Geçmiş ve Patofizyoloji
Tanım
- 80’den fazla Allium türü vardır; en yaygın olanları sarımsak, soğan, pırasa, arpacık soğanı, frenk soğanı ve yeşil soğandır.
- Tüm Allium spp ve ürünleri köpekler ve kediler için toksiktir; ancak görece az sayıda tür veteriner hekimlikte önem taşır.
- En yaygın toksikozlar A cepa (soğan), A porrum (pırasa), A sativum (sarımsak) ve A schoenoprasum (frenk soğanı) ile ilişkilidir; büyük ölçüde güçlü aromaları nedeniyle yutulmaya cazip olmalarındandır.
Nedenler ve Etiyolojiler
- Oral ingestiyon, hayvanlarda Allium spp maruziyetinin en yaygın yoludur.
- Otlayan hayvanlar, erken ilkbaharın serin aylarında otlaklarda yetişen Allium spp’yi ingest edebilir.
- Köpekler ve kediler genelde Allium spp’yi çöp veya masa ya da yerdeki yiyecek parçalarına erişerek ingest eder.
- Köpekler ve kediler, toksik potansiyelden habersiz (veya pişirmenin toksisiteyi azaltmadığından habersiz) sahipler tarafından verilen masa artıklarıyla da Allium spp ingest edebilir.
- Taze bitki materyaline ek olarak, potansiyel toksisite kaynakları arasında Allium spp’den türetilmiş diyet takviyeleri, tozlar, dehidrate materyal ve gıda preparatları yer alır.
Patofizyoloji
- Allium spp, çiğnendiğinde kükürt içeren organik bileşiklerin bir karışımına dönüşen çeşitli organosülfoksitler içerir. Bunlar yüksek oranda reaktif oksidanlardır ve GI yoldan kolayca absorbe edilir.
- Birçok aktif oksitleyici, kükürt içeren bileşik keşfedilmiş ve Allium toksisitesinin etkenleri olarak önerilmiştir.
- Dipropil disülfür ve allil propil disülfür, soğan kaynaklı hemolitik anemide suçlanan iki bileşiktir.
- Soğan genel olarak toksik kabul edilmekle birlikte, soğan kaynaklı hemoliz eritrositozlu bir kedide terapötik olarak kullanılmıştır.
- Haşlanmış soğanlardan izole edilen N-propil tiyosülfatın, köpeklerde eritrositlerde artmış Heinz body oluşumuna ve ardından hemolitik anemiye yol açtığı kanıtlanmıştır.
- Allium kaynaklı organosülfür bileşiklerinin neden olduğu oksidatif hemoliz birincil toksikolojik mekanizmadır ve eritrositte oksidan konsantrasyonu antioksidan kapasiteyi aştığında oluşur.
- Kedi hemoglobini, köpek hemoglobininden daha fazla sülfidril grubu içerdiğinden oksidatif hasara daha duyarlıdır.
- Hemoglobinin sülfidril gruplarının oksidasyonu, globin zincirlerinde konformasyonel değişikliklere yol açarak methemoglobin oluşumuna ve denatüre globinin çökelmesine neden olur. Methemoglobinemi, Heinz body oluşumuna, anemiye ve bozulmuş oksijen taşınmasına yol açar.
- Methemoglobinemi, hemoglobin-oksijen disosiyasyon eğrisinde sola kaymaya yol açar; bu da oksijen taşıma kapasitesini azaltır ve dokulara oksijen sunumunun bozulmasına neden olur.
- Denatüre globin ve metabolize edilmiş methemoglobin agregatları birleşerek Heinz body’leri oluşturur (Şekil 1). Hemoglobindeki globin zincirlerinin oksidasyonu ayrıca eksantrosit oluşumuna da yol açabilir.
- Eritrosit hücre membranına ve sodyum-potasyum pompasına doğrudan oksidatif hasar da hücre lizisine katkıda bulunur. Ayrıca Heinz body ve eksantrosit oluşumu, retiküloendotelyal sistem içinde eritrosit frajilitesini artırarak ekstravasküler hemolize yol açar.
- Hasarlı eritrositler dolaşımdan uzaklaştırılır; bu da hemoglobinemi ve hemoglobinüriye yol açar.
- Heinz body’ler Allium spp ingestiyonundan sonraki 24 saat içinde gelişebilir; ancak aneminin en düşük noktası günler sonra ortaya çıkabilir.
- Sarımsaktaki farmakolojik olarak aktif ajanlar (örn. ajoen) güçlü kardiyak ve düz kas gevşeticileri ile vazodilatörlerdir; kardiyovasküler instabilite ve hipotansiyona yol açar.
