GirişKayıt

Spontan Hemoabdomen

Önemli Başlıklar

  • Hemoabdomenin en sık nedenleri travma, rüptüre intraabdominal kitleler, anafilaksi ve koagülopatidir. Daha az sık diğer nedenler arasında organ torsiyonu, iyatrojenik nedenler, kedilerde hepatik hastalık ve paraziter migrasyon yer alır.
    • Bu monografın vurgusu spontan (nontravmatik) hemoabdomen üzerinedir. Travmatik hemoabdomenin kapsamlı bir özeti için okuyucu Vehicular Trauma (Blunt Polytrauma) bölümüne yönlendirilir.
  • Neoplazi, hem köpek hem de kedi hastalarında spontan hemoabdomenin baskın etiyolojisi olarak kabul edilir. Çeşitli neoplastik nedenler arasında splenic hemanjiyosarkom en sık tanımlanan malign etiyolojidir; bununla birlikte, benign splenic veya hepatik lezyonların rüptürü de hemoabdomen gelişimine yol açabilir.
  • Hemoabdomen tanısı genellikle hasta başı ultrasonografi (POCUS) ve abdominosentez ile konulur. Ardından, altta yatan nedeni belirlemek ve neoplazi şüphesinde metastatik hastalığı taramak için kapsamlı tanısal değerlendirme kritik önemdedir. Ultrasonografi metastaz taramasında sık kullanılsa da, son çalışmalar ultrason bulguları ile cerrahi gözlemler arasında anlamlı uyumsuzluklar ortaya koymaktadır. Bu uyumsuzluk, doğru evreleme için yalnızca ultrasonografiye dayanmayı sorgulatır ve sonuçların dikkatli yorumlanmasını gerektirir.
  • Koagülopatiler ve anafilaksi dışında, kesin hemostaz ve kanayan lezyonun histopatolojisi için cerrahi önerilir.
  • Hipovolemi veya anemiye yol açan önemli kan kaybı olan hastalarda sıklıkla transfüzyon tedavisi endikedir.
  • Prognoz, hemorajinin altta yatan nedenine göre önemli ölçüde değişkenlik gösterir. Benign lezyonlar cerrahi eksizyon ile genellikle mükemmel prognoza sahipken, hemanjiyosarkomlu hastalarda uzun dönem prognoz ihtiyatlıdır.

Geçmiş

  • Hemoabdomen, efüzyon packed cell volume (PCV) değerinin %10’un üzerinde olduğu peritoneal veya retroperitoneal hemorajik efüzyonu ifade eder.
  • Hemoabdomenin en sık nedenleri neoplazi, travma, anafilaksi ve koagülopatidir. Bu monografın vurgusu spontan, nontravmatik hemoabdomen üzerinedir.
    • Travmatik hemoabdomen ve anafilaksinin kapsamlı bir özeti için okuyucu Vehicular Trauma (Blunt Polytrauma) ile Anaphylaxis & Acute Allergic Reactions bölümlerine yönlendirilir.

Etiyoloji

  • Neoplazi, köpek ve kedilerde spontan hemoabdomenin en sık nedenidir. Hemoabdomen tanısı konulan kedilerin %46–%52’sinde etiyoloji neoplastikken, köpeklerde bu oran %63–%96’dır.
    • Splenic maligniteler, köpek ve kedilerde spontan hemoabdomenin başlıca nedenidir. Herhangi bir organın rüptüre malignitesi hemoabdomenle sonuçlanabilir; en sık bildirilen non-splenic etiyolojiler hepatik, adrenal ve renal neoplazidir.
    • Hemanjiyosarkom, köpeklerde (%63–%96) ve kedilerde (%60) hemoabdomenin en sık tanısı konulan neoplastik nedenidir; bununla birlikte bir kedi çalışmasında en sık neoplastik neden olarak kedilerin %29’unda tanı konulan lenfoma bildirilmiştir.
      • Köpeklerde en sık dalak etkilenirken, kedilerde karaciğer daha sık etkilenir.
      • Dalak ve karaciğer en sık etkilense de hemanjiyosarkom herhangi bir organda oluşabilir ve mezenter ile omentuma metastaz sıklıkla bildirilir. Bir kedide hemoabdomene yol açan pankreas hemanjiyosarkomu bildirilmiştir.
      • Hemoabdomenli küçük köpeklerde (<20 kg) hemanjiyosarkom insidansı daha düşük olabilir. Bir çalışmada splenic lezyonların yalnızca %43’ü ve non-splenic lezyonların %57’si hemanjiyosarkoma bağlıydı.
      • Köpeklerde spontan hemoabdomenin %67’sinin splenic maligniteye ve bu olguların %67’sinin hemanjiyosarkoma bağlı olduğunu öne süren “çift üçte iki” kuralı, son raporlarla sorgulanmıştır. Çoğu çalışma rüptüre splenic kitlesi olan köpeklerin %63–%73’ünde splenic maligniteyi doğrularken, hemanjiyosarkom oranı belirgin şekilde daha yüksektir ve malignitelerin %87–%96’sından sorumludur.
      • Rüptüre splenic kitlesi olan 345 köpekte yapılan yakın tarihli prospektif gözlemsel bir çalışma, köpeklerin %64’ünde maligniteyi doğrulamış; hemanjiyosarkom en sık neden olmuştur (malignitelerin %87’si, tüm rüptüre splenic kitlelerin %56’sı).
    • Rüptüre karaciğer kitlelerine sekonder spontan hemoabdomenli 200 köpeğin büyük retrospektif çalışmasında en sık etiyoloji hepatosellüler karsinom (%36), ardından benign kitleler (%28), hemanjiyosarkom (%26) ve diğer maligniteler (%11) idi.
    • Bildirilen çok sayıda diğer neoplastik etiyoloji şunları içerir:
      • Biliyer kistadenom
      • Karsinom (adrenal, splenic)
      • Karsinomatozis
      • Hemanjiyom
      • Hepatosellüler karsinom
      • Hepatik mast hücre tümörü
      • Histiyositik sarkom
      • Lenfoma
      • Melanom
      • Miyelolipom
      • Feokromositoma
  • Benign splenic lezyonlar
    • Splenic hematomlar, splenic hemanjiyosarkoma kıyasla spontan hemoabdomen oluşturmaya daha az eğilimlidir; bununla birlikte bazı çalışmalarda köpeklerde spontan hemoabdomenin ikinci önde gelen nedeni (%23–%26) olarak bildirilmiştir.
    • Bir raporda splenic nodüler hiperplazi, rüptüre splenic kitlesi olan tüm köpeklerin %29’unda tanı konularak spontan hemoabdomenin en sık benign nedeni olmuştur.
    • Splenic miyelolipom da rüptüre splenic kitlesi olan köpeklerin %7’sinde bildirilmiştir.
  • Koagülopati
    • Kalıtsal koagülasyon faktör eksiklikleri
      • Hemofili A ve B
      • Faktör X eksikliği
    • Antikoagülan rodentisit toksikozu
    • Farmakolojik antikoagülanların advers etkileri (ör. varfarin, anti-Xa ilaçlar)
  • Anafilaksi köpeklerde hemoabdomen nedeni olarak bildirilmiştir ve acil hekimlikte ultrasonografinin yaygınlaşmasıyla giderek daha fazla tanınmaktadır; bununla birlikte kesin mekanizma belirsizdir ve nedeni netleştirmek için daha fazla araştırma gereklidir.
    • Anafilakside sıklıkla koagülopatiler mevcut olsa da, çalışmalar hipokoagülabiliteyi hemoabdomenle tutarlı biçimde ilişkilendirmemiştir. Bunun yerine efüzyon, masif sitokin salınımına bağlı artmış vasküler permeabiliteden, akut hepatik konjesyona bağlı ekstravazasyondan, portal hipertansiyondan veya bu faktörlerin bir kombinasyonundan kaynaklanabilir.
    • Böcek zehiri içindeki maddeler de anafilaksi sırasında hemorajiye yol açabilir.
  • İyatrojenik
    • Yetersiz cerrahi hemostaz (ör. ovariohisterektomi sırasında pedikülün kayması)
    • Sistosentez dahil intraabdominal aspirasyonlar
  • Organ torsiyonu (ör. splenic torsiyon, gastrik dilatasyon-volvulus, karaciğer lobu torsiyonu) damar rüptürü ve hemoabdomene yol açabilir.
  • Amiloidoz, hepatik lipidoz ve kolanjiyohepatit dahil hepatik hastalıkların, özellikle kedilerde, hepatik parankim rüptürüne sekonder hemoabdomen yaptığı bildirilmiştir.
  • Köpek nematodu Angiostrongylus vasorum ile paraziter enfeksiyon
    • Bu nematod paraziti köpekleri enfekte eder; halihazırda Avrupa’da yaygındır, ancak vahşi yaşam dışında ABD’de bildirilmemiştir.
    • Dissemine intravasküler koagülasyon (DIC) ve koagülopati, parazitin salgıladığı bir proteine veya endotel hasarına sekonder gelişir.
  • Spontan retroperitoneal hemorajiye yol açan renal arteriyel malformasyonlar bir köpekte bildirilmiştir.

