Siyaloseller (Tükürük Mukoselleri)

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Siyaloseller veya tükürük mukoselleri, köpeklerde en sık görülen tükürük bezi bozukluğunu oluşturur ve kedilerde nadiren bildirilir. Siyaloseller, bir tükürük bezinin ve/veya ilişkili kanalının bozulmasına ikincil olarak submukozal veya subkutan dokularda tükürük birikimine yol açar.

Nedenler ve Etiyolojiler

• Bildirilen siyalosel nedenleri şunlardır:
  • Travma
  • Bir tükürük bezi veya kanalının cerrahi bozulması
  • Siyaladenit
  • Siyalolitiyazis (bir tükürük bezi veya ilişkili kanalında taş oluşumu)
  • Penetran yabancı cisimler
  • Diş çekimleri
  • Neoplazi
  • Dirofilariyazis
• Ancak olguların çoğunda (%84-%88) neden bilinmemektedir.

Patofizyoloji

• Patofizyoloji yeterince anlaşılamamıştır; ancak bir tükürük bezinin ve/veya ilişkili kanalının tıkanması, bozulması veya rüptürüne ikincil olduğu ve bunun submukozal veya subkutan dokularda tükürük birikimine yol açtığı düşünülmektedir.
  • Bu tükürükle dolu kavite, inflamasyona ikincil olarak oluşan epitel olmayan, sekretuar olmayan bir granülasyon dokusu örtüsü içinde yer alır.
    • Bu örtü, siyaloseller ile kistlerin ayırt edilmesinde önemli bir histolojik faktördür.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Siyaloseller, bir veya daha fazla tükürük bezi ve/veya tükürük kanalının altta yatan patolojisinden kaynaklanır.
• Köpek ve kedilerde 4 çift majör tükürük bezi vardır: mandibular, sublingual, parotis ve zigomatik.
  • Köpeklerde minör bir tükürük bezi olan molar tükürük bezi kedilerde iyi gelişmiştir ve mandibula açısında bukkal mukozanın derininde yer alır.
• Hem köpek hem kedilerde siyaloseller en sık mandibular ve/veya sublingual tükürük bezi/bezleri ve/veya kanal/kanallarından kaynaklanır; ancak herhangi bir bezin tutulumu mümkündür.

Tükürük Bezleri

• Mandibular tükürük bezi, mandibula açısının kaudomedial yüzünde, linguofasiyal ve maksiller venlerin birleşme yerinin hemen medialinde yer alan palpabl bir bezdir.
  • Mandibular lenf düğümleri, mandibular tükürük bezinin hemen ventralinde yer alır.
• Sublingual tükürük bezi monostomatik ve polistomatik kısımlardan oluşur.
  • Lingual sinirin kaudalinde yer alan ve ana sublingual tükürük kanalına boşalan monostomatik kısım, monostomatik sublingual tükürük bezi olarak adlandırılır.
    • Bu kısım mandibular tükürük bezi ile ortak bir kapsül paylaştığı için, mandibular ve sublingual tükürük bezleri sıklıkla anatomik bir çift olarak kabul edilir.
  • Polistomatik kısım, lingual sinirin rostralinde yer alan ve doğrudan ağız boşluğuna boşalan küçük tükürük dokusu kümelerinden oluşur.
• Parotis tükürük bezi, vertikal kulak kanalının yüzeyelinde ve mandibular tükürük bezinin dorsalinde konumlanır.
  • Parotis tükürük bezinin kapsülü fasiyal sinir, maksiller arter, temporal arter ve internal maksiller ven ile yakın ilişkili olduğundan bu bezin çıkarılması zordur.
• Zigomatik tükürük bezi, zigomatik arkın hemen medialinde periorbital bölgede yer alır.

Tükürük Kanalları

• Köpeklerde mandibular tükürük kanalı en sık sublingual tükürük bezinin monostomatik kısmından drenaj alır ve lingual frenulumun lateralinde, sublingual karunkülde yer alan tek bir papilla düzeyinde ağız boşluğuna açılır.
• Kedilerde ve bazı köpeklerde mandibular ve sublingual tükürük kanalları ağız boşluğuna 2 ayrı kanal açıklığı yoluyla açılır.
• Parotis tükürük kanalı papillasının konumu maksiller dördüncü premolar düzeyindedir.
• Zigomatik tükürük kanalı papillasının konumu, son maksiller moların kaudal yüzeyi düzeyinde, parotis tükürük kanalı papillasının ≈1 cm kaudalindedir.
• Mandibular ve parotis bezlerinden gelen tükürük salgıları seröz iken, sublingual ve zigomatik bezlerden gelenler mukoiddir.