- Ajoen soğanda da bulunur ve antitrombotik ile hipotansif etkilere sahiptir. Bu etkiler altta yatan anemi ve bozulmuş oksijen taşınmasını daha da kötüleştirebilir.
- Köpeklerde yapılan küçük bir çalışma, sarımsağın doğrudan gastrik ve ileal mukozal hasara yol açma potansiyeli olabileceğini; bunun da karın ağrısı, kusma ve ishale neden olabileceğini göstermiştir.
Etkilenen Sistemler ve Yapılar
- Kedilerde 5 g/kg ve köpeklerde 15-30 g/kg soğan dozları klinik olarak anlamlı hematolojik değişikliklere yol açar.
- Bir seferde vücut ağırlıklarının %0,5’inden fazla soğan ingest eden hayvanlarda toksikoz tutarlı biçimde gözlenir.
Epidemiyoloji
- Allium spp, Güney Amerika ve tropikal Afrika’da bulunan birkaç tür dışında ağırlıklı olarak kuzey yarıkürede yetişir. Bu bölgelerdeki hayvanlar maruziyet ve toksikoza daha yatkın olabilir.
- Masa artıkları, diyet takviyeleri, nutrasötikler veya evde pişirilmiş diyetlerle beslenen ve çöpe erişen köpeklerde maruziyet riski artmış olabilir.
- ASPCA Animal Poison Control olgu kayıt veritabanının incelenmesi, 2 yıllık dönemde 23 A cepa maruziyeti olgusunu (20 köpek, 3 kedi) ortaya koymuştur.
- Altı köpek ve bir kedide klinik belirtiler görülmüştür.
Genetik Sonuçlar
- Kalıtsal yüksek dolaşımdaki potasyum düzeyleri ve azalmış eritrosit glutatyonu olan köpekler, soğanın hematolojik etkilerine daha duyarlıdır.
- Bu özellik Akita ve Shiba Inu gibi Japon ırklarında görece yaygındır.
- Eritrosit antioksidan savunmalarında azalmaya yol açan diğer nadir genetik mutasyonlar veya nutrisyonel eksiklikler (örn. glikoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği, çinko eksikliği) Allium spp toksikozuna yatkınlığı artırabilir.
Risk Faktörleri
- Allium spp toksikozu için risk faktörleri, ingest edilen dozu ve maruz kalan türü yansıtır.
- Kediler köpeklerden daha duyarlıdır.
Yaygın Komorbid Durumlar
- Komorbidite bildirilmemiştir.
Sinyalment, Türler ve Öykü
- Kediler, köpeklere kıyasla Allium spp toksikozuna daha duyarlıdır.
Irk
- Kalıtsal yüksek dolaşımdaki potasyum düzeyleri ve/veya azalmış eritrosit glutatyonu olan bazı Japon ırkları (örn. Akita, Shiba Inu) ve diğer köpek ırkları, soğanın hematolojik etkilerine daha duyarlıdır (bkz. Genetik Sonuçlar ).
Genetik Sonuçlar
Klinik Öykü
- Allium spp maruziyeti, sorulduğunda genellikle sahipler tarafından bilinir.
- Örneğin, Allium spp evde pişirilmiş bir öğünde veya sofra artıklarında istemeden bulunmuş olabilir, sahip pire kontrolü için sarımsak kapsülleri uygulamış olabilir veya evcil hayvan çöpe ulaşmış olabilir.
- Klinik belirtilerin yutmayı izleyerek gelişmesi, tüketilen miktara bağlı olarak birkaç gün sürebilir.
- Toksikozun ilk belirtileri genellikle şunları içerir:
- Kusma
- İshal
- Abdominal ağrı
- İştah kaybı
- Depresyon
- Dehidrasyon
- Anemi klinik belirtileri genellikle 3 ila 5 gün sonra gelişir; şunları içerir:
- Depresyon
- Soluk mukoz membranlar
- Hızlı solunum hızı
- Renk değiştirmiş/koyu renkli idrar
- Letarji
- İkterus
- Bazı olgularda sahipler hastanın soluğunda soğan veya sarımsak kokusu alabilir.
Klinik Prezentasyon
- Allium spp toksikozunun klinik belirtileri gastroenterit ve anemi ile ilişkilidir.
- Kusma, ishal, depresyon ve abdominal ağrı ilk belirtiler olabilir.
- Hematüri ve hemoglobinüri maruziyetten sonraki günler içinde gelişebilir.
- Methemoglobinemi (daha az yaygın) karakteristik çamurlu/kahverengi mukoz membranlara yol açar ve genellikle taşikardi, taşipne, güçsüzlük, egzersiz intoleransı ve letarji eşlik eder.
