Senkop

Önemli Başlıklar

• Senkop, postural tonus kaybı ve kendiliğinden düzelme ile karakterize geçici bilinç kaybını ifade eder.
• Patolojik olarak senkop, serebral perfüzyonun, oksijenin ve temel besinlerin kısa süreli kesilmesinden kaynaklanır.
• Senkopun altta yatan nedeninin ilk belirlenmesi ile diğer epizodik kollaps ataklarından ve nöbetlerden ayırt edilmesi büyük ölçüde ayrıntılı öykü, fizik muayene ve varsa video kayıtlarının değerlendirilmesi yoluyla atağın kesin niteliğinin tanımlanmasına bağlıdır.
• Periyodik ortaya çıkış, potansiyel nedenlerin geniş yelpazesi ve değerlendirmeden önce düzelme olasılığı nedeniyle senkop nedeninin tanısı oldukça zor olabilir. Altta yatan bir neden sıklıkla saptanamaz.
• Boxer’ların senkop ile başvurma olasılığı diğer tüm ırklara göre anlamlı ölçüde daha yüksek görünmektedir.
• Kalp hızındaki patolojik değişiklikler, kedilerde senkopun en sık bildirilen nedenidir.
  • Kedilerde otonom belirtilerin (örn. hipersalivasyon, değişmiş yüz motor aktivitesi) görülme olasılığı daha yüksektir.
• Standart tanısal değerlendirme rutin bir veri tabanını (CBC, serum biyokimya profili, idrar tahlili, kalp kurdu testi, indirekt kan basıncı ölçümü), bazal EKG, toraks radyografisi ve ekokardiyografiyi içerir.
• Klinisyenler tüm hastalarda, özellikle boxer’lar, Doberman pinscher’lar ve kedilerde 24 saatlik ambulatuvar EKG’yi düşünmelidir.
• Tanımlar

Tanımlar

• Bayılma (vazovagal/vazopressör senkop): kanın venöz göllenmesine ikincil azalmış venöz dönüş ile refleks vazodilatasyon ve bradikardinin birleşmesinden kaynaklanan kollaps
• Ortostatik (postüral) senkop: ortostatik hipotansiyon, ayakta durma pozisyonuna geçerken venöz dönüşteki belirgin azalmayı sistemik arteriyel konstrüksiyonun telafi ettiği bir mekanizma olan kusurlu veya değişken bir vazomotor refleksten kaynaklanır.
• Situasyonel senkop: kardioinhibitor ve/veya yetersiz vazodilatör yanıtla sonuçlanabilen geçici olaylarla ilişkilidir (örn. öksürük senkopu, işeme senkopu, defekasyon senkopu)
• Presenkop: bilinç kaybına ilerlemeyen geçici kas tonusu kaybı
• Etiyoloji

Etiyoloji

• Kardiyak hastalıklar köpek ve kedilerde senkopun en sık nedenidir ve şunları içerir:
  • Konjestif kalp yetmezliği
  • Aritmiler
    • Kalıtsal ventriküler aritmiler (örn. boxer’lar, Doberman pinscher’lar, Alman çoban köpekleri)
    • Altta yatan kardiyak hastalığa ikincil supraventriküler veya ventriküler aritmiler
      • Bu durum Labrador retriever’larda klinik olarak anlamlı olabilir.
    • Bradiaritmiler
      • Hasta sinüs sendromu (örn. miniature schnauzer’lar, dachshund’lar, West Highland white terrier’lar, cocker spaniel’ler)
      • Yüksek dereceli atriyoventriküler blok (genellikle geriatrik iri ırk köpekler)
      • Tam veya üçüncü derece atriyoventriküler blok
      • Atriyal durgunluk
  • Kardiyak çıkış yolu obstrüksiyonu
    • (Sub)aortik stenoz
    • Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati
    • İntrakardiyak tümör veya trombüs
    • Pulmonik stenoz
    • Kalp kurdu enfeksiyonu
  • Siyanotik kalp hastalığı (sağdan sola şantlar)
    • Fallot tetralojisi
    • Eisenmenger sendromu (tersine dönmüş ASD, VSD veya PDA)
  • Perikardiyal efüzyona ikincil kardiyak tamponad (örn. neoplastik, sol atriyal yırtık)
• Kardiyak olmayan
  • Solunumsal nedenler senkopun en yaygın kardiyak olmayan etiyolojisidir ve şunları içerir:
    • Pulmoner hipertansiyon
    • Pulmoner tromboemboli
    • Plevral efüzyon
    • Üst hava yolu obstrüksiyonu (örn. trakeal veya laringeal kollaps, laringeal paralizi, geriatrik başlangıçlı laringeal paralizi polinöropatisi, yabancı cisim)
    • Pnömoni veya hipokseminin diğer nedenleri
  • Nörolojik
    • Serebrovasküler hastalık veya tromboemboli
    • İntrakraniyal neoplazi
    • Narkolepsi/katapleksi
  • Metabolik ve hematolojik
    • Akut hemoraji
    • Anemi
    • Hipoglisemi
    • Polisitemi
    • Hipertansiyon (örn. feokromositoma, böbrek hastalığı)
  • Diğer
    • İlaç kaynaklı (örn. aritmojenik ilaçlar, antihipertansif ilaçlar)
• Refleks senkop nedenleri
  • Nörokardiyojenik (vazovagal)
  • Situasyonel
    • Öksürük
    • İşeme, defekasyon
  • Karotis sinüs hipersensitivitesi

Klinik Değerlendirme

• Köpek ve kedilerde senkopun gerçek insidansı bilinmemektedir. İnsanlarda senkop sıktır ve insidansı %30 ila %50’dir. Geçici ortostatik hipotansiyon yaygın bir nedendir; aritmiler de öyledir (olguların %14–%30’u).
• Bununla birlikte, senkoplu insanların ≤%40’ında neden belirlenemez; bu oran veteriner hastalarda daha da yüksek olabilir.
• Veteriner Tıp Veritabanı’nda 9 yıllık bir dönemde yapılan tarama, köpeklerin %0,15’inde ve kedilerin %0,03’ünde senkop tanı kodu saptamıştır. İnsanlara kıyasla bu düşük prevalans şu nedenlerden kaynaklanabilir:
  • Atağın hatalı nitelendirilmesine ikincil tanı yanlış sınıflandırması oluşabilir ve bu da eksik bildirime yol açar.
  • Senkopu nöbet aktivitesinden ayırt etmek hem klinisyenler hem de sahip için zor olabilir ve eksik bildirime yol açabilir.
  • Sayılar sevk veritabanından alındığı için dış geçerlilik ve genellenebilirlikten yoksun olabilir ve genel popülasyonu yansıtmayabilir.
  • Nörokardiyojenik senkop (örn. ortostatik hipotansiyon) dört ayaklılarda daha az sık görülebilir.

Yaş

• Yaşlı köpek ve kedilerin senkop ile başvurma olasılığı daha yüksektir; sıklıkla kardiyak hastalığa ikincildir.
  • 153 köpeklik retrospektif bir çalışma, senkoplu köpeklerde başvurudaki medyan yaşın 2 yıl 9 ay (aralık, 5 ay ile 16 yıl 7 ay) olduğunu bildirmiştir. En azından kısmen bir sevk merkezinden alınan bu popülasyondaki sonuçlar geniş ölçüde genellenemeyebilir.
  • Supraventriküler prematüre kompleksler genç kedilerde nadirdir ve yaşlı kedilerde seyrektir.
  • Ventriküler prematüre kompleksler yaşlı kedilerde daha sıktır
  • Egzersizle indüklenen senkop da köpeklerde bildirilmiştir.