Epidemiyoloji

• Tükürük bezi patolojisi köpek ve kedilerde görece nadirdir; bildirilen insidans <%0,3'tür.
• Tükürük mukoselleri köpeklerde en sık görülen tükürük bezi bozukluğudur ve tükürük bezi patolojilerinin %11'ini oluşturur.

Genetik Çıkarımlar

• Siyalosel oluşumuyla bağlantılı genetik bir ilişki tanımlanmamış olmakla birlikte, kaniş, Alman çoban köpeği, Australian silky terrier, greyhound ve dachshund dahil bazı köpek ırklarında yatkınlık görülebilir.

Risk Faktörleri

• Önceki travma (örn. ısırık yaraları, penetran yabancı cisimler, boğma tasması/zinciri kullanımı)
• Oral cerrahi sonrası iyatrojenik yaralanma (örn. maksillektomi, diş çekimi)
• Bir tükürük bezinde veya ilişkili kanalında histopatolojik değişikliklere yol açan herhangi bir durum (örn. neoplazi, siyalolitiyazis, siyaladenit)

Sık Eşlik Eden Durumlar

• Komorbiditeler nadirdir; ancak mevcutsa genellikle altta yatan bir durumla (örn. tükürük bezi neoplazisi) ilişkilidir veya siyaloselin kendisinden kaynaklanan şişliğe ikincil olarak ortaya çıkar.
• Anatomik konuma bağlı olarak acil müdahale gerektiren klinik belirtiler (örn. solunum distresi) görülebilir.

Sinyalment, Türler ve Öykü

• Siyaloseller en sık köpeklerde görülür ve kedilerde nadiren bildirilir.
• Siyaloseller her yaşta ortaya çıkabilir; ancak köpeklerde bazı çalışmalar ≈5 yıllık bir ortalama yaş bildirmiştir.
• Erkek köpeklerde hafif bir yatkınlık olabilir.
• Kedilerde bir çalışma, tanı anındaki ortalama yaşı 71,2 ay olarak bildirmiş ve cinsiyet predileksiyonu saptamamıştır.

Irk

• Herhangi bir köpek ırkı etkilenebilir; ancak kaniş, Alman çoban köpeği, Australian silky terrier, greyhound ve dachshund yatkın olabilir.
• Kedilerde ırk yatkınlığı yoktur.

Klinik Öykü

• Siyaloselin konumu klinik prezentasyonu ve belirtileri belirler ve sıklıkla etkilenen tükürük bezinin/bezlerinin tanımlanmasına yardımcı olabilir.
• Köpeklerin çoğu, akut veya kronik olabilen yumuşak, fluktuan, değişken boyutlu, ağrısız yumuşak doku şişliği ile başvurur.
  • Daha az sıklıkla, akut inflamasyon nedeniyle siyaloseller palpasyonda ağrılı olabilir.
  • Diğer klinik belirtiler, şişliğin konumuna bağlı olarak anoreksi, disfaji, dispne ve/veya ağız açılırken ağrı içerebilir.
• Siyalosellerin çoğu unilateraldir; ancak olguların ≈%16'sında bilateral hastalık bildirilmiştir.
• Başvuru öncesi klinik belirtilerin ortalama süresi köpeklerde 6,6 ila 9 ay, kedilerde 42 gün olarak bildirilmiştir.

Klinik Prezentasyon

• Başlıca prezentasyonlar şunlardır:
  • Servikal siyalosel: yavaş büyüyen veya fluktuan intermandibular şişlik (Şekil 1)
  • Sublingual siyalosel: disfaji veya anoreksi
  • Faringeal siyalosel: disfaji veya güç solunum
  • Zigomatik siyalosel: periorbital şişlik veya ekzoftalmi
  • Parotis siyalosel: lateral fasiyal şişlik ve/veya ağız açılırken ağrı
• Servikal siyaloseller köpeklerde en sık görülen tiptir; oysa kedilerde sublingual siyaloseller daha yaygındır.

