Santral Venöz Kateter Yerleştirme

Giriş

• Kritik durumdaki ve kompleks hastaneye yatan hastaların çoğu santral venöz kateter yerleştirilmesinden fayda görebilir. Bu kateterler tipik olarak jugular venden sokulur ve kranyal vena kavaya kadar ilerletilir. Kateter santral kompartmana (kaudal vena kava) ulaşacak kadar uzunsa santral erişim daha periferik bir damardan (örn. safen ven) da sağlanabilir; ancak periferik yerleştirilen santral kateterler bu makalede ele alınmamaktadır. Santral venöz kateter olarak birkaç kateter tipi kullanılabilir: iğne üzerinden geçen, iğne içinden geçen ve bu makalenin odağı olan Seldinger tekniğiyle yerleştirilen uzun kateterler.
• Endikasyonlar 1

Endikasyonlar

• • Birbiriyle uyumsuz birden fazla sıvı ve/veya ilaç infüzyonu
• • Sık kan örneği alınması
• • Total parenteral nutrisyon uygulanması
• • Periferik venöz erişimin sağlanamaması
• • Ozmolalitesi >600 mOsm/L olan sıvıların, vazopressörlerin ve flebit riski taşıyan ilaçların CRI uygulaması
• Rölatif Kontrendikasyonlar 2

Rölatif Kontrendikasyonlar

• • Koagülopati: ciddi trombositopeni (<30.000) ve/veya uzamış pıhtılaşma süreleri
• • Tromboz/tromboembolik hastalık için yüksek risk
• • Artmış intrakraniyal basınç
• • Planlanan giriş bölgesinde ciddi deri hastalığı/enfeksiyonu
• • Belirgin servikal hastalık (ağrı, ödem)
• Olası Komplikasyonlar 3

Olası Komplikasyonlar

• Sık görülen komplikasyonlar şunlardır:
• • Kateter fonksiyon bozukluğu/tıkanıklığı
• • Yerleştirme başarısızlığı, malpozisyon
• • Kılavuz tel veya kateter kalbe ilerletilirse aritmiler
• • Giriş bölgesinde hemoraji/hematom; özellikle koagülopatik hastalarda endişe verici
• Diğer komplikasyonlar şunlardır:
• • Pıhtı oluşumu; kateter tıkanıklığına ve/veya tromboembolik komplikasyonlara yol açar (kateter pıhtı oluşumu için nidus görevi görebilir).
• • Giriş bölgesinde enfeksiyon, kan dolaşımı enfeksiyonu
• Daha az sık görülen komplikasyonlar şunları içerebilir:
• • Kateter yerleştirme sırasında bradikardi veya kardiyak arrest ile seyreden vagal yanıt (çok nadirdir ancak kedilerde, ciddi dehidrate/stabil olmayan hastalarda ve/veya kateter yerleştirme öncesi vagal tonusu yüksek hastalarda daha olasıdır)
• • Kateter veya kılavuz telin damar içi yabancı cisim olarak kalması
• • Bağlantı kopması sonucu kanama veya hava embolisi 4

Kateter Seçimi

• Santral kateterin ömrünü optimize etmek ve komplikasyon riskini en aza indirmek için doğru kateter çapını ve uzunluğunu belirlemek çok önemlidir. İdeal olarak, boynun üst üçte birinden veya orta bölgesinden ikinci ya da üçüncü interkostal aralığa kadar ölçüm yapılarak en uygun uzunluğu belirlemek için ölçüm bandı kullanılmalıdır. Ölçüm mevcut kateter uzunlukları arasında kalıyorsa daha uzun kateter seçilmeli ve uzunluğu ayarlamak için bir anchor (sabitleyici) kullanılmalıdır (bkz. Adım 6 ). Aşağıdaki tablo yaklaşık kılavuz değerler sunar; ancak kateter seçimi hastaya özgü olmalıdır. Bu durum özellikle brakisefalik ırklar için geçerlidir.
• Introducing Kateter
• Kediler ve küçük köpekler (<7 kg)
• Orta boy köpekler (7-20 kg)
• Büyük köpekler (>20 kg)

