Safra Kusma Sendromu

Önemli Noktalar

• Safra kusma sendromu (BVS), öncelikle köpekleri etkileyen, kronik aralıklı kusma ile karakterize bir durumdur. Kusma tipik olarak sabahın erken saatlerinde, boş midede meydana gelir.
• Nedeni bilinmemekle birlikte, GI hipomotiliteye bağlı safra reflüsü ve buna sekonder gastrit şüphelenilir.
• Beslenme modifikasyonu birinci basamak ve ana tedavidir; gece geç saatlerde bir öğün veya atıştırmalık verilmesi klinik belirtileri sıklıkla iyileştirir veya tamamen ortadan kaldırır.
• Diyet yetersiz kalırsa proton pompa inhibitörleri (örn. omeprazol 1 mg/kg PO her 12 saatte), H2 blokerler (örn. famotidin 1 mg/kg PO her 12 saatte) ve prokinetikler (cisaprid 0,2–1 mg/kg her 8–12 saatte; metoklopramid 0,2–0,6 mg/kg PO her 6–8 saatte) denenebilir.
• Prognoz iyi–mükemmeldir; çoğu köpek tedaviye yanıt verir.

Geçmiş

Tanım

• Safra kusma sendromu (BVS) öncelikle köpekleri etkileyen, kronik aralıklı kusma ile karakterize bir durumdur. Kusma tipik olarak sabahın erken saatlerinde boş midede ortaya çıkar.

Nedenler ve Etiyoloji

• BVS’nin nedeni bilinmemekle birlikte, GI hipomotilitenin safra reflüsüne ve ardından gastrite yol açtığı düşünülmektedir.

Patofizyoloji

• Köpeklerde GI motilite iki tipte sınıflandırılır: interdigestif migrating miyoelektrik kompleksler (MMC’ler) ve postprandiyal sindirim aktivitesi.
• GI motilite santral ve enterik sinir sistemleri tarafından modüle edilir ve şu faktörlerden etkilenir:
  • Besin bileşimi (viskozite, lipid içeriği, pH, osmolarite)
  • Asetilkolin, serotonin, kolesistokinin, somatostatin ve motilin gibi maddeler
• MMC’ler açlık durumunda residual GI içeriği mideden ve duodenumdan ileuma taşır.
  • BVS’li köpeklerde MMC’lerin bozulduğu şüphelenilir çünkü kusma oruç sırasında oluşur.
  • Etkisiz MMC’ler ve gecikmiş gastrik boşalma, duodenal içeriğin retrograd hareketine ve midede safra retansiyonuna yol açabilir.
    • İnsanlarda bu durum duodenogastrik reflü olarak bilinir ve alkalen gastrite yol açar.
  • Duodenal sekresyonlar alkalen olsa da, safra tuzları, safra asitleri, pankreatik enzimler ve gastrik pepsin gastrik mukozayı hasara uğratabilir; hidrojen iyonlarının geri difüzyonu ve kronik gastrit, erozyon ve ülserasyon gelişebilir. Bu hastalar kronik aralıklı kusma, bulantı, hiporeksi ve abdominal ağrı ile başvurabilir.

Etkilenen Sistemler

• GI trakt
  • Duodenogastrik reflü gastrit ve gastrik erozyon/ülserasyona yol açabilir.
  • Uzamış açlık artmış gastroözofageal reflü ile ilişkilidir ve özofajite yol açabilir.
  • Teorik olarak reflüye sekonder gastrit ve özofajit mümkün olsa da, BVS’li köpeklerde klinik veya endoskopik olarak sık tanınmamıştır.

Epidemiyoloji

• İnsidans bilinmemektedir.
• BVS bulaşıcı değildir.
• Genetik yatkınlık tanımlanmamıştır; melez köpekler en sık etkilenir.
• Altta yatan GI hastalık veya diğer kritik hastalıklar gastroenterit ve dismotiliteye yol açarak duodenogastrik reflü ve safralı kusmaya neden olabilir.

Klinik Değerlendirme

Sinyalman

• BVS öncelikle köpeklerde gözlenir; kedilerde nadiren görülebilir.
• Etkilenen köpekler herhangi bir yaş, cinsiyet veya ırkta olabilir; bir retrospektif çalışma genç–orta yaş, erkek kısırlaştırılmış ve melez köpeklerin aşırı temsil edildiğini düşündürmüştür.
  • Her ne kadar her cinsiyet etkilenebilse de, erkek kısırlaştırılmış köpekler yatkın olabilir.
• Her ırk etkilenebilir ancak BVS melez köpeklerde daha sık görülebilir.

