GirişKayıt

Stridor ve Stertor: Üst Solunum Yolu Obstrüksiyonu

Önemli Başlıklar

  • Üst solunum yolu, burun deliklerinden torasik girişe kadar olan solunum pasajlarını kapsar; burun boşluğu, farinks, larinks ve servikal trakeayı içerir. Bu ekstratorasik yapıların obstrüksiyonu tipik olarak inspiratuvar distrese yol açar; bu, stertor, stridor ve artmış inspiratuvar efor ile süre ile karakterize bir dispne şeklidir.
  • Üst solunum yolu obstrüksiyonu, larinks ve/veya servikal trakeayı tuttuğunda kritik bir acil durum oluşturur; tam hava yolu obstrüksiyonunu ve ölümü önlemek için hızlı müdahale gerektirir. Nazofaringeal obstrüksiyonların yaşamı tehdit etme olasılığı daha düşüktür, özellikle köpeklerde oral solunum sıklıkla obstrüksiyonu baypas edebilir. Zorunlu burun soluyucuları olan kediler nazofarenks obstrüksiyonlarına daha duyarlıdır.
  • Köpeklerde üst solunum yolu obstrüksiyonunun yaygın nedenleri arasında laringeal paralizi, trakeal kollaps ve brakhisefalik obstrüktif hava yolu sendromu (BOAS) yer alır. Daha az yaygın etiyolojiler arasında yabancı cisimler, apseler, granulomlar ve neoplazi bulunur.
  • Üst solunum yolu obstrüksiyonu kedilerde daha seyrek görülür ve en sık nazofaringeal hastalık, laringeal paralizi, inflamatuvar laringeal hastalık veya neoplaziye sekonderdir.
  • Müdahale sedasyon ve oksijen suplementasyonunu içerir; ağır olgularda obstrüksiyonun entübasyon veya trakeostomi tüpü yerleştirilmesi ile baypas edilmesi gerekir. Yardımcı tedaviler arasında antiinflamatuvar kortikosteroid tedavisi, nebülize epinefrin ve intranazal dekonjestanlar yer alabilir.
  • Hava yolu obstrüksiyonunun komplikasyonları arasında köpeklerde hipertermi, aspirasyon pnömonisi, respiratuvar asidoz ve non-kardiyojenik pulmoner ödem (NKPÖ) bulunur.

Klinik Patofizyoloji

Üst Solunum Yolu Anatomisi

  • Üst solunum yolu şunlardan oluşur:
  • Nazal pasajlar ve koanalar
  • Nazofarenks
  • Orofarenks
  • Larinks
  • Servikal trakea (torasik girişin kranialinde)

Nazal Anatomi

  • Burun boşluğu meatus adı verilen üç pasaja ayrılır; her biri mukoza ile örtülü kıvrımlı kemikler olan konkaları içerir. Konkalar nemlendirme, ısıtma ve filtrasyon için yüzey alanını artırmaya yarar.
  • Her burun boşluğunun kaudal açıklığı koanadır ve nazofarenkse açılır.

Laringeal Anatomi

  • Larinks, solunum sırasında hava akımını kontrol eden 4 kıkırdaktan oluşur.
    • Aritenoidler (çift)
    • Epiglot
    • Krikoid
    • Tiroid
  • Köpeklerde aritenoid kıkırdakların rostralde kuneiform çıkıntısı, dorsalde kornikulat çıkıntısı ve dorsolateralde müsküler çıkıntısı vardır.
  • Vokal kıvrımlar aritenoid kıkırdağın vokal çıkıntılarına tutunur.
  • Laringeal saküller, vokal kıvrımların rostrolateralinde yerleşmiş mukozal divertiküllerdir ve evert olmadıkça görünür olmamalıdır. Kedilerde kuneiform ve kornikulat çıkıntılar yoktur.
  • Larinks istirahatte ve abdüksiyon sırasında simetrik olmalıdır.
    • Kuneiform çıkıntılar geniş olmalı; mediale yönelmemeli veya örtüşmemelidir.
    • İnspirasyon sırasında aritenoidler tam olarak abdükte olmalı; ekshalasyonda gevşeme ve solunumlar arasında, özellikle yutma sırasında addüksiyon görülmelidir.
  • Laringeal işlev intrinsik laringeal kaslar aracılığıyla sağlanır; bunların başında aritenoid kıkırdakların abdüksiyonundan ve vokal kıvrımların lateral hareketinden sorumlu olan krikoyaritenoideus dorsalis gelir.
    • İnnerasyon, kranial ve kaudal laringeal sinirlere ayrılan rekürren laringeal sinir üzerinden gerçekleşir.
    • Kranial laringeal sinir krikotiroid kası innerve ederken, kaudal laringeal sinir diğer tüm intrinsik laringeal kasları innerve eder.

Üst Solunum Yolu Obstrüksiyonunun Mekanizması

  • Üst solunum yolu obstrüksiyonu genel olarak inspiratuvar distrese yol açar.
    • İnspirasyon sırasındaki negatif intratorasik basınç, negatif transmural basınca ve ekstratorasik yapıların kollapsına yol açar.
    • Kollaps inspiratuvar fazı uzatır ve hava yolu lümeninde hava ile dokunun rezonansı sonucu anormal ses (yani stertor, stridor) oluşturur.
    • Bu durum tipik olarak solunum paterninde inspiratuvar-ekspiratuvar (I:E) oranının değişmesine yol açar; uzamış inspiratuvar faz nedeniyle I:E oranı genellikle artar.
  • Obstrüksiyonlar statik yer kaplayan lezyonlara veya değişmiş anatomi ya da işlevselliğe bağlı dinamik kollapsa bağlı gelişebilir. Yer kaplayan lezyonlar genellikle intraluminaldir; ancak ekstraluminal hastalık da kompresyona yol açabilir ve en sık servikal trakeayı etkiler.
  • Üst solunum yolu obstrüksiyonuna karşı solunum sonucunda solunum işi artar ve ilerleyici dispne, lokal hava yolu inflamasyonu/ödemi, artan hasta distresi ve ilerleyici obstrüksiyon döngüsünü tetikleyebilir.

Etiyoloji ve Ayırıcı Tanılar

  • Köpek ve kedilerde üst solunum yolu obstrüksiyonu çeşitli yapısal ve fonksiyonel bozukluklardan kaynaklanabilir. Köpeklerde en sık nedenler arasında laringeal paralizi, trakeal kollaps ve brakhisefalik obstrüktif hava yolu sendromu (BOAS) yer alır.
  • Kedilerde üst solunum yolu obstrüksiyonu daha seyrek görülür; tipik olarak nazofaringeal hastalık, laringeal paralizi, inflamatuvar laringeal durumlar veya neoplazi ile ilişkilidir.

Üst Solunum Yolu Obstrüksiyonu Nedenlerinin Ayırıcı Tanıları

Genel Ayırıcı Tanılar

  • Genel olarak üst solunum yolundaki herhangi bir yer kaplayan lezyon obstrüksiyona yol açabilir. Statik obstrüksiyonlar en sık anatomik malformasyonlara bağlıdır; bunlar arasında şunlar yer alır:
    • Stenotik burun delikleri
    • Aberran nazal konkalar
    • Makroglossi
    • Koanal atrezi
    • Nazofaringeal stenoz
    • Epiglotik retroversiyon
    • Everte laringeal saküller
    • Laringeal web
    • Yumuşak damak hiperplazisi
    • Hipoplastik trakea
    • Trakeal stenoz
    • Redundant aritenoid mukoza
  • Diğer statik yer kaplayan lezyonlar şunlardır:
    • Apse
    • Kist
    • Ödem
    • Yabancı cisim
    • Granulom
    • Hematom
    • İnflamasyon
    • Neoplazi
    • Polip
    • Travma
  • Dinamik obstrüksiyonlar da üst solunum yolunun değişmiş işlevselliğine bağlı olarak, genellikle kollaps veya paralizi nedeniyle görülebilir; bunlar arasında şunlar yer alır:
    • Faringeal kollaps
    • Laringeal paralizi
    • Laringeal kollaps
    • Trakeal kollaps

Obstrüksiyona Yol Açma Potansiyeli Olan Spesifik Üst Solunum Yolu Hastalıkları

Laringeal Paralizi

  • Laringeal paralizi köpeklerde üst solunum yolu obstrüksiyonunun yaygın bir nedenidir ve kedilerde ara sıra gözlenir. Laringeal paralizi konjenital veya edinsel olabilir. Konjenital formlar şu ırklarda belgelenmiştir:
  • Alaskan malamute
  • Siberian husky
  • Dalmaçyalı
  • Bouvier des Flandres
  • Rottweiler
  • Bull terrier
  • Leonberger
  • Pirene dağ köpeği
  • American Staffordshire terrier
  • Beyaz tüylü Alman çoban köpeği
  • Edinsel laringeal paralizi en sık geriatrik başlangıçlı laringeal paralizi polinöropatisine (GOLPP) bağlıdır; bu, yaşlı köpeklerde ilerleyici generalize idiyopatik bir polinöropatidir. Laringeal paralizinin diğer olası nedenleri şunlardır:
  • Diğer nöromusküler bozukluklar
    • Endokrinopati (hipotiroidizm, hipoadrenokortisizm)
    • Miyastenia gravis
    • Sistemik lupus eritematozus
  • Rekürren laringeal sinir travması (örn. cerrahi, penetre servikal yara, strangülasyon)
  • Servikal veya intratorasik neoplazi
  • Polimiyopati

Brakhisefalik Obstrüktif Hava Yolu Sendromu (BOAS)

  • Primer anatomik anormallikler şunlardır:
    • Yumuşak damak hiperplazisi
    • Stenotik burun delikleri
    • Aberran nazal konkalar
    • Hipoplastik trakea
    • Makroglossi
  • Kronik negatif hava yolu basınçları sekonder komplikasyonlara yol açar; bunlar arasında şunlar yer alır:
    • Everte laringeal saküller
    • Laringeal kollaps

Norwich Terrier Üst Solunum Yolu Sendromu

  • Norwich terrier üst solunum yolu sendromu, klinik olarak anlamlı obstrüksiyona yol açan üst solunum yolu anormalliklerinin bir kümesini tanımlar. Sendromun bileşenleri şunlardır:
    • Daralmış laringeal açıklık
    • Laringeal kollaps
    • Kısmen veya tamamen obliterasyonlu piriform reses
    • Redundant laringeal mukoza
    • Redundant dorsal faringeal duvar
  • Nazofaringeal hastalıklar

Nazofaringeal Hastalıklar

  • Nazofaringeal polip
  • Rinosinüzit
  • Stenotik burun delikleri
  • Yumuşak damak hiperplazisi
  • Nazofaringeal stenoz
    • Koananın kaudalinde ve yumuşak damağın kaudal sınırının rostralinde nazofarenksin membranöz daralması
    • Konjenital anomali olarak veya rinit, travma ya da cerrahinin sekeli olarak görülebilir
  • Koanal atrezi
  • Feline nazal kondromezenkimal hamartomlar (FNCMH)
  • Enfeksiyöz etiyolojiler
    • Viral (örn. feline herpesvirüs tip 1 [FHV-1], feline kalivirus [FCV])
    • Bakteriyel; en sık viral veya anatomik hastalığa sekonder (primer olma olasılığı düşüktür)
      • Mycoplasma spp
      • Chlamydophila spp
      • Pseudomonas spp
      • Pasteurella spp
    • Fungal (örn. Cryptococcus spp, Aspergillus spp)
    • Parazitik (örn. Cuterebra spp)

Laringeal Hastalıklar

  • Laringeal paralizi
  • Larenjit, inflamatuvar veya granulomatöz
  • Laringeal kollaps
    • Evre 1: Laringeal saküllerin eversiyonu
    • Evre 2: Aritenoid kıkırdağın kuneiform çıkıntılarında rijidite kaybı ve medial yer değiştirme
    • Evre 3: Aritenoid kıkırdakların kornikulat çıkıntısının kollapsı ve rima glottisin dorsal arkının kaybı
  • Epiglotik retroversiyon
  • Epiglotik entrapment
  • Laringeal web
  • Redundant aritenoid mukoza
  • Neoplazi
    • Kediler: lenfoma, skuamöz hücreli karsinom, adenokarsinom, karsinom
    • Köpekler: kondrosarkom, plazmasitom, lenfoma, skuamöz hücreli karsinom

Servikal Trakeal Hastalıklar

  • Trakeal kollaps
  • Yabancı cisim, Cuterebra spp dahil
  • Hipoplastik trakea
  • Trakeal stenoz (konjenital veya travmatik)
  • Neoplazi
    • Kediler: lenfoma, adenokarsinom, skuamöz hücreli karsinom, nöroendokrin karsinom, bazal hücreli karsinom
    • Köpekler: osteokondrom, kondrosarkom, adenokarsinom, osteosarkom

Nadir Etiyolojiler ve Olgu Bildirimleri

  • Anaplazmozis ve trombositopenili bir köpekte retrofaringeal hematom
  • 5 yaşında evcil orta tüylü bir kedide nazal konkaların şiddetli osseöz kalınlaşmasına ve nazal pasajların obstrüksiyonuna yol açan diffüz osteoskleroz
  • Feline astıma sekonder dinamik üst solunum yolu obstrüksiyonu
  • Antikoagülan rodentisit toksikozuna bağlı üst solunum yolu hemorajisi
  • Bir kedide ekspansil, inflamatuvar orta kulak hastalığı
  • Östaki borusu adenokarsinomu ile ilişkili nazofaringeal siyalosel
  • Duman inhalasyonuna sekonder trakeal nekroz
  • Kedilerde miringotomi ve kulak yıkama sonrası orofaringeal şişlik
  • Kedilerde ventral bulla osteotomisi sonrası orofaringeal şişlik
  • Primer laringeal blastomikoz