Irk

Köpekler

• Predispoze ırklar şunları içerir:
  • American cocker spaniel
    • Sinüs ve ventriküler arrest ile aralıklı ilerleyici bradikardi ve ardından paroksismal atriyal fibrilasyon ataklarıyla karakterize refleks senkop, bir Cavalier King Charles spaniel’de bildirilmiş ve nihayetinde istirahatte atipik vazovagal senkop olarak tanımlanmıştır.
    • Farklı etiyolojilere bağlı pulmoner hipertansiyona ikincil senkop cocker spaniel’lerde bildirilmiştir.
  • Boxer
    • Senkop için başvuran en yaygın ırktır; sıklıkla aritmojenik sağ ventrikül kardiyomiyopatisi (ARVC) ile ilişkilidir.
    • Retrospektif bir çalışma, senkop için başvuran tüm köpeklerin %53’ünün boxer olduğunu bildirmiştir (yani başka ırktan her senkoplu köpek için 27 etkilenen boxer).
      • ARVC’li boxer’ların ≈%33’ü senkoplu olabilir ve bazı çalışmalara göre bu durum bazen nörokardiyojenik bradikardiye bağlıdır.
    • Aynı çalışma, nedeni bilinmeyen senkop, kollaps veya egzersiz intoleransı olan boxer’ların diğer ırklara kıyasla anlamlı ölçüde artmış ölüm riski taşıdığını bulmuştur (%36’ya karşı %14).
  • İlişkili supraventriküler taşikardi ile Labrador retriever’lar
  • Miniature schnauzer
    • Bu ırkta senkopun birincil etiyolojisi olarak hasta sinüs sendromu düşünülmelidir. Senkoplu miniature schnauzer’larla yapılan bir çalışmada olguların %48’inde sinüs arresti/sinoatriyal blok ve %16’sında belirgin sinüs bradikardisi mevcuttu.
  • Melez köpekler
  • Brakisefalik obstrüktif hava yolu hastalığı senkop ataklarıyla ilişkili görünmektedir.

Kediler

• Yakın tarihli bir olgu sunumunda, kusmaya ikincil paroksismal yüksek dereceli atriyoventriküler bloklu bir kedide situasyonel senkop tanısı konmuştur.
• Başka bir olgu sunumunda, bir kedide dirofilariyazis ilişkili senkop gelişmiş; muhtemelen pulmoner arteriyel obstrüksiyona bağlı serebral iskemiye ikincil kabul edilmiştir.
• Ailesel kardiyomiyopatiler Maine coon, ragdoll, British ve American shorthair, Bengal kedisi, Sphynx kedisi, Norveç orman kedisi ve Sibirya kedisinde tanımlanmıştır.
• 9440 kedinin EKG’lerini değerlendiren yakın tarihli retrospektif bir çalışma, aritmi oranının en yüksek ragdoll, Himalayan ve Siyam kedilerinde olduğunu bildirmiştir. Aritmiler kedilerde sıklıkla senkopla ilişkili olduğundan, bu ırklar böylece senkop ile daha sık başvurabilir ve kardiyak inceleme gerektirebilir.
  • Kedilerde senkopun kardiyak nedenlerini tanımlayan çalışmalar şunları içerir:
    • Bir kedide senkop ataklarıyla ilişkili tam atriyoventriküler blok ve ventriküler durgunluk
    • Bir kedide kardiyak lenfoma ile ilişkili senkop
    • İki kedide aritmojenik sağ ventrikül kardiyomiyopatisi ile ilişkili senkop
    • Bir Devon rex’te tekrarlayan senkopla ilişkili paroksismal supraventriküler taşikardi
    • Bir kedide azalmış venöz dönüşle ilişkili varsayımsal ölümcül defekasyon senkopu

Öykü

• Öykü, senkop değerlendirmesinin anahtarıdır. Aşağıdaki sorulara verilen yanıtlar klinisyeni senkopun (nöbete veya kollapsa karşı) doğru tanısına yönlendirebilir ve sonraki uygun tanısal adımların belirlenmesine yardımcı olabilir.
• Atağın sahip tarafından video belgelenmesi son derece yararlı olabilir.
• Doğru ve eksiksiz bir öykü, hastanın mevcut tıbbi durumunu ve ilk başvurudan önce ek atak olup olmadığını değerlendirmek için şu soruları içermelidir:
  • Sahip kaç senkop atağına tanık olmuştur? Olaylar ne kadar sürmüştür?
  • Olaylar belirli bir aktiviteyle ilişkili miydi (örn. egzersiz, heyecan, yemek yeme, öksürme, işeme)?
  • Atakların sıklığı, süresi veya şiddeti değişti mi?
  • Hastanın ataklar sırasında bilinç kaybettiğini doğrulayın ve sahibe bilinçsizlik süresini tahmin etmesini isteyin.
  • Kaslar gevşek mi yoksa rijit mi görünüyordu ve herhangi bir sarsılma veya titreme var mıydı?
  • Hasta düştü mü yoksa yatmayı mı tercih etti?
    • Senkoplu hastalar istemsiz olarak düşer.
  • İdrar veya dışkı kontinans kaybı oldu mu?
    • Bu durum hem nöbetlerde hem senkopta görülebilir.
  • Yüzde çiğneme hareketi veya hipersalivasyon fark edildi mi?
    • Bu belirtiler senkopta nadiren görülür ancak nöbetlerde yaygındır.
  • Hastanın bir ataktan toparlanması ne kadar sürer?
  • Bir olaydan sonra hasta nasıl davranır?
    • Nöbetli hastalarda dakikalar ile saatler sürebilen anormal davranış ve künt mentasyonlu bir postiktal dönem vardır. Senkoplu hastalar genellikle 30 saniye ile 2 dakika içinde normal aktiviteye döner.
  • Evde başka hayvanlar varsa benzer belirtiler gösterdiler mi?
  • Hasta her atak arasında normal davranıyor mu?
  • Sahip, hastanın rutini veya egzersiz rejimine ilişkin herhangi bir değişiklik yaptı mı?
  • Yeni ilaçlar reçete edildi mi veya kronik ilaçların dozları değiştirildi mi?
  • Sahibe bir atağı ayrıntılı olarak tarif etmesini isteyin.
  • Varsa video kayıtlarını göstermesini isteyin.
• Senkop ayırıcı tanılarını düşünmek önemlidir; bunlar nöbetler, narkolepsi, katalepsi ve kas güçsüzlüğüne bağlı kollapsı içerir.
• Senkoplu hastalar başvuruda sıklıkla klinik olarak normaldir. Değerlendirme kalp hızı ve ritmi, solunum hızı ve karakteri, mukoza rengi/kapiller dolum zamanı, juguler ven değerlendirmesi (dolgunluk veya anormal pulsasyonlar için), arteriyel nabız palpasyonu, abdominal palpasyon ve nörolojik muayeneyi içermelidir.
• Köpek veya kedide senkop kardiyak hastalıktan kaynaklanıyorsa başvuru şunları içerebilir:
  • Sol taraflı konjestif kalp yetmezliğine (yani pulmoner ödem, plevral efüzyon veya kedilerde potansiyel olarak her ikisi) veya sağdan sola şantlara (konjenital siyanotik kalp hastalığı) bağlı taşipne, dispne, öksürük ve/veya siyanoz
  • Senkop kardiyak tamponad veya konstriktif perikarditten kaynaklanıyorsa asit/abdominal distansiyon
  • Senkop bir aritmiden kaynaklanıyorsa güçsüzlük, letarji
• Senkop nörolojik hastalıktan kaynaklanıyorsa başvuru şunları içerebilir:
  • Anormal davranış (agresyon, sinek yakalama, kraniyal sinir defisitleri, postiktal belirtiler)
• Senkop metabolik/hematolojik hastalıktan kaynaklanıyorsa başvuru şunları içerebilir:
  • Anemiyi düşündüren solukluk
  • Hipoglisemi, akut hemoraji veya hipotansiyonu düşündüren baskılanmış mentasyon

