GirişKayıt

Sistemik İnflamatuar Yanıt Sendromu

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

  • Sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS), sepsis ve nonseptik hastalık durumlarında inflamasyon ile proinflamatuar mediyatörlerin sistemik aktivasyonundan kaynaklanan abartılı bir immün yanıttır. Bu aşırı yanıt, inflamatuar durumu dengelemek üzere kompansatuar anti-inflamatuar yanıt sendromunu (CARS) tetikleyerek hastalık sürecini karmaşıklaştırır. Sepsis ve/veya şiddetli nonseptik inflamasyonla ilişkili klinik durumlar hastayı SIRS’e yatkınlaştırabilir.

Nedenler ve Etiyolojiler

  • İnflamasyon, enfeksiyondan (ör. patojen ilişkili moleküler paternler [PAMPs]) veya normal dokunun yıkımından (ör. hasar ilişkili moleküler paternler [DAMPs]; bkz. Önerilen Okumalar) kaynaklanabilir.

Patojen İlişkili Moleküler Paternler (PAMPs)

  • Bakteriyel sepsis
    • Pyometra (köpekler, kediler)
    • Pyotoraks (köpekler, kediler)
    • Septik peritonit (köpekler, kediler)
  • Bakteriyel enfeksiyon
    • Leptospiroz (köpekler)
    • Pnömoni (öncelikle köpekler)
    • Mastitis (köpekler, kediler)
    • Diğer (ör. nekrotizan fasiit) (köpekler)
  • Paraziter enfeksiyon
    • Babesiyoz (köpekler)
    • Leishmaniyaz (köpekler)
  • Viral enfeksiyon
    • Parvoviral enterit (köpekler)
    • Panlökopeni virüsü (kediler)
    • Köpek distemper virüsü (köpekler)
  • Sistemik fungal enfeksiyon

Hasar İlişkili Moleküler Paternler (DAMPs)

  • Travma (köpekler, kediler)
  • Isırık yaraları (köpekler, kediler)
  • Yılan sokması (köpekler, kediler)
  • Yanıklar (köpekler, kediler)
  • Cerrahi (köpekler, kediler)
  • Pankreatit (köpekler)
  • Sıcak çarpması (köpekler)
  • İmmün aracılı hastalık (ör. immün aracılı hemolitik anemi) (köpekler)
  • Kolesistit/safra kesesi mukoseli (köpekler)
  • Neoplazi (köpekler, kediler)
    • Hemanjiyosarkom (öncelikle köpekler)
    • İnflamatuar meme tümörleri (köpekler)
  • Poliartrit (köpekler)
  • Gastrik dilatasyon-volvulus (köpekler)
  • Mezenterik volvulus (köpekler)

Patofizyoloji

  • İnflamasyonun kardinal belirtileri kızarıklık, ısı artışı, şişlik, belirgin ağrı ve etkilenen bölgede işlev kaybıdır. Normal koşullarda inflamasyon, yaralanma veya hasarın eksojen ya da endojen kaynağını lokalize edip ortadan kaldırarak uzak bölgelere yayılmasını engeller.
  • Hastanın durumunun SIRS’e ilerleyip ilerlemeyeceği veya inflamasyonun başlangıçtaki tetikleyici nedeninin çözülüp çözülmeyeceği, nihayetinde proinflamatuar mediyatörlerin dengesi, inflamasyonun yayılımı ve organizmanın inflamasyonu karşılamaya yönelik adaptif mekanizmalarına (ör. CARS) bağlıdır.
    • CARS, homeostazı yeniden sağlamak ve sistemik inflamasyonu önlemek amacıyla immün yanıtın “deaktivasyonu” olarak da tanımlanmıştır.
  • Organizmanın sepsise (ör. eksojen patojenler) veya doku travmasına verdiği başlangıç yanıtında T lenfositleri ve makrofajlar aktive olur.
    • SIRS’in “tek vuruş modelinde” sepsis veya doku travması öylesine şiddetlidir ki inflamatuar mediyatörlerin (ör. tümör nekroz faktörü-alfa [TNF-α], interlökin [IL]-1, IL-6, trombosit aktive edici faktör, bradikinin, prekallikrein) salınımı nötrofillerin ve inflamatuar kaskadın yaygın aktivasyonuna yol açarak SIRS ve çoklu organ disfonksiyon sendromuna (MODS) neden olur.
    • İnflamasyonun yayılımıyla ilişkili klinik belirtiler ateş, vazodilatasyon ve kapiller sızıntıya bağlı ödemi içerir.
  • Masif sistemik inflamasyon, nitrik oksit aracılı vazodilatasyon, vasküler tonus kaybı, hipotansiyon, artmış vasküler endotelyal geçirgenlik ve lökositlerde artmış doku faktörü ekspresyonuna yol açabilir.
    • Sepsis ve SIRS hastalarında trombosit-nötrofil agregatları artmıştır ve tromboza yol açabilir.
    • Net etki Virchow triadı (ör. yavaşlamış kan akımı, vasküler endotelyal hasar, hiperkoagülabilite durumu) olup tromboz, dissemine intravasküler koagülasyon, sistemik organ yetmezliğiyle birlikte çoklu organ disfonksiyon sendromu (MODS) ve ardından ölüme yol açabilir.
  • CARS, patojen eliminasyonunu veya doku hasarının giderilmesini engellemeden konaktaki inflamatuar hasarı sınırlayan adaptif bir mekanizmadır.
    • Endojen anti-inflamatuar mediyatörler (ör. IL-10, IL-13, transforme edici büyüme faktörü-beta [TGF-β]) B ve T lenfosit ile monosit aktivasyonunu sınırlar ve inflamasyonla mücadele için lenfosit apoptozunu indükler.
    • CARS’ın amaçlanan sonucu yaygın inflamasyon ve sistemik organ hasarının zararlı etkilerini dengelemek olsa da, immünosupresyon durumu indükleyerek konağı nozokomiyal enfeksiyona daha yatkın hale getirmek suretiyle mortaliteye de katkıda bulunabilir.
  • Sepsis ve SIRS’in “çift vuruş modelinde” başlangıçtaki travmatik yaralanma, enfeksiyon veya hasar hafif–orta şiddette olup sonraki hasarlar (ör. sepsis) önceden var olan immün hazırlanmayı ve hiperreaktiviteyi güçlendirerek sistemik inflamasyon, SIRS ve çoklu organ disfonksiyon sendromunu (MODS) tetikler.
    • Sepsisin “çift vuruş” modeli, başlangıç hasarından sonra konağın enfeksiyona yatkınlığının arttığını düşündürür.
  • İnflamasyon mediyatörleri, açığa çıkan doku faktörleri ve bakteriyel endotoksinin varlığına ek olarak, fibrinolizin eşzamanlı inhibisyonuyla birlikte koagülasyon kaskadını da uyarır.
    • Bu durum, dissemine intravasküler koagülasyonda trombositlerin, koagülasyon faktörlerinin ve endojen antikoagülanların tüketimiyle birlikte global ve yaygın tromboza yol açar.
  • Sepsis ve/veya şiddetli nonseptik inflamasyonla ilişkili durumlar hastayı SIRS’e yatkınlaştırabilir.
    • SIRS tanı kriterleri çeşitli fizik muayene (ör. vücut sıcaklığı, nabız, solunum) ve klinikopatolojik (ör. lökosit sayısı, bant nötrofiller, laktat, glukoz) bulguları içerir.
    • SIRS tanısı için özgül dahil etme kriterleri veteriner türler arasında farklılık gösterir (bkz. Önerilen Okumalar).

