Sistemik Lupus Eritematozus

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Sistemik lupus eritematozus (SLE), poliartrit, glomerülonefrit, kutanöz lezyonlar, anemi ve trombositopeni dahil olmak üzere çeşitli sendromlar şeklinde ortaya çıkan multisistemik bir otoimmün hastalıktır.
• Klasik olarak hastalara, otoimmünitenin iki veya daha fazla bulgusuyla başvurduktan ve antinükleer antikorlar (ANA) için pozitif test sonucundan sonra SLE tanısı konur. Ancak bazı hastalarda saptanabilir ANA olmaksızın multisistemik otoimmünitenin klinik özellikleri görülür; bu da SLE tanısını güçleştirir.

Nedenler ve Etiyolojiler

• Genetik
  • SLE kalıtımı, Alman çoban köpekleri, Nova Scotia duck tolling retriever ve İngiliz cocker spaniel kolonileri dahil olmak üzere çeşitli köpek kolonilerinde gösterilmiştir.
  • İnsan hastalarına benzer şekilde, kanin SLE kalıtımında rol oynayan genlerin çoğu bağışıklık sistemi işlevini kodlar.
    • DLA-A7 allelleri, DRB1 lokusu, kompleman C4’ün spesifik bir alotipi ve azalmış serum IgA, kanin SLE gelişiminde rol oynamıştır.
    • DLA-A1 ve -B5 allelleri SLE ile negatif ilişkilidir; bu da hastalığın gelişimine karşı “koruyucu” olduklarını düşündürür.
  • Feline SLE’nin genetiği belirlenmemiştir; ancak hastalık safkan kedilerde daha yaygındır; bu da genetik bir bileşenin varlığını düşündürür.
  • SLE’nin karmaşık kalıtımı nedeniyle köpek veya kediler için genetik test henüz ticari olarak mevcut değildir.
• Çevresel maruziyet
  • Ultraviyole (UV) ışığa maruziyet, SLE’li köpek ve kedilerin her ikisinde de kutanöz lezyonların kötüleşmesine yol açabilir.
• İlaçlar
  • Kedilerde propiltiourasil veya köpeklerde hidralazin ve prokainamid kullanımı, SLE’nin klinik belirtileri olsun veya olmasın ANA gelişimiyle ilişkilendirilmiştir.
• Enfeksiyonlar
  • FeLV ve FIV kedilerde SLE benzeri hastalık ve ANA indükleyebilir; ancak bunun gerçek SLE mi yoksa yalnızca benzer bir sendrom mu olduğu bilinmemektedir.
  • Ehrlichiosis’in de kedilerde ANA indüklediği gösterilmiştir.
  • Köpeklerde leishmaniosis ile ANA varlığı arasındaki ilişkiye dair kanıtlar çelişkilidir.