Komorbiditeler ve Yatkınlıklar

  • Obezite dispneye önemli ölçüde katkıda bulunabilir; aşırı yağ birikimi göğüs duvarı kompliyansını azaltır, diyafragmatik ekskürsiyonu düşürür ve hava yolu kompresyonuna yol açar.
    • Obezite hipoventilasyon sendromu (yani Pickwick sendromu), anlamlı obezitesi olan insanlarda kronik alveolar hipoventilasyon nedeni olarak iyi tanımlanmıştır. Veteriner hekimlikte açıkça bildirilmemiş olsa da anekdotal deneyim, şiddetli obezitesi olan hastalarda benzer bir sendromu destekler.
  • Polinöropatiye bağlı laringeal paralizili köpeklerde megaözofagus bir komorbidite olabilir. Eşzamanlı megaözofagusun tanınması zorunludur; çünkü aspirasyon pnömonisi riskini artırır ve aritenoid lateralizasyonla ilişkili komplikasyon ve ölüm riskinin artması nedeniyle tedavi önerilerini değiştirir.
  • Hipotiroidizm, laringeal paralizili köpeklerin yaklaşık %30’unda eşzamanlı tanı alır; ancak doğrudan nedensel bir bağlantı gösterilmemiştir ve hipotiroidizm tedavisinin laringeal paraliziyi düzelttiği bildirilmemiştir.
  • Irk ve yaş yatkınlıkları da ayırıcı tanıyı daraltmaya yardımcı olabilir (Tablo 1).
    • BOAS en belirgin ırk yatkınlığına sahiptir; brakhisefalik hastaların çoğu bir ölçüde etkilenir.
    • Norwich terrier üst solunum yolu sendromu, klinik olarak anlamlı üst solunum yolu obstrüksiyonuna yol açan üst solunum yolu anormalliklerinin bir kümesini tanımlar.
    • Yumuşak damak hiperplazisi en sık BOAS ile ilişkili olsa da non-brakhisefalik köpeklerde de bildirilmiştir.
  • Tablo 1. Üst solunum yolu obstrüktif hastalıkları için ırk ve yaş yatkınlıkları

Klinik Sonuçlar ve Komplikasyonlar

Non-Kardiyojenik Pulmoner Ödem (NKPÖ)

  • NKPÖ, üst solunum yolu obstrüksiyonlarının dispne klinik belirtilerini şiddetlendirebilen yaygın bir sonucudur.
  • Hava yolu obstrüksiyonlarına sekonder NKPÖ’nün patofizyolojisi tam olarak anlaşılmamıştır; ancak venöz basınçları ve vasküler permeabiliteyi değiştiren önemli negatif intratorasik basınçlardan kaynaklandığı düşünülmektedir.
  • Üst solunum yolu obstrüksiyonunu takiben başlangıç hızlıdır ve rezolüsyon genellikle 48 saat içinde gerçekleşir.

Aspirasyon Pnömonit/Pnömoni

  • Aspirasyon pnömonisi, üst solunum yolu obstrüksiyonunun potansiyel bir komplikasyonudur; özellikle obstrüksiyon BOAS veya değişmiş işlevselliğe (örn. laringeal paralizi) bağlı olduğunda bozulmuş hava yolu koruması nedeniyle risk artar.
    • Bir çalışmada BOAS’lı köpeklerde aspirasyon pnömonisi riskinin non-brakhisefalik ırklara göre 3,8 kat arttığı bulunmuştur.
  • Aspirasyon pnömonisi riski, laringeal paralizi için aritenoid lateralizasyon sonrasında belirgin şekilde yükselir. Postoperatif 1 yıl içinde köpeklerin yaklaşık %19’unda aspirasyon pnömonisi gelişir; cerrahiden 3 yıl sonra bu oran yaklaşık %32’ye çıkar.

Sıcak Çarpması

  • Köpeklerde ısı dağıtımının önemli bir kısmı nazal pasajlardaki evaporatif kayıp ve solunum (panting) yoluyla gerçekleşir. Çevre sıcaklığı vücut sıcaklığına yaklaştığında panting ısı dağıtımının başlıca mekanizması haline gelir.
    • Panting, nazal konkalar ve oral mukoz membranlar dahil olmak üzere evaporasyon için geniş bir yüzey alanıyla büyük miktarda havanın temas etmesini sağlar. Artmış salivasyon da evaporatif ısı kaybını destekler.
  • Üst solunum yolu obstrüksiyonu, özellikle sıcak ve nemli ortamlarda sıcak çarpmasını tetikleyebilir; bu, nazal hastalıkla evaporatif ısı dağıtımının azalması ve panting sırasında hava hareketinin azalması sonucudur.
  • İleri yaş ve eşzamanlı obezite sıcak çarpması için risk faktörleridir.
  • Sıcak çarpması, vücut sıcaklığının 105,8°F (41°C) üzerine çıktığı ve sistemik inflamasyonun geliştiği durumda ortaya çıkar; en sık artmış fiziksel efor ve/veya yüksek çevre sıcaklığı ile nem nedeniyle görülür.

Pulmoner Hipertansiyon

  • Pulmoner hipertansiyon, kronik obstrüktif hava yolu hastalığına sekonder gelişebilir; özellikle BOAS ve trakeal kollapsta görülür.
  • Etiyoloji iyi anlaşılmamış olsa da pulmoner vazokonstriksiyona katkıda bulunduğu öne sürülen çeşitli faktörler vardır; kronisite ile bu durum pulmoner arteriyel hipertrofi ve remodeling ile sonuçlanır:
    • Kronik hipoksemi, koruyucu hipoksik-pulmoner vazokonstriktif yanıtı indükler.
    • Kronik hiperkapni ve respiratuvar asidoz pulmoner vazokonstriksiyonu potansiyalize eder.
    • Hipoksi ve sistemik inflamasyondan kaynaklanan oksidatif stres pulmoner vasküler endoteli hasarlayabilir.
  • Obstrüksiyonlu bir hava yoluna karşı inspiratuvar eforlar belirgin negatif intratorasik basınca yol açar. Bu, venöz dönüşü ve sağ ventrikül preloadunu artırırken aynı zamanda sol ventrikül afterloadunu yükseltir ve sol ventrikül dolumunu bozar. Bu hemodinamik stresin kronik tekrarı sağ ventrikül hipertrofisini teşvik edebilir ve sekonder pulmoner hipertansiyona katkıda bulunabilir.

Gastroözofageal Reflü

  • Gastroözofageal reflünün üst solunum yolu obstrüktif hastalığının bir komplikasyonu olduğu öne sürülmüştür. Köpeklerde üst solunum yolu obstrüksiyonunun deneysel bir modelinde 5 köpekten 3’ünde 1 hafta içinde gastroözofageal reflü gelişmiştir. Reflü şiddeti artmış negatif inspiratuvar basınçla korele bulunmuş; bu da bir ilişki düşündürmüştür.
    • Gastrik içeriğin özofagusa retrograd reflüsü BOAS’lı köpeklerde sık bildirilen bir klinik bulgudur; köpeklerin yaklaşık %75’i etkilenir. Fransız buldokları GI belirtilerin en yüksek insidansına sahiptir; hava yolu cerrahisi öncesinde %98’e varan oranda kusma veya regürjitasyon yaşarlar.
  • Alternatif olarak bir olgu bildiriminde bir köpekte gastroözofageal reflünün komplikasyonu olarak larenjit tanımlanmıştır. Enterit ve reflü tedavisini takiben laringeal inflamasyonun düzelmesi, larenjit için sekonder, reflü ilişkili bir etiyolojiyi destekler.

Laringeal Kollaps

  • Laringeal kollaps primer bir üst solunum yolu obstrüksiyonu olarak bulunabilir (Norwich terrier üst solunum yolu sendromunda olduğu gibi); ancak daha sıklıkla kronik yüksek negatif faringeal basınçlar ve türbülan hava akımının ilerleyici zayıflamaya ve nihayetinde inspirasyonda larinksin kollapsına yol açması sonucu sekonder bir komplikasyondur.
  • Laringeal kollaps en sık BOAS, laringeal paralizi ve trakeal kollapsın bir komplikasyonu olarak görülür.
  • Laringeal kollaps ilerleyici bir durumdur ve şu evrelere sınıflandırılır (Şekil 1):
    • Evre 1: Laringeal saküllerin eversiyonu
    • Evre 2: Aritenoid kıkırdağın kuneiform çıkıntılarında rijidite kaybı ve medial yer değiştirme
    • Evre 3: Aritenoid kıkırdakların kornikulat çıkıntısının kollapsı ve rima glottisin dorsal arkının kaybı
  • Şekil 1. Çizimler laringeal kollapsın evrelerini göstermektedir. (A) Evre 1: vokal kıvrımların medialinde everte laringeal saküller. (B) Evre 2: aritenoidlerin daha dorsalde yer alan kuneiform kısmının medial kollapsı. (C) Evre 3: önceki hastalık evrelerine ek olarak daha ventralde yer alan kornikulat çıkıntıların kollapsı ve bazen örtüşmesi. Clinician’s Brief’ten izinle çoğaltılmıştır, 1/3

Hasta Değerlendirmesi

Öykü ve Klinik Belirtiler

  • Akut alevlenmeler ve dispne sıklıkla veteriner değerlendirmelerine yol açar; ancak birçok sahip, solunum yetmezliği gelişmeden önce aylar ila yıllar süren klinik belirtiler bildirebilir.
  • Öncesindeki olaylar (örn. veteriner ziyaretleri, tımar) altta yatan hastalığı olan hastalarda üst hava yolu obstrüksiyonunu tetikleyebilir; bu durum stres/anksiyetenin indüklediği soluk soluğa soluma ve lokal inflamasyonla kötüleşir.
    • Genel anestezi ve entübasyon lokal hava yolu inflamasyonunu indükleyebilir.
    • Kusma veya regurgitasyona sekonder aspirasyon, hava yolu bozulmasını akut olarak ağırlaştırabilir.
    • Isı/nem maruziyeti ve egzersiz, önceden mevcut üst hava yolu hastalığı olan (örn. BOAS) köpeklerde hava yolu obstrüksiyonunu tetikleyebilir; çünkü ısı dağılımını artırmak için aşırı soluk soluğa soluma hava yolu inflamasyonunu kötüleştirebilir.
    • Sahipler belirtilerin heyecan , yeme/içme veya boyun tasmasıyla tasma çekilmesiyle ilişkili olduğunu bildirebilir.
  • Bildirilen klinik belirtiler şunları içerebilir:
    • Disfoni (yani havlama/miyavlama karakterinde değişiklik) sahipler tarafından fark edilebilir ve genel olarak köpeklerde laringeal hastalıkla, kedilerde ise nazofaringeal veya laringeal hastalıkla ilişkilidir.
    • Egzersiz intoleransı ; sedanter yaşam tarzı nedeniyle kedilerde daha az sıklıkla fark edilir
    • Nazal akıntı , hapşırma ve ters hapşırma nazal hastalıkla birlikte görülür.
    • Stertoröz solunum sıklıkla nazofarenkse lokalize hastalıklarda ortaya çıkar.
    • Öksürük, laringeal ve/veya trakeal hastalığı olan köpeklerde bildirilebilir ve genellikle kuru, kesik kesik bir öksürük olarak tanımlanır.
      • Pulmoner parankimden kaynaklanan öksürük genellikle yumuşak, prodüktif bir öksürüğe yol açar; ancak köpekler balgamı hızla yuttuğundan sahipler sıklıkla prodüktif öksürüğü ayırt etmekte güçlük çeker.
      • Kedilerde pulmoner hastalıkta (örn. pnömoni, konjestif kalp yetmezliği) öksürük köpeklere kıyasla daha az olasılıkla görülür.
    • Öğürme , sıklıkla yeme/içmeyle ilişkili
    • Prodüktif olmayan öğürme, laringeal hastalığı olan kedilerde bildirilmiştir.
    • Kaz ötüşü benzeri ses, servikal trakeal kollapsı olan köpeklerde sıklıkla bildirilir.
    • Stridor , inspirasyonda yüksek perdeli bir sestir ve laringeal veya servikal trakeal obstrüktif hastalığı gösterir. Sahipler bu sesi “hırıltı” olarak bildirebilir.
    • Şiddetli hava yolu obstrüksiyonlarında senkop görülebilir.
    • Diffüz polinöropatinin bir bileşeni olarak laringeal paralizi olan köpeklerde ayrıca şunlar görülebilir:
      • Yaygın güçsüzlük, ayağa kalkmada güçlük
      • Proprioseptif defisitlere bağlı knuckling veya tökezleme
      • Disfaji
      • Regurgitasyon
      • Kas kaybı

