Sıvı Yüklenmesi

Önemli Başlıklar

• Sıvı tedavisi, hastanede yatan çoğu köpek ve kedinin tedavi planının temel taşlarından biridir; nihai hedefler sıvı açıklarını yerine koymak, doku oksijen sunumunu artırmak için kardiyak outputu yükseltmek ve total vücut suyu ile elektrolit düzeylerini fizyolojik aralıkta tutmaktır.
• İdeal bir sıvı tedavi protokolü reçete edilirken hastanın spesifik ihtiyaçları (resüsitasyon karşısında hidrasyonun sürdürülmesi) ile hastalık şiddeti ve altta yatan komorbiditeler dikkate alınmalıdır.
• İntrasellüler, interstisyel ve intravasküler sıvı kompartımanlarının farklı ihtiyaçlarını değerlendirmek için kompartıman temelli bir yaklaşım kullanılmalıdır; her kompartımanın farklı bir sıvı gereksinimi olabilir.
• Genel geçer sıvı hızlarının (örneğin idame hızının iki katı) kullanımı uygun değildir ve kaçınılmalıdır; çünkü komorbidite spektrumu ve bireysel faktörler boyunca tüm hastalara uygulanabilecek önceden belirlenmiş, sabit sıvı hızları yoktur.
• Sıvı yüklenmesini düzeltmek için medikal yönetim denenebilir; ancak ekstrakorporeal tedavi de endike olabilir.
• Sıvı Yüklenmesi
• Sıvı yüklenmesi, pozitif sıvı dengesinden veya hipervolemiden yaşamı tehdit eden efüzyon ve ödem klinik bulgularına uzanan bir patoloji spektrumunu temsil eder.
  • Pozitif sıvı dengesi olan hastalarda terminoloji konusunda bazı tartışmalar vardır; çünkü sıvı yüklenmesi ödemle ilişkili fazla total vücut suyu içeriğinin klinik durumunu daha belirsiz tanımlarken, hipervolemi dolaşımdaki kan hacminin fazlalığını daha doğrudan gösterir.
  • Sıvı yüklenmesi insan klinik pratiğinde, dehidratasyon düzeltildikten sonra bazal değere göre >%10 kilo artışıyla ilişkili pozitif sıvı dengesi oluşturan ekstrasellüler sıvı hacmi genişlemesi olarak tanımlanır.
  • Buna karşılık, veteriner hekimlikte sıvı yüklenmesi çoğu zaman klinik bir tanıdır; klinisyenlerce yanlış yorumlanmaya açık öznel bir tanımı vardır; sonuç olarak gerçek insidans bilinmemektedir.
    • Hastanede yatan köpeklerde yapılan bir çalışmada, klinik sıvı yüklenmesi olarak sınıflandırılan köpeklerin yalnızca %6'sı, dehidrate olmayan bazale göre >%10 kilo artışı şeklindeki insan hekimliği kriterlerini karşılamıştır; buna karşılık kontrol köpeklerinin %2,9'u sıvı yüklenmesi klinik bulgusu göstermemesine rağmen bu tanımı karşılamıştır.
    • Köpeklerde yapılan başka bir çalışma, sıvı tedavisi sonrası öngörülen kilo artışının başlangıçtaki dehidratasyon değerlendirmesiyle zayıf korele olduğunu göstermiş; bu da sıvı yüklenmesini kilo artışı yüzdesiyle tanımlamanın veteriner hastalarda uygun olmayabileceğini daha da vurgulamıştır.
• 2024 AAHA Sıvı Tedavi Kılavuzları, “sıvı intoleransı” teriminin, altta yatan komorbiditelere göre belirli bir sıvı miktarını tolere etme yeteneğinin önemini yansıttığını öne sürmüştür.
• Geleneksel olarak sıvı yüklenmesinin yalnızca oligürik veya anürik hastalarda risk oluşturduğu düşünülürdü; ancak artık herhangi bir hastanın yüklenme açısından risk altında olduğu kabul edilmektedir.
  • Bir çalışma, ikincil ve üçüncül sevk hastanelerine kabul edilen köpeklerin %42'sinin kabulde sıvı yüklenmesiyle başvurduğunu veya hospitalizasyon süresince sıvı yüklenmesi geliştirdiğini bulmuştur.
• Sıvı yüklenmesi hastalık komplikasyonu olarak veya sıvı uygulamasını takiben iyatrojenik olarak ortaya çıkabilir.
  • Tipik olarak IV sıvı tedavisi iyatrojenik sıvı yüklenmesi için en büyük riski oluşturur; ancak agresif SC sıvı uygulaması da yüklü bir duruma yol açabilir.
• Bazı altta yatan hastalık süreçlerinin hastanın sıvı yüklenmesine duyarlılığını artırdığı görünmektedir (örneğin AKI, akut akciğer hasarı, septik şok).
  • Altta yatan böbrek hastalığı olan (hem KBH hem AKI) septik hastalarda yapılan bir insan çalışmasında, YBÜ kabulünün 3. gününde kümülatif sıvı dengesindeki her 1 litre artış tüm hasta gruplarında mortaliteyle ilişkili bulunmuştur.
• Hem insan hem veteriner hekimlikteki güçlü kanıtlar, sıvı yüklenmesinin advers olaylar ve mortaliteyle ilişkisini desteklemiş; dikkatli ve dinamik sıvı tedavi planlamasının gerekliliğini vurgulamıştır.
  • İnsanlarda sıvı yüklenmesi ≤%70 mortalite artışı, daha uzun hospitalizasyon süresi, artmış mekanik ventilasyon gereksinimi ve organ disfonksiyonu (özellikle AKI) ile ilişkilendirilmiştir.

Klinik Değerlendirme

• Sıvı yüklenmesinin hızlı tanınması ve yüklenme riski artmış hastaların belirlenmesi için kapsamlı klinik değerlendirme kritiktir. Komorbid durumların dikkate alınması, hangi hastane hastalarının sıvı intoleranslı olabileceğini değerlendirmede belki de en önemli faktördür (örneğin hipoproteinemiye yol açan hastalıklar, kalp hastalığı). Pozitif sıvı dengesini saptamak için seri fizik muayeneler ile kilo ve idrar çıkışının yakın izlemi kritiktir.

Sinyalment

• Her yaş, cinsiyet ve ırktan köpek ve kedilerde sıvı yüklenmesi tanısı konabilir.
  • Pediyatrik hastaların erişkinlere göre daha yüksek sıvı gereksinimi olduğundan, daha yüksek sıvı hızları ve hacimlerine doğal olarak daha toleranslı olabilirler.
  • Bir çalışmada hastanede yatış sırasında sıvı yüklenmesi gelişen köpekler arasında yaş, cinsiyet, başvuru sırasındaki vücut ağırlığı veya vücut kondisyon skoru açısından fark bulunmamıştır.