Patofizyoloji

• SLE, bağışıklık sisteminin aktivasyonu ve öz-tolerans kaybından kaynaklanan bir otoimmün bozukluktur.
• SLE gelişiminin, belirli duyarlılık genlerinin kalıtımı ve/veya koruyucu genlerin yokluğu ile birlikte bağışıklık sistemini aktive eden çevresel bir uyaranın kombinasyonuna bağlı olduğu düşünülür.
• Bağışıklık sistemi disregülasyonu, geniş bir yelpazedeki nükleer, sitoplazmik ve hücre membranı moleküllerine karşı otoantikor oluşumuna yol açar.
  • Bu antikorlar antijenlere bağlanarak glomerulus, sinovyal membran veya koroid pleksus gibi dokulara çöken immün kompleksler oluşturur (tip III hipersensitivite reaksiyonu).
  • İmmün kompleks birikimi komplemanı aktive eder, inflamatuvar bağışıklık hücrelerini çeker ve ilerleyici doku hasarına yol açar.
• Sitotoksik T hücrelerinin aktivasyonu da doğrudan doku hasarına yol açabilir (tip IV hipersensitivite reaksiyonu); bu da dermatolojik ve renal lezyonlara neden olur.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Sinovyal eklemler
  • Noneroziv poliartrit, köpeklerde SLE’nin en sık prezentasyonudur ve kedilerde de sıklıkla görülür.
• Daha küçük eklemler (örn. karpus, tarsus, dirsek, stifle) daha sık etkilenir.
• Böbrekler
  • Glomerüler tutulum köpeklerde yaygındır ve SLE’li kedilerde bildirilmiştir.
  • Renal bozukluklar benign ve subklinik olabilir veya ağır, ölümcül proteinüriye yol açabilir.
  • Histopatolojik lezyonlar mezangial ve/veya endotelyal hipertrofi, proliferatif glomerülopati, membranöz glomerülonefrit veya sklerotik değişikliği içerir.
• Deri
  • Kutanöz lezyonlar etkilenen köpek ve kedilerin %50 ile %60’ında bulunur; eritem, kepeklenme, krutlar, ülserler ve alopesiden oluşabilir. Depigmentasyon yüzde, kulaklarda ve patilerde görülebilir.
  • Lezyonlar en sık UV ışığa maruz kalan deri bölgelerinde gözlenir; ancak mukokutanöz bileşkelerde veya oral kavitede de görülebilir.
  • SLE’li kedilerde pemfigus foliaseus, plazmasitik pododermatit, ülseratif stomatit ve seboreik dermatit tanımlanmıştır.
• Hematolojik sistem
  • İmmün aracılı hemolitik anemi, immün aracılı trombositopeni ve lökopeni SLE’li köpek ve kedilerde nadirdir ancak görülebilir.
  • Membran fosfolipidlerine yönelik bir antikor olan lupus antikoagülanı, bazı SLE’li köpek ve kedilerde bildirilmiştir.
    • Bu hastalarda aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) uzaması, trombosit aktivasyonu, hiperkoagülabilite ve tromboz gözlenir.
• Sinir sistemi
  • SLE’li kedilerde hiperaktivite, hiperestezi, vokalizasyon, tekrarlayan yalama, servikal ventrofleksiyon, nöbetler ve kulak, kuyruk ile pelvik ekstremitelerde seğirme bildirilmiştir.
  • Hiperestezi ile karakterize polinörit de bir köpekte bildirilmiştir.
• Kas-iskelet sistemi
  • Polimiyozit hem köpeklerde hem kedilerde bildirilmiştir.
• Kalp
  • Nötrofilik miyokardit, SLE’li 4 köpekte bildirilmiştir.

Epidemiyoloji

• Kanin ve feline SLE nadirdir ve gerçek prevalans bilinmemektedir.
  • Bir çalışmada Fransa’daki bir referans hastanesine başvuran köpeklerin %3,5’ine SLE tanısı konmuştur.
  • Başka bir çalışma, SLE’li insan hastalarına ait köpeklerin hastalığı geliştirme açısından daha yüksek risk altında olduğunu öne sürmüştür. Bu prospektif çalışmada, SLE’li insan hastalarına ait köpeklerin %5,03’ünde SLE gelişirken genel popülasyondaki köpeklerde bu oran %0,92 idi.
  • Feline SLE yalnızca olgu sunumlarında tanımlanmıştır ve prevalans tahminleri mevcut değildir.

Genetik Çıkarımlar

• SLE kalıtımı çeşitli araştırma köpek kolonilerinde gösterilmiş olsa da, sahipli köpeklerde SLE gelişiminde genetiğin rolü bilinmemektedir ve genetik test mevcut değildir.

Risk Faktörleri

• Şüphelenilen genetik bir bileşen dışında, köpek ve kedilerde SLE için risk faktörü tanımlanmamıştır.

Sinyalment, Türler ve Öykü

• SLE, 6 aylıktan 13 yaşa kadar değişen yaşlardaki köpek ve kedilerde tanılanmıştır.
• Köpeklerde tipik tanı yaşı 3 ile 7 yıldır.

Irk

• SLE herhangi bir köpek veya kedi ırkında tanılanabilir.
• Bir çalışmada Alman çoban köpekleri en sık tanılanan köpek ırkıydı; orta ile büyük ırklar minyatür veya dev ırklardan daha sık etkilenmişti.
• Feline SLE’ye ilişkin bir çalışmada safkan Siyam veya İran kedileri daha sık etkilenmişti.

Klinik Öykü

• SLE gelişiminin zaman seyri, hangi hastalık bulgularının mevcut olduğuna bağlı olarak değişkendir. Örneğin anekdotal olarak ateş ve immün aracılı hemolitik anemili köpeklerde belirtiler çok hızlı gelişebilirken, kutanöz lezyonların gelişmesi daha uzun sürebilir ve glomerüler hastalık hastalık sürecinin çok geç döneminde tanılanabilir.

