Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

Sarkoptik uyuz (skabiyez), memelilerde şiddetli pruritusa neden olan, mevsimsel olmayan ve son derece bulaşıcı bir Sarcoptes scabiei infestasyonudur. En sık evcil köpeklerde görülmekle birlikte çakallarda (coyote), sahipsiz köpeklerde, opossumlarda, rakunlarda ve kedilerde de belgelenmiştir. İnfestasyon en sık güçten düşmüş kedilerde görülür ve diğer sarkoptid tip akarlarla (örn. Notoedres spp.) oluşan infestasyondan ayırt edilmelidir.

Nedenler ve Etiyoloji

S. scabiei zorunlu (obligat) bir parazittir.
Erişkin akarlar mikroskobiktir (200-400 µm).
Birçok memeli türünün kendine özgü bir akar varyetesi bulunur (örn. S. scabiei var. canis, S. scabiei var. felis, S. scabiei var. hominis); ancak türler arası çapraz infestasyon yaygındır.

Patofizyoloji

Akar tüm yaşam döngüsünü (17-21 gün) konak üzerinde tamamlar ve bu nedenle zorunlu bir parazittir.
Akarlar deri üzerinde çiftleşir; dişi akarlar stratum corneum içine tünel açarak yumurtalarını bırakır.
Yumurtalardan çıkan larvalar deriye tünel açar; seyrek tüylü bölgeler tercih edilir.
Tünel açan akarlar deri hücreleri veya doku sıvısı ile beslenir.
Klinik belirtiler infestasyondan sonraki 10-21 gün içinde gelişir ve aşırı duyarlılık (hipersensitivite) reaksiyonuna bağlanır.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

Deri (integüment) sistemi

Epidemiyoloji

Sarcoptes spp. akarları 100'den fazla hayvan türünde bildirilmiştir.
Gerçek prevalansı bilinmemekle birlikte sarkoptik uyuz, yabani memelilerin en yaygın deri hastalıklarından biri olarak kabul edilir.
S. scabiei evcil köpeklerde yaygın bir deri parazitidir.

Bulaşma

Bulaşma en sık infeste bir konakla (evcil veya yabani [örn. çakal]) doğrudan temas yoluyla gerçekleşir.
Köpeklerin hastalığı (S. scabiei var. hominis) insanlardan kaptığına dair anekdotal bildirimler mevcuttur.
Bir çalışma, akarın serin ortam sıcaklıklarında konak olmaksızın çevrede 1 haftaya kadar yaşayabildiğini göstermiştir.
Fomitlerle bulaşma mümkündür ancak daha az yaygındır.

Genetik Etkiler

Hastalığın kendisi için bilinen bir genetik etki yoktur
ABCB1-1Δ mutasyonu taşıyan köpekler, etiket dışı dozlarda avermektinlerle tedavi edilmemelidir.

Risk Faktörleri

Sarkoptik uyuz riski şu durumlarda artar:
- Barınaklardan ve pet shoplardan gelen hayvanlar
- Kreşte (günlük bakımevinde) bulunan veya sergilere katılan köpekler
- Tıraş/bakım salonlarına ve pansiyonlara maruz kalan hayvanlar
- Sokak ve kırsal bölge köpekleri
- Yabani kanidlerle (örn. çakallar, tilkiler) doğrudan veya dolaylı teması olan hayvanlar

Sık Görülen Eşlik Eden Durumlar

İnfestasyonlar şiddetli pruritusa neden olur; bu durum davranış değişikliklerine, kilo kaybına ve nötrofiliye yol açabilir.
İnfeste hayvanlar sekonder deri enfeksiyonlarına (örn. Staphylococcus spp., Malassezia spp.) yatkın olabilir.
Önceden pruritik bir hastalığı (örn. alerjik hastalık) bulunan köpeklerde infestasyon gözden kaçabilir.