Öykü

• Sıvı yüklenmesi en sık IV sıvı tedavisi alan hastanede yatan hastalarda tanınır; ancak ayaktan sıvı tedavisi (aralıklı IV veya subkutan sıvılar) alan hastalarda da yüklenme gelişebilir.
• Klinik öykü ve bulgular değişkendir ve büyük ölçüde sıvı yüklenmesinin şiddetine ve eşlik eden hastalığa bağlıdır.
• Hastanede yatış sırasında kilo artışı sıklıkla belgelenir ancak klinik bulgular ve fizik muayene bulguları sıvı yüklenmesini güçlü biçimde düşündürünceye kadar genellikle fark edilmez.
  • Parametreler hastanın tedavi formuna kasıtlı olarak kaydedilmedikçe, hastanede yatan hastaların şiddetli yüklenme oluşana kadar yalnızca hafif (varsa) klinik bulgularla kilo alması alışılmadık değildir.
  • Seyrek izlem (örn. her 24 saatte bir) klinik olarak anlamlı olsa bile kilo değişikliklerinin gecikmeli fark edilmesine de katkıda bulunur.
• Sıvı tedavisini takiben başlangıçta düzelme gösteren hastalarda letarji ve hiporeksi gibi özgül olmayan bulgularla beklenmedik klinik kötüleşme görülebilir.
• Artmış solunum hızı ve/veya efor pulmoner ödem veya plevral efüzyona ikincil olarak ortaya çıkabilir.
• Kusma ve/veya regurgitasyon GI ileusa ikincil olarak görülebilir.

Risk Faktörleri

• Aşağıdaki hastalıkların/patolojilerin sıvı yüklenmesi gelişimine yatkınlık oluşturduğu öne sürülmüştür:
  • Kronik böbrek hastalığı (CKD)
  • Akut böbrek hasarı (AKI)
  • Protein kaybettiren nefropati
  • Hipoalbuminemi
  • Kardiyovasküler hastalık
    • Üretral obstrüksiyonlu kedilerde sıvı yüklenmesini (semptomatik pulmoner ödem veya plevral efüzyon gelişimi olarak tanımlanmış) değerlendiren retrospektif olgu-kontrollü bir çalışma, gizli kardiyak hastalığın sıvı yüklenmesine bağlı klinik belirtilerin gelişiminde muhtemelen en önemli risk faktörü olduğu sonucuna varmıştır.
  • Sepsis
  • Sistemik inflamatuvar yanıt sendromu
    • Kapalı idrar toplama sistemiyle izlenen köpeklerde sıvı yüklenmesini değerlendiren bir çalışma, kritik hastalar ile nöro-ortopedik hastalığı olan stabil, diğer yönlerden sağlıklı köpekler arasındaki sonuçları karşılaştırmıştır. Çalışma, kritik köpeklerde sıvı dengesinin kontrol köpeklerine göre anlamlı ölçüde daha yüksek olduğu ve sıvı yüklenmesi yüzdesi ≥%12 olan köpeklerde mortalite oranının %50 olduğu sonucuna varmıştır.
  • Üriner sistem obstrüksiyonu (kediler)
    • Üriner sistem obstrüksiyonlu 168 kedide yapılan bir çalışma, hastaların %14'ünde sıvı yüklenmesi klinik belirtilerinin görüldüğünü bildirmiştir.
• Sıvı yüklenmesi neredeyse tüm organ sistemlerinde zararlı etkilere yol açtığından klinik tablo oldukça değişkendir ve pozitif sıvı dengesinin şiddetine, bireysel hasta faktörlerine ve komorbid patolojilere bağlıdır.
• Akciğerler ve kapsülle sınırlı organlar (karaciğer, böbrekler, dalak) sıvı yüklenmesi etkilerine en duyarlı olanlardır. Beyin de rijit kalvaryumla sınırlı olması nedeniyle özellikle risk altındadır.
  • Klinik açıdan, sıvı yüklenmesi dışarıdan fark edildiğinde dahili olarak da gerçekleşmekte olup yıkıcı sonuçlara yol açabilir.

Fizik Muayene Bulguları

• Mukoz membran rengi, kapiller dolum zamanı ve kalp hızı, intravasküler hacmi yansıtan perfüzyon parametreleridir. Bu, interstisyel sıvı içeriğinin subjektif ölçümü olan hidrasyon durumundan farklıdır. Deri turgoru hidrasyon durumunu değerlendirmenin en yaygın yoludur; ancak bu değişken deri altı yağ miktarından etkilendiği için obez veya kaşektik hastalarda daha az güvenilirdir. Ayrıca periferik ödem genellikle sıvı yüklenmesi olan hastalarda gelişen son fizik muayene bulgusudur; bu da pozitif sıvı dengesini düşündürebilecek diğer klinik bulguların dikkatle izlenmesinin önemini vurgular (Şekil 1, Şekil 2, Şekil 3).
• Hipervolemi (artmış intravasküler hacim) olan hastalarda şu fizik muayene anormallikleri görülebilir:
  • Yeni bir kalp üfürümü ± aritmi
  • Sıçrayıcı nabızlar
  • Juguler ven distansiyonu
• Aşırı hidrasyon (artmış interstisyel hacim) olan hastalarda şu fizik muayene anormallikleri görülebilir:
  • Artmış mukoz membran nemliliği
  • Artmış deri turgoru
  • Taşipne, dispne
  • Öksürük
  • Ağız açık hızlı solunum
  • Kemozis
  • Oküler ve/veya nazal akıntı
  • Titreme, ürperme
  • Periferik ödem
    • Bağımlı bölgeler ile distal ekstremiteler ve patiler saptanabilir ödemin yaygın yerleridir.
• Deneysel olarak indüklenen sıvı yüklenmesi olan köpeklerde kalp hızı ve kan basıncının farklılık göstermediği bulunmuştur; bu nedenle pozitif sıvı dengesi değerlendirilirken bu parametreler hasta hacim durumunun tek göstergesi olarak kullanılmamalıdır.
• Sıvı yüklenmesi, pozitif sıvı dengesinin şiddetine bağlı olarak değişken bir tablo gösterebilir; organ sistemine göre gruplandırılmış en yaygın fizik muayene bulguları aşağıda listelenmiştir:

Pulmoner

• Taşipne, dispne
• Raller, sert akciğer sesleri
• Efüzif hastalık varsa ventralde azalmış ve/veya yok akciğer sesleri

Kardiyovasküler

• Üfürüm
• Aritmiler
  • Üretral obstrüksiyonlu kedilerde, tedavi sırasında üfürüm veya galop gelişen hastalarda sıvı yüklenmesi klinik belirtilerinin görülme olasılığı daha yüksekti.
  • Üretral obstrüksiyon nedeniyle hospitalize edilen kedide yeni kalp üfürümü veya galop bu nedenle sıvı tedavisinin ayarlanması için bir endikasyon olmalıdır.