Klinik Prezentasyon

• Noneroziv poliartrite bağlı topallık
  • Topallık köpeklerde en sık başvuru şikayetidir (%78) ve kedilerde de sıklıkla görülür (%36).
• Dermatolojik anormallikler
  • Kutanöz lezyonlar SLE’li köpeklerin %46’sında ve kedilerin %60’ında bulunur ve sahip tarafından gözlenen ilk bulgu olabilir.
• Ateş
  • Ateş, SLE’li köpeklerin %68’inde ve kedilerin %52’sinde bildirilmiştir.

Renal bozukluklar

• SLE tipik olarak glomerüler lezyonlara yol açar.
  • Proteinürili hastalar hastalığın erken evrelerinde subklinik olabilir.
  • İleri renal hastalığı olan hastalar poliüri, polidipsi, anoreksi veya kusma ile başvurabilir.

• İmmün aracılı hemolitik anemi
  • Hemolitik anemi SLE’li köpeklerin %15’inde ve kedilerin %24’ünde saptanır.
  • İmmün aracılı hemolitik anemili hastalar güçsüzlük, letarji, anoreksi, artmış solunum hızı veya koyu kırmızı idrar nedeniyle başvurabilir.
• İmmün aracılı trombositopeni
  • Trombositopeni SLE’li köpeklerin %13’ünde ve kedilerin %8’inde bulunur; hafiften ağıra değişir.
  • İmmün aracılı trombositopenili hastalar spontan hemoraji belirtileriyle başvurabilir.
• Nörolojik anormallikler
  • Hiperaktivite, hiperestezi, vokalizasyon, tekrarlayan yalama, servikal ventrofleksiyon, nöbetler ve kulak, kuyruk ile pelvik ekstremitelerde seğirme, SLE’li kedilerin %24’ünde bildirilmiştir.
  • Hiperestezi ile karakterize polinörit bir köpekte bildirilmiştir.

Fizik Muayene Bulguları

• Noneroziv poliartrite bağlı topallık
  • Fizik muayenede topallık, eklem efüzyonu ve/veya eklem şişliği saptanabilir.
    • Daha küçük eklemler (örn. karpus, tarsus, dirsek, stifle) daha sık etkilenir.
• Dermatolojik anormallikler
  • Köpeklerde eritem, kepeklenme, krutlanma, alopesi ve depigmentasyon yaygındır.
  • Kedilerde yüz, kulaklar ve patilerde eritem, ülserasyon, krutlanma ve depigmentasyon bildirilmiştir.
  • Lezyonlar en sık UV ışığa maruz kalan ince kıllı deri bölgelerinde gözlenir; ancak mukokutanöz bileşkelerde veya oral kavitede de görülebilir.
• Ateş
  • Fizik muayenede ateş not edilebilir.

Renal bozukluklar

• Nefrotik sendromlu hastalarda periferik ödem, plevral efüzyon (taşipne, solunum sıkıntısı) veya peritoneal efüzyon (abdominal palpasyonda sıvı dalgası) bulguları görülebilir.

• İmmün aracılı hemolitik anemi
  • Bulgular solukluk, ikterus, taşikardi, taşipne veya yeni başlangıçlı kalp üfürümünü içerebilir.
• İmmün aracılı trombositopeni
  • Bulgular peteşi, ekimoz, mukozal kanama (epistaksis, hematokezya, melena, hematüri) ve hifemayı içerebilir.
• Diğer
  • Lenfadenopati ve splenomegali SLE’li köpeklerin %38’inde bildirilmiştir.
    • Bu bulgular kedilerde bildirilmemiştir.

Tanı

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

Tanı Kriterleri

• İnsan hastalarında SLE tanısı için American Rheumatism Association tarafından 11 kriter belirlenmiştir. Hastaların kesin SLE tanısı alabilmesi için bu 11 kriterden en az 4’ünü karşılaması gerekir. Veteriner hastalarda SLE tanısı için benzer kriterler önerilmiştir. Bu 11 kriter aşağıda listelenmiştir:

ANA

• ANA gelişimine yol açtığı bilinen ilaçlar, enfeksiyon hastalıkları veya neoplaziye maruziyet olmaksızın anormal ANA titresi