Sinyalment, Türler ve Öykü

Irk

Irk predispozisyonu yoktur

Klinik Öykü

Şiddetli pruritus sarkoptik uyuzun temel bulgusudur.
- Genellikle akut başlangıçlıdır, ancak uzun süreli olgularda “kronik” olarak bildirilebilir
- Geceleri kötüleşebilir
- Sıklıkla (ancak her zaman değil) ventral bölgede, kulaklarda ve dirseklerde başlar
- İnfeste hayvanlar muayene odasında bile sürekli kaşınır.
Sıklıkla, klinik belirti gösterebilen veya göstermeyen diğer hayvanlarla temas öyküsü bulunur.
Evde bulaşma öyküsü ve/veya infeste evcil hayvanla temastan sonra insanlarda başlayan kaşıntı bulgusu yaygındır.

Klinik Prezentasyon

Şiddetli pruritus sarkoptik uyuzun temel bulgusudur.
- Pruritus antipruritik ilaçlara zayıf yanıt verir.
- Pruritusun şiddeti her zaman infestasyonun yaygınlığıyla örtüşmez; şiddetli pruritusu olan bazı hastalar klinik olarak etkilenmemiş görünebilir.
Nadir olmakla birlikte, sarkoptik uyuzun bir formu yaygın krut oluşumuyla seyreder ve şiddetli pruritusa neden olabilir veya olmayabilir.
Hastalık kedilerde nadirdir ve genellikle krut oluşumuyla kendini gösterir; kedilerde sıklıkla eşlik eden sistemik bir hastalık bulunur.

Fizik Muayene Bulguları

Şiddetli pruritus
- Primer lezyon pruritik bir papüldür.
Hastalık ilerledikçe diffüz eritem, krut, skuamlanma (pullanma), ekskoriasyon ve alopesi gelişir (Şekil 1).
“Klasik” hastalığı olan hastalarda lezyonlar seyrek tüylü bölgelerde (örn. ventral bölge, kulak kenarları (pinna), topuklar (tarsus), dirsekler) bulunur; ancak tedavi edilmezse lezyonlar generalize hale gelir.
Pozitif pinnal-pedal refleks (yani kulak kenarı ovulduğunda veya kaşındığında arka bacağın kaşınma hareketi yapması), köpek sarkoptik uyuzu için %93,8 spesifisite ve %81,8 sensitiviteye sahiptir.
İleri olgularda periferik lenfadenopati görülebilir.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

Sarkoptik uyuz, aşağıdakiler dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere tüm pruritik deri hastalıklarında önemli bir ayırıcı tanıdır:
- Ektoparazitler (örn. pireler, Cheyletiella spp.)
- Hipersensitivite dermatiti
  - Pire ısırığı hipersensitivitesi
  - Atopik dermatit
  - Besin hipersensitivitesi
- Yüzeysel piyoderma
- Malassezia spp. dermatiti

Tanı Yöntemleri ve Prosedürler

Kesin tanı, deri kazıntısı, dışkı flotasyonu veya histopatoloji ile yalnızca 1 yumurta ve/veya akar saptanmasıyla konur (Şekil 2).
- Erişkin akarlar mikroskobiktir (200-400 µm).
Özellikle şüphe yüksek olduğu halde akar bulunamadığında, uyuz akarlarını doğrulamak veya dışlamak için etkili bir mitisidal ilaçla terapötik deneme yaygın olarak uygulanır.
Güvenilir serolojik testler yaygın olarak bulunmamaktadır.

