Sistotomi endikasyonları arasında alt üriner sistemin eksplorasyonu, vezikal ve üretral taşların çıkarılması ( Şekil 1 ), ektopik üreterlerin düzeltilmesi, kitlelerin (ör. polipler) çıkarılması ve biyopsi yer alır.
Şekil 1. Multipl sistolitler için sistotomi
Şekil 1. Çoklu sistolit için sistotomi.
Sistotomi, ventral orta hat çölyotomisi (en sık uygulanan) ile yapılabilir; bu insizyon parapreputial bir kesiyle kaudale uzatılabilir. Alternatif olarak sistoskopi veya üretroskopi eşliğinde sınırlı bir kaudal orta hat yaklaşımı kullanılabilir. Sınırlı yaklaşım daha az invaziv olabilse de geleneksel açık yaklaşıma kıyasla anestezi süresi daha uzun olduğundan toplam maliyet çoğunlukla daha yüksektir ve özel ekipman gerekir. 1,2
Preoperatif Değerlendirmeler
Ameliyat öncesinde obstrüksiyonu olan hastalar stabilize edilmeli, azotemi tedavi edilmelidir. Tedavi edilmeyen azotemi anestezik ilaçlara duyarlılığı artırabilir. 3 Böbrek hasarı riskini sınırlamak için intraoperatif hipotansiyondan kaçınılmalıdır. Preoperatif radyografi, üretrayı tıkayan taş bulunmadığından emin olmaya yardımcı olabilir. Üretra tıkalıysa idrar sondası ile tıkanıklık giderilebilir ve ameliyata kadar pasif idrar akışı için sonda yerinde bırakılabilir. Tüm hastalara perioperatif antibiyotik verilmelidir. Bir çalışmada, ameliyattan 30 dakika önce uygulanan antibiyotiklerin, intraoperatif tanısal örnekler alındıktan sonra uygulanan antibiyotiklere kıyasla kültür sonuçlarını etkilemediği gösterilmiştir. 4
Pozisyonlama ve Konum
Sistotomi için hasta dorsal yatış pozisyonunda olmalıdır. Erkek köpeklerde, olası üretral kateterizasyon için prepusyum hazırlanan alana dahil edilebilsin diye pelvik uzuvlar kaudale doğru uzatılabilir. Kediler ve dişi köpekler, ameliyat sırasında normograd veya retrograd üretral kateterizasyona iyi erişim sağlamak üzere pelvik uzuvlar kurbağa bacağı pozisyonunda, kuyruk ameliyat masasının kenarından sarkacak şekilde yerleştirilebilir; sistotomi üretral kateterizasyon veya perineal üretrostomi ile birleştirildiğinde bu pozisyon erkek kediler için de uygundur.
Ventral abdomen, ksifoidden pubisin kaudal kısmına kadar tıraşlanmalı ve aseptik olarak hazırlanmalıdır. Perine de dahil edilebilir. Prepusyum veya vulva antiseptik solüsyonla (ör. %0,05 klorheksidin) yıkanmalı, cerrahi olarak hazırlanmalı ve ameliyat sırasında kateterizasyonu kolaylaştırmak için alana dahil edilmelidir. İdrar sondası ameliyattan önce yerleştirildiyse antiseptik olarak hazırlanmalıdır.
Kedilerde ve dişi köpeklerde, umbilikusun hemen kaudalinden pelvisin kranial kenarına kadar ventral orta hat çölyotomisi yapılır. Erkek köpeklerde parapreputial cilt insizyonu kullanılır. Kaudal yüzeyel epigastrik venin preputial dallarının ve subkutan damarların ligasyonu veya elektrokoagülasyonu kanamayı en aza indirir. Preputial kas transekte edilmeli ve orta hat çölyotomisine hazırlık için prepusyum karşı tarafa çekilmelidir. Kapanış sırasında tanımlamak için preputial kas bir sütürle işaretlenebilir.