Patofizyoloji

  • Peritoneal boşluğa kaybedilen kan başlangıçta pıhtılaşır; ancak pıhtılar hızla lizise uğrar ve kan peritoneal yüzey tarafından hızla defibrine edilir.
  • Peritoneal boşlukta kalan kan vücut tarafından rezorbe edilir; eritrositlerin (RBC) %30’u ilk 24 saatte, neredeyse tümü 4 gün içinde rezorbe olur.
  • Hemoabdomen primer koagülopatilere bağlı oluşabilir; ayrıca sekonder koagülopatilerin hemoabdomen sonucu ortaya çıkması da yaygındır.
    • Konjenital koagülopatiler (ör. hemofili) sıklıkla cerrahi (ör. gonadektomi) veya aksi takdirde hemorajiye yol açmayacak hafif travma (ör. köpeklerde sert oyun) sonucunda hemoabdomene yol açabilir.
    • Antikoagülan rodentisit toksikozu hem köpekleri hem kedileri etkiler.
    • Antikoagülan rodentisitler, vitamin K epoksit redüktazı inhibe ederek vitamin K’ya bağımlı koagülasyon faktörlerinin (faktör II, VII, IX ve X) aktivasyonunu bozar.
      • Vitamin K epoksit redüktaz olmadığında fonksiyonel vitamin K tükenir ve bu pıhtılaşma faktörlerini aktive edemez.
    • Aktif pıhtılaşma faktörleri tüketilir ve yenilenme olmadığı için ingestiyon sonrası 3–5 günde koagülopati gelişir.
    • Yeterli pıhtılaşma faktörü konsantrasyonları (özellikle faktör II ve VII) olmadığında stabil pıhtı oluşamaz ve ingestiyon sonrası 3–7 günde spontan hemoraji meydana gelir.
    • Yazarların deneyimine göre, ikinci kuşak antikoagülan rodentisitler ticari haşere kontrol ürünlerinde kısıtlanmış olsa da, bu ürünlerin indüklediği koagülopati acil hekimlikte hâlâ ara sıra görülmektedir. Bu durum özellikle serbest dolaşan kırsal alanlarda yaşayan köpek ve kediler ya da öyküsü bilinmeyen eski evler için geçerlidir; önceki sakinler yıllar önce bu ürünleri kullanmış ve potansiyel olarak tehlikeli yem bırakmış olabilir.
    • DIC ve akut travmatik koagülopati gibi sekonder koagülopatiler spontan hemoabdomenle birlikte bulunabilir; hipokoagülabilite ve hiperfibrinoliz ile karakterizedir. Doku hasarı ve şokun birleşik sonucu olarak protein C yolunun aktivasyonunun itici güç olduğu düşünülmektedir.
      • Doku hipoperfüzyonu trombomodulin ekspresyonunun upregülasyonuna yol açar; bu, protein C’yi enzimatik olarak aktif formuna dönüştürerek antikoagülan etkiler gösterir ve plazminojen aktivatör inhibitör-1 ile trombinle aktive edilebilen fibrinoliz inhibitörünün inhibisyonu yoluyla fibrinolizin disinhibisyonuna neden olur.

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

  • Küçük bir çalışma, üçüncü basamak bir sevk merkezinde kedilerde spontan hemoabdomen insidansını %0,3 olarak bildirmiştir.
  • Bazı ırklarda hemanjiyosarkom riski daha yüksek olabilir. Retrospektif çalışmalarda şu ırklar aşırı temsil edilmektedir:
    • Alman çoban köpeği
    • Retriever (golden, Labrador, Chesapeake Bay)
    • Boxer
    • Avustralya çoban köpeği
    • Staffordshire bull terrier
  • Hemoabdomen büyük köpeklerde (≥20 kg) daha sık görülür ve küçük köpeklere kıyasla splenic maligniteye bağlı olma olasılığı daha yüksek olabilir. Küçük köpeklerde (<20 kg) non-splenic lezyonlar daha yaygındır ve hemanjiyosarkoma bağlı olma olasılığı daha düşüktür.
  • Gonadektomi hemanjiyosarkom için risk faktörü olarak öne sürülmüştür; kısırlaştırılmış dişilerde, sağlam erkeklere göre risk daha yüksektir. Bu korelasyon ağırlıklı olarak retriever’larda tanımlanmıştır.

Klinik Değerlendirme

  • Spontan hemoabdomenin klasik prezentasyonu, sıklıkla hipovolemik şoka bağlı kollapsa yol açan perakut dekompansasyondur; bununla birlikte bazı hastalar kronik hemoraji zemininde daha hafif ve sinsice başlayan bir tabloyla başvurabilir.

Sinyalman

  • Aşırı temsil edilen ırklar şunlardır:
    • Alman çoban köpeği
    • Retriever (golden, Labrador, Chesapeake Bay)
    • Boxer
    • Avustralya çoban köpeği
    • Staffordshire bull terrier

Yaş

  • Yaş etiyolojiye göre önemli ölçüde değişkenlik gösterebilir; hemoabdomenin bazı nedenleri genç hayvanlarda daha sık görülür (ör. anafilaksi, koagülopati).
  • Köpekler: medyan yaş 10–10,7 yıl; bildirilen aralık 4–15 yıl
  • Kediler: medyan yaş 6–9 yıl

Öykü ve Klinik Bulgular

  • Sahipler sıklıkla akut güçsüzlük veya kollaps, ayağa kalkamama ve/veya ataksi bildirir.
    • Sahipler ayağa kalkamamayı ortopedik kökenli olarak yanlış yorumlayabilir.
  • Köpekler ayrıca birkaç gün süren dalgalı güçsüzlük veya kollapsı, ardından iyileşme dönemlerinin izlediği bir öyküyle de başvurabilir.
    • Tekrarlayan hafif intraabdominal hemorajisi olan hastalarda, hipovolemiye yanıt olarak renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS) aktivasyonu nedeniyle iyileşme döneminde polidipsi yaygındır.
  • Bazı sahipler soluk mukozaları veya distandü abdomini fark edebilir.
  • Antikoagülan rodentisit toksikozu, ingestiyon sonrası 3–5 günde koagülopatiye ve ingestiyon sonrası 3–7 günde hemorajiye yol açar.

Fizik Muayene Bulguları

  • Kompansatuvar şok, akut post-hemoraji döneminde yaygındır.
    • Sessiz ile hafif obtunde mental durum
    • Taşikardi
    • Taşipne
    • Soluk mukozalar
    • Hipotermi, soğuk ekstremiteler
    • Normal ile bounding nabızlar
    • Normal kan basıncı
  • Tedavi edilmeyen hastalık uzadıkça dekompansatuvar şok gelişir.
    • Obtunde mental durum, güçsüzlük
    • Taşikardi veya bradikardi
    • Soluk veya siyanotik mukozalar
    • Hipotermi, soğuk ekstremiteler
    • Zayıf nabız kalitesi
    • Hipotansiyon
  • Kediler hem kompansatuvar hem dekompansatuvar şok durumlarında bradikardi geliştirir.
  • Hipovolemiyle eşzamanlı anemi derin solukluğa yol açar.
  • Fizik muayenede taşikardi, düzensiz ritim, nabız defisitleri ve/veya değişken nabız kalitesi saptanabilir ve EKG değerlendirmesini gündeme getirmelidir. Ventriküler aritmiler intraabdominal hastalık, hipovolemi ve anemide yaygındır.
  • Abdominal palpasyonda abdominal distansiyon, palpabl sıvı dalgası, abdominal ağrı, organomegali veya kitle etkisi saptanabilir.
    • Belirgin abdominal distansiyon ve palpabl sıvı dalgası, belirgin peritoneal sıvı birikiminin (>40 mL/kg) bulgularıdır.
  • Koagülopati
    • Koagülopati şunlara yol açabilir:
      • Hematoma oluşumu (özellikle önceki venipunktür bölgelerinde)
      • Yaygın morarma
      • Hemotoraks (taşipne ve hızlı, yüzeysel solunum paternine yol açar)
      • Eklem boşluklarına hemoraji (ağrı ve topallığa yol açar)
    • Tüketim trombositopenisi deri, mukozalar ve sklerada peteşi ve/veya ekimoz olarak ortaya çıkabilir.
    • Pıhtılaşma bozukluklarının oküler belirtileri arasında hifema, retinal hemoraji ve körlük yer alır.
  • Köpek anafilaksisi hızlı kardiyovasküler kollapsa (soluk mukozalar, hipotansiyon, zayıf femoral nabızlar, hipotermi, donuk mental durum) yol açar; sıklıkla GI bulgular (bulantı, kusma, ishal) bunu önceler.
    • Kısa süreli kutanöz bulgular (ör. ürtiker, eritem, kaşıntı, anjiyoödem) anafilaksiyi öncedebilir; bununla birlikte ağır anafilakside sıklıkla yoktur.

