GirişKayıt

Septik Peritonit

Önemli Başlıklar

  • Septik peritonit, veteriner hekimlikte peritonitin en sık görülen formudur ve sıklıkla gastrointestinal sızıntıya sekonder gelişir. Ancak organ enfeksiyonunu izleyen rüptür (ör. safra kesesi rüptürü ile birlikte kolesistit) veya organ apselerinin oluşumu gibi çeşitli etiyolojilerden de kaynaklanabilir.
  • Enfeksiyona karşı düzensiz konak yanıtından kaynaklanan, yaşamı tehdit eden organ disfonksiyonu olarak tanımlanan sepsisin gelişimi sık görülen bir sekeldir. Ağır olgularda bu tablo, yeterli hacim resüsitasyonuna rağmen persistan hipoperfüzyonla karakterize septik şoka ilerleyebilir.
  • Tanı sıklıkla abdominal efüzyonun değerlendirilmesiyle konur; kesin ölçüt hücre içi bakterinin saptanmasıdır. Efüzyon glukoz ve laktat konsantrasyonlarının ölçümü tanıyı destekleyebilir; efüzyon glukozunun serumdan düşük, laktatın ise tipik olarak yüksek olması beklenir. Genel sistemik durumu değerlendirmek ve septik peritonitin altta yatan etiyolojisini belirlemek için sıklıkla ek tanısal testler endikedir.
  • Septik peritonit, acil tedavi girişimi gerektiren tıbbi bir acildir. Tanı veya güçlü klinik şüphe sonrası 1 saat içinde sıvı resüsitasyonu ve ampirik antimikrobiyal tedavinin gecikmeden başlatılması önerilir.
  • Hemodinamik destek, yönetimin kritik bir bileşenidir ve sıklıkla kristaloid ile kolloid uygulamasının yanı sıra vazopresör desteğini içeren multimodal bir yaklaşım gerektirir. Patolojik vazodilatasyonun sık bulunması nedeniyle erken vazopresör uygulaması sıklıkla endikedir ve minimum etkin doza titre edilmelidir. Hipoalbüminemi olgularında doğal kolloidlerin (ör. albümin, plazma) uygulanması yararlı olabilir. Yeterli hacim resüsitasyonu ve vazopresör tedavisine rağmen persistan hipotansiyon, fizyolojik dozda kortikosteroid düşünülmesini gerektirebilir.
  • Altta yatan neden ne olursa olsun, kaynak kontrolü sağlamak ve peritoneal lavajı kolaylaştırmak için septik peritonitte cerrahi girişim endikedir. Hızlı cerrahi girişim genellikle önerilse de cerrahi girişimin optimal zamanlamasına ilişkin spesifik veteriner hekimlik kılavuzları kesin olarak belirlenmemiştir.
  • Hemodinamik destek, analjezi ve enteral beslenme tüpleriyle nütrisyonel desteği kapsayan postoperatif yönetim, hastanın iyileşmesi için zorunludur. Ampirik geniş spektrumlu antimikrobiyal tedavi, kültür ve duyarlılık sonuçları elde edilene kadar sürdürülmeli; bu noktada antimikrobiyal tedavinin deeskalasyonu düşünülmelidir.
  • Zamanında ve agresif girişimle %60 ile %75 arasında sağkalım oranları bildirilmiştir.
  • En sık gastrointestinal dehissensle ilişkili septik peritonit nüksü, ek cerrahi girişim gerektirebilen önemli bir komplikasyondur.

Geçmiş

  • Peritoneal kavite, seröz bir membran (yani periton) oluşturan tek katmanlı mezotelyal hücrelerle döşelidir.
    • Pariyetal periton abdominal duvarı döşer ve abdominal organları örten visseral peritonla süreklidir.
    • Peritoneal kavitede normalde organları kayganlaştıran az miktarda sıvı bulunur. Normal abdominal efüzyon hacimleri, hasta başı ultrasonografi ile saptanamayacak kadar küçüktür.
    • Periton, peritoneal kaviteden sıvı emiliminde kilit rol oynar. Sıvı üretimi ile emilimi arasındaki denge, abdominal kavitenin ve abdominal damar yatağının hidrostatik ve onkotik basıncı tarafından belirlenir.
    • İnflamasyon ve/veya vaskülit bulunduğunda mezotelin permeabilitesi de sıvı birikimine katkıda bulunabilir.
  • Peritonit, peritoneal kavitenin inflamasyonu olarak tanımlanır ve primer veya sekonder peritonit olarak sınıflandırılabilir.
    • Hematojen kaynaklı olduğu düşünülen primer peritonit, intraabdominal bir kaynak olmaksızın ortaya çıkan spontan inflamatuar peritonittir.
      • Primer peritonit enfeksiyöz (ör. bakteriyel) veya inflamatuar (ör. immün aracılı, sistemik) kaynaklı olabilir.
      • Veteriner hastalarda seyrek görülmekle birlikte primer peritonit köpeklere göre kedilerde daha sık görülür ve sıklıkla kedi enfeksiyöz peritoniti (FIP) ile ilişkilidir.
    • Sekonder peritonit, veteriner hastalarda peritonitin en sık görülen formudur ve altta yatan intraabdominal patolojinin sonucudur.
      • Sekonder peritonit septik veya nonseptik olabilir.
      • Septik peritonit, peritonitin en sık görülen formudur ve sıklıkla gastrointestinal içerik sızıntısının sonucudur.
      • Nonseptik peritonit genellikle peritonun idrar, safra veya pankreas sıvıları gibi steril sıvılara maruz kalmasının sonucudur.

Etiyoloji ve Kalıtılabilirlik

  • Septik peritonit en sık bir intraabdominal organın perforasyonuna veya dışarıdan penetran bir yaraya sekonder oluşur; ancak primer septik peritonit de görülebilir ve bakterilerin hematojen yayılımının sonucu olduğu düşünülür.
  • Primer septik peritonit en sık kedilerde bildirilir; spor oluşturmayan zorunlu anaeroblar ve fakültatif gram-negatif anaeroblar sıklıkla etkendir.
    • Bir çalışmada en sık bakteri izolatları Bacteroides spp ve Fusobacterium spp olmuş; bu enfeksiyonların ısırık yaralarından doğrudan penetrasyon veya hematojen yayılım yoluyla ağız boşluğundan yayılımı temsil edebileceği görüşünü desteklemiştir.
  • Sekonder septik peritonit, aşağıdakiler gibi intraabdominal bir kaynağın rüptürü veya sızıntısına sekonder oluşur:
    • Gastrointestinal perforasyon en sık kaynaktır; köpeklerin %59 ile %74'ünde ve kedilerin %47 ile %49'unda neden olarak bildirilmiştir. Gastrointestinal perforasyonun olası nedenleri şunlardır:
      • Yabancı cisim obstrüksiyonu
      • Cerrahi alan dehissensi
      • Gastrointestinal neoplazi
      • Sıklıkla NSAİİ kullanımıyla ilişkili, perforasyonlu gastrik ülserasyon
      • Nadir bildirilen nedenler:
        • Kedide gastrik perforasyonla birlikte gastrik mukormikoz
        • Parvoviral enteritli bir köpekte duodenal perforasyon
        • Gastrik dilatasyon-volvulusa (GDV) sekonder gastrik nekroz ve rüptür
        • Mezenterik torsiyona sekonder iskemik hasar
        • Gastrik koristom (yani bağırsaklar içinde aberan gastrik epitel)
    • Piyometra enfeksiyonuna sekonder uterus rüptürü
    • Böbreklerin veya alt üriner sistemin eşzamanlı enfeksiyonu bulunduğunda üriner sistem rüptürü
    • Eşzamanlı enfeksiyöz kolesistit ile safra kesesi rüptürü
      • Safra kesesi rüptürü olmaksızın septik peritonite yol açan stafilokokal kolesistit bir köpekte bildirilmiştir.
    • Apseler abdomende herhangi bir yerde oluşabilir; sık yerleşim yerleri karaciğer, pankreas, prostat ve lenf düğümleridir.
      • Splenik apseleşme nadiren bildirilir; ancak penetran yabancı materyalle, künt travma sonrasında veya leyşmanyoza sekonder oluşabilir.
      • Ot kılçığı migrasyonuna sekonder omental apseler, küçük bir olgu serisinde septik peritonit nedeni olarak belgelenmiştir.
      • Salmonelloza sekonder mezenterik lenfadenit, çiğ et yutmasını takiben üç köpekte septik peritonit nedeni olarak bildirilmiştir.
      • Peritoneal gossipibom da septik peritonit nedeni olarak bildirilmiştir.
  • Escherichia coli, köpek ve kedilerde yapılan birçok çalışmada septik peritonitte en sık bakteri izolatıdır.
    • Diğer sık bildirilen bakteri izolatları şunlardır:
      • Enterococcus spp
      • Clostridium perfringens
      • Staphylococcus sp
      • Streptococcus sp
      • Enterobacter sp
    • Polimikrobiyal enfeksiyonlar tipik olarak intestinal rüptüre sekonder oluşurken sıklıkla tek bakteri izolatı bildirilir. Bu durum, önceden antimikrobiyal kullanımına bağlı değişmiş kültür sonuçlarını veya anaerobik bakterilerin izolasyonunda geleneksel tekniklerin sınırlılıklarını yansıtabilir.
  • Septik peritonitte en sık bakteriyel patojenler etkendir; ancak mantar enfeksiyonları nadiren görülebilir. Candida spp üremesi bildirilmiştir; ayrıca bir kedide sekonder gastrik perforasyon ve septik peritonitle birlikte gastrik mukormikoz olgu sunumu vardır.
  • Neoplazinin hastaların ≈%10'unda septik peritonit nedeni olduğu tahmin edilmektedir; en sık nedenler apseleşmeyle birlikte hepatoselüler adenom ve dehissense yol açan gastrointestinal neoplazidir. Lenfoma, gastrointestinal stromal tümör (GIST) ve sarkom, intestinal dehissensin en sık bildirilen neoplastik nedenleridir.