Fizik Muayene

• Taşi- veya bradiaritmiye bağlı düzensiz ritim ± asenkron femoral nabızlar mevcut olabilir.
• Pulmoner hipertansiyon veya kardiyak tamponada ikincil sağ taraflı konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda juguler venöz dolgunluk/pulsasyon görülür.
• Senkop ile başvuran köpek ve kedilerde kardiyak üfürüm veya gallop oskülte edilebilir.
• Pulmoner raller (konjestif kalp yetmezliği karşısında fibrozis karşısında diğer) veya hırıltılar (kronik alt hava yolu hastalığı) oskülte edilebilir.
• Anemik hastalarda sıçrayıcı arteriyel nabızlar fark edilebilir.
• Not edilmelidir ki senkoplu hastalarda nörolojik muayene genellikle normaldir.

Oskültasyon Bulguları

• Solunum hızı ve eforu, solunum sesleri, kalp sesleri ve kalp ritminin değerlendirilmesine olanak tanıyarak oskültasyon kardiyak ve solunum sistemlerinin değerlendirilmesine yardımcı olur. Anormal solunum sesleri hem kardiyak hem solunumsal hastalıkta bulunabilir.
• İnspiratuar raller kardiyojenik pulmoner ödemle ilişkilidir ancak bu duruma ÖZGÜL DEĞİLDİR; idiyopatik pulmoner fibrozis ve kronik bronşit de bu bulguya yol açabilir.
• Oskültasyonda hırıltılar hava yolu daralması veya bronkokonstrüksiyonu düşündürür ve kedi astımında sıkça not edilir.
• Kardiyak bulgular
  • Köpeklerde kalp hızı artışı kalp hastalığını düşündürür (konjestif kalp yetmezliğinde sempatik sinir sisteminin aktivasyonu).
  • Kediler konjestif kalp yetmezliği ile başvurduğunda bradikardik olma eğilimindedir. Sinüs aritmisi varsa kalp yetmezliği (ve dolayısıyla senkop atağı) daha az olası kabul edilir. Bu bulgu özellikle sol apikal (mitral) üfürüm eşliğinde öksürüğü olan hastalarda yararlıdır.
  • Hastada anlamlı anormal ritimler varsa (örn. sinüs taşikardisi, atriyal fibrilasyon) kardiyak hastalık varsayılabilir.
  • Çıkış yolu üfürümleri (köpeklerde subaortik stenozda ve kedilerde hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopatide görüldüğü gibi) egzersiz ve heyecan sırasında kardiyak debeyi etkileyerek senkopa yol açabilir.

Tanısal Yaklaşım

• Tek bir senkop epizodu geçirmiş, diğer bakımdan sağlıklı bir hayvanın sahipleriyle, ileri araştırmanın neleri içerebileceği ve tanısal verim konusunda açık ve dürüst iletişim gereklidir. Testler olası bir tanıyı dışlayarak listeyi daraltabilir; ancak sonuçların belirsiz olması mümkündür. Tanısal verim, senkopal epizodların sıklığı ve olaylar arasındaki süreden güçlü biçimde etkilenir.

Önerilen Tanısal Testler

• CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi
• Kalp kurdu antijen testi
• Toraks radyografisi
• EKG
• İndirekt kan basıncı ölçümü

Düşünülen Tanısal Testler

• Kardiyak ultrasonografi (ekokardiyografi)
• Ambulatuvar EKG kaydı
• NT-proBNP
• Abdominal ultrasonografi
• Endokrin testler

Tanısal Testler

• Senkopun kardiyak mı yoksa kardiyak olmayan bir nedeni mi olduğunu belirlemek için basamaklı bir araştırma yaklaşımı düşünülmelidir. İlk tanısal testler, kardiyak olmayan nedenlerin çoğunu dışlamaya ve ileri tanısal testlere yol göstermeye yöneliktir.

Bazal 6 Derivasyonlu EKG

• Senkoplu tüm hastalarda EKG yapılmalıdır. Senkopun EKG sırasında ortaya çıkması nadir olsa da, bu test senkopal olayı açıklayabilecek bir kardiyak aritmiyi belgelendirebilir (örn. üçüncü derece atriyoventriküler blok, ventriküler taşikardi, sık prematüre ventriküler ektopi)

Tarama Toraks Radyografisi

• Toraks radyografisi, kardiyak ve solunum hastalıklarını ayırt etmede değerli bir tanısal testtir; akciğerler, plevral boşluk, mediasten ve pulmoner vaskülatürün yanı sıra kardiyak boyut ve şeklin değerlendirilmesine olanak sağlar.
  • Solunum distresindeki hastalarda radyografi için kısıtlama kullanımı çok büyük risk oluşturabileceğinden, olası nedenin tanısı ve uygun tedavi planının belirlenmesinde klinik yargı yol gösterici olmalıdır.
  • Konjestif kalp yetmezliğine bağlı fulminan pulmoner ödemli köpekler ile kalp yetmezliği veya neoplaziye bağlı plevral efüzyonlu kediler klinik ortamda sık karşılaşılan senaryolardır.
    • Öksürüğü olan köpeklerde kardiyak silüette değişiklik olmaması, öksürüğün öncelikle solunum kökenli olduğunu düşündürür.
• Radyografi ayrıca, taşipne, dispne, egzersiz intoleransı ve senkopa katkıda bulunan pulmoner venöz distansiyonun (konjestif kalp yetmezliğinde görüldüğü gibi), pulmoner ödemin ve plevral efüzyonun görüntülenmesine olanak sağlar.
• Orta-şiddetli pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda radyografik bulgular; ventrodorsal projeksiyonda sağ ventrikülün kabarıklığıyla karakterize sağ ventrikül genişlemesi (“ters D”), ana pulmoner arter/gövde genişlemesi (hem köpeklerde hem kedilerde ventrodorsal radyografilerde saat 1–2 konumunda kabarıklık), kıvrımlı veya künt pulmoner lobar arterlerle birlikte kraniyal ve kaudal lobar pulmoner arter genişlemesi, ± pulmoner infiltrasyonları içerir.
• Senkopun kardiyak nedenini destekleyen radyografik değişiklikler şunlardır:
  • Lateral görünüm
    • Yaygın kardiyomegali
    • Trakeanın elevasyonu
    • Ana bronşların kompresyonu
  • Dorsoventral görünüm
    • Saat 2–3 konumunda görünür auriküler kabarıklık
    • Ana bronşların açılması
    • Sağ ventrikülün kabarıklığıyla karakterize sağ ventrikül genişlemesi
    • Ana pulmoner arter/gövde genişlemesi (saat 1–2 konumunda kabarıklık)
    • Kıvrımlı veya künt pulmoner lobar arterlerle birlikte kraniyal ve kaudal lobar pulmoner arter genişlemesi

İndirekt Kan Basıncı Ölçümü

• Herhangi bir senkoplu hastada alınan standart vital parametrelere kan basıncı ölçümü dahil edilmelidir.
  • Kan kaybına bağlı hipotansiyon kollapsa yol açabilir ve diğer fizik muayene bulgularına dayanarak kolayca tanınır (örn. soluk mukozalar, klinik dehidratasyon, anemi).
  • Malign sistemik hipertansiyon ayrıca taşiaritmiler ile yüksek vagal tonusu aktive eden bir refleks yanıta da yol açabilir.
    • Bir olgu sunumunda, malign feokromositomalı bir köpek, atropine yanıt veren yüksek dereceli ikinci derece atriyoventriküler blokla ilişkili bradiaritmiye bağlı senkop nedeniyle başvurmuştur (ve böylece yüksek vagal tonusun indüklediği bir aritmi olduğu kanıtlanmıştır).
    • Katekolaminlerin alfa-1 adrenerjik stimülasyonu periferik vazokonstriksiyona yol açarak arteryel kan basıncında artış ve buna bağlı baroreseptör aracılı bradikardi oluşturur.