Sistotomi mesanenin dorsal veya ventral yüzeyinde yapılabilse de 5 ventral orta hat sistotomisi önerilir. Ventral sistotomi, mesane lümeninin -özellikle trigon bölgesinin- mükemmel görüntülenmesini sağlar ve ek maruziyet gerekirse proksimal üretraya kadar uzatılabilir. Sistotomi ve kapanış sırasında üreterlerin zarar görmemesi için trigonun görüntülenmesi önemlidir. 3
Kateterizasyon
Uzun süreli eksteriorizasyon ve tekrarlayan manipülasyonlarla mesane kalınlaşabilir ve ödemli hale gelebilir. Tutucu sütürler mesanenin tekrar tekrar kavranmasını azaltabilir. Eksteriorizasyon sırasında mesaneyi korumak için nemli laparotomi spançları veya radyoopak gazlı bez kullanılabilir. 3
Üretra normograd (mesaneden üretral orifise doğru), retrograd (üretral orifisten mesaneye doğru) veya her iki yönde kateterize edilerek açıklık doğrulanabilir ve varsa taşlar üretradan yıkanarak uzaklaştırılabilir. Küçük dişi köpeklerde ve dişi kedilerde kalıcı üretral kateter yerleştirilmesi, retrograd yerleştirme zorsa mesaneden normograd bir kateter geçirilip ikinci bir kateterin ucuna bağlanarak ve normograd kateter geri çekilerek kalıcı kateterin üretradan mesaneye çekilmesiyle kolaylaştırılabilir.
Kapanıştan önce taş kalmadığından emin olmak için mesane hem normograd hem retrograd yönde yıkanmalıdır. Mevcut yazar, mesaneyi ve üretrayı taşlar açısından değerlendirmek için normograd olarak nanoskop kullanır; ancak ileri görüntüleme genel kliniklerde pratik olmayabilir.
Sütür Seçimi ve Kapanış
Basit kesikli, basit sürekli, ters çeviren bir paternle (ör. Cushing) üstten dikilen basit sürekli, tek katmanlı Cushing paterni ve Lembert paternle üstten dikilen Cushing paterni kullanılmıştır. 3,5-9 Mesane duvarı kalınlaşmış veya kırılgan olduğunda ters çeviren paternlerden kaçınılmalıdır.
Normal veya kalınlaşmış mesanelerde basit kesikli ya da basit sürekli patern kullanılabilir; ancak basit kesikli patern, basit sürekli paterne tercih edilir. Mevcut yazarın deneyimine göre postoperatif uroabdomen vakalarının neredeyse tamamı, mesane duvarının basit sürekli patern ile başarısız kapatılmasına bağlanmaktadır. Dikiş alımları seromusküler katmanları ve submukozayı (tutucu katman) içermeli, mukozanın delinmesinden kaçınılmalıdır. Kapanış paterni ne olursa olsun sütür alımları arası 3 ila 4 mm, sütürler arası mesafe de benzer olmalıdır. Normal bir mesanede, cerrahın takdirine bağlı olarak basit sürekli patern Cushing paternle üstten dikilebilir; ancak tek katmanlı kapanışa göre kanıtlanmış bir yararı yoktur. 7 Ters çeviren patern kullanılırsa obstrüksiyona yol açabilecek aşırı doku inversiyonundan kaçınılmalıdır.
Konik uçlu iğneli, monofilament, orta süreli emilebilir sütür materyali (ör. poliglecaprone 25, glycomer 631) 3/0 ila 5/0 boyutta iyi sonuç verir. Submukoza tutulduğunda direnç hissedilmelidir. Emilemeyen sütürler, İYE bulunan hastalarda bakteriler için biyofilm görevi görerek taş oluşumuna zemin hazırlayabilir. 3
Sızıntıları kontrol etmek için mesane salinle doldurulabilir. Sızıntıları kapatmak için basit kesikli veya çapraz sütürler yerleştirilmelidir. Karın duvarının rutin kapanışından önce ameliyat bölgesi ılık steril salinle lavaj edilmelidir. Erkek köpeklerde transekte edilen preputial kas, basit horizontal yatak veya basit kesikli patern ile dikilmelidir.