- Hasta, GI kayıplara veya anemiye sekonder dehidrate, hipovolemik ve şokta olabilir.
- İkterus, ekstravasküler hemolize sekonder olarak da mevcut olabilir.
Fizik Muayene Bulguları
- Depresyon
- Güçsüzlük
- Taşipne
- Taşikardi
- Dispne
- Soluk mukoz membranlar
- Çamurlu/kahverengi mukoz membranlar
- Pigmentüri
- İkterus
- Abdominal ağrı
Tanı
Ayırıcı Tanılar
- Köpeklerde Heinz body oluşumunun yaygın nedenleri şunlardır:
- Topikal benzocaine ürünleri
- Phenazopyridine (üriner sistem analjeziği)
- Nitritler, nitratlar
- Kloratlar
- Naphthalene
- Kokarca miski
- Hydroxycarbamide
- Aniline (boyalarda kullanılan kimyasal ara madde)
- Acetaminophen
- Kedilerde Heinz body oluşumunun yaygın nedenleri şunlardır:
- Diabetes mellitus (ketozis)
- Hepatik lipidozis
- Hipertiroidizm
- Neoplazi (örn. lenfoma)
- Acetaminophen
- Kedilerde az sayıda Heinz body normal bir bulgu olsa da, varlıkları klinik belirtiler, komorbiditeler ve görülen sayı bağlamında değerlendirilmelidir.
Tanısal Yöntemler ve Prosedürler
- Tanı sıklıkla maruziyet öyküsü, ilişkili klinik belirtilerin gelişimi ve klinikopatolojik bulgulara (Heinz body varlığı ± hemolitik anemi ± methemoglobinemi) dayanır.
Klinik Patoloji
- Allium spp toksikozu tanısını desteklemek ve tedaviyi yönlendirmek için gereken bilgilerin çoğu kan örneklemesiyle elde edilebilir.
- Bulgular anemi, hemoglobinemi, hemoglobinüri, hiperbilirubinemi ve methemoglobinemiye yol açan intravasküler ve ekstravasküler hemolizi içerebilir.
- CBC nötrofili, lenfopeni ve anemi (nonregeneratif veya regeneratif) gösterebilir.
- Sitoloji, regeneratif anemili olgularda Heinz body, eksentroasit ve retikülositoz varlığını gösterebilir.
- Methemoglobin düzeylerinin kantifikasyonu, CO-oksimetri veya bazı referans laboratuvarlar aracılığıyla mevcut kan testi ile doğrudan ölçüm gerektirir.
- Mevcutsa bir CO-oksimetre, venöz methemoglobin yüzdesini kantifiye edebilir.
- Methemoglobinemi, Allium spp toksikozunda görece nadir bir bulgudur.
Tedavi ve Yönetim
Değerlendirmeler
- Allium spp toksikozu için antidot mevcut değildir.
- Klinik senaryoya bağlı olarak erken dekontaminasyon, kan transfüzyonları ve destekleyici bakım endike olabilir.
- Hastalar, klinik bulgular ve kan tetkiki değişikliklerine dayalı progresif anemi varlığı açısından hastanede her 12-24 saatte bir (veya yeniden değerlendirme için dönüyorsa her 24-48 saatte bir) seri olarak değerlendirilmelidir.
- Bu değişiklikler 3-5 gün içinde ortaya çıkabilir. Bu dönemden sonra subklinik olan ve kan tetkikleri normal olan hastalar etkilenmemiş kabul edilir.
Dekontaminasyon
- Maruziyet yakın zamanda olduysa (2-4 saat içinde) emesis düşünülebilir; ancak solunum distresi, SSS stimülasyonu, şiddetli ajitasyon ve/veya şiddetli depresyon bulguları olan veya yanıtsız hastalarda asla indüklenmemelidir.
- Köpekler
- Apomorphine: 0,03 mg/kg IV
- Ropinirole: vücut ağırlığına göre 1-8 damla OS veya OD (yani 3,75 mg/m²)
- Kediler
- Dexmedetomidine: 6-18 µg/kg IM
- Dexmedetomidine, uygulanan dexmedetomidine hacmine eşit hacimde atipamezole IM uygulanarak reverse edilebilir.
- Xylazine: 0,44 mg/kg IM
- Hydromorphone: 0,1 mg/kg SC
- Apomorphine kedilerde etkili bir emetik değildir.
- Gastrik lavaj emesisten daha az etkili kabul edilir; ancak emesis kontrendike ise ve alınan Allium spp dozu endişe vericiyse düşünülebilir.