Yatak Başı Ultrasonografi

• Plevral efüzyon, perikardiyal efüzyon veya B-çizgilerinin (yani akciğerlerde interstisyel sıvı varlığı) hızlı tanımlanması için mükemmel bir modalitedir.
  • Konjestif kalp yetmezliği (plevral efüzyon, B-çizgileri) ve kardiyak tamponad (perikardiyal efüzyon) senkop nedeni olabileceğinden, plevral boşluktaki sıvıyı perikardiyal boşluktakinden ayırt etmede yetkinlik kazanmak büyük klinik yarar sağlar.
  • Hipoekoik sıvı içinde yüzen fibrin not edilirse, plevral boşluktaki sıvı görüntülenmektedir.

Bazal tanısal test sonuçlarına göre düşünülecek ek tanısal testler

• Ambulatuvar EKG kaydı (24-48 saat Holter monitörü)
  • Senkoplu köpeklerde Holter izleminin yararını değerlendiren bir çalışma %42 tanısal verim bildirmiştir. Aritmiler (hem ventriküler taşiaritmiler hem bradiaritmiler) olguların %30’unda senkop nedeni olarak belirlenmiş; aritmojenik neden ise olguların %12’sinde dışlanmıştır.
    • Aynı çalışma, senkop sıklığının Holter izlemi sırasında bir olay olasılığını öngörmediğini bildirmiştir.
  • Holter izlemi, antiaritmik ilaç önerilerine yol göstermek ve tedaviye yanıtı değerlendirmek amacıyla aritminin tipinin nicelleştirilmesine ve şiddetinin derecelendirilmesine olanak sağlar.
• Kardiyak ultrasonografi (ekokardiyografi)
  • Senkopa yol açabilecek veya yaşamı tehdit eden aritmi riskini artırabilecek yapısal veya fonksiyonel kardiyak anormalliklerin varlığını ve şiddetini doğrulamak için
• NT-proBNP testi, kedilerde solunum distresinin nedeni olarak kardiyak hastalığı dışlamaya yardımcı olabilir. Negatif yatak başı testinin kardiyak hastalığı dışlamaya yardımcı olduğu, ancak yanlış pozitifler oluşabileceğinden pozitif sonucun mutlaka kardiyak bir nedeni doğrulamadığı unutulmamalıdır.
• Endokrin testler; adrenokortikotropik hormon stimülasyon testi, tiroid paneli ve hipoglisemik bir epizot sırasında eşleştirilmiş insulin/glukoz düzeyleri dahil
• Abdominal ultrasonografi
• Seyrek olaylar için mevcut ve endike ise:
  • Sürekli döngü olay monitörleri
    • Bu monitörler Holter monitörlerinden daha yüksek tanısal verime sahiptir (yukarıdaki çalışmada %85’e karşılık %42).
  • İmplante edilebilir döngü kaydediciler
    • Zorlu olgularda kollapsın aritmik nedenlerini tanıda uygulanabilirlik göstermiştir

Tanısal Zorluklar

Nöbeti senkopal bir olaydan nasıl ayırt ederim?

• Jeneralize epileptik nöbet ve senkop, farklı mekanizmalarla da olsa her ikisi de ön beyni ve bilinç düzeyini etkiler. Benzer klinik belirtiler nedeniyle ikisini ayırt etmek zor olabilse de, klinik ölçütler (örn. tetikleyici olaylar; epizodlardan önce, sırasında ve sonrasındaki klinik belirtiler; olay süresi) ayırıma yardımcı olabilir (Tablo 1).
• Holter monitörüne erişimim yoksa, hastane içi EKG senkopun aritmojenik nedenini tanılamak için yeterli midir?

Köpekler

• Standart hastane içi EKG, geçici doğaları nedeniyle aritmilerin saptanmasında sıklıkla sınırlı değere sahiptir. Ortalama 3 dakikalık EKG’nin bir gün boyunca oluşan kardiyak depolarizasyonların yalnızca ≈%0,2’sini kaydettiği akılda tutulmalıdır. Bu nedenle istirahat EKG’si, varsa altta yatan bir aritmiyi kaçırma veya olduğundan az tahmin etme olasılığı taşır. Boksörlerde ventriküler prematüre komplekslerin (VPC) saptanması için hastane içi ile 24 saatlik ambulatuvar EKG’yi karşılaştıran bir çalışma, hastane içi EKG kullanımının tarama amaçları için yetersiz olduğunu bulmuştur. Hastane içi EKG, senkoplu köpeklerde 24 saatlik dönemde ≥50 VPC saptamada %100 özgüllüğe sahip olsa da duyarlılığı zayıftı ve hastane içi EKG’de VPC olmaması, 24 saatlik Holter izleminde VPC olmamasıyla korelasyon göstermedi. Benzer şekilde, splenektomi uygulanan 50 köpekte ventriküler aritmileri değerlendiren başka bir çalışma, VPC’ler çok sık kabul edilse bile her 6 saatte 1 dakikalık EKG’nin ventriküler aritmilerin saptanmasında güvenilir olmadığını bildirmiştir.
• Senkoplu köpeklerde Holter izleminin klinik yararını değerlendiren söz konusu çalışmada, hastaların %24’ünde kayıt sırasında bir senkopal epizot ortaya çıkmıştır. Holter kaydı, epizoda şiddetli bir aritminin yol açıp açmadığına veya epizodun ritim bozukluğu olmaksızın ortaya çıkıp çıkmadığına bakılmaksızın, zamanın %42’sinde tanı koymada yardımcı olmuştur. Dikkat çekici olarak, Holter izleminden önceki epizot sıklığı, tanısal olarak yararlı bir Holter olasılığıyla ilişkili değildi; bu da klinisyenlerin seyrek senkopal epizotları olan hastalarda bile Holter yerleştirilmesini güçlü biçimde düşünmesi gerektiğini düşündürür. Ayrıca çalışma, bu senkoplu köpek kohortunda Holter izleminin aritmilerin saptanmasında hastane içi EKG’den daha yüksek duyarlılığa sahip olduğunu belgelemiştir.
• Boksör, buldog ve Doberman pinscher gibi ırklarda (ventriküler aritmilere yol açan altta yatan aritmojenik miyokard hastalığının yüksek prevalansı) ve Labrador retriever’larda (özellikle gençlerde yüksek supraventriküler taşikardi prevalansı), erken tanısal test olarak 24 saatlik ambulatuvar EKG güçlü biçimde düşünülmelidir.