Tanısal Yaklaşım

  • Hemoabdomen için başlangıç tanısal yaklaşım, intraabdominal hemorajinin varlığını doğrulamaya, ardından farklı tedavi protokolleri nedeniyle anafilaksi veya primer koagülopatiyi dışlamaya odaklanır. Cerrahi aday kabul edilen hastalarda hastalık şiddetini değerlendirmek ve metastatik hastalığı taramak için ileri tanılar sürdürülebilir.

Önerilen tanılar:

  • POCUS ± abdominal radyografi
  • Abdominosentez ve efüzyon packed cell volume/total solids (PCV/TS)
  • CBC ve/veya PCV/TS

Düşünülebilecek tanılar:

  • Serum biyokimya profili
  • Koagülasyon testleri
  • Kan grubu tayini
  • Çapraz karşılaştırma (crossmatching)
  • Radyografi (torasik ve abdominal)
  • Kapsamlı abdominal ultrasonografi
  • BT (torasik ve abdominal)
  • Ekokardiyografi
  • Histopatoloji

Tanısal Testler

POCUS ± Abdominal Radyografi

  • POCUS, abdominal efüzyonu saptamak ve abdominosentezi yönlendirmek için hızlı bir hasta başı tanı yöntemi olarak önerilir (Şekil 1).
  • Dalak ve karaciğer, parankimal ve kapsülü deforme eden kitleler açısından değerlendirilebilir; ancak duyarlılık sınırlıdır ve görüntülenememesi kitleyi dışlamaz.
  • Kalınlaşmış, striatlı duvara yol açan safra kesesi duvar ödemi (safra kesesi halo bulgusu) köpek anafilaksisinin yaygın bir göstergesidir; bununla birlikte bu bulgu patognomonik değildir ve diğer nedenler arasında perikardiyal efüzyon, sağ taraflı kalp yetmezliği ve hipoalbuminemi ile de görülebilir.
  • Torasik POCUS, özellikle koagülopatik hastalarda perikardiyal efüzyonu taramak, kardiyak kontraktiliteyi değerlendirmek ve bikaviter efüzyonu dışlamak için önerilir.
  • POCUS yokluğunda abdominal radyografi abdominal efüzyonun tanımlanmasına yardımcı olabilir.
  • Şekil 1 Yedi yaşında bir golden retriever’da dalağı çevreleyen abdominal efüzyonu (oklar) gösteren hasta başı ultrason

Abdominosentez ve Efüzyon PCV/TS

  • Efüzyon PCV’si >%10 olduğunda efüzyon hemorajik olarak karakterize edilir.
  • Örneklenen peritoneal kan pıhtılaşmaz; pıhtı oluşumu bir kan damarının veya vasküler organın (ör. dalak) yanlışlıkla aspire edildiğini düşündürür.
  • Sitoloji rutin olarak yapılmaz; ancak hemorajide aktive olup tüketilen trombositler olmaksızın eritrositlerin (RBC) görülmesi beklenir.
    • Yaymada trombosit varsa akut devam eden hemoraji veya yanlışlıkla periferik kan kontaminasyonu söz konusudur.
    • Makrofajlar hemorajiden sonraki saatler içinde eritrositleri tüketir; bu, sitolojide hemofagositoz olarak gözlenir.
  • Hemanjiyosarkomu hemoabdomenin diğer nedenlerinden ayırt etmek için güvenilir preoperatif sitolojik test yoktur.

CBC

  • Tam CBC hemen mevcut değilse, acil başvurularda PCV/TS ölçümü makul bir alternatiftir; bununla birlikte PCV değişiklikleri, kan kaybı sonrası sıvı kayması ve splenic kontraksiyon nedeniyle ≤8 saat gecikebilir. TS, akut hemorajide hemorajinin daha duyarlı bir göstergesidir; hipoproteinemi kanama açısından değerlendirmeyi gündeme getirmelidir.
    • TS genellikle hemorajiden sonraki 15 dakika içinde azalır; nadir 45 dakika sonra görülür.
    • Bir çalışmada TS ≤5 g/dL, transfüzyon gereksinimi için %87 özgüllük ancak yalnızca %36 duyarlılık göstermiştir; bu, hipoproteinemide yüksek transfüzyon gereksinimi olasılığına işaret eder, ancak yalnızca total proteine dayanarak transfüzyon gereksinimini dışlamanın mümkün olmadığını gösterir.
      • Hemoabdomenli köpeklerde yapılan bir çalışmada total proteindeki her 1 g/dL azalma için transfüzyon gereksinimi olasılığı 2 kat artmıştır.
  • Akut hemoraji pre-rejeneratif anemiye yol açar.
    • Kemik iliği hemorajiden 3–5 gün sonra rejeneratif yanıt başlatır; bu CBC’de retikülositoz ile temsil edilir. Bu yanıttan önce anemi non-rejeneratif görünebilir.
    • Polikromazi, makrositoz, eritrositlerde bazofilik noktalanma ve nükleuslu eritrositler de rejeneratif yanıtı gösterebilir; bununla birlikte yalnızca retikülositoz rejeneratif yanıt için spesifiktir.
  • Tüketime sekonder hafif–orta trombositopeni bulunabilir.

Serum Biyokimya Profili

  • Kan kaybına sekonder hipoproteinemi bulunabilir.
  • Hipovolemi ve ardından organ hipoperfüzyonu pre-renal veya renal azotemiye yol açabilir.
  • ALT ve AST aktivitesi, hepatik tutulum ve/veya kötü perfüzyona bağlı hepatik iskemi nedeniyle artabilir.

Koagülasyon Testleri

  • Koagülasyon testleri her hastada gerekli olmayabilir; bununla birlikte şu durumlarda kuvvetle önerilir:
    • Atipik sinyalman, özellikle genç hastalar
    • Olası antikoagülan rodentisit maruziyeti
    • Cerrahi girişim öncesi
  • Protrombin zamanı (PT) ve aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT)
    • Antikoagülan rodentisit toksikozunda pıhtılaşma süreleri sıklıkla ciddi şekilde uzar; genellikle referans aralığının >%150–%200’üdür ve sıklıkla ölçülebilir aralığı aşar.
      • Faktör VII en kısa yarı ömre sahip olup ilk tükenen olduğundan, PT ingestiyon sonrası 36–72 saat içinde ilk uzayan parametredir. aPTT ve aktive pıhtılaşma zamanı (ACT) 72 saatten sonra uzar.
    • Koagülasyon sürelerinin uzaması, hemoabdomenin neoplastik nedenlerine sekonder olarak da sık bildirilir. Bu yükselmeler genellikle daha az şiddetlidir ve sıklıkla referans aralığı üzerinde <%150 uzamadır. Ara sıra neoplastik etiyolojilerde belirgin yükselmeler görülebilir; bunun neoplastik hücrelerde doku faktörü ekspresyonuna bağlı koagülasyonun başlatılması ve pıhtılaşma faktörlerinin tükenmesi veya DIC gelişimi sonucu olduğu düşünülür.
  • Tromboelastografi (TEG), bu hastalarda hipokoagülabilitenin ana özelliği olan fibrinolizi değerlendirme yeteneği nedeniyle spontan hemoabdomende değerli olabilir; bununla birlikte sınırlı erişilebilirlik rutin kullanımı engeller ve bir çalışma hiperfibrinolizin 8 saat içinde hızla düzeldiğini belgelemiştir.
  • Konjenital koagülopatilerden şüphelenilirse doğrulama için spesifik faktörlerin (ör. faktör VIII, faktör IX, von Willebrand) ölçümü önerilir.
    • Faktör XII (Hageman) eksikliği kedilerde aPTT uzamasına yol açan ancak klinik kanamaya neden olmayan yaygın kalıtsal bir durumdur. Bu nedenle, koagülopatik hastalığın başka kanıtı olmayan bir kedide uzamış aPTT belgelenmesi klinik kanamanın nedeni olarak yorumlanmamalıdır.

Kan Grubu Tayini

  • Tip spesifik kan transfüzyon için mevcut olduğunda köpek kan grubu tayini önerilir.
    • Yalnızca negatif kan ürünleri mevcutsa veya ototransfüzyon planlanıyorsa tayin gerekli olmayabilir.
  • Kedilerde kan grubu tayini transfüzyon öncesi gereklidir.