Kutanöz, kas-iskelet

• Ödem
• Güçsüzlük
• Gecikmiş yara iyileşmesi

MSS

• Künt mental durum
• Nöbetler

GI sistem

• Bulantı, ptyalizm, dudak yalama
• Abdominal distansiyon

Tanısal Yaklaşım

• Sıvı yüklenmesi tanısı klinik belirtiler ve fizik muayene bulgularına dayanır. Ödem ve/veya efüzyonun tanınması sıvı yüklenmesini düşündürür ancak buna özgü değildir; bu klinik belirtiler hastalık sürecinin geç döneminde ortaya çıkar. Vücut ağırlığı değişikliklerinin izlenmesi hem insan hem veteriner hastalarda sıvı yüklenmesinin saptanması için nesnel bir tanısal yaklaşım sağlar. Kümülatif sıvı uygulaması ve sıvı kayıplarının (ör. idrar üretimi, GI kayıplar, insensibl kayıplar, drenaj üretimi) seri izlenmesi sıvı dengesinin değerlendirilmesi ve sıvı yüklenmesinin erken saptanması için başka bir stratejidir.

Önerilen tanılar:

• Seri vücut ağırlığı ölçümleri (her 4-12 saatte)
• İdrar çıkışı
• Başlangıç klinikopatolojik veriler (CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi)
• Yatakbaşı ultrasonografi (POCUS)

Düşünülen tanılar:

• Toraks radyografisi
• Abdominal ultrasonografi
• Ekokardiyografi
• Kan basıncı

Seri Vücut Ağırlığı Ölçümleri

• Seri ağırlık izlemi sıvı yüklenmesi tanısını destekleyen hem noninvaziv hem objektif bir yöntem olsa da, birkaç etken bu yaklaşımı engelleyebilir:
  • Kritik hastalar sıklıkla hareketsizdir veya en azından sistemik olarak güçsüzdür; bu durum, özellikle büyük ve dev ırk köpeklerde, sık ağırlık değerlendirmesini destek personeli için daha zorlaştırır.
  • Hasta hareketliliği küçük ırk köpekler ve kediler için daha az kısıtlayıcı olsa da, izlem ve diğer tıbbi cihazların (örn. telemetri cihazları, bandajlar) ağırlık üzerindeki etkisi göz ardı edilmemelidir; çünkü bu, hasta ağırlığına önemli ölçüde katkıda bulunabilir.
  • Mesane boyutu, özellikle küçük hastalarda dikkate alınması gereken dinamik bir hasta ağırlığı katkı etkenidir.
    • Dışarıda gezdirilen köpeklerde bir yaklaşım, mesaneleri muhtemelen boşaldıktan sonra, barınma alanlarına dönüş yolunda hastayı tutarlı biçimde tartmak olabilir.
• Ağırlık artışı ve sıvı yüklenmesini tahmin etmek için formül kullanımı tanımlanmıştır.
  • Ağırlık artışı (%) = (güncel [veya maksimal] vücut ağırlığı - başlangıç vücut ağırlığı)/(başlangıç vücut ağırlığı) ×100
  • Sıvı yüklenmesi (%) = (sıvı alımı - sıvı çıkışı)/(başlangıç vücut ağırlığı) × 100
  • Her iki formül kullanılırken hidrasyon durumu, paydan yüzde dehidratasyonun çıkarılmasıyla dikkate alınmalıdır.
  • Bu formüller kullanılırken klinik anlamlılığı tanımlayan evrensel kabul görmüş bir değer olmasa da, %5-%10 genellikle klinik önem taşır kabul edilir.
  • Ayrıca, dehidratasyon açığı hesaplanmışsa, bu değeri aşan ağırlık artışı olası sıvı yüklenmesi göstergesi olarak değerlendirilmelidir.
• 1 kg'ın 1000 mL veya 1 L sıvıya eşdeğer olduğu belirtilmeye değerdir; bu dönüşüm vücut ağırlığı değişimleri değerlendirilirken yararlı olabilir.

Toraks görüntüleme

• B-çizgileri ekstravasküler akciğer sıvısının varlığını (interstisyel-alveoler ödem olarak kendini gösterir) gösterir; ancak bu patoloji sıvı yüklenmesine özgül değildir ve diğer akciğer konsolidasyonu nedenleriyle de (örn. pnömoni) görülebilir.
  • B-çizgilerinin sayısı ve genişliği patoloji yoğunluğuyla korelasyon gösterir ancak sıvı yüklenmesine özgül değildir ve birçok diğer hastalık durumunda da (örn. pnömoni, pulmoner hemoraji veya kontüzyonlar, kardiyojenik ve nonkardiyojenik ödem, neoplazi, akut solunum distres sendromu) gözlenebilir.
  • B-çizgileri görece kolay saptanır; bu da sonograflar arasında tekrarlanabilir bulgulara olanak tanır (uyum, klinisyenin POCUS deneyimine bağlı olarak %92-%97 aralığındadır).
  • Ayrıca, B-çizgilerinin sayısında azalma veya çözülmesi tedavinin etkili olduğunu gösterdiğinden, bu modalite bireysel tedavi yanıtını izlemek için yararlı olabilir.
• Plevral efüzyon da gözlenebilir.

Abdominal görüntüleme

• Kauda vena kava kollapsibilite indeksi
  • Diyafram düzeyinde kauda vena kavanın (CVC) subjektif değerlendirmesi, solunum sırasında boyut değişimine dayalı sıvı yanıtlılığını gösterebilir.
    • Övolemik hastalarda inspirasyon sırasında CVC boyutu azalır (en fazla %15).
    • Solunum sırasında CVC'nin tam kollapsı hipovolemiyi düşündürür ve sıvı tedavisini destekler.
    • Solunum sırasında minimal değişimle CVC distansiyonu hipervolemiyi düşündürür ve sıvı tedavisinde dikkat gerektirir.
    • Subjektif değerlendirmeler intraabdominal hipertansiyon (örn. asit), solunum distresi ve primer kardiyak hastalık ile sınırlanabilir.
  • Vasküler dolum ve ön yükün dolaylı göstergesi olarak kauda vena kava kollapsibilite indeksi (CVCCI), IV sıvı tedavisine olumlu yanıt vermesi beklenen hastaları belirlemede bir belirteç olarak değerlendirilmiştir.
  • Köpekler: Kritik hastalığı olan hastane yatışlı küçük bir köpek kohortunda ≥%27 kauda vena kava kollapsibilitesinin sıvı yanıtlayanları yanıtlamayanlardan ayırmada %100 duyarlı ve %83 özgül olduğu gösterilmiştir.
    • Önemli olarak bu eşik küçük bir hasta popülasyonunda değerlendirilmiştir; çoğunluğu akut GI klinik hastalığı olan genç köpeklerdir; bu eşik değerinin daha geniş hasta popülasyonlarına ekstrapolasyonu dikkatle kullanılmalıdır.
  • Kediler: Sıvı yanıtlılığını öngörmek için %31 CVCCI önerilmiştir.