Postoperatif Değerlendirmeler
Sistolit çıkarılmasının ardından, taşların mesaneden ve üretradan tamamen çıkarıldığını doğrulamak için postoperatif radyografi (veya taş tipine uygun diğer görüntüleme) yapılmalıdır. Ameliyat sırasında mesane ve üretra kapsamlı biçimde yıkansa bile nispeten yüksek sayıda taş geride kalır. Bir çalışmada vakaların %20 kadarında sistotomi sonrası ürolit çıkarımının eksik olduğu saptanmıştır. 10
İdrar çıkışı ve görünümü (ör. hematüri) postoperatif dönemde izlenmelidir. Pıhtı gelmeye devam ettiği sürece obstrüksiyon riskini azaltmak için intravenöz sıvı uygulamasına devam edilmelidir. Pıhtılar ameliyattan sonra 2 haftaya kadar görülebilse de çoğu hastada idrar görünümü ameliyattan sonraki 24 ila 48 saat içinde düzelir. Ağrı perioperatif dönemde opioidlerle kontrol edilebilir. Kedilerde yazar, yanak cebine yerleştirilen transmukozal buprenorfin kullanır. NSAİİ'ler, ameliyattan iyileşmenin ardından ya da azotemi düzeldikten sonra uygulanmalı ve böbrek fonksiyonu normal, iyi hidrate hastalarda antiinflamatuvar ve analjezik etkileri için 3 ila 5 gün sürdürülmelidir. Böbrek fonksiyonu zayıf olduğundan ameliyat sonrası NSAİİ uygulanamıyorsa, kapanış sırasında subkutan dokuya uzun etkili bir lokal anestezik (ör. liposomal bupivakain) enjekte edilebilir. Antibiyotikler kültür sonuçları değerlendirilene kadar postoperatif dönemde sürdürülmelidir; hayvan sahiplerine antibiyotik tedavisinin kültür sonuçlarına göre değiştirilebileceği bildirilmelidir.
Komplikasyonlar
Sistotomi sonrası komplikasyonlar nadirdir; ancak hasta dehisens ( Şekil 2 ), enfeksiyon, kalıcı hematüri, aşırı stranguri ve obstrüksiyon açısından izlenmelidir. Hematüri ve stranguri ameliyattan sonra 2 haftaya kadar beklenebilir. Stranguri görülen hastalarda obstrüksiyonu dışlamak için değerlendirme gerekir. Dehisens veya sütür hattı sızıntısı genellikle enfeksiyon, yetersiz yerleştirilmiş sütürler ya da bozulmuş idrar çıkışına bağlı artmış intravezikal basınç sonucu oluşur. Uroabdomenli hastalarda dehisens yaşamı tehdit eden bir acil durum olabilir. Uroabdomen ile ilişkili hiperkalemi, ölümcül kardiyak aritmi riski nedeniyle düzeltilmelidir. 3 Ameliyattan sonra geride kalan üroliler obstrüksiyona yol açabilir; bu durum postoperatif görüntülemenin önemini vurgular. 3,9
Şekil 2. Basit sürekli patern ile kapatılan rüptüre mesane sonrasında üroperitoneum gelişen bir köpeğin eksplorasyonu
Şekil 2. Basit sürekli paternle kapatılmış rüptüre idrar kesesi sonrası üroperitonumlu köpeğin eksplorasyonu.