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

  • İnflamatuar kaskadın yaygın veya global aktivasyonu nedeniyle herhangi bir organ sistemi etkilenebilir.

Epidemiyoloji

  • Kritik hasta hayvanlarda dünya çapında dağılım

Risk Faktörleri

  • İmmünosupresyon (ör. glukokortikoid uygulaması, hiperadrenokortisizm, kemoterapi)
  • Diabetes mellitus
  • İleri yaş
  • Neoplazi

Sık Komorbid Durumlar

  • Sepsis (köpekler, kediler)
    • Pyometra
    • Pyotoraks
    • Septik peritonit
  • Cerrahi (köpekler, kediler)
  • İnflamasyonun nonseptik nedenleri
    • Pankreatit (köpekler)
    • Sıcak çarpması (köpekler)
    • İmmün aracılı hastalık (ör. immün aracılı hemolitik anemi) (köpekler)
    • Travma (köpekler, kediler)
    • Yanıklar (köpekler, kediler)
  • Enfeksiyon
    • Paraziter
      • Babesiyoz (köpekler)
      • Leishmaniyaz (köpekler)
    • Bakteriyel (köpekler, kediler)
    • Viral (köpekler, kediler)
    • Sistemik fungal (köpekler)
  • Proteinüri

Sinyalment, Türler ve Öykü

  • Her yaş, cinsiyet ve ırk etkilenebilir.

Klinik Öykü

  • Klinik öykü nonspesifik olmakla birlikte SIRS’e yol açabilecek hastalığa yatkınlığın belirlenmesinde değerli olabilir. Örnekler şunları içerebilir:
    • Yakın zamanda östrus öyküsü olan sağlam dişi köpek veya kedide pyometra
    • Yağlı öğün alımından sonra akut başlangıçlı karın ağrısı ve kusması olan köpekte pankreatit
    • Kusma öyküsü olan köpekte aspirasyon pnömonisine ikincil akut letarji ve solunum güçlüğü
    • İçeri–dışarı yaşayan kedide pyotoraksa ikincil letarji, iştahsızlık ve artmış solunum eforuyla birlikte öksürük

Klinik Prezentasyon

  • SIRS kriterleri belgelenirken hastanın klinik prezentasyonu dikkate alınmalıdır; yakın zamandaki egzersiz, aktivite veya heyecan vücut sıcaklığında yükselme, taşikardi ve takipneye yol açabilir.
  • Klinik olarak hasta hayvanlarda belirtiler genellikle inflamasyon, travma veya enfeksiyonun başlangıç odağı olan organ sistemlerine ilişkindir; bunlar (bunlarla sınırlı olmamak üzere) şunları içerir:
    • Kusma ve/veya ishal (ör. pankreatitte)
    • Poliüri ve polidipsi (ör. pyometrada)
    • Bastırılmış kalp ve akciğer sesleri (ör. pyotoraksta)
    • Pulmoner raller (ör. pnömonide)
    • Ortopne (ör. pnömonide)
    • Abdominal rahatsızlık (ör. pankreatitte)
    • Vajinal akıntı (ör. pyometrada)
    • Solukluk (ör. sepsis veya immün aracılı hemolitik anemide)

Fizik Muayene Bulguları

  • Fizik muayene bulguları, etkilenen organ sistem(ler)ine ve sistemik inflamasyon veya enfeksiyonun birincil tetikleyici nedenine bağlıdır.
  • İnflamasyonun klinik belirtileri travma ve/veya enfeksiyonun spesifik bir bölgesine lokalize olabilir veya sistemik olabilir.
  • Lokalize travma ve enfeksiyon
    • Etkilenen bölge şiş, ağrılı ve dokunmakla sıcak olabilir.
    • Hasta muayene veya palpasyonda etkilenen bölgeyi koruyabilir, bakıcıya veya muayene edene ısırma girişiminde bulunabilir ya da etkilenen bölge bir ekstremiteyi içeriyorsa topallık gösterebilir.
  • Yaygın inflamasyon
    • SIRS şu bulgulara dayanılarak düşünülebilir:
      • Artmış solunum hızı
      • Hiperemik (sepsis erken döneminde) veya soluk (daha geç dönemde) mukozalar
      • Dehidrasyon
      • Taşikardi (köpekler) veya bradikardi (kediler)
      • Soğuk periferik ekstremiteler
      • Sıçrayıcı veya hiperdinamik (sepsis erken döneminde) ya da zayıf (daha geç dönemde) nabızlar
      • Ateş
      • Hipotermi
    • Kapiller dolum süresi hızlı (sepsis erken döneminde) veya gecikmiş/uzamış (daha geç dönemde) olabilir.
    • Köpekler genellikle sepsisin hiperdinamik belirtilerini gösterir: hiperemik mukozalar, hızlı kapiller dolum süresi, sıçrayıcı nabızlar ve taşikardi.
    • Kediler sepsis/septik şok/SIRS’te nadiren hiperdinamik belirtiler gösterir ve hastalık seyrinin erken döneminde bile sıklıkla bradikardi, zayıf nabızlar ve hipotermi gösterir.
  • Tüm hastalarda sistemik burundan kuyruğa muayene yapılmalı; özellikle şu alanlara özel dikkat ve dikkatli muayene uygulanmalıdır:
    • Gözler (üveit ve koryoretiniti değerlendirmek için)
    • Mukozal renk ve kapiller dolum süresi
    • Kardiyak oskültasyon (üfürüm ve disritmiyi değerlendirmek için)
    • Taşikardi veya bradikardi
    • Akciğer sesleri (ör. mevcut, yok, bastırılmış, artmış/sert)
    • Abdominal rahatsızlık, palpabl kitle veya sıvı dalgası
    • İshal veya melena (dijital rektal muayene ile)
    • Eklem efüzyonu/rahatsızlık/topallık
  • Şiddetli dış travma (ör. deri soyulması yaraları, apseler, yanık yaralanmaları) ilk muayenede belirgin olmalıdır; ancak nekrotizan fasiite ikincil sepsis varsa küçük bir delici yara hızla ağırlaşabilir.

Tanı

  • SIRS tanısı, her tür için SIRS’i tanımlamaya yardımcı olmak üzere belirlenmiş bir dizi kriterin belgelenmesini içerir.
  • SIRS kriterleri, hastanın klinik durumu, altta yatan komorbiditeler ve klinik öyküyle birlikte değerlendirilmelidir. Örneğin heyecanlı, kaygılı veya egzersiz yapan köpek ve kedilerde, SIRS olmayan sağlıklı hastalarda kalp ve solunum hızı ile vücut sıcaklığı yüksek olabilir. Klinik olarak hasta bir bireyde ise SIRS, aşağıdaki kriterlerin bir kısmı veya tümüyle desteklenebilir:
    • Kediler: aşağıdaki 4 kriterden 3’ü
      • Vücut sıcaklığı <100°F (37,8°C) veya >104°F (40°C)
      • Rölatif bradikardi (<140 bpm) veya taşikardi (>225 bpm)
      • Solunum hızı >40 solunum/dk
      • WBC <5000/μL veya >19.000/μL
    • Köpekler: aşağıdaki 4 kriterden 2’si
      • Vücut sıcaklığı <100,6°F (38,1°C) veya >102,6°F (39,2°C)
      • Kalp hızı >120 bpm
      • Solunum hızı >20 solunum/dk
      • WBC <6000/μL veya >16.000/μL ya da >%3 bant nötrofil