- Sorbitollü aktif kömür (1-4 g/kg) emesis sonrasında bir kez uygulanmalıdır; ancak sülfürleri adsorbe edip etmediği veya üretimini önleyip önlemediği bilinmemektedir.
- Aktif kömür yalnızca mental durumu bozulmamış hastalarda düşünülmelidir.
- Hasta entübe ise nazogastrik veya orogastrik tüp yerleştirilerek aktif kömür tüp yoluyla uygulanabilir.
- Hipernatremi, çoklu doz aktif kömür uygulanan hastalarda ve aktif kömür uygulamasından önce önceden hipernatremisi olanlarda bir risktir.
Medikal
- Allium spp toksikozu için antioksidanlar, N-asetilsistein ve sıvı tedavisi dahil çeşitli terapötik stratejiler önerilmiştir; ancak hiçbiri özellikle etkili kanıtlanmamıştır.
- N-asetilsistein (NAC)
- Uygulama protokolü: başlangıç dozu 140 mg/kg IV, ardından en az 7 uygulama için her 6 saatte bir 70 mg/kg IV veya PO
- Uygulamaya bağlı advers etkileri önlemek için %5 NAC yavaş IV infüzyonu 30-60 dakika içinde verilmelidir.
- %10 veya %20 NAC solüsyonunu %5 dekstroz veya yarım güç salin ile %5 NAC’ye seyreltin.
- Hızlı uygulanırsa hipotansiyon ve bronkospazm oluşabilir; perivasküler kaçak varsa flebit gelişebilir.
- NAC’nin IV kullanımıyla anafilaksi bildirilmiştir; ancak antihistamin uygulaması bu bulguların tedavisinde genellikle etkilidir.
- IV kullanım için etiketli olmayan NAC, 0,2-µm bakteriyostatik filtre kullanılarak IV uygulanabilir.
- Oral NAC bulantı ve kusmaya neden olabilir.
- Vitamin C: 30-33 mg/kg PO her 6 saatte bir
- Vitamin E ± selenyum: 50-400 ünite/köpek (kg başına ünite DEĞİL) PO her 24 saatte bir
- Kediler için doz bildirilmemiştir.
- Heinz cisimciği üretimine sekonder şiddetli hemolitik anemili hastalarda kan transfüzyonu gerekli olabilir.
- Temel bir değerlendirme, methemoglobinemili hastalarda transfüzyon kılavuzlarının veya “transfüzyon eşiklerinin” diğer anemi formlarına kıyasla aynı olmadığıdır. Bu hastaların packed cell volume değeri, methemoglobinemi varlığında oksijen taşıma kapasitesini yansıtmaz. Bu nedenle transfüzyon kararı packed cell volume’un mutlak değerine değil, hipoksemi ve doku hipoksisinin klinik ve biyokimyasal ölçütlerine (yani laktat ve perfüzyon parametreleri) dayandırılmalıdır.
- Örneğin, packed cell volume’u %40 olan ancak methemoglobinemi ve azalmış oksijen taşıma kapasitesine sekonder doku hipoksisi klinik bulguları gösteren bir hasta kan transfüzyonu adayı olmalıdır.
Oksijen ve IV sıvı tedavisi
- Hastanede yatış sırasında doku perfüzyonu ve oksijenasyonu iyileştirmek için sıklıkla oksijen ve izotonik kristaloidler sağlanır. Ayrıca izotonik kristaloidler, hemoglobinüri/bilirubinüriye sekonder nefrozdan böbrekleri korumaya yardımcı olabilir.
- Gastroenterite sekonder sıvı kayıplarından şokta olan hastalar, dehidratasyonu düzelten ve övolemi ile öhidratasyonu sağlayan bir hızda IV izotonik kristaloidlerle resüsite edilmelidir.
- Oksijenasyon, %95 veya üzeri pulse oksimetriyi hedeflemelidir.
Antiemetik ilaç
- Kusma/bulantıyı önlemek için maropitant veya ondansetron profilaktik olarak uygulanmalıdır; ancak yalnızca emesis indüklendikten sonra (alım yakın zamanda olduysa).
- Maropitant: 1 mg/kg IV veya SC her 24 saatte bir
- Ondansetron: 0,5 mg/kg IV veya SC her 8-12 saatte bir
Nutrisyonel
- Diyet proteini ve amino asitler glutatyon sentezi için kritik olduğundan, uzun süreli açlık ve anoreksi hasta iyileşmesinde ek zorluklara yol açabilir.
- Glutatyon, oksidatif hasara ve methemoglobinemiye karşı koruyan güçlü bir antioksidan ve serbest radikal süpürücüsüdür.