Çapraz Karşılaştırma

  • Köpek ve kedilerde hasta başı kan grubu tayininde tanımlanmayan eritrosit antijenlerine karşı önceden mevcut alloantikorlar bulunabilir:
    • Köpekler: DEA3, DEA5, DEA7, Kai1, Kai2, Dal
    • Kediler: Mik
  • Bu alloantikorlar akut veya gecikmiş transfüzyon reaksiyonlarına yol açabilir; bu nedenle tüm hastalar ideal olarak transfüze edilmesi planlanan eritrosit veya tam kan ünitesiyle çapraz karşılaştırılmalıdır.
    • Kedilerde çapraz karşılaştırma klinik olarak mümkün olduğunda önerilir.
    • İlk kan transfüzyonunu alan bir köpekte, köpeklerde alloantikor bulunmadığı için çapraz karşılaştırmayı atlamak makuldür.
    • Hızlı kan transfüzyonuna kritik gereksinim, zaman alıcı olabilen çapraz karşılaştırmayı olanaksız kılabilir. Çapraz karşılaştırma olmadan transfüzyon planlanıyorsa hemolitik transfüzyon reaksiyonları açısından yakın izlem zorunludur.
  • Önceki bir transfüzyon, akut transfüzyon gereksiniminden >5 gün önce uygulanmışsa, eritrosit antijenlerine karşı kazanılmış antikorlar nedeniyle hastalar çapraz karşılaştırılmalıdır.

Radyografi

  • Abdominal
    • POCUS mevcut değilse düşünülebilir
    • Abdominal efüzyonla birlikte kötü serozal detay nedeniyle abdominal radyografi, abdominal kitleleri saptamak veya abdominal hemorajinin kaynağını belirlemek için yararlı olmayabilir.
  • Torasik
    • Malignite spontan hemoabdomenin en sık etiyolojisi olduğundan, primer abdominal neoplaziden akciğerlere metastatik neoplaziyi taramak için torasik radyografi düşünülmelidir.
    • Sistemik koagülopati durumunda torasik radyografi hemotoraksa sekonder plevral efüzyonu gösterebilir.
    • Torasik radyografi perikardiyal efüzyonu saptayamaz; ancak globoid kardiyak siluet, eşzamanlı perikardiyal hemoraji ve olası kardiyak neoplazi şüphesini artırmalıdır.

Kapsamlı Abdominal Ultrasonografi

  • Abdominal ultrasonografi sıklıkla hemoraji kaynağını belirlemek ve metastatik hastalığı taramak için yapılır; bununla birlikte sonuçları yorumlarken ve sahiplere iletirken dikkate alınması gereken önemli sınırlılıklar vardır. Önemle, ultrasonografi bulguları cerrahi bulgularla korele değildir ve metastatik lezyonları öngörmez.
    • Karaciğer nodülleri veya diğer kitlelerin varlığı metastatik hastalıkla korele değildir.
      • Ultrasonografik olarak tanımlanan hepatik lezyonların histopatolojisi, lezyonların yalnızca %12–%33’ünün metastatik hastalığı temsil ettiğini, geri kalanının benign lezyonlar olduğunu göstermiştir. Genel olarak bir çalışmada hepatik nodül varlığı benign splenic lezyonlarla koreleydi. Bu bulgular, birçok hepatik nodülün metastazdan ziyade ekstramedüller hematopoez ve/veya hepatik nodüler hiperplaziyi temsil etme olasılığının daha yüksek olduğunu düşündürür.
      • Diğer kitlelerin tanımlanması da metastatik hastalıkla korele değildir; preoperatif olarak metastaz düşündüren lezyonları olan köpeklerin yalnızca %13’ünde histopatolojiye dayalı gerçek metastatik hastalık doğrulanmıştır.
      • Bir çalışma, soliter nodüllere kıyasla multipl lezyon varlığının malign etiyoloji veya hemanjiyosarkom tanısı olasılığını artırmadığını bulmuştur.
    • Ayrıca ultrasonografinin doğruluğu sınırlıdır; bir çalışmada hepatik lezyonların %22’si ultrasonografide atlanmış, dalak ve karaciğer dışındaki organlardaki lezyonların %82’si atlanmıştır. Başka bir çalışma, köpeklerin %54’ünde ultrason bulguları ile cerrahi/nekropsi lezyonları arasında farklılıklar saptamıştır.
      • Duyarlılık organa göre değişir; splenic lezyonları tanımlamada en yüksek (%87) iken hepatik lezyonlarda yalnızca %37 ve mezenterik lezyonlarda %31’dir.
      • Bir çalışmada 6 köpekte diffüz nodüler metastatik lezyonlar mevcuttu, ancak hiçbiri ultrasonografide tanımlanmadı.
      • Başka bir çalışmada omental metastazı olan hastaların hiçbiri preoperatif ultrasonografide tanımlanmadı.
    • Splenic lezyonların görünümü maligniteyle korele değildir; hem splenic hematomlar hem hemanjiyosarkom karışık ekojenik görünüme sahip olarak bildirilmiştir.
    • Dalak ve karaciğerdeki hedef lezyonlar hem benign hem malign nedenlerle görülebilir; bununla birlikte multipl hedef lezyon varlığı malignite için daha yüksek pozitif prediktif değere sahiptir.
  • Bu sınırlılıklar nedeniyle rutin abdominal ultrasonografi önerilmez; ancak atipik sinyalman veya klinik prezentasyonu olan hastalarda daha az sık nedenleri (ör. organ torsiyonu) taramak için düşünülebilir.
  • Tüm vücut BT, kapsamlı metastaz taramasının bir parçası olarak ve cerrahi girişimi yönlendirmek için düşünülebilir; bununla birlikte multipl lezyonların mutlaka metastazla korele olmadığını ve doğrulama için histopatolojinin gerekli kaldığını bilmek önemlidir.
  • Kontrastlı BT, sentinel pıhtı bulgusu yoluyla aktif hemoraji kaynağının görüntülenmesine yardımcı olabilir (yani en yüksek atenüasyonlu hematom aktif hemoraji kaynağına komşudur).
  • Torasik BT, pulmoner ve müsküler metastazın tanımlanmasında artmış duyarlılık nedeniyle metastatik hastalığın evrelemesinde tercih edilen modalitedir.
  • Spontan hemoabdomende abdominal BT kullanımını destekleyen kanıt sınırlıdır; yalnızca tek bir retrospektif veteriner çalışması benign ile malign nedenleri ayırt etmeye yardımcı olmadığını göstermiştir.

Ekokardiyografi

  • Tarama ekokardiyografisi, sıklıkla sağ atriyum/aurikülü etkileyen metastatik hastalığı değerlendirmek için düşünülebilir.
  • İki küçük retrospektif rapor, splenic hemanjiyosarkomlu köpeklerin %9–%25’inde eşzamanlı kardiyak metastaz belgelemiştir.

Histopatoloji

  • Malignite ve kanser tipini değerlendirmek için cerrahi olarak eksize edilen tüm lezyonlarda histopatoloji önerilir.
  • Multipl kitle varlığı metastaz endişesi doğursa da, benign lezyonlar malign hastalıkla birlikte iyi belgelenmiştir; bu nedenle her lezyonun histopatolojik değerlendirmesi gereklidir.

Tedavi ve Vaka Yönetimi

  • Kesin tedavi nedene göre değişir; ancak koagülopati veya anafilaksi kaynaklı olmadıkça spontan hemoabdomen için genellikle cerrahi girişim önerilir. Cerrahi girişim öncesi hasta stabilizasyonu gereklidir ve sıklıkla transfüzyon tedavisi gerektirir.
  • Anafilaksiye özgü öneriler nedeniyle, kapsamlı tedavi önerileri için okuyucu Anafilaksi ve Akut Alerjik Reaksiyonlar bölümüne yönlendirilir.

Dikkate Alınacaklar

  • Cerrahi genellikle önerilmekle birlikte, özellikle perakut başlangıç, histopatolojinin sağladığı prognostik veriler olmadan karar verme gereksinimi, radyografi ve ultrasonografi ile güvenilir olmayan evreleme, hastanın sıklıkla geriatrik yaşı ve finansal sonuçlar nedeniyle sahipler için cerrahiye ilerleme kararı zorlayıcı olabilir.
  • Cerrahiye ilerlenip ilerlenmeyeceğine karar verilirken çeşitli faktörler dikkate alınmalıdır:
    • Cerrahi hemangiosarkom için küratif değildir; ancak lokalize neoplazi (örn. hepatoselüler karsinom) veya benign süreçlerde (örn. hematomlar) küratif olabilir.
    • Palyatif bakımla ilgilenen sahipler için cerrahi dışı yönetim tercih edilebilir. Bu yaklaşım hemodinamik olarak stabil hastalarda makul olabilir; ancak uygun vaka seçimi esastır.
    • Köpeklerde yapılan bir çalışmada, malign etiyolojili cerrahi hastalarda medyan sağkalım süresinin (81 gün) palyatif bakım alanlara (39 gün) göre istatistiksel olarak anlamlı ölçüde farklı olmadığı bulunmuştur; ancak cerrahiyi tercih eden sahipler yaşam kalitesinde daha büyük iyileşme ve kararlarından genel olarak daha yüksek memnuniyet bildirmiştir.

