Spinal Ağrı

Önemli Başlıklar

• Çeşitli nörolojik ve nörolojik olmayan ayırıcı tanılar spinal ağrıya yol açabilir. Öykü, sinyalman ve klinik bulgular ayırıcı tanıları daraltmak için kullanılabilir.
• Köpeklerde spinal ağrı nedenleri arasında intervertebral disk hastalığı (IVDD), doğumsal malformasyonlar (ör. atlantoaksiyel subluksasyon, Wobbler sendromu), diskospondilit, menenjit (ör. steroide yanıtlı menenjit-arterit [SRMA], meningoensefalomiyelit), neoplazi ve travma yer alır.
• Kedilerde spinal hastalık için en sık ayırıcı tanılar enfeksiyöz/enflamatuar hastalık ve neoplazidir.
• Klasik olarak ağrısız kabul edilen spinal kord hastalıklarının (ör. fibrokartilajinöz emboli) kısa süreli veya kendini sınırlayan spinal hiperesteziye yol açabileceğini göz önünde bulundurmak önemlidir. Bu nedenle, bütünlük açısından bu derlemeye dahil edilmiştir.
• Sistemik hastalığı taramak için tam kan sayımı (CBC), serum biyokimya profili ve idrar analizi önerilir; bunlar seçilmiş neoplastik ve enflamatuar durumlara yönelik klinik şüpheyi destekleyebilir. Survey spinal radyografiler önerilir. Enfeksiyöz/enflamatuar, vasküler ve nörodejeneratif hastalık süreçleri dahil olmak üzere spinal ağrının birçok nedenine karşı duyarlılığı düşük olsa da, radyografi radyoopak neoplazmların ve travmatik lezyonların dışlanmasına olanak sağlar. Kedilerde FeLV/FIV testi önerilir.
• Birçok olguda kesin tanı için ileri görüntüleme (BT/MRI) ve BOS analizi gereklidir. Klinik bulgulara ve coğrafyaya bağlı olarak Canine Distemper Virus, Neospora caninum, Toxoplasma gondii, Ehrlichia canis, Rickettsia rickettsii ve fungal hastalık için enfeksiyöz hastalık testleri endike olabilir.
• Kesin tedavi spesifik nedene göre uyarlanmalıdır. Ampirik öneriler anti-enflamatuar ilaçlar (glukokortikoidler veya NSAİİ'ler), nöropatik analjezikler (gabapentin veya pregabalin) ve kafes istirahatini içerir. Ek terapötik seçenekler arasında N-metil-D-aspartat (NMDA) antagonistleri (amantadin, ketamin), kas gevşeticiler (metokarbamol, diazepam) ve rehabilitasyon tedavisi yer alır.

Klinik Patofizyoloji

Spinal Ağrı Mekanizması

• Köpek ve kedilerde spinal ağrı, vertebral kolonu, intervertebral diskleri, spinal kordu, meninksleri ve çevre yumuşak dokuları etkileyen herhangi bir patolojiden kaynaklanabilir. Klinik olarak spinal ağrı duyusu, ağrı reseptörleri bulunmayan spinal kordun kendisinden değil, esas olarak periost, anulus fibrozus, meninksler, sinir kökleri ve paraspinal kaslardaki nosiseptörler aracılığıyla iletilir.
• Patofizyolojik mekanizmalar hastalığa göre değişir:
• İntervertebral disk ekstrüzyonu gibi kompresif bozukluklar, mekanik distorsiyon ve lokal enflamasyon yoluyla akut ağrı oluşturur
• Diskospondilit ve meningomiyelit gibi enfeksiyöz hastalıklar, duyarlı dokuların doğrudan invazyonu ve enflamatuar sitokin salınımı yoluyla ağrıya neden olur
• SRMA (steroide yanıtlı menenjit-arterit) gibi immün aracılı durumlar, yaygın meningeal enflamasyon yoluyla belirgin nosiseptiyon oluşturur
• Önemle, spinal ağrı tutulan yapılara ve süreci yönlendiren hastalık mekanizmasına bağlı olarak fokal veya multifokal, statik veya progresif olabilir ve nörolojik defisitlerle birlikte veya bunlar olmadan seyredebilir.
• İntervertebral disk hastalığı (IVDD), köpeklerde en sık görülen spinal kord hastalığıdır ve sınıflamasına bağlı olarak çeşitli prezentasyonlara sahiptir. Patofizyoloji IVDD tipine göre değişir:
• Hansen tip I (IVDE): nükleus pulpozusun kondroid dejenerasyonu sonucu anulus fibrozusun akut rüptürü ve ekstradural kompresif disk materyalinin ekstrüzyonu; en sık tanımlanan disk herniasyonu formu
• Hansen tip II (IVDP): nükleus pulpozusun yaşa bağlı fibröz metaplazisine sekonder, intakt anulus fibrozusun kronik protrüzyonu
• Akut nonkompresif nükleus pulpozus ekstrüzyonu (ANNPE): sıklıkla egzersiz veya travmayı izleyen, hidrate nükleus pulpozusun akut ekstrüzyonu; spinal kord kontüzyonu ± minimal ekstradural kompresyonla sonuçlanır
• Hidrate nükleus pulpozus ekstrüzyonu (HNPE): sıklıkla travma veya egzersizi izleyen, hidrate nükleus pulpozusun akut ekstrüzyonu; jelatinöz ekstradural disk materyali ile spinal kordun ekstradural kompresyonuna yol açar

Etiyoloji ve Ayırıcı Tanılar

• Köpeklerde intervertebral disk hastalığı ve lumbosakral stenoz gibi dejeneratif hastalıklar spinal ağrının en sık nedenleridir. Buna karşılık kedilerde spinal ağrı daha sıklıkla enfeksiyöz/enflamatuar hastalık ve neoplaziden kaynaklanır. Prevalans sırasına göre kedilerde en sık spinal kord hastalıkları şunlardır:
• Enfeksiyöz/enflamatuar hastalıklar (%32)
  • FIP (%51)
  • Bakteriyel miyelit (%16)
  • Kriptokokkoz (%9)
  • Bilinmeyen enfeksiyöz/enflamatuar hastalık (%8)
  • Toksoplazmoz (%6)
  • Eozinofilik meningomiyelit (%5)
  • İdiyopatik poliomiyelit (%5)
• Neoplazi (%27)
  • Lenfosarkom (%33)
  • Osteosarkom (%14)
  • Glial tümörler (%9)
  • Meningiomlar (%7)
  • Diğer neoplazmlar (%37)
• Travma (%13)
  • Penetran travma
  • IVDD
  • Vertebral travma
  • Sakrokoksigeal avülsiyon (yani kuyruk çekme yaralanması)
• Doğumsal/kalıtsal hastalık (%11)
• Dejeneratif hastalık (%6)
• Metabolik/nutrisyonel hastalık (%1)

Spinal Ağrı Nedenlerinin Ayırıcı Tanıları

• Spinal ağrı için uygun bir ayırıcı tanı listesinin oluşturulması büyük ölçüde şunlara bağlıdır:
• Hasta sinyalmanı
• Hasta öyküsü
• Nörolojik muayene bulguları
• Varsa önceki tedaviye yanıt
• Yalnızca öykü ve sinyalman temelinde az sayıda tanının dışlanabileceğini belirtmek önemlidir; ancak belirli hastalık süreçleri belirli demografi ve hastalık zaman çizelgeleriyle anlamlı ölçüde ilişkilidir. Aşağıdaki tanıları değerlendirirken tür, yaş ve ırkı göz önünde bulundurun. Kalın yazılmış tanılar tipik olarak orta-şiddetli ağrıya yol açar.
• Tablo 1 Köpek ve kedilerde spinal ağrı nedenlerinin ayırıcı tanıları
• Hastalık Mekanizması (VITAMINN-DD)
• Vasküler:
  • Fibrokartilajinöz emboli
  • Epidural hemoraji
  • Hematomiyeli
  • Feline iskemik miyelopati
• Enflamatuar/enfeksiyöz:
  • Diskospondilit
  • SRMA
  • Nonenfeksiyöz meningomiyelit
  • Bakteriyel miyelit
  • Spinal ampiyem
  • Osteomiyelit
  • FIP
  • Riketsiyal hastalık
  • Fungal hastalık
  • Protozoal hastalık
• Travma:
  • Kırık/luksasyon
  • Travmatik disk ekstrüzyonu
  • Travmatik atlantoaksiyel subluksasyon
• Anomalöz:
  • Atlantoaksiyel instabilite
  • Kauda oksipital malformasyon sendromu
• Metabolik/toksik
  • Patolojik kırıkla birlikte metabolik kemik hastalığı
• İdiyopatik:
  • Dissemine idiyopatik iskelet hiperostozu
• Neoplastik (primer veya sekonder tümörler):
  • Ekstradural (%50)
    • Kemik tümörleri
    • Metastatik tümörler
    • Lenfoma
  • İntradural/ekstramedüller (%35)
    • Meningiom
    • Periferik sinir kılıfı tümörleri (yani nörofibrom)
    • Lenfoma
    • Nefroblastom
  • İntramedüller (%15)
    • Gliom
    • Ependimom
    • Astrositom
    • Metastatik
• Nutrisyonel:
  • Hipervitaminoz A (kediler)
• Dejeneratif:
  • IVDD
  • Lumbosakral stenoz
  • Artiküler faset osteoartriti
• Gelişimsel:
  • Servikal spondilomiyelopati
• Tablo 2 Spinal ağrıda fokal ve multifokal ayırıcı tanılar
• Ağrısız veya Ağrıyla Nadiren İlişkili Ayırıcı Tanılar

Ağrısız veya Ağrıyla Nadiren İlişkili Ayırıcı Tanılar

• Dejeneratif miyelopati
• Doğumsal vertebral anomaliler (yani hemivertebra)
• Meninks tutulumu olmaksızın enflamatuar miyelit
• Kronik, nonkompresif disk dejenerasyonu
• Subaraknoid divertikül
• Fibrokartilajinöz emboli ve ANNPE/HNPE >12–24 saat

Predispozisyonlar: Köpekler

Yaş

• Yaş geniş bir ayırıcı tanı listesini daraltmaya yardımcı olsa da, tanıyı tamamen dışlamak için kullanılmamalıdır. Sırt ağrısına neden olan birçok nörolojik durumun bildirilen yaş aralıkları beklenenden daha geniştir. Örneğin, meningomiyelit tipik olarak daha genç hayvanlarla ilişkilendirilse de, birkaç aylıktan geriatrik hastalara kadar değişen yaşlarda bildirilmiştir. Bu nedenle yaş, spinal ağrı ayırıcı tanılarının elenmesini değil, önceliklendirilmesini yönlendirmelidir.
• Yaşın ayırıcı tanılar üzerindeki etkisi değerlendirilirken şunlar göz önünde bulundurulabilir:
• Tablo 3 Spinal ağrılı köpeklerde yaş dikkate alınarak ayırıcı tanılar

Irk

• Irk yatkınlığı, mantıklı ayırıcı tanı listenizi daha da sıralamada yardımcı bir göstergedir ve bazı olgularda belirli durumların dışlanmasına olanak sağlayabilir. Birçok olguda ırk predispozisyonunun olmaması ayırıcı tanıyı tamamen dışlamak için değil, klinisyenin en uygun izlem tanı veya tedavilerini belirlemesine yardımcı olmak için kullanılmalıdır.
• Spinal ağrıya yol açan olgularda sık bildirilen ırk yatkınlıkları aşağıda özetlenmiştir.
• İntervertebral disk hastalığı (IVDD)
  • Beagle
  • Cocker spaniel
  • Corgi
  • Dachshund (yaşam boyu prevalans %20)
  • French bulldog
  • German shepherd dog
  • Labrador retriever
  • Pekingese
  • Pit bull terrier
  • Poodle (miniature ve toy)
  • Schnauzer (miniature)
  • Shih tzu
  • Yorkshire terrier
• Atlantoaksiyel subluksasyon
  • Bichon frise
  • Cavalier King Charles spaniel
  • Chihuahua
  • Japanese Chin
  • Maltese
  • Pekingese
  • Pomeranian
  • Poodle (miniature)
  • Shih tzu
  • Yorkshire terrier
• Kauda servikal spondilomiyelopati
  • Bassett hound
  • Belgian Malinois
  • Boerboel
  • Borzoi
  • Dalmatian
  • Doberman
  • Great Dane
  • Irish Wolfhound
  • Mastiff
  • Rottweiler
  • Weimaraner
• Fibrokartilajinöz emboli
  • Border collie
  • Great Dane
  • Labrador retriever
  • Schnauzer (miniature)
• Diskospondilit (bakteriyel)
  • Labrador retriever
  • French bulldog
• Diskospondilit (fungal)
  • German shepherd dog
• Meningomiyelit
  • Toy ırklar
  • Tazılar
• SRMA
  • Beagle
  • Bernese mountain dog
  • Boxer
  • Greyhound
  • Akita
• Eşzamanlı SRMA ile immün aracılı poliartrit
  • Bernese mountain dog
  • Akita
• Multipl miyelom
  • Giant schnauzer
• Dejeneratif lumbosakral stenoz
  • German shepherd dog
  • Belgian Malinois
  • Retriever ırkları
  • Airedale terrier
• Kauda oksipital malformasyon sendromu/siringomiyeli
  • Bichon frise
  • Brussels griffon
  • Chihuahua
  • Pomeranian
  • Poodle (miniature)
  • Pug
  • Staffordshire terrier
  • Cavalier King Charles spaniel
• Riketsiyal hastalık
  • German shepherd dog

Predispozisyonlar: Kediler

Yaş

• Spinal ağrı ile başvuran bir kedi hastası değerlendirilirken yaş, en olası ayırıcı tanıları belirlemede önemli bir faktördür.
  • İntervertebral disk hastalığı, primer veya reaktive toksoplazmoz, fungal hastalık, metabolik/nutrisyonel hastalık ve travma gibi belirli etiyolojiler geniş bir yaş aralığını etkiler.
  • Ağrılı spinal hastalığı olan genç kedilerde enfeksiyöz/enflamatuar etiyolojiler, özellikle FIP ve bakteriyel miyelit önceliklendirilmelidir.
    • Spinal FIP'li kedilerin %93'ünde FIP ile ilişkili lezyonlar servikal omurgada bulunur; bu durum, servikal hiperestezi ve miyelopati ile başvuran genç kedilerde önemli bir ayırıcı tanı haline getirir.
    • Doğumsal durumlar ve nörodejeneratif hastalık da daha genç kedi popülasyonlarında baskındır; ancak bunlar tipik olarak spinal ağrı ile başvurmaz.
    • Neoplazi genel olarak yaşlı kedilerde düşünülse de, feline spinal hastalığın en sık neoplastik nedeni olan lenfosarkom, diğer feline spinal neoplazmlara kıyasla daha genç başlangıç yaşına sahiptir.
      • Bir çalışmada feline lenfosarkom olgularının %50'sinin 4 yaşından genç, yalnızca %25'inin 11 yaşından büyük olduğu bulunmuştur.
  • Daha genç kedi hastalarıyla karşılaştırıldığında, orta yaşlı-yaşlı kedilerde aşağıdaki durumlar daha olasıdır:
    • Spinal veya vertebral neoplazi
      • Osteosarkom; sıklıkla belirgin spinal rahatsızlığa yol açar
        • İkinci en sık feline neoplazi
        • Medyan başlangıç yaşı 8 (aralık, 3–13 yaş)
      • Meningiom; paraspinal ağrı bulgularına yol açabilir.
        • >8 yaş kedilerde en sık primer spinal tümör
      • Glial tümörler
    • Kronik intervertebral disk hastalığı
    • Osteoartritik değişiklikler

Irk

• Köpek olgularına kıyasla kedilerde spinal ağrıya ilişkin veriler sınırlıdır; ancak kedilerde safkan olmanın spinal ağrı veya intervertebral disk hastalığı insidansıyla ilişkili olduğu bulunmuştur.
• Spinal ağrıya predispoze safkan kediler şunlardır:
  • British shorthair
  • Bengal
  • Persian
  • Maine coon
  • Sphynx
  • Siamese
  • Russian blue
  • Chinchilla
  • Tonkinese
  • Ragdoll
• Safkan olmak, intervertebral disk hastalığı ve torasik vertebral stenoz tanısıyla anlamlı ölçüde ilişkilidir; buna karşılık varsayımsal nonlenfoid neoplazili hastaların safkan olmama olasılığı daha yüksektir.
• Kedilerin nörolojik bozukluklarına ilişkin retrospektif bir çalışmada FIP açısından Burmese ırkı aşırı temsil edilmiştir.