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

  • SIRS’in altta yatan nedenini belirlemek için nonspesifik tanı testleri uygulanmalıdır.
  • Birincil tetikleyici sorun veya durumun tanımlanması ve lokalizasyonu son derece önemlidir; inflamasyon veya enfeksiyon kaynağını ortadan kaldırmak için tetikleyici nedene yönelik definitif tedavi gereklidir.
  • Dikkatli ve kapsamlı fizik muayeneye ek olarak tanı testleri şunları içermelidir:
    • CBC; immün aracılı hemolitik anemi şüphesinde patolog incelemesi dahil
    • Serum biyokimya profili
    • İdrar analizi ile kültür ve duyarlılık testi
    • Asit–baz durumu ve elektrolit analizi için venöz kan gazı
    • Perfüzyon göstergesi olarak serum laktat analizi
    • Kan basıncı ölçümü
    • Pankreatit ayırıcı tanıda ise köpek/kedi pankreatik lipaz immünoreaktivitesi (cPLI/fPLI) analizi

Ultrasonografi ve Sitoloji

  • Plevral veya perikardiyal efüzyon, pulmoner patoloji veya sıvı, abdominal efüzyon ya da pnömoperitoneum varlığını değerlendirmek için ultrason incelemeleri (ör. abdominal, torasik, perikardiyal ve akciğer incelemelerini içeren kapsamlı yatak başı ultrason muayenesi)
  • Plevral, perikardiyal veya abdominal efüzyon saptanırsa tanısal örnekler torako-, perikardiyo- ve/veya abdominosentez ile alınmalıdır.
    • Bakteri araştırması ve efüzyonun karakterizasyonu için sıvının sitolojik incelemesi klinikte yapılmalıdır.
    • Periferik kan ile abdominal efüzyonun eşleştirilmiş laktat ve glukoz oranları da septik süreci destekleyebilir.
      • Köpeklerde kan–sıvı glukoz farkı >20 mg/dL (ör. kan glukozu > efüzyon glukozu) ve kan–sıvı laktat farkı <2,0 mmol/L (ör. kan laktatı < sıvı laktatı) septik efüzyon için %100 duyarlı ve %100 özgül bulunmuştur.
      • Kedilerde duyarlılık ve özgüllük o kadar güçlü değildir.
    • Uygun olduğunda aerobik ve anaerobik (± fungal) kültür düşünülmelidir.

Radyografi

  • Plevral efüzyon ve/veya pnömoniyi dışlamak için toraks radyografisi yapılmalıdır.
  • Endike ise GI obstüksiyon ve pnömoperitoneum bulgularını araştırmak için abdominal radyografi yapılabilir.

Hematoloji

  • Endike ise veya enfeksiyon ya da sepsis kaynağı belirgin değilse kültür için ardışık kan örnekleri alınabilir.
  • SIRS’li birçok hastada hematolojik ve koagülasyon anormallikleri de gelişir:
    • Köpekler
      • Artmış dolaşımdaki nRBC’ler
      • Azalmış nötrofil:lenfosit oranı
      • Uzamış protrombin zamanı (PT) ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT)
      • Azalmış antitrombin
      • Azalmış protein C
      • Artmış D-dimerler
    • Kediler
      • Bant nötrofiller
      • Artmış dolaşımdaki nRBC’ler
      • Artmış aPTT
      • Artmış D-dimerler
      • Azalmış antitrombin
      • Azalmış protein C
  • Pıhtı oluşumu ve yıkımının yeteneği ile hızını değerlendiren viskoelastik izlem, hastanın SIRS nedeniyle hiper- veya hipokoagülabl olup olmadığını belirlemek için yapılabilir.
    • Dissemine intravasküler koagülasyonu olan hipokoagülabl köpeklerde artmış mortalite belgelenmiştir.

Ek Tanılar

  • SIRS’li köpeklerde yükselmiş C-reaktif protein, N-terminal pro-B-tipi natriüretik peptit (nt-proBNP) ve kardiyak troponin T saptanmıştır.
  • SIRS’li köpeklerde hipoalbuminemiye ek olarak nontiroidal hastalık (ötiroid hasta sendromu) bulguları belgelenmiştir (düşük serbest triiyodotironin [fT3], total triiyodotironin [TT3] ve total tiroksin [TT4]).

Tedavi ve Yönetim

Dikkate Alınacaklar

  • Tedavi, SIRS’in hem nedeni hem sonuçları için genel destekleyici bakıma ek olarak, altta yatan hastalık sürecinin veya başlatıcı nedenin ortadan kaldırılmasına yöneliktir.
  • Bir kontrol listesi (örn. Kirby’nin Yirmi Kuralı) tanısal ve terapötik yaklaşımın belirlenmesine yardımcı olabilir.
    • Aşağıda verilen kılavuzlar sistematik değerlendirmeye, medikal ve/veya cerrahi girişimlerin gözden geçirilmesine ve hastada çeşitli tedavilerin etkileşimlerinin anlaşılmasına olanak tanır.
    • Genel olarak, daha kritik hastalıklı SIRS hastaları daha fazla girişim gerektirir; hastalık şiddeti düzelirken izlem ve tedavi ayarlanabilir.

Medikal

Sıvı Dengesi

  • SIRS hastaları, SIRS’in başlatıcı nedenine bağlı olarak interstisyel dehidrate olabilir veya sepsis kaynaklı vasküler yatak dilatasyonuna ya da kan/sıvı kaybına sekonder rölatif veya mutlak hipovolemiye sahip olabilir.
  • İnterstisyel dehidratasyonun klinik belirtileri, fizik muayene sırasında değerlendirilen subjektif parametrelere dayanarak tahmin edilebilir ( Tablo 1 ).
  • Tablo 1. Dehidratasyon Belirtileri
  • Tahmini Dehidratasyon (%)