Fizik Muayene Bulguları

Servikal Siyaloseller

• Servikal siyaloseller tipik olarak mandibular ve/veya sublingual tükürük bezi-kanal kompleksini tutar ve intermandibular şişliğe yol açar (Şekil 1).
  • Intermandibular şişlik sağ veya sol taraflı olabilir ve böylece sırasıyla sağ veya sol mandibular/sublingual tükürük bezi-kanal kompleksiyle belirgin şekilde ilişkilendirilebilir.
  • Servikal siyalosel ventral servikal orta hatta görünüyorsa hasta dorsal yatışa alınmalıdır; çünkü siyaloseller sıklıkla kaynaklandıkları tarafa kayar.
  • Bazı servikal siyalosellerin palpasyonu, etkilenen tarafta sublingual dokuların kabarmasına yol açabilir.
• Kronik servikal siyalosellerde sıvı dolu kavite içinde sert nodüller veya siyalolitler palpabl olabilir (Şekil 2).
  • Sert nodüller, daha önce siyaloseli örten ve dökülen inflamatuar doku artıklarından oluşur.
  • Siyalolitler kalsiyum fosfat veya kalsiyum karbonat konkresyonlarıdır.

Sublingual Siyaloseller

• Daha yaygın olarak ranula olarak bilinen sublingual siyaloseller en sık rostral sublingual tükürük bezi dokusunu ve/veya kanallarını tutar ve dilin ventralinde şişliğe yol açar.
• Mukozal ülserasyon veya çiğneme sırasında kendi kendine travmaya ikincil olarak oral kanama da görülebilir.

Faringeal Siyaloseller

• Faringeal siyaloseller en sık mandibular ve/veya sublingual tükürük bezi-kanal kompleksini tutar ve faringeal şişliğe yol açar.
• Anatomik konumları nedeniyle faringeal siyaloseller üst hava yolu obstrüksiyonuna yol açabilir ve acil müdahale gerektirebilir.

Zigomatik Siyaloseller

• Zigomatik siyaloseller zigomatik tükürük bezini tutar ve şu bulgulara yol açabilir:
  • Unilateral periorbital veya fasiyal şişlik
  • Etkilenen tarafta ekzoftalmi (veya daha az sıklıkla enoftalmi)
    • Ekzoftalmiye ikincil ekspozisyon keratiti, sekonder korneal ülserle sonuçlanabilir.
  • Etkilenen tarafta üçüncü göz kapağı protrüzyonu
  • Ağız açılırken belirgin ağrı
  • Etkilenen tarafta molar dişlerin kaudalinde veya düzeyinde fluktuan intraoral şişlik
  • Azalmış veya yok retropulsiyon

Parotis Siyaloselleri

• Parotis siyaloselleri parotis tükürük bezini tutar ve görece nadirdir.
• Bu siyaloseller yüzün lateral yüzünde şişliğe yol açar ve ağız açılırken ağrıya veya ağız açma yetisinin azalmasına neden olabilir.

Kedi Siyaloselleri

• Siyaloseller kedilerde nadir olmakla birlikte bildirilen fizik muayene bulguları şunlardır:
  • Ptyalizm
  • Disfaji
  • Stridor
  • Letarji
  • Kusma
  • Servikal/sublingual şişlik
  • Yaygın fasiyal şişlik
  • Daha az sık bulgular:
    • Mandibular simfiz ayrılması
    • Anoreksi
    • Servikal/faringeal şişlik
    • Zigomatik şişlik
• Bir çalışmada kedilerin %47'si fluktuan, ağrısız şişlikle ancak başka klinik belirti olmaksızın başvururken, %53'ü ptyalizm, disfaji ve/veya anoreksi ile başvurmuştur.
  • Klinik belirtileri olan tüm kedilerde sublingual şişlik vardı.
• Kediler ayrıca dördüncü premolar ve birinci moların karşısında sağ bukkal mukozal yüzünde fluktuan, ağrısız şişlikle de başvurabilir; bu prezentasyon en çok molar tükürük bezini tutan bir siyaloselle uyumludur.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Siyaladenit
• Siyaladenozis
• Siyalolitiyazis
• Neoplazi
• Apseleşme
• Lenfadenopati
• Granülom
• Kist

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

• Siyaloselin olası tanısı sıklıkla klinik belirtilere ve fizik muayene bulgularına dayanır. Kesin tanı için histopatoloji gereklidir.

Sitoloji

• Tanının doğrulanmasına yardımcı olmak için sıvı dolu kavitenin sitolojik değerlendirmesi önerilir.
  • Sekonder enfeksiyonu önlemek için parasentez aseptik olarak yapılmalıdır.
  • Siyaloselin aspirasyonu genellikle bal renginde, berrak veya kanlı, visköz, ipliksi veya mukoid sıvı gösterir (Şekil 3).
• Sıvı sitolojisi en sık, nondejeneratif çekirdekli hücreler (yani lenfositler, makrofajlar, nötrofiller ve plazma hücreleri), değişken sayıda eritrosit ve homojen pembe-mor boyanan müsinin diffüz veya düzensiz kümelerini içeren düşük hücre sayısı ile uyumludur.
  • Müsin spesifik bir boya (örn. periyodik asit-Schiff) yararlı olabilir.