- Anoreksi, kedilerde glutatyon metabolizması üzerinde diğer türlere kıyasla daha fazla advers etki oluşturur.
- 2-3 günden uzun süre anoreksik kalan kedilerde beslenme tüpü (nazogastrik veya özofagostomi) düşünülmelidir.
Bakım Spektrumu
- Mümkünse paket hücre hacmi, Heinz cisimciklerinin varlığı ve methemoglobin düzeylerini değerlendirmek için başlangıç kan çalışmaları yapılmalıdır.
- Kanın makroskobik görünümü de methemoglobinemiyi gösteren kahverengi renklendirme açısından değerlendirilmelidir.
- Evde idrar rengi pembe, kırmızı veya kahverengi renk değişimi açısından izlenmelidir. Varsa CBC yapılmalıdır.
- Hastaneye yatış reddedilirse, sonraki 3 ila 5 gün boyunca anemi gelişimini değerlendirmek için kan çalışmaları her 24 ila 48 saatte bir yeniden kontrol edilmelidir.
Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı
- Allium spp toksikozuyla ilişkili yaşamı tehdit eden komplikasyonları önlemek için erken tanıma ve derhal agresif bakım son derece önemlidir.
- Hasta sahiplerini Allium spp içeren herhangi bir masa artığı veya ev yapımı diyet verme tehlikeleri konusunda eğitmek çok önemlidir.
- Sarımsak ürünlerini “doğal” pire kontrolü olarak uygulayan hasta sahipleri dikkatli olmalıdır.
Klinik İzlem ve Takip
Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı
- Heinz cisimcikleri ve anemi gelişen hastalarda, aneminin ilerlememesini sağlamak için ilk tedavi veya tanıdan 24 ve 48 saat sonra kan çalışmaları yeniden kontrol edilmelidir.
- Bundan sonra, değerler normale dönene kadar eritrositleri ve Heinz cisimciklerinin varlığını değerlendiren kan çalışmaları haftalık olarak yapılmalıdır.
- Tedavi süresi, alınan Allium spp dozuna ve ilişkili klinik bulgulara bağlıdır.
- Uzun dönem izlemin süresi ve sıklığı büyük ölçüde hastaya bağımlıdır ve büyük ölçüde klinik ile biyokimyasal parametrelerdeki düzelme hızına dayanır.
- İlk alımdan 3 ila 5 gün sonra subklinik kalan ve kan çalışması değişikliği olmayan hastalar güvenli ve etkilenmemiş kabul edilir.
İzlem Önerileri
- Taburculuk büyük ölçüde klinik düzelmeye ve laboratuvar değerlerinin seyrine bağlıdır.
- Hastalar taburculuk anında rahat soluyor olmalı, kardiyovasküler stabiliteye sahip olmalı ve ideal olarak yemek yiyor olmalıdır.
- Eritrosit sayısı stabil olmalı, ideal olarak rejenerasyon kanıtıyla birlikte.
- Hasta sahipleri ilerleyici intoksikasyon veya yeniden maruziyet bulgularını izlemelidir; bunlar şunları içerir:
- Solunum güçlüğü
- Kusma
- Letarji
- İkterus
- Çamurlu/kahverengi mukoz membranlar
- Güçsüzlük
Prognoz ve Komplikasyonlar
- Prognoz Allium türüne, aneminin şiddetine, rejeneratif niteliğine ve destekleyici bakımın hızına bağlıdır.
- Destekleyici bakımla ve anemi rejeneratif olduğunda prognoz genellikle iyidir.
- Heinz cisimciği anemisi genellikle rejeneratiftir.
- Morbidite veya mortalite riskini artırabilecek komplikasyonlar kan transfüzyon reaksiyonları, aspirasyon pnömonisi ve akut böbrek hasarını içerir.
- Bu, erken dekontaminasyon ve agresif destekleyici tedavinin önemini daha da vurgular.
Korunma ve Aşılama
- Evcil hayvanların soğan veya diğer Allium türlerine maruziyetinin önlenmesi en iyi koruyucu stratejidir; özellikle antidot veya doğrudan tedavi önlemi bulunmadığından.
Klinik Zorluklar
- Tedavilerin çoğu destekleyici nitelikte olsa da aneminin izlemi ve tedavisi son derece önemlidir.
- Heinz cisimciği indüklü hemolitik aneminin sitolojik doğrulanması hızlı tedaviye olanak tanıyabilir.
- Antioksidanların (örn. N-asetilsistein, C vitamini, E vitamini) Allium spp toksikozuna karşı koruyucu etkileri minimaldir.
- Birçok olguda alınan dozun belirlenmesi zordur.
|