Sistotomi Kapanışı İçin Önemli Hususlar
İdrar mesanesini kapatmak için çok sayıda sütür paterni ve teknik başarıyla kullanılmıştır. Komplikasyonları en aza indirmeye yönelik temel noktalar şunlardır:
• İdrar mesanesi hızla iyileşir; normal dayanıklılığın %100'üne genellikle 14 ila 21 günde ulaşır. 3,9
• Sütürler, dayanıklılık katmanı olan submukozayı tutmalıdır. 5,7,8
• Apozisyon yara dayanıklılığında hızlı artış sağlar ve lümen boyutunu küçültmez. 7
• Özellikle kronik veya tekrarlayan İYE'si bulunan ve kalkülogeneze yatkınlığı olabilecek hastalarda, lümene minimal düzeyde sütür materyali girmeli ya da hiç girmemelidir 5-8 ( Şekil 3 ). 6
• Kapanış su geçirmez olmalı ve miksiyon sırasında oluşan basınçlara dayanacak kadar güçlü olmalıdır. 6
Şekil 3. İYE ile ilişkili sistolit çıkarımı için birden fazla sistotomi öyküsü olan bir köpeğin mesane lümeninden çıkarılan sütür
Şekil 3. İYE ile ilişkili sistolit çıkarma için çoklu sistotomi öyküsü olan bir köpekte mesane lümeninden çıkarılan sütür.
Ekipman ve Malzemeler
• Antiseptik solüsyon (ör. %0,05 klorheksidin)
• Genel cerrahi seti (yani bistüri sapı, DeBakey çimdik forseps, iğne tutucular, Metzenbaum makası, hemostatlar, Mayo makası, havlu klempleri)
• Cerrahi örtü ve cerrahi yardımcı örtüler ya da steril havlular
• Steril kap veya kültür sürüntü çubuğu ve besiyeri
• Beyaz kapaklı toplama tüpü
• Lavaj için ılık steril salin
• 0 veya 2-0 polidioksanon sütür
• 2-0 veya 3-0 poliglecaprone 25 (monocryl) sütür
Adım 1: Hastayı Hazırlayın
Hastayı dorsal yatış pozisyonuna alın. Cerrahi bölgeyi rutin şekilde aseptik olarak hazırlayın. Prepusyumu veya vulvayı antiseptik solüsyonla silin ve yıkayın. Hastayı örtün; kateterizasyon için vulva veya peniste erişim bırakın.
Şekil. Adım 1: Sistotomi için pozisyonlanmış ve hazırlanmış hasta.
Adım 2: Yaklaşımı Yapın
Karına rutin yaklaşım uygulayın: umbilikustan pelvik kenara kadar cilt insizyonu yapın ( A ). Subkutan dokuyu geçerek (erkek köpeklerde preputial kası transekte edip işaretleyin) linea albaya ulaşın ve mesaneyi görünür kılmak için karına girin ( B ).
Şekil. Adım 2A: Umbilikustan pelvise deri insizyonu.Şekil. Adım 2B: Abdominal yaklaşıma devam.
Uzman Notu
Yıkanmış bir asistan yoksa karın dokusunun retraksiyonuna yardımcı olmak için kendinden tutuculu bir retraktör (ör. Gelpi) kullanılabilir.
Adım 3: Mesaneyi Eksteriorize Edin
İdrar mesanesini nazikçe eksterioriz edin ve nemlendirilmiş laparotomi spançlarıyla çevresini kapatın ( A ). Üreterlerin ve damar beslenmesinin bulunduğu yer burası olduğundan lateral ligamentlerin ele alınmasında dikkatli olun. 9 Mesaneyi stabilize etmek ve mesanenin tekrarlayan manipülasyonunu en aza indirmek için tutucu sütürler yerleştirin ( B ).
Şekil. Adım 3A: İdrar kesesinin eksteriorizasyonu.Şekil. Adım 3B: Mesane nemlendirilmiş laparotomi pedleriyle izole edilmiş; stay sütürler yerleştirilmiş.
Uzman Notu
Tutucu sütürler çoğunlukla mesane apeksine yerleştirilir, ancak mesane boynuna da konabilir. Mesane lümeninin açık kalması için tutucu sütürler çevredeki örtülere tutturulabilir.