Kutanöz lezyonlar

• Depigmentasyon, eritem, ülserasyonlar, krutlar, erozyonlar ve/veya kepeklenme

Oral ülserasyon

Poliartrit

• 2 veya daha fazla eklemi etkileyen noneroziv, nonseptik artrit

Renal bozukluklar

• Glomerülonefrit veya kalıcı glomerüler proteinüri

Hemolitik anemi ve/veya trombositopeni

• Hemolitik anemi ve trombositopeninin diğer nedenleri dışlanmalıdır (enfeksiyöz ajanlar, neoplazi, ilaçlar, toksinler)

Lökopeni

• Lökopeninin diğer nedenleri dışlanmalıdır (örn. enfeksiyöz ajanlar, neoplazi, ilaçlar, toksinler)

Polimiyozit veya miyokardit

Serozit

• Nonseptik inflamatuvar kavite efüzyonunun varlığı (yani plevral, peritoneal veya perikardiyal efüzyon)

Nörolojik bozukluklar

• Bilinen bir neden olmaksızın nöbetler, periferik nöropati veya miyopati

Antifosfolipid antikorları

• Hasta ve normal plazmanın 1:1 karışımıyla düzelmeyen aPTT uzaması
• SLE tanısı şu durumlarda konabilir:

SLE tanısı şu durumlarda konabilir

• Hasta otoimmünitenin 2 veya daha fazla ayrı bulgusunu ve pozitif ANA titresi gösterir.
• Hasta saptanabilir ANA olmaksızın otoimmünitenin 3 veya daha fazla ayrı bulgusunu gösterir.

Tanısal Testler

• SLE şüphesi olan tüm hastalar, SLE tanı kriterlerini karşılayıp karşılamadıklarını belirlemek için aşağıdaki tanısal testlerden geçirilmelidir. Hastaya SLE tanısı konmadan önce enfeksiyöz ve neoplastik hastalıkların dışlanması da önemlidir.
• CBC
  • Anemi, trombositopeni veya lökopeni kanıtı açısından değerlendirin.
  • Anemi saptanırsa, sferosit varlığı ve olası enfeksiyöz organizmalar için kan yayması değerlendirilmelidir. İmmün aracılı hemolitik anemi tanısı için lam aglütinasyon testi veya Coombs testi gibi ek tanısal yöntemler düşünülmelidir.
  • Trombositopeni saptanırsa, trombositopeninin immün aracılı olmayan nedenlerini dışlamak için ek tanısal testler önerilir.
• Serum biyokimya profili
  • Renal hastalık kanıtı açısından değerlendirin.
• İdrar analizi ve idrar protein:kreatinin oranı (UPC)
  • Proteinüri kanıtı açısından değerlendirin; UPC yüksekse (>0,5), hastanın klinik belirtileri veya idrar sedimentinden bağımsız olarak idrar kültürüyle idrar yolu enfeksiyonu dışlanmalıdır.
    • Tanı için tek örnek yeterlidir. Proteinürinin zaman içinde izlenmesi için 3 günlük havuzlanmış örnek önerilir.
• Koagülasyon testleri
  • Antifosfolipid antikorları açısından değerlendirme için aPTT ölçümü önerilir.
    • Hasta ve normal plazmanın 1:1 karışımıyla düzelmeyen aPTT uzaması, antifosfolipid antikor oluşumuyla uyumludur.

Görüntüleme

• Hem torasik hem abdominal kavite, radyografi, ultrasonografi ve/veya BT kombinasyonuyla görüntülenmelidir. Neoplazi ve/veya enfeksiyon hastalığı kanıtı açısından değerlendirme için görüntüleme gerekir.
• Kaviter efüzyon varsa sitolojik analiz için örnek alınmalıdır.
• Saptanan herhangi bir anormalliğin ince iğne aspirasyonu veya biyopsisi, neoplazi veya enfeksiyonun ileri tanısı için önerilebilir.