Patofizyoloji

  • Sepsis, tarihsel olarak enfeksiyona karşı sistemik inflamatuar yanıt (SIRS) olarak tanımlanmıştı; günümüzde enfeksiyona karşı düzensiz konak yanıtından kaynaklanan, yaşamı tehdit eden organ disfonksiyonu olarak anlaşılmaktadır. Bu gelişmiş anlayış, sistemik enfeksiyon varlığında klinik prezentasyonlarda gözlenen belirgin değişkenliği açıklamaya yardımcı olur.
  • Sepsisin patofizyolojisi karmaşıktır ve enfeksiyona karşı değişmiş bir bağışıklık yanıtından kaynaklanır; bu yanıt proinflamatuar bir duruma ve kontrolsüz sistemik inflamatuar yanıta yol açar.
    • Bakteri hücre duvarındaki patojenle ilişkili moleküler paternler (ör. gram-negatif bakterilerde lipopolisakkarit, gram-pozitif bakterilerde lipoteikoik asit), bir patern tanıma reseptörü sınıfı olan Toll benzeri reseptörlere bağlanır.
    • Aktive olduklarında patern tanıma reseptörleri; sitokinler, kemokinler, vazoaktif maddeler ve koagülasyon mediyatörleri dahil inflamatuar mediyatörlerin üretimine yol açan bir olay kaskadını başlatır.
    • Bu proinflamatuar mediyatörlerin üretimi, adaptif ve doğal bağışıklık sistemlerinin aktivasyonuna, lokal vazodilatasyona, hipotansiyona ve endotel aktivasyonuna yol açarak mikrovasküler trombozlarla sonuçlanır.
    • Bu etkiler birlikte organ perfüzyonunun azalmasına, doku hipoksisine ve çoklu organ disfonksiyon sendromuna katkıda bulunur.
  • Hipoperfüzyon, sepsisin mortaliteye katkıda bulunan başlıca etkenlerinden biri olan önemli bir özelliğidir. Hipoperfüzyon gelişimi çok faktörlüdür; olası katkıda bulunan etkenler şunlardır:
    • Sıvı kaybına sekonder hipovolemi (ör. kusma, ishal, abdominal efüzyon)
    • Vazodilatasyon ve sistemik vasküler direnç kaybı sepsisin klasik özellikleridir; bağışıklık yanıtının bir parçası olarak güçlü vazodilatörlerin, özellikle nitrik oksit ve prostaglandinlerin aşırı üretimi ve göreceli vazopressin eksikliği sonucu ortaya çıkar. Endotel hasarı sıklıkla bulunur ve vasküler permeabiliteyi artırmanın yanı sıra normal vasküler tonus düzenlemesini bozar.
    • Sıklıkla septik kardiyomiyopati veya sepsise bağlı miyokardiyal disfonksiyon olarak adlandırılan azalmış kardiyak kontraktilite sepsiste tanımlanmıştır ve hipoperfüzyonu daha da karmaşıklaştırabilir. Oluşumu karmaşık ve yeterince anlaşılamamıştır; inflamatuar mediyatörlerin miyokard fonksiyonunu doğrudan baskılaması, kalsiyum homeostazındaki değişiklikler ve mitokondriyal disfonksiyonun sonucu olduğu düşünülmektedir.
    • Septik şok, hipovoleminin düzeltilmesine rağmen persistan hipoperfüzyonu tanımlar ve beşeri tıpta daha kötü prognozla güçlü biçimde ilişkilidir.
  • İntestinal cerrahi sonrası intestinal dehissens, septik peritonitin sık bir nedenidir ve en çok intestinal iyileşmenin gecikme fazında, genellikle cerrahiden 3-5 gün sonra ortaya çıkar. Bakteri popülasyonu yoğunluk ve çeşitlilik bakımından üssel olarak artıp daha fazla anaerob içerdiğinden, peritonitin şiddeti daha distal gastrointestinal perforasyonlarla artar.
    • Mide ve proksimal duodenum yalnızca az sayıda gram-pozitif bakteri, laktobasil ve Candida spp içerir.
    • Gram-negatif bakteri popülasyonları proksimal ince bağırsakta belirir; anaeroblar distal ileum ve kolonda yerleşir.
    • Bu bakteri dağılım örüntülerine rağmen normal bölgesel florada tipik olarak bulunmayan bakterilerin izolasyonu (ör. gastrik perforasyondan E. coli izolasyonu) sıklıkla tanımlanır ve intestinal disbiyozun sonucu olduğu düşünülür.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

  • Septik peritonit gelişimine ilişkin risk faktörleri literatürde iyi belgelenmemiştir; bunun nedeni büyük olasılıkla çok sayıda nedenin bulunmasıdır.
  • Dikkate alınması gereken özgün bir popülasyon, gastrointestinal cerrahi geçiren köpeklerdir. Gastrointestinal cerrahi geçiren köpeklerde intestinal dehissens riskinin %2 ile %14 arasında olduğu bildirilmiştir. Postoperatif dönemde septik peritonit gelişme riskinin artmasıyla birden fazla faktör ilişkilendirilmiştir.
    • Düşük preoperatif serum albümin konsantrasyonu (ör. <2,5 g/dL), preoperatif septik peritonit olsun ya da olmasın, postoperatif septik peritonit gelişimi için bir risk faktörüdür.
      • Düşük serum albümin <2,5 g/dL olarak tanımlanabilir; ancak nüks septik peritonit geliştiren hastaların medyan perioperatif albümini 1,8 g/dL, septik peritonit geliştirmeyen hastaların medyan albümini ise 2,2 g/dL olarak bildirilmiştir.
    • İntraoperatif hipotansiyon ve daha yüksek preoperatif hematokrit (PCV) de risk faktörleri olarak bildirilmiştir.
    • Yabancı cisim varlığının postoperatif septik peritonit riskini artırdığı mı yoksa azalttığı mı belirsizdir; her iki bulgu da bildirilmiştir.
    • Preoperatif septik peritonit bir risk faktörüdür; köpeklerin %10 ile %38'inde postoperatif dönemde süregelen veya nüks septik peritonit bildirilmiştir.
  • NSAİİ kullanımı köpeklerde gastrik, duodenal ve kolonik perforasyonlarla yaygın olarak ilişkilendirilmiştir; karprofen alan bir kedide duodenal perforasyon bildirilmiştir.
    • NSAİİ kullanımıyla intestinal perforasyon için risk faktörleri şunlardır:
      • Aşırı doz
      • 7 günlük süre içinde iki farklı NSAİİ kullanımı
      • Eşzamanlı kortikosteroid uygulaması
    • Etiket dozlarında NSAİİ kullanımıyla intestinal perforasyon; meloksikam, firokoksib, derakoksib ve piroksikam ile bildirilmiştir.

Klinik Değerlendirme

  • Septik peritonitli hastalar, altta yatan nedene, süreye ve bağışıklık sistemi yanıtına bağlı olarak çok çeşitli klinik durumlarda başvurabilir; birçoğu hipoperfüzyon nedeniyle kritik durumda getirilir. Erken girişimi desteklemek için şok durumlarının hızla tanınması zorunludur.

Sinyalment

  • Septik peritonitte ırk, cinsiyet veya yaş predispozisyonu gözlenmez.

Anamnez

  • Klinik öykü, septik peritonitin kaynağına göre değişebilir.
  • Özellikle gastrointestinal ülserasyon riskini artırabilecek ilaçların (ör. NSAİİ'ler, kortikosteroidler) kullanımı veya bunlara erişim olmak üzere tüm güncel ilaçların sorgulanması önemlidir.
  • Yakın zamanda (<60 gün) antimikrobiyal kullanımında çok ilaca dirençli enfeksiyon riskinin artması nedeniyle geçmiş antimikrobiyallere ilişkin özgül sorgulama zorunludur ve antimikrobiyal seçimini etkileyebilir.
  • Benzer şekilde yakın dönem cerrahi öyküsü, yabancı cisim yutma olasılığı, üreme durumu ve ilaç uygulaması dahil ilgili tüm tıbbi öykü değerlendirilmelidir.

Klinik Belirtiler

  • Septik peritonitle ilişkili klinik belirtiler, enfeksiyon kaynağına göre değişken olabilir.
  • Sıklıkla letarji, kusma, ishal, iştahsızlık ve abdominal ağrı gibi nonspesifik belirtiler bildirilir.
    • Letarji ve anoreksi, septik peritonitli kedilerde en sık bildirilen klinik belirtilerdir.

Fizik Muayene Bulguları

  • Septik peritonitli hastalar, kusma ve ishalden kaynaklanan sıvı kaybı veya peritoneal efüzyon birikimi nedeniyle sıklıkla hipovolemik şokta başvurur.
  • Sitokinler ve vazoaktif mediyatörlerin varlığı nedeniyle septik peritonitli hastalarda vazodilatör şok da sık tanılanır.
    • Kötü perfüzyon, fizik muayenede perfüzyon parametrelerinin değerlendirilmesiyle saptanır (Tablo 1); bulgular şunlardır:
      • Mental durum değişikliği
      • Taşikardi veya bradikardi (kediler daha sık bradikardiktir)
      • Zayıf femoral nabızlar
      • Soluk mukozalar
      • Uzamış kapiller dolum süresi (CRT)
      • Soğuk ekstremiteler
      • Hipotansiyon
  • Hastalar kötü perfüzyon nedeniyle hipotermik veya ateş nedeniyle hipertermik olabilir.
  • Abdominal ağrı sıklıkla fark edilir; ağır efüzyonda sıvı dalgasıyla abdominal distansiyon seçilebilir.
  • Altta yatan biliyer hastalığı olan hastalarda veya sepsise bağlı kolestaza sekonder ikter görülebilir.
  • Diğer fizik muayene bulguları, sepsise neden olan altta yatan duruma daha özgü olabilir (ör. piyometralı bir hastada vajinal akıntı; prostatik apseli bir köpekte büyümüş, ağrılı prostat).

Yeterli perfüzyon parametreleri

  • Kapiller dolum süresi <2 saniye olan pembe, nemli mukozalar
  • Mental durumda düzelme veya normale dönüş
  • Kalp hızı ve kan basıncında düzelme
  • İdrar üretimi (ölçülüyorsa 1-2 mL/kg/saat)
  • Laktat <2 mmol/L

Tanısal Yaklaşım

  • Septik peritonitin kesin tanısı abdominal efüzyon kültürüne dayanmakla birlikte sonuçların gecikmesi acil klinik yararını sınırlar. Pratikte, abdominosentezde sitolojide enfeksiyöz organizma kanıtı olan abdominal efüzyon saptandığında septik peritonitten kuvvetle şüphelenilmelidir; glukoz ve laktat gibi ek belirteçler bu şüpheyi daha da destekleyebilir. Hacim resüsitasyonuna rağmen persistan hipotansiyonu olan her hastada sepsisin kendisi de düşünülmeli ve kapsamlı bir yeniden değerlendirme yapılmalıdır. Şiddeti değerlendirmek ve etiyolojiyi belirlemek için sıklıkla ek tanısal testler endikedir.

Önerilen tanısal testler:

  • Tam kan sayımı (CBC)
  • Serum biyokimya profili
  • Hasta başı ultrasonografi (POCUS)
  • Abdominosentez ve sıvı analizi: sitoloji, glukoz ve laktat farkları
  • Abdominal radyografi
  • Peritoneal sıvı veya enfeksiyon kaynağının kültür ve duyarlılığı

Düşünülebilecek tanısal testler:

  • Venöz kan gazı
  • Laktat konsantrasyonu
  • Kapsamlı abdominal ultrasonografi
  • Koagülasyon testleri
  • Toraks radyografisi

Tanısal Testler

Tam kan sayımı (CBC)

  • Tam kan sayımı (CBC), sola kayma ile birlikte veya sola kayma olmaksızın lökopeni ya da lökositoz gösterebilir.
  • Trombositopeni de yaygındır.