Hasta Değerlendirmesi

• Öykü ve sinyalment, klinik belirtilerin süresi ve ilerleyişine göre ayırıcı tanıları önceliklendirmek açısından önemlidir ve ayırıcı tanı listesini daraltmaya yardımcı olabilir.

Öykü

• Ayrıntılı bir öykü, nörolojik hastalık süreçlerinin tanısı düşünülürken en güçlü araçlardan biridir. Bazı olguların özellikleri belirli bir hastalık için normun dışında kalsa da, çoğu başlangıç, ilerleme ve ilaçlara yanıt açısından öngörülebilir bir patern izler. Belirtilerin şiddeti ve eşlik eden sistemik klinik belirtilerin varlığı, ileri nörodiyagnostiklerin mevcut olmadığı olgularda etiyolojiye ilişkin bir gösterge de olabilir.
• Spinal ağrı araştırılırken dikkate alınması gereken ilgili sorular şunlardır:
• Bu problem kademeli olarak mı ilerledi, yoksa belirtiler akut mu ortaya çıktı? Olası bir travma var mı?
• Bu problem düzeldi mi, sabit mi kaldı, yoksa kötüleşti mi?
• Herhangi bir ilaç denenmiş mi? Bunlar belirtileri düzeltti mi? Bu ilaçlar uygun aktivite kısıtlaması ile birlikte mi uygulanmış?
• Spinal ağrı tek belirti mi? Sahip parezi, ataksi veya eşlik eden sistemik belirtiler fark etmiş mi? Hangi ekstremiteler etkilenmiş?
• Hasta bu belirtileri ilk kez mi yaşamaktadır?

Başlangıç ve İlerleme

• Nörolojik hastalığın başlangıcı ve ilerlemesi, ayırıcı tanı listesini daha da daraltmaya yardımcı olacak çok yararlı bilgiler sağlayabilir. Ayrıntılı bir öykü, sahibin akut olarak algıladığı kronik bir hastalık sürecini düşündüren ek bilgiler ortaya çıkarabilir.
• Her kuralın istisnaları ve atipik başlangıç veya ilerleme ile başvurabilen olgular olsa da, Tablo 4 yaygın spinal ağrı nedenleri için genel başlangıç ve ilerleme zamanlamasını tanımlar. Akut, nonprogresif durumların, nörolojik belirtiler stabilize olmadan önce kısa dönemde progresif olabileceğini dikkate almak önemlidir. Bu durum özellikle ANNPE ve fibrokartilaginöz emboli için geçerlidir; bu hastalıklarda belirtiler, gecikmiş nörolojik hasar sonucunda başlangıcı izleyen ilk 24 ila 48 saat boyunca ilerleyebilir. Bu pencere dışında süregelen nörolojik kötüleşme veya spinal hiperestezi farklı bir etiyolojiyi düşündürür.
• Tablo 4 Yaygın spinal ağrı nedenlerinin genel beklenen başlangıç ve ilerlemesi

Fizik Muayene Bulguları: Köpekler

• Spinal ağrı değerlendirilirken fizik muayenenin başlıca hedefleri, altta yatan etiyoloji olarak sistemik hastalık, neoplazi veya enfeksiyöz bir hastalık sürecini düşündüren anormalliklerin tanımlanması olmalıdır.
• Konjenital, dejeneratif veya vasküler hastalık süreçlerine sekonder spinal ağrı, nörolojik defisitler dışında nadiren anormal fizik muayene bulgularına yol açar. Buna şu etiyolojiler dahildir:
  • Intervertebral disk hastalığı
  • Kranial servikal spondilomiyelopati
  • Kaudal oksipital malformasyon ve siringomiyeli
  • Atlantoaksiyal instabilite/subluksasyon
  • Fibrokartilaginöz emboli
  • Dejeneratif lumbosakral stenoz
  • Artiküler faset osteoartriti
  • Spondiloz deformans
• Eklem efüzyonu veya artralji saptayan bir ortopedik değerlendirme, İMPA veya başka bir poliarthropatiyi düşündürür.
• Kilo kaybı ve/veya lenfadenopati, spinal ağrının enfeksiyöz, inflamatuar veya neoplastik nedenleriyle uyumlu olur.

Nörolojik Muayene

• Bazı omurilik hastalıkları vertebral kolonun belirli bölgelerine predileksiyon gösterebilirken, diğer durumlar herhangi bir spesifik nöroanatomik bölgeyle sınırlı değildir (ör. neoplazi, travma). Buna bir örnek, herhangi bir disk aralığını etkileyebilmesine karşın L7/S1 disk aralığına predileksiyon gösteren diskospondylittir. Doğru bir nörolokalizasyon elde etmek, klinisyenin yalnızca spinal kolon boyunca görülebilen durumları değil, belirli bölgelere predileksiyon gösterenleri de içeren bir ayırıcı tanı listesi oluşturmasına olanak tanır.
• Vertebral segmentler ve bu bölgelere predileksiyon gösteren ilişkili hastalıklar aşağıda özetlenmiştir.
• Servikal (C1-C5)
  • IVDD
  • Atlantoaksiyal subluksasyon
  • Kranial servikal spondilomiyelopati
  • Kaudal oksipital malformasyon ve siringomiyeli
  • Meningomiyelit
  • SRMA
• Servikotorasik (C6-T2)
  • IVDD
  • Kaudal servikal spondilomiyelopati
  • Meningomiyelit
  • Fibrokartilaginöz emboli
  • İskemik miyelopati
  • Siringomiyeli
• Torakolumbal (T3-L3)
  • T3-T10
    • SRMA
    • Meningomiyelit
    • IVDD, interkapital ligamanın sağladığı ek stabilite nedeniyle T2-T10 arasındaki torasik bölgede nadirdir.
  • T11-L3
    • IVDD
    • Fibrokartilaginöz emboli
    • Meningomiyelit
• Lumbosakral (L4-S3)
  • IVDD
  • Fibrokartilaginöz emboli
  • Dejeneratif lumbosakral stenoz
  • Diskospondylit
  • Ekstra-sinoviyal kistler

Ambulasyon Durumu

• Ambulasyon durumu, spinal rahatsızlığın en olası nedeni değerlendirilirken ek ipuçları da sağlayabilir.
• Belirtilerin akut başlangıcı ile non-ambulatuar durum, çok daha yüksek olasılıkla aşağıdakilerden biriyle ilişkilidir:
  • Intervertebral disk ekstrüzyonu
  • Fibrokartilaginöz emboli
  • Spinal kırık/lüksasyon
  • Atlantoaksiyal subluksasyon
  • Ağır meningomiyelit (enfeksiyöz veya non-enfeksiyöz)
• Örneğin diskospondylit, sekelsel olarak epidural ampiyem veya patolojik vertebral subluksasyon gelişmedikçe nadiren ağır nörolojik defisitlere ve non-ambulatuar duruma yol açar. Steroid-yanıtlı menenjit-arterit (SRMA) de tipik olarak belirgin nörolojik defisit olmaksızın belirgin spinal hiperestezi ile sonuçlanır.
• Buna karşılık, omurilik parankimini tutan bir meningomiyelit, spinal hiperestezi ve belirgin nörolojik defisitlerle başvurabilir.
• Spinal ağrıya yol açabilmekle birlikte ambulatuar durumu anlamlı ölçüde etkilemeyen radyografik bulgular arasında artiküler faset osteoartriti, spondiloz deformans ve intervertebral disk dejenerasyonu yer alır.

Nörolojik Defisitlerin Şiddeti

• Spinal ağrı ve nörolojik defisitlerin göreli şiddeti, belirli hastalık süreçlerini daha da dışlamaya yardımcı olabilir. Nörolojik etki, hastalığın omurilik ve ilişkili sinir köklerinde kompresyon, inflamasyon veya daha fazla bozulmaya yol açma eğilimiyle doğrudan ilişkilidir.
• Spinal ağrısı olup belirgin nörolojik defisiti olmayan hastalarda, nöroparenşim veya periferik sinirleri doğrudan etkilemeyen hastalık süreçlerine öncelik verilebilir. Buna şu durumlar dahildir:
  • Menenjit
  • Artiküler faset osteoartriti
  • Metabolik kemik hastalığı
  • Non-kompresif intervertebral disk protrüzyonu (ör. ANNPE, HNPE)
  • Spondiloz deformans
• Buna karşılık, spinal ağrıya ek olarak eşzamanlı nörolojik defisitlerin varlığı, şu diğer ayırıcı tanılara ilişkin endişe uyandırır:
  • Neoplazi
  • Kompresif intervertebral disk hastalığı
  • Siringomiyeli ile kaudal oksipital malformasyon
  • Kaudal servikal spondilomiyelopati.

Fizik Muayene Bulguları: Kediler

• Kedilerde spinal ağrı en sık travmatik, neoplastik veya enfeksiyöz hastalık süreçlerinden etkilenen kedilerle ilişkilidir.
  • Spinal ağrıya yatkınlık oluşturan travmatik yaralanmalar arasında penetre travma, intervertebral disk hastalığı ve vertebral travmaya sekonder spinal lezyonlar yer alır.
  • Ağrıya yol açan kanseröz etiyolojiler en sık lenfosarkom, osteosarkom veya primer SSS neoplazilerini içerir.
  • Bakteriyel miyelit, feline infeksiyöz peritonit miyelitine göre daha sık spinal ağrı ile ilişkilidir.
  • Bu hastalık süreçlerinin hiperesteziye yol açma eğilimine karşın, belirgin spinal ağrı kanıtı olmayan hastalarda bunlar dışlanmaz.
• Ayrıca, belirli hastalık durumları (yani pankreatit) yansıyan abdominal ağrıya yol açabilir ve özellikle sistemik güçsüzlük parezi ve ataksiyi düşündüren bir yürüyüş oluşturursa spinal hastalık belirtilerini taklit edebilir.
• Özellikle kedilerde, sistemik ve ağrılı hastalık süreçleri spinal ağrı ve nörolojik defisit izlenimi verebilir ve klinisyen için tanısal bir zorluk oluşturur.

Nörolojik Muayene

• Spinal ağrıya yol açan hastalıkların çoğu omurga boyunca görülebilse de, birçoğu vertebral kolonun belirli bölgelerine predileksiyon gösterir. Bunlar, etkilenen hastalarda ambulasyon durumuna ilişkin genel kılavuzlarla birlikte aşağıda özetlenmiştir. Non-ambulatuar duruma yol açabilen kronik ve progresif hastalık süreçleri o kategoriye dahil edilmiş; ambulasyonu etkilemesi olası olmayan durumlar ise ambulatuar kategoriye alınmıştır.
• Nörolokalizasyon
  • Servikal(C1-C7)
    • FIP miyeliti
    • A hipervitaminozu
  • C6-T2 miyelopatisi
    • Feline iskemik miyelopati
  • T3-L3 miyelopatisi
    • IVDD
    • Spondiloz deformans
• Ambulatuar durum
  • Non-ambulatuar durum, anlamlı biçimde şunlarla ilişkili:
    • Travma
    • Spinal kırık/lüksasyon
    • Feline iskemik miyelopati
    • IVDD
    • Bakteriyel miyelit
  • Ambulatuar
    • Artiküler faset osteoartriti
    • Spondiloz deformans
    • Metabolik kemik hastalığı
    • A hipervitaminozu
• Asimetrik defisitler, anlamlı biçimde şunlarla ilişkili:
  • Fibrokartilaginöz emboli
  • Feline iskemik miyelopati
  • Neoplazi
  • Travmatik hastalık

Tanısal Yaklaşım

• Spinal ağrının tanısı zor olabilir; özellikle çoğu ayırıcı tanının kesin veya ön tanı için ileri görüntüleme (yani MR, BT) gerektirdiği göz önüne alındığında.
• İleri görüntüleme yokluğunda CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi ve direkt radyografiyi içeren minimum veri tabanı düşünülmelidir.
• Spinal ağrı için belirli ayırıcı tanılara yönelik signalment ve yaş yatkınlıklarına rağmen, bazı nörolojik ayırıcı tanıları dışlamak ve nörolojik belirtileri ağırlaştırabilecek sistemik veya metabolik durumları ekarte etmek için yukarıdaki tanısal testler yine de önerilir.