Kardiyak görüntüleme

• Sıvı yüklenmesi bulgularını değerlendirmenin yanı sıra POCUS, sıvı tedavisine istenen yanıtı (özellikle artmış kardiyak debi) göstermesi olası hastaları belirleyerek sıvı tedavisini yönlendirmek için de kullanılabilir.
  • Kauda vena kava kollapsibilitesinin değerlendirilmesi ile kauda vena kava çapının abdominal aort çapıyla karşılaştırılması, "sıvı yanıtlılığının" yararlı öngörücüleri olarak tanımlanmıştır.
• Sıvı durumunun belki de en yaygın kullanılan POCUS değerlendirmesi sol atriyum/aort kökü oranıdır (LA/Ao).
  • Köpeklerde ≥1,6 oranı artmış yüklenme riski açısından kaygı verici olarak bildirilmiştir.
  • Kedilerde <1,6-1,7 oranı normal olarak bildirilmişken >1,9 oranı konjestif kalp yetmezliği ile uyumludur.
• Kauda vena kava/aort oranı (CVC/Ao) da bireysel hasta sıvı yanıtlılığının bir belirteci olarak önerilmiştir.
  • Parvovirüs enteritli köpeklerde yapılan bir çalışmada >0,9 oranına sahip hastaların sıvıya yanıt verme olasılığının daha düşük olduğu bulunmuştur.

• Gastrik distansiyon ve ileus görülebilir.
  • İnsanlarda yapılan bir çalışma, perioperatif uygulanan artmış kristaloid hacimlerinin daha yüksek ileus oranı ile ilişkili olduğunu bulmuştur.

İdrar Çıkışı

• Yatan hastalarda idrar çıkışının izlenmesi, özellikle oligüri veya poliürili hastalarda, sıvı tedavisi dengesi hakkında değerli bilgi sağlar.
  • Oligüri, <1-2 mL/kg/hour çıkış olarak tanımlanır.
  • <0,5 mL/kg/hour üreten hastalarda anüri şüphelenilmelidir.
• İdrar çıkışı yorumunda eşzamanlı sıvı tedavisi dikkate alınmalıdır; bir yaklaşım, öhidrasyon ve övolemi sağlandıktan sonra “giriş ve çıkışların” yakın eşleştirilmesini içerir.
• Kapalı toplama sistemli üriner kateter, idrar çıkışını ölçmenin en doğru yoludur; ancak idrar çıkışı, hasta kartına idrara çıkma sıklığının not edilmesiyle de izlenebilir.
  • Böbrek hastalığı olmayan ve günde 3-4 kereden fazla idrara çıkan bir hasta muhtemelen sıvı fazlası yaşamaktadır; bu nedenle sıvı tedavisinde azaltma düşünülmelidir.
• Küçük ırk köpeklerin kafeslerinde çiş pedlerinin kullanımı, yalnızca idrar kayıpları değil GI kayıpları (örn. kusma, regürjitasyon, ishal) hakkında da fikir verebilir.
  • Bu pedlerin seri tartımı devam eden kayıpların nicelendirilmesine yardımcı olabilir.

Klinikopatoloji

• CBC, serum biyokimya profili ve idrar tahlili birincil veritabanının parçası olarak yapılmalıdır; sonuçlar tipik olarak nonspesifiktir ve eşzamanlı hastalıklar ile altta yatan nedene göre değişir.
  • Hidrasyon durumunu izlemek için idrar özgül ağırlığı seri olarak değerlendirilebilir.
  • Sıvı yüklenmesine sekonder hemodilüsyonel etki oluşabilir; hematokrit, BUN ve proteinlerde azalma en sık gözlenir.

Toraks Radyografisi

• Solunum sıkıntısı ve/veya fizik muayenede anormal toraks oskültasyonu olan hastalar toraks radyografisinden yararlanabilir.
• Seri toraks radyografisi, pulmoner ödem ve/veya plevral efüzyon bulgusu sağlayarak sıvı yüklenmesi şüphesini desteklemeye yardımcı olabilir; ancak bu bulgular altta yatan komorbid hastalığa sekonder de oluşabilir.
• Sıvı yüklenmesine sekonder konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda kardiyojenik ödem ± kardiyomegali bulguları görülür.

Abdominal Ultrasonografi

• Abdominal ultrasonografi, komorbid hastalığın ileri değerlendirilmesi için sıklıkla endikedir; ayrıca abdominal kavite içinde sıvı yüklenmesi bulgusu da sağlayabilir.
• Safra kesesi duvarı ödemine ek olarak GI ileus ve bağırsak duvarı ödemi de not edilebilir.
• Asit ve/veya retroperitoneal efüzyon, sıvı yüklenmesinin şiddetine ve hipoproteinemi gibi eşzamanlı patolojinin varlığına bağlı olarak hafiften şiddetliye değişebilir.
• Pyelektazi, yatan köpek ve kedilerde IV sıvı tedavisine sekonder sıklıkla not edilir.

Ekokardiyografi ve ECG

• Aşırı agresif sıvı tedavisi alan hastalarda ventriküler aritmilere (yani ventriküler prematüre kompleksler) yatkınlık belgelenmiştir.
• Miyokardiyal fonksiyon anormallikleri de sıvı yüklenmesine sekonder oluşabilir.

Kan Basıncı Ölçümü

• Hipertansiyon, AKI'li köpeklerde sıvı yüklenmesiyle ilişkilendirilmiştir.