Fizik Muayene Bulguları

  • Yapışkan mukozalar
  • Yapışkan mukozalar; artmış deri turgoru
  • Kuru mukozalar; artmış deri turgoru; geri çekilmiş gözler
  • Kuru mukozalar; kalıcı deri çadırlaşması; korneal kuruluk; çökük gözler; taşikardi başlangıcı; zayıf nabız kalitesi
  • Hipovolemik şok
  • Organizma sıvı kaybına başlangıçta renin-anjiyotensin-aldosteron ekseninin aktivasyonuyla yanıt verir; böylece intravasküler sıvı hacmini korumak üzere sıvı tutulabilir veya intravasküler kompartmana yeniden dağıtılabilir.
    • İnterstisyel sıvı havuzu artık intravasküler sıvı hacmini sürdürmeye yetmediğinde, ağır interstisyel dehidratasyonun klinik belirtileri hipovolemi klinik belirtileriyle birlikte görülebilir.
  • Kompanzatuvar hipovolemik şok sırasında hastalar hızlı kapiller dolum süresiyle taşikardik hale gelir ve normal femoral nabız kalitesi ile kan basıncına sahip olabilir.
    • Hacim deplesyonu sürdükçe dekompanzatuvar şok, kardiyak debide ilerleyici düşüş, zayıf nabız kalitesi, hipotansiyon, soğuk periferik ekstremiteler ve hipotermi olarak kendini gösterir.
    • İntravasküler sıvı hacminin mutlak kaybı olmayabilir; daha ziyade vasküler yataklar vazodilate olup rölatif hipovolemiye yol açabilir.
      • Klinik belirtiler hiperdinamik (örn. taşikardi, hızlı kapiller dolum süresi, bounding femoral nabızlar) veya hipodinamik (örn. bradikardi, gecikmiş kapiller dolum süresi, zayıf femoral nabızlar, soğuk periferik ekstremiteler, hipotermi) olabilir.
  • Hipovoleminin erken düzeltilmesi, şok hacminin bir kısmı kadar artımlarla uygulanan IV kristaloid sıvı boluslarıyla sağlanabilir.
    • Köpekler: şok hacmi kan hacmine eşit veya 90 mL/kg
    • Kediler: şok hacmi hastanın plazma hacmine eşit (≈40-45 mL/kg)
    • Hesaplanan şok hacminin dörtte birini (köpekler, 22 mL/kg; kediler, 10 mL/kg) mümkün olduğunca hızlı uygulayarak başlayın; ardından kalp hızı ve kapiller dolum süresinin normale dönüp dönmediğini, femoral nabız kalitesi ve kan basıncının düzelip düzelmediğini ve vücut sıcaklığının normale yaklaşıp yaklaşmadığını değerlendirmek için perfüzyon parametrelerini yeniden değerlendirin.
      • Parametreler düzelmezse ek sıvı bolusları (yani izotonik kristaloidler veya 5 ila 10 mL/kg artımlı boluslarla kolloidler) uygulanabilir.
      • IV sıvı hacim resüsitasyonu yetersizse pozitif inotropik ilaçlar veya vazopresörler de gerekebilir (bkz. Kardiyak Debi , Kan Basıncı ve Perfüzyon ).
  • İntravasküler sıvı havuzu yerine konduktan sonra klinisyen interstisyel dehidratasyon derecesini değerlendirebilir ve interstisyel havuzu 12 ila 24 saat içinde yerine koyabilir.
    • Dehidratasyon yüzdesi, subjektif bir dehidratasyon tahmini yapılıp vücut ağırlığıyla (kilogram) çarpılarak, ardından rehidrasyon için gereken sıvı hacmi tahminini vermek üzere 1000 ile çarpılarak hesaplanabilir (1 mililitre sıvı = 1 gram).
      • Örneğin: 10 kg’lık bir hastada %5 dehidratasyon (0,05 × 10 × 1000) 500 mL’lik bir defisite eşittir
    • Dehidratasyon yüzdesini hastanın allometrik günlük sıvı gereksinimine ekleyin: (30 × kg cinsinden vücut ağırlığı) + 70
      • Örneğin: (30 × 10) + 70 = 370 mL/gün
    • Devam eden kayıplar dikkate alınmalı ve gerektiğinde denkleme eklenmelidir.
    • Hastanın idame sıvı hızının keyfi bir katının hesaplanması, IV sıvı tedavisine rağmen süregelen dehidratasyona yol açabilir.
    • İnsensibl kayıplar da 25 ila 30 mL/kg/gün olarak hesaplanabilir.
  • IV sıvı uygulamasına rağmen hasta kilo kaybediyorsa sıvı kayıp hızı alımı aşıyordur ve alım ayarlanmalıdır.
    • Hastalar (özellikle hipoalbuminemi ve yetersiz endotel glikokaliksiyle seyreden sistemik inflamasyonu olanlar) sıvıyı ekstraselüler ekstravasküler interstisyel alanda, akciğerlerde veya plevral ya da abdominal boşluklarda biriktirerek kilo alabilir.
      • Hasta perfüzyon durumu, vücut ağırlığı değişimi, vücut boşluğu efüzyonları veya periferik ödem gelişimi, serum albumin konsantrasyonu ile asit-baz ve elektrolit durumu gibi parametreler, koşullar değiştikçe günlük sıvı tedavi planı oluşturmak için kullanılmalıdır.
  • İzotonik kristaloid sıvılar, asit-baz bozukluklarının tedavisine yardımcı olabilen tamponların yanı sıra hücresel ve enzimatik işlevler için gereken önemli iyonları da içerir (örn. sodyum, potasyum klorür, kalsiyum, magnezyum).

Glukoz Değerlendirmesi

  • Sepsis ve SIRS hastaları hipoglisemi riski altındadır.
  • Glukoz izlem sıklığı hasta gereksinimlerine ve klinik duruma bağlıdır; günde en az 3 kez izlem önerilir.
  • Kan glukoz konsantrasyonları <60 mg/dL nöroglikopeniye yol açabilir; bunun sonucunda güçsüzlük, somnolans ve nöbet aktivitesi görülebilir.
  • Nöroglikopeni belirtileri ortaya çıkarsa, %0,9 salinle 1:1 sulandırılmış %50 dekstroz 1 mL/kg uygulanmalı; ardından gerektiğinde IV sıvılara %2,5 ila %7 dekstroz suplementasyonu eklenmelidir.
    • Hastanın kan glukozu tutarlı biçimde >100 mg/dL olduğunda, sıvılardaki glukoz suplementasyonu tolere edildiği ölçüde azaltılabilir.

Oksijenasyon ve Ventilasyon

  • Akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS) SIRS ve sepsis hastalarında ortaya çıkabilir.
    • Hipoksemi primer olarak pnömoni, pulmoner tromboembolik hastalık veya travmadan (örn. pnömotoraks, pulmoner kontüzyonlar, diyafragma hernisi) kaynaklanabilir ya da SIRS progresyonu ve akciğerleri etkileyen çoklu organ yetmezliğinin advers bir sekeli olarak gelişebilir.
  • Kan oksijenasyonunun pulse oksimetriyle noninvaziv ölçümü yapılabilir.
    • Daha kritik hastalarda arteriyel kan gazı analizi oksijenasyon ve ventilasyonun daha doğru değerlendirilmesine olanak tanır.
    • Entübe hastalarda end-tidal karbondioksit düzeyleri (kapnometriyle ölçüldüğü biçimde) de değerlendirilebilir.
    • Oksijen suplementasyonu almayan hastalarda kan oksijenasyonu alveol-arter oksijen gerilimi gradienti (yani alveol-arter [A-a] gradienti) yoluyla belirlenebilir.
      • Alveoldeki kullanılabilir oksijen ile arteriyel oksijen konsantrasyonu arasındaki fark bozulmuş gaz değişimini veya difüzyon bozukluğunu yansıtır.
  • Hasta oksijen suplementasyonu alıyorsa PaO 2 :FiO 2 oranı belirlenebilir.
    • PaO 2 arteriyel oksijendir; FiO 2 ise oksijen suplementasyonu tipine ve akım hızlarına ya da mekanik ventilasyonla verilen oksijen konsantrasyonu düzeyine göre tahmin edilir.
    • Normal PaO 2 :FiO 2 oranı >400’dür.
  • Oksijen flow-by (kısa süreli kullanım için), nazal veya nazofaringeal kateterler, nazal pronglar ya da trakeal veya endotrakeal entübasyon yoluyla suplement edilebilir.
  • Yüksek akımlı oksijen, daha konvansiyonel oksijen suplementasyonu yöntemleri (yani nazal kanül veya tüp, mekanik ventilasyon) arasındaki boşluğu kapatmak için de kullanılabilir.
  • Genel olarak 50 ila 150 mL/kg/dk akım hızları iyi tolere edilir.