Serum Biyokimya Profili

  • Serum biyokimya profilindeki anormallikler altta yatan hastalık sürecine göre değişebilir. Sık bulgular şunlardır:
    • Hipoalbüminemi
    • Hipoglisemi veya hiperglisemi
    • Elektrolit bozuklukları: hiponatremi, hipokloremi ve hipokalemi
    • Hiperbilirubinemi, sepsise bağlı kolestaz sonucu ortaya çıkabilir veya primer hepatobiliyer hastalığı gösterebilir.
      • Sepsise sekonder hiperbilirubinemi genellikle hafif yükselmelerle (<4 mg/dL) sonuçlanır; belirgin yükselmeler primer hepatobiliyer hastalığı daha çok düşündürür.

Hasta Başı Ultrasonografi

  • Akut karın ve/veya sepsis kaygısıyla başvuran her hastada hasta başı ultrasonografi (POCUS) önerilir.
  • Abdominal efüzyon genellikle belirgindir; ancak hasta hipovolemik ve/veya dehidrate olup sıvıyı geri emebileceğinden ilk muayenede bulunmayabilir. Özellikle hacim resüsitasyonu sonrasında seri değerlendirme zorunludur.
  • Deneyimli uygulayıcılar POCUS ile piyometra, intestinal obstrüksiyon veya intraabdominal apseler gibi bazı altta yatan ya da katkıda bulunan nedenleri saptayabilir.

Abdominosentez ve Sıvı Analizi

  • Kesin tanı için efüzyon örneği gerekir. Efüzyon örneği almanın birçok tekniği vardır. Her durumda örnek alımından önce yüzey alanı tıraş edilmeli ve aseptik olarak hazırlanmalıdır.
    • En sık abdominal duvardan bir iğne veya iğne üzerinden kateter yerleştirilir. Az miktarda efüzyon örneği almak için iğne veya kateter 3 mL'lik bir enjektöre bağlanabilir.
      • Mevcutsa ultrasonografi, sıvının nereden örnekleneceğini belirlemeye ve iğneyi sıvı cebine yönlendirmeye yardımcı olabilir.
      • Ultrasonografi yoksa hasta sol lateral yatışa alınabilir; iğne veya kateter, orta hattın hemen yanında, umbilikusa 2-3 cm kaudalde, vücut duvarına dik olarak yerleştirilir.
    • Efüzyon hacmi çok küçükse dört kadran abdominosentez düşünülebilir.
      • Bu teknikte her kadranda (sağ üst, sol üst, sağ alt, sol alt) umbilikustan 2-3 cm uzağa bir iğne yerleştirilir. İğnedeki sıvının doğrudan örnek toplama tüpüne akmasına izin verilir.
    • Sıvı örneği alındıktan sonra katkısız bir tüpe (kırmızı kapaklı tüp) ve EDTA içeren bir tüpe (mor kapaklı tüp) konulmalıdır.
  • Mümkün olduğunda eşleştirilmiş serum ve efüzyon glukoz ile laktat ölçümlerine ek olarak sitolojik değerlendirme önerilir. Hemoperitonyum, üroabdomen veya safra peritoniti şüphesi varsa olgu bazında PCV/total katı madde (TS), kreatinin, potasyum ve bilirubin eşleştirmesi düşünülebilir (Tablo 2).
    • Tanısal gecikmeyi önlemek için sitolojik değerlendirme klinik içinde yapılmalıdır. Ek bir örnek referans laboratuvarına gönderilebilir; ancak tanı, bu sonuçlar beklenirken ertelenmemelidir.
      • Hücre içi bakteri varlığı septik peritonit için tanısaldır (Şekil 1).
      • Toplam çekirdekli hücre sayıları sıklıkla 13.000/µL'nin üzerindedir ve nötrofiller ile makrofajlar baskındır; ancak bakteri tanımlanmadığında bu bulgu septik peritonite özgü değildir.
    • Özellikle hücre içi bakterinin sitolojik doğrulaması mümkün olmadığında, eşleştirilmiş serum ve efüzyon glukoz değerlendirmesi septik peritonit tanısını destekleyebilir. Efüzyon glukozunun seruma göre daha düşük olması septik peritoniti düşündürür; ancak değişken duyarlılık ve özgüllükle birden fazla eşik değeri bildirilmiştir.
      • Küçük bir çalışma, ≥20 mg/dL farkın köpeklerde septik peritonit için %100 duyarlı ve özgül, kedilerde ise %86 duyarlı ve %100 özgül olduğunu göstermiştir. Ancak sonraki çalışmalar doğruluğu sorgulamış; bir çalışmada septik peritonitli köpeklerin ≈%40'ında tutarlı glukoz farkları bulunmamıştır. Ayrıca neoplazi gibi diğer etiyolojiler de sepsiste görülenlere benzer farklar gösterebilir.
      • Başka bir çalışmada, efüzyon süpernatantında ölçüldüğünde ≥38 mg/dL farkın %82 ile %88 duyarlı ve %100 özgül olduğu bulunmuştur.
    • Efüzyon laktat konsantrasyonları da septik peritonit tanısını destekleyebilir; ancak yüksek efüzyon laktatı neoplastik etiyolojilerde de görülebilir.
      • İki küçük çalışma, efüzyon laktatının >2,5 mmol/L olmasının veya efüzyon laktatının serumdan >2 mmol yüksek olmasının köpeklerde septik peritonit ile uyumlu olduğunu, bu ilişkinin kedilerde ise bulunmadığını ileri sürmüştür.
      • Başka bir çalışmada efüzyon laktatının >4,2 mmol/L olmasının köpeklerde septik peritonit için %72 duyarlı ve %84 özgül olduğu bildirilmiştir.
    • Bu kriterler yalnızca septik peritonitin ilk tanısında doğrulanmıştır ve kapalı emici dren sıvısında kullanılamaz.
      • Kapalı emici dren yerleştirilmesi, septik peritonit tanı kriterlerini taklit edebilen düşük glukozlu ve yüksek laktatlı efüzyonla ilişkilendirilmiştir. Ayrıca dren kontaminasyonu bakteri saptanmasına yol açabilir.
  • Hasta başı hızlı immünolojik testler ve idrar kültür sistemleri abdominal efüzyonda değerlendirilmiş, ancak septik peritoniti doğrulamada glukoz ve laktat farkları ile sitolojiden daha az duyarlı bulunmuştur.

Abdominal Radyografi

  • Sıvı analizi septik peritoniti doğrulayabilse de sepsisin kaynağını belirlemek için görüntüleme dahil ek tanısal testler genellikle gerekir.
  • Abdominal radyografi, septik peritonitli hastalarda birinci basamak tanı yöntemi kabul edilir ve gastrointestinal yabancı cisim, ince bağırsak obstrüksiyonu, GDV, organomegali, diğer organ torsiyonları, kolelitiyazis ve pnömoperitonyumu saptamada en yararlıdır. Hemen ulaşılabiliyorsa kapsamlı abdominal ultrasonografi, radyografiye göre daha duyarlı bir alternatif olarak düşünülebilir; ancak cerrahi girişimi geciktirmemelidir.
    • Yakın dönemde cerrahi öyküsü olmayan ve penetran abdominal yara kanıtı bulunmayan bir hastada pnömoperitonyum saptanırsa gastrointestinal perforasyondan şüphelenilmelidir.

Kültür ve Duyarlılık

  • Septik abdomen şüphesi olan her hastada peritoneal efüzyonun aerobik ve anaerobik bakteri kültür ve duyarlılık testi yapılmalıdır. Örnekler tipik olarak cerrahi sırasında alınır.
  • Lavaj öncesi ve sonrası kültür ve duyarlılık sonuçları iki küçük çalışmada değerlendirilmiş ve her ikisinde de örnekler arasında klinik olarak anlamlı farklar saptanmıştır. Bu nedenle hem lavaj öncesi hem lavaj sonrası örneklerin gönderilmesi ideal kabul edilir; daha maliyet etkin bir alternatif olarak örneklerin birleştirilmesi düşünülebilir.
    • Küçük bir tarama, lavaj sonrası alınan kültürlerde çok ilaca dirençli bakteri izolatlarının anlamlı düzeyde daha az olduğunu saptamıştır.

Kapsamlı Abdominal Ultrasonografi

  • Hastalığın etiyolojisi ve yaygınlığı hakkında ek bilgi sağlamak için abdominal ultrasonografi düşünülebilir. Ancak sitolojik değerlendirmeden daha az duyarlıdır ve neden ne olursa olsun cerrahi endike olduğundan, abdominal ultrasonografi yapmak için cerrahi geciktirilmemelidir.
    • Bir çalışmada ultrasonografinin septik peritonit nedenini belirlemede sınırlı yararı olduğu ve nedeni hastaların yalnızca %56'sında saptadığı gösterilmiştir.
    • Duyarlılık, sıklıkla pnömoperitonyum varlığıyla doğrulanan gastrointestinal nedenleri teyit etmede en yüksekti. Hepatobiliyer sistemdeki lezyonlar sonografi sırasında en sık atlanan lezyonlardı.
  • Ultrasonografi, enterotomi/enterektomi sonrası intestinal dehissensin saptanmasında bir yöntem olarak birçok çalışmada değerlendirilmiş ve umut verici sonuçlar elde edilmiştir. Aşağıdaki Nüks/İntestinal Dehissens İzlemi bölümüne bakınız.

Venöz Kan Gazı

  • Kan gazı analizi asit-baz durumu hakkında ek bilgi sağlayabilir ve sıklıkla laktat ile baz fazlası gibi belirteçler sağlar.
  • Birçok kan gazı analizörü iyonize kalsiyumu ölçer; septik peritonitte iyonize hipokalsemi sıklıkla bulunur ve kedilerde hastalık şiddetiyle ilişkili olabilir.

Koagülasyon Testleri

  • Cerrahi girişimden önce hastanın koagülasyon durumunun bazal değerlendirmesi ideal olarak yapılır. Acil hastada protrombin zamanı (PT) ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) ölçümü yeterlidir.
  • Ulaşılabiliyorsa koagülasyonu değerlendirmek için tromboelastografi (TEG), viskoelastik koagülasyon izlemi (VCM), D-dimerler, fibrin yıkım ürünleri, aktive protein C ve antitrombin gibi diğer testler düşünülebilir.
    • TEG'de hiperkoagülabl bir durum saptanabilir. Hipokoagülabilite de TEG'de veya daha sık olarak PT ve aPTT uzamasıyla tanılanabilir.
    • Septik hastalarda görülen koagülasyon anormalliklerindeki değişkenlik, büyük olasılıkla hiperkoagülabl durumdan hipokoagülabl duruma uzanan dissemine intravasküler koagülasyon (DIC) spektrumuna bağlıdır.
      • Septik köpeklerde aktive protein C ve antitrombin eksiklikleri yaygın olarak saptanır.
      • Septik kedilerde DIC görece nadirdir; ancak sepsisli kedilerde kontrol grubuna kıyasla daha uzun aPTT, daha düşük aktive protein C ve daha düşük antitrombin düzeyleri bulunmuştur.