• Sinovyal sıvı sitolojisi
  • Topallık veya ateş bulgusu olan hastalarda sitoloji için sinovyal sıvı elde etmek üzere eklem ponksiyonu yapılmalıdır.
  • Enfeksiyon kanıtı olmaksızın nötrofilik inflamasyon (>%10 nondejenere nötrofil), immün aracılı poliartrapatıyı destekler.
• Enfeksiyon hastalığı testleri
  • Tüm kediler FeLV ve FIV açısından taranmalıdır.
  • Altta yatan enfeksiyon hastalıkları için testler coğrafi bölgeye ve maruziyet riskine dayandırılabilir.
    • Hem serolojik (örn. immünofloresan assay veya ELISA) hem doğrudan (örn. PCR) patojen saptama yöntemlerini içeren tam bir vektör kaynaklı hastalık paneli tüm hastalar için önerilir.
    • Coğrafi bölge ve/veya seyahat öyküsüne göre ek enfeksiyon hastalığı testleri önerilebilir.
    • Endemik bölgelerde fungal hastalık testleri de düşünülebilir.
• Kutanöz lezyonların biyopsisi ve histopatolojik değerlendirmesi
  • Ülser veya erozyonlara komşu eritematöz bölgeler sıklıkla en yüksek tanısal sonuçları verir.
  • Ülsere bölgelerden biyopsi örnekleri almaktan kaçının; SLE tanısı için sağlam bir epidermis gerekir.
  • Sekonder bakteriyel enfeksiyon şüphesi varsa kutanöz lezyon kültürü yapılabilir.
• ANA testi
  • ANA, çeşitli nükleer antijenlere yönelik heterojen bir antikor grubunu temsil eder.
  • ANA test sonuçları tipik olarak serum titresi olarak raporlanır.
    • Düşük ANA titresi sağlıklı hastaların %10’una kadarında veya kronik inflamatuvar, enfeksiyöz ya da neoplastik durumları olan hastalarda bulunabilir. Bu nedenle hastaya SLE tanısı konmadan önce enfeksiyöz veya neoplastik hastalıkların dışlanması önemlidir.
    • Pozitif titre genel klinik değerlendirme ışığında yorumlanmalıdır; yalnızca pozitif titre SLE tanısı için kullanılmamalıdır.
    • Bazı çalışmalar SLE’li köpeklerin %75 ile %90’ında pozitif ANA titresinin gösterildiğini öne sürer. Ancak bir çalışmada SLE’nin 2 veya daha fazla majör bulgusu olan köpeklerin yalnızca %62,5’inde pozitif ANA titresi vardı. Böylece negatif ANA testi SLE’yi dışlamaz ve genel klinik değerlendirme ışığında yorumlanmalıdır.
  • ANA test sonuçları nükleer boyanma paterni olarak da raporlanabilir.
    • Benekli veya homojen boyanma en yaygındır. Ancak boyanma paterni ile klinik hastalık arasında açık bir ilişki yoktur; bu nedenle bu sonuçların yorumlanması zordur.
  • Veteriner laboratuvarlarında ANA testi için evrensel kabul görmüş bir protokol yoktur ve en uygun metodoloji belirlenmemiştir.
    • Her laboratuvarın sonuçları ayrı ayrı yorumlanmalı ve sorular için laboratuvarla iletişime geçilmelidir.
• Lupus eritematozus (LE) hücre testi
  • LE hücresi, fagosite edilmiş nükleer materyal içeren bir nötrofildir.
  • Nadiren bu hücreler kaviter efüzyonlar, sinovyal eklem sıvısı veya BOS sitolojisinde görülebilir.
    • Hücreler mevcutsa SLE için yüksek ölçüde düşündürücüdür.
    • Sitolojide LE hücrelerinin yokluğu SLE’yi dışlamaz.

Tedavi ve Yönetim

• SLE’nin tedavi ve yönetimi, mevcut otoimmün hastalıklara ve klinik belirtilerin şiddetine göre büyük ölçüde değişir.