Önerilen tanısal testler :

• CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi
• Direkt spinal radyografi
• FeLV/FIV testi (kediler)

Düşünülen tanısal testler :

• İleri görüntüleme (BT/MR)
• BOS analizi
• Enfeksiyöz hastalık testleri

Tanısal Testler

CBC, Serum Biyokimya Profili ve İdrar Analizi

• Her bireysel olgunun ayırıcı tanı listesi, klinisyenin en uygun tanısal testleri belirlemesine yardımcı olmalıdır. Normal bir minimum veri tabanı varlığı, diskospondilit ve kedi enfeksiyöz peritoniti miyeliti gibi inflamatuvar durumlar dahil primer MSS hastalığını dışlamaz. Spinal patoloji tek başına kan ve idrar analizi bulgularıyla tanı konamasa da, seçilmiş neoplastik ve inflamatuvar durumlara yönelik klinik şüphe aşağıdaki nonspesifik bulgularla desteklenebilir :

CBC

• Atipik lenfositoz veya lenfositik lösemi
  • MSS veya multisentrik lenfoma
• İnflamatuvar lökogram
  • Diskospondilit
  • FIP (ara sıra sola kaymalı toksik nötrofiller)
  • Enfeksiyöz meningomiyelit
• Nötrofili
  • SRMA (nadiren nötropenik olarak da prezente olabilir)
• Non-rejeneratif anemi
  • FIP
  • Multipl miyelom (köpeklerin %68'i)
• Lökopeni
  • Multipl miyelom (olguların %25'i)
• Trombositopeni
  • Multipl miyelom (olguların %17'si)
  • CDV
  • FIP
  • Riketsiyal hastalık
• Eritrositoz
  • Multipl miyelom
• Lenfopeni
  • Genellikle stres lökogramında ilk bulgu, FIP (kedilerin %50'si), CDV
• Mikrositoz
  • FIP
• Eozinofili
  • Eozinofilik meningoensefalit
  • Protozoal ensefalomiyelit

Serum Biyokimya Profili

• Hiperglobulinemi
  • Diskospondilit (genellikle poliklonal gammapati)
  • FIP (kuru FIP'li kedilerin %70'inde mevcut; genellikle poliklonal gammapati)
  • Multipl miyelom
• Hiperproteinemi
  • Multipl miyelom (monoklonal gammapati)
  • FIP (efüzyonsuz olguların %70'inde mevcut)
• Renal anormallikler
  • Multipl miyelom
• Artmış CK ve ALT
  • Neospora caninum
• Hipoalbuminemi
  • FIP
• Artmış C-reaktif protein
  • SRMA
  • Diskospondilit
• Hiperkalsemi
  • Malignite (örn. lenfoma, multipl miyelom)

İdrar Analizi

• Bakteriüri/piyüri
  • Diskospondilit
• Proteinüri
  • Multipl miyelom (M proteinleri)
• Direkt Spinal Radyografi

Direkt Spinal Radyografi

• Omurga kolonunun radyografisi için birincil endikasyonlar şunlardır:
• Parezi veya paralizi (yani pleji)
• Ataksi
• Spinal ağrı
• Sertlik
• Şüphelenilen vertebral malformasyonlar
• Düz radyografi şunları tanımlayabilir:
• Vertebral neoplazi (örn. osteosarkom ve multipl miyelom).
• Diskospondilit
  • Önemle, klinik belirtilerin başlangıcı ile radyografik değişikliklerin ortaya çıkışı arasındaki gecikme nedeniyle normal radyografilere dayanarak dışlama mümkün değildir.
• Travmatik lezyonlar
• Vertebral anomaliler (örn. hemivertebra)
• Spondiloz deformans
  • Prevalansı yaşla artar; özellikle L7/S1 disk aralığı açısından belirgindir ve sıklıkla klinik olarak önemsiz bir bulgudur.
• Osteoartrit
• Mineralizasyon ve daralmış intervertebral disk aralıkları gibi altta yatan intervertebral disk hastalığını düşündüren kanıtlar (Şekil 1, Şekil 2); ancak radyografik değişiklikler ekstrüzyon veya protrüzyon için nadiren tanı koydurucudur
• Şekil 1 4 yaşında kısırlaştırılmış bir dachshund'un lateral spinal radyografisi. T13-L1 ve L1-L2 disk aralıklarında mineralizasyon ve daralma izlendi (oklar). Clinician's Brief izniyle yeniden yayımlanmıştır
• Şekil 2 4 yaşında kısırlaştırılmış bir dachshund'un VD spinal radyografisi. T13-L1 ve L1-L2 disk aralıklarında mineralizasyon ve daralma izlendi (oklar). Clinician's Brief izniyle yeniden yayımlanmıştır
• Enfeksiyöz/inflamatuvar, vasküler ve nörodejeneratif hastalık süreçleri rutin radyografide görünmese de, radyopak neoplazmların ve travmatik lezyonların dışlanmasına olanak tanıyabilir.

Travma

• Spinal radyografi, spinal ağrının yaygın ayırıcı tanısını dışlamak için yararlı bir tarama aracıdır. Spinal kırık ve luksasyonun tanımlanmasında radyografi BT veya MR'ın özgüllüğünden yoksun olsa da, travma öyküsü olan ve spinal ağrıyla prezente olan her hastada önerilir. Kesme ve kompresif kuvvetler en sık vertebral kırığa yol açar.
• Vertebral kırığa sekonder spinal instabilite riski nedeniyle erken tanımlama ve stabilizasyon için sevk, progresif hastalık ve spinal hasarın ağırlaşma olasılığını azaltır. Survey radyografide vertebral kırıklar saptandığında, kırık morfolojisini belirlemek ve vertebral kolonun instabilitesini değerlendirmek için BT değerlendirmesine yükseltilmesi önerilir.
• Spinal instabilite değerlendirilirken, medikal yönetime uygun stabil kırık olasılığını cerrahi girişim için sevk gerektiren unstabil kırıkla karşılaştırmak üzere üç kompartman modeli (Şekil 3) kullanılır. Her kompartman ve ilişkili bileşenleri şunlardır:
• Dorsal kompartman
  • Artiküler proses
  • Laminalar
  • Pediküller
  • Spinöz prosesler
• Orta kompartman
  • Dorsal longitüdinal ligaman
  • Vertebral gövdenin dorsal yüzü
  • Anulus fibrozusun dorsal kısmı
• Ventral kompartman
  • Ventral longitüdinal ligaman
  • Anulus fibrozusun lateral ve ventral yüzleri
  • Nükleus pulpozus
  • Vertebral gövdenin kalanı
• Yukarıdaki kompartmanlardan herhangi ikisi bozulmuşsa kırık unstabil kabul edilir. Ex vivo köpek kırıklarında üç kompartman kavramını değerlendiren yakın tarihli bir çalışma, köpeklerin torakolomber omurgasında uygulanabilirliğini desteklemiştir.
• Şekil 3 Vertebral kolonun üç kompartman modeli. Dorsal kompartman çizginin dorsalindeki yapıları içerir (yani pediküller, laminalar, artiküler prosesler, interarkuat ligamanlar, spinöz prosesler). Orta kompartman vertebral gövdenin dorsal yüzünü, intervertebral diski ve dorsal longitüdinal ligamanı içerir. Ventral kompartman çizginin ventralindeki yapıları içerir (yani vertebral gövde ve intervertebral diskin kalanı ile ventral longitüdinal ligaman). Clinician's Brief izniyle yeniden yayımlanmıştır

Teknik

• Optimal radyografik teknik büyük ölçüde nörolokalizasyona ve etkilendiğinden şüphelenilen medulla spinalis bölünmelerine bağlıdır. Bunlar C1-C5, C6-T2, T3-L3 ve L4-S3'ü içerir.
• Primer demet, şüphelenilen patoloji bölgesinin üzerine merkezlenmeli ve saçılan radyasyonu azaltmak için sıkı kollime edilmelidir.
• Hareket bulanıklığını önlemek ve uygun pozisyonlamayı kolaylaştırmak için sedasyon ve/veya genel anestezi önerilir.
  • Bu, servikal omurgada özellikle önemlidir; çünkü kafatasının rotasyonu ve pozisyonu vertebral kolonun oryantasyonunu önemli ölçüde etkiler.
• Mevcut olduğunda, vertebral manipülasyonu ve altta yatan spinal yaralanmanın olası ağırlaşmasını en aza indirmek için cross-table radyografi düşünülmelidir.

Lateral Görüntüler

• Omurga masaüstüne paralel tutulmalıdır.
  • Omurga rotasyonu; ekstremiteler arasına, torakolomber omurga ile hizalamayı kolaylaştırmak için boyun altına ve karina göğüslü ırklarda sternum altına köpük destekler yerleştirilerek önlenebilir.
  • Kafatasının omurgaya uyguladığı rotasyonel kuvvetleri önlemek için ağızlık altına ek köpük destekler de önerilir.
• Doğru pozisyonlanmış hastalarda aşağıdaki yapıların süperpozisyonu görülmelidir:
  • Atlas kanatları
  • C6 transvers prosesleri
  • Kaburga kökenleri
  • Lomber spinal prosesler
  • İlium kanatları

Ventrodorsal Görüntüler

• Hastalar dorsal yatışta, tercihen bir oluk içinde yerleştirilmeli; gövdenin longitüdinal eksen boyunca rotasyonu önlenmelidir. Pelvik ekstremiteler nötral pozisyonda tutulabilir veya ekstansiyona getirilebilir.
• Doğru pozisyonlanmış görüntülerde vertebral dorsal spinöz prosesler, ilişkili vertebraların üzerinde merkezi, oval şekilli, radyopak bir yapı olarak görünür.
• Omurganın longitüdinal eksen boyunca rotasyonu, dorsal spinöz proseslerin uzunluğunun görünür hale gelmesine yol açar.

Radyografinin Sınırlılıkları

• Spinal ağrılı hastalarda spinal radyografinin birincil sınırlılığı iki yönlüdür. Birincisi, spinal ağrının birçok ayırıcı tanısı düz filmlerde saptanamaz. Buna MSS'nin inflamatuvar hastalıkları, çoğu MSS neoplazmı ve vasküler lezyonlar dahildir. Ayrıca kompresif intervertebral disk hastalığı normal radyografik görünüme sahip olabilir. Benzer şekilde, intervertebral disk dejenerasyonu hastalıkla eşanlamlı değildir ve sıklıkla direkt radyografide rastlantısal bir bulgudur.
• İkincisi, spinal radyografide saptanan birçok radyolojik anormallik rastlantısal bulgulardır; bunların çoğu spinal hiperesteziye minimal katkıda bulunur. Bunlar arasında geçiş vertebraları, blok vertebra, hemivertebra, artiküler proses aplazi/hipoplazisi, artiküler proses osteoartrozu, spondiloz deformans ve ilişkili ekstrüzyon/protrüzyon olmaksızın dejeneratif disk hastalığı yer alır. Özellikle spondiloz deformans klinik olarak normal hastalarda yaygın bir bulgudur ve IVDE veya IVDP ile güvenilir biçimde ilişkili bulunmamıştır.
• Miyelografik çalışma, medulla spinalis patolojisinin yerleşimi ve yaygınlığının belirlenmesine yardımcı olabilir; ancak iyatrojenik sinir sistemi hasarı ve miyelografi sonrası nöbet riski zamanla kullanımlarını azaltmıştır. Ayrıca miyelografi medulla spinalis kompresyonu bölgelerini gösterebilse de epidural hemoraji olasılığı veya lezyonların stabilitesi hakkında az bilgi verir.
• Spinal travma değerlendirilirken düz radyografinin negatif prediktif değeri düşüktür (%48) ve yalnızca orta düzeyde duyarlılığa sahiptir (%82); spinal kırıkların %41'ini kaçırır ve vertebral kanal içindeki kırık fragmanlarını güvenilir biçimde tanımlayamaz.

İleri Görüntüleme: Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR) ve Bilgisayarlı Tomografi (BT)

• Kesin tanı için sıklıkla BT veya MR gereklidir; MR, IVDD, ANNPE, vasküler hastalık, inflamatuvar hastalık, subtıl neoplastik hastalık ile MSS'nin dejeneratif, nutrisyonel ve metabolik/toksik hastalıkları dahil çoğu spinal bozukluk için tercih edilir.
• Ancak BT, kompleks vertebral kırıkların morfolojisinin karakterize edilmesinde üstündür.
• MR ve BT karşılaştırması için Tablo 5'e bakınız.
• Tablo 5. Spinal ağrı tanısı bağlamında BT ve MR karşılaştırması

MR

• Radyasyon maruziyeti
• Birincil güçlü yönler
• Kemik yapılar, osseöz tümörler, kompleks kırıklar, kalsifiye materyal, intraartiküler anormallikler, Hansen tip I disk ekstrüzyonu ve yumuşak doku kitleleri için mükemmel
• Üstün yumuşak doku kontrastı; menenjit dahil MSS ve medulla spinalis patolojisi için ideal
• Temel sınırlılıklar
• Kronik disk protrüzyonu (Hansen tip II) ile ilişkili mineralizasyon yokluğu BT'nin yararını sınırlar; medulla spinalis parankiminin inflamasyonunu (örn. GME, MUO) veya subtıl lezyonları (örn. fibrokartilaginöz emboli [FCE], ANNPE) tanımlama yeteneği sınırlıdır
• Vertebral kırık morfolojisinin değerlendirilmesinde BT'ye göre daha zayıftır
• Görüntü edinme hızı
• Hızlı görüntü edinme; acillerde ideal
• Daha yavaş edinme süresi; hasta stabilitesi gerektirir
• Cerrahi planlamayı kolaylaştırmak için travma hastaları; şüphelenilen intervertebral disk ekstrüzyonu olan genç kondrodistrofik ırklar
• Medulla spinalis inflamasyonu (örn. GME, MUO), multifokal MSS hastalığı, neoplazi, subtıl yumuşak doku lezyonları

BOS Analizi

• Beyin omurilik sıvısı, esas olarak ventriküler sistem içindeki koroid pleksus tarafından üretilen plazmanın bir ultrafiltratıdır. Ventriküler sistem içinde üretilen BOS, beyin parankiminden geçerek subaraknoid aralığa ulaşır ve beyin ile medulla spinalisi yıkar. Beyin omurilik sıvısının rengi, hücreliliği ve protein konsantrasyonundaki anormallikler nörolojik tanıya katkıda bulunabilir. Beyin omurilik sıvısı analizinin izole yorumlandığında nadiren tanı koydurucu olduğu ve en iyi şekilde bazal tanısal testler, ileri görüntüleme ve enfeksiyöz hastalık testleriyle birlikte kullanıldığı unutulmamalıdır. BOS, merkezi sinir sistemi anormalliklerine karşı çok duyarlıdır ancak özgüllükten yoksundur. BOS'un değeri sıklıkla belirli ayırıcı tanıları değerlendirmeden dışlama yeteneğinde yatar. BOS analizi yapmak isteyen klinisyenler, örnekleri güvenli almak için ek eğitim ve uzmanlık edinmelidir; ayrıca BOS alımına kontrendikasyonları belirlemek için örnekler ileri görüntülemenin hemen ardından alınmalıdır.
• BOS analizi endikasyonları şunlardır:
• Ensefalopatiler
• Radikülopatiler
• İleri görüntüleme ile kesin tanı konamamış miyelopatiler
• Kapsamlı klinikopatolojik testler ve görüntüleme bulgularının tanısal olmadığı ateş nedeni bilinmeyen olgular
• BOS anormalliklerine yol açabilen ve spinal ağrıya neden olan spesifik hastalıklar şunlardır:
• MUO :
  • BOS analizi: olguların %84'ünde anormal çekirdekli hücre sayısı beklenir; olguların %42'sinde ağırlıklı olarak lenfositik
• SRMA : Köpek IMPA'sına ilişkin 84 olguyu kapsayan yakın tarihli bir retrospektif çalışmada, BOS analizi yapılan 12 olgunun 5'inde SRMA ile uyumlu nötrofilik pleositoz saptanmıştır (%42).
  • Polimorfonükleer pleositoz
  • Artmış eritrositler
  • Yükselmiş protein
  • Artmış C-reaktif protein düzeyleri
  • Artmış immünoglobulin A (IgA) düzeyleri
• FIP : Efüzyonsuz FIP, belirgin yükselmiş protein ve lökosit sayısı ile şiddetli nötrofilik veya lenfositik pleositozu içeren güvenilir BOS değişikliklerine yol açar; ancak BOS sonuçları ara sıra normal olabilir.

