöz ve neoplastik hastalıkta öksürük veya güçlükle solunum
- Dermatolojik belirtiler:
- Üveodermatolojik sendromda vitiligo veya depigmente mukoza membranları ya da nazal planum
- Fungal veya protozoal hastalıkta ülserli deri lezyonları
- Enfeksiyöz veya neoplastik hastalıkta ateş
- Oküloskeletal displazide iskelet anormallikleri (yani kısalmış torasik ekstremitelerle karakterize cücelik)
Tanı
Ayırıcı Tanılar
- Retina dekolmanları her zaman altta yatan bir nedene bağlıdır. Ayırıcı etiyolojiler şunlardır:
- Konjenital lezyonlar
- Collie göz anomalisi
- Oküloskeletal displazi
- Merle oküler disgenezi
- Hipertansif retinopati (köpek ve kedileri etkileyebilir)
- Çeşitli enfeksiyöz ajanların neden olabileceği eksüdatif koryoretinit
- Viral: köpek distemper virüsü, kedi koronavirüsü (FIP), FeLV veya FIV enfeksiyonu
- Bakteriyel: septisemi, bruselloz, tüberküloz, leptospiroz
- Protozoal: toksoplazmoz, neosporoz, leyşmanyoz
- Parazitik: toksokariyaz, Angiostrongylus spp enfeksiyonu, ensefalitozoonoz (kediler), göç eden dipteran larvaları
- Riketsiyal: ehrlichiosis, Rocky Mountain spotted fever
- Mikotik: aspergilloz, blastomikoz, histoplazmoz, kriptokokkoz, koksidioidomikoz
- Alg: prototekoz
- İmmün aracılı durumlar
- Trombositopeni
- Anemi
- Üveodermatolojik sendrom
- Neoplazmlar
- Lenfoma
- Metastatik hastalık
- Primer göz içi tümörler
- Belirli kanserlere sekonder hiperviskozite sendromu (örn. multipl miyelom, lenfoma)
- Travma
- Önceki göz içi cerrahi
- Vitreal dejenerasyon ve sıvılaşma
- Kronik kataraktlar
- İdiyopatik/steroid-yanıtlı retina dekolmanı
- Başka etiyoloji bulunamadığında ve dekolman sistemik steroid yönetimiyle çözüldüğünde tanı konabilen spesifik bir durumdur.
Tanı Yöntemleri ve İşlemler
- Kan basıncı ölçümü
- Hipertansif retinopati, hipertansiyonun herhangi bir derecesinde ortaya çıkabilir.
- Tam kan sayımı ve serum biyokimya profili
- Renal hastalık ve sekonder hipertansiyonun yanı sıra renal tümörlerin tanısına yardımcı olabilir
- Anormal karaciğer enzim aktiviteleri pıhtılaşma bozuklukları, endokrin hastalık ve neoplazi ile ilişkili olabilir.
- Belirli endokrin hastalıklar (diabetes mellitus, hiperadrenokortisizm ve tiroid hastalıkları) hipertansiyon ve pıhtılaşma bozukluklarına yol açabilir.
- Yüksek globulin düzeyleri hiperviskozite sendromunu veya FIP’i düşündürebilir.
- Retina dekolmanının enfeksiyöz nedenlerinde nötrofili bulunabilir.
- Anemi veya trombositopeni enfeksiyöz veya kanama bozukluklarını gösterebilir.
- Renal hastalık ve glukoz düzeylerini değerlendirmek için idrar tahlili
- Fungal antijen testi
- Spesifik testler coğrafi bölgeye bağlıdır (bkz. Önerilen Okumalar).
- Köpeklerde en sık: blastomikoz
- Kedilerde en sık: histoplazmoz, kriptokokkoz
- Kedilerde E cuniculi testi
- Viral testler
- Köpekler: köpek distemper virüsü
- Kediler: FIV, FeLV, kedi koronavirüsü (FIP)
- Neoplazili hastalarda evreleme için toraks radyografisi ve abdominal ultrasonografi
- Muayenede gözün posterior segmenti kolayca görülemiyorsa oküler ultrasonografi
Tedavi ve Yönetim
- Altta yatan nedenin tedavisi retina yeniden yapışmasına yol açabilir; ancak hastanın sistemik sağlığı önceliklendirilmelidir.
- Şiddetli enfeksiyöz, immün aracılı veya neoplastik durumları olan hastalarda nihai hedef oküler konfor için medikal yönetim olabilir.