Deri Kazıntısı

Yüzeysel deri kazıntılarında akarları bulmak zor olabilir.
Kulak kenarlarından, topuklardan ve papüler erüpsiyon içeren ekskoriye olmamış bölgelerden alınan geniş yüzeysel deri kazıntıları en yararlı olanlardır.
Deri kazıntıları şu şekilde hazırlanmalıdır:
- Bol miktarda materyal (döküntü) toplayın.
- Toplanan materyalle birlikte 1-2 damla mineral yağı cam mikroskop lamı üzerine koyun.
- Lamın üzerine bir lamel kapatın; bu, incelemeyi kolaylaştırmak için mineral yağ içindeki tüm materyali tek bir görüş düzleminde konumlandırır.
- Kondansörü aşağı indirin.
Örnek değerlendirmesi şu şekilde yapılmalıdır:
- Lamelin kenarlarını inceleyin; lamelin ağırlığı materyali kenarlara doğru iter.
- 10× büyütmede gözlemlenebilen hareketi arayın.
- Kesin tanı koymak için 40× büyütmede odaklayın.
- Akar sayısının düşük olma ihtimaline karşı lamelin altındaki tüm alanı inceleyin.
Dermoskopi: Dermatoskop (kıl ve deri yüzeyinin doğrudan aydınlatılmasını ve büyütülmesini sağlayan özel bir cihaz) kullanımı, erişkin Sarcoptes spp. akarlarını ve yumurtalarını in vivo olarak tanımlamak için kullanılabilir ve tanıya yardımcı olur.

Tedavi ve Yönetim

Medikal Tedavi

Etkilenen ve temaslı tüm köpekleri tedavi edin ve maruz kalmamış evcil hayvanlardan izole edin.
- Kedilere bulaşma nadirdir; bununla birlikte temaslı kediler ideal olarak uygun bir pire koruyucu ürün almalıdır.
Sekonder bakteriyel ve/veya Malassezia spp. enfeksiyonu tanısı konursa en az 21 gün boyunca şu şekilde tedavi edin:
- %2 klorheksidin/%2 mikonazol şampuanı ile yıkayın.
  - İlk tercih edilecek tedavi
  - Yıkamanın sağladığı rahatlatıcı etki ek bir yarardır.
- Sistemik antibiyotik endike ise ve hastanın deri hastalıkları nedeniyle önceden antibiyotik tedavisi öyküsü varsa, antibiyotik seçimi kültür ve duyarlılık testine dayanmalıdır. Aksi takdirde birinci basamak antibiyotikler uygulanabilir (örn. sefaleksin 30 mg/kg PO 12 saatte bir, 21-30 gün süreyle).
Topikal veya sistemik bir mitisidal tedavi ile en az 2 yaşam döngüsü (yani 6 hafta) boyunca tedavi edin.
Pruritusun hayvan refahını gözeten şekilde yönetimi zorlu olabilir.
- Doğrulanmış olgularda 1-2 hafta süreyle oral steroid (örn. prednizon veya prednizolon 0,5 mg/kg PO 24 saatte bir) veya oklasitinib (0,4-0,6 mg/kg PO 12-24 saatte bir) uygulaması endike olabilir.
  - Tedaviye yanıt denemesi yapılan köpeklerde bu ilaçların uzun süreli uygulanması yanıtın yorumlanmasını güçleştirebilir.
  - Hayvanın rahatlatılması amacıyla kullanılıyorsa bu ilaçlar kısa süreli uygulanmalıdır (bkz. İzlem).

Etkili Sistemik Mitisidal Tedaviler

İzoksazolinler, geniş etki spektrumları, güvenlilikleri ve uygulama kolaylıkları nedeniyle doğrulanmış olgularda veya terapötik denemede giderek artan şekilde ilk tercih olmaktadır.
- Örnekler: afoksolaner, sarolaner, lotilaner, fluralaner
- Doz ve uygulama sıklığı, pire ve kene için etiket talimatlarına uygun olmalıdır.
İvermektin etkilidir, ancak sarkoptik uyuzda kullanımı etiket dışı kabul edilir.
- ABCB1-1Δ mutasyonu prevalansı yüksek ırklarda kullanmaktan kaçının.
- Tüm ırklarda kullanılabilen daha güvenli diğer ilaçların bulunması nedeniyle ivermektin kullanımı azalmaktadır.
Selamektin ve moksidektin/imidakloprid, sarkoptik uyuz tedavisi için ABD FDA tarafından onaylanmış yalnızca 2 seçenektir.
- Her ikisi için de 2 doz uygulayın (0. gün ve 30. gün); 14 gün arayla 3 tedavi uygulaması (yani 0., 14. ve 28. günler) artık nadiren tercih edilmektedir.