Kediler

• Kedilerde Holter izlemi uygulanabilir ve genellikle iyi tolere edilir. Aritmiler kedilerde senkopun en yaygın nedenlerinden biridir; hastane içi EKG’de saptanamayabilecek aralıklı sinüs arresti ve ventriküler taşikardi dahildir. Bu nedenle aritmiye bağlı senkop şüphelenildiğinde, aritminin senkopal olayla eşzamanlı ortaya çıktığını doğrulamak için 24 saatlik Holter izlemi yapılmalıdır.
• Köpeklerden farklı olarak, kedilerde senkopun aritmojenik nedenlerini saptamada Holter izleminin duyarlılık ve özgüllüğünü tanımlayan yayımlanmış veteriner çalışma yoktur. Bununla birlikte Holter kayıtları, subklinik hipertrofik kardiyomiyopatili kedilerin normal kedilerden daha sık ve daha karmaşık ventriküler ve supraventriküler aritmilere sahip olduğunu göstermiş; böylece senkopa yol açabilecek ve antiaritmik ilaçları gerektiren anlamlı aritmilerin saptanmasında 24 saatlik EKG’nin tanısal yararını vurgulamıştır. Ayrıca kardiyak olay kaydının yararını inceleyen bir çalışma, 2 çalışma kedisinin her ikisinde de senkop için aritmojenik bir neden tanısı konduğunu ve 2 kediden 1’inde hastane içi EKG’de aritmi not edilmediğini bildirmiştir.

Köpekler ve Kediler

Kliniğinizde Holter kaydı yoksa şunları düşünün:

• Hastane içi 24 saatlik EKG izlemi/telemetri uygulanması
• Kliniğiniz için bir Holter monitörü satın alıp hastanede yerleştirilmesi ve sonuçların telemedikal yorum için bir kardiyoloğa gönderilmesi
• Yorum uygulaması olan taşınabilir bir EKG cihazı satın alınması †
• İmplante edilebilir döngü kaydedicinin cerrahi yerleştirilmesi
• † Karşılık gelen AliveCor uygulamasıyla AliveCor Mobile ECG cihazı
• Vazovagal senkopu daha patolojik bir senkop nedeninden nasıl ayırt ederim? Situasyonel senkop aynı şey midir?
• Nörokardiyojenik veya vazovagal senkop insanlarda diğer hayvanlara göre daha yaygındır. Bununla birlikte ileri valvüler hastalığı olan küçük ırk köpeklerde, taşikardi epizodlarını izleyen ani bradikardiye sekonder senkop bildirilmiştir. Nörojenik senkop genç boksörlerde de sık bildirilmiştir.
• Nörokardiyojenik senkop olgularında akut sempatik aktivite (heyecan veya çit boyunca koşma gibi yüksek etkili aktiviteyle indüklenen) bradikardi ve kan basıncında uygunsuz düşüşle sonuçlanan güçlü bir refleks vagal yanıtı indükler. Ventriküler mekanoreseptörler bu refleksde kritik rol oynar; kuvvetli kontraksiyonla aktive olduklarında afferent nöral trafikte bir artış oluşur ve vagal aktivasyona paradoksal bir beyin sapı yanıtını uyarır.
• Situasyonel senkop, köpek ve kedilerde defekasyon, idrar yapma veya öksürüğü izleyerek gözlenebilir. Bu tip situasyonel senkopun mekanizması, sırasıyla öksürük veya defekasyon/idrar yapma sırasında artmış intratorasik veya intra-abdominal basınçla ilişkilidir. Bu, venöz dönüşü azaltır; ardından atım hacmi ve kardiyak debide azalma gelir. Öksürük ve defekasyon ayrıca anlamlı vazovagal stimülasyona yol açarak bradikardi ve hipotansiyona neden olabilir. Bu epizodların ayrıntılı öyküsü sahibinden alınmalıdır; çünkü bu hastalar defekasyon veya idrar için ıkındıktan sonra bayılma eğilimindedir; bu da bağırsak duvarındaki reseptörlerin aktivasyonuna yol açarak ani hipotansiyon ve bradikardi oluşturabilir.
• Öksürüğe sekonder situasyonel senkop en sık brakisefalik köpeklerde görülür; ancak hava yolu hastalığı, trakeal kollaps veya sol ana bronşun kompresyonuna yol açan şiddetli sol atriyal genişlemesi olan köpeklerde de gözlenebilir. Yukarıda tanımlanan mekanizmana ek olarak öksürük ayrıca kafa içi basıncı düşürür; yeterince şiddetli öksürükte serebral perfüzyonda da azalma olabilir. Öksürük, nervus vagus stimülasyonu yoluyla refleks bradikardi de indükleyebilir.

Senkoplu hastanın acil sevkine ilişkin hususlar:

• Sık epizotlar (bir günde birden fazla)
• Uzamış bilinç kaybı (>1 dakika)
• Aşağıdaki belirtilerden herhangi biriyle birlikte senkop:
  • Öksürük veya dispne
    • Eşzamanlı konjestif kalp yetmezliğini düşündürebilir
  • Siyanoz veya soluk diş etleri
    • Akut solunum sorunu veya eşzamanlı anemiyi düşündürebilir
  • Kusma/ishal
    • Toksin maruziyeti veya endokrin krizi düşündürebilir
  • Anormal kalp ritimleri
    • Yaşamı tehdit eden taşiaritmi veya bradiaritmiyi düşündürebilir

Köpekler

• Dakikada ≤60 kalp hızı, acil pacemaker implantasyonu gerektiren olası yüksek dereceli atriyoventriküler blok endişesi uyandırır.

Kediler

• Senkop kedilerde nadirdir ve sıklıkla akut olarak yaşamı tehdit edebilen aritmilerle ilişkilidir; bu nedenle acil sevk önerilir.

Bu hastanın senkopuna kalp mi yoksa akciğerler mi… yoksa her ikisi mi neden oluyor?

• Senkop, primer solunum hastalığından ziyade kardiyak hastalık ve/veya anormal kalp ritimlerinden kaynaklanma olasılığı daha yüksektir. Solunumsal bir neden sorumluysa başvuruda solunum distresi beklenir; ancak bu koşullarda bile gerçek senkop nadirdir. Senkoplu hastada siyanoz not edilirse kardiyak hastalıktan ziyade solunum hastalığından güçlü biçimde şüphelenilmeli ve senkop büyük olasılıkla üst hava yolu obstrüksiyonuna sekonder olacaktır.
• Alternatif olarak siyanoz, sağdan sola kardiyak şantlı hastalarda da görülebilir; ancak bunlar nadirdir ve sıklıkla önce genç hastalarda gözlenir. Kardiyojenik pulmoner ödemli hastalarda siyanoz, işlevsel akciğerin az kaldığını düşündürür ve yaklaşan solunum yetmezliği ile ölümün bir işaretidir. Küçük ırk bir köpekte mitral kapak hastalığının kardiyojenik pulmoner ödem nedeni olduğundan şüphelenildiğinde, köpekte oskültasyonda yüksek dereceli üfürüm bulunması da çok olasıdır.

Özel Hususlar

Kedilerde senkopun özgün olguları

• Veteriner literatüründe bildirilen kedi senkopu olguları en sık kalp hızı/ritminin patolojik varyasyonuyla ilişkilidir; ancak bazı bildirimler kalp kurdu hastalığına sekonder sağ çıkış yolu obstrüksiyonuyla ilişkili senkop, defekasyonla ilişkili situasyonel senkop ve sistemik arteryel hipertansiyonla ilişkili aortik dissekan anevrizmeyi de içermiştir. Nörokardiyojenik senkop kedilerde veteriner literatüründe bildirilmemiştir.

Köpekte veya kedide senkopal bir epizotla ani ölüm ne kadar olasıdır?