Fizik Muayene Bulguları

  • Üst hava yolu obstrüksiyonu olan hastalar sıklıkla şiddetli solunum distresiyle başvurur; yeterli ventilasyon ve oksijenasyonu sürdürme yönündeki kompanzatuar kapasiteleri çoğu zaman tükenmiştir. Fizik muayene dikkatle yaklaşılmalıdır; çünkü tutma (restrain) veya elle muayene gibi küçük stresörler bile hızlı dekompansasyonu tetikleyebilir . İlk stabilizasyon, oksijen takviyesi ve sedatiflerin intramüsküler uygulaması dahil, genellikle fizik muayene ile birlikte gereklidir (bkz. Tedavi ve İlk Yönetim ). Şiddetli olgularda kapsamlı muayeneden önce endotrakeal entübasyon veya trakeostomi gerekli olabilir.
  • Belirgin dispnesi olan hastalarda muayene, hastayı uzaktan değerlendirerek temassız bir yaklaşımla başlamalıdır; ideal olarak hasta düşük stresli bir ortamda (örn. oksijen kafesi) takviye oksijen solurken ve sedatif uygulanırken.
  • Uzamış inspiratuar süre (artmış inspiratuar-ekspiratuar oranı [I:E]) ile inhalasyonda artmış efor, üst hava yolu obstrüksiyonunda gözlenen klasik solunum paternidir ( Video 1 ). Nadiren bu patern tansiyon pnömotoraks veya şiddetli abdominal distansiyonu da gösterebilir.
    • Ortopne , torasik ekspansiyonu en üst düzeye çıkarmak için baş ve boynun ekstansiyonu ile dirseklerin abdüksiyonuyla karakterize bir postürdür ve belirgin solunum distresini gösterir. Distres şiddeti arttıkça yorgunluk ve hipoksemi, yatma pozisyonuna ve bu kompanzatuar pozisyonu sürdürme yeteneğinin azalmasına yol açabilir.
  • Video 1 Laringeal kitle nedeniyle artmış inspiratuar efor ve süre (yani uzamış I:E oranı) ile dispne için başvuran geriatrik bir kedinin videosu
  • Üst hava yolu obstrüktif hastalığı sıklıkla stetoskop olmadan duyulabilen yüksek solunum seslerine yol açar ve hastalığın lokalizasyonuna yardımcı olabilir:
    • Stertor : Nazofaringeal obstrüktif hastalık nedeniyle horlamaya benzer düşük perdeli ses . Şiddet, ses yüksekliği ve sürekliliğe göre belirlenir.
      • Hafif : yalnızca stetoskop ile duyulabilir
      • Orta : stetoskop olmadan net duyulabilir, aralıklı olarak mevcut
      • Şiddetli : yüksek ve sürekli mevcut
    • Stridor : Laringeal veya servikal trakeal obstrüksiyon nedeniyle ıslığa benzer yüksek perdeli ses . Genel olarak stridor, laringeal obstrüksiyonların entübasyon olmadan bypass edilememesi nedeniyle endişe verici bir fizik muayene bulgusudur .
    • Öksürük: Laringeal ve/veya trakeal hastalığı gösterir
  • Zorunlu nazal soluyucular olarak, şiddetli nazofaringeal obstrüksiyonu olan kediler ağızdan soluma veya soluk soluğa soluma gösterir .
  • Oksijen tedavisi ve sedasyonla stabilize edildikten sonra ayrıntılı elle muayene gereklidir:
  • Mukoz membran rengi
    • Değerlendirme hipoksemi şiddetini belirlemeye yardımcı olur ve diğer katkıda bulunan faktörleri dışlamaya yardımcı olabilir; ancak dispne nedeni açısından non-spesifiktir.
    • Siyanoz, şiddetli hipoksemi ve hipoventilasyonla uyumludur.
    • Siyanoz yokluğu normal oksijenasyonu göstermez .
    • Soluk mukoz membranlar anemi ve/veya şok gibi diğer katkıda bulunan faktörleri destekleyebilir.
  • Servikal palpasyon
    • Tiroid veya tükürük bezlerinden kaynaklanan lenfadenopati veya kitleler açısından palpe edin.
    • Öksürük yanıtını ve karakterini değerlendirin.
  • Nazal akıntı veya obstrüksiyon değerlendirmesi
    • Nazal planumu asimetri, daralma, stenoz veya depigmentasyon alanları açısından değerlendirin.
    • Hareketi saptamak için burun deliklerinin yakınına hafif bir nesne (örn. pamuk) yerleştirerek veya burun deliklerinin altına bir cam lam tutup kondensasyonu gözleyerek nazal hava akımını değerlendirin.
  • Oküler muayene
    • Strabismus, ekzoftalmi veya enoftalmi açısından inceleyin.
    • Oküler retropulsiyon uygulayın; unilateral azalmış retropulsiyon veya retropulsiyonda ağrı, retrobulber bir kitleyi (örn. apse, neoplazi) gösterebilir.
  • Kardiyorespiratuar oskültasyon
    • Tüm solunum yolunun oskültasyonu, hastalığı daha ileri lokalize etmek için solunum belirtilerinin maksimal yoğunluk noktasını tanımlamaya yardımcı olabilir.
    • Pulmoner oskültasyon, sekonder NCPE veya aspirasyon pnömonisini gösterebilen rallerin duyulmasını engelleyebilen yansıyan üst hava yolu sesleriyle sınırlanabilir.
    • Kalp üfürümü oskültasyonu, komorbid valvüler hastalığı (örn. miksomatöz mitral kapak hastalığı) ve/veya sekonder kardiyak komplikasyonları (örn. pulmoner hipertansiyon) gösterebilir.
  • Vücut sıcaklığı
    • Hipertermi, özellikle köpeklerde üst hava yolu obstrüksiyonunun yaygın bir sekelidir.
    • Hipertermi, primer infeksiyöz bir süreci (örn. apse) veya sekonder aspirasyon pnömonisini gösterebilen ateşten ayırt edilmelidir. Hiperterminin üst hava yolu obstrüksiyonunun düzelmesiyle hızla gerilemesi beklenirken, ateş obstrüksiyonun düzeltilmesine rağmen sürer.
  • Nörolojik muayene
    • Polinöropatiye (örn. GOLPP) bağlı laringeal paralizi olan köpeklerde sıklıkla şu gibi sistemik belirtiler vardır:
      • Proprioseptif defisitler
      • Yaygın güçsüzlük
      • Kas atrofisi

Tanısal Yaklaşım

  • Tanısal yaklaşım hasta stabilitesi, fizik muayene bulguları ve hastalığın lokalizasyonuna göre uyarlanmalıdır.

Önerilen tanılar :

  • CBC ve serum biyokimya profili
  • Servikotorasik radyografi
  • Üst hava yolu muayenesi

Düşünülen tanılar :

  • Kafa/nazofaringeal radyografi
  • Kan gazı analizi
  • Pulse oksimetri
  • Rinoskopi
  • Trakeoskopi
  • Floroskopi
  • Üst hava yolu BT
  • Sitoloji, kültür ve duyarlılık ile hava yolu örneklemesi

Tanısal Testler

  • İlk fizik muayene üst hava yolu obstrüksiyonunu düşündürüyorsa, torasik radyografilere ek olarak servikal radyografiler elde edilmelidir.
  • Üst hava yolu obstrüksiyonu olan köpeklerde sekonder aspirasyon pnömonisi veya NCPE’yi dışlamak için torasik radyografi de gereklidir. Dinamik hava yolu kollapsı şüphesi olan köpeklerde inspiratuar ve ekspiratuar servikal ve torasik radyografi lezyonu radyografilerde yakalama olasılığını artırır; ancak bazı olgularda floroskopi gerekebilir.

CBC ve Serum Biyokimya Profili

  • CBC ve serum biyokimya, komorbid hastalıkları ve şu gibi komplikasyonları düşündüren belirtileri taramak için önerilir:
    • Nükleuslu eritrositlerin varlığı sıcak çarpmasında beklenir ve şiddet ile prognoz göstergesi olabilir.
    • Aspirasyon pnömonisi gelişmişse lökositoz veya lökopeni mevcut olabilir.
    • Sıcak çarpmasında azotemi görülebilir.
  • Trombositoz BOAS’lı köpeklerde yaygın olarak bildirilir.

Radyografi

  • Servikotorasik radyografi, servikal hava yolunu değerlendirmek ve üst hava yolu obstrüksiyonuna sekonder pulmoner komorbiditeleri veya komplikasyonları (aspirasyon pnömonisi ve NCPE dahil) tanımlamak için önerilir.
    • Tutma (restrain) ve pozisyonlama gereksinimi nedeniyle radyografi öncesi stabilizasyon önlemleri, özellikle sedasyon, sıklıkla gereklidir. Şiddetli olgularda radyografileri güvenle elde etmek için hava yolunu güvence altına almak üzere entübasyon gerekli olabilir.
  • Üst hava yolu obstrüksiyonlarıyla ilişkili aşağıdaki anormallikler servikotorasik radyografide not edilebilir:
    • Trakeal kollaps
      • Eşleştirilmiş inspiratuar ve ekspiratuar radyografi önerilir.
      • Solunum fazları arasında ≥%30 trakeal çap değişimi trakeal kollapsı düşündürür. Sağlıklı köpeklerin %24’e kadar çap değişimi gösterebileceği dikkate değerdir.
      • Kollapsın dinamik olması ve solunum siklusu boyunca değişebilmesi nedeniyle statik radyografi sıklıkla kollaps derecesini olduğundan düşük tahmin eder ve kollapsı tamamen kaçırabilir. Eşleştirilmiş inspiratuar/ekspiratuar radyografilerin elde edilmesi duyarlılığı artırsa da, olguların %10’una kadarında kollaps kaçırılabilir.
    • Hipoplastik trakea
      • Trakeal boyut torasik inlet boyutuyla karşılaştırılır ( Şekil 2 ). Trakeal çap-torasik inlet boyutu oranı non-brakisefalik köpeklerde normalde 0,2’den büyüktür.
      • Trakeal hipoplazi aşağıdaki trakeal çap-torasik inlet oranlarıyla tanımlanır:
        • Non-brakisefalik: <0,2
        • Brakisefalik: <0,16
        • İngiliz buldogu: <0,12
    • Kitle lezyonları
      • İntra- veya ekstraluminal trakeal kitleler radyografik olarak gözlenebilir.
      • Kitleler neoplazi, granülom veya yabancı cisimleri temsil edebilir. Nadiren trakeal intussusepsiyon dispne nedeni olarak tanımlanmıştır ve radyografide intraluminal trakeal kitle gibi görünebilir.
      • Kitlenin özelliklerini tanımlamak için genellikle trakeoskopi olmak üzere daha ileri tanılar gereklidir ( Şekil 3 ).
    • Megaözofagus
      • Laringeal disfonksiyonu olan bir hastada eşzamanlı megaözofagus, diffüz polinöropati şüphesini artırmalı ve aspirasyon pnömonisi riskini yükseltebilir.
    • Non-kardiyojenik pulmoner ödem (NCPE)
      • NCPE üst hava yolu obstrüksiyonunun bir sonucu olarak ortaya çıkabilir; klinik belirtileri kötüleştirir ve ek terapötik değerlendirmeleri gerektirir.
      • NCPE, diffüz olabilen ancak sıklıkla kaudodorsal akciğer alanlarında yoğunlaşan interstisyel-alveoler patern olarak görünür; sol taraflı konjestif kalp yetmezliği bulgusu olmaksızın (yani sol atriyal büyüme, vasküler distansiyon; Şekil 4 ) normal kardiyak silüetle birliktedir.
    • Aspirasyon pnömonisi
      • Aspirasyon pnömonisi, üst hava yolu obstrüksiyonlarının potansiyel bir komplikasyonudur; en sık BOAS’lı köpeklerde görülür.
      • Aspirasyon pnömonisi genellikle kranioventral akciğer alanlarında yoğunlaşan interstisyel-alveoler patern olarak görünür ( Şekil 5 ).
  • Şekil 2 Buldog yavrusunda hipoplastik trakeayı gösteren radyografi. Torasik inlet ( kırmızı çizgi ) ve trakeal çap ( mavi çizgi ) gösterilmiştir. Clinician’s Brief’ten izinle yeniden basılmıştır
  • Şekil 3 İlerleyici solunum distresi belirtileri ve yüksek solunum sesleri olan 12 yaşında bir kedinin radyografileri. Torasik inlet düzeyinde trakea içinde bir kitle lezyonu mevcuttur ( sarı daire ); hem sol hem sağ lateral radyografilerde tutarlı biçimde görselleştirilmiştir. BT intraluminal trakeal kitleyi doğrulamıştır.
  • Şekil 4 Kaudodorsal akciğer alanlarında interstisyel-alveoler patern ile normal kardiyak silüeti ortaya koyan torasik radyografiler; NCPE ile uyumlu
  • Şekil 5 Laringeal paralizi ve akut dispnesi olan bir köpeğin radyografileri; kranioventral akciğer alanlarında ve sol kaudal akciğere uzanan alveoler patern, aspirasyon pnömonisi ile uyumlu
  • Larenksin radyografik değerlendirmesinin, büyük veya iyi tanımlanmış kitleleri içeren olgular dışında obstrüktif hastalık için sınırlı tanısal değeri vardır. Çoğu laringeal bozukluk, statik radyografik görüntülemede belirgin olmayan fonksiyonel veya dinamik anormalliklerden kaynaklanır.
    • Bir çalışma, laringeal paralizi ile karina düzeyindeki trakeal çapın üçüncü kaburga genişliğine oranı arasında bir ilişki bildirmiştir; 2,3’ten büyük oranlar laringeal paralizi varlığıyla korele olmuştur. Ancak bu radyografik ölçüm, kesin tanı için esas olan doğrudan laringeal muayenenin yerine geçmez.
    • Laringeal hastalığı olan kedilerin servikal radyografisi larenks bölgesinde bir kitle lezyonu ortaya koyabilir; ancak bu bulgu neoplaziye özgü değildir ve inflamatuar lezyonlarla da bildirilmiştir.
    • Anekdotal olarak, larenksin normal anatomik varyasyonları kolayca aşırı yorumlanır; bu da laringeal hastalığın yanlış pozitif tanılarına katkıda bulunabilir.