Etkili Topikal Mitisidal Tedaviler

Lime sülfür banyosu: 1:16 oranında, 6 hafta boyunca haftada bir-iki kez uygulanır
- Bu tedavi deride kuruluğa yol açabilir; bu durumda haftada bir kez uygulanabilir.
Fipronil sprey: 3 mL/kg, haftada bir kez sprey olarak uygulanır

Beslenme

Şiddetli infeste sokak veya kurtarılmış hayvanlar güçten düşmüş ve vücut kondisyonu zayıf olabilir; beslenmenin desteklenmesi değerlendirilebilir.

Enfeksiyon Kontrolü

Temizlik ve dezenfeksiyon uygulamalarına ilişkin yayımlanmış çalışma bulunmamaktadır.
Çevrenin temizliği ve dezenfeksiyonuna yönelik öneriler en iyi, pireler veya enfeksiyöz hastalıklar için kullanılanlardan uyarlanabilir. Öneriler, bunlarla sınırlı olmamak üzere şunlardır:
- Sarkoptik uyuzu olduğu bilinen veya şüphelenilen hastalar ortak alanlarda mümkün olduğunca az zaman geçirmelidir.
- Personel, hastalarla temas ve çevre dezenfeksiyonu sonrasında koruyucu klinik üst giysilerini en kısa sürede değiştirmelidir.
- Maruz kalmış çamaşırlar diğer klinik tekstillerinden ayrı yıkanmalıdır.
- Maruz kalmış alanlar mekanik olarak temizlenmeli, deterjanla ovulmalı ve durulanmalı, fazla su uzaklaştırılmalıdır. Klinik protokolüne bağlı olarak alana çevresel pire spreyi uygulanabilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Hasta Sahibi Bilgilendirme Notu

Sarkoptik uyuz zoonotiktir; hayvan sahipleri infestasyona duyarlı olabilecekleri konusunda bilgilendirilmelidir.
- İnsanlarda başlıca klinik belirti, genellikle kollarda ve karında başlayan ancak generalize hale gelebilen kaşıntıdır.
- Hastalık insanlarda kendini sınırlar; yine de hayvan sahipleri tavsiye için aile hekimlerine başvurmalıdır.
Hayvan sahipleri sıklıkla evin dekontaminasyonunu sorar.
- Akar konak olmaksızın çevrede 1 haftaya kadar yaşayabilir; bu nedenle evin ve hayvanın temas ettiği alanların rutin temizliği önerilir.
- Yumuşak yüzeyler yıkanmalıdır.
- Giysiler ve çarşaflar diğer giysilerden ayrı olarak sıcak suda, mümkün olan en uzun programda yıkanmalıdır. Yıkama sırasında çamaşırların çalkalanabilmesi için çamaşır makinesinin aşırı doldurulmaması önemlidir. Giysiler yüksek ısıda kurutulmalıdır; akarlar en çok kurumaya (desikasyona) karşı duyarlıdır.
Tımar/bakım ekipmanları iyice temizlenmeli veya atılmalıdır.
Uyuzun yönetiminde çevresel tedaviler nadiren endikedir.

Klinik İzlem ve Takip

Doğrulanmış veya şüpheli olgular tedaviye başladıktan 4-6 hafta sonra yeniden kontrol edilmelidir.
- Sekonder bakteriyel veya maya enfeksiyonu olan olgularda enfeksiyonu izlemek için 3-4 haftada bir kontrol düşünülmelidir.
Kontrolde pruritusun varlığı veya yokluğu, şiddeti ve dağılım paterni değerlendirilmelidir.
- Pruritus azalmış ancak tamamen geçmemişse mitisidal tedaviyi tamamlayın ve eşlik eden komplikasyonlar (örn. tedavi edilmemiş bakteriyel veya maya aşırı üremesi, alerjik deri hastalığı) açısından değerlendirin.
- Pruritus değişmemişse hayvan sahibinin tedaviye uyum sorunlarını, tedavi edilmemiş veya çözülmemiş bakteriyel ya da maya aşırı üremesini ve şiddetli pruritusa neden olan diğer hastalıkları (örn. kutanöz lenfoma, besin hipersensitivitesi, atopik dermatit) göz önünde bulundurun.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz iyidir.
- Sarkoptik uyuz tek başına ölümcül değildir; komplike edici faktörlerin (örn. eşlik eden hastalık) varlığında sekonder olarak ölümler görülebilir.
Yeniden infestasyon mümkündür ve kronik pruritusa yol açabilir.
Tedaviye başlandıktan kısa süre sonra pruritus artabilir.
- Bu pruritik alevlenmenin, ölen akarlara karşı gelişen immün yanıttan kaynaklandığı düşünülmektedir.