• Ani ölen kedilerde sıklıkla kardiyak bir neden sorumludur; kardiyak aritmi, konjestif kalp yetmezliği, tromboembolik hastalık veya bu kardiyak faktörlerin bir kombinasyonu olabilir. Koroner artere arteryel tromboemboli de miyokard infarktüsü ve ani ölüme yol açabilir. Hipertrofik kardiyomiyopatili 250’den fazla kedide ani ölümle ilişkili risk faktörlerini değerlendiren geniş bir retrospektif çalışmada, senkop ve oskültasyonda aritmiler ani ölümle güçlü biçimde ilişkili bulunmuştur.
• Köpeklerde akut kalp yetmezliği, büyük pulmoner tromboemboli, sol atriyal yırtık/rüptür veya kardiyak tamponadın (kardiyak tümör veya sol atriyal yırtığa bağlı) neden olduğu senkop ani ölüme yol açabilir. İlgili kardiyomiyopati formları nedeniyle boksör ve Doberman pinscher’larda ventriküler fibrilasyona dejenere olan ventriküler aritmiler nedeniyle ani ölüm nadir değildir. Köpeklerde yüksek dereceli atriyoventriküler blok senkopa yol açabilir ve ventriküler kaçış ritmi oluşmadığında asistol ve ani ölüm izler. Yalnızca pulmoner hipertansiyona bağlı senkopun ani ölüme yol açması olası değildir. Son olarak, tanı konmamış kollaps, senkop veya egzersiz intoleransı olan 153 köpeğin sonuçlarını değerlendiren geniş bir retrospektif çalışmada, bu hastalarda ölüm ve kötüleşmenin nadir sonuçlar olduğu belirlenmiştir.

Tedavi ve İlk Yönetim

• Kesin tedavi, belirlenen senkop nedenine göre değişir. Senkopal olayı izleyen solunum distresiyle başvuran tüm hastalara, oksijen desteği olmadan stabil olana dek yatarak bakım ve monitörizasyon uygulanmalıdır. Gizli aritmiyi değerlendirmek için ambulatuvar EKG kaydı gereken hastalarda ayaktan yönetim tercih edilebilir. Sıklıkla, akut solunum krizi içinde olmayan pulmoner hipertansiyonlu hastalar da ayaktan yönetilebilir.

Evde bir senkop atağından sonra sahipler şunları yapmalıdır:

• Sakin kalın ve durumu değerlendirin
• Veteriner hekimin nedeni belirlemesine yardımcı olabilecek klinik belirtiler açısından köpek veya kedilerini muayene edin:
  • Çökme öncesinde hasta normal davranıyor muydu?
  • Hasta nefes almakta zorlanıyor mu?
  • Hasta kanıyor mu?
  • Hastanın karnı şiş midir?
• Bulguları anlatmak ve acil randevu ayarlamak için mesai saatlerinde veteriner hekimleriyle derhal iletişime geçin. Alışıldık klinik kapalıysa en yakın veteriner acil hastanesini arayın veya doğrudan oraya gidin.
• Dikkatli olun: bilinci kapalı bir hayvan uyanınca kafa karışıklığı veya anksiyete hissedebilir ve agresyon dahil öngörülemez davranış sergileyebilir.

Aritmiler

• Sürdürülen veya paroksismal hızlı ventriküler ve supraventriküler taşikardinin tedavisi oral atenolol, sotalol, meksiletin, diltiazem ve amiodaron gibi antiaritmik ilaçları içerir. Beta blokerler ve kalsiyum kanal blokerleri kalp hızını düşürüp atım hacmini ve kardiyak outputu etkileyerek bu hastalarda konjestif kalp yetmezliğine yol açabileceğinden, altta yatan miyokard hastalığı şüphesi olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Antiaritmik ilaç başlanan hastalarda terapötik etkiyi değerlendirmek için tekrarlayan Holter kayıtları endike olabilir.
• Aritmik ani ölüm, bradiaritmilere veya taşiaritmilere yanıt olarak ortaya çıkabilir. Gerçekten de bradiaritmiler (örn. atriyoventriküler blok, sinüs bradikardileri, asistol) hastanede yatan köpek ve kedilerin ≤%50’sinin ölümüne yol açabilir. Bu nedenle, belgelenmiş atropin yanıtsız bradiaritmisi olan her köpek veya kedinin ivedi kardiyoloji konsültasyonu için değerlendirilmesi zorunludur.
• Yüksek dereceli atriyoventriküler blok, sinüs arresti, hasta sinüs sendromu ve atriyal durgunluğa bağlı senkopu olan hastaların çoğunda kalıcı pacemaker implantasyonu endikedir. Atropin yanıtlı bradiaritmisi olan hastalarda teofilin gibi adenozin reseptör blokerleri medikal yönetim için düşünülebilir. Yanıt vermeyenlerde köpeklerde endokardiyal pacemaker yerleştirilmesi, kedilerde ise epikardiyal pacemaker yerleştirilmesi tercih edilen yöntemdir. Köpek ve kedilerde bradiaritmiler için pacemaker yerleştirilmesi genel olarak başarılıdır (bir çalışmada köpeklerin >%90’ında klinik belirtileri azaltır veya ortadan kaldırır); az sayıda minör komplikasyon ve nadir majör komplikasyon bildirilmiştir.

Konjestif Kalp Yetmezliğine Bağlı Senkop

• Konjestif kalp yetmezliği tedavisi gören köpeklerde senkop için olası nedenler kardiyak aritmiler, ilaç kaynaklı hipotansiyon ve baroreseptör stimülasyonunu içerir. Kan basıncı ölçümü ve bazal EKG bu olgularda ayırıcı tanı listesini daraltmaya yardımcı olabilir.

Çıkış Yolu Obstrüksiyonları

• Sabit çıkış yolu obstrüksiyonları (örn. pulmonik stenoz), balon kateter veya kateter tabanlı stent yerleştirme kullanılarak minimal invaziv balon valvüloplasti işlemiyle giderilebilir. Sıklıkla kedilerde görülen dinamik çıkış yolu obstrüksiyonları nadiren senkopla ilişkilidir; ancak neden-sonuç ilişkisi belgelenebilirse, obstrüksiyon şiddetini azaltmak ve bu olayları ortadan kaldırmak için beta blokerlerle (örn. atenolol) tedavi denenebilir.

Kedilerde Miyokard Hastalığı

• Miyokard hastalığı (örn. hipertrofik kardiyomiyopati, ARVC) hem insanlarda hem kedilerde senkopa yol açabilir. Kedilerde miyokard hastalığına bağlı senkopta aritmiler kesinlikle rol oynayabilse de miyokard yetmezliği de dikkate alınmalıdır. Sol ventrikül hipertrofisi (hipertrofik kardiyomiyopati) miyosit lif düzensizliğine, skarlaşmaya ve fibroza yol açarak sol ventrikül dolumunun azalmasına ve kontraktilite ile diyastolik işlevin bozulmasına katkıda bulunur; bu da kardiyak outputu etkileyerek iskemik hasar ve miyokard enfarktüsü riskini artırır. ARVC’de sağ ventrikül içine fibroyağlı doku infiltrasyonu benzer şekilde sistolik disfonksiyona ve bozulmuş kardiyak outputa yol açabilir.
• Konjesyon yönetimine yönelik ilaçlar (yani diüretik tedavi) ile inotropik destek sağlayanlar (örn. pimobendan) endikedir. Sol atriyal büyüme/dilatasyonu olan her kedide antiplatelet ve antitrombotik ilaçlar endikedir; çünkü bu kardiyak parametre durgun kan akımı ve trombüs oluşum eğilimiyle doğrudan bağlantılıdır ve ölümcül iskemik hasara yol açabilir.