Kan Basıncı

  • Kan basıncı direkt veya indirekt yöntemlerle ölçülebilir.
    • Direkt ölçüm
      • Sürekli izlem sağlayan bir kan basıncı transdüserine bağlı arteriyel kateter yerleştirilmesi
      • Ağır trombositopeni veya koagülopatisi olan ya da ambulatuvar/mobil hastalarda arteriyel kateter yerleştirilmesi (kanama riski nedeniyle) kontrendikedir.
    • İndirekt ölçüm
      • Osilometri veya Doppler pletismografi yoluyla
  • Kan basıncının direkt veya indirekt yöntemle ölçülmesinden bağımsız olarak hastanın normal kan basıncı şöyle olmalıdır:
    • Sistolik: 90-140 mm Hg (köpekler), 80-140 mm Hg (kediler)
    • Diyastolik: 50-80 mm Hg (köpekler), 55-75 mm Hg (kediler)
      • Direkt veya osilometrik; diyastolik Doppler ile ölçülemez
    • Ortalama arteriyel basınç (OAB): 60-100 mm Hg (köpekler, kediler)
  • Koroner arterler kardiyak döngünün diyastolik fazında perfüze edildiğinden, yeterli koroner perfüzyon için diyastolik basınç ideal olarak >40 mm Hg olmalıdır.
    • Yeterli koroner perfüzyon için sistolik basınç ≥100 ila 120 mm Hg, diyastolik >40 mm Hg ve ortalama arteriyel basınç >60 mm Hg kalmalıdır.
  • İntravasküler hacim ekspansiyonundan sonra hastanın kan basıncı hipotansif kalırsa, kan basıncını düzeltmek üzere pozitif inotropik ilaçlar ve/veya vazopresörlerin kombinasyonu düşünülebilir ( Tablo 2 ).
    • Vazopresörler ve inotropik ilaçlar, periferik venlerden ekstravazasyon riskini önlemek için santral venöz kateter yoluyla uygulanmalıdır.
  • Tablo 2 . Hipotansiyonu Gidermeye Yönelik İlaçlar
  • α1, α2, β1 , β2
  • 5-20 μg/kg/min
  • Norepinefrin
  • 0,1-2 μg/kg/min
  • 0,5-5 miliünite (mU)/kg/min
  • α1, α2, β1, β2
  • 0,05-1 μg/kg/min
  • Kalın yazıyla belirtilen reseptörler için ilaç afinitesi ve baskın etkilerin ortaya çıkarılması

Eritrosit ve Hemoglobin Konsantrasyonu

  • Oksijen sunumu kardiyak debi ile eritrosit kitlesine veya hemoglobin konsantrasyonuna bağlıdır.
  • SIRS’in birçok nedeni kan kaybı, kronik hastalık veya iyatrojenik kan örneklemesinden kaynaklanan anemiye yol açabilir.
  • Hasta anemiden klinik olarak etkileniyorsa (örn. letarji, taşipne, taşikardi, mukoza solukluğu) veya dolaşımdaki kan hacminin >%20 ila %25’inin hızlı kaybı varsa, tam kan veya eritrosit süspansiyonuyla eritrosit transfüzyonu düşünülmelidir.
  • Genel bir kural olarak gereken kan hacmi şu formülle belirlenebilir: hacim (mL) tam kan = 2 × istenen paket hücre hacmi (PCV) artışı (%) × vücut ağırlığı (kg).
    • Dikkate alınacak daha basit bir yöntem birler kuralıdır ; buna göre süregelen kan kaybı yoksa uygulanan her 1 mililitre/pound tam kan için hastanın PCV’si %1 artar.

Kolloid Onkotik Basınç ve Onkotik Çekim

  • Kolloid onkotik basınç büyük ölçüde interstisyel ve intravasküler hidrostatik basınçlar ile vasküler endotel geçirgenliği arasındaki dengeyle belirlenir.
    • Sistemik inflamasyon durumlarında endotel glikokaliksi daha geçirgen hale gelir; bu, sıvının intravasküler alandan ekstravasküler alana kaybına yol açarak doku ödemine neden olabilir.
  • Albumin, kanın kolloid onkotik basıncının ≈%80’ine katkıda bulunur.
    • Normal kolloid onkotik basınç aralıkları: 15,3-26,3 mm Hg (köpekler), 17,6-33,1 mm Hg (kediler)
  • Bazı klinisyenler onkotik basıncı sürdürmeye yardımcı olmak üzere inflamatuar durumdaki hastalara sentetik kolloid uygulamayı tercih eder; ancak özellikle septik hastalarda akut böbrek hasarı kaygısı nedeniyle sentetik kolloid kullanımı gözden düşmektedir.

Albumin Değerlendirmesi

  • Hipoalbuminemi birçok kritik hastalıkta yaygındır; hepatik akut faz protein sentezi sırasında üretim eksikliğinden ve enteral nütrisyon alımı eksikliğinden, ayrıca yaralarda, vücut boşluğu eksüdalarında veya protein kaybettiren enteropati ya da nefropatilerde aşırı kayıplardan kaynaklanır.
  • Albumin kolloid ozmotik basınca ≈%80 katkıda bulunur; ayrıca vücutta ilaç ve hormon taşıyıcısı olarak işlev görür ve yara iyileşmesi ile koagülasyona katkıda bulunur.
  • Hipoalbuminemi, özellikle albumin konsantrasyonları <2,0 g/dL olduğunda, veteriner hastalarda bozulmuş yara iyileşmesi, intestinal cerrahi dehissensi ve morbiditeye katkıda bulunan bağımsız bir kofaktördür.
    • İdeal olarak serum albumin konsantrasyonu yükseltilmeli ve 2,0 g/dL veya üzerinde tutulmalıdır.
  • SIRS’in başlatıcı nedeninin tedavisi ve enteral nütrisyon sağlanmasına ek olarak albumin, dondurulmuş veya taze dondurulmuş plazma ya da albumin konsantreleriyle yerine konabilir.
    • Serum albumiminde istenen her 0,5 g/dL artış için 20 ila 30 mL/kg plazma ürünü uygulanmalıdır.
      • Uygulanan albumin, serum albumin konsantrasyonunu yükseltmeden önce önce ekstravasküler interstisyel havuzu yerine koyacaktır.
      • Devam eden albumin kayıpları da dikkate alınmalıdır.
    • Albumin konsantreleri albumin defisitini yerine koymada daha etkilidir.
      • 450 mg/kg köpek albumin uygulanması serum albumininde 0,5 g/dL artışla sonuçlanabilir.
      • Hem insan hem köpek albumin konsantresi mevcuttur; ancak köpek albumin konsantresi tercih edilir.
      • Konsantre insan albumininin hem kritik hem sağlıklı köpeklerde antijenik stimülasyona ve anti-albumin antikor üretimine yol açtığı gösterilmiş olup ölüm dahil akut ve gecikmiş hipersensitivite reaksiyonlarıyla ilişkilendirilmiştir.