İmmünosupresyon

• İmmünosupresif tedavi SLE tedavisinin temelini oluşturur ve devam eden otoimmün antikor oluşumu ile T-hücre aktivasyonunu durdurmayı amaçlar.
• Glukokortikoidler, görece hızlı etki başlangıçları nedeniyle ilk tercih edilen tedavidir ve SLE tanısı konur konmaz uygulanmalıdır.
  • Prednizon (kedilerde prednisolone) 2 mg/kg/gün PO uygulanmalıdır.
    • >25 kg köpeklerde advers etkileri azaltmak için her 24 saatte bir 50-60 mg/m 2 düşünülebilir.
    • Alternatif olarak deksametazon her 24 saatte bir 0,2-0,28 mg/kg IV uygulanabilir.
  • Glukokortikoid tedavisi, klinik belirtilerin ve/veya klinikopatolojik anormalliklerin düzelmesiyle tanımlanan tam remisyona kadar sürdürülmelidir.
  • Remisyon sağlandıktan sonra glukokortikoid dozu her 2 ila 4 haftada bir %25 ila %50 kademeli olarak azaltılabilir. Her glukokortikoid doz azaltımından önce nüksü izlemek için fizik muayene ve/veya laboratuvar tetkikleri yeniden değerlendirilmelidir.
• Glukokortikoidlere yanıt vermeyen veya tolere edilemeyen glukokortikoid advers etkileri gelişen SLE hastalarında, prednizon ile kombine ek immünosupresif ilaçlar kullanılabilir.
  • Köpekler:
    • SLE’li köpeklerde en etkili ikincil immünosupresif ajan konusunda şu anda fikir birliği yoktur.
    • Alternatif immünosupresanlar arasında siklosporin, azathioprine, mycophenolate veya leflunomide yer alır.
      • Siklosporin: 5 mg/kg PO her 12 saatte bir
      • Azathioprine: 1 ila 4 hafta boyunca 2 mg/kg PO her 24 saatte bir, ardından 0,5-2 mg/kg PO gün aşırı
      • Mycophenolate: 8-12 mg/kg PO her 12 saatte bir
      • Leflunomide: 2-4 mg/kg PO her 24 saatte bir
    • Bir çalışmada, prednizon ile kombine levamizol ile 4 aylık başlangıç tedavisi, SLE’li köpeklerin %75’inde remisyon sağlamıştır.
  • Kediler:
    • Chlorambucil, siklosporin, mycophenolate veya leflunomide kullanılabilir.
      • Chlorambucil: 0,1-0,2 mg/kg PO her 24 saatte bir
      • Siklosporin: 3-4 mg/kg PO her 12 saatte bir veya 5-7 mg/kg PO her 24 saatte bir
      • Mycophenolate: 10 mg/kg PO her 12 saatte bir
      • Leflunomide: 2-3 mg/kg PO her 24 saatte bir
    • Azathioprine kedilerde güvenle kullanılamaz.

Proteinüri Yönetimi

• Hastanın UPC’si kalıcı olarak 0,5’i aştığında proteinüri tedavisi düşünülmelidir.
• Proteinüri yönetiminin ayrıntılı tartışması bu monografinin kapsamı dışındadır. Okuyucunun Köpeklerde Proteinüri ve Kedilerde Proteinüri monografilerinin yanı sıra güncel uzlaşı bildirimlerine başvurması önerilir. Aşağıda kısa bir özet sunulmuştur.

Renin-Anjiyotensin-Aldosteron Sistemi İnhibisyonu

• Renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin (RAAS) inhibisyonu, bir ACE inhibitörü (ACEi) veya anjiyotensin reseptör blokeri (ARB) uygulanmasıyla sağlanmalıdır.
  • ACEi seçenekleri arasında enalapril (0,5 mg/kg PO) ve benazepril (0,5 mg/kg PO) yer alır.
    • ACEi başlangıçta her 24 saatte bir uygulanmalıdır; ancak proteinüri düzelmezse birçok köpekte dozun her 12 saatte bire artırılması gerekir.
  • ARB seçenekleri arasında telmisartan (1 mg/kg PO her 24 saatte bir) yer alır.
  • ACEi veya ARB başlandıktan bir ila iki hafta sonra terapötik etki ve advers etkileri izlemek için UPC, serum kreatinin, serum potasyum ve kan basıncı değerlendirilmelidir.
• Tedavi hedefi UPC’yi <0,5’e veya %50 ya da daha fazla azaltmaktır. Hedefe ulaşılmazsa her 4 ila 6 haftada bir doz artırımı gerekebilir.
  • Serum kreatininde >%30 artış, kaygı verici potasyum artışı veya hipotansiyon doz azaltımını gerektirebilir.

Antitrombotik Tedavi

• Glomerüler hastalığı olan hastalarda düşük doz aspirin veya klopidogrel önerilir.
  • Aspirin:
    • Köpekler: 1-5 mg/kg PO her 24 saatte bir
    • Kediler: 10 mg/kg PO her 3 günde bir
  • Klopidogrel (köpekler/kediler): 1-4 mg/kg PO her 24 saatte bir
• Rivaroxaban (0,5-1 mg/kg PO her 24 saatte bir) gibi daha yeni antitrombotik ajanlar kullanılabilir; ancak glomerüler hastalığı olan hastalarda spesifik olarak çalışılmamıştır.
• Antihipertansif Tedavi

Antihipertansif Tedavi

• Glomerüler hastalığı olan tüm köpek ve kediler hipertansiyon gelişimi açısından izlenmelidir.
  • Sistolik kan basıncı kalıcı olarak >160 mm Hg olan hastalar (hem köpek hem kedi) hipertansiyon için tedavi edilmelidir.
• RAAS inhibitörleri (ACEi veya ARB) tek başına kan basıncını düşürebilir ve ACEi veya ARB uygulaması tedavide uygun ilk basamaktır.
• Hipertansiyon düzelmezse kalsiyum kanal blokeri (örn. amlodipin) uygulaması uygun ikinci basamaktır.