Ekipman ve Malzemeler

• • Tıraş makinesi
• • Klorheksidin scrub, alkol veya benzalkonyum klorür
• • Steril bone, maske ve eldiven
• • Steril örtü (şeffaf veya yarı saydam, yapışkanlı olması önerilir)
• • Steril gazlı bez
• • Santral hat seti ( Şekil 1 )
  • ‐ #11 bistüri ucu
  • ‐ Introducing kateter
  • ‐ Kılavuz tel
  • ‐ Seri dilatörler
  • ‐ Çok lümenli kateter
  • ‐ Anchor (sabitleyici)
  • ‐ Sütür
• • Heparinize %0,9 NaCl flush (1 ü/ml heparin)
• • Kıvrık veya düz iğneli 2-0 ila 3-0 emilmeyen sütür
• • İğne tutucu
• • Sütür makası
• • Bandaj malzemeleri
  • ‐ Cast padding (alçı pamuğu)
  • ‐ Kendinden yapışkanlı bandaj sargısı
  • ‐ Flaster
• • Monitörizasyon ekipmanı
  • ‐ EKG
  • ‐ Doppler veya osilometrik kan basıncı ± pulse oksimetre
• • Lineer ultrason probu (varsa, palpe edilmesi zor damarlar için)
• • Cut-down seti (hipovolemik veya hipotansif hastalarda gerekebilir). Bkz. Alternatif IV Erişim: Venöz Cutdown prosedür kılavuzu.
• Şekil 1 . Santral hat seti

Adım 1: Hastayı Sedasyonlayın ve Monitörizasyonu Başlatın

• Hasta stabilitesine ve klinisyenin takdirine göre gerektiğinde sedasyon uygulayın. EKG, duyulabilir nabız için Doppler probu yerleştirilmesi, periyodik osilometrik kan basıncı ölçümü ve/veya pulse oksimetre probu yerleştirilmesi dahil monitörizasyonu başlatın.

Uzman Notu

• Ciddi hasta veya yanıtsız olmadıkça çoğu hasta santral venöz kateter yerleştirilmesi için sedasyon gerektirir. Stabil olmayan hastalarda opioid ve benzodiazepin kombinasyonu genellikle yeterlidir ve kardiyovasküler sistemi korur. Gerekirse alfaksalon da dikkatli titrasyonla kullanılabilir. Stabil hastalarda, orta ila derin sedasyon düzeyi sağlayan herhangi bir ilaç kombinasyonu klinisyenin tercihine göre seçilebilir. Alfa-2-adrenerjik agonistlerin (örn. deksmedetomidin, medetomidin kombinasyonları) kullanımı introducing kateterin yerleştirilmesini daha zor hale getirebilir.
• Sistemik olarak bozulmuş hastalarda yakın monitörizasyon özellikle önemlidir.

Adım 2: Hastayı Pozisyonlayın ve Giriş Bölgesini Hazırlayın

• Hastayı işlem için konumlandırın (tipik olarak lateral yatış).
• Jugular ven üzerindeki geniş bir alanı, ventral orta hattan dorsal orta hattın yaklaşık yarısına kadar ve mandibula tabanından torasik girişe kadar tıraş ederek giriş bölgesini hazırlayın ( Şekil 2A ). Tıraş edilen alan aseptik işlemler için standart olduğu şekilde hazırlanmalı ve alana steril örtü uygulanmalıdır. İşlemi yapan kişi steril eldiven giymelidir; bone ve maske kullanımı kesinlikle önerilir. 5 Bone ve maske kullanımı kesinlikle önerilir. Aseptik olarak hazırlanan alana steril örtü uygulayın ( Şekil 2B ).
• Şekil 2 . A : Santral venöz kateter yerleştirilmesi için tıraş edilip hazırlanan alan; B : Giriş bölgesinin üzerine yerleştirilen steril yarı saydam örtü

• Kateter setini tüm içeriği steril kalacak şekilde açın. Set içeriğini düzenleyin ve tüm portları heparinize salinle yıkayın.

Uzman Notu

• Bu noktadan sonra ideal olarak bir kişi hastanın tespitine odaklanmalıdır. Hasta sedatize ise başka bir kişi vital bulguların izlenmesine ayrılmalıdır. Kateter yerleştirme için bir asistanın bulunması da yararlı olabilir.
• Hastanın boynunun altına havlu koymak daha iyi bir açı sağlayabilir. Hasta lateral yatışta iken yaklaşım zorsa, özellikle kedilerde ve brakisefalik köpeklerde hastayı dorsal yatışa almak yardımcı olabilir.
• Hastanın daha iyi görüntülenmesi ve izlenmesi için şeffaf veya yarı saydam örtü kullanılması önerilir.
• Hava girişini önlemek için, özellikle küçük hastalarda, santral hat kateterinin önceden heparinize salinle yıkanması önerilir. Yıkamadan sonra portlar klemplenmelidir.