Toraks Radyografisi

  • Olası neoplastik etiyolojisi olan hastalarda metastatik hastalığı taramak ve anormal solunum belirtileri olanlarda toraks radyografisi düşünülmelidir.

Benzer Durumlar ve Klinik Taklitçiler

  • Nonseptik peritonit (ör. pankreatit, neoplazi, üroabdomen, safra peritoniti)
  • Kedilerde gastrointestinal eozinofilik sklerozan fibroplazi
  • Sklerozan enkapsüle peritonit
  • Anafilaksi
  • Mezenterik, splenik veya kolonik torsiyon

Tedavi ve Vaka Yönetimi

  • Enfekte ve nekrotik dokunun cerrahi debridmanı ve enfeksiyon kaynağının primer onarımı yoluyla kaynak kontrolü, septik peritonit tedavisinin temel ilkesidir. Bununla birlikte cerrahi öncesi stabilizasyon için medikal müdahale gereklidir ve yoğun postoperatif bakım esastır; çoğu hasta cerrahi sonrasında birkaç gün hastanede yatış gerektirir. Sepsis acil tedavi gerektiren tıbbi bir acildir; hızlı müdahalenin insan hekimliğinde daha iyi sonuçlarla ilişkili olduğu gösterilmiştir. Surviving Sepsis Campaign (SSC), insanlarda sepsis yönetimi için güncel yönergeler sunar ve bunlar sıklıkla veteriner hekimliğe uyarlanır. Aciliyet nedeniyle yönergeler zaman dilimlerine göre düzenlenmiştir ve sepsis şüphesinden sonraki 1 saat içinde aşağıdaki müdahaleler önerilir:

Surviving Sepsis Campaign (SSC)

  • Laktat ölçümü yapın
  • Geniş spektrumlu antimikrobiyaller uygulayın
  • Dengeli kristaloid (örn. laktatlı Ringer solüsyonu) ile bolus sıvı tedavisi kullanarak sıvı resüsitasyonuna başlayın
  • Sıvı tedavisine rağmen hipotansiyon sürerse hedef ortalama arter basıncını (OAB) ≥65 mm Hg düzeyinde tutmak için vazopresörlere başlayın

Medikal Tedavi

İlk Stabilizasyon ve Sıvı Tedavisi

  • İlk resüsitasyonun amacı, dokulara kan akımını ve oksijen sunumunu yeniden sağlamaktır.
  • Hastada şok ve/veya hipovolemi belgelenir belgelenmez dengeli izotonik kristaloid hızla uygulanmalıdır. Ancak bu hastalar sıvı yüklenmesi riski taşıdığından ölçülü sıvı tedavisi önerilir. Genel olarak toplam şok hacminin %20 ila %25'i ile başlanması önerilir (köpeklerde 90 mL/kg, kedilerde 60 mL/kg).
    • Köpekler: 15 ila 20 dakika içinde 20 mL/kg sıvı bolusu uygulayın
    • Kediler: 15 ila 20 dakika içinde 10 mL/kg sıvı bolusu uygulayın
  • Bolus uygulamasından sonra perfüzyon parametrelerinin yeniden değerlendirilmesi esastır. Sıvı tedavisine rağmen hipoperfüzyon sürerse ek bir sıvı bolusu düşünülebilir; ancak alternatif stratejiler gerekebilir ve bunlar hasta durumu ile laboratuvar bulgularına göre belirlenir (Perfüzyon Yönetimi bölümüne bakınız).

Antimikrobiyal Tedavi

  • Septik peritonitten şüphelenildiğinde, özellikle septik şok varlığında, ampirik geniş spektrumlu antimikrobiyaller olanaklı olan en kısa sürede (ideal olarak 1 saat içinde) uygulanmalıdır.
  • Antimikrobiyal seçimi hem hasta hem de mikrobiyal faktörler göz önüne alınarak olgu bazında belirlenmelidir. Septik peritonitte değerlendirilebilecek, yaygın kullanılan antibiyotik rejimleri şunlardır:
    • Böbrek hastalığı olmayan ve yakın dönemde antimikrobiyal tedavi öyküsü bulunmayan normotansif hastalar:
      • Ampisilin-sulbaktam veya piperasilin-tazobaktam ve enrofloksasin
      • Ampisilin-sulbaktam ve amikasin †
      • Klindamisin ve amikasin †
      • † Amikasin, akut veya kronik böbrek hastalığı olmayan hastalarda septik peritonit antimikrobiyal protokolünün bir parçası olarak tanımlanmıştır; ancak sepsisin erken dönemlerinde renal hipoperfüzyon olasılığı, bu popülasyonda amikasin kullanımı ve olası riski açısından dikkatli bir değerlendirme gerektirir. Kullanım, renal değerleri, hidrasyonu ve perfüzyonu normal olan hastalarla sınırlandırılmalıdır.
    • Böbrek yetersizliği olan ve yakın dönemde antimikrobiyal tedavi öyküsü bulunmayan hastalar:
      • Ampisilin-sulbaktam veya piperasilin-tazobaktam ve enrofloksasin
      • Klindamisin ve enrofloksasin
    • Yatış sonrası hastane kaynaklı enfeksiyon veya yakın dönemde antimikrobiyal kullanımını izleyen çoklu ilaca dirençli enfeksiyon şüphesi:
      • Böbrek yetersizliğinden şüpheleniliyorsa piperasilin-tazobaktam veya klindamisin ve sefotaksim ya da seftazidim
      • Böbrek hastalığı olmayan normotansif hastalarda klindamisin ve amikasin
      • Nozokomiyal enterokok enfeksiyonu kaygısı varsa ampisilin eklenebilir

Sepsiste Antimikrobiyal Değerlendirmeler

  • Kültür sonuçlarındaki gecikme ve hızlı müdahale gereksinimi nedeniyle ampirik antimikrobiyal seçimi gereklidir. İlgili mikroorganizmalara karşı etkin bir antimikrobiyalin seçilmesi idealdir. Bununla birlikte bir veteriner çalışması uygun ampirik antimikrobiyal uygulamasının sağkalımla ilişkili olduğunu belgelemiş, sonraki birçok araştırma ise bu bulguları doğrulamamıştır. Bu uyumsuzluk, kaynak kontrolünün enfeksiyonun temizlenmesindeki etkisine veya küçük örneklemler nedeniyle yetersiz istatistiksel güce bağlanabilir. İnsan hekimliğindeki çalışmalar, cerrahi kaynak kontrolünün mümkün olmadığı sepsiste (örn. piyelonefrit, pnömoni) antimikrobiyal tedavinin koruyucu etkisinin daha belirgin olduğunu göstermiştir. Ampirik antimikrobiyal seçiminde aşağıdaki faktörler göz önüne alınmalıdır:
    • Enfeksiyon bölgesi: Gastrointestinal sızıntıdan en sık izole edilen bakteriler E. coli ve Bacteroides fragilis'tir. Hepatik apselere en sık E. coli ve Clostridium sp neden olmuştur.
    • Şüphelenilen etken ve toplum kaynaklı ya da hastane kaynaklı olup olmadığı; nozokomiyal enfeksiyonlar toplum kaynaklı enfeksiyonlara göre daha fazla antimikrobiyal direnç gösterme eğilimindedir.
    • Organ işlevi, özellikle renal işlev ve perfüzyon
    • İmmün durum; immünosuprese hastalarda ve/veya lökopenisi olanlarda daha agresif bir yaklaşım gerekebilir
    • Önceki 30 ila 60 gün içindeki antimikrobiyal tedavi, antimikrobiyal direnç prevalansını ve uygunsuz antimikrobiyal seçimini artırır. Direnç riskinin artması nedeniyle yakın zamanda kullanılmış antimikrobiyallerden kaçınılmalıdır.
    • Yerel direnç paternleri değişkenlik gösterebilir. Varsa hastane antibiyogramları tedaviyi yönlendirebilir.
  • Antimikrobiyal dozlama: Kritik hastalıkta değişen farmakokinetik ve tedavi başarısızlığının potansiyel olarak ağır sonuçları göz önüne alındığında uygun dozlama zorunludur. Daha yüksek dozlama orta duyarlılıktaki patojenlerde daha etkili olabileceğinden konsantrasyona bağımlı antimikrobiyallerde doz aralığının üst sınırı, zamana bağımlı antimikrobiyallerde ise daha sık uygulama düşünülmelidir.
    • Konsantrasyona bağımlı antimikrobiyaller: doz aralığındaki en yüksek doz kullanılır
      • Amikasin
        • Köpekler: 20-30 mg/kg SC veya IV, 24 saatte bir
        • Kediler: 15-20 mg/kg SC veya IV, 24 saatte bir
      • Enrofloksasin
        • Köpekler: 15-20 mg/kg IV, 24 saatte bir
        • Kediler: 5 mg/kg IV, 24 saatte bir
    • Zamana bağımlı antimikrobiyaller: minimum inhibitör konsantrasyonun (MİK) üzerinde geçirilen süreyi en üst düzeye çıkarmak için daha sık uygulama veya sabit hızlı infüzyon kullanılır
      • Ampisilin-sulbaktam
        • Aralıklı: 50 mg/kg IV, 6 saatte bir
        • Sabit hızlı infüzyon: 50 mg/kg IV tek doz, ardından 6 mg/kg/saat IV sabit hızlı infüzyon
      • Piperasilin-tazobaktam
        • Aralıklı: 50 mg/kg IV, 6 saatte bir
        • Sabit hızlı infüzyon: 3 mg/kg IV tek doz, ardından 3.2 mg/kg/saat IV sabit hızlı infüzyon
      • Sefotaksim
        • Aralıklı: 20-40 mg/kg IV, 6 saatte bir
        • Sabit hızlı infüzyon: 3.2 mg/kg IV tek doz, ardından 5 mg/kg/saat IV sabit hızlı infüzyon
      • Seftazidim
        • Aralıklı: 30 mg/kg IV, 4 saatte bir
        • Sabit hızlı infüzyon: 4.4 mg/kg, ardından 4.1 mg/kg/saat IV sabit hızlı infüzyon
        • Uzatılmış infüzyon: 10 mg/kg/saat IV x 6 saat, 6 saatte bir tekrarlanır
      • Klindamisin
        • Aralıklı: 12 mg/kg IV, 12 saatte bir
    • Antimikrobiyal sabit hızlı infüzyonlar: Antimikrobiyallerin sabit hızlı infüzyonla uygulanması, zamana bağımlı antimikrobiyallerde MİK üzerindeki antimikrobiyal konsantrasyonların sürdürülmesinde daha etkili olabilecek bir uygulama seçeneği olarak ilgi görmektedir. İnsan hekimliğinde antimikrobiyal sabit hızlı infüzyonların aralıklı dozlamaya üstün olduğu ve birçok çalışmada sağkalım avantajı sağladığı gösterilmiştir.
      • Bir çalışma, ampisilin-sulbaktam sabit hızlı infüzyonunun MİK üzerinde geçirilen süreyi sağlamada etkili olduğunu, ancak septik peritonitli köpeklerde aralıklı dozlamaya istatistiksel olarak üstün olmadığını göstermiştir.
      • Antimikrobiyal sabit hızlı infüzyonların kesintisiz sürdürülmesi, potansiyel yararlarının en üst düzeye çıkarılması için esastır. Gezdirme, tanısal işlemler veya diğer tedaviler gibi görünüşte kısa kesintiler bile terapötik ilaç konsantrasyonlarının korunmasını bozabilir ve sürekli infüzyonun amaçlanan avantajlarını azaltabilir.
      • Uzatılmış infüzyonlar (örn. 4 saatin üzerinde) sabit hızlı infüzyonlara daha pratik bir alternatif olarak önerilmiştir. Bu strateji, hasta bakımı gerektiğinde infüzyonun aralıklı olarak durdurulmasına olanak tanırken MİK üzerinde geçirilen süreyi en üst düzeye çıkarmayı amaçlar.
        • Örnek: ampisilin-sulbaktam 50 mg/kg IV, 8 saatte bir 4 saat boyunca (yani 4 saat infüzyon, sonraki infüzyona başlamadan önce 4 saat ara)
      • Hepatik veya renal yetersizliği olan hastalarda antimikrobiyal klirensinin azalmasına ilişkin kuramsal kaygılar bulunmakla birlikte çoğu zamana bağımlı antimikrobiyalle ilişkili toksik etki riskinin düşük olması ve sepsisteki potansiyel yararlar genellikle bu kuramsal kaygıların önüne geçer.
  • Uygulama zamanlaması: Sepsiste antimikrobiyallerin hızla uygulanması, septik şoklu insanlarda uygun antibiyotik uygulamasındaki her 1 saatlik gecikme için mortalitede %8 artış saptanmış olmasına dayanarak önerilir.
    • Bir veteriner çalışması, septik peritonitli hastaları belirlemek üzere acil serviste bir protokol oluşturarak antimikrobiyal uygulamasının etkisini değerlendirmiştir. Bu protokol kullanılmadan önce septik hastaların antibiyotik almasına kadar ortalama 6 saat geçmekteydi. Protokolün uygulanmasından sonra hastalar ortalama 1 saat içinde antibiyotik almıştır. Sağkalımda fark saptanmamıştır; ancak küçük örneklem istatistiksel anlamlılığı engellemiş olabilir.
    • Kültür ve duyarlılık için örnek alınmadan önce uygulama sonuçları etkileyebilir; ancak yarar bu potansiyel riskin önüne geçer. Bir çalışmada erken antimikrobiyal uygulama protokolünün yürürlüğe konmasıyla negatif kültür sayısı değişmemiştir.
  • De-eskalasyon: Antimikrobiyal tedavi, kültür ve duyarlılık sonuçları elde edildiğinde bu sonuçlara göre de-eskale edilmelidir.
  • Tedavi süresi: İdeal tedavi süresi veteriner hekimliğinde sınırlı kanıtla yeterince tanımlanmamıştır. İnsan hekimliği bazı olgularda daha kısa sürelere yönelmektedir; Surviving Sepsis Campaign, yeterli kaynak kontrolü sağlanabildiğinde çoğu olguda 7 günlük tedaviyi önermektedir.
    • Kaynak kontrolünün tam olmadığı hastalarda (örn. prostat apsesi) daha uzun süre gerekebilir.