Tedavi ve İlk Yönetim

• Sıvı yüklenmesinin en iyi tedavisi önleme veya sıvı yüklenmesinden kaçınmadır. Sıvı tedavisinin “ROSE” modeline (Resüsitasyon, Optimizasyon, Stabilizasyon, Evakuasyon) bağlı kalmak sıvı planlamasını ve uygulamayı optimize etmeye yardımcı olabilir; yakın hasta izlemi (ağırlık, idrar çıkışı) ve seri yatakbaşı tanısal yöntemler (POCUS) ile sık yeniden değerlendirme, sıvıya yanıt verenleri vermeyenlerden ayırmaya yardımcı olabilir.
• Sıvı yüklenmesini önlemek için, erken resüsitasyon ve optimizasyon fazlarında agresif sıvı tedavisine rağmen hipotansif kalan hastalarda vazopressör ilaçlar düşünülmelidir.
• Hastaların çoğunda, sıvı yüklenmesi fark edildiğinde, yüklenmenin kötüleşmesini önlemek için sıvı tedavisi hemen kesilmelidir. Sürekli sıvı tedavisi olmadan klinik dekompansasyon riski taşıyan hastalarda, sıvıların yalnızca devam eden kayıpları yerine koyacak şekilde azaltılması önerilir.

Sıvı Tedavisi İlkeleri ve Sıvı Yüklenmesinin Önlenmesi

• Herhangi bir yolla (ör. IV, SC, parenteral) sıvı tedavisi uygulanması her su kompartmanını etkileyeceğinden, optimal tedavi planı oluşturulurken bu etki dikkate alınmalıdır.
• Sıvı tedavisinin hedefleri hidrasyonu geri kazandırmak, kardiyak outputu ve doku perfüzyonunu artırmak ve total vücut suyu ile elektrolit dengesini sürdürmektir.
• Herhangi bir terapötik tedavi gibi, sıvı tedavisi risksiz değildir ve iyatrojenik zarar potansiyeli vardır.
  • Sıvı tedavisi kullanımı, ilaç reçetelemeye benzer şekilde, bireysel hastalara yönelik ihtiyatlı kullanım ve bağlama uygun bakım olarak değerlendirilmelidir.
• İlaç dilüanları, CRI'lar, enteral nütrisyon ve yıkamalar (ör. IV ilaç uygulaması sonrası veya kateter açıklığını sağlamak için) dahil tüm sıvı kaynaklarının etkisini tanımak da kritiktir; çünkü bu “fluid creep” bireysel hastanın total sıvı uygulamasına önemli ölçüde katkıda bulunabilir.
• İnsan hekimliğinde ROSE kısaltması, hastanın yaşamı tehdit eden hastalıktan iyileşmeye ilerlerken meydana gelen dört ayrı sıvı resüsitasyon fazını tanımlamak için kullanılmıştır:
  • Resüsitasyon
    • Hasta, acil girişim gerektiren yaşamı tehdit eden bir hastalıkla başvurur.
    • Sıvı tedavisi, hipovolemi, hipotansiyon ve bozulmuş perfüzyonu tedavi ederek hastayı resüsite etmek için kullanılır.
    • Bu faz, sıvı bolus tedavisi ile karakterizedir.
    • Bu faz sırasında klinisyen yatakbaşında bulunur ve bolus tedavisi sonrasında hastayı sürekli yeniden değerlendirir.
  • Optimizasyon
    • Yaşama yönelik acil tehdit çözülmüştür, ancak kompanse şok mevcuttur.
    • Ek sıvı tedavisi daha ihtiyatlı verilir; hedefler kardiyak fonksiyonu optimize etmek, doku perfüzyonunu iyileştirmek ve sonraki organ disfonksiyonu ile yetmezliğini önlemektir.
  • Stabilizasyon
    • Sıvı tedavisi yalnızca devam eden idame gereksinimleri için, devam eden kayıpları karşılamak ve/veya rehidrasyonu sağlamak amacıyla verilir.
    • Şok yoktur.
  • Evakuasyon
    • Negatif sıvı dengesini teşvik etmek amacıyla sıvıların uzaklaştırılması

Medikal Yönetim

• İdrar çıkışını artırmaya yönelik diüretik tedavi sıvı yüklenmesinde medikal yönetimin temelidir; eşzamanlı böbrek hasarı olan hastalarda artmış idrar çıkışının böbrek işlevinde iyileşme anlamına gelmediği unutulmamalıdır.
  • Tübüler lümen içinde furosemide Henle kulpunun çıkan kalın segmentindeki Na-K-2Cl taşıyıcısını inhibe eder; bu sodyum geri emilimini engelleyerek natriürez ve artmış idrar atılımına yol açar. İdrar çıkışını artırmanın yanı sıra furosemide hiperkalemiyi de hafifletebilir.
  • Furosemide 2 mg/kg IV veya SC bolus
    • Sağlıklı köpeklerde furosemide kullanımını araştıran bir çalışmada IV ve SC bolus uygulamalarının her ikisinin de uygulamadan sonraki 1 saat içinde zirve idrar çıkışına yol açtığı, CRI uygulamasında (0,25-1 mg/kg/hour) ise zirve idrar çıkışının uygulamadan 4 saat sonra gecikmeli olduğu; ancak CRI tedavisi süresince idrar çıkışının sürdüğü bildirilmiştir.
    • Furosemide glomerül tarafından etkin şekilde filtre edilmez; serum proteinlerine bağlıdır ve proksimal tübülde aktif olarak salgılanır.
      • Furosemide tedavisinin etkinliği ilacın renal tübüllerde bulunmasını gerektirdiğinden, işlevsiz renal tübülleri olan hastalarda idrar üretimini artırmaz.
• Konjestif kalp yetmezliği varsa standart tedavi önerilir.
• Kaviter sentez eşzamanlı klinik bulgular yoksa gerekli değildir (ör. dispne ve/veya taşipne varsa torakosentez); ancak efüzyonun başka nedenleri şüpheleniliyorsa tanısal sentez düşünülebilir.
• Nazözofageal/nazogastrik tüp yerleştirilmesi sıvı yüklenmesi olan hastalarda çeşitli nedenlerle yararlı olabilir:
  • Nazözofageal/nazogastrik tüp yerleştirilmesi enteral sıvı uygulanmasına olanak tanır; sıvı yüklenmesi riski taşıyan veya hâlihazırda yaşayan hastalarda sıvı tedavisinin başka bir yolunu sağlar.
  • Erken enteral beslenme, GI duvar ödemi ve buna bağlı motilite azalmasına ikincil gelişebilen GI ileusu olan hastalarda destekleyici bakımın temelidir.
  • Enteral sıvı ve beslenme sağlamanın yanı sıra nazogastrik tüp yerleştirilmesi gastrik içeriğin aspire edilmesine olanak tanır; belirgin ileusu olan hastalarda endike olabilir.

Fizik Tedavi

• Lenfatik ve venöz akımı iyileştirmek için mobilite artırılması önerilir; hospitalize hastalarda sık yürüyüşler ve bağımlı tarafların dönüşümlü değiştirilmesi önerilir.

Destekleyici bakım

• Antiemetikler, prokinetik ajanlar ve iştah uyarıcılar bireysel olarak düşünülebilir.