Enfeksiyöz Hastalık Testleri

• Meningomiyelitin enfeksiyöz nedenleri, çeşitli etiyolojilerle hem köpek hem kedi türlerinde belgelenmiştir. Öykü bulguları durgun su kaynaklarına, toprağa, artropod vektörlere veya kohortlar arası bulaşmayı kolaylaştıran barınmaya maruziyeti ortaya koyabilir.
• Fungal hastalık testleri, endemik bölgelerde veya seyahat öyküsü olan hastalarda, özellikle spinal ağrıya sistemik hastalık belirtileri eşlik ediyorsa düşünülmelidir. Birçok laboratuvar, kan, idrar veya BOS'ta çalışılabilen, birden fazla türe özgü nörolojik patojeni kapsayan enfeksiyöz hastalık panelleri sunar.

FeLV/FIV Durumu

• Spinal ağrılı kedilerde FeLV/FIV durumunun belirlenmesi önerilir.
• Yaygın bir medulla spinalis neoplazisi olan kedi lenfoması tarihsel olarak FeLV enfeksiyonuyla ilişkilendirilmiştir; ancak lenfomalı kedilerde FeLV enfeksiyonunun genel prevalansı zamanla azalmıştır. Bunun, hasta sahibi eğitimi ve yaygın FeLV aşılamasını yansıttığı düşünülmektedir.
• Benzer şekilde, FIV pozitif durum kedi lenfoması gelişme riskinin artmasıyla ilişkilidir.
  • Erken bir çalışma, FeLV pozitif kedilerin lenfoma geliştirme olasılığının 60 kat, eşzamanlı FeLV/FIV'li kedilerin ise 80 kat daha fazla olduğunu bulmuştur.
• Diğer kedi spinal tümörleriyle karşılaştırıldığında, lenfomalı kedilerin anoreksi, letarji, kilo kaybı, solunum yolu enfeksiyonu ve anormal davranış gibi sistemik, nonspesifik belirtileri diğer kedi spinal neoplazmlarına göre daha sık yaşadığı görülmüştür.
  • Lenfomanın en yaygın belirtileri, spinal ağrıyla birlikte progresif, asimetrik parezi/pleji ve belirtilerin süresinin <2 ay olmasıdır.

Köpek Distemper Virüsü (CDV)

• Köpeklerde CDV'ye sekonder meningomiyelit bildirilmiştir. Erişkin köpekler, CDV'nin indüklediği menenjit sonucu spinal ağrı yaşama olasılığı daha yüksektir; parasinal rahatsızlık, kas rijiditesi, azalmış vertebral mobilite ve parezi/pleji ile birlikte kraniyal sinir defisitleri gösterirler.
• CDV'nin klinik belirtileri ve özellikleri bireyler arasında dramatik biçimde değişebilse de, yakın zamanda solunum veya GI belirtileri öyküsü olan ve aşağıdaki gibi destekleyici fizik muayene bulguları olan köpeklerde CDV testi düşünülmelidir:
  • Pireksi
  • Konjunktivit
  • Mukopürülan oküronazal akıntı
  • Hiperkeratoz
  • Dehidratasyon
  • Solunum belirtileri, örn. taşipne, artmış akciğer sesleri
  • Emasyasyon
• Kapsamlı tanı ve tedavi bilgisi için Köpek Distemper Virüsü Enfeksiyonu bölümüne bakınız.
• Toxoplasma gondii

Toxoplasma gondii

• T gondii, dünya çapında bulunan ve kesin konak olarak felidleri kullanan zorunlu bir bağırsak parazitidir. Kedi protozoal inflamatuvar MSS hastalığı, kedi enfeksiyöz peritoniti ve bakteriyel miyelitle karşılaştırıldığında nadirdir; inflamatuvar kedi medulla spinalis hastalığının yaklaşık %6'sını oluşturur.
• T gondii'ye maruz kalan çoğu kedi klinik belirti göstermez; ancak enfekte olanların, doku kistleri içinde bradizoitlerin erken oluşumu ve kalıcılığı nedeniyle yaşam boyu enfekte olması beklenir. Orta yaşlı-yaşlı kediler protozoal hastalığa yatkındır; yine de T gondii ile MSS enfeksiyonu 2 aylık kadar genç bir yavru kedide bildirilmiştir.
• Toksoplazmoz, dışarı çıkan kedilerde veya aşağıdaki gibi uyumlu belirtileri olanlarda daha güçlü düşünülebilir:
• Ateş
• Letarji
• Anoreksi
• Solunum hastalığı
• Üveit
• Kas hiperestezi
• Aritmiler
• Kilo kaybı
• Nöbetler
• Ataksi
• İkter
• GI belirtiler
• Toksoplazmozun yakın zamanda, kronik ağrılı 2 yaşında bir kedide miyozit, miyalji ve bursite yol açtığı bildirilmiştir. C6-T2 spinal segmentlerini etkileyen, 10 yaşında bir Cornish Rex'te reaktive olmuş spinal toksoplazmoza sekonder miyelit bildirilmiştir.
• ABD'de klinik olarak hasta kedilerin yaklaşık %31,6'sında T gondii'ye özgü IgM veya IgG için pozitif ELISA sonuçları saptanır. Prevalans coğrafi bölgelere göre değişir; en yüksek tahmini prevalans %59,2 ile Hawaii'dedir. Seroprevalans yaşla artar; bu, zamanla maruziyet olasılığının artması nedeniyle beklenen bir durumdur. Sağlıklı, deneysel olarak enfekte kedilerin yaklaşık %80'inde inokülasyondan sonraki 2 ila 4 hafta içinde serumda saptanabilir T gondii'ye özgü IgM bulunur. Sağlıklı kedilerde T gondii'ye özgü IgG titreleri inokülasyonu izleyen 3 ila 4 hafta içinde saptanabilir; ancak klinik kedi toksoplazmozu için pozitif prediktif değer IgM titrelerinden daha düşüktür. Ayrıca T gondii'ye özgü IgM, yalnızca klinik toksoplazmozlu hasta kedilerin aköz hümöründe ve BOS'unda saptanmıştır; bu da aktif hastalığın güçlü bir göstergesidir. Toksoplazmozu değerlendirmek için serum antikorlarının kullanılmasının birincil sınırlılığı, T gondii'ye özgü IgM veya IgG varlığının güncel veya önceki enfeksiyonu gösterebilmesi ancak hastanın mevcut prezentasyonunun nedeni olarak klinik toksoplazmozu kesin doğrulayamamasıdır; bu nedenle serum antikorlarını saptayan pozitif sonuç T gondii'yi ayırıcı listede tutmalı, negatif sonuç ise bu ayırıcı tanıyı çok daha az olası kılar.
• Antikor sonuçları tek başına klinik toksoplazmozun ante mortem ön tanısını koymak için kullanılamayacağından, ante mortem tanı için aşağıdaki faktörlerin bir kombinasyonu önerilmiştir:
• T gondii maruziyetini düşündüren serum antikorlarının saptanması
• 1:64'ten yüksek bir IgM titresi VEYA eşleştirilmiş IgG titreleri arasında >4 kat artış
• Toksoplazmozla uyumlu klinik belirtiler
• Kalan ayırıcı tanıların dışlanması
• Tedaviye pozitif yanıt
• T gondii DNA'sını çoğaltmak için PCR testleri de mevcuttur ve serum, kan, aköz hümör ve/veya BOS'ta çalışılabilir. Köpek veya kedi kanında yapılan pozitif bir PCR testinin klinik hastalıkla korelasyon göstermediği unutulmamalıdır; çünkü sağlıklı köpek ve kediler klinik toksoplazmoz yokluğunda bile T gondii DNA amplifikasyonu gösterebilir. MSS toksoplazmozu düşünüldüğünde, serumda T gondii'ye özgü antikorlar ile PCR ile T gondii DNA amplifikasyonunun kombinasyonu en doğru tanı yöntemidir; özellikle aköz hümör veya BOS'ta yapıldığında.
• Dışkı flotasyonu, yakın tarihli T gondii enfeksiyonuyla ilişkili ookistleri tanımlayabilir; ancak bu tanısal seçeneğin birkaç önemli sınırlılığı vardır. Bu test, ookist saçılımının kısa süreli olması (enfeksiyon sonrası 3-21 gün) nedeniyle düşük duyarlılığa sahiptir; özellikle seropozitif kedilerin glukokortikoid tedavisi, FeLV veya FIV koenfeksiyonu ve enfeksiyonun ilk 56 haftası içinde tekrar inokülasyon varlığında bile tipik olarak ookist saçılımını tekrarlamaması göz önüne alındığında. Benzer şekilde, T gondii'yi benzer görünümlü diğer protozoal ookistlerden ayırt etmenin güçlüğü nedeniyle dışkı flotasyonunun özgüllüğü de düşüktür.

Neospora caninum

• MSS hastalığının nadir bir nedeni olan neosporoz, genç köpeklerde (<6-9 ay) poliradikülonörit-miyozite ve erişkin köpeklerde meningoensefalite yol açabilir. Erişkin neosporoz olgularında tipik olarak serebellovestibüler belirtiler baskındır; ancak prezentasyon belirtileri oldukça değişkendir ve olguların %46,3'ünde multifokaldir. Erişkin neosporoz formu intrakraniyal belirtilerle ilişkilendirilmiş olsa da, bu olgular nadiren servikal hiperestezi ile de prezente olabilir. N caninum için pozitif antikor titreleri olan 21 erişkin köpeğin retrospektif bir çalışmasında, 6'sı genel bir miyopatiyi düşündüren klinik belirtilerle, 12'si ise MSS hastalığını düşündüren klinik belirtilerle prezente olmuştur. Aynı çalışmada serum biyokimya profili yapılan hastaların %85'inde ALT elevasyonu varken, CK aktivitesi test edilen hastaların %100'ünde artmış serum değerleri görülmüştür. Açıklanamayan CK ve ALT elevasyonları ile birlikte servikal hiperestezi ve/veya miyoziti olan köpek hastalarının, spinal ağrının olası bir nedeni olarak N caninum açısından taranması önerilir. N caninum'a karşı antikorları saptayan ticari serolojik testler mevcuttur ve serumda çalışılabilir; akut etkilenen köpeklerde yükselen titre beklenir. Uyumlu klinik belirtileri olan bir köpekte yüksek titre, neosporozu kuvvetle düşündürür.

Ehrlichia canis ve Rickettsia rickettsii

• Ehrlichiosis veya Kayalık Dağlar benekli ateşi olan köpeklerin %43'üne kadarında nörolojik disfonksiyon görülebilir. Bu hastalıklar tipik olarak intrakraniyal nörolojik defisitlere yol açsa da, meninksleri etkileme eğilimleri özellikle servikal bölgede spinal ağrıya yol açabilir. Bu durumlar zorunlu, hücre içi parazitlerden kaynaklanır ve kene maruziyeti öyküsü olan veya endemik bölgelerdeki köpeklerde daha olasıdır. Belirtiler tipik olarak MSS içindeki vaskülit ve hemorajik hastalıkla ilişkilidir. Bu durumlar her yaş, ırk veya cinsiyetten köpeği etkileyebilir; Alman çoban köpekleri yatkındır. Kedi riketsiyal hastalığı bildirilmemiştir. Bu organizmalara karşı antikorlar serum veya BOS kullanılarak ölçülebilir.

Fungal Hastalık

• MSS'yi etkileyen fungal patojenler arasında Cryptococcus spp, Aspergillus spp, Blastomyces spp, Coccidioides spp, Histoplasma capsulatum ve feohifomikoz yer alır.
• Fungal hastalık, meninkslerin invazyonu veya osteomiyelit gelişimi yoluyla spinal ağrıya yol açabilir.
  • Bu patojenlerin birçoğu intrakraniyal hastalığa yatkınlık gösterse de, blastomikoz vücuttaki hemen hemen her dokuyu etkileyebilir.
  • Kriptokokkozun meninkslere invaze olma eğilimi yüksektir ve buna bağlı artmış kafa içi basınç servikal rahatsızlık belirtilerine yol açabilir.
    • Kedilerin kriptokokkoz geliştirme olasılığı köpeklere göre sekiz kat daha fazladır; ancak etkilenen köpekler sıklıkla dissemine hastalıktan muzdariptir ve olguların %80'inde birden fazla anatomik bölge tutulumu görülür.
  • Koksidioidomikoz fokal veya dissemine hastalık olarak prezente olabilir; servikal ağrı olası bir başvuru şikayetidir.
• Köpek ve kedi hastalar, özellikle sistemik hastalık kanıtı olan ve maruziyet riski taşıyanlar, fungal hastalık açısından taranmalıdır. Endemik bölgeler arasında güneybatı ABD (Coccidioides immitis) ile Büyük Göller çevresi ile Ohio ve Mississippi Nehri vadilerindeki doğu ABD (Blastomyces dermatitidis) yer alır.

Tedavi ve İlk Yönetim

• Spinal ağrıya yol açan durumların çeşitliliği nedeniyle optimal tedavi planı büyük ölçüde kesin tanıya bağlıdır. Tanısal veya maddi kısıtlılıklar nedeniyle tanı konulamayan olgularda tedavi ve ilk yönetim büyük ölçüde uygun nöropatik ağrı yönetimi, aktivite kısıtlaması ve gerektiğinde adjuvan ilaçlara odaklanır. Akut ve kronik nöropatik ağrı yönetimine ilişkin genel öneriler burada tanımlanmıştır; ancak olgu sunumuna ve medikal tedaviye yönelik herhangi bir kontrendikasyona bağlı olarak ayarlamalar gerekebilir.
• Spesifik hastalıklar için tedavi önerilerine ilişkin rehberlik için bakınız:
• Servikal Spondilomyelopati (Wobbler Sendromu)
• Diskospondilit
• Feline Infeksiyöz Peritonit (FIP)
• İntervertebral Disk Hastalığı
• Köpeklerde Lumbosakral Hastalık
• Steroide Yanıtlı Meningit-Arterit
• Meningoensefalomiyelit ile İlgili Değerlendirmeler (Non-infeksiyöz)
• Meningoensefalomiyelit ile İlgili Değerlendirmeler (Infeksiyöz)
• Infeksiyöz
  • Blastomikoz
  • Canine Distemper Virus Infeksiyonu
  • Koksidioidomikoz (Valley Fever)
  • Ehrlichiosis
  • Rocky Mountain Spotted Fever
  • Toksoplazmoz

Stabilizasyon ve Sevk Rehberi

• Şiddetli ağrılı hastalarda enjekte edilebilir analjeziklerle stabilizasyon gerekli olabilir. Opioidler sıklıkla akut dönemde kullanılır; kronik yönetimde anti-inflamatuarlar, nöropatik analjezikler, NMDA antagonistleri ve kas gevşeticiler eklenir.