İmmün Sistem Durumu, Lökosit Sayımı ve Antibiyotik Seçimi

  • SIRS’e yol açan hastalıklara sahip birçok hasta aynı zamanda immünosupresyon ve sepsis riski altındadır.
  • Sepsis şüphesi olan hastalarda, bakteri patojen tipine ilişkin şüphe indeksine dayalı olarak başlangıçta geniş spektrumlu antibiyotikler uygulanmalıdır.
    • Vücut boşluğu sıvısı, apse veya yara eksüdaları, bronkoalveolar veya trakeal lavaj/yıkama, idrar ve eklem sıvısı örnekleri aerob ve anaerob kültür için gönderilebilir.
    • Kültür ve duyarlılık test sonuçları alındığında antimikrobiyal tedavi, süregelen antimikrobiyal kapsam için yalnızca gereken ilaçları içerecek şekilde ayarlanmalıdır.
  • Antibiyotik seçimi:
    • Sefalosporinler
      • Sefazolin: 22 mg/kg IV her 6 ila 8 saatte bir
      • Sefotetan: 30 mg/kg IV her 8 saatte bir
      • Sefotaksim: 50 mg/kg IV her 12 saatte bir
      • Sefoksitin: 30 mg/kg IV her 6 ila 8 saatte bir
      • Seftazidim: 30 mg/kg IV her 8 saatte bir
    • Beta-laktamlar
      • Ampisilin: 22 mg/kg IV her 6 ila 8 saatte bir
      • Ampisilin-sulbaktam: 22 mg/kg IV her 8 saatte bir
    • Florokinolon
      • Enrofloksasin: 10-15 mg/kg IV her 24 saatte bir (köpekler), 5 mg/kg IV her 24 saatte bir (kediler)
    • Karbapenemler
      • İmipenem-silastatin: 5-10 mg/kg IV her 6 ila 8 saatte bir
      • Meropenem: 8-12 mg/kg IV her 8 ila 12 saatte bir
    • Nitroimidazol
      • Metronidazol: 10 mg/kg IV her 12 saatte bir
    • Aminoglikozidler (yalnızca böbrek işlevi, perfüzyon ve hidrasyon normalse kullanılmalıdır)
      • Amikasin: 15 mg/kg IV her 24 saatte bir (köpekler), 10 mg/kg IV her 24 saatte bir (kediler)
      • Gentamisin: 10 mg/kg IV her 24 saatte bir (köpekler), 6 mg/kg IV her 24 saatte bir (kediler)

İlaç Dozları ve Metabolizma

  • İlaç dozlama hatalarını önlemek için dozlar günlük veya vardiyadan vardiyaya dikkatle gözden geçirilmelidir.
  • Hastanın klinik seyri endike kıldıkça ilaçların de-eskalasyonu düşünülmeli ve uygulanmalıdır.
  • Karşıt veya sinerjistik etki mekanizmaları olan ilaçlar ile hastanın ilacı metabolize etme yetisine göre kontrendike olanlardan kaçınılmalıdır.

Ağrı Kontrolü

  • Ağrı kontrolü asla esirgenmemelidir.
  • Saf mü-opioid agonistler (örn. fentanil [2 µg/kg, ardından 3-7 µg/kg/dk IV CRI], morfin [0,1-0,3 mg/kg IV, IM veya SC her 8 saatte bir], hidromorfon [0,05-0,2 mg/kg IV veya IM her 6-8 saatte bir], metadon [0,1-0,2 mg/kg IV, IM veya SC her 4-6 saatte bir]) düşünülmelidir; bunlar kardiyovasküler etkileri sınırlı tutar ve nalokson ile (0,02-0,04 mg/kg IV veya IM) reverse edilebilir.
  • Parsiyel mü-agonistler (örn. buprenorfin [0,005-0,02 mg/kg IV, IM veya SC her 6-12 saatte bir]) kullanılabilir; ancak bunlar opioid reseptörlere güçlü bağlanır ve advers olay gelişirse nalokson ile reverse veya antagonize etmek klinisyen için zor olabilir.
  • Ketamin (2-4 mg/kg IV veya IM, ardından 2 µg/kg/dk IV CRI) analjezik özelliklere sahiptir ve norepinefrin salınımını uyararak doza bağımlı kardiyak output artışı oluşturabilir.
    • Çok debilite hastalarda (örn. kardiyak hastalığı olan kediler, artmış intrakraniyal basınçlı hastalar) azalmış kardiyak output veya artmış miyokardiyal oksijen gereksinimi ve miyokardiyal yetmezlik riski nedeniyle ketaminden kaçınılmalıdır.
  • Alfa-adrenerjik agonistlerden (örn. medetomidin, deksmedetomidin) vital organ perfüzyonunu azaltabilen vazokonstriktif özellikleri nedeniyle kaçınılmalıdır.
  • NSAİİ’lerden, esansiyel prostaglandinleri azaltarak GI ülserasyona ve azalmış renal perfüzyona yol açabilecek özellikleri nedeniyle kaçınılmalıdır.
  • Asit-Baz, Elektrolit ve Laktat İzlemi
  • SIRS hastalarında asit-baz ve elektrolit bozuklukları yaygındır.
  • Azalmış oksijen sunumu ve/veya tüketimi sıklıkla anaerobik glikolize yol açar ve laktik asidozla sonuçlanır.
  • Tedaviye rağmen laktat yükselmeleri ve bozulmuş laktat klirensi olumsuz prognostik gösterge olabilir.
  • Çeşitli kafes yanı asit-baz, elektrolit ve laktat monitörleri mevcuttur; önce bozuklukları belirlemek, ardından tedavi ilerlemesini seri izlemek için kullanılmalıdır.

Kalp Hızı, Ritim ve Kontraktilite

  • Sistemik inflamasyon ve inflamatuar sitokinler—bozulmuş oksijen kullanımı ve metabolik asidozla birlikte—taşikardi veya bradikardi, kardiyak disritmiler ve bozulmuş inotropiye yol açabilir.
  • Çoğu kritik hasta sürekli EKG izlemi almalıdır.
  • Sinüs taşikardisi mutlak veya rölatif hipovolemiye bağlı gelişebilir ve 5 ila 10 mL/kg artımlı IV kristaloid sıvı bolusuna yanıt verebilir.
    • Kolloid sıvılar (örn. hidroksietil nişasta, pentastarç) da 5 mL/kg artımlı boluslar halinde uygulanabilir.
    • Bazı hastalarda oksijen sunumunu iyileştirmek için kompanzatuar mekanizma olarak taşikardi gelişir.
      • Oksijen sunumunu iyileştirmek için kristaloid ve/veya kolloid sıvılara oksijen tedavisi eklenebilir.
  • Bozulmuş miyokardiyal kontraktilite, endike olduğunda pozitif inotrop olarak dobutamin kullanımıyla iyileştirilebilir.
  • Kardiyak disritmiler (örn. prematür ventriküler kontraksiyonlar, ventriküler taşikardi, yavaş idiyoventriküler ritim, R-on-T fenomenı) sıklıkla gözlenir.
    • >160 atım/dk hızında süregelen, R-on-T fenomeni gösteren, multiform morfolojili veya hipotansiyon ya da nabız açığı ile ilişkili ventriküler taşikardisi olan köpeklerde lidokain uygulanmalıdır.
      • Doz (köpekler): 1-2 mg/kg IV yavaş bolus; maksimum 4 mg/kg’ye kadar tekrarlanabilir, ardından 50-75 μg/kg/dk IV CRI
      • Kediler lidokain etkilerine yüksek duyarlıdır; dozlar köpekler için önerilen dozun %25 ila %50’sine düşürülmelidir.
    • Lidokain ayrıca analjezik olarak, serbest radikal süpürücü olarak ve GI motilitesini artırmak için de yararlı olabilir.

Renal Fonksiyon ve İdrar Çıkışı

  • Akut böbrek hasarı, bozulmuş oksijen sunumu ve renal perfüzyon, hipotansiyon, inflamatuar sitokinler ve olası enfeksiyon nedeniyle SIRS’te yaygın bir sekeldir.
  • Serum simetrik dimetilarjinin (SDMA) değerlendirmesi bozulmuş renal fonksiyonun erken göstergesini sunabilir.
  • Renal fonksiyon eğilimlerini izlemek için BUN ve kreatininin klinik içi testleri de yapılabilir.
    • Serum kreatininde bazale göre 0,3 mg/dL’lik akut artış akut böbrek hasarını gösterir.
  • Üriner kateterler hasta temizliğinin yanı sıra idrar çıkışını izlemek için yerleştirilebilir; öhidrat hastalarda idrar çıkışı 1 ila 2 mL/kg/saat üzerinde kalmalıdır.