Medikal

Sıvı Resüsitasyonu

  • Hızlı resüsitasyonu kolaylaştırmak için derhal geniş çaplı periferik IV kateter yerleştirin.
  • Hemostatik resüsitasyon sırasında kristaloid ve sentetik kolloid uygulamasını en aza indirin.
    • Kanayan hastalar dilüsyonel koagülopati riski altındadır. Büyük hacimli resüsitasyon, artmış intravasküler hidrostatik basınca sekonder olarak kanamayı da kötüleştirerek pıhtı bozulmasına yol açabilir.
  • Perfüzyonu yeniden sağlamak için dengeli kristaloid bolusu uygulayın.
    • Kediler: 15 ila 20 dakika içinde 5-10 mL/kg IV
    • Köpekler: 15 ila 20 dakika içinde 10-20 mL/kg IV
  • Alternatif olarak, akut kanaması olan öhidratlı hastalarda hipertonik salin ile sınırlı hacimli resüsitasyon perfüzyonu yeniden sağlamada etkilidir.
    • %7,2 hipertonik salin: 5 ila 10 dakika içinde 4 mL/kg IV
  • Bolus tedavisini takiben perfüzyon parametrelerini değerlendirin ( Tablo 1 ). Parametreler normale dönmezse ek sıvı bolusu düşünülebilir; ancak dilüsyonel koagülopatiye katkıdan kaçınmak için kan ürünü veya otolog transfüzyon tercih edilir.
  • Yeterli perfüzyon parametreleri
  • Kapiller dolum süresi <2 saniye olan pembe, nemli mukoz membranlar
  • Mental durumun iyileşmesi veya normale dönmesi
  • Kalp hızı ve kan basıncında iyileşme
  • İdrar üretimi (ölçülüyorsa 1 ila 2 mL/kg/saat)
  • Laktat <2 mmol/L

Kan Transfüzyonu

  • Hemoabdomende transfüzyon tedavisi insidansını değerlendiren çalışmalarda, kedilerin ve köpeklerin yaklaşık %50'si en az bir transfüzyon gerektirir ve cerrahi planlanıyorsa çoğu hasta kan transfüzyonu alır.
  • Transfüzyon genellikle hipovolemi bulgusu mevcut olduğunda endikedir; bu en sık taşikardi ve hipotansiyon olarak kendini gösterir. Akut kanamada hematokrit değişiklikleri kan kaybının şiddetini yansıtmayabileceğinden, görece yüksek hematokrite (örn. %25-%35) rağmen, özellikle kan kaybını artırabilecek ve inhalasyon anestezisine bağlı vazodilatasyon sonucu hipotansiyonu sürdüreabilecek cerrahi öncesinde transfüzyon endike olabilir.
    • Klinik belirtilerden bağımsız olarak, oksijen taşıma kapasitesini en üst düzeye çıkarmak için hematokrit <%20 ise genel anestezi öncesi transfüzyon düşünülmelidir.
  • Taze tam kan (mevcut olduğunda) veya eritrosit süspansiyonu (pRBC) genellikle tercih edilir. Ancak birden fazla transfüzyon gerektiren şiddetli kanamada, dilüsyonel koagülopati gelişimine karşı korumak ve kaybedilen pıhtılaşma faktörlerini yerine koymak için 1:1:1 oranında uygulanan eritrosit ürünleri (pRBC), plazma ürünleri (taze veya taze dondurulmuş plazma) ve trombosit ürünleri (mevcutsa) kombinasyonu önerilir. Kan ürünlerine erişilemiyorsa, makul bir alternatif olarak otolog transfüzyon düşünülmelidir (aşağıda açıklanmıştır).
    • Uygulama hızı hastanın akutluğuna (yani kardiyovasküler instabilite düzeyine) bağlıdır ve süregelen hipovoleminin düzeltilmesi için hızlı bolustan 1 ila 4 saatlik CRI'ye kadar değişebilir.
    • Kristaloid ve sentetik kolloid solüsyonlarla karşılaştırıldığında, kan ürünleri anlamlı ölçüde daha az endotel glikokaliks hasarına yol açar. Ayrıca kristaloidler hemodilüsyona, koagülopatiye, natriüretik peptid salınımına ve inflamasyonun teşvikine katkıda bulunur.
  • Tam kan mevcutsa, 15-20 mL/kg (kediler) veya 20-25 mL/kg (köpekler) uygulayın.
    • Taze tam kan tüm aktif kan bileşenlerini sağlar ve hasta hipotermisini önlemeye yardımcı olan sıcak bir ürün olma avantajına sahiptir.
    • Saklanmış tam kan, saklamanın ilk 14 günü boyunca güçlü pıhtı oluşturma yeteneğini korur; böylece eritrositleri, pıhtılaşma faktörlerini ve trombosit fonksiyonunu yeniden sağlama hedefine ulaşır.
    • Saklanmış veya taze tam kan uygulanıyorsa, plazma kısmı tam kan içinde bulunduğu için ek plazma transfüzyonuna gerek yoktur.
  • Tam kan mevcut değilse:
    • pRBC uygulayın
      • Kediler: 10 mL/kg
      • Köpekler: 10-15 mL/kg
    • Eşzamanlı koagülopati mevcutsa veya birden fazla pRBC transfüzyonu gerekliyse, 1:1 oranında taze dondurulmuş plazma transfüzyonu düşünün.
  • İlk transfüzyondan sonra perfüzyon parametreleri normale dönmezse, yukarıda açıklandığı gibi transfüzyonu tekrarlayın ve tüketilen trombositleri yenilemek için mevcutsa trombosit transfüzyonu uygulayın.
    • Lökoredükte köpek dondurulmuş trombosit konsantresi (köpekler): 10 kg (22 lb) vücut ağırlığı başına 1 ünite IV
      • Bu dondurulmuş trombosit ürünü ticari olarak mevcuttur ve dondurulmuş koşullarda 6 aylık raf ömrüne sahiptir.
    • Taze trombosit konsantresi (köpekler): 10 kg (22 lb) vücut ağırlığı başına 1 ünite IV
      • Yeni kanıtlar, trombosit konsantresinin 4°C'de 21 gün soğutulabileceğini ve in vitro güçlü pıhtı oluşturma yeteneğini koruyabileceğini göstermektedir.
    • Liyofilize trombosit ürünleri: 1,6 mL/kg IV
    • Trombosit ürünleri (taze tam kan, liyofilize trombositler) temin edilmesi zor ve pahalıdır; bu nedenle bileşen tedavisi (yani pRBC ve taze dondurulmuş plazma) kullanılırken resüsitasyon tipik olarak eritrosit ve plazma transfüzyonuna odaklanır.
    • Kedi trombosit ürünleri mevcut değildir; ancak köpek trombositlerinin xenotransfüzyonu düşünülebilir.
      • Hemostatik resüsitasyonu sağlamak amacıyla bir kedide köpek liyofilize trombositlerinin xenotransfüzyonu bir olgu sunumunda ayrıntılı olarak bildirilmiştir. Trombosit xenotransfüzyonunu takiben akut advers etki kaydedilmemiştir.
  • Masif transfüzyon riskleri (24 saatte kan hacminin >%100'ü veya 3 saatte kan hacminin >%50'si kadar kan ürünü hacmi) hipotermi, hipokalsemi, hipomagnezemi, asidoz ve transfüzyon reaksiyonlarını içerir.
  • Kan ürünleri mevcut değilse, alternatif olarak otolog transfüzyon (yani ototransfüzyon) düşünülebilir.
    • Otolog kan transfüzyonunun yararları arasında anında kullanılabilirlik, düşük maliyet, kan uyumluluğu (ve böylece immün aracılı transfüzyon reaksiyonu riskinin ortadan kalkması), normotermik transfüzyon, dolaşım yüklenmesi riskinin azalması ve yeni kan kaynaklı enfeksiyöz ajanların bulaşma riskinin olmaması yer alır.
    • Ototransfüze kan eritrositleri ve plazmanın doğal kolloidlerini sağlar; ancak pıhtılaşma faktörlerini veya trombositleri yerine koymaz. Hemostatik resüsitasyonda ideal 1:1:1 oranını sağlamak için, dökülen kanın ototransfüzyonu sırasında donör plazması ve trombosit ürünleri gerekir.
    • Olası advers etkiler arasında malignitelerin yayılması, bakteriyel kontaminasyon, mikroemboli, hava embolisi ve sitrat içeren antikoagülan kullanılırsa hipokalsemi yer alır.
      • Hava kontaminasyonundan kaçınmak hemoliz riskini azaltır.
      • Kan idrar, safra veya intestinal materyalle kontamine ise ototransfüzyon kontrendikedir.
    • Kan peritoneal boşluktan enjektöre toplanır ve ardından inline filtre ile uygulama için kan toplama setine aktarılır veya uygun bir kan filtresi üzerinden doğrudan enjektörden transfüze edilir.
    • Peritoneal kan, peritoneal yüzeyle 1 saatlik temas süresinden sonra defibrine olduğundan, toplanan kan antikoagülan gerektirmeyebilir; ancak aktif kanama, transfüzyon seti içinde pıhtı oluşumunu önlemek için sitrat fosfat dekstroz adenin-1 (CPDA-1) gibi antikoagülan eklenmesini gerektirir.
      • Toplanan her 7 mL kan için pıhtılaşmayı önlemek üzere 1 mL CPDA-1 gerekir.
    • Mevcutsa, eritrositleri konsantre etmek ve kontaminasyon riskini en aza indirmek için hücre kurtarma cihazı kullanılabilir.