Pulmoner Hipertansiyon

• Çeşitli pulmoner arteriyel endotel hasarlarına bağlı aşırı pulmoner arteriyel vazokonstriksiyon, nitrik oksit, endotelin veya prostasiklin yolları üzerinden gerçekleşir. Köpeklerde fosfodiesteraz 5 inhibitörleri (PDE5i) pulmoner hipertansiyon tedavisinin temelini oluşturur; bu ilaçlar vasküler nitrik oksit yolunu hedefleyip güçlendirerek pulmoner vasküler direnci düşürür. Veteriner hekimlikte tercih edilen PDE5i sildenafil’dir. Dirençli hastalıkta veya şiddetli belirtiler daha agresif dozlamayı gerektiriyorsa doz artırımı düşünülebilir.
• Tam tanısal değerlendirme reddedilirse, pulmoner hipertansiyon senkopun yaygın bir nedeni olduğundan sildenafil ile terapötik deneme düşünülebilir. Sildenafil çoğu hasta tarafından iyi tolere edilir ve terapötik denemeye olumlu yanıt gözlenirse bu ilaç sürdürülebilir. Ekokardiyografi seçilirse, tanıyı bozmamak için sildenafil tedavisi ideal olarak ertelenmelidir.

Kardiyak Olmayan Nedenler

• Hipovolemi, anemi veya hipoglisemiye yol açan altta yatan bir hastalık sürecine bağlı senkop, sıklıkla altta yatan nedenin tedavisiyle ortadan kalkar. Nöral aracılı senkopun tedavisi sıklıkla gerekli değildir. Tetikleyici olaylardan (örn. yüksek etkili aktivite, seyahat stresi) kaçınmak atak sıklığını azaltmak için çoğu zaman yeterlidir. Situasyonel senkop, öksürüğü veya defekasyon sırasındaki ıkınmayı azaltmaya yönelik ilaçlar veya diğer terapötik yöntemlerle yönetilebilir. Nadir olgularda, özellikle ambulatuvar EKG kaydında bu olaylar sırasında uzun kardiyak duraklamalar (sinüs arresti) belgelenmişse, pacemaker yerleştirilmesi bu hastalara yardımcı olabilir. Daha yüksek mekanik pacing hızı, total periferik direncin ani azalmasından kaynaklanan hipotansiyonu kompanse edebilir.

Bilinmeyen Nedenler

• Bazı olgularda senkop atağı izole kalabilir ve tekrarlamayabilir (örn. genç boxer’larda vazovagal senkop). Bu durumlarda patoloji kanıtı yoksa “bekle ve gör” yaklaşımı kabul edilebilir. Daha fazla inceleme, olayın tekrarlayıp tekrarlamamasına bağlıdır. Önemle, epizodik çökme kesin tanıya ulaşılmadan önce birkaç farklı uzmanın (yani kardiyoloji, nöroloji, iç hastalıkları) değerlendirmesini gerektirebilir; bu nedenle senkop veya çökmenin nedeni bilinmiyorsa sevk düşünülmelidir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Bradikardik senkopal hastada atropin yanıt testi

• Kalp hızı küçük köpekte <80 atım/dk, orta-büyük köpekte <70 atım/dk ve dev ırk köpekte <60 atım/dk ise bradikardik kabul edilir. Kedilerde <120 atım/dk bradikardik kabul edilir. Sinüs bradikardisi sıklıkla aşağıdakilerde not edilir:
• Yüksek vagal tonusu olan hastalar (yani greyhound’lar)
• Sedasyonlu veya hipotermik hastalar
• Sinüs düğümü hastalığı veya artmış kafa içi basıncı olan hastalar (yani Cushing refleksi)
• Köpeklerde senkop genellikle kalp hızında ≥5 ila 6 saniyelik bir duraklama varsa ortaya çıkar.
• Yüksek vagal tonustan kaynaklanan bradikardi veya bradiaritmiler ile gerçek sinüs düğümü veya atriyoventriküler düğüm hastalığını ayırt etmek için atropin yanıt testi gereklidir.
• Yüksek doz atropin 0,04 mg/kg SC veya IV uygulanabilir
  • SC uygulanırsa, uygulamadan yaklaşık 30 dakika sonra EKG tekrarlanmalıdır.
  • IV uygulanırsa, EKG 3 ila 5 dakika içinde tekrarlanabilir.
• Bulgular şunları içerir:
  • Yüksek vagal tonusu olan köpeklerde kalp hızı >160 atım/dk olan sinüs taşikardisi gelişir; duraklamalar veya atriyoventriküler blok artık gözlenmez. Bu olgularda teofilin veya terbutalin ile medikal yönetim düşünülebilir.
  • Gerçek atriyoventriküler düğüm hastalığı olan köpekler (yüksek dereceli ikinci ve üçüncü derece atriyoventriküler blok) atropine yanıtsız olabilir (ventriküler hızda iyileşme gözlenmez, ancak atriyal hız artabilir) veya atropine kısmi yanıt verebilir.
    • Bu hastalarda sıklıkla kalıcı pacemaker implantasyonu endike olacaktır. Hasta sinüs sendromlu köpeklerde atropine rağmen sıklıkla devam eden sinüs duraklamaları ve/veya suboptimal kalp hızı artışı (<130 atım/dk) vardır.
• Lidokain veya diğer ventriküler antiaritmik tedavilerin (beta blokerler, meksiletin, sotalol) üçüncü derece atriyoventriküler bloklu köpeklerin tedavisinde, ventriküler prematüre vurular not edilse bile kontrendike olduğunu belirtmek son derece önemlidir; çünkü bu tedaviler Purkinje lifleri tarafından üretilen yaşam kurtarıcı ventriküler kaçış ritmini ortadan kaldırma olasılığı yüksektir.