Perfüzyon Yönetimi

  • Mümkün olduğunda sürekli ve doğru kan basıncı ölçümü için doğrudan arteriyel kan basıncı izlemi idealdir. Amaç kan basıncını normalleştirmek değil, vazopresör, inotrop ve kolloid tedavisiyle ilişkili riskleri en aza indirirken organ perfüzyonunu sürdürmektir.
    • Surviving Sepsis Campaign, 65 mm Hg hedef ortalama arter basıncı (OAB) önermektedir.
  • Doğrudan kan basıncı izlemi mümkün değilse dolaylı kan basıncı ölçümleri perfüzyon parametreleriyle birlikte yorumlanmalıdır. Laktat tedaviyi yönlendirmede yardımcı olabilir; ancak tip B hiperlaktatemi, perfüzyondan bağımsız olarak laktat konsantrasyonlarının kalıcı biçimde yüksek kalmasına yol açar. Tip B hiperlaktatemi nedenleri arasında neoplazi, diabetes mellitus ve karaciğer hastalığı yer alır.
    • Veteriner hastalarda dolaylı kan basıncı hedefleri tanımlanmamış olmakla birlikte sistolik basıncın 90 ila 100 mm Hg arasında tutulması makul bir kılavuzdur.
  • Sepsiste hipoperfüzyona sıklıkla patolojik vazodilatasyonun önemli katkıda bulunması nedeniyle septik şok varlığında vazopresör tedavisi çoğu zaman gereklidir. Sıvı resüsitasyonu evresinde vazopresörlerin erken kullanımı, septik şoklu insanlarda perfüzyon parametrelerinin düzelmesini iyileştirir, resüsitasyon sırasında toplam kristaloid hacmini azaltır ve sıvı yüklenmesi riskini düşürür.
    • Norepinefrin (0.1-2 mikrogram/kg/dakika) önerilen birinci basamak vazopresördür.
    • Norepinefrin sabit hızlı infüzyonuna rağmen hasta hipotansif kalırsa epinefrin (0.05-1 mikrogram/kg/dakika) veya vazopressin (0.5-5 miliünite/kg/dakika) eklenebilir.
    • Doz, vazopresörlerin advers etkilerini en aza indirmek için en düşük etkili doza titre edilmelidir. Vazopresörler titrasyona olanak sağlamak ve filebitten kaçınmak için her zaman seyreltilmelidir; infüzyon pompasıyla dozlama zorunludur.
    • Vazopresörlere resüsitasyon evresinde ayrı bir periferik kateter yoluyla başlanabilir. Ancak vazokonstriktif ajanların ekstravazasyonundan kaçınmak için vazopresörlerin santral venöz kateterle verilmesi idealdir ve olanaklı olur olmaz buna geçilmelidir.
    • Norepinefrin ve epinefrinin aritmojenik etkileri nedeniyle sürekli EKG izlemi kuvvetle önerilir.
  • Kardiyak disfonksiyon varsa ve sıvı tedavisi ile norepinefrine rağmen hipoperfüzyon sürüyorsa inotrop tedavi düşünülebilir. Miyokardiyal kontraktiliteyi değerlendirmek için yatak başı ultrasonografi kullanılabilir; ancak değerlendirme volüm durumu göz önüne alınarak yapılmalıdır ve varsa kapsamlı ekokardiyografi tercih edilir.
    • Dobutamin: 5-20 mikrogram/kg/dakika IV sabit hızlı infüzyon; dozun alt ucundan başlanır ve etkiye göre titre edilir.
      • Kedilerde dikkatli olunmalıdır; genellikle daha düşük doz (2-5 mikrogram/kg/dakika) tercih edilir
    • Dobutaminin aritmojenik etkisi nedeniyle sürekli EKG izlemi kuvvetle önerilir.
  • Şiddetli hipoalbüminemisi (<2 g/dL) olan ve eşzamanlı hipoperfüzyon ve/veya ekstravasküler sıvı kaybı (örn. ödem) belirtileri bulunan hastalarda albümin ürünleri düşünülebilir.
    • Hem %25 insan albüminin hem de köpeğe özgü albüminin septik peritonitli köpeklerde albümin konsantrasyonunu ve kolloid ozmotik basıncı artırdığı gösterilmiştir. İki küçük köpek çalışması, daha yüksek nihai albümin düzeylerinin taburculuğa kadar sağkalımla ilişkili olduğunu düşündürmüştür; ancak tek başına albümin uygulamasının sağkalımı etkilemediği bulunmuştur.
    • Köpek albümini
      • Köpeğe özgü albüminle ilişkili advers etkiler seyrektir ve genellikle ani bir hipersensitivite reaksiyonuyla sınırlıdır.
    • İnsan albümini
      • Köpeklerde uygulama iyi belgelenmiştir; ancak kullanımla ilişkili önemli riskler vardır. İnsan albümini alan sağlıklı köpeklerde ani ölümcül anafilaktik reaksiyonlar bildirilmiştir; kritik hastalığı olan köpeklerde ise ölümcül reaksiyon bildirilmemiştir.
      • Uygulamadan sonraki 1 ila 3 hafta içinde antikor oluşur ve reaksiyon riski nedeniyle sonraki uygulamalar olanaksız hale gelir.
      • İnsan albümini uygulamasından sonra gecikmiş tip III hipersensitivite reaksiyonları iyi belgelenmiştir.
  • Plazma ürünleri, kolloidal destek kaynağı olarak albümin ürünlerine alternatif olarak kullanılabilir. Ancak albümin konsantrasyonunda benzer bir artış sağlamak için önemli hacimde plazma gerekir (örn. albümini 0.5 g/dL yükseltmek 22.5 mL/kg uygulanmasını gerektirir); bu durum özellikle büyük köpeklerde kullanımı sınırlar.
    • Onkotik destek için kullanıldığında taze dondurulmuş plazma, dondurulmuş plazma ve kriyoyoksul plazma makul seçeneklerdir.
    • Kriyoyoksul plazma (1-2 mL/kg/saat) kullanımı, kritik hastalığı olan köpeklerden oluşan bir olgu serisinde ve bir köpek septik peritonit olgusunda albümin kaynağı olarak bildirilmiştir. Bulunabildiğinde diğer plazma ürünlerinden daha ucuz olabilir.
    • Dozlama:
      • Bolus: Eşzamanlı hipovolemi varsa eritilmiş plazmadan 5-10 mL/kg, 30 ila 60 dakika içinde bolus olarak uygulanabilir.
      • Sabit hızlı infüzyon: 15-25 mL/kg/gün yaygın olarak kullanılır; ancak sabit hızlı infüzyon için net doz önerileri yoktur. Sıvı hızları, karşılık gelen saatlik hacim kadar azaltılmalıdır.
  • Sentetik kolloidler
    • Sentetik kolloidler (örn. hidroksietil nişasta) tarihsel olarak perfüzyon yönetiminde kullanılmış olsa da insan ve veteriner hastalarda renal hasar, koagülopati ve artmış ölüm riskiyle ilişkilerine dair artan kanıtlar nedeniyle kullanımları tartışmalıdır.
    • Yapay kolloid alan köpeklerde hipokoagülabilite iyi belgelenmiştir; ancak klinik önemi tartışmalıdır.
    • Veteriner literatürü tutarsızdır; bazı çalışmalar hidroksietil nişasta solüsyonları alan köpeklerde akut böbrek hasarı ve ölüm riskinde artış bildirmiş, diğerleri ise köpek ve kedilerde artmış risk göstermemiştir.
    • Etki köpeklerde henüz tam olarak açıklanmamış olmakla birlikte insan hekimliğinde kullanılmamaları nedeniyle üreticilerin üretimi durdurmasıyla sentetik kolloidlere erişim sınırlıdır.
  • Kortikosteroid tedavisi
    • Septik hastalarda sıvı tedavisi ve vazopresör kullanımına rağmen süren şok, kritik hastalığa bağlı kortikosteroid yetersizliği (CIRCI) gelişimi açısından kaygı doğurur. CIRCI'nin hipotalamo-hipofizer-adrenal (HPA) eksenindeki değişiklikler, değişmiş kortizol metabolizması ve dokuların glukokortikoidlere direnci nedeniyle oluştuğu düşünülür; ancak patofizyoloji iyi anlaşılmamıştır. Dokuların glukokortikoidlere direncinin CIRCI gelişiminde önemli bir faktör olduğu düşünüldüğünden serum kortizol konsantrasyonlarının ölçülmesinin tanıda değeri sınırlıdır. Bunun yerine CIRCI, sıvı tedavisi ve vazopresör kullanımına rağmen süren ve hidrokortizon uygulamasına yanıt veren şoka (sistolik kan basıncı <90 mm Hg veya OAB <65 mm Hg) dayanan klinik bir tanı olmayı sürdürür.
    • Sıvı resüsitasyonu ve vazopresör tedavisine rağmen refrakter septik şoku olan hastalarda düşük doz kortikosteroid tedavisi yararlı olabilir. İnsanlardaki klinik çalışmalar, kortikosteroid kullanımının şokun daha hızlı düzelmesine yol açabileceğini ve vazopresör gereksinimini azaltabileceğini düşündürmüştür. Veteriner veriler sınırlıdır; ancak kullanım izole olgu bildirimlerinde başarıyla tanımlanmıştır.
      • İnsanlarda tercih edilen kortikosteroid hidrokortizondur. Veteriner dozlamasına ilişkin veriler sınırlıdır; ancak insan hekimliğinden uyarlama, 0.5-1 mg/kg IV 6 saatte bir veya 1-4 mg/kg/gün sabit hızlı infüzyonu destekler. Yayımlanmış veteriner olgu bildirimlerinde kullanılan dozlar:
        • Kediler: 1 mg/kg IV bolus, ardından 0.16 mg/kg/saat IV sabit hızlı infüzyon
        • Köpekler: 0.5 mg/kg IV, 6 saatte bir
        • Klinik düzelme gözlendiğinde kortikosteroid dozu her gün %50 azaltılabilir.
      • Deksametazon SP, HPA ekseninin uzun süreli baskılanması nedeniyle tercih edilmez; ancak daha sık bulunur ve hidrokortizona ulaşılamıyorsa makul bir seçenek olabilir.
        • Genellikle fizyolojik dozlar (0.01-0.05 mg/kg IV, 24 saatte bir) kullanılır. Etkinin uzun sürmesi nedeniyle uygulama çoğu zaman 1 ila 2 dozla sınırlandırılabilir.