Anamnez

• Kronik aralıklı kusma, bir oruç döneminden sonra, en sık sabah erken veya gece geç saatlerde gözlenir.
• Hastalar tipik olarak kusma atakları arasında klinik olarak sağlıklıdır.

Klinik Prezentasyon

• Olgular tipik olarak kusma nedeniyle başvurur.
• Klinik prezentasyon ırklar ve cinsiyetler arasında benzerdir.
• BVS klinik belirtilerin şiddeti açısından genellikle hafif–orta derecededir. Kusma aralıklıdır; hastalar genellikle uzun süreli veya sık letarji, iştahsızlık, ishal veya kilo kaybı yaşamaz.
  • Kusma çok sık oluşuyorsa, yakın zamanda yemek yemiş olmasına rağmen devam ediyorsa veya çok sayıda başka GI belirti varsa alternatif ayırıcı tanılar düşünülmelidir.

Fizik Muayene Bulguları

• Fizik muayene tipik olarak dikkat çekici değildir; ancak sahipler dudak şapırdatma, ptyalizm, regurgitasyon, kusma veya hafif abdominal ağrı gibi bulantı ve kusma belirtileri fark edebilir.

Tanısal Yaklaşım

Ayırıcı Tanılar

• Kronik aralıklı kusmanın nedenleri:
  • Tekrarlayan diyet indiscretion atakları
  • Besine yanıtlı enteropati
  • Steroid-yanıtlı enteropati (lenfoplazmasitik, eozinofilik veya karışık)
  • Lenfanjiektazi
  • GI yabancı cisim
  • Kronik intestinal psödo-obstrüksiyon / intestinal leiomyozit
  • Enfeksiyon
    • Physaloptera spp (gastrik yuvarlak kurt)
  • Neoplazi
  • Pankreatit
  • Pilorik hipertrofi veya stenoz
  • Hipoadrenokortisizm
  • Kronik hepatik hastalık (orta–şiddetli)
  • Kronik böbrek hastalığı (orta–şiddetli)

Tanısal Yöntemler

• Öncelikle diyet (± medikal) yönetim denenmelidir. Diyet ve medikal yönetim başarısız olursa kusmanın nedenini belirlemek için şu tanılar düşünülür:
  • Metabolik kusma nedenlerini dışlamak için CBC, serum biyokimya profili ve idrar analizi
  • Yabancı cisim veya neoplazi taraması için abdominal radyografi ± ultrasonografi
  • Hipoadrenokortisizmi dışlamak için bazal kortizol ve (gerekirse) ACTH stimülasyon testi
  • Fekal flotasyon ve sedimentasyon
  • GI panel (vitamin B12 ve folat dahil)
  • Midede safra varlığını belgelemek ve özofajit, gastrit, gastrik ülserasyon, GI yabancı cisim, GI neoplazi veya inflamatuvar barsak hastalığı/lenfanjiektaziyi değerlendirmek için üst GI endoskopi ve biyopsi
  • Regurgitasyon varsa veya aspirasyon pnömonisini değerlendirmek için torasik radyografi
  • Esansiyel ekipman mevcutsa ve test performansı/yorum sınırlamaları dikkate alınarak gastrik motiliteyi değerlendiren görüntüleme
    • Sedasyonsuz hastaya kontrast vermek ve eğitimli personelle uzun süreli seri görüntüleme zorlukları vardır.
    • Çalışmaların subjektif doğası, hasta değişkenliği ve konfonde edici değişkenler (stres, fizyolojik olmayan kontrast/marker, kontrastın öğünden ayrılması) yorumu güçleştirir.
  • Gastrik boşalmayı değerlendirmek için baryum çalışması ve ultrasonografi

Tedavi ve Olgu Yönetimi

Beslenme

• Diyet modifikasyonu BVS için birinci basamak ve ana tedavidir.
  • Oruç süresini azaltmak için gece geç saatlerde bir öğün veya atıştırmalık sunmak klinik belirtileri sıklıkla iyileştirir veya tamamen ortadan kaldırır.
  • Daha küçük, daha sık öğünler ve düşük yağlı, yüksek sindirilebilir diyetler GI motiliteyi iyileştirebilir. Zayıf yanıtlı olgularda board-certified nutritionist konsultasyonu önerilir.
  • Yukarıdaki diyet değişiklikleri etkili değilse, besine yanıtlı enteropatiyi dışlamak için hidrolize veya novel protein diyeti denenebilir ve/veya BVS’nin medikal yönetimi başlatılabilir.