Tanısal Görüntüleme

• Tanısal görüntüleme bazen etkilenen tükürük bezinin/bezlerinin konumunu ve lateralliğini belirlemeye ve altta yatan patolojiyi dışlamaya yardımcı olmak için yapılır; bildirilen yöntemler radyografi, ultrasonografi, siyalografi, BT ve/veya MRI'ı içerir.
  • İnce iğne aspirasyonu tanısal görüntülemeden önce yapılırsa siyalosele hava girebilir; bu da çeşitli görüntüleme yöntemlerinde gaz üreten bakteri olarak yanlış yorumlanabilir.
• Survey radyografi, siyalolitler, yabancı cisimler veya agresif kemik neoplazileri yoksa sıklıkla tanısal değildir.
• Ultrasonografi hastalık sürecinin daha akut evrelerinde sıklıkla büyük hacimde anekoik içerikli yuvarlak ekojenik bir yapı gösterir; ancak ultrasonografik özellikler kronolojik evreye göre değişir.
  • Bu değişkenlik progresif inflamasyon, sıvı rezorpsiyonu ve ardından fibröz doku oluşumuna ikincildir.
• Siyalografi, suda çözünen iyotlu bir kontrast maddenin bir tükürük kanalı açıklığına enjekte edilmesini ve enjeksiyon sonrası görüntülerin radyografi veya BT ile elde edilmesini içerir.
  • Bu teknik teknik olarak zordur, özellikle kedilerde, ve etkilenen tükürük bezinin/bezlerinin tanımlanması için sıklıkla gerekli değildir.
  • Siyaloselli köpeklerde BT siyalografisini değerlendiren yakın tarihli bir çalışmada köpeklerin %54,5'inde kontrast kaçağı saptanmış ve cerrahi olarak doğrulanmış tükürük bezi hastalığının saptanmasında genel duyarlılık %66,7 bulunmuştur.
• Konvansiyonel BT, altta yatan patolojiyi değerlendirmek ve tutulan tükürük bezlerini belirlemek için en sık kullanılan yöntemdir.
  • BT bulguları sıvı atenüasyonlu, kontrast tutmayan içerik ve yumuşak doku atenüasyonlu, kontrast tutan duvarlarla uyumludur.
  • Siyaloselin iç kenarı sıklıkla düzensizdir; duvardan kaynaklanan, kötü sınırlı, kontrast tutan nodüler ile frond benzeri protrüzyonlar vardır.
  • Siyalolitlere veya osseus metaplaziye ikincil mineralize odaklar da siyalosel duvarı içinde veya duvara yapışık olarak görülebilir.
  • İlişkili tükürük bezi yer değiştirmiş ve/veya yumuşak doku şişliğiyle yakın ilişkili olabilir.

Ek Testler

• Hasta yaşı ve komorbiditelere bağlı olarak, kesin tedavi için genel anestezi öncesi kan tetkikleri (CBC ve serum biyokimya profili dahil) ve idrar analizi düşünülmelidir.
  • Primer durumla ilişkili anormallikler nadirdir.
  • Kronik inflamasyona ikincil lökositoz mevcut olabilir.
• Altta yatan neoplazi şüphesinde, metastatik hastalık açısından 3 yönlü toraks radyografisi ve lokal lenf düğümlerinin sitolojisi yapılmalıdır.