Adım 3: Giriş Kateterini Yerleştirin

• Hastayı tutan asistan steril olmayan eldiven giymeli ve steril alanı kontamine etmemeye dikkat ederek örtünün altından torasik girişe uzanıp jugular veni oklüde etmelidir.
• Cildi, tıraş edilen alanın yaklaşık kranyal üçte birlik kısmında ven üzerinde çadır şeklinde kaldırın ve hafifçe kaudale yönelterek #11 bistüri ucuyla deri ve subkutan dokudan küçük bir stab insizyon yapın ( Şekil 3A ). Oluşan insizyon CVC'den çok daha büyük olmamalıdır. Introducing kateteri, stab insizyondan yavaşça kaudale doğru ilerleterek, kan akışı (flash) görülene kadar jugular vene yerleştirin. Kateteri ve stileyi, venin içine tam oturduğundan emin olmak için hafifçe ilerletin, ardından kateteri geri kalan kısmı boyunca ilerletin ( Şekil 3B ). Stileyi çıkarın ve kateterin üzerine plastik kapağı takın. Biriken kanı temizlemek için steril gazlı bez kullanın.
• Şekil 3 . A : #11 bistüri ucuyla stab insizyon yapmak için cildin çadır şeklinde kaldırılması; B : Introducing kateterin jugular vene ilerletilmesi

Uzman Notu

• Introducing kateterin yerleştirilmesi, özellikle hipovolemik, hemodinamik olarak stabil olmayan, obez, iri veya brakisefalik hastalarda santral venöz kateter yerleştirmenin en zor kısmı olabilir. Perkütan yerleştirme başarısız olursa jugular veni bulup açığa çıkarmak için küçük bir cut-down insizyonu gerekebilir. 2 Alternatif olarak, kateter yerleştirmeyi yönlendirmek için ultrasonun kullanıldığı yayımlanmış teknikler yardımcı olabilir. 6

Adım 4: Kılavuz Teli Yerleştirin ve Seri Dilatasyon Yapın

• Kılavuz teli, “J” ucu introducer ucuna oturana kadar plastik kılavuz tel introducer aparatı içine çekerek yerleştirmeye hazırlayın. Kateterden plastik kapağı çıkarın ve kan kaybını önlemek için kılavuz tel introducer ucunu hızla yerleştirin ( Şekil 4A ). Kılavuz teli, uzunluğunun yaklaşık yarısı girene kadar yavaşça ilerletin; kalbe girebileceği bir uzunluğu aşmamaya dikkat edin. Direnç minimal olmalıdır. Kılavuz tel introducer aparatını ve introducing kateteri çıkarın. Telin dışarı çıkmadığından emin olmak için tel ile temasınızı sürdürün ve hafifçe içeri doğru bastırın.
• Kılavuz teli tutmaya devam ederken telin üzerinden bir dilatör yerleştirin, cildi çadır şeklinde kaldırın ve dilatörü sert bir döndürme hareketiyle tam uzunluğuna kadar ilerletin ( Şekil 4B ). Santral hat setinde seri dilatörler varsa, bu adımları gerektiği kadar tekrarlayarak dilatörleri çaplarına göre en küçükten en büyüğe doğru yerleştirin.
• Dilatörü çıkarın ve steril gazlı bezle bölgeye sürekli parmak basıncı uygulayın; aksi halde belirgin kanama ve hematom oluşumu görülebilir ( Şekil 4C ).
• Şekil 4 . A : Kılavuz telin introducing kateterden geçirilmesi; B : Santral hattın geçişini kolaylaştırmak için dilatörün tel üzerinden geçirilmesi; C : Dilatör çıkarıldığında giriş bölgesinde basıncı sürdürmek için gazlı bez kullanılması

Uzman Notu

• Tel geçirilirken güçlük yaşanırsa, tel torasik girişte takılabileceğinden ön ekstremitelerin ileri veya geri hareket ettirilmesi yardımcı olabilir. Daha küçük hastalarda, özellikle hipovolemik olanlarda, telin “J” ucu geçemeyecek kadar büyük olabilir. Bu durumda telin ters çevrilerek düz ucunun geçirilmesi gerekebilir; ancak bu, damar perforasyonu ve tel ekstravazasyonu riskini artırır, bu nedenle tel yalnızca kolay geçiyorsa ilerletilmelidir. Kalbe girmesini önlemek için telin ne kadar ilerletildiğinin farkında olmak kritik önemdedir; aritmiler açısından EKG izlenmelidir.
• Dilatör geçirilirken güçlük yaşanırsa, dilatörün deriden daha kolay geçmesi için stab insizyonun bistüriyle genişletilmesi gerekebilir. Kateter, tel veya dilatörü kesmemeye dikkat edilmelidir.