Kafa/Nazofaringeal Radyografi

  • Kafa/nazofaringeal bölgenin radyografisi, obstrüktif hastalıklar için genellikle düşük verimlidir; çünkü bunların birçoğu bozulmuş fonksiyondan kaynaklanır ve yumuşak dokular ile kemiklerin süperpozisyonu ve silüetlenmesi bu bölgede yorumu zorlaştırabilir. İleri tanılar (örn. BT, rinoskopi) erişilebilir olmadığında radyografi düşünülebilir; ancak birçok tanı için duyarlılıktan yoksundur.
  • Kedilerde nazofaringeal stenoz, radyografik olarak tanınabilen birkaç durumdan biridir; ancak doğrulama ve tedavi planlaması için rinoskopi veya BT gereklidir.
    • Stertoru olan 52 kedilik bir çalışmada lateral nazofaringeal radyografinin yüksek tanısal doğruluğa sahip olduğu bulunmuştur; %100 duyarlılık, %84 özgüllük ve %90 genel doğruluk. Nazofaringeal stenozu düşündüren bulgular şunları içerir:
      • Nazofarenksin geniş yumuşak doku daralması; nazofaringeal stenoz olgularının %86’sında görülür
      • "Bükülmüş" dorsal yumuşak damak ( Şekil 6 )
      • Orofarengeal gaz; ancak bu sıklıkla normal kedilerde de gözlendiğinden tek gösterge olarak tanısal değeri sınırlıdır
  • Şekil 6 NPS’li iki kedide nazofarenksin lateral radyografileri. ( A ) Nazofarenksin rostral ve orta kısımlarını içeren geniş stenoz (temporomandibular eklem düzeyinde dahil edilmesi nedeniyle orta olarak kategorize edilmiş) ile “bükülmüş” yumuşak damak morfolojisi ( noktalı çizgi ve beyaz ok başı ). ( B ) Normal yumuşak damak morfolojisiyle kaudal nazofarenkste membranöz stenoz ( beyaz ok başı ). Görsel, Ayano Masuyama, Masahiro Suematsu, Caroline Fulkerson ve ark. tarafından hazırlanan Feline Nasopharyngeal Stenosis’un radyografik özellikleri adlı çalışmadan alınmıştır; CC BY 4,0 lisansı altındadır

Kedilerde Nazofaringeal Stenozun Radyografik Özellikleri

Üst Hava Yolu Muayenesi

  • Üst hava yolunun doğrudan muayenesi, farenks ve larenks içindeki üst hava yolu obstrüksiyonları için tercih edilen tanıdır .
    • Ekolaringografi ve transnazal laringoskopi gibi ileri teknikler mevcut olsa da, laringeal paralizili köpeklerde yapılan küçük bir çalışmada bunların doğrudan görselleştirmeye üstün olmadığı bulunmuştur.
  • Üst hava yolu muayenesi ağır sedasyondan genel anesteziye kadar gerektirir; bu nedenle aynı anestezi seansı altında gerçekleştirilmesi gereken karşılık gelen tanı veya tedavilerin ileri planlanmasını zorunlu kılar . Düşünülmesi gereken olası eşzamanlı tanı/tedaviler şunları içerir:
    • Entübasyon, zor entübasyonlara hazırlıklı olma ile
    • Eşzamanlı pnömoni şüphesinde hava yolu örneklemesi (örn. endotrakeal lavaj)
    • Anormallik tanımlanmazsa trakeoskopi ± BT
    • Nazofaringeal poliplerin traksiyon avülsiyonu
    • Laringeal paralizi için cerrahi teknikler (örn. aritenoid lateralizasyon)
    • Trakeostomi
  • Sedasyon/anestezi
    • Sedasyon öncesi 3 ila 5 dakika preoksijenasyon önerilir. Preoksijenasyon, muayene sırasında apne veya diğer komplikasyonlar gelişirse hipoksemi oluşmadan önceki süreyi artırır.
    • Üst hava yolu obstrüksiyonlarının stabilizasyonuna yardımcı olmak ve anesteziden düzgün uyanışı desteklemek için sedatif ile premedikasyon genellikle önerilir.
      • Asepromazin ve/veya butorfanol iyi seçeneklerdir; çünkü bu ilaçlarla laringeal fonksiyon korunur.
    • Premedikasyonu takiben anestezi enjektabl bir ajanla, en sık propofol ile indüklenir.
      • Ağzın açılmasına ve larenksin görselleştirilmesine izin verirken istemli solunumu korumak için hafif bir anestezi planı önerilir.
      • Normal laringeal fonksiyonu baskılayabilecek derin anestezi planlarından kaçınmak için enjektabl anestezikler “etkiye göre” verilmelidir.
      • Dokzapram (1-2 mg/kg IV) solunumu stimüle etmeye yardımcı olabilir.
    • Birkaç ilaç protokolü değerlendirilmiş olup, kullanılan ilaç protokolünden bağımsız olarak anestezi indüksiyonu sonrası laringeal harekette net farklar gösterilmemiştir.
    • Entübasyon gerektiren şiddetli dispne veya distresli bazı olgularda, özellikle belirgin yumuşak doku şişliği mevcutsa veya şiddetli redundan yumuşak damak aritenoidlerin doğrudan görselleştirilmesini bozuyorsa, dijital entübasyon gerekli olabilir.
      • Dijital entübasyon, endotrakeal tüpü larenkse yönlendirmek için işaret ve orta parmakların kullanıldığı kör bir entübasyon tekniğidir.
      • Dijital entübasyon ayrıca üst hava yolu obstrüksiyonuna neden olan membranları, kitle etkilerini veya anatomik anormallikleri tanımlamaya da yardımcı olabilir.
  • Tüm üst hava yolu yapılarının sistematik muayenesi önerilir.
    • Nazofarenks : Yumuşak damak bölgesinde dorsale basarak polipler veya yabancı materyal açısından değerlendirme için nazofarenksin dijital palpasyonu önerilir. Alternatif olarak, hasta dorsal yatış pozisyonundayken yumuşak damağı rostrale çekmek için bir ovariohisterektomi kancası ve görselleştirme için dental ayna kullanılabilir. Bu yöntemler başarılı olmazsa, nazofaringeal bölgenin retrograd değerlendirmesi için fleksibl endoskop kullanımı gerekli olabilir.
    • Yumuşak damak : Normalde epiglot uçuna kadar uzanması gereken yumuşak damak uzunluğunu değerlendirin. Epiglot caudalinde yumuşak damak uzaması, özellikle laringeal açıklığı kapatıyorsa hiperplazi ile uyumludur.
    • Sert damak : Yarık damak veya oronazal fistüller açısından değerlendirin.
    • Dentisyon : Gevşek veya kırık dişler açısından değerlendirin.
    • Tonsiller : Eversiyon, hiperemi veya kitleler açısından değerlendirin.
    • Larenks : Larenksin hem yapısı hem fonksiyonu değerlendirilmelidir.
      • Larenks simetrik olmalıdır; asimetri genel olarak patolojiyi gösterir.
      • Aritenoidlerde inflamasyon, eritem, nodüller veya kitle lezyonları inflamatuar larenjit veya neoplazi ile görülebilir ( Şekil 7 ). İnce iğne aspiratları düşünülebilir ancak sıklıkla non-diagnostiktir. Biyopsi ve histopatoloji tercih edilir.
      • Everte laringeal saküller, laringeal webbing ve redundan aritenoid mukoza gibi anatomik malformasyonlar açısından değerlendirin.
      • İnspirasyon sırasında aritenoidleri ve epiglotu gözleyin. Bir asistan, torasik ekspansiyona dayalı olarak inspirasyonun ne zaman gerçekleştiğini duyurmalı; gözleme yardımcı olmalı ve solunum fazına göre uygun hareketi doğrulamalıdır.
        • Aritenoidler inspirasyon sırasında abdüksiyon yapmalıdır .
        • Aritenoid kartilajların paradoksal hareketi normal laringeal fonksiyon olarak yanlış yorumlanabilir . Paradoksal harekette aritenoid kartilajlar, hava yolundaki negatif basınçla inspirasyon sırasında adduksiyon yapar. Ekshalasyonda aritenoidler geçen hava tarafından zorla açılır. Bu nedenle aritenoid kartilajlar hareket ediyor gibi görünür; ancak hareketleri normal laringeal fonksiyonda beklenenin tersidir ( Video 2 ).
      • İnspirasyon sırasında epiglotun hava yolu lümenine yer değiştirmesi epiglotik retrosiyon ile uyumludur.
      • Kondromalazili pug’larda aritenoidin kuneiform prosesinin dorsal kenarı laringeal lümene inverte olabilir ve hava yolu obstrüksiyonunu kötüleştirir.
      • Laringeal paraliziyi tanımlamak için adım adım talimatlar için Laringeal Paralizi Tanısı’na bakın.
  • Şekil 7 İnspiratuar dispne ve stridoru olan bir kedinin üst hava yolu muayenesinde aritenoidlerde belirgin inflamasyon ve ödem ortaya konmuştur. Aspiratlar inflamatuar larenjitle uyumlu lenfoplazmasitik inflamasyonu göstermiştir.
  • Video 2 Bilateral laringeal paralizili bir köpeğin laringeal muayenesi; aritenoidlerin abdüksiyon yokluğu ile belirgindir. Aritenoid hareketi mevcut olsa da solunum fazıyla hizalı değildir; yalnızca ekshalasyon sırasında hafif açılma/titreme görülür.
  • Uyanış
    • Hastalar uyanış süreci boyunca yakından izlenmeli ve takviye oksijen sağlanmalıdır. Hava yolu obstrüksiyonunu bypass etmek ve öğürme refleksi dönene kadar hava yolunu korumak için entübasyon önerilir.
    • Uyanış döneminde hasta anksiyete/eksitasyonunu en aza indirmek için ek sedasyon gerekli olabilir.

Kan Gazı Analizi

  • Üst hava yolu obstrüksiyonlarının değerlendirilmesinde kan gazı analizi, ventilasyon göstergesi olan CO2’yi ölçebilmesi nedeniyle pulse oksimetriye tercih edilir.
  • Oksijenasyon ve ventilasyon değerlendirmesi için arteryel örnekler tercih edilir; ancak venöz örnekler ventilasyonu değerlendirmek için kullanılabilir ve özellikle dispneik hastalarda daha kolay elde edilir.
    • Arteryel ve venöz CO2 parsiyel basınç ölçümleri arasında yaklaşık 4-6 mm Hg gradient vardır; bu nedenle eşzamanlı ventilasyon:perfüzyon uyumsuzluğu olmadığı varsayılarak venöz CO2 parsiyel basıncı, arteryel CO2 parsiyel basıncının yaklaşık değerini ekstrapolasyon için kullanılabilir.
    • Hipoventilasyon PaCO2 >45 veya PvCO2 >50 ile gösterilir ve hastalık şiddetiyle artar. Hiperkapni sonucunda respiratuar asidoz (pH <7,35) gelişir.
      • Yüksek irtifada hipoventilasyon, daha düşük atmosferik basınca bağlı kompanzatuar hiperventilasyon nedeniyle daha düşük PCO2 değerleriyle (yani PaCO2 >40) tanımlanabilir.
  • Orta ila şiddetli etkilenen köpeklerde hipoksemi mevcut olabilir.
    • Hipoksemi : PaO2 <80 mm Hg
    • Şiddetli hipoksemi : PaO2 <60 mm Hg
  • Takviye oksijen alan hastalarda, alveoler nitrojen oksijenle yer değiştirdikçe hipoksemi hızla düzelir. Ancak bu koşullarda PaO2’nin normale dönmesi mutlaka yeterli ventilasyonu veya altta yatan sorunun çözüldüğünü göstermez.
    • Takviye oksijen oksijenasyonu düzeltir ancak bozulmuş CO2 eliminasyonunu ele almadığı için normal veya yüksek PaO2 değerlerine rağmen hipoventilasyon sürebilir.
    • Oksijen tedavisi alan hastalarda ventilatuar yeterliliği değerlendirmek için kan gazı veya kapnografi ile CO2 değerlendirmesi gereklidir.

Pulse Oksimetri

  • Pulse oksimetri hipoksemi değerlendirmesine yardımcı olabilir; ancak değerler FiO2 ışığında yorumlanmalıdır. Önemli olarak, normal pulse oksimetriye rağmen takviye oksijen alan hastalarda hipoventilasyon mevcut olabilir.
  • Entübe hastalarda oda havası solurken pulse oksimetri ölçümü, pulmoner tutulum değerlendirmesinde çok değerli olabilir. Obstrüksiyon bypass edilmesine rağmen pulse oksimetri anormal ise eşzamanlı pulmoner tutulum (örn. NCPE, pnömoni) olasıdır.

Rinoskopi

  • Üst hava yolu obstrüksiyonlarının nazofaringeal nedenleri olan hastalarda rinoskopi düşünülmelidir.
  • Rinoskopi nazal pasajların doğrudan görselleştirilmesini sağlar ve retrograd rinoskopi, stenoz, hiperplazi, kollaps ve kaudal aberan nazal turbinatları değerlendirmek için nazofaringeal dokunun değerlendirilmesine olanak tanır. Kitle lezyonları gözlenirse biyopsiler önerilir.
  • Nazal hastalık şüphesinde BT de önerilir ve rinoskopi nazal hemorajiyi indükleyebileceğinden, BT yorumunu sınırlayabileceğinden rinoskopiden önce yapılmalıdır.

Trakeoskopi

  • Daha ileri karakterizasyon ve/veya örnekleme gerektiğinde servikal trakeal hastalığı olan hastalarda trakeoskopi düşünülmelidir. Trakeoskopi, trakeal kollapsın kesin tanısı için tercih edilen tanıdır.
  • Trakeoskopi trakeanın luminal yüzeyinin doğrudan görselleştirilmesine ve lavaj örneklerinin toplanmasına olanak tanır.
  • Ancak trakeoskopi yaygın olarak mevcut değildir ve genel anestezi gerektirir; bu da özellikle dispneik hastalarda erişilebilirliği sınırlayabilir.