Akut, Enjekte Edilebilir Analjezi

• Enjekte edilebilir analjeziklerin uygulanmasından önce kapsamlı bir nörolojik muayene yapılmalıdır.
• Saf mu agonist opioidler (örn. fentanil, metadon, hidromorfon, morfin) etkinlik ve güvenlikleri nedeniyle şiddetli akut ağrı tedavisinde tercih edilir. Bu ilaçlar etkiye göre titre edilebilir ve gerektiğinde nalokson ile reverse edilebilir.
  • Fentanil : 2-8 mikrogram/kg yavaş IV bolus, ardından 3-6 mikrogram/kg/saat IV CRI
  • Metadon : 0,1-1 mg/kg IV her 4 ila 6 saatte bir
  • Hidromorfon : 0,1-0,2 mg/kg IV her 3 ila 5 saatte bir
  • Morfin : 0,5-1 mg/kg IV her 2 ila 6 saatte bir
  • Buprenorfin : 0,01-0,03 mg/kg standart konsantrasyonlu buprenorfin IV her 6 ila 8 saatte bir veya bukkal/oral transmukozal her 4 ila 8 saatte bir
    • Hafif-orta ağrılı kediler için makul bir seçenek olmakla birlikte, şiddetli veya cerrahi ağrılı hastalarda yeterli analjezi sağlamayabilir
• Şiddetli ağrılı hastalarda sıklıkla multimodal analjezi gerekir. Yukarıdaki opioidlerden birine ek olarak aşağıdaki adjuvan analjezikler düşünülebilir:
  • Ketamin : 0,3-0,6 mg/kg IV bolus, ardından 0,3-0,6 mg/kg/saat IV CRI
  • Lidokain (köpekler): 1-2 mg/kg IV, ardından 25-50 mikrogram/kg/dakika IV CRI
  • Deksmedetomidin : 0,3-1 mikrogram/kg IV, ardından 0,3-1 mikrogram/kg/saat IV CRI

IVDD’li hasta ne zaman sevk edilmelidir?

• İntervertebral disk hastalığının medikal veya cerrahi yönetimle tedavi edilmesine karar, başvuru anındaki nörolojik bulguların şiddeti dahil olmak üzere çeşitli faktörlere dayanır. Bekleneceği üzere en iyi sonuçlar yaralanma anında ambulatuar olan hastalarda elde edilir. Ambulatuar hastalarda başarılı medikal sonuç olasılığı %80 iken cerrahi girişimin başarı oranı %98,5’tir. Cerrahi girişimin mükemmel başarı oranına karşın nöroşirürjik girişim doğası gereği risk taşır ve ileri tedavi için gerekli maddi kaynakları tüketebilir. Bu yazarın görüşüne göre medikal yönetimin başarı oranı, komplike olmayan intervertebral disk hastalığı olgularının çoğunluğu için yeterlidir. Nöroşirürjik girişim; akut ve hızlı ambulasyon kaybı (<24 saat), tedaviye rağmen progresif nörolojik defisitler, persistan veya kronik nöropatik ağrı veya nüks varlığında düşünülmelidir. Yalnızca bel ağrısı bulguları olan köpek hastalarının %80’ine kadarında spinal kord kompresyonu bulunabileceğinden, belirgin nörolojik defisit olmaksızın persistan spinal ağrıda ileri görüntüleme önerilmelidir.
• Ambulatuar olmayan paraparezik intervertebral disk hastalığı olan hastalarda medikal girişimin başarı oranları ambulatuar olanlara benzerdir; ancak cerrahi yönetimin başarısı biraz daha düşük olup %93’tür. Ayrıca medikal yönetimle elde edilen nörolojik iyileşme derecesi, kompresif yaralanmanın derecesine bağlı olarak daha az tam olabilir. İleri görüntüleme ve cerrahi girişime ilerlenip ilerlenmeyeceği belirlenirken nüks ve ekstrüde disk materyaline sekonder kronik nöropatik ağrı varlığı dikkate alınmalıdır. Yazarın görüşüne göre ambulatuar olmayan hastalar, özellikle disk yaralanmasına yatkın büyük ırklar veya kondrodistrofik hastalarda nöroşirürjik girişim seçeneğini güçlü biçimde değerlendirmelidir. Özellikle Fransız bulldogları ve Cocker spaniel’ler disk yaralanması sonrası nörolojik progresyona yatkındır; bu nedenle bu ırklarda cerrahi girişim güçlü biçimde teşvik edilmelidir. Paraplejiye progresyon, özellikle derin ağrı duyusu kaybedilmişse, uzun dönem prognoz üzerinde belirgin olumsuz etki yaratır. Bu nedenlerle ambulatuar olmayan hastalara acil sevk önerilmelidir. Sevk tercih edilmezse, sahipler nörolojik progresyon bulguları konusunda bilgilendirilmeli ve acil bazda hizmet veren sevk merkezlerine ilişkin kaynaklar sağlanmalıdır.
• Pareziden (istemli hareketin kısmi kaybı) paraliziye (motor fonksiyon yokluğu) progresyon, acil sevk gerektiren bir acil durum olarak değerlendirilmelidir. Motor fonksiyonunu kaybetmiş hastalarda medikal sonuçlar %60 ila %70 arasında değişir; ancak bu hastalar derin ağrı duyusunu kaybetme ve ardından progresif miyelomalazi geliştirme açısından anlamlı risk altındadır. Parmaklara duyum korunuyorsa, paraplejik hastalarda cerrahi başarı oranları ambulatuar olmayan paraparesili hastalara benzerdir.
• Derin ağrı duyusu kaybı motor fonksiyon kaybını izleyebilir ve ciddi nörolojik bozulmayı gösterir. Bu olgularda medikal yönetim, düşük başarı oranları (%5-%21) nedeniyle, özellikle progresif miyelomalazi riskleri göz önüne alındığında önerilmez. Cerrahi zamanında yapılırsa, derin ağrı negatif hastalarda cerrahi girişimin başarı oranı yaklaşık %50 ila %60’tır. Bu kuralın istisnaları büyük ırk köpekler ve Fransız bulldoglarıdır. Multifaktöriyel nedenlerle bu hastalarda cerrahi sonuç daha kötü olma eğilimindedir.
• Progresif miyelomalazi (PMM), akut intervertebral disk ekstrüzyonunun ölümcül bir komplikasyonudur; tam sensorimotor kaybı olan hastalarda (yani derin ağrı duyusu kaybıyla parapleji) ortaya çıkar. Bu durumun patofizyolojisi iyi anlaşılmamış olmakla birlikte, intervertebral disk ekstrüzyon bölgesinden kranial ve/veya kaudal yönde ilerleyen spinal kordun hemorajik nekrozu ile karakterizedir. PMM sıklığı %11 ila %17,5 arasında değişir; ancak lomber intümesans düzeyinde disk herniasyonuna yatkınlıkları nedeniyle Fransız bulldoglarında %33’e kadar çıkabilir. Hastaların çoğu başvurudan sonraki 48 saat içinde PMM geliştirmekle birlikte, derin ağrı duyusu olmayan hastalar nörolojik yaralanmayı izleyen iki haftaya kadar PMM riski altındadır. Halen bir hastanın PMM geliştirme göreli riskini belirleyen ante-mortem bir test yoktur; ancak yaygın spinal kord hiperintensitesi (>6 vertebral gövde uzunluğu) gösteren MRI bulguları, hastanın miyelomalazi geliştirme riskinin artmış olabileceğini düşündürür.
• İntervertebral disk ekstrüzyonunun patogenezi nedeniyle, anlamlı nörolojik defisitleri olan köpeklerde cerrahi dekompresyon mümkün olduğunca hızlı düşünülmelidir. Bununla birlikte cerrahi dekompresyonun zamanlaması ve nörolojik iyileşme ile ilişkisi halen araştırılmaktadır. Cerrahi dekompresyonun zamanlaması derin ağrı duyusunu kaybetmiş hastalarda en kritiktir ve mümkün olan en iyi cerrahi sonucu sağlamak için ilk 24 ila 48 saat içinde cerrahi girişim önerilir. Bu pencere dışında cerrahi dekompresyon uygulanan köpek hastalarda ambulasyona dönüş bildirilmiş olsa da, veri yetersizliği derin ağrı duyusu kaybından >24 saat sonra cerrahi uygulanan hastalarda prognoz hakkında makul sonuçlar çıkarmamıza izin vermez.

Medikal

Nöropatik Ağrı Yönetimine İlişkin Genel Öneriler

• Nöropatik rahatsızlığın multifaktöriyel doğası nedeniyle nöropatik ağrı bulgularını hafifletmek için sıklıkla multimodal bir yaklaşım gerekir. Yeterli analjezi, tanı olmaksızın bile uzun süreli nöropatik ağrılı hastalarda yaşam kalitesini anlamlı ölçüde iyileştirebilir.
• Yazarın görüşüne göre medikal yönetim, orta-şiddetli ağrılı hastalarda (en azından) anti-inflamatuar ilaç ile bir nöropatik ağrı ilacının kombinasyonunu içermelidir. NMDA antagonistleri veya kas gevşeticiler gibi diğer adjuvan ilaçlar, rahatsızlığın şiddetine ve anti-inflamatuar ilaçları kontrendike edebilecek komorbiditelerin varlığına göre olgu bazında düşünülmelidir.
• Genel bir kılavuz olarak “az olan iyidir” ilkesi kronik nöropatik ağrı olgularında geçerli değildir. Düzenli uygulanan tamamlayıcı ilaçlar, monoterapiye kıyasla daha iyi hasta sonuçları sağlar.
• Spinal ağrı intervertebral disk hastalığının bir belirtilisi olarak değerlendirildiğinde, intervertebral diskin iyileşmesini kolaylaştırmak ve nörolojik hastalığın progresyonunu önlemek için nöropatik ağrı ilacına ek olarak sıkı aktivite kısıtlamasına uyulmalıdır.
  • Yakın zamanda yapılan bir çalışma, sahiplerin sıkı istirahate uyduğu hafif nörolojik bulgulu köpeklerin %85,7’sinin iyileşme gösterdiğini; buna karşın aktivite kısıtlamasının hiç uygulanmadığı olguların çoğunluğunda (%56-%66) nörolojik disfonksiyonun kötüleştiğini bulmuştur.
  • Konfor düzeyi arttıkça bazı hastaların kafes istirahatine daha az uyumlu olacağını not etmek önemlidir. Bu olgularda uygun bir kafes istirahati dönemini kolaylaştırmak için sedasyon önerilir. Yazar genellikle trazodon veya metokarbamol kullanır; kaygıya ek olarak ek rahatsızlık algılandığında metokarbamol tercih edilir.

Anti-inflamatuar İlaçlar

• Kedilerde kronik ağrı için NSAİİ’lerin güvenli kullanımını destekleyen veriler yetersizdir. Mümkünse kullanım kısa dönemle sınırlandırılmalıdır.
• Köpeklerde spinal ağrı için NSAİİ’ler ile kortikosteroidler arasında tercih sorusu, deneyimli klinisyenler için bile sıklıkla kutuplaştırıcıdır.
  • Yazarın tercihi, nörolojik defisitli akut spinal ağrı olgularında ve cerrahi dekompresyon gerektiren olgularda kortikosteroid kullanmaktır.
  • Şüpheli kronik intervertebral disk protrüzyonu olgularında, özellikle eşlik eden ortopedik hastalığı olanlarda (örn. osteoartrit, kalça displazisi), NSAİİ’ler sıklıkla tercih edilen tedavidir.
  • Anektodal olarak bazı hastalar bir anti-inflamatuar tedavi formuna diğerine kıyasla daha olumlu yanıt verir.
    • Bir tedavi formuyla klinik iyileşme görülmezse, uygun bir yıkama (wash-out) döneminden (yani 5-7 gün) sonra diğerinin denenmesi düşünülebilir.
      • Aciliyet yıkama dönemine izin vermiyorsa yalnızca potansiyel riskler konusunda sahibi uyararak bilgilendirilmiş onam ile ilerleyin ve proton pompa inhibitörü ± misoprostol ile gastroprotektif tedavi başlanmasını düşünün.
    • Her iki tedavinin etkinliği, bu bölümde tanımlanan adjuvan ilaçlarla kombine edildiğinde artacaktır.
• Halen veteriner literatüründe nöropatik ağrı tedavisinde kortikosteroidlerin veya NSAİİ’lerin üstünlüğüne ilişkin bir konsensus yoktur.
  • Varsayılan IVDD’ye sekonder tüm derecelerde nörolojik bozulması olan köpek hastalarda nüks oranı değerlendirildiğinde, bir çalışma düşük doz oral kortikosteroid uygulamasında NSAİİ ile tedavi edilen olgulara kıyasla nüksün daha olası olduğunu bulmuştur. Bununla birlikte yüksek doz IV metilprednizolon sodyum süksinat ile tedavi edilen hastalarda nüks oranı oral NSAİİ ile tedavi edilenlere eşdeğerdi.
    • Önceki çalışmada dikkate alınması gereken sınırlayıcı bir faktör, kortikosteroid ve NSAİİ uygulamasına ilişkin standardizasyon eksikliği ile sıkı aktivite kısıtlamasına ilişkin belirsiz sahip uyumu idi. Bu bulgular, NSAİİ ile tedavi edilen olgular ile kortikosteroidlerle tedavi edilenler arasında nüks oranı farkı bulmayan 2020 tarihli bir çalışmada doğrulanmamıştır.
  • Benzer şekilde, disk herniasyonu için spinal dekompresyon uygulanan hastalarda postoperatif sonuçları değerlendiren 2021 tarihli bir çalışma, metilprednizolon sodyum süksinat ile tedavi edilen hastalarda NSAİİ’lere kıyasla daha yüksek advers etki insidansı bulmuş; ancak nörolojik iyileşmede herhangi bir fark saptamamıştır.
    • Ayrıca kortikosteroidlerin veya NSAİİ’lerin normal anulus fibrozusu zayıflatıp daha fazla disk yaralanmasına yatkınlık yaratıp yaratmadığı bilinmemektedir.
• Köpek spinal ağrısının tedavisinde NSAİİ’ler ile kortikosteroidleri karşılaştıran geniş ölçekli prospektif bir çalışma literatürde halihazırda bulunmadığından, olgu bazında en uygun seçeneği belirlerken kortikosteroid kullanımıyla ilgili aşağıdaki bilgilerin dikkate alınmasını öneririz.
  • Kortikosteroidler spinal kord ödemini azaltma, kan akımını iyileştirme, inflamatuar yanıtı inhibe etme ve analjezi sağlama yetenekleri nedeniyle akut spinal ağrı/yaralanma tedavisinde yararlıdır.
    • Hem insan hem veteriner hekimlikte steroid uygulamasının serbest radikalleri temizleyerek ve lipid peroksidasyonunu önleyerek nöroprotektif etki gösterebileceğine dair tartışmalı kanıtlar vardır; ancak bu tedavinin kesin yararı henüz kanıtlanmamıştır.
• Progresif miyelomalaziye yol açan patofizyolojik mekanizmalar nedeniyle steroidler koruyucu etki gösterebilir ve paraplejik olgularda veya derin ağrı duyusu kaybına ilerleyenlerde düşünülmelidir.
  • Etki mekanizmaları nedeniyle kortikosteroidler, spinal kord kan akımı ve yeterli oksijenasyonun korunduğu kronik intervertebral disk protrüzyonu olgularında daha az etkili olabilir.
• Kortikosteroid tedavisinin advers etkileri sahipler için yaşam kalitesi kaygısı oluşturabilir. Bu olgularda daha tolere edilebilir advers etkileri olan bir NSAİİ düşünülmelidir.