Kalsiyum Supplementasyonu

  • Hipokalsemi, sitrat içeren antikoagülanların kalsiyumu şelatlaması nedeniyle büyük hacimli transfüzyonlarda yaygındır.
  • Sonraki transfüzyonlardan önce iyonize kalsiyumu izleyin.
    • İyonize kalsiyum <0,9 mmol/L ise veya hipokalsemi klinik belirtileri mevcutsa, %10 kalsiyum glukonatı 1 mL/kg dozunda 1:4 dilüe ederek 20 dakika içinde uygulayın.
    • İyonize kalsiyum ölçümü yapılamıyorsa, ilk 2 sitrat içeren ünite transfüzyonundan sonra ve ardından her 4 ünitede bir yukarıdaki gibi kalsiyum glukonat uygulamayı düşünün.

Antifibrinolitik Tedavi

  • Spontan ve travmatik hemoabdomenli köpeklerde hiperfibrinoliz belgelenmiştir. Travmatik hemoabdomennde antifibrinolitik kullanımı sıklıkla insan hekimliğindeki destekleyici kanıtlara dayanarak tercih edilir; ancak veteriner hastalarda klinik yarar henüz gösterilmemiştir.
  • Spontan hemoabdomennde bir çalışma köpeklerin %40'ında hiperfibrinoliz tanımlamış; ancak çoğu köpekte cerrahi girişimden sonraki 8 saat içinde düzelme olmuştur.
  • Spontan hemoabdomenli köpeklerde antifibrinolitik kullanımı değerlendiren küçük bir çalışma, eritrosit transfüzyon gereksinimlerinde veya postoperatif kanama eğiliminde fark tanımlamamıştır.
  • Spontan hemoabdomen yönetiminde antifibrinolitiklerin rutin kullanımı endike değildir; ancak şu senaryolarda düşünülebilir:
    • Viskoelastik testlere dayalı belgelenmiş hiperfibrinoliz
    • Tek bir preoperatif doz uygulanması
    • Cerrahi girişim uygulanmayan hastalar
    • Hiperfibrinolize yatkınlıkları nedeniyle greyhound köpekler
  • Traneksamik asit (TXA) ve aminokaproik asit (ACA), plazminojenin plazmine aktivasyonunu inhibe ederek fibrinolizi azaltan sentetik lizin analoglarıdır.
    • Traneksamik asit (TXA): 10-15 mg/kg IV yükleme dozu, ardından 1-5 mg/kg/saat IV CRI veya her 8 saatte bir 20 mg/kg IV
    • Aminokaproik asit (ACA): 100-150 mg/kg IV yükleme dozu, ardından 15 mg/kg/saat IV CRI veya her 8 saatte bir 100 mg/kg IV
  • Açık kılavuzlar olmasa da tedavi genellikle 12 ila 24 saatlik süreyle sınırlıdır.

Koagülopati Tedavisi

  • Antikoagülan rodentisit kaynaklı
    • Taze dondurulmuş plazma veya kriyoyoksul plazma, 1 ila 4 saat içinde 15-20 mL/kg CRI olarak uygulanmalıdır. Mevcutsa taze tam kan kullanılabilir.
    • Plazma uygulamasını takiben koagülasyon süreleri yeniden kontrol edilmeli ve koagülasyon süreleri uzamış kalırsa ek plazma uygulanmalıdır.
    • Oral K1 vitamini (her 12 saatte bir 2,5 mg/kg PO) derhal başlanmalı ve 4 ila 6 hafta sürdürülmelidir.
      • Parenteral K1 vitamini koagülopatili hastalarda ideal olarak kaçınılmalıdır (kanama ve hematom oluşumu riski nedeniyle) ve oral yolla en iyi emilir. Yağlı bir öğünle birlikte uygulama emilimi iyileştirir.
    • K1 vitamini kesildikten 72 saat sonra PT ölçün. Sürekli uzamışsa, K1 vitamini tedavisine ek 14 gün devam edin ve yeniden test edin.
  • Konjenital koagülopatiler
    • Koagülopati tipi bilinmiyorsa taze dondurulmuş plazma makuldür (1-4 saat içinde 15-20 mL/kg).
    • Hemofili A: Mevcutsa kriyopresipitat tercih edilir (1 saat içinde 10 kg başına 1 ünite). Alternatif olarak taze dondurulmuş plazma (1-4 saat içinde 20 mL/kg) veya taze tam kan kullanılabilir.
    • Hemofili B: Taze dondurulmuş plazma veya kriyoyoksul plazma, 1 ila 4 saat içinde 20 mL/kg CRI olarak uygulanmalıdır. Mevcutsa taze tam kan kullanılabilir.
    • von Willebrand hastalığı: Mevcutsa kriyopresipitat tercih edilir (1 saat içinde 10 kg başına 1 ünite). Alternatif olarak taze dondurulmuş plazma (1-4 saat içinde 20 mL/kg) veya taze tam kan kullanılabilir.
      • Desmopressin (DDAVP; 1-4 mikrogram/kg SC veya intranazal) bazı hastalarda yararlı olabilir; ancak anlamlı kanaması olan von Willebrand hastalıklı bir hastada tek başına tedavi olarak yeterli değildir.

Cerrahi

  • Cerrahi eksizyona uygun intra-abdominal neoplazi tedavisi için başlangıç stabilizasyonunu takiben abdominal eksploratuar cerrahi endikedir.
  • Hemoabdomen koagülopati veya anafilaksi sonucu oluştuğunda cerrahi kontrendikedir.
  • İdeal cerrahi zamanlama konusunda fikir birliği oluşmamıştır. Vaka bazında yaklaşım önerilir; medikal yönetimle stabilite sağlanamazsa hızlı cerrahi girişim yapılmalıdır.
  • Stabilizasyon çabalarına yanıt veren hastalarda 24 ila 48 saat içinde gecikmiş cerrahi girişim sıklıkla makuldür.
  • İlk 12 saat içinde cerrahi girişimi yalnızca medikal yönetim alan köpeklerle karşılaştıran bir çalışma, hızlı cerrahi girişim uygulandığında kardiyovasküler stabilizasyon sağlama olasılığı veya mortalitede fark bulmamıştır.
    • ≥20 kg köpeklerin <20 kg köpeklere göre stabilizasyon sağlama olasılığı daha yüksekti.

Postoperatif Bakım ve İzlem

  • Sürekli izlem ve enjekte edilebilir analjezik uygulaması için cerrahi sonrası hospitalizasyon önerilir. Hospitalizasyon süresi genellikle 1 ila 4 gün arasında değişir ve birçok köpek cerrahiyi izleyen 24 ila 48 saat içinde taburcu edilebilir; ancak postoperatif dönemde birçok komplikasyon ortaya çıkabilir ve yakın izlem gerektirir.

Hastanede İzlem

  • Hemoabdomende ventriküler aritmi insidansının yüksekliği nedeniyle postoperatif en az ilk 24 ila 36 saat boyunca sürekli EKG izlemi önerilir.
    • Postoperatif aritmiler, pre- ve intraoperatif aritmisi olan köpeklerde daha olasıdır; ancak gelişim postoperatif dönemde de ortaya çıkabilir.
    • Hızlanmış idiyoventriküler ritimler yaygındır ancak girişim gerektirmez.
    • Ventriküler taşikardi, multiform ventriküler morfoloji ve R-on-T fenomeni varlığı girişim gerektirir (bkz. Antiaritmik Tedavi ).
  • Rutin kan basıncı izlemi; perfüzyonu izlemek, aritmilerin hemodinamik etkilerini değerlendirmek ve tekrarlayan kanamayı izlemek açısından önemlidir.