Floroskopi

  • Hava yolu kollapsı (faringeal, trakeal) kanıtı olan hastalarda, genel anestezi olmadan yapılabilen trakeoskopiye alternatif olarak floroskopi düşünülebilir.
  • Floroskopi, solunum siklusu boyunca birden fazla trakeal bölgenin gerçek zamanlı değerlendirilmesine olanak tanıyarak trakeal çapta dinamik değişikliklerin tanımlanmasını sağlar. Trakeanın gerçek zamanlı görselleştirilmesiyle trakeal kıvrılma ve servikal akciğer lobu herniasyonu gibi komplikasyonlar belirginleşir. Ancak floroskopi bronşiyal kollapsın değerlendirilmesine olanak tanımaz.
  • İşlemin uyanık hastalarda yürütülmesi, normal hava yolu basınçlarına ve solunum sırasında dinamik değişikliklerin görselleştirilmesine olanak tanır. Anestezi hava yolu dinamiklerini değiştirebilir; bu da anestezi altındaki hastalarda şiddet değerlendirmesini zorlaştırır.
  • Doğrudan görselleştirme için erişilebilir olmayan üst hava yolu bölgelerini, özellikle nazal pasajlar ve trakeayı daha ileri değerlendirmek ve nazofarenks, orofarenks, dil boyutu ile larenksin ayrıntılı değerlendirmesi için BT düşünülebilir.
  • BT ile tanı konan spesifik hastalıklar şunları içerir:
    • Aberan nazal turbinatlar
    • Nazofaringeal stenoz (rinoskopi ile birlikte)
    • Nazofaringeal polip
      • Bilateral polipler kedilerin dörtte birinde mevcuttur ve %67’ye kadarında her iki lezyonu saptamak için BT gerekir.
    • Koanal atrezi (rinoskopi ile birlikte)
    • Trakeal hipoplazi, stenoz veya kollaps
    • Üst hava yolu kitleleri
  • Laringeal paralizi ve kollaps, laringeal fonksiyonu değerlendirmek için doğrudan muayene gerektirir; ancak BT’de laringeal hastalığın tanısını destekleyen şu değişiklikler gözlenebilir:
    • Daralmış rima glottis
    • Hava dolu laringeal ventriküller
    • Everte laringeal saküller
    • Kuneiform ve kornikulat proseslerin kollapsı

Sitoloji, Kültür ve Duyarlılık ile Hava Yolu Örneklemesi

  • Üst hava yolu obstrüksiyonunun komorbiditesi veya komplikasyonu olarak pnömoni şüphesinde endotrakeal veya bronkoalveoler lavaj yoluyla hava yolu örneklemesi düşünülmelidir.
  • Hava yolu örneklemesi kültür ve duyarlılık testini olanaklı kılar; bu, patojeni tanımlamak ve hedefli antimikrobiyal tedaviyi yönlendirmek için esastır.

Tedavi ve İlk Yönetim

  • Sedasyon ve oksijen tedavisi, üst hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda ilk yönetimin kritik bileşenleridir. Şiddetli olgularda obstrüksiyonun endotrakeal entübasyon ve/veya trakeostomi ile baypas edilmesi gerekli olabilir.

Dikkate Alınması Gerekenler

  • Aşağıda özetlenen tedaviler, üst hava yolu obstrüksiyonunun genel stabilizasyonuna yöneliktir. Üst hava yolu obstrüksiyonuna yol açan hastalıklara özgü tedavi rehberliği için bakınız:
  • Brakisefalik Obstrüktif Hava Yolu Sendromu (BOAS)
  • Nazofaringeal Polipler
  • Geriatrik Başlangıçlı Larengeal Parezi ve Paralizi (GOLPP)
  • Trakeal Kollaps

Sedasyon/Anksiyoliz

  • İnflamasyon ve ödem döngüsü hava yolu obstrüksiyonunu hızla kötüleştirebileceğinden, üst hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda distresi azaltmak ve daha fazla solunumsal bozulmayı önlemek için anksiyoliz ve sedasyon esastır.
  • Bazı hastalarda tek ajanla tedavi yeterli olabilir; ancak çoğu zaman iki ajanla multimodal sedasyon gerekir. Asepromazin + butorfanol, birçok klinisyenin tercih ettiği bir kombinasyondur.
    • Butorfanol: 0,2-0,4 mg/kg SC, IM veya IV
    • Midazolam: 0,1-0,3 mg/kg SC, IM veya IV
    • Asepromazin: 0,005-0,03 mg/kg SC, IM veya IV
    • Deksmedetomidin: 1-10 mikrogram/kg SC, IM veya IV
  • Yaygın bir uygulama, intramüsküler sedasyon uygulamak ve kapsamlı muayene veya tanısal işlemlerden önce hastanın 10 ila 20 dakika oksijenle zenginleştirilmiş bir ortamda dinlenmesine izin vermektir. Oksijen kafesi kullanımının, obstrüksiyonun kötüleştiğini gösteren üst hava yolu seslerini duyma yetisini sınırlayabileceği göz önünde bulundurularak yakın izlem esastır.
  • Derin sedasyon altındaki hastalarda ağzın ağız açacağı veya rulo bant ile açık tutulması, ventilasyonu ve ısı dissipasyonunu kolaylaştırabilir.
  • Entübasyona hazır olun; çünkü sedasyon farengeal kas tonusunu azaltır, bu da obstrüksiyonu şiddetlendirebilir ve endotrakeal entübasyon gerektirebilir.

Destek Oksijen ve Hava Yolu Desteği

  • Üst hava yolu obstrüksiyonlarında solunum işini azaltmak ve hiperterminin (köpekler) yarattığı artmış oksijen ihtiyacını karşılamak için oksijen tedavisi önerilir. Ancak neredeyse tam hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda noninvaziv oksijen tedavisi yetersizdir; obstrüksiyonu baypas etmek için transtrakeal oksijen tedavisi, entübasyon veya geçici trakeostomi gerekir.
  • %40 ila %60 oksijen düzeyleri oksijenasyonu iyileştirmek ve solunum işini azaltmak için çoğu zaman yeterlidir.
  • Normal solunum dürtüsünün PaCO 2 tarafından düzenlendiği, ancak kronik hipoksik hastalarda (örn. brakisefalikler) PaO 2 ’nin baskın itici güç haline gelebileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle kronik hipoksik bir hastaya destek oksijen tedavisi verildiğinde solunum dürtüsü kaybolabilir ve hava yolu obstrüksiyonundan bağımsız olarak entübasyon gerekebilir.
  • Üst hava yolu obstrüksiyonu düzeltildikten sonra, NCPE veya aspirasyon pnömonisi gibi pulmoner komplikasyonlar gelişmedikçe devam eden oksijen tedavisi gerekli olmayabilir.
    • Devam eden destek oksijen gerekiyorsa, oksijen toksisitesinden kaçınmak için FiO 2 24 saat içinde %60’ın altına düşürülmelidir.

Noninvaziv Oksijen Tedavisi Teknikleri

  • Flow-by oksijen desteği, muayeneye devam etmek için hastaya erişim sağladığı için başlangıç stabilizasyon döneminde en sık kullanılır.
    • Yalnızca oksijen hortumu yerine (tolere edilirse) gevşek oturan bir maske kullanımı tercih edilir; çünkü anlamlı ölçüde daha yüksek FiO 2 sağlar.
  • Oksijen kafesinin avantajı, kısıtlama olmadan sürekli oksijen tedavisine olanak tanımasıdır. Eşlik eden hipertermi varsa, nemin %80’in altında kalması sağlanarak 65°F ile 68°F arasında bir hedef sıcaklık önerilir.
  • Oksijen hood’u, oksijen kafesi yoksa kısa süreli oksijen tedavisi için alternatif bir yöntemdir. Hood, Elizabeth yakasının plastik örtü ile kapatılması ve karbondioksit ile su buharının uzaklaşmasına izin vermek için üstte 2,5 ila 5 cm açıklık bırakılarak oksijen kaynağının yakaya bağlanmasıyla oluşturulabilir (Şekil 8).
    • Hood başlangıçta daha yüksek hızda (1-2 L/dakika) oksijenle doldurulduktan sonra 0,5-1 L/dakika akış hızlarıyla ≈%30 ila %40 FiO 2 mümkündür.
    • Bu teknik tüm hastalar tarafından tolere edilmeyebilir; özellikle servikal hastalığı olanlarda (örn. kollabe trakea) Elizabeth yakası uygulaması hava yolu obstrüksiyonunu şiddetlendirebilir.
  • Şekil 8 Bir pug, oksijen hood’u yoluyla oksijen desteği almaktadır. Clinician’s Brief izniyle yeniden basılmıştır

İnvaziv Oksijen Tedavisi Teknikleri

  • Transtrakeal Oksijen Tedavisi

Transtrakeal Oksijen Tedavisi

  • Transtrakeal oksijen tedavisi, %80 FiO 2’ye ulaşabilme kapasitesiyle oldukça etkili bir oksijen uygulama yöntemidir ve nazofarinks ile larinksi baypas edebilmesi nedeniyle üst hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda özellikle avantajlıdır.
    • Bununla birlikte, statik bir hava yolu obstrüksiyonunun yeterli ekshalasyonu engellemesi durumunda oluşabilecek pulmoner aşırı distansiyondan kaçınmak için dikkatli akış hızları gereklidir.
  • Kullanım genellikle, patent bir hava yolu sağlanırken stabilizasyon sırasında kısa süreli uygulamayla sınırlıdır.
  • Acil durumlarda, hafif sedasyon ve lokal analjezi ile hızla yerleştirilebildiği için geniş lümenli bir kateterin (örn. 14 ila 16 gauge) perkütan yerleştirilmesi tercih edilir.
    • Ventral servikal bölgeyi larinksin hemen proksimalinden torasik girişe kadar, midline’dan laterale uzanacak şekilde kırpın. Kırpılan alanı aseptik olarak temizleyin ve aseptik tekniği sürdürün.
    • Üçüncü ile beşinci trakeal halka düzeyinde deri ve subkutan dokuya, anestezik depo edilirken iğne geri çekilerek küçük bir %2 lidokain şişliği infiltre edin.
    • Steril eldiven giyerek trakeayı nazikçe palpe edin ve parmaklar arasında sabitleyin.
    • İsteğe bağlı: Kateter yerleştirme sırasında doku direncini azaltmak için #11 neşter bıçağıyla deriden küçük bir nick insizyon yapın.
    • Kateter iğnesini deri, subkutan doku ve sternohyoideus kası üzerinden trakeal lümene ilerletin. İğne trakeaya penetre olurken belirgin bir “pop” hissedilir.
    • Kateteri ve stileyi trakeal lümene ilerletin, ardından kateter hub’a oturmuş halde bırakılarak stileyi geri çekin.
    • Kateteri Christmas tree adaptörü kullanarak nemlendirilmiş bir oksijen kaynağına bağlayın.
    • Başlangıç oksijen akış hızı olarak 50 mL/kg/dakika önerilir; ancak 10 mL/kg/dakika kadar düşük hızlar da etkili olabilir. Gerekirse akış hızı 150 mL/kg/dakika’ya titre edilebilir.
    • Kateteri boyuna bant ve/veya deri sütürleriyle sabitleyin.
    • Boyun fleksiyonu veya fazla deri kıvrımları akışı tıkayabileceğinden kıvrılma veya oklüzyon açısından yakından izleyin.
  • Bildirilen komplikasyonlar arasında trakeit, subkutan amfizem, kateter dislokasyonu ve sekresyonlar veya pozisyon nedeniyle kateter tıkanıklığı yer alır. Bu teknikle FiO 2 >%60 elde edilebildiğinden, >24 saat kullanımda oksijen toksisitesi potansiyel bir endişedir.
  • Stileli geniş lümenli multifenestra kateterin cut-down yoluyla yerleştirilmesi de tanımlanmıştır; ancak derin sedasyon veya kısa etkili anestezi gerektirir. Bu tekniğin yararları arasında daha yüksek akış hızları ve pozitif hava yolu basıncı sağlayabilen daha büyük kateterlerin yerleştirilmesi yer alır.
    • Bununla birlikte, şiddetli üst hava yolu obstrüksiyonu için anestezi uygulanacaksa, obstrüksiyonu baypas etmenin yanı sıra destek oksijen de sağladığı için geçici trakeostomi tüpü yerleştirmek daha pratiktir.

Nazal veya Nazofaringeal Oksijen Tedavisi

  • Stabilizasyonun ötesinde devam eden oksijen tedavisi gerektiğinde, nazal oksijen tedavisi oksijen kafesi desteğine alternatif olarak düşünülebilir.
  • Ancak etkinliği, oksijenin alt hava yollarına ulaşabilmesine bağlıdır. Obstrüksiyon nazal pasajları veya nazofarinksi içeriyorsa, hastalıklı segment nazofaringeal kateterle baypas edilemedikçe oksijen iletimi önemli ölçüde sınırlı kalır.
  • İşlem rehberliği için Nazal Oksijen Kateterlerinin Yerleştirilmesi’ne bakınız.