- Bazı köpek hastalar retina yeniden yapışma cerrahisi adayıdır.
Medikal
- Bazı retina dekolmanı formları altta yatan nedenin tedavisiyle düzelebilir. Bu durumların (örn. sistemik hipertansiyon) tanı ve tedavisi bu monografinin kapsamı dışındadır.
Antiinflamatuar İlaçlar
- Topikal ve sistemik antiinflamatuar ilaçlar (yani NSAİİ’ler veya steroidler), retina dekolmanına sekonder glokom riskini azaltmak veya oküler komorbiditeleri (örn. üveit, hifema, gözün arka segmentinde kanama) tedavi etmek için kullanılır.
- Topikal diclofenac veya flurbiprofen: etkilenen göz(ler)e her 6 ila 24 saatte 1 damla
- Sıklık olguya bağımlıdır ve inflamasyon miktarına dayanır.
- Topikal dexamethasone veya prednisolone acetate: etkilenen göz(ler)e her 6 ila 24 saatte 1 damla
- Latent feline herpesvirus tip 1 (FHV-1) enfeksiyonu olan kedilerde dikkatle kullanılmalıdır
- FHV-1 enfeksiyonuna sekonder ülser varsa kontrendikedir
- Sıklık olguya bağımlıdır ve inflamasyon miktarına dayanır.
- Carprofen (köpekler): her 12 saatte 2,2 mg/kg PO
- Robenacoxib (kediler):
- 2,5 ila <6 kg (5,5-13,2 lb) ağırlığındaki kediler: en fazla 3 gün, her 24 saatte 6 mg PO
- 6 ila 12 kg (13,2-26,4 lb) ağırlığındaki kediler: en fazla 3 gün, her 24 saatte 12 mg PO
- Prednisone/prednisolone: her 24 saatte 0,5-1 mg/kg PO
- Latent FHV-1 enfeksiyonu olan kedilerde dikkatle kullanılmalıdır
- Topikal kortikosteroidler ve topikal NSAİİ’ler oftalmik hastalıkta eşzamanlı kullanılabilir.
- NSAİİ’ler ile kortikosteroidlerin eşzamanlı sistemik uygulaması kontrendike olsa da, oral NSAİİ’lerin topikal kortikosteroidlerle VEYA oral kortikosteroidlerin topikal NSAİİ’lerle eşzamanlı kullanımı, başka yönden sağlıklı hastalarda düşük risk taşır.
- Topikal ilaçların sistemik emiliminin daha belirgin olduğu düşük vücut ağırlıklı (<5 kg) hastalarda dikkatli olunmalıdır.
Cerrahi
- Retina dekolmanı cerrahisi hâlihazırda yalnızca köpeklerde uygulanmaktadır.
- Traksiyonel ve regmatojen retina dekolmanlı hastalar retina yeniden yapışma cerrahisi için en iyi adaylardır.
- Vitreus tamamen çıkarılır ve retinayı doğru anatomik konuma geri getirmek için perflorokarbon kullanılır.
- Retinayı yerinde mühürlemek için perifer çevresinde yakmak üzere lazer kullanılır.
- Ardından retinayı yerinde tutmak ve vitreusu yerine koymak için silikon yağı enjekte edilir.
- Ameliyat sonrası görsel sonuçla ilişkili preoperatif bulgular arasında dazzle refleksinin varlığı, tehdit yanıtının varlığı ve retinal doku mimarisi yer alır.
- Katarakt cerrahisi geçiren hastalarda preoperatif ultrasonografi ile retina dekolmanı tanınabilir; bu hastalarda retina yeniden yapışma ve katarakt cerrahileri eşzamanlı yapılabilir.
- Retina yeniden yapışma hastalarının postoperatif bakımı, antiinflamatuar ilaçların uzun süreli uygulanmasını ve intraoküler basınçların izlenmesini içerir.
Enfeksiyon Kontrolü
- Retina dekolmanının belirli bulaşıcı nedenleri olan hastalar (örn. köpek distemper virüsü, kedilerin koronavirüsü [FIP], FeLV, E cuniculi) ayrı barındırılmalı ve uygun dezenfeksiyon protokolleri başlatılmalıdır.
Bakım Spektrumu
- Yalnızca retina dekolmanları ağrılı değildir ve bu nedenle tedavi gerektirmez.
- Eşlik eden ağrılı durumlar ağrı yönetimiyle tedavi edilmelidir; bu genellikle maliyetli değildir.
Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı
Klinik Bilgilendirme Notu
- İmmün aracılı veya enfeksiyöz retina dekolmanı nedenleri olan hastaların sahipleri, bu durumların birçoğunun uzun süreli tedavi protokolleri ile izlem kan çalışmaları ve test ihtiyacı konusunda bilgilendirilmelidir.
- Cerrahi uygulanan köpeklerin sahipleri, uygun bakımı sağlamak için antiinflamatuar ilaçların uzun süreli uygulanması ve rutin kontrol muayeneleri (intraoküler basınç ölçümü dahil) ihtiyacı konusunda bilgilendirilmelidir.
- İlaçlara başlamadan önce sahipler olası advers etkiler konusunda bilgilendirilmelidir.
Klinik İzlem ve Takip
- Devam eden veteriner bakımı sıklığı, retina dekolmanının altta yatan nedenine göre değişir.
- Uzun süreli bakım gerektirecek etiyolojik durumlara özgü izlem şunları içerebilir:
- Anemi veya trombositopeni tedavisi sırasında seri CBC’ler
- Kemik iliği ve karaciğer enzim aktiviteleri immünosupresif ilaçlardan etkilenebilir ve buna göre izlenmelidir.
- Fungal hastalıkların tedavisi sırasında seri fungal antijen testi
- Antihipertansif ilaçları etkiye titrasyon için seri kan basıncı ölçümü
Prognoz ve Komplikasyonlar
- Retina dekolmanlı 217 köpeğin incelendiği bir çalışmada, retina yeniden yapışma cerrahisi sonrası görmeyi yeniden kazanan gözlerin %71,7’si, ortalama 550 günlük izlem süresiyle son kontrol muayenesinde görmeyi korumuştur.
- Cerrahi komplikasyonlar şunları içerir:
- Silikon yağının ön kamaraya migrasyonu (ön kamarada kabarcık olarak görüntülenir)
- Korneal ülserasyon
- Glokom
- Katarakt oluşumu
- Panüveit ve retina dekolmanlı köpeklerin %40’ında görünür inflamasyonun çözülmesi ve retina yeniden yapışması meydana gelmiştir.
- Kedilerde yakın tarihli bir çalışma, hipertansiyona sekonder başvuruda kör olan gözlerin %57,6’sının tedavi sonrası görmeyi yeniden kazandığını göstermiştir.
- Sistemik steroidlerle tedavi edilen köpeklerde idiyopatik/steroid yanıtlı retina dekolmanları için prognoz iyidir.
Korunma ve Aşılama
- Retina dekolmanının enfeksiyöz nedenlerini önlemeye yönelik uygun önlemler teşvik edilmelidir (örn. rutin aşılama, durgun suyun azaltılması, dışarıda barındırılan hayvanlara temiz barınak sağlanması).
Zoonotik Değerlendirmeler
- Toksoplazmoz kedilerde retina dekolmanının yaygın bir nedenidir.
- İmmünkompromize ve gebe sahipler, bu hastaları yönetirken uygun hijyen konusunda bilgilendirilmelidir.
- Bruselloz, köpeklerde posterior üveit ve retina dekolmanına yol açabilen zoonotik bir hastalıktır.
- Brusellozun zoonotik bulaşması en sık pastörize edilmemiş süt ürünlerinin tüketimi veya açık yaralarla doğrudan temas yoluyla gerçekleşir.
Bildirimi Zorunlu Hastalıklar
- Retina dekolmanıyla ilişkili belirli enfeksiyöz hastalıklar (örn. köpek distemperi, bruselloz, leishmaniosis) bazı eyaletlerde bildirimi zorunlu olabilir; klinisyenlerin yerel yönergeleri izlemesi önerilir.
Klinik Zorluklar
- Retina dekolmanı tedavisinin en zorlayıcı yönü, klinik belirtiler fark edildiğinde hastalığın şiddetidir; özellikle başarılı tedavi potansiyeli varsa (örn. steroid yanıtlı hastalık, enfeksiyöz/immün aracılı hastalık veya hipertansif retinopati olan hastalar; cerrahi retina yeniden yapışma adayları).
- İnce, erken belirtiler klinik olarak saptanamayabilir ve hasta başvurusuna dek nörosensoryal retinada yaygın hasar çoktan oluşmuş olabilir.
- Genel olarak, daha kısa retina dekolmanı süresi, retina yeniden yapışma cerrahisi veya diğer tedavi formlarını alan hastalarda daha iyi görsel sonuçlarla ilişkilendirilmiştir.
|