GI Mukozal Bütünlük

  • Bulantı, iştahsızlık, ptyalizm, kusma ve regurgitasyon klinik belirtileriyle GI ülserasyon ve fonksiyonel ileus, kritik hastalık ve SIRS hastalarında yaygındır.
    • Gaz anestezi ve postoperatif opioid analjezik uygulaması dahil yakın dönem abdominal ve/veya GI cerrahi ileusa daha fazla katkıda bulunabilir.
  • Enteral nutrisyon yokluğu 48 saat içinde enterosit atrofisine yol açabilir; bu bakteriyel translokasyona katkıda bulunabilir.
  • Farklı emetik bölgelerde etkili antiemetik ilaçlar bulantı ve kusmanın önlenmesinde yararlı olabilir.
    • Maropitant: 1 mg/kg IV her 24 saatte bir
      • Maropitant ayrıca bir miktar visseral analjezi de sağlayabilir.
    • Ondansetron: 0,5 ila 1 mg/kg IV her 8 ila 12 saatte bir
  • Bulantı, regurgitasyon ve kusmaya katkıda bulunan mide içeriğini aspire etmek için nazogastrik tüp yerleştirilebilir.
    • Mümkün olduğunda gastrik içerik geri verilmelidir; ancak kritik hastalarda GI aspirasyonuyla iyatrojenik hipokloremik metabolik alkaloz gelişebilir (nadir).
  • Köpeklerde düşük doz lidokain (30 μg/kg/dk) hem analjezi hem de GI motilitesini artırmak için kullanılabilir.
  • Bilinen veya şüphelenilen gastrik ülserasyonu olan hastalarda:
    • Sukralfat (0,25-1 g/köpek her 8 saatte bir veya 0,25 g/kedi her 8 saatte bir) ek olarak H 2 -reseptör blokajı (famotidin, 0,5-1 mg/kg IV her 12 saatte bir) veya proton pompa inhibitörleri (pantoprazol [1 mg/kg IV her 12 saatte bir] veya omeprazol [1 mg/kg PO her 12 saatte bir]) düşünülmelidir.

Koagülasyon

  • Birçok SIRS hastasında koagülasyon anormallikleri gelişir.
    • Köpeklerde uzamış PT ve aPTT; azalmış antitrombin, faktör VIII aktivitesi ve protein C; artmış D-dimerler görülebilir.
    • Kedilerde uzamış aPTT, azalmış antitrombin ve protein C ile yükselmiş D-dimerler görülebilir.
  • SIRS’li köpeklerde viskoelastik izlem, hipokoagülabilitesi olanlarda artmış olgu mortalitesi göstermiştir.
  • Şiddetli etkilenen hastalarda PT, aPTT, trombosit sayısı ve tromboelastografi (TEG)/tromboelastometri (TEM) veya viskoelastik izlemi içeren koagülasyon testleri düşünülmelidir.
  • Hiperkoagülabl durum belgelenirse antikoagülan ve antitrombosit ilaçlar (yani düşük molekül ağırlıklı heparin, klopidogrel veya rivaroksaban) uygulanabilir.
  • Hipokoagülabl durumlar veya dissemine intravasküler koagülasyonda heparinin ampirik kullanımı önerilmez.

Nutrisyon ve Beslenme Toleransı

  • Enteral besleme, kritik hastalık sırasında sağkalım için esastır.
    • Enterosit atrofisi, enteral lüminal nutrisyon yokluğundan itibaren 48 saat içinde gelişir.
  • Kritik hastalarda kalorimetri verileri, dinlenme enerji gereksiniminin (RER) hastadan hastaya farklılık gösterdiğini ve aynı hastada hospitalizasyon seyri boyunca da değişebildiğini göstermiştir.
    • Geçmişte RER, keyfi bir hastalık, enfeksiyon, inflamasyon veya iyileşme faktörüyle çarpılırdı.
    • Birçok hasta bir süredir iştahsız olduğundan ve enteral beslenme intoleransını mümkün kılan altta yatan komorbid durumlara sahip olduğundan, RER şu allometrik formüle göre hesaplanmalıdır: RER (Kcal/gün) = (30 × kg cinsinden vücut ağırlığı) + 70
  • Refeeding sendromu ve/veya enteral beslenme intoleransı riski nedeniyle hastalara başlangıçta RER’nin bir fraksiyonu (%25) verilebilir; ardından tolere edildiği ölçüde 5 ila 7 günde yavaşça %100’e çıkarılır.
  • Kısa veya uzun süreli kullanım için nazözofageal, nazogastrik, özofagostomi ve gastrostomi besleme tüpleri yerleştirilmesi düşünülmelidir.
  • İştah uyarıcılar da verilebilir.
    • Kapromorelin: 3 mg/kg PO her 24 saatte bir (köpekler, kediler)
    • Mirtazapin: 0,6 mg/kg (30 mg/kg’yi aşmamak üzere) her 24 saatte bir (köpekler); 1,88 mg/kedi PO her 24 saatte bir veya 3,75 mg/kedi PO her 48 ila 72 saatte bir (kediler)
    • Siproheptadin: 0,3 ila 2 mg/kg PO her 12 saatte bir (köpekler); 2 mg/kedi PO her 12 saatte bir (kediler)
  • Yiyeceğin ısıtılması (böylece aromasını güçlendirerek) gönüllü gıda alımını teşvik edebilir.
  • Zorla besleme yeterli nutrisyon sağlamanın etkin bir yolu değildir; aspirasyon ve gıda alımına karşı aversiyon riski nedeniyle önerilmez.

Mental Durum ve Bilinç Düzeyi

  • SIRS hastaları sıklıkla letarjiktir; ancak yanıtlı olmalı ve normal mental duruma sahip olmalıdır.
  • Bilinç düzeyindeki değişiklikler (örn. obtunde veya komatöz hale gelme, nörolojik defisit veya nöbet gelişimi) hipoglisemiyi veya tromboembolik/serebrovasküler olayı gösterebilir.
    • Kan glukozunun izlenmesi ve suplementasyon nöroglikopeniyi önlemeye yardımcı olabilir.
    • Viskoelastik izlem yoluyla hiper- veya hipokoagülabilite değerlendirmesi, tromboprofilaksi ihtiyacı hakkında bilgi sağlayabilir.

Yara ve Bandaj Bakımı

  • Yaralar ve bandajlar kirlenebilir veya strikethrough geliştirebilir; her ikisi de nozokomiyal patojenlerin yaralara veya kateter bölgelerine girmesine izin verebilir.
  • IV veya arteryel kateterleri örten tüm kateter bandajları, açıklık, şişlik, kızarıklık ve rahatsızlık açısından muayene edilmek üzere rutin olarak (yani günlük) açılmalıdır.
  • Bandajlar kirlendiğinde (örn. idrar/dışkı ile) derhal değiştirilmelidir.

Hemşirelik Bakımı

  • Hastanın mobilizasyonu dekübit ülserlerini, ödemi ve pulmoner atelektaziyi önlemeye yardımcı olabilir.
    • Yanlardan yana rotasyon
    • Sternal pozisyonlama
    • Pasif eklem hareket açıklığı egzersizleri
  • Yatışık hastalara her zaman temiz ve kuru, kalın, yumuşak pedli yatak sağlanmalıdır.
  • Mümkün olduğunda yürümeyi desteklemek için hamess veya sling kullanımı ya da stabilite egzersiz topuna yerleştirme hareketi kolaylaştırabilir ve kas atrofisini önleyebilir.
  • Tedavi uygulanmadığı sırada hastaların yanında oturmak, temiz hava için dışarı çıkarmak ve aile ziyaretine izin vermek stimülasyon ve konfor sağlamaya yardımcı olabilir.