Cerrahi Tedavi

  • İlk hasta stabilizasyonundan sonra enfeksiyon kaynağını saptamak ve düzeltmek için cerrahi girişim gereklidir. İnsan hekimliği, olanaklı olduğunda tanıdan sonraki 6 saat içinde hızlı cerrahi girişimi destekler. Veteriner hekimliğinde benzer yönergeler bulunmamakla birlikte tıbbi ve lojistik olarak uygulanabilir olur olmaz cerrahiye geçmek için çaba gösterilmelidir.
    • Gastrointestinal perforasyonu olan insanlarda, hastalar ilk resüsitasyona yanıt vermese bile tanıdan sonraki 1 ila 2 saat içinde cerrahi girişim önerilir. Cerrahiye başlama süresi sonuçla ilişkili bağımsız bir faktördür; bir çalışma cerrahi gecikmenin her saati için mortalitede %6 artış bildirmiş, iki çalışma ise cerrahi gecikme 6 saati aştığında %100 mortalite bildirmiştir.
    • Cerrahi zamanlamasını değerlendiren bir veteriner çalışması sonuçla ilişki saptamamış olsa da retrospektif tasarımı ve hastalık şiddetini hesaba katmaması, bu bulgunun klinik pratiğe genellenmesini engeller.
  • İşleme ilişkin değerlendirmeler
    • Spesifik cerrahi işlem sepsis kaynağına bağlıdır; ancak her olguda karın kapatılmadan önce salinle yaygın peritoneal lavaj yapılmalıdır. 200-300 mL/kg'a kadar lavaj sıvısı önerilmiştir ve lavaj, elde edilen sıvı berraklaşana kadar sürdürülmelidir.
    • İntestinal dehissens: Bazı yazarlar, kan akımı ve lenfatik drenaj kaynağı sağlayarak dehissensi önleyebileceğini düşündüren deneysel kanıtlara dayanarak anastomoz bölgesinin vaskülarize omental pedikül greftleri veya serozal yama ile güçlendirilmesini savunur. Ancak septik peritonitli 18 köpekten oluşan küçük bir çalışmada ince bağırsakta serozal yama kullanımı postoperatif dehissens riskini anlamlı ölçüde azaltmamıştır.
  • Postoperatif abdominal drenaj
    • Postoperatif abdominal drenaj, inflamatuar mediyatörler ile bakterilerin karından uzaklaştırılması ve efüzyonun miktar ile niteliğinin değerlendirilmesinin desteklenmesi biçiminde öne sürülen yararlar nedeniyle sıklıkla uygulanır. Drenaj komplikasyonları arasında hipoproteinemi, asendan enfeksiyon riski ve hasta rahatsızlığı yer alır.
    • Drenaj seçenekleri arasında kapalı emme dreni (örn. Jackson-Pratt) yerleştirilmesi, negatif basınçlı abdominal drenaj ve gecikmiş kapatmayla açık peritoneal drenaj yer alır. Açık drenler (örn. Penrose) abdominal drenaj için uygun değildir ve kullanılmamalıdır.
      • Kapalı emme dreni
        • Kapalı emme dreni yerleştirilmesi köpeklerde etkili bir postoperatif drenaj yöntemi olarak tanımlanmış olmakla birlikte sağkalım yararı gözlenmemiştir ve bir retrospektif çalışma dren yerleştirildiğinde mortalitenin daha yüksek olduğunu düşündürmüştür. Ancak hastalığı daha şiddetli olan köpeklere dren yerleştirilme olasılığı daha yüksekti ve bu durum yorumu güçleştirmektedir; dren yerleştirmenin sonuç üzerindeki etkisini daha ayrıntılı tanımlamak için prospektif çalışmalar gereklidir.
      • Negatif basınçlı drenaj
        • Köpeklerde negatif basınçlı vakum yardımlı kapatma kullanan modifiye açık bir yaklaşım tanımlanmıştır; ancak sınırlı verilere göre sağkalım avantajı sağlamıyor görünmektedir.
      • Açık peritoneal drenaj
        • Genel olarak önerilmez; ancak nadir durumlarda düşünülebilir. Açık peritoneal drenajla ilişkili nozokomiyal enfeksiyon, eviserasyon ve şiddetli hipoalbüminemi dahil çok sayıda risk vardır. Kapalı yaklaşıma kıyasla ikinci bir cerrahi işlem, daha uzun hastanede yatış süresi ve yoğun hemşirelik bakımı gerekir.
        • Cerrahi sonrasında insizyon, drenaja izin verecek ancak abdominal organ herniasyonunu önleyecek biçimde tek kat emilmeyen sütürle kapatılır. İnsizyon üzerine steril bandaj yerleştirilir.
        • Genel anestezi altında günlük abdominal lavaj yapılır; karın makroskopik kontaminasyondan arındığında ve abdominal sıvıda bakteri ile dejeneratif nötrofil bulunmadığı sitolojik olarak doğrulandığında gecikmiş sekonder kapatma uygulanır.
  • Anesteziye ilişkin değerlendirmeler
    • Septik peritonitli birçok hastada belirgin kardiyovasküler instabilite bulunduğundan, ileri hemodinamik instabiliteyi en aza indirmeyi amaçlayan hastaya özgü bir anestezi protokolü oluşturulmasına özen gösterilmelidir.
    • Volatil anestezik gazlar (örn. izofluran) sistemik vasküler direnci doza bağımlı olarak azaltır ve dokunun oksijen ekstraksiyonunu bozar. Kullanımı en aza indirmek, anestezik gazların minimum alveoler konsantrasyonunu (MAK) düşürmeyi amaçlayan diğer enjektabl ajanların uygulanmasıyla sağlanabilir.
      • Opioid sabit hızlı infüzyonları sıklıkla kullanılır; kısa yarı ömrü ve gereksinime göre dozun hızla titre edilebilmesi nedeniyle fentanil en yaygın olanlardan biridir.
        • İntraoperatif doz genellikle 5-20 mikrogram/kg/saattir.
      • Lidokain sabit hızlı infüzyonları MAK tasarrufu sağlayabilir ve inflamatuar modülasyon ile reperfüzyon üzerindeki etkisi yoluyla ek yarar sunabilir. Köpeklerde küçük bir retrospektif çalışma, intraoperatif lidokain kullanımıyla ilişkili kısa dönem sağkalım yararı saptamıştır.
        • Olası toksisite kaygısı nedeniyle lidokain kedilerde genellikle kullanılmaz.
      • Ketamin ve/veya propofol sabit hızlı infüzyonları da MAK tasarrufu etkileri nedeniyle kullanılabilir.
  • Cerrahi sırasında beslenme tüpü yerleştirilmesi kuvvetle önerilir (Beslenme Tedavisi bölümüne bakınız).