Tedavi ve Yönetim

Dikkat Edilecekler

• Tedavi seçenekleri, tek başına veya kombinasyon halinde şunları içerir:
  • Aktif gözlem ile konservatif yönetim
  • Siyaloselin tekrarlayan drenajı
  • Etkilenen tükürük bezi/bezlerinin cerrahi eksizyonu
  • Siyaloselin marsupiyalizasyonu
  • Parotis kanalının ligasyonu (parotis tükürük bezini tutan siyaloseller için)
• Etkilenen tükürük bezinin cerrahi eksizyonu tercih edilen tedavi olarak kabul edilir.
  • Eksize edilen tükürük dokusu, altta yatan bir etiyolojiyi (ör. neoplazi) dışlamak için her zaman histopatolojik incelemeye gönderilmelidir.
  • Tükürükle dolu kavite ve ilişkili psödokapsül kesin cerrahi sırasında kısmen veya tamamen eksize edilebilir olsa da, iyi bir sonuç elde etmek için çıkarılması gerekli değildir.
• Yalnızca siyalosel drenajı veya marsupiyalizasyon yüksek nüks riski ile ilişkilidir.
• Belirgin klinik bulgu yoksa veya komorbiditeler nedeniyle anestezi kontrendike ise konservatif tedavi (aktif gözlem ± siyalosel drenajı dahil) düşünülebilir.
  • Konservatif tedavi seçilirse, sahipler mukosel boyutunda artışı, drenaj sonrası mukosel nüksünü ve/veya hastanın yaşam kalitesini etkileyen klinik belirtileri izlemelidir; bu tür belirtilerden herhangi biri gözlenirse siyaladenektomi ile daha kesin tedavi düşünülmelidir.
• Üst hava yolu obstrüksiyonuna yol açan faringeal siyaloseller, kesin cerrahi tedaviye geçilmeden önce parasentez veya geçici trakeostomi ile acil drenaj gerektirebilir.
  • Daha az yaygın olmakla birlikte, faringeal siyaloseller solunum sıkıntısı, solunum stridoru ve/veya ağzı açmada isteksizlik gibi kısa dönem postoperatif komplikasyon riskini artırabilir.

Medikal

Mukosel Drenajı

• Medikal yönetim; #11 skalpel bıçağı ile batırma insizyonu yoluyla siyalosel drenajı ve mukosel kavitesinin yıkaması veya parasentez yoluyla drenajı içerebilir.
  • Parasentez veya mukosel drenajı sırasında enfeksiyon eklenmesini önlemek için aseptik teknik korunmalıdır.
  • Mukosel sıvısının aerobik ve anaerobik kültürleri ile duyarlılık testleri yapılmalıdır; ancak travmatik, penetre edici bir yaralanma şüphesi olmadıkça sonuçlar tipik olarak negatiftir.
• Drenaj ile nüks yaygın olsa da, yalnızca mukosel drenajı ve yıkama ile başarılı sonuçlar bildirilmiştir.
• Tekrarlayan mukosel drenajı ikincil apse oluşumuna veya fibroza yol açabilir.
• İkincil inflamasyon tedavisi için NSAİİ'ler veya antiinflamatuar dozda prednizon/prednizolon (0,5-1 mg/kg PO günde bir) kullanılabilir.
  • NSAİİ'ler ile steroidler arasında seçim, klinisyenin tercihine ve/veya hastanın sağlık durumuna ve önceden var olan komorbiditelere dayanır.

Alternatif Medikal Tedaviler

• Alternatif tedaviler, etkilenen tükürük bezi/bezlerinin radyasyon tedavisini ve/veya %10 N-asetilsisteinin intrakanaliküler enjeksiyonunu içerir.
• Alternatif tedaviler için olası değerlendirme nedenleri şunları içerir:
  • Cerrahi yönetime dirençli nükseden siyaloseller
  • Etkilenen bezin cerrahi olarak çıkarılmasının daha invaziv olduğu (ör. zigomatik) ve/veya daha yüksek komplikasyon riski ile ilişkili olduğu (ör. parotis) olgular

Radyasyon Tedavisi

• Bir çalışmada, radyasyon tedavisi alan köpeklerin %54'ünde tam yanıt ve %45'inde kısmi yanıt bildirilmiştir (4 Gy fraksiyonlarla minimum toplam doz 16 veya 20 Gy).
  • Radyasyon tedavisinden sonraki 12 ay içinde köpeklerin %27'sinde siyalosel nüksü gözlenmiştir; ancak ek radyasyon fraksiyonları alan köpeklerde ardından >2 yıl remisyon sağlanmıştır.
  • Akut toksisite etkileri bildirilmemiş; ancak geç toksisite etkileri köpeklerin %55'inde görülmüş olup en ciddisi alopesi olmuştur (tüm köpeklerin %18'i).

İntrakanaliküler N-Asetilsistein

• N-asetilsistein mukolitiktir; lokal uygulandığında koyu tükürük salgılarının bozulmasına yol açar ve böylece siyalosel çözülmesine katkıda bulunabilir.
• %10 N-asetilsisteinin intrakanaliküler enjeksiyonunu değerlendiren bir çalışmada %22 nüks oranı (ortalama nüks süresi 3,7 ay) ve N-asetilsistein uygulamasıyla ilişkili komplikasyon bildirilmemiştir.
  • Uygulanan medyan N-asetilsistein hacmi 5 mL/bez (0,2 mL/kg) idi.
  • Ortalama izlem süresi 18,8 aydı.