Nazotrakeal Oksijen Tedavisi

  • Üst hava yolu obstrüktif hastalığı olan ve devam eden oksijen tedavisi gerektiren, üst hava yolunu baypas eden bir teknikten yararlanacak köpeklerde nazotrakeal oksijen tüpü yerleştirilmesi düşünülebilir.
  • Nazotrakeal tüplerin kullanımı brakisefalik köpeklerde başarıyla tanımlanmıştır; ancak yerleştirme için genel anestezi gerekir.
  • Kısaca, 5 ila 10-French polivinilklorür tüp burun ucundan torasik girişe kadar ölçülür. Tüp kayganlaştırılır ve ventral nazal meatusa ilerletilir, ardından laringoskopla görüntülenerek yumuşak damağın ötesine nazikçe ilerletilir. Forseps kullanılarak tüp trakeaya yönlendirilir ve önceden ölçülen konuma kadar ilerletilir.
  • Nemlendirilmiş oksijen 1-2 L/dakika hızında uygulanır.
  • Yüksek Akımlı Oksijen Tedavisi

Yüksek Akımlı Oksijen Tedavisi

  • Yüksek akımlı oksijen tedavisi, geleneksel nazal oksijenden daha yüksek akış hızlarında ısıtılmış, nemlendirilmiş oksijen sağlayan ve böylece alveoler oksijenasyonu iyileştirip solunum işini azaltan alternatif bir oksijen desteği biçimidir. Ancak etkinliği, oksijenin alt hava yollarına ulaşabilmesine bağlıdır; bu da şiddetli üst hava yolu obstrüksiyonlarında mümkün olmayabilir.
  • Yüksek akımlı oksijen tedavisi, BOAS düzeltme cerrahisi sonrası derlenme döneminde başarıyla kullanılmış olup, mevcut olduğunda geçici trakeostomi yerleştirmeye uygulanabilir bir alternatif oluşturabilir.

Sürekli Pozitif Hava Yolu Basıncı (CPAP)

  • Yüz maskesi yoluyla uygulanan CPAP, anestezi derlenmesi sırasında üst hava yolu obstrüksiyonu yaşayan larengeal paralizili bir kedide etkili bir yardımcı tedavi olarak bildirilmiştir.
  • Yaygın olarak erişilebilir olmasa da CPAP, üst hava yolu obstrüktif hastalığı olan hastalarda postoperatif yönetimde adjuvan solunum desteği olarak düşünülebilir.

Entübasyon

  • Entübasyon, aşağıdaki durumlarda hızla uygulanması gereken yaşam kurtarıcı bir girişim olabilir:
    • Siyanoz ve kollapsa yol açan fulminan hava yolu obstrüksiyonu
    • Siyanoz ve şiddetli hipertermiye (106°F) yol açan şiddetli hava yolu obstrüksiyonu
    • Sedasyon, destek oksijen ve soğutma çabalarına yanıt alınamaması
    • Müdahaleye olanak sağlamak için derin sedasyon/anestezi gerektiren şiddetli korku, anksiyete veya stres yaşayan hastalar
    • Solunum yorgunluğuna yol açan şiddetli dispne
  • Üst hava yolu ödemi olan entübe hastalarda (örn. BOAS), hava yolu şişliği ve ödemini azaltmaya yardımcı olmak için orofarenkse hipertonik salin veya mannitol emdirilmiş gazlı bez uygulanabilir.
  • Zorlu entübasyonlar için ipuçları:
    • Pozisyon/yatış şeklinin değiştirilmesi, fazla veya obstrüktif dokunun kaymasına yol açarak daha iyi görüntüleme sağlayabilir.
    • Dijital entübasyon (endotrakeal tüpün avuç içinde, avuç aşağı bakacak şekilde tutulması ve işaret parmağının endotrakeal tüpün ucuna kadar uzatılması), doğrudan görselleştirmenin mümkün olmadığı belirgin yumuşak doku şişliği veya larengeal ödemli hastalarda entübasyonu doğrulamak için kullanılabilir.
    • Stile veya hava yolu değişim kateteri kullanımı, zorlu entübasyonları kolaylaştırmada çok yardımcı olabilir.
      • Stileler, aritenoidler arasına itilerek onları ayıran ve endotrakeal tüp geçişine olanak tanıyan bir kama olarak kullanılabilir. Ancak stileler rüptür dahil trakeal travma riskini artırabilir; bu nedenle dikkatli kullanılmalıdır.
      • Hava yolu değişim kateterleri endotrakeal tüpü yönlendirmek için kullanılabilir ve entübasyon sağlanana kadar başlangıç oksijen insüflasyonunu sağlama ek yararını da sunar.
    • Entübasyon hızla yapılamıyorsa, entübasyon gerçekleştirilene kadar destek oksijen sağlamak için transtrakeal oksijen tedavisi önerilir.
    • Entübasyon mümkün değilse geçici trakeostomi veya retrograd entübasyon yapılmalıdır.
      • Retrograd entübasyon, servikal trakeaya bir IV kateter yerleştirilmesi (transtrakeal oksijen için olduğu gibi, ancak rostral yönde), ardından bir kılavuz telin kateter içinden geçirilip ağızdan çıkarılmasıyla gerçekleştirilebilir. Daha sonra endotrakeal tüp kılavuz tel üzerinden ağızdan, larinks yoluyla trakeaya ilerletilir. Tel sabitlenirken kateter ve kılavuz tel geri çekilir ve endotrakeal tüp trakeaya tam olarak ilerletilir (Şekil 9).
  • Şekil 9 Retrograd entübasyon: Bir kılavuz tel trakeal kateterden geçirilerek ağızdan çıkarılmıştır. Endotrakeal tüp kılavuz tel üzerinden ilerletilecek; tüp tam olarak ilerletilmeden önce tel ve kateter çıkarılacaktır. Clinician’s Brief izniyle yeniden yayımlanmıştır
  • Acil entübasyon için anestezik değerlendirmeler
    • Stabilizasyon döneminde henüz uygulanmadıysa, entübasyon öncesinde premedikasyon olarak sedatifler uygulanmalıdır.
    • Bilinç kaybı sağlamak ve entübasyona olanak tanımak için bir indüksiyon ajanı (örn. propofol, alfaksalon) uygulanmalıdır. En düşük etkili doz kullanılmalıdır.
      • Propofol: 1-4 mg/kg IV yavaş, etki görülene kadar
      • Alfaksalon: 1-2 mg/kg IV yavaş, etki görülene kadar
    • Entübasyon süresince anestezi yönetimi:
      • Hastaya özgü anestezi planlamasında entübasyon süresi, cerrahi girişim olasılığı, komorbiditeler ve mevcut olanaklar dikkate alınmalıdır.
      • Yazar tarafından inhalasyon anestezisine göre enjektabl anestezi tercih edilmektedir.
        • Kısa anestezi dönemleri (<1 saat) için propofol infüzyonu 0,1-0,5 mg/kg/dakika IV dozunda uygulanabilir.
        • Uzun süreli anestezi için multimodal total intravenöz anestezi önerilir.
      • İnhalasyon anestezikleri entübe hastada kolay uygulanabilirlikleri nedeniyle sıklıkla kullanılsa da hipoksik-pulmoner vazokonstriktif yanıtı ortadan kaldırabilir, hipoventilasyona katkıda bulunabilir ve oksijenasyonu değiştirebilir.
  • Oksijenasyon ve ventilasyon
    • Entübasyon sonrasında hipoventilasyonu ve buna bağlı respiratuvar asidozu düzeltmek için ventilasyonun desteklenmesi gerekebilir.
      • Hedef end-tidal CO 2 değeri: 45-55 mm Hg
        • Yüksek irtifada çalışan klinisyenler için hedef değerler daha düşük olabilir (yani 30-40 mm Hg).
      • Solunum dürtüsünü baskılayacak ve derlenmeyi geciktirecek hiperventilasyondan kaçınılmalıdır.
      • Çoğu hayvan, obstrüksiyon baypas edildikten sonra normal şekilde ventile edebilecek kapasitededir; ancak sedasyon, özellikle obez hastalarda hipoventilasyona katkıda bulunabilir ve entübasyon süresince devam eden ventilatuvar destek gerektirebilir.
    • Destek oksijen genellikle entübasyon sonrasında sürdürülür. Bununla birlikte, pulmoner fonksiyonu normal olan hastalarda hava yolu obstrüksiyonunun baypas edilmesi hipoksemiyi düzeltmek için yeterli olabilir ve destek oksijen gerekli olmayabilir.
    • Oksijenasyon durumu pulse oksimetri ve/veya arteriyel kan gazı ile izlenmelidir.
    • Entübasyon ve hipoventilasyonun düzeltilmesine rağmen süren hipoksemi, pulmoner tutulumun (yani sekonder aspirasyon pnömonisi veya NCPE) bir göstergesidir.
  • Ekstübasyon
    • Zamanlama, altta yatan hastalık sürecine göre değişir. En azından hipoventilasyon/hiperkapni düzeltilene ve vücut sıcaklığı normale dönene kadar ekstübasyon denenmemelidir. Altta yatan hastalık sürecine bağlı olarak, kesin tedavi (örn. cerrahi) veya baypas (örn. trakeostomi) yapılana kadar ekstübasyon mümkün olmayabilir.
    • Sorunsuz ve sakin bir derlenme sağlamak için ekstübasyon denemesinden önce hastanın yeterli sedasyon/anksiyoliz almış olduğundan emin olunmalıdır. Ek sedatif dozları gerekebilir ve bazı hastalar genel anesteziden sorunsuz derlenmeyi kolaylaştırmak için sedatiflerin (yani deksmedetomidin) sabit hızlı infüzyonundan fayda görür.
    • Ekstübasyon sonrasında oksijen desteği gerekip gerekmediğini belirlemek için oksijen durumu pulse oksimetri (veya arteriyel kan gazı) ile izlenmelidir.
    • Ekstübasyon sonrasında birçok hasta devam eden destek oksijen, sedatifler ve sürekli izlem gerektirir; bu da 24 saatlik YBÜ’ye nakli gerektirir. Ekstübasyonun mümkün olmadığı şiddetli olgularda entübe hastanın taşınması gerekebilir; entübe hastaya her zaman tıbbi personel eşlik etmelidir.

Trakeostomi

  • Acil trakeostomi aşağıdaki durumlarda endike olabilir:
    • Endotrakeal entübasyonun başarısız veya mümkün olmaması
    • Obstrüksiyonun kesin cerrahi düzeltmesinin mevcut olmaması veya gecikmesi
    • Uzun süreli entübasyon veya genel anestezinin kontrendike veya istenmeyen olması
    • BOAS düzeltme cerrahisi sonrasında olabileceği gibi postoperatif inflamasyon
      • BOAS düzeltme cerrahisi sonrası geçici trakeostomi kullanımına ilişkin bir raporda, trakeostomi tüpleri ortalama 2 gün tutulmuş ve tüp çıkarıldıktan sonra tüm köpekler taburcu edilecek şekilde sağ kalmıştır.
  • Trakeostomi uygulamasına ilişkin adım adım rehberlik için Geçici Trakeostomi Tüpü: Endikasyonlar, Yerleştirme ve Bakım’a bakınız.
  • Geçici trakeostomi başarılı bir hava yolu yönetimi yöntemi olarak kabul edilir; ancak hafif komplikasyonların (örn. tıkanıklık, öksürük) yüksek insidansıyla ilişkilidir.
  • Trakeal stoma stentinin kullanımı, trakeostomi tüpüne alternatif olarak iki olgu serisinde tanımlanmıştır; daha az iritan olabilir ve böylece daha az mukus üretir. Bununla birlikte, trakeostomi tüpü kullanımına kıyasla silikon stent, stent kollapsını önlemek için trakeal çevrenin %40’ına kadar rezeksiyonunu gerektirir.

Aktif Soğutma

  • Üst hava yolu obstrüksiyonuna bağlı hipertermisi (>104°F) olan köpeklerde aktif soğutma önerilir. Şiddetli hipertermisi (yani >106°F) olan köpeklerde, aktif soğutmayı izleyen ek yönetim hususları için Sıcak Çarpması’na bakınız.

Sıcak Çarpması

  • Tüm ısı dissipasyon yöntemlerinin kullanılması, hiperterminin hızlı düzeltilmesine olanak tanır.
  • Hastanın yüzüne soğuk hava üfleyen bir fan, evaporatif kayıpları artırır ve kanı serebral perfüzyona ulaşmadan önce soğutur. Fanın arkasına buz torbaları yerleştirilmesi sıcaklık gradientini daha da düşürür.
  • Hastayı metal masa veya zemin gibi serin bir yüzeye doğrudan yerleştirin. Yatak malzemelerinden kaçının ve her türlü giysi veya ekipmanı çıkarın.
  • Hastayı ılık suda ıslatmak veya az tüylü ya da tüy olmayan bölgelere nemli havlu uygulamak çok etkili olabilir; ancak ıslandığında tüy örtüsü termal yalıtkan gibi davranabileceğinden çift katmanlı tüy örtüsü olan köpeklerde (örn. husky, Alman çoban köpeği) bundan kaçınılmalıdır.
    • Ter bezlerinin bulunduğu pati yastıkçıklarına evaporasyonu artırmak için alkol uygulanabilir; ancak yüzey alanı küçük olduğundan etki minimaldir.
  • Sıcaklığın neredeyse sürekli izlenmesi gereklidir ve hastanın sıcaklığı 103°F-103,5°F (39,5°C-40°C) düzeyine düştüğünde aktif soğutma kesilmelidir.
  • Doğrudan hastaya temas eden buz paketlerinin kullanımı önerilmez. Bu, lokal vazokonstriksiyona, ısı dissipasyonunun engellenmesine ve kanın çekirdeğe şant edilmesine yol açabilir; bu da çekirdek vücut sıcaklığını daha da yükseltebilir ve sistemik inflamasyon aktivasyonu yoluyla uç organ hasarı riski yaratabilir.