Postoperatif Bakım ve İzlem

  • Perfüzyon yönetimi postoperatif dönemde kritik bir konu olmayı sürdürür ve sıklıkla multimodal bir yaklaşım gerektirir. Sıvı kayıplarını yerine koymak için sıvı tedavisi esas olmakla birlikte sepsiste endotel glikokaliksinin bozulmasına bağlı sıvı yüklenmesi riski nedeniyle suprafizyolojik sıvı hızlarından genellikle kaçınılır. Vazopresörlerin eklenmesiyle birlikte konservatif kristaloid sıvı tedavisinin kolloid tedavisiyle birlikte kullanılması çoğu zaman gereklidir. Kapsamlı bir genel bakış için Perfüzyon Yönetimi bölümüne bakınız.
  • Analjezi gereklidir ve sıklıkla saf mü opioid agonistleriyle sağlanır; ancak şiddetli ağrısı olan hastalarda multimodal analjezi gerekebilir.
    • Ketamin sabit hızlı infüzyonunun eklenmesi, sıklıkla ileus, bulantı ve iştahsızlığa katkıda bulunan opioid kullanımını azaltmada yararlı olabilir.
    • Köpeklerde lidokain sabit hızlı infüzyonu düşünülebilir; ancak daha yüksek dozlar sıklıkla ileus ve bulantı ile ilişkilidir.
  • Glukoz kontrolü çoğu zaman gereklidir ve normoglisemiyi sürdürmek için başlangıç evresinde dekstroz desteği gerekebilir. Hiperglisemiden kaçınılması önerilir.
  • Prokinetik tedavi, peritonitin sık bir komplikasyonu olan ileusu bulunan hastalara, özellikle köken gastrointestinal ise yarar sağlayabilir.
    • Metoklopramid
    • Eritromisin
    • Magnezyum sülfat (ileus için anekdotal olarak kullanılır): 0.15-0.3 mEq/kg IV yükleme dozu, 10 ila 20 dakika içinde yavaşça, ardından 0.75-1 mEq/kg/gün.
    • Elektroakupunkturun gastrointestinal motiliteyi desteklediği tanımlanmıştır; ancak etki mekanizması belirsizdir.
    • Grelin agonistleri geleneksel olarak iştah uyarımı için kullanılmakla birlikte vagus sinirinin uyarılması yoluyla bir miktar prokinetik etki gösterdiğinden şüphelenilir.
    • Erken enteral beslenme de gastrik boşalmayı destekler; düşük yağlı diyetle küçük ve sık öğünler en uygun kabul edilir (aşağıdaki Beslenme Tedavisi bölümüne bakınız).
  • Kapalı emme dreni izlemi
    • Günlük dren sıvısı üretimi genellikle izlenir ve klinik düzelmeyle birlikte her gün azalması beklenir.
    • Çölyotomi sonrası sağlıklı köpeklerde dren yerleştirilmesi, dren 7 gün yerinde kaldığında günlük sıvı üretiminin 2.8 mL/kg/gün düzeyinden 0.6 mL/kg/gün düzeyine kadar değiştiğini göstermiştir.
    • Her olguda gözlenmese de sıvı üretimindeki artış septik peritonit nüksünün bir göstergesi olabilir ve kapsamlı hasta değerlendirmesini gerektirir.
    • Sıvı sitolojisinin izlemi klinik düzelme veya kötüleşmeyle zorunlu olarak örtüşmez; kapalı emme dreni olan köpeklerde küçük bir çalışma, bazı köpeklerde septik peritonit nüksüne rağmen efüzyon lökositlerinde azalma ortaya koymuştur. Septik peritonitten iyileşen köpeklerde ve çölyotomi ile kapalı emme dreni yerleştirilmesinden sonra sağlıklı köpeklerde efüzyonda dejeneratif nötrofil varlığı belgelenmiştir; bu durum cerrahi uyarının ve dren varlığının nötrofilik abdominal inflamasyonu tetikleyebileceğini düşündürür.
    • Kapalı emme dreninden hücre içi bakterilerin saptanması nüksün doğrulanması için duyarsızdır. Nükseden septik peritoniti olan bazı köpeklerde, büyük olasılıkla antimikrobiyal tedavi nedeniyle hücre içi bakteri saptanmamıştır. Öte yandan nüksü olmayan köpeklerde bakteri görülmesi bildirilmiştir ve bu durum drenin bakteriyel kontaminasyonunu düşündürür.
    • Dren çıkarılması için kesin ölçütler belirlenmemiştir. Sağlıklı köpekler yalnızca 0.6 ila 2.8 mL/kg/gün üretebilirken peritoniti ve/veya hipoalbüminemisi olan köpeklerde bu denli düşük hacimlere ulaşılamayabilir. Genel değerlendirmeler arasında genel hasta durumu, sıvı dengesi ve drenden günlük sıvı üretimi yer alır. Aşağıdaki ölçütler karşılandığında dren çıkarılması düşünülebilir:
      • Klinik durumun ve sıvı dengesinin düzelmesi
      • Günlük sıvı üretiminin <2 mL/kg/gün olması veya günlük sıvı üretiminin platoya ulaşması
  • Hasta izlemi
    • Kan basıncı düzenli ve sık izlenmeli, kesin aralıklar hasta durumuna göre belirlenmelidir. Vazopresör alan hastalarda sürekli veya saatlik ölçüm önerilir. Hasta stabilitesi düzeldiğinde kan basıncı izlemi seyrekleştirilebilir.
    • Sürekli EKG izlemi kritik hastalığı olan tüm hastalar için uygundur; belirgin aritmisi veya altta yatan kardiyak hastalığı olanlar ile vazopresör ya da inotrop destek alanlar için kuvvetle önerilir.
    • Sıvı yüklenmesi riski nedeniyle sıvı dengesinin sık (6-12 saatte bir) değerlendirilmesi önerilir. Hidrasyonun fizik muayene parametrelerine ek olarak vücut ağırlığı, dren sıvısı üretimi, hematokrit/toplam katı madde (PCV/TS) ve idrar çıkışı özenle izlenmelidir.
    • Seri kan tetkikleri sıklıkla endikedir; ancak hasta durumu ve başvuru değerlerine göre belirlenmelidir. Başvurudaki anormal değerler düzelme veya normale dönüş açısından izlenmelidir.
      • En azından günlük hematokrit/toplam katı madde (PCV/TS), kan glukozu, renal değerler ve elektrolit izlemi düşünülmelidir.
    • Kritik hastalığın karmaşıklığı göz önüne alındığında hasta izlemine sistematik bir yaklaşım önerilir. Kirby'nin 20 Kuralı, her gün kapsamlı hasta değerlendirmesini sağlamak için kullanılabilecek bir izlem parametreleri listesidir.
    • Yatar durumdaki hastalarda yatmaya bağlı komplikasyonlardan (bası yaraları, ödem) kaçınmak için vücut pozisyonunun düzenli değiştirilmesi ve pasif eklem hareket açıklığı önerilir.

Nüks ve İntestinal Dehissens İzlemi

  • İntestinal dehissens en olası olarak intestinal cerrahiden 3 ila 5 gün sonra gerçekleşen iyileşmenin inflamatuar fazında ortaya çıkar; dehissens olgularının çoğu 3. günde bildirilmiştir.
  • İntestinal cerrahi bölgenin ultrasonografik değerlendirmesi dehissensin saptanmasına yardımcı olabilir. Bazı yazarlar dehissensin erken saptanması için cerrahiden 48 ila 96 saat sonra rutin ultrasonografiyi savunur.
    • İntestinal cerrahi sonrası köpeklerde ultrasonografiye ilişkin iki raporda aşağıdaki gözlemler dehissensle ilişkilendirilmiştir:
      • İntestinal duvar süreksizliği; cerrahi bölgenin iki kenarı arasındaki açıklıkla kendini gösterir
      • İntestinal duvar içindeki gaz kabarcıklarıyla uyumlu, kirli akustik gölgelenmeyle ilişkili hiperekoik çizgisel arayüzler
      • Cerrahi bölgeye komşu serbest gaz veya küçük hiperekoik beneklerle ilişkili lokalize abdominal sıvı
      • Şiddetli fokal hiperekoik yağ, ileus ve koruge bağırsaklar dehissensle sıklıkla birlikte bulunmuştur; ancak normal iyileşen birçok köpekte de bu değişiklikler görülmüş olup bu durum bulguların özgüllüğünü sınırlar.
    • Dehissens olmaksızın intestinal iyileşme; fokal kalınlaşma, azalmış ya da kaybolmuş duvar katmanlaşması, fokal hiperekoik yağ ve ileus ya da intestinal korugasyon yokluğu ile karakterizedir.
    • Pnömoperitoneum postoperatif ilk 10 gün içinde sıklıkla bulunur ve postoperatif dönemde nüksü saptamak için kullanılamaz.
    • Enterotomi bölgeleri enterektomi bölgelerine kıyasla saptanması daha zor olabilir; ancak hastaların %57 ila %97'sinde saptama mümkün olmuştur.
      • Bir çalışmada enterotomi bölgesi görüntülenebilen köpeklerin hiçbirinde dehissens gelişmemiştir; bu durum dehissensin cerrahi bölgeyi daha görünür hale getirebileceğini düşündürür.
  • Sitolojik özellikler ve sıvı hacmi septik peritonit nüksüyle her zaman ilişkili değildir; bu durum efüzyon analizine dayanarak nüksün doğrulanmasını güçleştirir.
    • Hücre içi bakteri varlığının cerrahi sonrasında sürdüğü bildirilmiştir ve bu durum drenin nozokomiyal enfeksiyonunu temsil edebilir. Bu nedenle dren kontaminasyonunun yanlış yorumlanmasından kaçınmak için hücre içi bakterilerin değerlendirilmesinde abdominosentez daha üstün bir yöntem olabilir.
    • Nüksle birlikte sıvı miktarının artması beklenir; ancak bu her olguda gözlenmez ve postoperatif dönemde peritonitin diğer nedenleri (yani pankreatit) bulunabileceğinden septik peritonite özgü olmayabilir.
    • Septik peritonit nüksünde daha yüksek bir lökosit sayısı beklenmekle birlikte bu tutarsız biçimde saptanır ve septik bir sürece özgü değildir.
    • Postoperatif efüzyonun laktat ve glukoz konsantrasyonları septik peritonit tanısı için doğrulanmamıştır. Kapalı emme dreni yerleştirilmesi düşük glukozlu, yüksek laktatlı efüzyonla ilişkilendirilmiştir ve dren kontaminasyonu bakteri saptanmasına yol açabilir; bu durum dren varken bu ölçütlerin kullanımını sınırlar.
  • Beslenme tüpü ve kapalı emme abdominal dreni olan hastalarda enteral beslenmeye eklenen gıda boyası, dren içinde renk değişikliği gözlenirse intestinal dehissensin erken saptanmasına yardımcı olabilir. 200 mL enteral gıdaya 1 mL gıda boyası eklenmesinin bir köpekte intestinal dehissensin doğrulanmasına yardımcı olduğu bildirilmiştir.
    • İdrar ve dışkının renginde değişiklik oluşabilir.
  • Dehissens varsa kimyasal peritonit riski nedeniyle enteral baryum uygulamasından kaçınılır.