Diyet Yönetimi

• Glomerüler hastalığı olan hastalar diyet değişikliklerinden yarar görebilir.
  • Azaltılmış n-6/n-3 çoklu doymamış yağ asitleri (PUFA) içeren bir diyet önerilir; bu, veteriner renal diyeti besleyerek veya balık yağı (0,25-0,4 g n-3 PUFA/kg vücut ağırlığı) takviyesiyle sağlanabilir.
    • Glomerüler hastalığı olan köpeklere azaltılmış sodyum klorür içeriğine sahip modifiye protein diyetleri verilmelidir.

Kutanöz Lezyonların Tedavisi

• Aktif veya önceki deri lezyonları olan SLE hastalarında kötüleşmeyi önlemek için UV ışığa maruziyetten kaçınılmalıdır. Bu, gündüz saatlerinde dışarı erişiminin kısıtlanmasıyla sağlanabilir.
• Deri lezyonlarının çoğu oral immünosupresif tedaviye yanıt verir (bkz. yukarıdaki _İmmünosupresyon_).
• Lokalize deri lezyonları topikal kortikosteroidler veya %0,1 takrolimus merhemine de yanıt verebilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

• SLE belirtileri akut veya kronik ortaya çıkabilir ve zaman içinde alevlenip yatışabilir. SLE ilerledikçe daha fazla vücut sistemi etkilenebilir ve yeni klinik belirtilerin gelişiminin izlenmesi önemlidir.
• SLE’li birçok köpek ayaktan tedavi edilebilir. Ancak immün aracılı hemolitik anemi veya trombositopeni varsa hastaneye yatış ve yoğun bakım gerekebilir.
• SLE hastaları immünosupresif ilaçlarla tedavi edilir; bu da onları enfeksiyonlara yatkın kılar. Enfeksiyöz hastalıklara maruziyetten kaçınmak için immünosupresif ilaç alan köpekler diğer köpeklere (örn. köpek parkları, kuaförler, köpek gündüz bakımı) maruz bırakılmamalıdır.

Klinik İzlem ve Takip

• SLE’nin klinik izlemi ve yönetimi, hastalığın şiddetine ve etkilenen vücut sistemlerine göre büyük ölçüde değişir.

Devam Eden Veteriner Bakımının Sıklığı

• Fizik muayene ve laboratuvar anormalliklerini izlemek için sık veteriner kontrolleri önerilir.
  • Sıklık hastanın stabilitesine ve klinik durumuna bağlı olabilir.
• SLE’li hasta remisyona girdikten sonra prednizon doz azaltımı denenebilir.
  • Prednizon dozunu azaltmak için birçok strateji kullanılmıştır. En sık, doz her 2 ila 4 haftada bir %25 ila %50 azaltılır.
  • Her doz azaltımından önce fizik muayene ve laboratuvar tetkikleri yeniden kontrol edilmeli; nüks belirtileri varsa prednizon azaltılmamalıdır.
• Hasta prednizon tedavisinden çıkarılmışsa, nüksü izlemek için her 1 ila 3 ayda bir tekrar fizik muayene, CBC, serum biyokimya profili ve idrar analizi önerilir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

• Prognozun öngörülmesi zordur ve mevcut otoimmün hastalıklara göre değişir.
• SLE iyi kontrol altında kalabilir; ancak nüksler sıktır.
• Bir çalışmada, renal hastalığı olmayan hastalarda birkaç aydan 9 yıla uzanan uzun remisyonlar elde edilmiştir.

Klinik Zorluklar

• Klinik prezentasyon değişken olabildiği ve tüm hastalar ANA titreleri açısından pozitif olmadığı için SLE tanısı zor olabilir.
  • SLE için kesin bir test yoktur; tanı multisistemik otoimmün hastalığın varlığına dayanılarak konur.