Korunma ve Aşılama

Diğer hayvanlara maruziyet bir risk faktörüdür.
- En iyi korunma yöntemi, geniş etki spektrumuna sahip ve uyuz akarlarına karşı etkinliği belgelenmiş bir pire ve kene koruyucusunun yıl boyu uygulanmasıdır.
Köpek barınaklarında (kulübelerde) organik altlıklar uzaklaştırılmalı ve imha edilmelidir.

Zoonotik Değerlendirmeler

Sarkoptik uyuz zoonotik bir hastalıktır ve diğer hayvanlara ve insanlara kolayca bulaşır.
- İnsanlarda özellikle kollarda ve gövdede kaşıntılı papüler erüpsiyona (geçici papülöz dermatit) neden olur.
- İnfeste bir evcil hayvanla temas eden tüm bireyler risk altındadır.
- Hayvan kaynağının başarıyla tedavi edilmesi koşuluyla hastalık insanlarda kendini sınırlar.
- Kaşıntı veya diğer deri belirtileri yaşayan hayvan sahipleri hekimlerine yönlendirilmelidir.

Bildirimi Zorunlu Hastalıklar

Köpek uyuzu ABD'de bildirimi zorunlu bir hastalık değildir.
Büyük hayvanlarda sarkoptik uyuz bazı eyalet ve ülkelerde bildirimi zorunludur.
Bildirim gereklilikleri için yerel veya bölgesel yetkili makamlara danışılmalıdır.

Klinik Zorluklar

Tanı, sarkoptik uyuzun başlıca klinik zorluğudur; hastalık sıklıkla tedavi denemesine olumlu yanıtla teşhis edilir.
- Önceki deri tedavileri (yani topikal ve/veya sistemik) sarkoptik uyuzun klasik tablosunu değiştirebilir. Örneğin glukokortikoid kullanımı pruritusu, eritemi veya papüler erüpsiyonu azaltabilir; topikal tedaviler ise Sarcoptes spp. varlığını düşündüren veya akar içeren skuam ve krutları uzaklaştırarak infestasyonun saptanmasını güçleştirebilir. Bu nedenle tedaviye yanıt denemeleri değerli bir tanı aracıdır.
- Pruritusu olan köpeklerde, uyuz birçok başka hastalığı taklit edebildiğinden pahalı tanı testlerine geçilmeden önce dışlanmalıdır. Refrakter alerji hastalarında (yani glukokortikoidlere, oklasitinibe veya lokivetmaba yanıt vermeyenlerde) sıklıkla Sarcoptes spp. infestasyonu saptanır.
Özellikle köpeklerde, infestasyon uzun süre kontrol altında olmasına rağmen şiddetli bir pruritus alevlenmesi yaşandığında yeniden infestasyon ayırıcı tanılar arasında tutulmalıdır.
Birçok etkili mitisit bulunmasına karşın hiçbir ilaç %100 etkili değildir.
- Farklı bir ilaç sınıfının uygulanması, infestasyonun ortadan kaldırıldığından emin olmak için maliyet-etkin bir yaklaşımdır.
Altta yatan alerjik deri hastalığı tanısı konmuş köpekler, uyuz akarlarına karşı etkili bir pire ve kene koruyucusuyla yıl boyu tedavi edilmelidir.

Sarkoptik Uyuz