Cerrahi

• Etkilenen tükürük bezi/bezlerinin cerrahi eksizyonu en etkili tedavi kabul edilir ve şişlik hastanın yaşam kalitesini etkilediğinde veya sahipler kesin tedavi istediğinde düşünülmelidir.
• Eksize edilen tükürük dokusu kesin tanı için histopatolojik incelemeye gönderilmelidir.
  • Histopatoloji nihai olarak ileri tedavi önerilerini yönlendirecektir.
• Siyalosel içindeki sıvı genellikle kesin cerrahi sırasında örneklenir ve kültür ile duyarlılık testine gönderilir.
  • Travmatik, penetre edici bir etiyoloji şüphesi olmadıkça bakteriyel kültürler tipik olarak negatif olduğundan, postoperatif antimikrobiyal tedavi nadiren gereklidir.
  • Enfeksiyon şüphesi varsa örnek ayrıca sitoloji için gönderilebilir; hücre içi bakteriler gözlenirse kültür ve duyarlılık sonuçları beklenirken ampirik antibiyotik tedavisi düşünülmelidir.
    • Yazar ampirik olarak sıklıkla amoksisilin/klavulanat kullanır (≈18-25 mg/kg PO her 8 saatte bir).

Siyaladenektomi

• Etkilenen tükürük bezi/bezlerinin cerrahi eksizyonu (yani siyaladenektomi) tercih edilen tedavi olarak kabul edilir.

Mandibular/Sublingual Siyaladenektomi

• Mandibular ve sublingual tükürük bezleri ortak kapsülleriyle yakından ilişkili olduğundan, bir veya her iki bez etkilendiğinde genellikle birlikte çıkarılır.
• Köpeklerde ve kedilerde mandibular ve sublingual tükürük bezlerinin çıkarılması için lateral, ventral ve (daha az sıklıkla) transoral cerrahi yaklaşımlar tanımlanmıştır.
  • Yaklaşımdan bağımsız olarak başarılı sonuçlar bildirilmiş olsa da, rostral sublingual tükürük dokusunun ekspozisyonunu iyileştirmek ve nüks riskini azaltmak için ventral yaklaşım sıklıkla tercih edilir.
    • Bir raporda, mandibular ve sublingual siyaladenektomi için ventral yaklaşım kullanımı sonrası nüks gözlenmemiştir.
    • Başka bir raporda, ventral yaklaşım lateral yaklaşıma kıyasla daha düşük nüks riski ancak daha yüksek yara ile ilişkili komplikasyon oranı ile ilişkilendirilmiştir.
    • Buna karşılık, ayrı bir çalışmada lateral ve ventral yaklaşımlar karşılaştırıldığında intraoperatif komplikasyonlar, nüks oranları veya postoperatif komplikasyonlarda anlamlı fark bulunmamıştır.
  • Yaklaşımdan bağımsız olarak, tükürük kanalı ekspozisyonunu ve tükürük dokusu eksizyonunun tamlığını artırmak için digastrik kasın dorsal ve rostralinde diseksiyon önerilir.
    • Mandibular ve sublingual tükürük kanalı ligatüre edilmeden önce diseksiyon en az lingual sinir düzeyine kadar sürdürülmelidir; ancak sublingual siyalosel varsa milohiyoid kasın dorsalinde daha rostral diseksiyon düşünülebilir.

Zigomatik Siyaladenektomi

• Zigomatik siyaladenektomi, beze ulaşmak için zigomatik osteotomi ve/veya modifiye lateral orbitotomi gerektirdiğinden teknik olarak daha invazivdir.

Parotis Siyaladenektomi

• Parotis siyaladenektomi anatomik yerleşim nedeniyle teknik olarak zordur.
• Parotis tükürük kanalının ligasyonu, glandüler atrofiye yol açan etkili bir cerrahi tedavi olarak bildirilmiştir; ancak bu teknik, siyalosel oluşumunun altta yatan bir etiyolojisi olarak öne sürülen tükürük kanalı obstrüksiyonuna yol açtığı için tartışmalıdır.

Molar Siyaladenektomi

• Şüpheli molar siyaloseli olan kedilerde, etkilenen bez angularis orisin kaudalinde ve masseter kasının hemen kranialinde intraoral yaklaşımla veya ventral yaklaşımla cerrahi olarak eksize edilebilir.