Nöropatik Ağrı İlaçları

• Klinisyen anti-inflamatuar ilaç olarak NSAİİ veya kortikosteroid seçsin, bunu gabapentin veya pregabalin ile kombine etmek güçlü biçimde önerilir. Hiperaljezi ve allodini sıklıkla nöronlarda sodyum ve kalsiyum kanallarının upregülasyonu ve redistribüsyonu sonucu gelişir.
  • Bu ilaçlar analjezik etkilerini sinir yaralanması sonrası upregüle olan kalsiyum kanallarını modüle ederek gösterir; böylece nöral nosiseptif yollar için temel olan eksitatör nörotransmitter salınımını azaltır.
  • İnsan hekimliğinde hem gabapentin hem pregabalin spinal kord yaralanmalı hastalarda ağrı yoğunluğunu anlamlı ölçüde azaltır.
  • Literatürde gabapentin ve pregabalinin akut ağrı durumlarındaki etkinliğine ilişkin tartışma vardır. Kalsiyum kanalı upregülasyonu kronik nöropatik ağrı durumlarında daha baskın bir özellik olarak kabul edilmekle birlikte, hem gabapentin hem pregabalinin akut ağrı yönetiminde etkili olduğuna dair artan kanıtlar vardır.
• Gabapentin, evcil hayvanlarda kronik ve nöropatik ağrı durumlarının yönetimi için etkili ve güvenli bir ilaçtır. Etki mekanizması nedeniyle gabapentin, nöropatik ağrının indüksiyonunu önleyebildiği gibi kronik nöropatik ağrı durumlarının idamesini de antagonize edebilir.
  • Köpeklerde kaudal oksipital malformasyon sendromu olgularında nöropatik ağrı yönetimini içeren bir çalışma, karprofen uygulamasına adjuvan gabapentin alan hastalarda yaşam kalitesinin anlamlı ölçüde iyileştiğini bulmuştur.
• Pregabalin, gabapentinin yapısal bir analoğudur ve insanlarda ile hayvanlarda nöropatik ağrı tedavisinde kullanılır. Gabapentin gibi etkisi voltaj-kapılı kalsiyum kanallarını modüle ederek gösterir ve glutamat (MSS’nin birincil eksitatör nörotransmitteri), norepinefrin ve substans P gibi nörotransmitterlerin salınımını azaltarak nöropatik ağrı durumlarını iyileştirir.
  • İnsan hekimliğinde pregabalin postherpetik nevralji, fibromiyalji, periferik nöropati ve diyabetik nöropati tedavisinde etkilidir.
  • Postoperatif nöropatik ağrıya yol açması beklenen cerrahi prosedürler düşünüldüğünde, pregabalin toplam opioid gereksinimini ve kronik postoperatif ağrıyı azaltan etkili bir analjezik olarak gösterilmiştir.

NMDA Antagonistleri

• NMDA reseptörlerinin hem kronik inflamatuar hem nöropatik ağrı durumlarında yerleşmiş bir rolü vardır.
  • Nörolojik açıdan NMDA reseptörleri, santral sensitizasyon yoluyla ağrının nörofizyolojik projeksiyonuna katılır. Bu yolun preemptif blokajı yalnızca başlangıç nosiseptif transmisyonu bozmakla kalmaz, hipersensitizasyona yol açan sonraki yolları da engeller.
  • NMDA reseptörlerinin modülasyonu ayrıca “wind-up”ı da azaltabilir; bu, spinal nöronların tekrarlayan aktivasyonu nedeniyle ağrı yoğunluğunda progresif artıştır.
• Veteriner hekimlikte kullanılan birincil NMDA antagonistleri ketamin ve amantadindir.
  • Parkinson hastalığı tedavisinde kullanılmış bir antiviral ilaç olan amantadin, köpek ve kedilerde anlamlı advers etki olmaksızın iyi tolere edilir.
    • Amantadinin köpek, kedi ve insanlarda postoperatif ağrıyı iyileştirdiği; ovariohisterektomi uygulanan köpeklerde anestezik gereksinimini azalttığı; ve NSAİİ monoterapisine refrakter osteoartrit ağrılı hastalarda meloksikam ile kombine edildiğinde ağrı kontrolünü iyileştirdiği gösterilmiştir.
  • Ketaminin multimodal analjezideki rolü, wind-up’ı önleme, santral sensitizasyonu minimize etme ve postoperatif hiperaljeziyi iyileştirme yararlılığı nedeniyle insan ve veteriner hekimlikte giderek daha fazla kabul görmektedir.
    • Ketamin infüzyonu alan köpek hastalarda kontrol gruplarına kıyasla postoperatif olarak anlamlı ölçüde daha düşük ağrı skorları ve daha yüksek aktivite düzeyleri gösterilmiştir.
    • Oral ilaç uygulamasına direnç gösteren köpek veya kedilerde, nöropatik rahatsızlık bulgularını iyileştirmek için ketamin 0,5 mg/kg dozunda SC (etiket dışı) uygulanabilir.
      • Subkutan bir ketamin dozu ile oral amantadin uygulamasının kombine edilmesi, yalnız oral amantadin uygulamasına kıyasla spinal ağrı bulgularını daha hızlı iyileştirme potansiyeline sahiptir

Kas Gevşeticiler

• Kas spazmını azaltan ilaçlar, veteriner hastalarımızda kronik spinal ağrıya sekonder rahatsızlığı iyileştirmek için düşünülebilir. Kas spazmının, insan hastalarda bel ağrısının önemli bir nedeni olarak tanımlanmış komprese sinir köklerinin anormal ateşleme paternleri nedeniyle ortaya çıkması beklenir. Kas gevşeticiler sinir kökü kompresyonunu veya inflamasyonu doğrudan ele almadığından monoterapi olarak kullanılmamalı; bunun yerine halihazırda anti-inflamatuar ve nöropatik ağrı ilaçları reçete edilmiş hastalarda adjuvan ilaç olarak kullanılmalıdır.
• Metokarbamol ve diazepam gibi antispazmodik ajanlar köpek hastalarımızda boyun ve bel ağrısı için en uygulanabilir kabul edilir. Oral diazepam, hepatik yetmezlik potansiyeli nedeniyle kedilerde kaçınılmalıdır.
  • Metokarbamolün kesin etki mekanizması tam olarak anlaşılmamıştır; ancak spinal internöronları inhibe ederek, sinir iletim hızını azaltarak ve sodyum kanal fonksiyonunu değiştirerek sinaptik transmisyonu ve dorsal horn modülasyonunu azaltmada rol oynaması beklenir.
    • Metokarbamol veteriner hekimlikte yaygın kullanılıp reçete edilmekle birlikte, spinal ağrı ele alınırken etkinliğini gösteren kontrollü çalışma eksikliğini not etmek önemlidir.
  • Benzer şekilde diazepam gibi antispazmodiklerin boyun ve bel ağrılı insan hastalarda kısa dönem yönetim için etkili olduğu kanıtlanmıştır; ancak benzer kanıtlar veteriner hastalarımız için henüz gösterilmemiştir.
• Antispazmodik ajan kullanımını destekleyen kanıt eksikliği nedeniyle yazar, diazepam veya metokarbamol eklenmesini düşünmeden önce nöropatik rahatsızlık için diğer seçeneklerin tüketilmesini önerir.

Rehabilitasyon

• Rehabilitasyon tedavisine başlamak için uygun zaman konusunda veteriner literatüründe bir konsensus olmamakla birlikte, kanıtlar kontrollü lokomotor aktivite formlarının spinal yaralanma geçiren köpek ve kedi hastaların iyileşmesine yararlı olabileceğini düşündürmektedir.
  • Spinal kord yaralanmalı sıçanlarda yapılan deneysel bir çalışma, günlük lokomotor eğitim uygulananların kontrollere kıyasla anlamlı ölçüde daha fazla motor fonksiyon kazandığını bulmuştur.
  • Hemilaminektomi sonrası köpek hastalarda yapılan başka bir çalışma, formal rehabilitasyon ve sualtı koşu bandı seanslarının hastanın iyileşme şansını artırdığını önermiştir.
  • Kemirgen ve kedi spinal kord yaralanması deneysel modellerinde fiziksel rehabilitasyon kullanımına ilişkin sistematik bir derleme, motor iyileşmede düzelme, kas atrofisinde azalma ve koordinasyonda iyileşme bulmuştur. Bununla birlikte başka bir çalışma, erken ve yoğun rehabilitasyonun çalışma popülasyonunda iyi tolere edildiğini; ancak kontrollere kıyasla iyileşme düzeyi veya hızı üzerinde anlamlı etkisi olmadığını bulmuştur.
• Yazar, persistan nörolojik defisitli olgularda kontrollü rehabilitasyona başlamadan önce nörolojik yaralanmayı izleyen bekleyen aktivite kısıtlama dönemlerinin tamamlanmasını önerir.

Cerrahi Girişim

• Şiddetli, refrakter ağrılı ve/veya ağrı ile şiddetli nörolojik defisitli (örn. IVDD’ye bağlı parapleji) hastalarda cerrahi girişim gerekli olabilir. Ayrıntılı cerrahi rehberlik bu monografın kapsamı dışındadır; ancak olası cerrahi girişimlerin özeti Tablo 6’da yer almaktadır. Ayrıntılı rehberlik için okuyucu spesifik hastalık monograflarına yönlendirilir.
• Tablo 6 . Spinal ağrının çeşitli nedenleri için bildirilen cerrahi girişim. Kesin endikasyonlar ve uygulanan teknikler bireysel hasta özelliklerine göre değişir.
• Hansen tip 1 IVDD
• Hemilaminektomi veya mini‐hemilaminektomi (± eşzamanlı fenestrasyon)
• Hansen tip 2 IVDD
• Kompresyonlu progresif/kronik olgularda hemilaminektomi veya mini‐hemilaminektomi (± eşzamanlı fenestrasyon) endike olabilir.
• Dejeneratif lumbosakral stenoz
• LS aralığının özelliklerine göre değişir; ancak tipik olarak dorsal laminektomi, foraminotomi ve/veya distraksiyon/stabilizasyon içerir
• Atlantoaksiyel instabilite
• Ventral fiksasyon/artrodez
• Servikal spondilomyelopati (Wobbler sendromu)
• Lezyon tipine bağlı olarak ventral slot dekompresyon, vertebral distraksiyon-füzyon/stabilizasyon ve dorsal dekompresyon
• Vertebral lüksasyon/kırık
• Kırık onarımı/stabilizasyon

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

• Tablo 7. Köpek ve kedilerde spinal ağrının sık nedenlerinin temel özellikler, tanı, tedavi önerileri ve prognoz ile kısa özeti
• MUO (örn. GME)
• Diskospondilit (Köpekler)
• Diskospondilit (Kediler)
• FIP (efüzyonsuz)
• İnfeksiyöz Meningomiyelit (Köpekler)

Sinyalment

• Değişken yaş, sıklıkla kondrodistrofik
• Orta yaşlı–yaşlı, büyük ırklar, çalışan köpekler
• 6 ila 18 ay (nadiren >5 yaş)
• 4 ila 8 yaş, küçük ırklar
• Orta yaşlı–yaşlı erkekler
• Orta yaşlı erkekler (ortalama, 9 yaş)
• 3 ila 16 ay, safkanlar
• Ortalama, 5 yaş (aralık, 2-11)
• Irk Predispozisyonları
• Kondrodistrofik ırklar, Labrador, German shepherd dog, pit bull terrier
• German shepherd dog, Belgian Malinois, retrieverlar, Airedale
• Beagle, boxer, Bernese, Weimaraner, Nova Scotia duck tolling retriever
• Pug, Yorkie, poodle, Chihuahua, Papillon, diğer ırklar
• Labrador, German shepherd dog (fungal), French bulldog, boxer
• Domestic shorthair kediler
• Bengal, Abyssinian, diğer ırklar
• Houndlar, toy ırklar
• Nörolojik Belirtiler
• Parezi/pleji, ataksi, refleks kaybı, ağrı
• Paraparezi, proprioseptif ataksi, azalmış kuyruk/anal tonus
• Servikal ağrı, rijidite, sert yürüyüş; kronik formlarda parezi/ataksi görülebilir
• Spinal ağrı, ataksi, parezi; multifokal olabilir
• Sırt ağrısı, parezi, sinir kökü belirtileri
• Spinal hiperestezi, nörolojik belirtiler ~%65
• Tetraparezi, nöbetler, ataksi, multifokal belirtiler
• Spinal ağrı, parezi, proprioseptif defisitler
• Sistemik Belirtiler
• Nadiren sistemik
• Sistemik belirti yok
• Ateş, GI belirtiler, depresyon
• Tipik olarak afebril
• Ateş, letarji, anoreksi
• Ara sıra ateş, anoreksi
• Multisistemik hastalık
• Anahtar Tanılar
• MRI tercih edilir, CT, radyografi, miyelografi
• MRI tercih edilir, CT yararlı, tarama için radyografi
• BOS analizi, MRI, C-reaktif protein
• MRI, BOS, infeksiyöz hastalığı dışla
• MRI tercih edilir, radyografi, kültür (idrar, kan)
• MRI tercih edilir, kültür nadiren pozitif
• MRI, BOS, PCR
• BOS, MRI, infeksiyöz testler (örn. CDV, Neospora spp)
• Medikal veya cerrahi
• Aktivite kısıtlaması, kortikosteroidler veya NSAİİ'ler, şiddetli ise cerrahi dekompresyon
• İmmünosupresif steroidler (uzun taper)
• Kortikosteroidler + adjuvan immünosupresanlar
• Uzun süreli antibiyotikler; fungal formlar için antifungaller
• ≥12 hafta amoksisilin-klavulanat
• Antiviraller (örn. GS-441524)
• Nedene özgü antimikrobiyaller