Sıvı Tedavisi

  • Hipertermik hastalarda soğutmaya yardımcı olmak, kanın redistribüsyonundan kaynaklanan rölatif hipovolemiyi düzeltmek ve membran permeabilitesindeki değişikliklerle kaybedilen hacmi yerine koymak için bolus sıvı tedavisi önerilir.
    • İzotonik kristaloid sıvı bolusu
      • Köpekler: 20 dakika içinde 20 mL/kg IV
      • Kediler: 20 dakika içinde 10 mL/kg IV
  • Sıvı bolusu sonrasında perfüzyon parametrelerini (Tablo 2) değerlendirin. Perfüzyon normale dönene kadar, başlangıç stabilizasyon döneminde (yani 1 ila 2 saat) en fazla 4 bolusa kadar ek dozlar verin.
  • Yeterli perfüzyon parametreleri
  • Kapiller dolum süresi <2 saniye olan pembe mukoz membranlar
  • Mental durumun iyileşmesi veya normale dönmesi
  • Kalp hızı ve kan basıncında iyileşme
  • İdrar üretimi (ölçülüyorsa 1 ila 2 mL/kg/saat)
  • Laktat <2 mmol/L

Medikal

Glukokortikoid Tedavisi

  • Kortikosteroidlerin antiinflamatuvar dozları (örn. deksametazon SP 0,05-0,1 mg/kg IV, IM veya SC) hava yolu inflamasyonu ve ödeminin akut yönetiminde sıklıkla kullanılır.
  • Fiziksel obstrüksiyonlar veya işlevsel bozulmalar mevcut olduğunda glukokortikoidler tek başına tedavi olarak yetersizdir; ancak sekonder inflamasyon ve ödemi azaltmada yararlı olabilir.
  • NSAİİ alan hastalarda, sistemik bozulması olanlarda (örn. sıcak çarpması) veya eşlik eden enfeksiyöz hastalığı bulunanlarda (örn. aspirasyon pnömonisi) ya da hava yolu obstrüksiyonu için neoplazi ayırıcı tanıda yer alıyorsa sitolojik tanıyı maskeleme potansiyeli nedeniyle glukokortikoidler dikkatle kullanılmalıdır.

Nebülize Epinefrin veya %7,2 Hipertonik Salin

  • Belirgin üst hava yolu ödemi olan hastalarda adjuvan tedavi olarak nebülize epinefrin veya %7,2 hipertonik salin düşünülebilir.
  • Epinefrin hava yolu mukozal ödemini azaltır ve BOAS’a bağlı akut hava yolu obstrüksiyonlarında ventilasyonu iyileştirdiği bildirilmiştir.
    • Toplam 5 mL hacim için %0,9 saline eklenen nebülize epinefrin (0,05 mg/kg) 24 saat boyunca her 6 saatte bir verilebilir.
    • Bir çalışmada, nebülize epinefrin ile ilişkili en yaygın advers olaylar bulantı ve eksitasyon olmuş ve uygulamaya köpeklerin %16’sında tahammül edilememiştir.
  • Hipertonik salin, ozmotik bir gradient oluşturarak hava yolu inflamasyonunu azaltabilir ve postoperatif BOAS protokolünün bir parçası olarak kullanılmıştır.
    • 15 dakika boyunca nebülize edilen 5 mL %7,2 hipertonik salin
  • Flow-by nebülizasyon sağlamak için ağızlığa sahip standart bir mesh nebülizatör kullanılabilir; tedaviler genellikle ≈10 dakika sürer ve çoğu zaman iyi tolere edilir.

İntranazal Dekonjestanlar

  • Fenilefrin ve oksimetazolin gibi dekonjestanlar, nazal hastalıkları ve sekonder ödemi olan hastalarda (örn. stenotik nareler, rinit) intranazal hava yolu direncini azaltmaya yardımcı olmak için uygulanabilir.
  • Bununla birlikte, insanlarda kronik kullanımda bildirildiği üzere rebound nazal vazodilatasyon potansiyeli nedeniyle kullanımları kısa süreli (<14 gün) olmalıdır.

Tıbbi Sülükler (Hirudoterapi)

  • Tıbbi sülüklerin (Hirudo verbena) kullanımı, hematom veya ödemin neden olduğu üst hava yolu obstrüktif hastalıkların tedavisi olarak beşeri hekimlikte iyi tanımlanmıştır.
  • Sülükler sanguivordur ve vücut ağırlıklarının 10 katı kan tüketir (sülük başına ≈2,5 mL). Ayrıca sülük tükürüğü, koagülasyonu inhibe eden, trombosit agregasyonunu azaltan, ayrılmadan sonra kanamayı teşvik eden ve böylece hematom birikimi ile venöz ve lenfatik stazın giderilmesine yardımcı olan biyoaktif maddeler (örn. hirudin, apiraz, vazodilatörler) içerir.
  • Sublingual hematomun neden olduğu bir köpekte üst hava yolu obstrüksiyonuna ilişkin izole bir olgu raporunda tıbbi sülüklerle başarılı tedavi sağlanmıştır.

Cerrahi/İşlemsel Girişim

  • Üst hava yolu obstrüksiyonunun çeşitli nedenlerinde cerrahi yönetim endikedir. Ayrıntılı teknikler bu monografinin kapsamı dışında olsa da, bildirilen girişimlerin kısa bir özeti Tablo 3’te bulunabilir.
  • Tablo 3. Çeşitli üst hava yolu obstrüktif hastalıklar için bildirilen cerrahi teknikler
  • Üst Hava Yolu Hastalığı
  • Bildirilen Cerrahi Girişimler
  • Stenotik nareler
  • Kama rezeksiyonu ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ Trader tekniği ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ Dorsal ofset rinoplasti ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ Ala vestibuloplasti ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ Alapeksi ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ Tek pediküllü ilerletme flebi ile deri kıvrımı rezeksiyonu (kediler)
  • Nazofaringeal polip
  • Traksiyon avülsiyonu ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ Ventral bulla osteotomisi
  • Nazofaringeal stenoz
  • Stent yerleştirme ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ Balon dilatasyon ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ Mukozal ilerletme flebi
  • Hiperplazik yumuşak damak
  • Geçici palatopeksi ‎ Stafilektomi ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ Katlanmış flep palatoplasti ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ H-farengoplasti
  • Koanal atrezi
  • Geçici stentlemeyle transnazal ponksiyon ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ Transpalatal cerrahi düzeltme
  • Larengeal paralizi
  • Aritenoid lateralizasyon ‎ Ventrikülokordektomi ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ Kalıcı trakeostomi
  • Larengeal kollaps
  • Larengeal sakül rezeksiyonu ‎ Krikoaritenoid lateralizasyon + tiroaritenoid kaudolateralizasyon ‎ Kalıcı trakeostomi
  • Trakeal kollaps
  • İntralüminal trakeal stent ‎ Ekstralüminal trakeal protez
  • Epiglotik retroversiyon
  • Epiglottopeksi (geçici veya kalıcı) ‎ Subtotal epiglottopeksi
  • Larengeal web
  • Web rezeksiyonu ve mukozal apozisyon
  • Aberan nazal turbinatlar
  • İntranazal lazer yardımlı turbinektomi (LATE) ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ ‎ Radyofrekans volümetrik doku redüksiyonu (RFVTR)

Geçici Palatopeksi

  • Geçici palatopeksi, BOAS’ı ve şiddetli yumuşak damak hiperplazisi olan köpekler için başarılı bir geçici seçenek olarak tanımlanmıştır.
  • İşlem, yumuşak damağın kaudal kenarını sert ve yumuşak damak birleşimine rostral olarak sabitlemek için 1 ila 3 vertikal matris sütür konularak gerçekleştirilir.
    • İşlemin video eğitimi buradan erişilebilir.
  • Kesin stafilektomi veya palatoplasti yine de gereklidir; ancak palatopeksi, üst hava yolu obstrüktif krizi ile kesin BOAS cerrahisi arasındaki süreyi köprülemek için genel pratisyen hekimler tarafından hızlıca uygulanabilen basit bir alternatifi temsil eder.

Kalıcı Trakeostomi

  • Obstrüksiyon giderilemiyorsa kalıcı trakeostomi gerekli olabilir.
    • Kalıcı trakeostomi şu durumlar için bildirilmiştir:
      • Larengeal neoplazi
      • Larengeal paralizi
      • İnflamatuvar larengeal hastalık (kediler)
      • Larengeal malformasyon
      • Larengeal kollapslı brakisefalik hava yolu sendromu (köpekler)
      • İdiyopatik larengeal şişlik
      • Travma
  • Trakeostomi hem köpeklerde hem kedilerde yüksek komplikasyon oranlarıyla ilişkilidir; ancak kedilerin majör komplikasyon yaşama ve daha kısa sağkalım sürelerine sahip olma olasılığı daha yüksektir.
    • Köpeklerde en yaygın komplikasyonlar aspirasyon pnömonisi ve trakeostomi revizyon cerrahisi gereksinimidir. Kedilerde trakeostomi stomasını veya solunum yolunun başka bir yerini tıkayan mukozal tıkaçlar yaygındır ve şiddetli dispne veya ölüme yol açabilir.
      • Postoperatif dönemde trakeal mukozanın skuamöz metaplazisi sonucu artmış mukus sekresyonu meydana gelir.
    • Kalıcı trakeostomili 21 köpeklik bir olgu serisinde medyan sağkalım süresi 328 gün olup, köpeklerin %25’i >1321 gün sağ kalmıştır.
    • İki küçük kedi olgu serisinde medyan sağkalım süresi 21 ila 45 gün olmuş ve birinde inflamatuvar larengeal hastalık nedeniyle trakeostomi uygulanan kedilerde mortalite oranının diğer nedenlere kıyasla 6,6 kat daha yüksek olduğu bildirilmiştir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Kedilerde laringeal hastalık yönetimi

  • Kedilerde laringeal hastalık seyrek bir tanı olmakla birlikte hem tanınma hem de yönetimde önemli zorluklar oluşturabilir. Kediler dispne nedeniyle başvurur; öyküde ses değişikliği, öğürme, prodüktif olmayan kusma çabası ve anoreksi bulunur. Tanısal değerlendirme standart tarama kan testlerini, toraks radyografisini ve doğrudan üst solunum yolu muayenesini içermelidir. En sık laringeal paralizi, inflamatuar larenjit ve neoplazi saptanır. Önemli olarak, inflamatuar lezyonlar makroskopik olarak neoplaziye benzer görünür ve histopatolojik doğrulama gerektirir. İnce iğne aspiratları düşünülebilir ancak sıklıkla tanısal değildir. Laringeal paralizili kedilerde klinik belirtilerin süresi genellikle inflamatuar larenjitli kedilere (≈10 gün) kıyasla belirgin biçimde daha uzundur (>3 ay).

Laringeal paralizi

  • Laringeal paralizi kedilerde köpeklere göre daha az yaygın olsa da, hem unilateral hem bilateral laringeal paraliziyi belgeleyen çok sayıda bildirim vardır; en sık orta yaşlı–yaşlı kedilerde görülür (ortalama 9–14 yaş). Kedilerde laringeal paralizinin etiyolojisi doğrulanmamıştır ve genellikle idiyopatik kabul edilir. Unilateral paralizi ve hafif belirtileri olan kedilerde medikal yönetim (kilo kaybı, stresin azaltılması, ± glukokortikoidler) başarılı olabilir. Bilateral paralizide veya belirgin dispne bulguları olduğunda cerrahi önerilir. Köpeklerde olduğu gibi, aritenoid lateralizasyon etkili bir teknik olarak tanımlanmıştır. Ancak bu prosedür aspirasyon pnömonisi açısından kayda değer risk taşır (Şekil 10); bu komplikasyon ölümcül olabilir ve dikkatli olgu seçimi ile perioperatif yönetimin önemini vurgular. Uygun tedaviyle prognoz genellikle orta ila iyidir; özellikle anlamlı altta yatan hastalığı veya postoperatif komplikasyonu olmayan kedilerde. Literatürde bildirilen olgu sayısının sınırlı olması nedeniyle uzun dönem sonuç verileri seyrektir; klinisyenler sahipleri değişken sonuç olasılığı ve yakın izlem gereksinimi konusunda bilgilendirmelidir.
  • Şekil 10 Laringeal paralizi için aritenoid lateralizasyondan 48 saat sonra 9 yaşında bir domestic shorthair kediden toraks radyografları. Kedi solunum bulgularının akut alevlenmesi, letarji ve anoreksi nedeniyle başvurmuştur. Radyograflar sağ kranial ve sağ orta akciğer loblarında ventral bağımlı alveolar paternler ile sol kranial akciğer lobunun kaudal alt segmentinde aspirasyon pnömonisi ile uyumlu yapılandırılmamış interstisyel patern gösterir.

İnflamatuar larenjit

  • İnflamatuar larenjit kedilerde iyi belgelenmiştir ve laringeal paralizi ile neoplaziye benzer prezentasyon gösterir. Belirgin proliferatif lezyonları olan kedilerde cerrahi debulking yararlı olabilir. Bazen geçici trakeostomi gerekir; nadir olgularda kalıcı trakeostomiye dönüşüm zorunlu olabilir. Glukokortikoidler ve antimikrobiyaller sıklıkla adjuvan tedavi olarak kullanılır. Uygun tedaviyle prognoz genellikle orta ila iyidir. İnflamatuar laringeal hastalıklı 14 kediyi tanımlayan üç yayınlanmış olgu serisinde 8 kedi taburcu olana dek sağ kalmış; izlemden kaybedilmeyenlerin uzun dönem sonuçları mükemmel olmuştur. İdeal olmasa da, kesin tanının mevcut olmadığı kedilerde empirik glukokortikoidler ve antimikrobiyaller (ör. amoksisilin/klavulanat, doksisiklin) düşünülebilir. Ancak klinisyenler sahipleri tanı konmamış neoplastik hastalık ve tedavi başarısızlığı olasılığı konusunda bilgilendirmelidir.