Marsupiyalizasyon

• Siyaloselin insizyonunu ve insizyon kenarlarının oral mukozaya dikilmesini içererek tükürüğün oral kaviteye sürekli drenajına olanak sağlayan marsupiyalizasyon, sublingual ve faringeal siyaloseller için uygulanabilir.
  • Yalnızca marsupiyalizasyon yüksek nüks riski ile ilişkili olduğundan, bu yöntem etkilenen bez(ler)in siyaladenektomisi ile birlikte en iyi şekilde kullanılır.
    • Nüks büyük olasılıkla, marsupiyalize siyalosellerin sıklıkla büzülüp sekonder iyileşme ile kapanması ve siyaloselin yeniden oluşmasına yol açması nedeniyle gelişir.
• Siyaloseller genellikle yalnızca siyaladenektomi ile çözüldüğünden marsupiyalizasyon tipik olarak gerekli değildir.
  • Siyaladenektomi ile kesin tedavi beklenirken yaşam kalitesi endişesi nedeniyle mukoselin acil, sürekli drenajı gerekiyorsa (ör. faringeal mukoseli olan hastalarda) bu işlem düşünülebilir.

Beslenme

• Siyalosellerin tedavisi veya önlenmesi için bilinen beslenme stratejileri yoktur.

Bakım Spektrumu

• Klinik belirti olmayan hastalarda veya tedavi reddedildiğinde siyaloselin aktif gözlemi yoluyla konservatif yönetim düşünülebilir.
  • Aktif gözlem; siyalosel boyutunda artışı, siyaloselin üzerindeki deride ülserasyonu ve hastanın yaşam kalitesini etkileyen klinik belirtileri izlemeyi içermelidir; bu belirtilerden herhangi biri gözlenirse daha kesin tedavi düşünülmelidir.
  • İkincil inflamasyon NSAİİ'ler veya kortikosteroidlerle kontrol edilebilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

• Siyaladenektomi ile kesin tedaviden önce (veya bu tedavi yokken) ev bakımı genellikle hasta izlemine odaklanır; buna mukosel boyutunun ilerlemesi ve hastanın yaşam kalitesini etkileyen klinik belirtiler (ör. anoreksi, disfaji, dispne, belirgin ağrı) dahildir.
• Siyaladenektomi sonrası postoperatif bakım genellikle rutin niteliktedir.
  • Hastalar postoperatif inflamasyon ve/veya ağrı için sırasıyla bir NSAİİ ve/veya opioid ile taburcu edilmelidir.
  • Egzersiz cerrahi sonrası 10 ila 14 gün sınırlandırılmalıdır.
  • İnsizyon yerleşimine bağlı olarak, cerrahi bölgeye travma oluşturabileceğinden tasmaların ve boyun tasma kayışlarının kullanımından kaçınılması gerekebilir.
  • Cerrahi bölgenin kendi kendine travmatize edilmesini önlemeye yardımcı olmak için Elizabeth yakası (E-yaka) önerilir.
    • İnsizyon yerleşimine bağlı olarak, tahrişi önlemek için yumuşak E-yaka kullanımı düşünülmelidir.
  • Yara; cerrahi alan enfeksiyonu, seroma oluşumu ve/veya siyalosel nüksünü gösterebilecek herhangi bir kızarıklık, şişlik ve/veya akıntı artışı açısından izlenmelidir.
• Siyalosel siyaladenektomi sırasında drene edilmez veya eksize edilmezse, çözülme birkaç haftadan aylara kadar sürebilir.
• Seroma oluşursa genellikle kendini sınırlar ve ikincil enfeksiyona yol açabilecek aspirasyon veya drenaj gerektirmez.
  • Seromalar için destekleyici bakım seçenekleri; etkilenen bölgeye her 8 ila 12 saatte bir, seans başına 10 ila 15 dakika sıcak kompres uygulamak ve/veya (yerleşim izin veriyorsa) bandaj ile etkilenen bölgeye kompresyon sağlamaktır.
• Postoperatif komplikasyon olmazsa, hasta cerrahiden ≈10 ila 14 gün sonra insizyon kontrolü ve iyileşmişse sütür alınması için yeniden değerlendirilmelidir.

Klinik İzlem ve Takip

• Veteriner bakımı sıklığı seçilen tedaviye ve tedaviye genel yanıta bağlı olacaktır.
• Klinik izlem histopatoloji ± aerobik ve anaerobik kültür ile duyarlılık sonuçlarına göre belirlenecektir.
  • Kültür bakteriyel enfeksiyon açısından pozitifse, hasta duyarlılık raporuna göre uygun bir antibiyotik ile tedavi edilmelidir.
• Siyaladenektomi ile tedavi edilen hastalarda, siyalosel çözülmezse veya histopatoloji neoplastik bir etiyoloji düşündürürse dışında, 2 haftalık postoperatif dönem sonrasında izlem genellikle gerekli değildir.
  • Neoplaziye sekonder siyalosellerde (ör. tükürük bezi adenokarsinomu) ek evreleme testleri ± adjuvan tedavi (ör. radyasyon tedavisi, kemoterapi) önerilebilir.
• Siyalosel drenajı veya N-asetilsisteinin intrakanaliküler enjeksiyonu ile medikal yönetim seçilir ve klinik belirtiler düzelirse, izlem yalnızca belirtiler nüksederse önerilir.
• Radyasyon tedavisi seçilirse, veteriner ziyareti sıklığı seçilen tedavi protokolüne bağlı olacak ve izlem tedaviye yanıta göre belirlenecektir.