Prognoz

• Olguya bağlı
• Kuşkulu–orta; uygunsa cerrahi ile daha iyi
• Erken tedavi edilirse iyi; kronikse orta
• Kuşkulu; multimodal tedavi ile daha iyi
• Bakteriyel için iyi (%76-86); fungal için kötü
• İyi–mükemmel; nüks olası
• Antiviral tedavi ile orta–iyi

Sinyalment

• Irk Predispozisyonları
• Nörolojik Belirtiler
• Sistemik Belirtiler
• Anahtar Tanılar

Diskospondilit, Menenjit ve IVDD: Ayırıcı Tanıya Yardımcı İpuçları

• Tablo 8. Köpeklerde diskospondilit, SRMA ve IVDD arasındaki ayırt edici özellikler
• Diskospondilit, spinal ağrıya ek olarak sistemik hastalık belirtileri (yani kilo kaybı, depresyon, anoreksi, ateş) olan kronik, progresif spinal ağrı olgularında ayırıcı tanıda önceliklendirilmelidir. Diskospondilit olgularında karşılaşılan nörolojik defisitler, ilişkili disk ekstrüde olmamışsa, patolojik değişiklikler sublüksasyon veya patolojik kırığa yol açmamışsa ve epidural ampiyem gelişmemişse genellikle hafiftir. Bu komplikasyonlar tipik olarak akut ve hızlı nörolojik progresyona yol açar.
• SRMA kronisite ve belirgin spinal ağrı açısından benzer şekilde başvursa da, SRMA'nın sinyalmenti oldukça farklıdır. Belirtiler tipik olarak 6 ila 18 aylık yaşta başlayan genç, büyük ırk köpeklerde görülür ve 5 yaşından büyük hastalarda nadiren ortaya çıkar. Ayrıca SRMA'lı hastalarda tipik olarak sistemik hastalık belirtileri görülmez. Buna karşılık diskospondilit orta yaşlı–yaşlı popülasyonda daha yaygındır; olguların çoğu 5 ila 10 yaş arasında (medyan, 7 yaş) görülür ve >10 yaş köpeklerde diskospondilit gelişme olasılığı daha yüksektir. Diskospondilit ayrıca vertebral uç plaklarda radyografik değişiklikler oluşturabilir; bunlar SRMA varlığında görülmez. Diskospondilit ayrıca genel halsizlik, anoreksi ve kusma gibi sistemik hastalık belirtilerine yol açabilir; bunlar tipik olarak SRMA veya IVDD ile görülmez, ancak diskospondilite bağlı belirtilerin değişkenliği yalnızca klinik belirtilere dayanarak dışlamayı güçleştirir. İntervertebral disk hastalığı ekstrüzyonu herhangi bir yaş ve ırktaki köpekte görülebilse de, sistemik hastalık belirtileri tipik olarak yoktur ve bu olgularda parezi/pleji, proprioseptif ataksi ve anormal segmental spinal refleksler dahil daha belirgin nörolojik defisitler görülme eğilimindedir. SRMA olguları, eşzamanlı nörolojik defisit veya sistemik hastalık kanıtı olmaksızın belirgin servikal spinal hiperestezi gösterme eğilimindedir; bu da onları akut ve şiddetli disk ekstrüzyonu veya diskospondilit olgularından ayırır.
• Irk yatkınlıkları da bu üç ayırıcı tanı arasında farklılık gösterir ve klinisyeni en makul tanıya yönlendirmede yardımcı olabilir. Her yaştaki kondrodistrofik ırklarda (özellikle dachshund, French bulldog ve cocker spaniel) intervertebral disk hastalığı önceliklendirilmelidir. Hem SRMA hem de intervertebral disk ekstrüzyonu predispozisyonu olan beagle'larda, klinisyeni intervertebral disk ekstrüzyonu şüphesine yönlendirecek belirgin nörolojik defisitler yoksa bu durumları ayırt etmek için ileri tanılar muhtemelen gerekir. Diskospondilit için yakın zamanda bildirilen ırk predispozisyonları, daha önce tanımlanan German shepherd dog'a ek olarak Labrador retriever ve French bulldog'u içerir.

İnfeksiyöz Etiyolojilere Sekonder Spinal Ağrı

Köpekler

• Köpek hastalarımızda infeksiyöz etiyolojilerin spinal ağrının diğer nedenlerine göre görece seyrek olması nedeniyle, infeksiyöz etiyoloji kanıtı olmaksızın akut spinal ağrı ile başvuran köpek hastalarda antibiyotik tedavisi önerilmez. Klinisyen bu durumları sistemik hastalık belirtileri (örn. ateş, letarji, anoreksi, kilo kaybı) gösteren veya uygun aktivite kısıtlaması ve analjeziye rağmen kalıcı ve progresif nörolojik ağrı ve/veya disfonksiyon yaşayan hastalarda şüphelenebilir.
• Başlangıç nöropatik ağrı yönetiminde başarısız olan veya sistemik hastalık kanıtı ile başvuran hastalarda CBC, serum biyokimya profili ve idrar tahlilini içeren minimum veritabanı yapılmalıdır. Altta yatan diskospondilit açısından değerlendirme için survey spinal radyografi de önerilir. İnflamatuar lökogram ve hiperglobulinemi, bu değişiklikler tipik olarak dejeneratif, travmatik ve vasküler hastalık süreçleriyle ilişkili olmadığından, klinisyeni infeksiyöz etiyolojiye yönlendirebilir.
  • Belirgin radyografik değişiklikler olmaksızın bu bulguların varlığında, fungal hastalığın endemik olduğu bölgelerde yaşayan veya seyahat öyküsü olan hastalarda infeksiyöz hastalık testleri düşünülmelidir. Protozoal, viral ve riketsiyal hastalık için ek infeksiyöz hastalık testleri de bölgeye ve bireysel öyküye bağlı olarak önerilir. Kene maruziyeti öyküsü ve riketsiyal hastalıkla uyumlu klinik prezentasyonu olan köpek hastalarda üç hafta uygulanan doksisiklin ampirik tedavi olarak düşünülebilir.

Kediler

• Köpek hastalardan farklı olarak, kedi hastalarımızda spinal hastalığın en sık nedeni infeksiyöz/inflamatuar hastalıktır; bunu yakından neoplazi izler.
• Kedilerde tam minimum veritabanına ilişkin öneriler köpek hastalara benzer olsa da, belirtilerin başlangıcında infeksiyöz hastalık testlerinin yapılması ve hastalık seyrinin erken döneminde geniş spektrumlu antibiyotik tedavisinin düşünülmesi kediler için önerilir.
• Duyarlı bakteriyel miyelit olgularının yanı sıra toksoplazmoz için de klindamisin ile ampirik antibiyotik tedavisi düşünülebilir; ancak tedaviye yanıt yokluğu ek tanılar veya terapötik denemeleri gerektirir.

Spinal Ağrı ve Eşzamanlı Sistemik Hastalığı Olan Hasta

• Spinal ağrıya ek olarak sistemik bir hastalık sürecinin kanıtı mevcut olduğunda, CBC, serum biyokimya profili, idrar tahlili, total T4 ve survey radyografi dahil bazal tanılar kuvvetle önerilir. Eşzamanlı sistemik hastalık ve uyumlu klinikopatolojik bulguların varlığı klinisyeni spinal ağrının belirli inflamatuar ve neoplastik etiyolojilerine yönlendirebilir. Bunlar şunları içerir ancak bunlarla sınırlı değildir:
• Lenfoma veya lenfosarkom
• Multipl miyelom
• Osteosarkom
• Diskospondilit
• Riketsiyal hastalık (köpekler)
• FIP
• Bakteriyel meningomiyelit
• Fungal meningoensefalomiyelit
• Protozoal meningomiyelit
• Canine distemper virus
• Metabolik kemik hastalığı
• Hipervitaminoz A (kediler)
• Tanısal Yaklaşım bölümünde tartışıldığı gibi, klinikopatolojik bulgular infeksiyöz ve neoplastik durumların çoğunluğu için büyük ölçüde nonspesifiktir. Bununla birlikte, sistemik hastalık kanıtına ek olarak anormal klinikopatolojik bulguların (stres lökogramı dışında) varlığı, spinal ağrı için vasküler, travmatik, anomalik, dejeneratif ve gelişimsel ayırıcı tanılarımızın olasılığını büyük ölçüde azaltır.
• Radyografi, multipl miyelom, diskospondilit, osteosarkom, hipervitaminoz A ve metabolik kemik hastalığı ile ilişkili radyografik anormallikleri dışlamada mükemmel yarar sağlar. Klinisyenin minimum veritabanı sonuçlarına bağlı olarak ileri görüntüleme veya infeksiyöz hastalık testlerine yükseltilmesi düşünülmelidir.

Spinal Ağrı ve Eşzamanlı Poliarthropati Olan Hasta

• İmmün aracılı poliartrit (IMPA), artiküler faset eklemlerin (yani zigapofizyal eklemler) inflamasyonu nedeniyle spinal ağrıya yol açabilir. Ayrıca bu durumun steroid-yanıtlı menenjit-arterit (SRMA) ile eşzamanlı görüldüğü bildirilmiştir; bu da meningeal inflamasyon ve irritasyon nedeniyle spinal ağrıyı şiddetlendirir.
• Köpek IMPA'sına ilişkin 84 olguyu kapsayan yakın tarihli bir retrospektif çalışma, BOS analizi yapılan 12 olgunun 5'inde SRMA ile uyumlu nötrofilik pleositoz (%42) belgelenmiştir. Başka bir retrospektif çalışma yalnızca IMPA tanısı alan köpek hastaları değil, eşzamanlı spinal ağrı ile başvuranları da değerlendirmiştir. Bu çalışma hastaların çoğunluğunun orta ve büyük ırk köpekler olduğunu ve bunların çoğunun letarji, yürüme isteksizliği ve topallık dahil klinik belirtiler yaşadığını bulmuştur. Bu hastaların çoğunluğunda spinal ağrı servikal bölgeye lokalizeydi (%94); bazıları ayrıca torakolomber ve/veya lumbosakral spinal segmentlerde de ağrı yaşamaktaydı. Önemle, bu çalışmada BOS analizi yapılan köpek hastaların %46'sına da eşzamanlı SRMA tanısı konmuştur. Bu popülasyondaki kalan klinik ve laboratuvar bulguları, daha önce IMPA ve SRMA ile ilişkili olarak bildirilenlerle uyumluydu. Küçük örneklem büyüklüğüne rağmen bu çalışma, SRMA ve IMPA'nın herhangi bir ırkta eşzamanlı görülebileceğini düşündürmektedir. İlginç olarak, bu çalışmada eşzamanlı SRMA ve IMPA tanısı alan köpeklerde şiş eklemler veya belirgin topallık belirtileri yoktu. Bununla birlikte, bu çalışmadaki tüm köpek hastalarda BOS analizi yapılmamıştır. SRMA ve IMPA tedavisi benzer olsa da, kronik tedavi edilmemiş SRMA kalıcı nörolojik disfonksiyona yol açabilir. Bu nedenle, varsayılan IMPA ile başvuran her hastada BOS analizi düşünülmelidir.

Alarm Belirtileri: Tanı ve/veya Müdahaleyi Ne Zaman Yükseltmeli

• Genel olarak, tanı ve tedavi önerilerine ilişkin yükseltme büyük ölçüde hastalık sürecinin sonucu olarak kalıcı nörolojik bozulma olasılığına bağlıdır. Olası veya doğrulanmış spinal kırık veya sublüksasyonu olan her olgu, derhal ileri tanılar ve terapötik müdahaleler için net bir endikasyon oluşturur. Buna karşılık, minimal nörolojik defisitler, hafif spinal ağrı veya kronik, nonprogresif hastalığı olan olgular tipik olarak nörolojik acil durum oluşturmaz.
• Bir olgu için ek müdahalelerin gerekli olup olmadığı konusunda kuşku varsa, aşağıdakiler bakımın yükseltilmesi için endikasyon olarak düşünülebilir:
• Sistemik hastalık kanıtı
• İntrakraniyal hastalık kanıtı
• Nöropatik ağrı yönetimine refrakter kronik ağrı
• Nörolojik defisitler, özellikle ambulasyonu veya anal/kuyruk tonusunu etkileyenler
• İlgili predispoze durumlarıyla ilişkili belirtileri olan predispoze ırklar (yani sırt ağrısı olan French bulldog'lar)
• Hafif defisitli olgularda bile, belirli ırklar hastalığa sekonder hızlı bozulma ve kalıcı nörolojik hasara yatkındır. Bu en sık intervertebral disk hastalığı için geçerlidir. Şiddetli herniasyon ve ardından derin ağrı duyusu kaybı yaşama eğilimleri nedeniyle, spinal ağrıya atfedilen hafif nörolojik belirtileri olan French bulldog, cocker spaniel, dachshund ve beagle gibi ırklara aktivite kısıtlaması ve antiinflamatuar tedavi reçete edilmelidir. Yazarın bu ırklar için antiinflamatuar tercihi, özellikle akut başlangıçlı belirtilerde, kortikosteroid tedavisidir. Sahipler nörolojik bozulma belirtileri konusunda eğitilmeli ve nörolojik progresyon varlığında, tercihen ileri görüntüleme ve nöroşirürjik kapasitesi olan bir tesiste, derhal veteriner bakımı aramaları önerilmelidir.
• Benzer şekilde, steroid-yanıtlı menenjit-arterite predispoze herhangi bir ırk, uyumlu belirtilerle doğrulayıcı tanısal testlerden geçirilmelidir. Buna beagle, Bernese mountain dog, boxer, greyhound ve Akita dahildir. Kronik veya yetersiz tedavi edilmiş SRMA meningeal fibroza, BOS akışının tıkanmasına ve vasküler oklüzyona yol açabilir. Bu nedenle en iyi olası prognozu sağlamak için erken tanı ve tedavi önerilir. Doğrulayıcı tanılar olmadan SRMA tedavisinin birincil riski büyük ölçüde yanlış tanıya ve benzer klinik özelliklere sahip diskospondilit veya bakteriyel miyelit gibi infeksiyöz bir hastalık sürecinin varlığında immünosupresif tedavi başlatma olasılığına bağlıdır.