Köpek ve kedilerde Holter monitörizasyonunun pratik klinik uygulaması

• Senkop, köpeklerde Holter monitörizasyonu için en yaygın endikasyondur. Holter monitörizasyonu noninvazivdir ve genel pratikte kardiyak aritmileri tanılamak, tedavi etmek ve izlemek için kullanılabilir. Köpek ve kedilerde senkopun sıklıkla nedeni aritmiler olduğundan, Holter monitörlerinin ne zaman ve nasıl yerleştirileceğini bilmek büyük klinik yarardır. Bir Holter monitörü evcil hayvanlarda şu nedenlerle kullanılabilir:
• Aralıklı (gizli) aritmilerin tanımlanması
• Klinik belirtilerin aritmilerle ilişkilendirilmesi
• Antiaritmik tedavi gereksiniminin belirlenmesi
• Antiaritmik tedavinin etkinliğinin değerlendirilmesi
• Gizli kardiyomiyopatilerin taranması
• Holter monitörizasyon ekipmanı dijital Holter monitör, batarya, kablo lead’leri, elektrotlar ve Holter ile elektrotları hastaya sabitleme yöntemini içerir; bu, board sertifikalı bir kardiyoloğa sevk veya ambulatuvar monitörizasyon hizmetleri yoluyla uygulanabilir.† Sahibe ayrıca, hastanın monitörü taktığı süre boyunca olabilecek senkopal olaylara ek olarak günlük aktivitelerini karşılık gelen zamanlarla belgelemesi için bir günlük aktivite kaydı da eve gönderilmelidir. Kaydedicide, tam kayıt dökümündeki EKG bulgularının günlük aktivite kaydındaki zaman damgalarıyla ilişkilendirilebilmesi için doğru ayarlanmış bir iç saat bulunmalıdır. Çoğu Holter monitöründe, Holter hastadayken olası bir aritmiyle ilişkilendirilmesi gereken belirtiler ortaya çıkarsa basılabilecek bir “olay” düğmesi de vardır. İdeal olarak, artefaktların sonuçları etkilemesi ve iyi kaliteli kaydı bozması olasılığını azaltmak için 24 saat boyunca birden fazla lead kaydedilmelidir.
• Holter monitörü yerleştirmek için elektrotların hastaya minimal irritasyonla cilde başarıyla yapışabilmesi amacıyla sol ve sağ yan toraks duvarı tıraş edilmelidir. Yapıştırma bölgesindeki cilt kir ve debrisin uzaklaştırılması için temizlenip alkolle silinmeli, ardından elektrotlar yapıştırılmadan önce kurumaya bırakılmalıdır. Yerleştirmeden önce her elektroda bir lead teli tutturulur. Elektrot yerleştirmede standart prekordiyal konfigürasyon kullanılır.
• Holter monitörünü köpek veya kediye bandajlamak için birden fazla yöntem vardır. Yapışkan elastik bandaj ve kendinden yapışkan bandaj sargısı, keçe yelek veya bağlı elastik kemerli naylon kılıfa ek olarak sıklıkla kullanılır. Elektrotlara aşırı gerilim binmesini önlemek için her turda lead’lerin bandajın ventral kısmına dahil edilmesi önemlidir. Yerleştirmeden önce kendinden yapışkan sargının açılması, bandajın çok sıkı uygulanmasını da önlemeye yardımcı olur.
• Holter monitörü, yeleğe cırt cırt tutturucuyla takılabilen ve elektrotlardan lead’lerin ayrılmasını ve monitörün hastadan düşmesini önlemek için elastik kemerle sabitlenen bir keseye yerleştirilmelidir. Hasta monitörü takarken yüzmesine veya yıkanmasına izin verilmez ve yalnızca doğru aktivite kaydı için değil, hastanın monitörü çiğnemesini veya çıkarmasını engellemek için de 24 saat boyunca yakından izlenmelidir.
• Holter monitörizasyon kayıt sonuçları yorumlama şirketleri arasında standardize edilmiştir. Kalp hızı verileri tüm kayıt dönemi ve saatlik maksimum, minimum ve ortalamaları içerir. Bu veriler trendler ve varyansların tanımlanabilmesi için grafiksel olarak görüntülenir. Taşikardi ve bradikardide geçen toplam süreler de bildirilir. Raporda ritim, toplam kompleks sayısı ve not edilen tüm aritmiler ayrıntılandırılır. Anormal komplekslerin sayısı, sıklığı ve günün hangi saatinde ortaya çıktıkları listelenir. Bir rapor özeti sağlansa da Holter verilerinin tam değerlendirilmesi tam dökümün değerlendirilmesini de içermelidir.
• Holter monitör sonuçlarını yorumlarken belirli aktiviteler sırasındaki kalp hızlarının geniş varyasyonunu akılda tutmak, özellikle veteriner türlerinde son derece önemlidir. Örneğin uykuda normal köpeklerde >5 saniyelik duraklamalar, ≤30 atım/dk kalp hızları ve ikinci derece atriyoventriküler blok dönemleri olabilir. Yüksek etkili aktivite veya aşırı heyecanla normal köpeklerde kalp hızı >250 atım/dk olabilir. Ayrıca aralıklı ventriküler prematüre kompleksler veya atriyal prematüre kompleksler köpeklerde normal kabul edilebilir.
• Köpek ve kedilerde Holter monitör yorumu veya medikal tedavilere ne zaman başlanacağı ya da ayarlanacağı konusunda konsensus kılavuzları yoktur. Kardiyoloji klinik pratiğinde tedavi genellikle hemodinamik bozulma veya aritmiyle ilişkili belirtiler (yani senkop) kanıtı olduğunda ya da mevcut aritminin sıklığı ve şiddetine dayalı ani ölüm kaygısı bulunduğunda (yani sık prematüre ventriküler couplet’ler, triplet’ler veya ventriküler taşikardi koşuları ya da multiform VPC’ler) başlanır. Tedavi başlanırsa klinik yanıtı değerlendirmek için Holter monitörizasyonu birkaç hafta sonra tekrarlanmalıdır. Geniş anlamda, normal değişkenlik ile ilaç yanıtını ayırt etmek için ektopik aktivite sıklığında %70 azalma gerekir.
• Senkoplu kedileri değerlendirmek için Holter monitörleri hastane içi kayıt için yerleştirilebilir veya kedi Holter monitörü yerindeyken taburcu edilebilir; ancak kedinin monitörü 24 saat tolere etmesini sürdürmek için sıklıkla antianksiyete ilaç (yani gabapentin) gerekir.
• † LabCorp, Ambulatory Monitoring Service (Burlington, NC), veteriner Holter kayıtlarını yorumlama deneyimi olan sıklıkla kullanılan bir şirkettir.

Ek: Ek Klinik Bilgiler

• Senkop, serebral perfüzyon, oksijenasyon veya beyne esansiyel besinlerin iletiminde kısa süreli azalmadan kaynaklanan paroksismal veya geçici bir epizottur. Bu, bilinçten sorumlu beyin bölgelerinde işlev azalmasına yol açar. Not edilmelidir ki, beyin diğer herhangi bir organdan daha fazla enerji talep ettiğinden oksijen ve glukozun kısa süreli yoksunluğu bile senkopa yol açabilir. İnsanlarda 6 ila 8 saniye süren serebral kan akımının ani kesilmesi ve/veya sistolik kan basıncının ≤60 mm Hg’ye düşmesi bilinç kaybına yol açmak için yeterlidir. Bu fizyolojik değerler köpek ve kedilerde bilinmemektedir.
• Senkop, serebral kan akımı (CBF) kontrol değerinin %40 ila %50’sinin altına düştüğünde ortaya çıkar ve CBF’de ani düşüşe yol açar. Bu CBF düşüşünün en yaygın tetikleyicileri heyecan veya zorlu egzersizdir.
• CBF başlıca serebral perfüzyon basıncı (CPP) tarafından belirlenir. CPP, ortalama arteriyel basınç (MAP) ile kafa içi basınç (ICP) arasındaki ilişkiyle doğru orantılı, beyin vasküler direnci (BVR) ile ters orantılıdır. Sağlıklı hayvanlarda otoregülasyon mekanizmaları CBF’yi sabit tutar. MAP, kardiyak output (CO), sistemik vasküler direnç (SVR) ve santral venöz basınç (CVP) tarafından belirlenir. Bu faktörler arasındaki ilişkiler aşağıda listelenen formüllerle görselleştirilebilir:
• CPP = (MAP − ICP)/BVR
• CPP = [(CO x SVR − CVP) − ICP]/BVR
• Yukarıda tanımlanan faktör ilişkileri göz önüne alındığında, (1) ICP, CVP veya BVR’de herhangi bir artışın ya da (2) CO veya SVR’de herhangi bir azalmanın CBF’de düşüşe yol açabileceği çıkarılabilir. Bu, senkopun kesin nedenini belirlemeyi zorlaştırır; çünkü etiyoloji multifaktöriyel olabilir ve birden fazla mekanizma içerebilir (Tablo 2).
• Zaten tanımlanan faktörlerin dışında arteriyel oksijenasyon, venöz çıkış, metabolik hız ve arteriyel karbondioksit gerilimi de CBF dalgalanmalarına katkıda bulunabilir. Bu, normal CPP karşısında bile metabolik bozuklukların senkopu tetikleyebileceği anlamına gelir.

Klinik Zorluklar

• Bu durumla ilgili bir sorun veya dikkat çekici bir karşılaşma yaşadınız mı?
• Bize anlatın. Gelecekteki bir güncellemeye olası dahil edilme için ayrıntıları buraya gönderin.