Medikal

• Diyet yönetimi başarısız olursa veya belirtileri yalnızca kısmen çözerse medikal yönetim başlatılabilir.
• Gastrik asit baskılama: proton pompa inhibitörleri (örn. omeprazol 1 mg/kg PO her 12 saatte) veya histamin-2 reseptör blokerleri (örn. famotidin 1 mg/kg PO her 12 saatte) denenebilir.
  • Omeprazol, H2 blokerlerine kıyasla gastrik pH’yi daha etkili yükseltir ve optimal asit baskılama için 1 mg/kg PO her 12 saatte uygulanmalıdır.
  • Asit baskılama, gastrik erozyon veya ülserasyon için yüksek şüphe veya açık kanıt yoksa endike değildir.
  • Kronik asit baskılama bu olgularda gerekli değildir; melena veya regeneratif anemi gibi belirtiler düzelince veya kaygı ortadan kalkınca taper edilmelidir.
  • Kedi ve köpeklerde insanlarda gözlenen kronik asit baskılama yan etkilerini gösteren kanıt eksikliği vardır; ancak ACVIM konsensus bildirisine göre dikkatli seçim, doz ve süre önerilir.
• Prokinetikler: 5-hidroksitriptamin 4 (5-HT4) reseptör agonistleri (örn. cisaprid 0,2–1 mg/kg her 8–12 saatte; metoklopramid 0,2–0,6 mg/kg PO her 6–8 saatte) GI motiliteyi uyarmak için uygulanabilir.
  • Metoklopramidin ayrıca dopaminerjik antagonizması vardır ancak GI motilite etkileri açısından cisaprid’den daha zayıf kabul edilir.
• Antiemetikler: maropitant (nörokinin-1 reseptör antagonisti) köpeklerde 2 mg/kg PO her 24 saatte veya ondansetron (5-HT3 antagonisti) 0,5–1 mg/kg PO her 8–12 saatte uygulanabilir ancak yalnızca klinik belirtileri maskeleyebilir.
  • Kediler için maropitant dozu (off-label) 1 mg/kg PO her 24 saate düşürülmelidir.

Dikkat Edilecekler

• Proton pompa inhibitörleri öğünden 30 dakika önce veya öğünle birlikte uygulanmalıdır; pik asit baskılama için 2–4 gün gerekebilir.
• Proton pompa inhibitörleri ile diğer ilaçlar (örn. itrakonazol gibi antifungaller) arasındaki etkileşimler dikkate alınmalıdır.
• Proton pompa inhibitörlerinin ani kesilmesi rebound asit hipersekresyonuna yol açabilir; ≥4 hafta uygulanmışsa dozlar taper edilmelidir.
• Famotidinin etki başlangıcı omeprazole göre daha hızlı olsa da, etkinlik 14 günlük uygulamadan sonra azalır.
• Metoklopramide kıyasla daha kısa yarı ömürlü olan cisaprid, alt özofageal sfinkter tonusunu daha etkili artırır ve gastrik boşalmayı uyarır.
  • Metoklopramid yan etkileri: ekstrapiiramidal belirtiler (huzursuzluk, hiperaktivite), sedasyon, güçsüzlük, spazm ve tremor.
  • Cisaprid yan etkileri: ishal ve abdominal kramplar.
• Prokinetik ajanlar GI obstrüksiyonu olan hastalara uygulanmamalıdır.

Cerrahi

• BVS için cerrahi tedavi endike değildir.

Prognoz ve İzlem

• BVS prognozu iyi–mükemmeldir.
• Çoğu köpek tedaviye yanıt verir.
• Potansiyel komplikasyonlar:
  • Gastroduodenal reflü gastrit ve özofajite yol açabilir.
  • Kronik kusma ve gastroözofageal reflü aspirasyon pnömonisi riskini artırabilir.
• Sahipler BVS’nin iyi–mükemmel prognoza sahip olduğu ve tipik olarak tedaviye yanıt verdiği konusunda bilgilendirilmelidir.
• Tedavi sırasında klinik belirtiler izlenmeli; belirtiler devam ederse ileri tanılar araştırılmalıdır.
• Hasta tedaviye yanıt vermezse ek takip gerekir.