Yansıyan Ağrı: Spinal Ağrı ile Akut Batının Ayırt Edilmesi

• Yansıyan ağrı, ağrının noxious uyaranın yerinden farklı bir lokalizasyonda hissedildiği bir fenomendir. Yansıyan ağrının altındaki mekanizma yeterince anlaşılmamış olsa da, baskın teori, nosiseptif afferentlerin spinal kord içindeki farklı nöronlarda yakınsamasının “çapraz bağlantılara” ve serebral korteksin noxious uyaranın doğru lokalizasyonunu tanımlayamamasına yol açtığıdır.
• Veteriner hekimlikte yansıyan ağrı kavramı, özellikle akut batın hastasını gerçek spinal ağrılı hastadan ayırt etmeye çalışırken bir zorluk oluşturur. Çoğu zaman, hastanın sinyalmentinin ayrıntılı öykü ile birlikte değerlendirilmesi spinal ağrı ile akut batın arasında ayırıma yardımcı olabilir.
• Spinal ağrı için başvuran bir sahipte aşağıdaki ek öykü noktalarını göz önünde bulundurun:
• Toksin veya yabancı cisim ingestiyonu riski var mı?
• Travma öyküsü var mı?
• İştah, idrar yapma veya defekasyon açısından herhangi bir anormallik var mı?
• Sahip kusma veya regurgitasyon fark etti mi?
• Bu, spinal patolojiye veya akut batına predispoze bir yaş ve ırk mı?
• Belirli ırklar hem spinal patolojiye hem de akut batına predispozedir; bunlar arasında:
• German shepherd
• Golden retriever
• Great Dane
• Irish wolfhound
• Doberman pinscher
• Miniature schnauzer
• Kuşku durumunda, tanı bölümünde önerildiği gibi bazal tanılar yalnızca spinal ağrı için nörolojik ayırıcı tanıları dışlamak için değil, aynı zamanda akut batına yol açan ayırıcı tanıları değerlendirmek için de önerilir. Ayrıca klinisyen, akut abdominal ağrının nörolojik olmayan nedenlerini daha fazla karakterize etmek için köpek PLI (cPLI) veya yatak başı ultrasonografi (POCUS) taraması dahil ek tanıları düşünmelidir.

Meningoensefalomiyelit ile İlgili Değerlendirmeler (Noninfeksiyöz)

• Noninfeksiyöz meningoensefalomiyelit, beyin ve spinal kordun histopatolojik olarak farklı birkaç inflamatuar durumu ile karakterizedir. Kesin etiyoloji hâlihazırda bilinmemekle birlikte, patogenezin genetik predispozisyon ile aşırı immünolojik yanıtı tetikleyen faktörlerin kombinasyonu ile multifaktöriyel olması beklenir.
• Noninfeksiyöz meningoensefalomiyelitin tanı ve tedavisi, özellikle prezentasyon, MRI özellikleri ve BOS analizi bulgularındaki değişkenlik nedeniyle birçok zorluk sunar. En dikkat çekici olarak, kesin tanı nihayetinde etkilenen spinal kordun histopatolojisini gerektirir; bu veteriner hastalarda sıklıkla elde edilmez. Histopatolojik tanı yokluğunda klinisyenler bu durumu bilinmeyen orijinli meningoensefalomiyelit (MUO) olarak adlandırır. MUO, MUA ve MUE terimlerinin literatürde eşanlamlı kabul edildiğini belirtmek önemlidir.
• Noninfeksiyöz meningoensefalomiyelit olgularının çoğunluğu granülomatözdür (yani GME) ve beyin ile spinal kordda mononükleer hücrelerin perivasküler birikimi ile karakterizedir. Herhangi bir yaş veya ırktaki köpekte granülomatöz meningoensefalit gelişebilir. Genç–orta yaşlı, küçük dişi köpekler predispoze kabul edilmiş olsa da, popülasyonun çok daha heterojen olduğu şüphelenilir; MUO olgularının yaklaşık %25'i büyük ırk köpeklerde görülür.
• İntrakraniyal tutulum yokluğunda bile meningomiyelit spinal kordun herhangi bir bölgesini etkileyebilir ve meningeal inflamasyona sekonder derin nöropatik rahatsızlığa yol açabilir.
• Predispoze ırklar:
  • Miniature poodle
  • Maltese
  • Dachshund
  • West Highland white terrier
  • Chihuahua
  • Pug
  • Yorkshire terrier
  • Pekingese
  • Papillon
  • Shih tzu
  • Coton de Tulear
  • Brussels griffon
• Sinyalment:
  • Genç–orta yaşlı küçük ırk köpekler
  • Cinsiyet yatkınlığı yok
• Yaş: pik insidans 4 ila 8 yaş
• Düşündürücü muayene bulguları:
  • Spinal ağrı, ataksi ve parezi
  • Eşzamanlı intrakraniyal tutulum (yani meningoensefalomiyelit) ön beyin, beyin sapı veya serebellumla ilişkili nörolojik belirtilere yol açabilir. Muayene bulguları nihayetinde etkilenen MSS kısmıyla ilişkilidir.
  • Noninfeksiyöz meningomiyelitli hastaların tipik olarak pireksi ile başvurmadığını ve kontrol popülasyonları ile meningomiyelit yaşayanlar arasında rektal sıcaklıkta anlamlı fark olmadığını belirtmek önemlidir.
• Önemli ayırıcı tanılar:
  • Diskospondilit
  • SRMA
  • IVDD
• Tanılar:
  • CBC: nonspesifik, sıklıkla referans aralığında
  • Serum biyokimya profili: nonspesifik, sıklıkla referans aralığında
  • BOS analizi: olguların %84'ünde anormal çekirdekli hücre sayısı beklenir, olguların %42'sinde baskın olarak lenfositik
  • Endemik bölgelerde başvuran veya infeksiyöz ajanlara maruziyeti düşündüren öykü bulguları olan olgularda infeksiyöz hastalık testleri düşünülmelidir. Fungal türler (kriptokokoz, koksidiyomikoz, histoplazmoz ve blastomikoz), Rocky Mountain spotted fever, ehrlichiosis, West Nile virus, toksoplazmoz ve neosporoz için infeksiyöz hastalık testleri yapılmalıdır.
  • MRI
    • GME olgularının %93'ünde MSS parankiminde hiperintensite ortaya çıkar; %69'unda kontrast tutulum görülür.
    • Köpeklerin %7'sine kadarında T2W MR görüntülemede anormallik görülmeyebilir.
• Tedavi:
  • GME tedavisinin temel taşı immünosupresif politerapidir.
  • GME'li hastalarda tedavi sonuçlarına ilişkin bir retrospektif çalışma, yalnızca kortikosteroid tedavisi ile medyan sağkalım süresinin (28-357 gün) kortikosteroidler ile herhangi bir başka immünosupresif protokol kombinasyonuyla tedavi edilen hastalardan (240-590 gün) daha düşük olduğunu bulmuştur. Kortikosteroid dozları 12 saatte bir 0,25 mg/kg ila 2 mg/kg arasında değişmiş ve sıklıkla siklosporin, lomustin, sitarabin arabinosid, prokarbazin, mikofenolat veya leflunomid gibi diğer immünosupresif ajanlarla kombine edilmiştir. Kortikosteroidler ile diğer immünosupresif ilaçlarla tedavi edilen tüm köpeklerin medyan sağkalım süresi benzerdi; hiçbir protokol üstünlük göstermedi. Bununla birlikte, özellikle doğru tanıya ulaşmanın güçlüğü nedeniyle, GME tedavisinde bireysel immünosupresif ajanların etkinliğini karşılaştıran hâlihazırda az sayıda prospektif, randomize çalışma vardır.
  • Kortikosteroidlerle kombine siklosporinin kortikosteroidlere kıyasla sonuçları iyileştirdiği gösterilmiştir ve yalnızca hafif GI belirtilerle iyi tolere edilir.
  • Sitarabin arabinosid de kortikosteroidlerle kombinasyonda başarıyla kullanılmıştır.
  • Radyasyon tedavisi sınırlı sayıda hastada tedavi olarak kullanılmış ve 404 ila 476 gün ortalama sağkalım süreleri elde edilmiştir. Bu tedavi seçeneğiyle ilişkili etkinlik ve sağkalım süresini karakterize etmek için daha fazla çalışma gerekir.
• Prognoz:
  • Genel prognoz, veri azlığı ve meningomiyelite yol açan çoklu etiyolojiler nedeniyle kesin olarak belirlenmesi güçtür.
    • Köpek hastalarda meningomiyelitin retrospektif bir değerlendirmesi, bu popülasyonun örneklem büyüklüğü küçük olsa da kısa ve uzun dönem prognozun tipik olarak olumlu olduğunu düşündürmektedir.
    • Daha yakın tarihli bir çalışma, köpeklerin %26'sının tanıdan sonraki bir hafta içinde öldüğünü; negatif prognostik faktörlerin başvuruda azalmış mental durum, nöbet aktivitesi ve BOS'ta artmış nötrofil yüzdesini içerdiğini bulmuştur.
    • Başka bir çalışma daha genç yaşın sağkalımla anlamlı ilişkili olduğunu bulmuş ve daha yaşlı köpeklerin daha kısa sağkalım süresine sahip olduğunu düşündürmüştür. Medyan sağkalım süreleri klinik belirtilerin başlangıcından <7 gün içinde başvuran köpeklerde anlamlı olarak daha uzundu; bu da erken tanı ve tedavinin genel tedavi sonuçları üzerinde olumlu etkisi olduğunu düşündürmektedir.
    • Genel olarak, daha yakın tarihli bir retrospektif analiz, köpeklerin %15'inin tedavi başlatılmadan önce öldüğünü ve %56'sının MUO nedeniyle öldüğünü veya ötenazi edildiğini bulmuştur (tanıdan sonraki üç ay içinde %33). Tanıyı izleyen en az bir yıl hayatta kalan köpeklerin daha uzun sağkalım süresine sahip olma olasılığı daha yüksektir. Genel olarak bu durumun prognozu kuşkulu kabul edilir ve uzun süreli, multimodal immünosupresif tedavi gerektirir.

Meningoensefalomiyelit ile İlgili Değerlendirmeler (İnfeksiyöz)

• İnfeksiyöz meningoensefalomiyelit nedenleri arasında canine distemper virus, protozoal hastalık (yani Neospora spp), riketsiyal ajanlar, mantarlar, bakteriler ve helmintler yer alır. Genel olarak MSS'nin infeksiyöz hastalığı kedi hastalarda köpek hastalardan daha yaygındır. Köpek hastalarda infeksiyöz meningomiyelitin en sık nedenleri canine distemper virus ve protozoon türlerini içerir. Protozoal hastalık herhangi bir yaşta görülebilir; daha genç hayvanlar daha duyarlıdır.
• Predispoze ırklar: houndlar ve toy ırklar
• Yaş: ortalama yaş 5,1 yıl (aralık, 2-11 yıl)
• Düşündürücü muayene bulguları:
  • Bulgular tutulan spinal kord kısmını yansıtır; paraspinal hiperestezi, proprioseptif ataksi ve parezi/plejiye yol açar.
  • Sistemik hastalık belirtileri letarji, ateş ve anoreksiyi içerir.
  • Belirtiler altta yatan etiyolojiye bağlı olarak akut veya kronik olabilir.
• Önemli ayırıcı tanılar:
  • İntervertebral disk herniasyonu
  • Neoplazi
  • Vertebral kolon instabilitesi
  • Diskospondilit
  • SRMA
• Tanılar:
  • CBC:
    • Protozoal hastalık varlığında eozinofili
    • CDV ise lenfopeni
  • BOS: değişken şiddette mononükleer, nötrofilik veya eozinofilik pleositoz
  • Endemik bölgelerde başvuran veya infeksiyöz ajanlara maruziyeti düşündüren öykü bulguları olan olgularda infeksiyöz hastalık testleri düşünülmelidir. Fungal türler (kriptokokoz, koksidiyomikoz, histoplazmoz ve blastomikoz), Rocky Mountain spotted fever, ehrlichiosis, West Nile virus, toksoplazmoz ve neosporoz için infeksiyöz hastalık testleri yapılmalıdır.
  • MRI:
    • Spinal kord hiperintensitesi ± kontrast tutulum
    • Meningeal kontrast tutulum görülebilir.
    • Granülomatöz lezyonlar
• Tedavi: altta yatan etiyolojiye bağlı
• Prognoz: veri azlığı ve infeksiyöz meningomiyelite yol açan çoklu etiyolojiler nedeniyle kesin olarak belirlenmesi güçtür

Spinal Yürüme

• Şiddetli spinal kord yaralanması yaşayan köpek ve kedi hastalarda görülen dikkate değer bir nörolojik fenomen, spinal yürüme olarak bilinen refleks bir yürüyüştür. Spinal yürüme, spinal kord içindeki santral patern jeneratörleri, pelvik ekstremitelerden proprioseptif geri bildirim ve gri cevher içindeki spinal kord internöronlarını içeren karmaşık ve dinamik etkileşimler nedeniyle oluşur. En önemlisi, bu serebral girdi yokluğunda meydana gelir.
• Klinik olarak bu fenomen, pelvik ekstremitelerde derin ağrı duyusunu kaybetmiş ancak derin ağrı duyusu yokluğunda ambulasyonu kolaylaştıran ritmik, koordinasyonsuz pelvik ekstremite hareketleri geliştirebilen hastalarda kendini gösterir. 2017 tarihli bir çalışma, yoğun rehabilitasyon tedavisi (günde minimum 120 dakika) gören derin ağrı negatif köpek hastaların %59'unun yardımsız, istemsiz bir yürüyüş geliştirebildiğini ve düşme sonrası yardımsız ayakta durma postürünü yeniden kazanabildiğini bulmuştur (ambulasyona kadar aralık 16-350 gün, medyan 75,5 gün). Aynı çalışmada daha genç yaştaki ve daha düşük vücut ağırlıklı hastaların spinal yürüme geliştirme olasılığı istatistiksel olarak daha yüksekti. Feline lokomosyona ilişkin erken çalışmalar da, spinal kord transeksiyonu olan erişkin kedilerin çoğunluğunun yoğun treadmill rehabilitasyon tedavisinin başlatılmasından sonraki dört hafta içinde spinal yürüme geliştirebileceğini bulmuştur.
• Sahiplerinin özel ihtiyaçlı hayvan olarak bakımını seçtiği küçük hayvan hastalarda, spinal yürüme elde etme olasılığını ve ardından yaşam kalitesindeki iyileşmeleri en üst düzeye çıkarmak için erken ve yoğun rehabilitasyon kuvvetle teşvik edilmelidir. Fekal ve üriner kontinansın spinal yürüme ile ilişkili olarak geri döndüğü belgelenmemiştir; ancak bu durumların ambulatuar bir hastada yönetimi, paraplejik hastalara kıyasla sahipler için daha ulaşılabilirdir.