İzlem Önerileri

• Konservatif veya medikal yönetim alan hastalarda sahipler mukosel boyutunun ilerlemesini, mukosel nüksünü ve hastanın yaşam kalitesini etkileyen klinik belirtileri izlemelidir.
  • Bunlardan herhangi biri gözlenirse siyaladenektomi ile daha kesin tedavi düşünülmelidir.
• Siyaladenektomi sonrasında hastalar mukosel nüksü açısından izlenmelidir; bu durum olguların %0 ila %14'ünde bildirilmiştir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz

• Hem köpeklerde hem kedilerde, etkilenen bez(ler) ve ilişkili kanal(lar)ın tamamen çıkarılmasından sonra prognoz iyi ile mükemmel arasındadır.

Olası Komplikasyonlar

• Siyaladenektomi sonrası genel komplikasyonlar şunları içerir:
  • Hemoraji
  • Oral kaviteye yanlışlıkla penetrasyon
  • Mandibular lenf nodu/nodlarının yanlışlıkla çıkarılması
  • Seroma oluşumu
  • Cerrahi alan enfeksiyonu
  • Cerrahi alan açılması (dehisens)
  • Sublingual şişlik/ranula oluşumu
  • Mukosel nüksü
• Postoperatif seromalar siyaladenektomi sonrası hastaların ≤%17'sinde bildirilmiştir.
  • Siyalosel içine dren yerleştirilmesi seroma riskini azaltmaz.
  • Seromalar genellikle kendini sınırlar ve aspirasyon veya drenaj gerektirmez.
• Klinik kserostomi (geçici veya kalıcı) siyaladenektomi sonrası bildirilen bir komplikasyon değildir.
• Parotis siyaladenektomiye özgü bir komplikasyon, fasiyal sinirin parotis tükürük bezine yakınlığı nedeniyle fasiyal sinir paralizisidir.
• Siyaladenektomi sonrası mukosel nüks oranı %0 ila %14 olarak bildirilmiştir.
  • Nüks tipik olarak eksik çıkarmadan (özellikle rostral polistomatik sublingual tükürük bezi dokusu) veya yanlış tükürük bezi/bezlerinin çıkarılmasından kaynaklanır.
  • Nüks genellikle cerrahiden sonraki ilk birkaç hafta ile aylar içinde gözlenir; ancak bir çalışmada siyaladenektomiden birkaç yıl sonra nüks bildirilmiştir.
• Genel olarak, medikal tedavi siyaladenektomiye kıyasla daha yüksek nüks oranı ile ilişkilidir.

Korunma ve Aşılama

• Köpeklerde ve kedilerde siyaloselleri önlemenin etkili bir yöntemi yoktur.

Klinik Zorluklar

• Siyaloseller, kesin bir etiyoloji tipik olarak belirlenmediğinden tanısal olarak zorlayıcı olabilir.
  • Prezentasyon anatomik yerleşime göre değişir.
  • Servikal siyaloseller köpeklerde en yaygın tiptir; oysa sublingual siyaloseller kedilerde daha yaygındır.
• Etkilenen tükürük bezinin ve lateralitenin belirlenmesi her zaman kolay değildir, ancak siyalosellerin en yaygın kaynağı sublingual tükürük bezidir; bu kaynaktan kaynaklanan siyaloseller servikal, sublingual veya faringeal olabilir.
  • Lateralite belirlenemezse veya bilateral hastalık şüphesi varsa, her iki eşleşmiş mandibular ve sublingual tükürük bezinin çıkarılması düşünülmelidir.
    • Bu yaklaşım klinik kserostomiye yol açmaz.
• Daha az yaygın olmakla birlikte, siyaloseller zigomatik ve parotis tükürük bezlerini tutabilir.
  • Bu anatomik yerleşimlerde cerrahi eksizyon teknik olarak daha zor olduğundan, bir veteriner cerraha sevk düşünülmesi gerekebilir.