Ekstrakorporeal Tedavi

• Renal replasman tedavisi (RRT), medikal yönetime (ör. sıvı kesilmesi ve/veya diüretik tedavi) yanıt vermeyen sıvı yüklenmesi olan köpek ve kedilerde endikedir.
  • RRT sırasında pozitif sıvı dengesini düzeltmek ve sıvı yüklenmesinin klinik sonuçlarını iyileştirmek için ultrafiltrasyon reçete edilir.
    • Ultrafiltrasyon, konveksiyon temelli bir süreçle gerçekleştirilir; sıvı, oluşturulan hidrostatik basınç gradyanı sayesinde hemodiyalizör membranı boyunca aktarılır.
  • RRT için erken sevk idealdir; özellikle eşzamanlı AKI ve/veya azalmış idrar çıkışı olan hastalarda.

Klinik Senaryolar

• Üçüncü boşluk sıvı birikimi olan hastaları değerlendirirken dikkatli olmak
• Üçüncü boşluk sıvı birikimi, sistemik dolaşıma katkıda bulunmayan bir vücut boşluğu içindeki sıvı varlığını ifade eder. Yaygın klinik örnekler asit ve plevral efüzyonlardır. Bu sıvı birikimleri vücut ağırlığının artmasına yol açar ve ağırlık hidrasyon durumunun belirteci olarak kullanıldığında dehidratasyon değerlendirmesini yanıltabilir. Bu durum, dehidrate bir hastanın vücut ağırlığı artışlarına dayanarak aslında öhidrat veya hatta aşırı hidrate olduğu yönünde yanlış varsayıma yol açabilir. Günlük doğru sıvı alım ve çıkım ölçümü bu zorluğun üstesinden gelmeye yardımcı olabilir.
• Hipoproteinemik bir hastayı hospitalizasyon için kabul etmek
• Hipoproteinemili köpek veya kedileri hospitalize etmenin en zorlayıcı yönlerinden biri sıvı tedavisidir. Altta yatan patolojileri nedeniyle bu hastalar genellikle aşırı sıvı yüklenmesi riski olmadan bakım düzeyinde bile IV sıvı tedavisini tolere edemez. Varsa, bazal POCUS değerlendirmesi teşvik edilir; efüzyon için seri izlem ile LA/Ao oranının ölçümü sıvıya yanıtı değerlendirmede ve aşırı yüklenme belirtilerini saptamada yardımcı olabilir. Klinisyenler sıvı tedavi planı oluştururken dikkatli olmaya teşvik edilir; enteral beslenme ve sıvı desteğinin optimize edilmesi hedeflenmelidir.
• Nazogastrik tüp yerleştirilmesi, hospitalize hastalarda aşırı sıvı yüklenmesi riskini azaltırken rehidratasyon ve nutrisyonel desteği kolaylaştırabilir; özofagostomi tüpü yerleştirilmesi klinik hastalık şiddeti ve sahip hedefleri belirlendikten sonra düşünülebilir. IV sıvı tedavisi başlatılırsa, sıvı hızı fizik muayene bulguları ve izlem parametrelerine göre gün boyunca sık sık yeniden değerlendirilmelidir. Sık yürüyüşler ve fizyoterapi düşünülmeli; ağırlıklar gün boyunca seri olarak izlenmelidir. Solunum hızı ve eforu ile kan basıncı izlemi de teşvik edilir; ancak bu parametrelerdeki değişiklikler genellikle pozitif sıvı dengesinin geç belirtileridir.
• "İki kat bakım" ve "sıvı diürezi" yanlış kanısı
• Klinisyenlerin bir hastayı hastaneye kabul edip, sıvı tedavisi gerektiren hastaların çoğunu yeterince tedavi edeceği varsayımına dayanarak günlük dilde iki kat bakım olarak adlandırılan hızda IV sıvı başlatması yaygın uygulamadır. Bu inanç birkaç nedenle yanlıştır. İlk olarak, iki kat bakım hızı kullanmak interstisyel dehidratasyonu olan bir hastayı önerilen 12-24 saatten daha uzun sürede rehidrate eder. Çok sık olarak bu hızlar ayarlanır ve yeniden değerlendirilmez; hasta öhidrat olduğunda uygunsuz sıvı tedavi hacmine yol açar. Ayrıca bakım sıvı gereksinimleri tür, yaş, yağ içeriği, aktivite düzeyi, solunum durumu, böbrek işlevi ve sayısız diğer faktöre göre değişir. Bu nedenle tüm hastalar için uygun standart bir "bakım" hızı uygulaması temelsizdir.
• Renal perfüzyonu optimize etmek için gerekli sıvı hacminin üzerinde yüksek sıvı hızları kullanılarak AKI için sıvı diürezi hasta sonuçlarını iyileştirmez. Aksine, yüksek sıvı hızları aşırı sıvı yüklenmesi riskini artırır ve özellikle böbreklerde ciddi zararlı klinik sonuçlarla ilişkilidir. Sıvı uygulaması kardiyak debeyi ve perfüzyon basıncını iyileştirmeyi amaçlasa da, renal doku perfüzyonunun ortalama arteriyel basınçtan daha düşük olan postglomerüler arteriyol basıncına bağlı olduğunu anımsamak önemlidir. Aşırı sıvı uygulamasını takiben, interstisyel ödem ve organ kapsüllenmesi nedeniyle renal perfüzyon kötüleşir ve glomerüler filtrasyon hızı (GFR) azalır. Aşırı sıvı yüklenmesi yaşamı tehdit eder ve böbrek işlevini ve iyileşmeyi daha da olumsuz etkiler; sonuçta daha kötü prognoza yol açar. AKI için "iki kat bakım" veya "agresif sıvı diürezi" sıvı hızını içeren geleneksel yaklaşımların renal işlev üzerinde herhangi bir yararlı etkisi olduğuna dair kanıt yoktur. Dengeli kristaloid çözeltilerin sağlıklı köpek ve kedilere fizyolojik üstü hızlarda uygulandığı çalışmalar GFR'de iyileşme belgelemede başarısız olmuştur.
• Agresif IV sıvı tedavisini takiben renal iyileşme/düzelme yanılsaması ortaya çıkabilir; ancak zorlanmış diürezin başlangıçta BUN ve kreatinin değerlerini iyileştiriyor gibi görünse de bunun yalnızca dilüsyonel bir etki olduğu ve iyileşmiş renal işlevin sonucu olmadığı kritik olarak tanınmalıdır. Bu durum, AKI'nin düzeldiğine dair yanlış varsayıma ve hastalık şiddetinin olduğundan düşük tahmin edilmesine yol açabilir.
• Benzer şekilde, toksinler için "sıvı diürezi" bireysel hasta ve toksin faktörleri dikkate alınmadan rutin olarak uygulanmamalıdır. Belirli toksinler (örn. NSAID'ler) proteine bağlandığından, eliminasyonları yüksek sıvı hızları kullanımıyla hızlanmaz.