Beslenme Tedavisi

  • Erken beslenme desteğinin önemi, intestinal bariyer bütünlüğünü destekleme, bakteriyel translokasyonu önleme ve enterosit iyileşmesini teşvik etme rolü nedeniyle septik peritonitli hastalarda küçümsenemez.
  • Cerrahi sonrası 24 saat içinde enteral beslenme desteğinin başlatılması, gastrointestinal komplikasyon (örn. kusma, diyare, regürjitasyon) riskini artırmaksızın hastanede yatış süresinin azalmasıyla ilişkilendirilmiştir.
    • Bir çalışmada hastanede kalori alımı olmayan her gün, hastanede yatış süresinde 14.4 saatlik bir artışla ilişkilendirilmiştir.
  • Çoğu durumda hastalar cerrahiyi izleyen 24 saat içinde kendiliğinden yemez; bu nedenle cerrahi sırasında nazogastrik, özofagostomi, gastrostomi veya jejunostomi tüpü yerleştirilmesi düşünülmelidir. Tüp seçimi altta yatan duruma ve hasta sahibi onamına göre yapılmalıdır.
    • Nazogastrik tüpler en az invaziv seçenektir; ancak yalnızca sıvı diyet verilmesine olanak tanır ve bu nedenle tipik olarak kısa dönem yönetim için ayrılır. Yerleştirme minimal sedasyonla yapılabilir; cerrahi sırasında yerleştirme ise yaygın bir uygulamadır.
    • Özofagostomi tüpleri, septik peritonit altta yatan bir hastalık sürecine (örn. neoplazi) sekonder geliştiğinde veya iştahı etkileyebilecek eşlik eden hastalıklar bulunduğunda gerekebileceği gibi daha uzun süre beslenme desteği gerektiren hastalar için çok uygun bir seçenektir. Özofagostomi tüplerinin hasta sahipleri tarafından yönetimi genellikle kolaydır; hasta bunlar aracılığıyla hemen beslenebilir.
    • Gastrostomi tüpleri cerrahi sırasında yerleştirilebilir; ancak yerleştirmeden en az 24 saat sonraya kadar kullanılmamalıdır.
    • Jejunostomi tüpleri cerrahi yerleştirme gerektirir ve tipik olarak özofagus ile midenin bu bölgelerdeki şiddetli hastalık nedeniyle baypas edilmesi gereken olgulara ayrılır. Yalnızca sıvı diyetler kullanılabildiğinden diyare sık bir komplikasyondur.
  • Enteral beslenmenin tolere edilmediği olgularda parenteral beslenme düşünülebilir; ancak teknik olarak zordur ve metabolik, kateter ve formülasyon komplikasyonları riski taşır.
    • Bir çalışmada parenteral beslenme alan köpeklerin enteral veya istemli beslenenlere göre sağkalım olasılığı daha düşüktü; ancak bu durum büyük olasılıkla daha şiddetli hastalığı yansıtır ve nedensel olmayabilir.
  • Genel rehberlik, beslenme desteğine istirahat enerji gereksiniminin (İEG) %25 ila %50'si ile başlanmasını ve kalorilerin toleransa göre her gün artırılmasını destekler.

Genel Değerlendirmeler

  • Septik peritonit şüphesiyle birinci basamak bakıma getirilen hastalar: Acil cerrahi girişim ve yoğun postoperatif bakım gereksinimi nedeniyle 24 saat hizmet veren bir merkeze sevk önerilir. Ancak sevk öncesinde, özellikle sevk 1 saatten uzun sürecekse stabilizasyon önlemlerine başlanması önerilir.
    • Şok belirtileri varsa IV kateter yerleştirilmesi ve başlangıç sıvı bolusunun uygulanması önerilir.
    • Uygun ajanlar varsa antimikrobiyal uygulama düşünülebilir; sevk gecikecek veya önemli süre gerektirecekse uygulama kuvvetle önerilir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

  • Hızlı ve agresif tedaviyle başarılı sonuçlar mümkündür; ancak en iyi çabalara rağmen mortalite oranları anlamlı düzeyde kalır. Mortalitenin büyük bölümü postoperatif dönemde gerçekleşir.
  • Taburculuğa kadar sağkalım oranları literatürde %36 ile %88 arasında geniş bir aralıkta değişir; ancak çoğu çalışma köpek ve kedilerde %60 ila %75 oranları bildirmektedir.
  • Prognostik göstergeler: Birçok çalışma tedaviyi yönlendirmek ve hasta sahiplerini bilgilendirmek için prognostik göstergeler belirlemeyi amaçlamıştır; ancak evrensel ve doğru bir prognostik gösterge hâlâ bulunamamıştır.
    • Birçok çalışma hipoperfüzyon belirteçleri ile mortalite arasında ilişkiler belgelemiştir; ancak bu bulguların çoğu yalnızca tekil retrospektif çalışmalarla desteklenmektedir ve klinik hastalarda yaygın uygulamadan önce daha fazla araştırma gereklidir.
      • Başvuruda lateral yatış
      • Hiperlaktatemi
      • Primer septik peritonitli kedilerde hipotermi (<98°F) ve bradikardi (<140 atım/dk)
      • Cerrahi öncesinde veya sırasında hipotansiyon
    • Diğer olası prognostik göstergeler şunlardır:
      • Kedilerde başvuruda hiperglisemi
      • İyonize hipokalsemi, yoğun bakımda kalış süresiyle ölçüldüğü üzere kedi ve köpeklerde hastalık şiddetiyle ilişkilidir. Hipokalsemi şiddeti mortaliteyi öngörmemiştir; ancak hastanede yatış sırasında normale dönmemesi kedilerde taburculuğa kadar azalmış sağkalımla ilişkilidir.
      • Enfeksiyon kaynağı olarak rüptüre kolon veya safra kesesi daha kötü sonuçlarla ilişkili olabilir; ancak intestinal rüptürün diğer bölgeleri arasında fark bildirilmemiştir.
      • Akut böbrek hasarı
  • Septik peritonitin neoplastik nedenleri komplikasyonlarla veya daha kötü kısa dönem sonuçlarla ilişkili değildir.

Olası Komplikasyonlar

  • Septik peritonit nüksü, ek cerrahi girişim gerektirmesi nedeniyle klinik olarak en önemli komplikasyondur. Nüks insidansı %10 ile %38 arasında değişir; gastrointestinal etiyolojiler, gastrointestinal olmayan nedenlere kıyasla artmış nüks riskiyle güçlü biçimde ilişkilidir.
    • Önemine karşın nükseden septik peritonit, postoperatif mortalite belirgin düzeyde kalmakla birlikte nüks etmeyen olgulara göre kendiliğinden kötü prognoz anlamına gelmez. İki çalışma, nükseden septik peritonitli köpeklerde %43 ila %44 sağkalım oranları bildirmiştir; ancak bu bulgular, nüks saptandığında ötanazinin sık olması nedeniyle küçük örneklemlere dayanmaktadır.
    • Preoperatif hipoalbüminemi bazı çalışmalarda artmış intestinal dehissens riskiyle ilişkilendirilmiş, ancak tutarlı biçimde bir risk faktörü olarak saptanmamıştır.
  • Akut böbrek hasarı sıklıkla sepsise sekonder gelişir ve bir çalışmada septik peritonitli köpeklerin %40'ında bildirilmiştir.
    • Sepsiste akut böbrek hasarının patofizyolojisi karmaşıktır ve iskeminin, inflamatuar mediyatörlerin, oksidatif stresin, mikrosirkülasyon disfonksiyonunun ve tromboembolik hastalığın sonucu olduğu düşünülür.
    • Akut böbrek hasarı gelişimi artmış mortalite riskiyle ilişkilendirilmiştir.
    • Hipotansiyon, septik peritonitte akut böbrek hasarı için bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır.
  • Gastrik bir kitleye sekonder gastrik rüptürü olan bir köpekte tansiyon pnömoperitoneumu bildirilmiştir.
  • Septik peritonitli bir kedide üveit bildirilmiştir.

Süregelen Veteriner Bakım Sıklığı

  • Taburculuk ve sütür alımından sonra süregelen veteriner bakım, septik peritonitin altta yatan nedenine göre belirlenir. Genel olarak uzun süreli tedavi ve bakım gerekmez; ancak cerrahi girişimle tam olarak çözülmeyen durumlar (örn. kolesistit, prostat apsesi) için gerekli olabilir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Optimal Bakım Reddedildiğinde Öneriler

  • Ne yazık ki septik peritonit tedavisi sıklıkla yüksek maliyetlidir. Cerrahi girişim genellikle gereklidir ve bu hastalar yaygın olarak kritik durumda olduğundan uzun süreli hastanede yatış beklenmelidir. Cerrahi girişim uygulanamıyorsa iyi sonuçlarla ilişkili uygulanabilir bir alternatif yoktur ve sıklıkla insancıl ötanazi gerekir.

Candida spp peritoniti

  • Candida spp peritoniti köpeklerde seyrek bildirilir ve varlığında belirgin morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Risk faktörleri arasında içi boş organ perforasyonu, geçirilmiş abdominal cerrahi, antimikrobiyal uygulama ve immünosupresyon yer alır. Candida türlerinin varlığı kontaminasyonu temsil edebilmekle birlikte köpeklerde bir olgu serisi, peritoneal sıvıda Candida spp varlığının gerçek bir enfeksiyonu gösterdiğini düşündürür; bunu kötü sonuçlar ve gözlenen doku invazyonu destekler. Candida spp gastrointestinal ve biliyer mikrofloranın normal üyeleri olduğundan peritoneal kontaminasyonun üst gastrointestinal sistemden veya biliyer kanaldan kaynaklandığı düşünülür. En sık Candida albicans bildirilmekle birlikte bir raporda bir köpekte C. glabrata peritoniti saptanmıştır; bu durum, bu türün giderek yaygınlaştığı ve sıklıkla azol antifungallere dirençli olduğu insan hekimliğindeki kaygı verici eğilimi yansıtır. Erken tanı kritik öneme sahiptir ve peritoneal sıvının doğrudan sitolojik incelemesi, karakteristik maya morfolojisine dayanarak Candida spp'nin hızla tanınması için değerli bir araçtır; bu da tedavinin daha erken başlatılmasına olanak sağlayabilir. Bir çalışmanın sağ kalan köpeklerinde flukonazol ile erken IV antifungal tedavi yararlı görünmüştür; bu nedenle mayanın sitolojik olarak saptanması üzerine gecikmeden tedavi önerilir. Sitoloji hızlı bir ön tanı sunmakla birlikte kesin tanı ve tür tanımlaması için mantar kültürü esas olmayı sürdürür ve özellikle türe özgü direnç paternleri olasılığı göz önüne alındığında sonraki tedavi kararlarını yönlendirir. Veteriner hekimliğinde farklı Candida türlerinin klinik sonuçlarını ve optimal yönetim stratejilerini, özellikle C. glabrata'nın giderek öne çıkan rolünü daha iyi anlamak için ileri araştırmalar gereklidir.

Klinik Zorluklar

  • Bu durumla ilgili bir sorun veya ilginç bir karşılaşma yaşadınız mı?
  • Bize anlatın. Gelecekteki bir güncellemeye olası dahil edilmek üzere ayrıntıları buradan iletin.