Adım 4: Sistotomiyi Gerçekleştirin
Avasküler bir alanda, ventral orta hatta bistüri kullanarak mesane lümenine tam kat bir delici insizyon yapın ( A ). İdrarı Poole emme ucuyla mesaneden aspire edin ( B ). Emme mümkün değilse delici insizyondan önce sistosentezle mesaneyi dekomprese edin. İnsizyonu Metzenbaum makasıyla genişletin. İnsizyon kaudale uzatılırken, üreterlerin trigonda mesanenin dorsolateral yüzüne girdiği yerlere yaklaşmamak için orta hatta kalın ( C ).
Uzman Notu
Trigon bölgesinin daha iyi görüntülenmesi için sistotomi mesanenin ventral yüzünde yapılmalıdır.
Şekil. Adım 4A: Mesane lümenine stab insizyon.Şekil. Adım 4B: Sistotomi insizyonunun uzatılması.Şekil. Adım 4C: Ventral mesanede sistotomi tamamlanmış.
Adım 5: Debrisleri Çıkarın
Belirgin üriner kalkülleri çıkarmak için mesane kaşığı kullanın. Görülen tüm kalkülleri çıkardıktan sonra retrograd yönde bir idrar sondası yerleştirin ve mesaneyi steril salinle yıkayın. Üretradaki taşları mesaneye geri itmek için sondayı ilerletirken yıkayın ( A ). Mesaneyi rutin şekilde kontrol edin ve gerekirse taşları çıkarın. Üretra açıklığından emin olmak için idrar sondasını normograd yönde ilerletin ve yıkayın ( B ).
Şekil. Adım 5A: Mesane kaşığıyla taşların çıkarılması.Şekil. Adım 5B: Mesane ve üretranın yıkanması.
Uzman Notu
Sistolitlerin boyutu değişkendir ( C ); bu durum mesanenin güçlü biçimde yıkanmasının önemini vurgular. Mesaneden kültür için sürüntü alınmalı ve taşlar analize gönderilmelidir. Kültür için mesaneden sürüntü almak yerine taşlar kültür çubuğuna ezilerek örnek olarak kullanılabilir.
Şekil. Adım 5C: Farklı boyutlarda sistolitler.
Adım 6: Mesaneyi Kapatın
İnsizyonun herhangi bir ucundan başlayarak sütürü serozadan, muskülaristen ve submukozadan geçirin; mukozanın delinmesinden kaçının ( A ). Mesaneyi basit kesikli patern ( B ), basit sürekli patern veya Cushing paternle üstten dikilen basit sürekli patern ile kapatın. İnce uçlu hemostatlarla kapanışı yoklayarak ya da mesaneyi steril salinle doldurup sızıntı açısından izleyerek mesanede sızıntı kontrolü yapın. Sızıntı saptanırsa bölgenin üzerine basit kesikli bir sütür yerleştirin ve yeniden kontrol edin.
Şekil. Adım 6A: Mesane duvarının kapatılması.Şekil. Adım 6B: Tamamlanmış mesane kapanışı.
Sızıntı olmadığından emin olduktan sonra tutucu sütürleri kesin ve mesaneyi dikkatlice karın boşluğuna geri yerleştirin. Linea albayı ( A ), subkutan dokuyu ( B ) ve cildi ( C ) rutin şekilde kapatın.
Şekil. Adım 7A: Mesanenin abdomen içine redüksiyonu.Şekil. Adım 7B: Abdominal duvar kapanışı.Şekil. Adım 7C: Deri/subkutan kapanış tamamlanmış.
Uzman Notu
Erkek köpeklerde preputial kas, horizontal yatak veya basit kesikli patern ile dikilmelidir. ( A ) ve ( B ) için basit sürekli patern, ( C ) için sürekli subkutiküler patern kullanılmıştır.
Temmuz 2025'te güncellendi: Adrienne Balionis, DVM, ve Jason Tarricone, DVM, DACVS (SA); VCA Palm Beach Veterinary Specialists, West Palm Beach, Florida.