Geçmiş

• Toplam vücut suyu hücre içi (%67) ve hücre dışı (%33) kompartmanlar arasında dağılır (Şekil 4). Hücre dışı kompartman ayrıca interstisyel (%25) ve damar içi (%8) alanlara ayrılır.
  • Kapillerlerin endotel hücreleri damar içi alanı interstisyel alandan ayırırken, hücre zarları hücre içi alanı hücre dışı alandan ayırır.
    • Su tüm hücre zarlarından ozmoz yoluyla serbestçe geçer; bu hareket büyük ölçüde hücre zarındaki Na-K-ATPaz pompası tarafından belirlenir.
    • Damar içi ve damar dışı kompartmanlar arasında endotel hücre örtüsü boyunca su hareketi, uygulanan sıvının içeriğine ve endotel yüzey tabakası (ESL) olarak bilinen kapiller zar bütünlüğüne bağlıdır.
      • Damarların lümen tarafındaki ESL, glikokaliks ile hareketsiz bir plazma tabakasını içerir.
• Starling ilkesine yönelik eleştiriler: ESL devreye giriyor
  • Starling ilkesi geleneksel olarak sıvı hareketini tanımlamak için kullanılmış; damar içi alan ile interstisyum arasındaki hidrostatik ve kolloid ozmotik basınç dengesine dayandığı öne sürülmüştür.
  • ESL'nin ve plazma proteinlerine geçirgen mikrovasküler duvarların rolünün anlaşılması nedeniyle daha yakın dönemde gözden geçirilmiş bir yaklaşım benimsenmiştir (Şekil 5).
    • Bu değiştirilmiş Starling hipotezi yalnızca hidrostatik ve ozmotik basınçları değil, damar geçirgenliğini ve damar içi ile damar dışı kompartmanları ayıran kapiller zar bütünlüğünü de dikkate alır.
  • ESL'nin bariyer rolüne ilişkin araştırmalar sıvı dağılımının daha iyi anlaşılmasını sağlamış; optimal sıvı tedavisi protokollerinin seçimine yönelik klinik sonuçlar doğurmuştur.
    • Kritik hastalık sırasında ESL dökülmesi meydana gelir; bu durum interstisyel ödem riskini artırır.
    • Geleneksel Starling dengesi hiçbir zaman sağlanmaz; bunun yerine damar içi alan ile interstisyum arasında sürekli, dinamik bir basınç dengesizliği vardır.
    • Bu gözden geçirilmiş ilkeye göre, damar içi hidrostatik basınçta belirgin akut düşüş dışında sıvı kapillerlere geri emilmez.
      • Bu koşullarda bile kapillerlere sıvı hareketi son derece kısadır; çünkü proteinler glikokalikse geri yayılır, onkotik basıncı artırır, sonuçta onkotik gradiyenti azaltır ve net sıvı filtrasyonunu yeniden sağlar.
    • Sonuç olarak bu gözden geçirilmiş ilke, şiddetli hipotansiyon sırasında geçici durumlar dışında sıvının geri emilemeyeceğini savunur; ancak çoğu kişi bunun klinik deneyimden saptığını kabul eder.
    • Önemli olarak, bu ilke sağlam bir ESL varlığına dayandığından, bu tabakada hasar ve/veya değişiklik yaşayan kritik hastalarda sıvı hareketi büyük olasılıkla değişkenlik gösterir.
    • Ayrıca kritik hastalar sıklıkla zayıf kardiyak kontraktilite yaşadığından, sıvı tedavisiyle sağlanan artmış ön yük doğrudan artmış kardiyak debiye dönüşmez.
      • Belirli bir noktadan sonra süregelen sıvı tedavisi kardiyak debide ek artış sağlamaz; bunun yerine sağ atriyal basınç artışına ve sıvı hacminin kaudal vena kavaya geri akışına yol açarak sistemik sıvı yüklenmesine neden olur (bu durum özellikle kapsüllü organlar için zararlıdır).