Analjezi

  • Analjezi postoperatif dönemde yaşamsaldır; hemen (24-48 saat) postoperatif dönemde genellikle saf agonist opioidler tercih edilir.
    • Fentanil CRI
    • Metadon
    • Morfin
    • Hidromorfon
    • Opioidlere rağmen ağrı sürerse ve/veya advers etkiler (örn. ileus) nedeniyle opioid kullanımını en aza indirme ihtiyacı varsa ketamin ve/veya lidokain CRI'lerinin sinerjistik kullanımı düşünülebilir.
      • Ketamin
      • Lidokain
    • Lipozomal bupivakain kullanımı, postoperatif ilk 72 saat boyunca analjeziyi iyileştirebilir ve diğer analjezik gereksinimini azaltabilir.
  • Hasta rahat, yemek yiyor ve hemodinamik olarak stabil ise 24 ila 48 saat sonra oral analjeziklere geçiş genellikle makuldür.
    • Normal böbrek fonksiyonu ve minimal hemodinamik bozulması olan hastalarda NSAİİ kullanımı makuldür; ancak böbrek hasarını artırma riski nedeniyle, şiddetli hemodinamik çöküşü olan hastalarda normovolemi yeniden sağlandıktan sonra bile NSAİİ'ler dikkatli kullanılmalı (veya kaçınılmalıdır).
    • Postoperatif ağrıdaki etkinliği ve geleneksel NSAİİ'lerden farklı özellikleri nedeniyle GI ve renal advers etki yokluğu göz önüne alınarak asetaminofen düşünülebilir.
      • Asetaminofen ve bir opioid içeren kombinasyon ürünleri (örn. kodein , hidrokodon ) bazıları tarafından tercih edilir; ancak yoğun ilk geçiş metabolizması nedeniyle sınırlı biyoyararlanım göz önüne alındığında oral opioidlerin etkinliği tartışmalıdır.
    • Gabapentin akut ağrı tedavisinde sınırlı etkilidir ve tek başına postoperatif analjezik olarak yeterli değildir; ancak opioidlerle sinerjistik etkileri olabilir.
    • Oral analjeziklere rağmen anlamlı postoperatif ağrı mevcutsa, transdermal fentanil flasteri yerleştirilmesi düşünülebilir.

Antiaritmik Tedavi

  • Antiaritmikler sıklıkla ventriküler taşikardi yönetimi için endike olsa da, önce hemodinamik durumu ve analjezik etkinliği değerlendirmek esastır.
    • Hipovolemi mevcutsa sıvı tedavisi veya transfüzyon endikedir.
    • Hasta ağrılıysa analjezi artırılmalıdır.
  • Normovolemi ve yeterli analjezi varsayıldığında, ventriküler aritmiler için bir antiaritmik başlanmalıdır. Birinci basamak tedavi olarak lidokain veya magnezyum düşünülebilir.
    • Lidokain (köpekler): 2 mg/kg IV bolus, ardından 50-75 mikrogram/kg/dakika CRI
      • Potansiyel toksisite kaygısı nedeniyle kedilerde lidokain dikkatli kullanılmalıdır. Genel olarak kedilerde daha düşük dozlar (yani 0,2-0,5 mg/kg) kullanılır; ancak alternatif antiaritmikler tercih edilebilir.
    • Magnezyum klorür: 0,3 mEq/kg salinde 1:4 dilüe edilerek 20 dakika içinde uygulanır; ardından potansiyel olarak 0,75-1 mEq/kg/gün CRI
    • Sotalol: her 12 saatte bir 2 mg/kg PO
      • Taburculukta antiaritmik tedaviye devam etmesi gereken veya IV lidokaine yanıt vermeyen köpek ve kediler için
      • Kedilerde ventriküler aritmi tedavisinde tercih edilen antiaritmik
      • Kardiyak kontraktilite üzerindeki potansiyel etki göz önüne alındığında, bazıları tedavi başlamadan önce ekokardiyografi yapılmasını savunur.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

  • Cerrahi girişim olmadan prognoz kötüdür. Küçük bir retrospektif çalışma, spontan hemoabdomenli köpeklerde medyan sağkalım süresini 6 gün (aralık 1 ila 35 gün) olarak bildirmiştir.
  • Cerrahi uygulanan köpeklerde kısa dönem prognoz iyidir; %84 ila %95'i taburculuğa kadar sağkalır.
    • Bazı daha eski çalışmalar, hemoabdomen hemangiosarkom kaynaklı olduğunda daha düşük sağkalım oranları (%61-%63) bildirmiştir.
  • Kedilerde genel sağkalım oranlarının çok düşük olduğu bildirilmiştir (yalnızca %12-%48'i taburculuğa kadar sağkalır); ancak bu çalışmalardaki sağkalmayanlar, kötü prognoz nedeniyle hemoabdomen tanısı konulduğunda ötenazi edilenleri de içermiştir. Cerrahi uygulanan kedilerde kedilerin %78'i taburculuğa kadar sağkalmıştır.
  • Uzun dönem prognoz altta yatan nedene göre anlamlı ölçüde değişir ve mükemmel ile ihtiyatlı arasında değişebilir.
    • Hemangiosarkom
      • Cerrahi girişimle prognoz ihtiyatlıdır; bildirilen medyan sağkalım süreleri 19 ila 86 gün arasında değişir.
      • Cerrahi girişim ve kemoterapi ile bildirilen medyan sağkalım süreleri 102 ila 202 güne uzar. Köpeklerin %10'undan azı 1 yıl sağkalır.
      • Prognoz tümör evresinden anlamlı ölçüde etkilenir. Evre I hastalığı olan köpeklerin sağkalım süreleri daha uzundur; bir çalışma medyan sağkalım süresini 250 gün ve ortalamayı 403 gün olarak bildirmiştir; ancak hemoabdomennde rüptür ima edildiğinden genellikle evre II veya III hastalık mevcuttur.
        • Evre I: tümör primer bölgeye sınırlı ve <5 cm
        • Evre II: tümör rüptüre ve/veya >5 cm
        • Evre III: metastaz bulgusu
      • Kötü prognoza rağmen birçok sahip postoperatif yaşam kalitesinden ve cerrahiye ilerleme kararından memnuniyet bildirir; %79'u benzer bir durumla karşılaşırsa aynı kararı vereceğini bildirmiştir.
    • Benign lezyonlar
      • Cerrahi girişimle bildirilen medyan sağkalım süreleri 11 ila 30 ay arasında değişir.
      • Bazı çalışmalar, erken mortalite yaşayan benign lezyonlu bir hasta altgrubunu tanımlamıştır; bir çalışmada medyan sağkalım süresi yalnızca 49 gündür.
        • Bu erken ölümlerden bazılarının, ölüm nedeni olarak hemoabdomen nüksü ve/veya hemorajik perikardiyal efüzyona dayanarak histopatolojide yanlış tanı konmuş malign hastalığı temsil ettiği hipotezi öne sürülmüştür.
    • Hepatoselüler karsinom
      • Bir çalışma, spontan hemoabdomen nedeni olan hepatoselüler karsinomlu köpeklerde medyan sağkalım süresini 30 ay olarak bildirmiştir.
    • Koagülopati
      • Uygun şekilde tedavi edilen antikoagülan rodentisit toksikozunda prognoz mükemmeldir.
      • Konjenital koagülopatilerde prognoz tip ve şiddete bağlıdır; ancak birçok köpek tekrarlayan kanama epizodları yaşar.
  • Taburculuğa kadar sağkalım için olumsuz prognostik göstergeler şunlardır:
    • Splenik dışı etiyoloji
    • Masif transfüzyon gereksinimi
    • Solunum komplikasyonlarının gelişimi (örn. pulmoner tromboemboli, akut solunum sıkıntısı sendromu)
    • Bikaviter efüzyon

Olası Komplikasyonlar

Splenektomi Sonrası Tromboembolik Hastalık

  • Splenektomi sonrası postoperatif tromboembolik hastalık nadiren ortaya çıkar; ancak ciddi veya hatta ölümcül olabilir; bu nedenle her hasta için riskin ve antikoagülan tedavinin potansiyel yararlarının değerlendirilmesi gerekir.
    • Splenektomi sonrası perioperatif mortalite yaşayan köpeklerde, ölüm nedeni köpeklerin %32'sinde tromboembolik hastalık olmuştur.
    • Bir çalışma, splenektomiden bir hafta sonra köpeklerin %89'unda TEG kullanarak hiperkoagülabilite göstergeleri tanımlamıştır. Trombositoz da mevcuttu ve TEG bulgularıyla koreleydi; ancak TEG bulgularının trombotik komplikasyonlarla korelasyonu veteriner hekimlikte gösterilmemiştir.
  • Pulmoner tromboemboli ve portal ven trombozu en sık bildirilenlerdir.
  • Antikoagülanların rutin kullanımı genellikle tercih edilmez; ancak doğrulanmış hiperkoagülabl TEG izlemi olan ve/veya tromboembolik potansiyeli olan komorbiditeleri (örn. hiperkortizolemi, kalp hastalığı) bulunan hastalarda makul olabilir.
    • Genel olarak klopidogrel kullanılır; cerrahiden 48 saat sonra başlanabilir ve 4 hafta sürdürülür.