Laringeal neoplazi

  • En sık bildirilen tümör tipleri lenfoma, skuamöz hücreli karsinom, adenokarsinom ve diferansiye olmamış karsinomdur. Lenfoma kedilerde en sık laringeal neoplazi olarak belirtilmiştir; lezyonlar sıklıkla inflamatuar kitleleri taklit eder ve biyopsisiz tanıyı zorlaştırır. Tedavi yaklaşımları tümör tipine, hastalık yaygınlığına ve klinik stabiliteye bağlıdır. Lezyon rezeke edilebilir ve hava yolu korunabiliyorsa cerrahi eksizyon tercih edilir; ancak anatomik kısıtlamalar sıklıkla tam çıkarımı sınırlar. Belirgin obstrüksiyonu olan kedilerde hava yolu yönetimi için geçici veya kalıcı trakeostomi gerekebilir. Radyasyon veya kemoterapi gibi adjuvan tedaviler düşünülebilir, ancak kedilerde etkinlik verileri sınırlıdır. Radyasyon veya kemoterapi yokluğunda kortikosteroidler düşünülebilir; geçici rahatlama sağlayabilir ancak küratif değildir.
  • Kedilerde laringeal neoplazinin genel prognozu ihtiyatlı ila kötüdür; küçük bir olgu serisinde 1 yıllık sağkalım oranı yalnızca %7 bildirilmiştir. Klinik belirtilerin şiddeti ve hızlı progresyon potansiyeli nedeniyle erken tanı ve agresif yönetim kritiktir; ancak sahipler nüks, komplikasyonlar ve sınırlı uzun dönem sağkalım açısından yüksek risk konusunda bilgilendirilmelidir.

Trakeal neoplazi

  • Kedilerde ayrıca intraluminal trakeal neoplazi de gelişebilir; kitle etkisi kritik oklüzyon noktasına ulaştığında hava yolu obstrüksiyonuna sekonder solunum distresi şeklinde prezentasyon gösterebilir. Bu olgular zorlayıcı olabilir; endotrakeal entübasyon kitle etkisini baypas ettiği için hızla stabilize olurlar, ancak ekstübasyonda hızla dekompanse olurlar. Üst solunum yolu muayenesi ve rutin tanılara ek olarak, servikotorasik radyografi yapılmalı ve trakeal daralma veya kitle etkisi açısından yakından değerlendirilmelidir. Radyografi genellikle trakeal daralmayı ortaya koyar; ancak kitle etkisi her zaman belirgin değildir ve bazı olgularda doğrulayıcı tanı için trakeoskopi ve/veya BT gerekir. Bireysel prognoz neoplazi tipine ve evresine göre değişmekle birlikte, kedilerde trakeal neoplaziye ilişkin küçük bir olgu serisinde ihtiyatlı ila grav prognoz bildirilmiş; kedilerin çoğu 1 aydan kısa süre sağ kalmıştır. Tedavi seçenekleri genellikle debulking veya trakeal rezeksiyon ve anastomozu içerir.

Norwich terrier üst solunum yolu sendromu

  • Mesatisezalik kafatası konformasyonuna sahip olmalarına karşın, Norwich terrier’lerde tipik olarak brakhisefaliye atfedilen birçok solunum anormalliği görülür; bunlar arasında:
  • Daralmış laringeal açıklık
  • Everte laringeal sakküller dahil laringeal kollaps
  • Kısmen veya tamamen obliterasyonlu piriform reses
  • Fazla laringeal mukoza
  • Fazla dorsal faringeal duvar
  • Etkilenen Norwich terrier’ler üst solunum yolu obstrüksiyonunun klinik belirtilerini gösterir; örneğin:
  • Stertor
  • Öksürük
  • Hızlı solunum (panting)
  • Uyuma güçlüğü
  • Stenotik burun delikleri ve yumuşak damak uzaması mevcutsa cerrahi girişim önerilir. Ancak fazla supraglottik ve faringeal dokunun rezeksiyonu teknik olarak zorludur ve yeterince belgelenmemiştir. Daralmış laringeal açıklık için kısmi larenjektomi düşünülebilir; ağır olgularda üst solunum yolu obstrüksiyonunun tüm kapsamını baypas etmek için kalıcı trakeostomi gerekebilir. Bu ırkta optimal tedavi stratejilerini tanımlamak için daha fazla araştırma gereklidir.

Brakhisefalik hastanın kısa işlemler için sedasyonu

  • BOAS’lı köpeklerde sedasyon dengeli ve dikkatli bir yaklaşım gerektirir. Sedasyon, hava yolu obstrüksiyonlarını kötüleştirebilen stresi etkin biçimde azaltırken, aynı zamanda obstrüksiyonu ağırlaştırabilecek faringeal kas gevşemesine de yol açar. Ağır sedasyon altındaki köpeklerde bu gevşeme tam hava yolu kollapsına neden olabilir. Kısa girişimlerin ötesindeki işlemlerde genel anestezi sıklıkla daha güvenlidir; çünkü entübasyona olanak tanır, hava yolunu güvenceye alır, anatomik obstrüksiyonları baypas eder ve ek oksijen sağlar.
  • Kronik üst solunum yolu obstrüksiyonu ve kronik hipoksisi olan brakhisefalik hastalarda, normal koşullarda PaCO₂ olan ventilasyon dürtüsü yerine PaO₂ ventilasyonu yönlendiren güç haline gelebilir. Bu nedenle bazı brakhisefalik hastalar ek oksijen tedavisi verildiğinde apneik hale gelebilir veya solunum dürtüleri ciddi biçimde azalabilir. Bu hastalarda yakın izlem gerekir; çünkü hava yolu obstrüksiyonundan bağımsız olarak entübasyon ve ventilasyon gerekebilir.
  • Sedasyon uygun olduğunda, hipoksemiyi önlemek için 3 ila 5 dakikalık preoksijenasyon ile sedasyon boyunca süregelen ek oksijen kullanımı kritiktir. Hastanın ventilatuar eforunun ve solunum hızının yakın izlemi gereklidir; ancak hipoventilasyon normal solunum hızına karşın ortaya çıkabilir ve tanı için kapnografi izlemi gerektirir. Oksijen satürasyonunu izlemek için pulse oksimetri önerilir. Kalp hızı ve EKG izlemi tavsiye edilir; sinüs bradikardisi (solunum obstrüksiyonunu gösterebilir) veya sinüs taşikardisi (hipoksemiye yanıt olarak ortaya çıkar ancak sedatiflerle bloke olabilir) tanınmasına özen gösterilmelidir. Hava yolu obstrüksiyonu kanıtı varsa, hava yolunu güvenceye almak ve obstrüksiyonu baypas etmek için hemen entübasyon yapılmalıdır. Sedasyon uygulanan her BOAS hastasında entübasyona hazır olunması tavsiye edilir.
  • Sedatif ilaç seçiminde hastanın genel sağlığı, işlemin beklenen süresi ve analjezi gereksinimi dikkate alınmalıdır. Sık kullanılan ajanlar arasında asepromazin ve deksmedetomidin yer alır. Asepromazin analjezi olmaksızın sedasyon sağlar ve sakin, stabil hastalar için uygun olabilir; deksmedetomidin hem sedasyon hem analjezi sağlar ancak kardiyovasküler kompromisi olan hastalarda dikkat gerektirir. Asepromazin ayrıca (özellikle stabilizasyon sırasında) periferik vazodilatasyon sağlayarak anlamlı hipertermisi olan hastalarda ısı dağılımına yardımcı olabilir. Benzodiazepinler anksiyoliz ve kas gevşemesi için, özellikle debil veya pediatrik hastalarda yararlıdır; metadon ise hafif sedasyonla birlikte güçlü analjezi sağlar. Karışık agonist–antagonist bir opioid olan butorfanol sıklıkla hafif analjezi ve orta düzey sedasyon için seçilir. Çoğu işlem, dengeli sedasyon sağlamak, advers etkileri azaltmak ve daha düzgün derlenme elde etmek için ilaç kombinasyonundan yararlanır. Yaygın kombinasyonlar asepromazin + butorfanol ± deksmedetomidin veya deksmedetomidin + metadon ± midazolamdır. Katı bir kontrendikasyon olmasa da, saf mu opioidlerin (ör. hidromorfon, morfin) kullanımının sınırlanması regürjitasyon/kusmayı azaltabilir. Ayrıca hidromorfon gibi saf mu opioidler panting’i artırabilir; bu da mevcutsa laringeal ödemi kötüleştirebilir.
  • Derlenme döneminde hasta bağımsız olarak başını tutabilene dek sürekli izlem tavsiye edilir. Ventilasyonu kolaylaştırmak ve atelektaziyi önlemek için hasta sternal yatışta, baş elevasyonda, boyun ekstansiyonda ve dil (izin verilirse) ağızdan rostrale çekilmiş şekilde konumlandırılmalıdır.
  • İşlem sırasında ve sonrasında regürjitasyon/kusma ile ardından gelen aspirasyonun önlenmesi, aspirasyon pnömonisini engellemek için esastır. Uygun olduğunda antasitler, prokinetikler ve/veya antiemetiklerle ön tedavi düşünülebilir. Ön tedavi yapılamayan zaman-kritik durumlarda, sedasyon protokolünün parçası olarak bir prokinetik (ör. metoklopramid) veya antiemetik (ör. maropitant) uygulanması yararlı olabilir.

Brakhisefalik hastada anestezi

  • Herhangi bir işlem için brakhisefalik hastaya anestezi uygulanırken, özellikle postoperatif dönemde artmış komplikasyon riski nedeniyle dikkat edilmelidir; en sık bildirilen komplikasyon aspirasyon pnömonisidir. Brakhisefalik olmayan köpeklere kıyasla BOAS hastalarında herhangi bir anestezik olay sonrasında intraanestezik komplikasyon riski 1,6 kat, postoperatif komplikasyon riski 4,3 kat artmıştır. Genç köpekler ve regürjitasyon öyküsü olanlar postoperatif regürjitasyona özellikle yatkındır.

Preanestezik hazırlık

  • Antiemetikler (ör. maropitant) ve/veya prokinetiklerle (ör. metoklopramid) ön tedavi, regürjitasyon ve kusma olasılığını azaltır. Proton pompa inhibitörleri gibi antasitler (ör. omeprazol) gastrik asiditeyi ve özofajit veya aspirasyon pnömonisi insidansını azaltabilir. Önceden hazırlık mümkün değilse, bu ajanların anesteziden en az 4 saat önce uygulanması önerilir. Korneal ülserasyonu önlemek için oküler lubrikasyon uygulanmalıdır.

Premedikasyonlar

  • Premedikasyon için ilaç seçimi hastanın sağlığına, işlemin süresine ve analjezik gereksinimlere göre bireyselleştirilmelidir. Asepromazin, analjezi olmaksızın sedasyon sağladığı için sakin, stabil hastalar için uygun olabilir. Deksmedetomidin hem sedasyon hem analjezi sağlar ancak kardiyovasküler kaygıları olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Benzodiazepinler anksiyoliz ve kas gevşemesi için, özellikle debil veya pediatrik hastalarda mükemmeldir. Metadon hafif sedasyonla birlikte etkili analjezi sağlar. Karışık agonist–antagonist bir opioid olan butorfanol, hafif analjezi ve orta düzey sedasyon için kullanılabilir. Regürjitasyon ve kusmayı azaltmak için emetojenik opioidlerin (ör. hidromorfon, morfin) kullanımının en aza indirilmesi önerilir. Mümkün olduğunda opioidlere bağımlılığı azaltmak için lokorejyonel anestezi tavsiye edilir.

Anestezi indüksiyonu ve idamesi

  • İndüksiyondan önce 3 ila 5 dakikalık preoksijenasyon, oksijen desatürasyonunu geciktirmek için kritiktir. Anestezi indüksiyonu gecikmeden ilerlemeli ve hava yolunu güvenceye alıp anatomik obstrüksiyonları baypas etmek için endotrakeal entübasyon hemen yapılmalıdır. Gecikmeleri önlemek için entübasyon malzemeleri her zaman önceden hazırlanmalıdır.
  • Propofol ve alfazalon uygun indüksiyon ajanlarıdır; ancak her ikisi de anlamlı apneye yol açabilir; bu da preoksijenasyon ve hızlı entübasyonun önemini vurgular. Alternatif olarak, benzodiazepinle kombine ketamin indüksiyon için kullanılabilir. İzofluran veya sevofluran ile idame makuldur. Kritik hastalarda total intravenöz anestezi (TIVA) bir seçenek olabilir ancak bu tartışmanın kapsamı dışındadır.

İntraoperatif bakım

  • Vagal aracılı bradikardiyi yönetmek için antikolinerjik ilaçlar (ör. atropin, glikopirolat) hazır bulundurulmalıdır; ancak rutin veya profilaktik kullanım önerilmez. Antikolinerjik ilaçlar hava yolu sekresyonlarını azaltmaya da yardımcı olabilir. 1 saati aşan işlemlerde prokinetiklerin sürekli infüzyonu (ör. metoklopramid 1 mg/kg/saat) yararlı olabilir. Emetojenik opioidlerden (ör. hidromorfon, morfin) kaçınılması ve mümkün olduğunda lokorejyonel anesteziyle (ör. sinir blokları) multimodal analjeziye dayanılması komplikasyonları daha da azaltabilir.

Postoperatif izlem ve derlenme

  • Derlenme BOAS hastalarında kritik bir dönemdir. Ekstübasyon, hasta tamamen uyanık ve hava yolunu koruyabilir olana dek geciktirilmelidir; bu sıklıkla brakhisefalik olmayan hastalardaki tipik yutma eşiğinin ötesindedir. Hastanın sternal yatışta, baş elevasyonda, boyun ekstansiyonda ve dil rostrale çekilmiş şekilde konumlandırılması ventilasyonu kolaylaştırır ve atelektaziyi önler. İzlem, hasta bağımsız olarak başını tutabilene dek sürdürülmelidir.