Patofizyoloji

• Kan hacmi dolaşım sistemi boyunca, başlangıçta ölçülebilir gerilim veya distansiyon basıncı olmaksızın doldurulabilen damarlar içinde dağılır ve gerilimsiz kan hacmi olarak adlandırılır.
  • Gerilimsiz kan hacmi dinamiktir; kan akımı dağılımı, çevre doku basıncı veya artmış vazomotor tonus değişiklikleriyle hızla değişebilir.
  • Bu başlangıç dolum hacminin ötesinde damarlar gerilim ve buna bağlı distansiyon basıncı yaşar.
• Gerilimli kan hacmi, venöz kompliyans ile ilişkili olarak, sistemik dolaşımdan sağ ventriküle venöz akıma karşı basıncı temsil eder ve ortalama dolaşım dolum basıncını tanımlar. Başka bir deyişle, ortalama dolaşım dolum basıncı, gerilimli kan hacminin damar duvarlarına uyguladığı basınç ile vazomotor tonusun otonom regülasyonunun birleşimiyle belirlenir.
• Etkili dolaşan kan hacmi, doku perfüzyonuna aktif katılan, venöz dönüşü ve kardiyak outputu sağlayan gerilimli kan hacmini yansıtır.
• Santral venöz basınç, sistemik postkapiller venüller ile sağ atriyum arasındaki basınç gradiyenti olarak tanımlanır.
• Resüsitasyon sırasında sıvı tedavisi, bu gerilimli dolaşımsal kan hacmini artırmayı hedefler; bu da ortalama dolaşım dolum basıncını yükselterek venöz dönüşte ve ardından kardiyak outputta artışa yol açar.
  • IV sıvı tedavisi, ortalama dolaşım dolum basıncı ile santral venöz basınç arasındaki basınç farkını artırarak kardiyak outputu yükseltir.
    • IV sıvı bolusu uygulanmasından hemen sonra artan kardiyak outputun yararı son dönemde sorgulanmıştır; çünkü bu artışın etkileri geçicidir ve hemodinamik iyileşme veya hasta sonucuna kalıcı yarar sağlamayabilir. Bu, sıvı bolusuna atım hacmi artışıyla yanıt veren septik hastaların %50'sinin bu yararı 20 dakika içinde yitirdiği bir insan çalışmasıyla desteklenir.
• Ortalama dolaşım dolum basıncı fizyolojik değerlerin ötesinde aşırı yükselirse, kan akımını sürdürmek için daha yüksek kapiller basınçlar gerekir; çünkü bu basınçlardaki yükselmeler intravasküler sıvının interstisyuma geçişini kolaylaştırır.
  • İnterstisyel sıvı lenfatik drenaj yoluyla uzaklaştırılır ve venöz dolaşıma geri döner.
• Hipovolemi, düşük ortalama sistemik dolum basıncıyla ilişkili düşük intravasküler kan hacmi olarak tanımlanır. Bu durumda kan hacmini desteklemek amacıyla doku ve interstisyel boşluktan sistemik damar yatağına net su ve elektrolit akışı vardır.
  • Hipovolemi ve/veya kritik hastalık, intravasküler hacmi geri kazanmayı ve hidrasyonu sürdürmeyi amaçlayan hormonal, nörojenik ve kardiyovasküler yanıtlar zincirine yol açar.
    • Evrimsel olarak bu adaptif yanıtlar, hastalığa bağlı su erişiminin bozulduğu durumlarda sağkalım avantajı sağlamak üzere gelişmiş olabilir.
    • Kritik bakım ortamında bu sağkalım avantajları zararlı olabilir; çünkü hipervolemiye yanıt vermek için benzer bir evrimsel baskı yoktur.
• Hipervolemi aşırı kan hacmi olarak tanımlanır; yükselmiş ortalama sistemik dolaşım basıncına ve intravasküler sıvının interstisyuma ekstravazasyonuna yol açarak ödem oluşturur.
  • Hipervolemi ile ödem
    • Hipervolemi, aşırı kan hacmi ve yükselmiş ortalama dolaşım dolum basıncı olarak tanımlanır; bu basınç kan hacmi ve damar düz kasının otonom tonusuyla belirlenir.
    • Hipervolemi her zaman ödemle ilişkili olsa da tersi her zaman doğru değildir; ödem hiper- veya hipovolemili hastalarda ve normal kan hacimli hastalarda da görülebilir.
    • Ödem oluştuktan sonra, önemli basınç artışı olmaksızın yüksek miktarda sıvı barındırabilen interstisyel boşluğun yüksek kompliyansı yoluyla sürdürülür.
• Sıvı yüklenmesinin gelişmesi, sıvı atılımının bozulmasını, interstisyumun anormal işlevini veya her ikisinin birlikteliğini gerektirir.
  • Altta yatan patolojinin bir bileşeni olmadıkça, yalnızca yüksek sıvı hızı sıvı yüklenmesine yol açmaz.
    • Bir çalışmada, hafif dehidre köpeklere 1 saat içinde 90 mL/kg kristaloid solüsyon uygulanmasının sıvı yüklenmesi klinik özelliklerine yol açmadığı bildirilmiştir.
      • Aynı hasta popülasyonuna 1 saat içinde 360 mL/kg kristaloid solüsyon uygulandığında sıvı yüklenmesinin bazı özellikleri gözlenmiş; ancak bu durum poliüri yoluyla hızla (30 dakika içinde) düzelmiştir.
    • Hastaneye yatırılan köpeklerde yapılan retrospektif bir çalışmada, sıvı yüklenmesi klinik bulguları gelişen ve gelişmeyen köpekler arasında uygulanan toplam IV sıvı hacminin aynı olduğu bulunmuştur.
  • Bozulmuş sıvı atılımı kalp, böbrek ve ara sıra karaciğeri içeren patolojiden kaynaklanabilir.
    • Ayrıca, su retansiyonuna yol açan antidiüretik hormon (ADH) işlev bozukluğu içeren bozukluklar da bozulmuş sıvı atılımına katkıda bulunur.
      • İnflamasyon sırasında, hipotalamik ADH üretimini uyaran artmış interlökin-6 (IL-6) nedeniyle aşırı ADH salınımı ortaya çıkabilir.
  • Anormal interstisyel işlev çeşitli patolojilerden kaynaklanabilir.
    • İnterstisyel alan tip 1 ve 3 kollajen lifleri, elastik lifler, mikrofibriller ve glikozaminoglikanlardan (GAG) oluşur; bu yapısal bileşenler interstisyel sıvı basıncı ve hacmine katkıda bulunur.
• İyatrojenik sıvı yüklenmesi önce hipervolemi olarak ortaya çıkar; bu da artmış intravasküler hidrostatik basınca yol açar. Sıvı tedavisi uygulamasını izleyen plazma proteinlerinin dilüsyonuyla eşzamanlı olarak azalmış intravasküler onkotik basınç da oluşabilir. Hipervoleminin kendisi glikokaliksi hasara uğratabilir ve artmış vasküler geçirgenliğe katkıda bulunabilir.
  • Bu süreçler sıvının intravasküler alandan interstisyel alana geçişini teşvik eder.
  • İnterstisyel alanın genişlemesi daha fazla sıvıyı barındırmak için artmış kompliyansa yol açarak bu kompartmanda sıvı birikimini daha da sürdürür.
• Kritik hastalığı olan hastalar sıklıkla hipovolemiktir; renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS) aktivasyonu sodyum ve su retansiyonuna yol açarak sıvı resüsitasyonu sırasında sıvı yüklenmesi riskini daha da artırır.
• Ayrıca inflamasyon çeşitli mekanizmalarla ödemi daha da teşvik eder:
  • İnterstisyel kompliyansı azaltan bozulmuş kollajen fibril gerilimi
  • Sitoiskeletin depolimerizasyonu; kollajen matriksin gevşemesine ve ardından azalmış interstisyel sıvı basıncına yol açar
  • Hipoalbumineminin teşviki
    • Hipoalbuminemi azalmış kolloid onkotik basınca ve bozulmuş vasküler bütünlüğe yol açar.
  • Albümine karşı glikokaliks bariyerinin bozulması
• Sıvı yüklenmesinin klinik sonuçları aşağıdaki patofizyolojik mekanizmalar nedeniyle ortaya çıkabilir:
  • Pulmoner ödem (kardiyojenik, nonkardiyojenik)
  • Plevral efüzyon
  • Artmış kafa içi basınç
  • Laminar kortikal nekroz
  • GI ileus
  • Artmış bağırsak geçirgenliği ± bakteriyel translokasyon
  • Sistolik ve/veya diyastolik disfonksiyona katkıda bulunan miyokardiyal ödem
    • Eşzamanlı konjestif kalp yetmezliği bulunabilir
  • Hipertansiyon
    • AKI olan köpeklerde yapılan bir çalışmada başvuru sırasındaki sistolik hipertansiyon ile eşzamanlı sıvı yüklenmesi varlığı arasında ilişki bulunmuş ancak bu hasta popülasyonunda hipertansiyon gelişimi kesinlikle çok faktörlüdür.
  • Artmış renal interstisyel basınç sonucu azalmış GFR ve ardından AKI