Adım 5: Santral Hattı Yerleştirin

• Teli santral venöz kateterin distal ucuna yerleştirin ve distal portun klempini açın. Kateteri ilerletmeye başlarken aynı anda teli giriş bölgesinden geri çekin ( Şekil 5A ); tel ile sürekli temas ve görsel kontrolü sürdürün. Tel distal porttan kavranabilene kadar bu işleme dikkatle devam edin ( Şekil 5B ). Kateteri, hub veya önceden ölçülmüş uygun uzunluğa ulaşılana dek tel üzerinden hastaya doğru ilerletin ( Şekil 5C ). Tel yeterince geri çekildikten sonra teli tamamen çıkarın ve hattı klemplenin. Açıklığı doğrulamak için her porttan az miktarda aspirasyon yapın, ardından heparinize salinle yıkayın.
• Şekil 5 . A : Kılavuz telin giriş bölgesinde santral venöz kateterden geri çekilmesi; B : Kılavuz telin distal porttan çıktığından emin olunması; C : Kateterin istenen uzunluğa kadar ilerletilmesi

Uzman Notu

• Santral venöz kateter kolay ilerlemiyorsa, özellikle seri dilatörlerin tamamı kullanılmadıysa, dilatör yeniden geçirilmelidir.
• Herhangi bir port kolay aspire etmiyorsa, pıhtı olabileceğinden az miktarda flush enjekte edilebilir; ancak bu yalnızca portlar heparinli salinle önceden yıkandıysa yapılabilir.
• Bir port önceden yıkanmadıysa veya flush dışarı sızdıysa, hava embolisini önlemek için porta bir enjektör takılarak kateter içine kan çekilecek şekilde emme uygulanabilir.

Adım 6: Kateteri Sabitleyin

• Kateteri sabitlemek için uygun boyutta (tipik olarak 2-0 veya 3-0) emilmeyen sütürle basit ayrı dikişler atılabilir ( Şekil 6A ). Giriş bölgesinde kıvrılma riskini en aza indirmek için hub ve portları dorsolateral olarak kulak tabanına doğru yönlendirin.
• Santral venöz kateter hub'a kadar yerleştirilemeyecek kadar uzunsa, giriş bölgesine bir anchor (sabitleyici) takın ve yukarıda açıklandığı gibi boyna sütürle tutturun ( Şekil 6B ). Hastaya bağlı olarak hub'ı (anchor'a ek olarak) sabitleyin veya boyun sargısına dahil edin. Santral hattın uygun konumda olduğunu doğrulamak için lateral torasik radyografi çekilebilir. İdeal olarak kateterin distal ucu torasik kavite içinde yer almalı ancak kalbe uzanmamalıdır (tipik olarak 2-3. interkostal aralık).
• Şekil 6 . A : Hub ve portlar dorsolateral yönlendirilmiş şekilde yerinde sütürlenmiş santral venöz kateter hub'ı; B : Ayarlanmış uzunluk gerektiğinde kateteri sabitlemek için anchor uygulanması

Uzman Notu

• Çoğu santral venöz kateterin kanatçıkları ve hub tabanında kateteri hastaya tutturmak için kullanılabilecek küçük bir oluğu vardır.

Adım 7: Boyun ve Portları Sarın

• Bölgeyi fazla kandan temizleyin ve gazlı bezle kurulayın. Bölgeyi aseptik bir bandajla (örn. yapışmayan yara örtüsü, gazlı bez, antimikrobiyal örtü) kapatın. Cast padding ve kendinden yapışkanlı bandaj sargısından oluşan destekleyici hafif bir sargı uygulayın. Portları sargının dışında işlevsel bir konumda sabitlemek için flaster kullanın ( Şekil 7 ).
• Şekil 7 . Tüm portlara erişilebilen, hafif sargıyla kaplanmış santral venöz kateter giriş bölgesi

Adım 8: Kateter Bakımı ve İdamesini Yapın

• Her gün santral venöz kateterin sargısını açın, giriş bölgesini akıntı veya kızarıklık açısından kontrol edip scrub uygulayın ve kateter çevresindeki alanın kuru olduğundan emin olun. Tüm portları alkollü swab ile temizleyin, uygun şekilde geri kan geldiğini doğrulayın ve heparinize salinle yıkayın. Gerektiğinde enjeksiyon kapaklarını değiştirin ve koruyucu sargıyı yeniden uygulayın.
• Her 4 saatte bir, kullanılmayan portları heparinize salinle yıkayın. Hastaya aşırı yük bindirmemek için, küçük ve juvenil hastalarda infüze edilen toplam hacmi not edin.

Uzman Notu

• Bakım tarih ve saatinin bandaj üzerine bir flaster parçasına yazılması yararlı olabilir.
• Santral venöz kateter total parenteral nutrisyon için kullanılabilecekse özel bir port belirlenmelidir.