Cerrahi

  • SIRS nedenine bağlı olarak cerrahi girişim gerekebilir (örn. pyometra, şiddetli prostatit, piyotoraks, septik peritonit, enfekte yaralar/yanıklar, hepatik/renal apseler).
    • Devitalize ve enfekte veya şiddetli inflamasyonlu dokunun uzaklaştırılması antimikrobiyal tedavi kadar önemlidir.
    • Piyotoraks tedavisinde enfekte sıvının büyük kısmını veya enfeksiyon odağını (yabancı cisim, pulmoner veya plevral apse) uzaklaştırmak, ardından plevral boşluğun sürekli drenajı ve lavajına olanak tanımak için torasik drenaj kateteri veya torakostomi yerleştirilmesi gerekebilir.
      • Enfekte uterusun veya septik peritonit kaynağının uzaklaştırılması ve peritoneal kavitenin lavajına yönelik cerrahi girişimden sonra (örn. yabancı cisim veya neoplaziye bağlı perfore bağırsak; ülser; hepatik, renal veya prostatik apseler), abdomenden inflamatuar sıvının daha fazla drenajına olanak tanımak için Jackson-Pratt dren yerleştirilebilir.
      • Önceki tedavi önerileri drenaj için abdomenin açık bırakılmasını içerirdi; ancak bu artık rutin önerilmez, çünkü nozokomiyal enfeksiyona katkı kaynağı olabilir ve yüksek hacimli kan ürünü tedavisi gerektirebilir.
  • Nadir olgularda, kesin kaynak kontrolünden sonra septik peritonit tedavisi olarak vakum destekli peritoneal drenaj uygulanmıştır.
  • Enteral nutrisyon sağlamak için özofagostomi veya gastrik besleme tüpünün cerrahi yerleştirilmesi gerekebilir.

Nutrisyonel

  • Sepsis ve SIRS hastalarında sıklıkla artmış RER vardır; ancak bireysel dinlenme enerji harcaması günden güne belirgin değişebilir ve hipo- ile normo- ile hipermetabolik aralıkta seyredebilir.
  • Aşırı kalori sunumu hastaya yük olabilir ve fazla CO 2 ’yi uzaklaştırmak için solunum işini artırabilir.
    • RER ve nutrisyonel gereksinimlerin karşılanması endikedir (bkz. Nutrisyon ve Beslenme Toleransı).
  • Nazözofageal, nazogastrik, özofagostomi veya gastrik besleme tüpü yerleştirilmesi endike olabilir.
    • GI sistem tamamen nonfonksiyonelse hastanın nutrisyonel gereksinimlerinin bir kısmı veya tamamı için parenteral nutrisyon sağlanabilir; ancak enteral nutrisyon tercih edilir.

Integratif ve Tamamlayıcı Tedavi

  • Yatışık hastalarda tam kalınlıkta veya dekübit ülserlerini önlemek için pasif eklem hareket açıklığı egzersizleri gerekebilir.

Rehabilitasyon Tedavisi

  • Bir yatışık dönemden sonra rehabilitasyon tedavisi gerekebilir.
  • Pasif eklem hareket açıklığı egzersizleri ve masaj, kas atrofisini ve interstisyel ödemi önlemeye yardımcı olabilir.
  • Yatışık hastalar basınç yaralarını ve pulmoner atelektaziyi önlemek için en az her 4 saatte bir çevrilmelidir.
  • Sling ve hamess kullanımı, hastanın bir miktar destekle ayağa kalkmasına ve yürümesine yardımcı olabilir.
  • Stabilite veya egzersiz topları, hastaları desteklemek ve yatışıklıktan sonra güç kazanımı için ekstremitelerin uygun yerleşimine olanak tanımak amacıyla kullanılabilir.

Yatarak Tedavi Dikkate Alınması Gerekenler

  • SIRS hastaları kritik hastalardır ve 24 saat hizmet veren bir tesiste yönetilmelidir.
  • SIRS hastalarında bağışıklık bozulmuştur; özellikle IV ve üriner kateterler ile torasik veya abdominal drenaj tüplerinin yerleştirilmesi ve kullanımı sırasında sıkı hijyen uygulamaları altında yönetilmelidir.
    • Nozokomiyal enfeksiyon riskini azaltmaya yönelik bariyer önlemleri önemlidir.
  • Klinik içinde enfeksiyon yayılımını önlemek için SIRS’in enfeksiyöz nedenlerinde bariyer önlemleri uygulanmalıdır.

Enfeksiyon Kontrolü

  • El yıkama
  • Her zaman eldiven giyme
  • Fomit taşınmasını önlemek için koruyucu ayakkabı giyme
  • Enfeksiyöz hastalarla uğraşırken tek kullanımlık önlük giyme

Bakım Spektrumu

  • Optimal bakım reddedilirse, sistemik inflamatuar yanıt sendromunun (SIRS) altta yatan nedenine bağlı olarak konservatif ayaktan medikal yönetim başarılı olabilir.
    • Hasta kritik durumdaysa ve kötüleşme veya acı çekme riski taşıyorsa, sunulabilecek geçerli bir seçenek insancıl ötenazidir.
  • Altta yatan durum çözülemiyor ve hastanın durumu kötüleşiyorsa, palyatif bakım sağlanması veya insancıl ötenazi önerilmesi düşünülmelidir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

  • Hasta taburcu edildikten sonra hasta sahibi eğitimi ve ev bakımı büyük ölçüde destekleyici bakımın sağlanmasıyla ilgilidir ve birincil altta yatan hastalığa ve varsa ikincil komplikasyonlara veya sekellere göre belirlenmelidir.

Klinik İzlem ve Takip

  • Klinik izlem ve takip, birincil hastalığa ve varsa ikincil sekellere veya komplikasyonlara göre belirlenmelidir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

  • Prognoz büyük ölçüde hastanın birincil durumuna, tedaviye yanıta ve ikincil komplikasyonların veya sekellerin gelişip gelişmediğine bağlıdır.
  • Trombositler, inflamatuar sitokinlerin (IL-1β ve β-tromboglobulin) salgılanması yoluyla koagülasyonda ve inflamatuar kaskadın yayılmasında rol oynar.
    • Aktive trombositler, P-selektin ekspresyonu yoluyla lökositlere bağlanabilir ve inflamasyonlu dokularda trombosit-nötrofil agregatları oluşturabilir.
    • Trombosit-nötrofil agregatlarının, SIRS’li köpeklerin kanında in vitro olarak arttığı gösterilmiştir.

Korunma ve Aşılama

  • Köpek parvoviral enteritine karşı aşılama, enfeksiyon kapma ve sonrasında SIRS gelişme riskini azaltabilir.
  • Rutin ovariohisterektomi, sonrasında SIRS gelişebilen piyometrayı önleyebilir.

Klinik Zorluklar

  • Finansal kısıtlamalar, SIRS ve SIRS ilişkili hastalıkların tanı ve tedavisindeki en büyük zorluğu oluşturur.
  • Tedavi edilebilir ve geri dönüşlü bir durumun neden olduğu SIRS olguları (örn. piyometrada enfekte uterusun çıkarılması), çoklu komorbiditeli geri dönüşsüz durumların neden olduğu olgulara göre tipik olarak daha iyi prognoza sahiptir.