Ventriküler Aritmiler

  • Ventriküler aritmiler hemoabdomen ve splenik hastalıkta sıklıkla ortaya çıkar; perioperatif dönemde bildirilen oranlar %37 ila %87'dir.
  • Farklı çalışmalardaki değişken bulgular göz önüne alındığında ventriküler aritmilerin önemi tartışmalıdır. Bazıları prognozla korelasyon bulmamışken, diğerleri ventriküler aritmi mevcutsa hastane içi mortalite olasılığında artış tanımlamıştır.
  • Ventriküler aritmi gelişimi için risk faktörleri şunlardır:
    • Başvuruda hipotansiyon
    • Anemi
    • Trombositopeni
    • Hemangiosarkom

Transfüzyon Reaksiyonları

  • İmmünolojik transfüzyon reaksiyonları
    • Akut
      • Akut hemolitik transfüzyon reaksiyonu
      • Febril nonhemolitik transfüzyon reaksiyonu
      • Akut tip I hipersensitivite reaksiyonu
    • Gecikmiş hemolitik transfüzyon reaksiyonu
  • Nonimmünolojik transfüzyon reaksiyonları
    • Uygunsuz toplama, saklama veya transfüzyon tekniklerine sekonder hemoliz
    • Soğuk kan ürünlerinin hızlı veya büyük hacimli uygulanmasından hipotermi
    • Hızlı veya büyük hacimli uygulamadan transfüzyon ilişkili dolaşım yüklenmesi
    • Sitrat toksikozu ve ardından hipokalsemi
    • Bakteriyel kontaminasyon veya transfüzyonla bulaşan kan kaynaklı patojenler
    • Koagülasyon faktörleri ve trombositleri tüketen hastalarda yalnızca pRBC transfüzyonundan dilüsyonel koagülopati
    • Mikropıhtı, bakteri, yağ veya hava embolisi
  • Transfüzyon ilişkili akciğer hasarı (TRALI)
    • Hipoksemi ile ilişkili akut nonkardiyojenik pulmoner ödem, pulmoner inflamatuar reaksiyona sekonder olarak transfüzyon sırasında veya sonrasında ortaya çıkabilir.

Devam Eden Veteriner Bakımının Sıklığı

  • Antikoagülan rodentisit toksisitesi
    • K1 vitamini kürü kesildikten 72 saat sonra PT'yi yeniden kontrol edin.
      • PT uzamış kalırsa, K1 vitaminine ek 2 hafta devam edin ve yeniden test edin.
  • Neoplazi
    • Histopatoloji, intra-abdominal kitlenin benign mi malign mi olduğunu ve ileri tedavi (kemoterapi, radyoterapi) gerekip gerekmediğini ortaya koyacaktır.
      • Histopatoloji malignite gösterirse sahipler veteriner onkoloğa yönlendirilebilir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Cerrahi reddedildiğinde öneriler

  • Birçok sahip, malignite şüphesinde kötü prognoz potansiyeli ve ilişkili maliyetler nedeniyle cerrahi girişimi reddedecektir. Etkili cerrahi dışı tedaviler mevcut olmasa da, hemodinamik olarak stabilize olan veya stabilize edilebilen hastalar için palyatif bakım makul bir yaklaşım olabilir. Önemli olarak, palyatif bakımla medyan sağkalım süresi sınırlıdır ve genellikle 1 aydan azdır.
  • Transfüzyon tedavisi stabilizasyonu iyileştirmeye yardımcı olabilir; ancak maliyet açısından engelleyici olabilir. Bu hastalarda stabilizasyona yardımcı olmak ve sahipyle daha fazla zaman sağlamak için ucuz bir teknik olarak otolog kan transfüzyonu düşünülmelidir.
  • Hemostatik ve antiinflamatuar özellikleri olduğu düşünülen bir Çin bitkisi olan Yunnan Baiyao, kesin hemostaz uygulanmayan kanamalı köpeklere sıklıkla reçete edilir. Etki mekanizması henüz bilinmemektedir. Bir çalışma, Yunnan Baiyao köpeklere her 12 saatte bir 1 kapsül (250 mg) PO uygulandığında artmış pıhtı gücü göstermiştir. İn vitro çalışmalar bu ilacın köpek hemangiosarkom hücrelerinde apoptozu indükleyebildiğini gösterse de, sağ atriyal hemangiosarkom ve perikardiyal efüzyonlu köpeklerde oral uygulama klinik belirtilerin nüksünü geciktirmemiş veya sağkalımı uzatmamıştır. Yunnan Baiyao genellikle kedilerde kullanılmaz. Bir çalışma kedilerde koagülasyon parametreleri üzerinde etkisi olmadığını bulmuş ve ilacın kedilerin %18'inde kusmaya yol açtığı bildirilmiştir.
  • Abdominal kompresyon sargıları kanamayı kontrol etmek için cerrahi dışı bir teknik olarak tanımlanmıştır; ancak yazarların deneyiminde abdominal sargılar kanamayı kötüleştirebilir ve kompresyonun olası yararını ortadan kaldırabilir. Etkili olması için kompresyon sargıları pelvik ekstremiteleri ve vücudun kaudal yarısını kapsamalıdır. Kompresyon pantolonları insan travma bakımında artık kullanılmamaktadır; çünkü sağkalım yararı sağlamazlar.

Hemoabdomeni, normal koagülasyon süreleri ve ultrasonografide görüntülenemeyen kanama odağı olan köpek

  • Hemoabdomeni, normal koagülasyon süreleri ve ultrasonografik muayenede kolayca tanımlanabilir kanama odağı olmayan bir köpek hastayla karşılaşıldığında, tanık olunmamış travma ve anafilaksiyi kapsayan bir ayırıcı tanı düşünmek zorunludur. Ultrasonografinin splenik dışı hemorajik lezyonları kesin olarak lokalize etmedeki doğal sınırlılıklarını kabul etmek de kritiktir. Kitle görüntülenemese de, özellikle yaşlı ve büyük ırk köpeklerde neoplastik etiyolojiler en yaygın olmaya devam eder.
  • Özellikle künt travma potansiyeli sorularak kapsamlı bir öykü araştırması yapılmalıdır. GI rahatsızlık öyküsü veya safra kesesi duvar ödemi ultrasonografik bulgusu gibi anafilaksiyle uyumlu klinik belirtiler mevcutsa, medikal yönetim denemesi ve yakın izlem gerekebilir. Anafilaktik reaksiyonlarla ilişkili kanama genellikle kendini sınırlar ve çoğu hasta uygun tedaviye hızlı klinik yanıt gösterir.
  • Karakteristik anafilaktik belirtilerin yokluğunda ve travma öyküsü olasılığının düşük olduğu durumlarda neoplastik etiyolojiler önceliklendirilmelidir. Bu değerlendirme özellikle yaşlı köpeklerde (>8 yaş) ve büyük ırklarda (>20 kg) geçerlidir. Ultrasonografinin hepatik ve mezenterik lezyonları kesin karakterize etmedeki belgelenmiş sınırlılıkları göz önüne alındığında, kapsamlı değerlendirme için abdominal BT üstün olabilir; özellikle karaciğer parankiminin ultrasonografik görüntülemesinin daha da bozulabildiği büyük ve derin göğüslü ırklarda. BT'nin mevcut olmadığı durumlarda, kanama odağını tanımlamak için abdominal eksploratuar laparotomi gerekli olabilir.

Hemoabdomeni ve belirgin uzamış koagülasyon süreleri (PT/aPTT) olan geriatrik köpek

  • Hemoabdomen ve belirgin uzamış PT/aPTT ile başvuran geriatrik köpeklerde primer koagülopati ile pıhtılaşma faktörlerinin sekonder tüketimi arasında ayrım yapmak zorlayıcı olabilir. Hafif ile orta derecede PT/aPTT uzamaları kanamaya sekonder tüketim koagülopatilerinden kaynaklanabilirken, antikoagülan rodentisit toksikozu ve neoplastik hücrelerde doku faktörü ekspresyonuyla koagülasyon aktivasyonuna bağlı paraneoplastik koagülopatiler tipik olarak şiddetli uzamalara yol açar.
  • Hastanın ileri yaşı ve kanama diyatezi öyküsünün yokluğu göz önüne alındığında konjenital koagülopatiler son derece olası değildir. Bu durum özellikle cerrahi sırasında klinik olarak anlamlı kanaması olmayan gonadektomize hastalarda geçerlidir; bu nedenle antikoagülan rodentisit maruziyeti, bu popülasyonda hemoabdomen nedeni olabilecek klinik olarak en ilgili edinsel koagülopati olmaya devam eder. Antikoagülan rodentisitlerin azalmış sıklığı göz önüne alındığında bu çok daha az yaygındır; ancak eski ürünlerin bulunduğu ve/veya serbest dolaşan evcil hayvanların olduğu evlerde olası kalır. Maruziyet şüphesi varsa taze dondurulmuş plazma ve K vitamini tedavisi başlanmalıdır. Anekdotal kanıtlar, antikoagülan rodentisit kaynaklı koagülopatilerin bu girişimleri takiben tipik olarak koagülasyon sürelerinde iyileşme veya normale dönüş gösterdiğini; buna karşılık paraneoplastik uzamaların plazma transfüzyonlarına rağmen sürme ve şiddetli kalma eğiliminde olduğunu düşündürmektedir.