GirişKayıt

Struvit Ürolitiyazis

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

  • İdrar yollarında yerleşen struvit ürolitler, magnezyum amonyum fosfat hekzahidrattan oluşur. Struvit ürolitler, köpeklerde tipik olarak üreaz üreten bir organizmaya bağlı İYE ikincil olarak oluştuğu için genellikle enfeksiyon taşları veya üreaz taşları olarak adlandırılır. Kedilerde struvit ürolitler genellikle sterildir.

Nedenler ve Etyolojiler

  • Genel olarak, idrarın taş oluşturucu maddelerle aşırı doygunluğu ürolit oluşumunun birincil nedenidir. Struvit ürolitler, idrarda magnezyum, amonyum ve fosfat iyonlarının artmış konsantrasyonları olduğunda oluşur.
  • Köpeklerde struvit ürolitlerin büyük çoğunluğu (≈%90) üreaz üreten bir organizmaya bağlı İYE ikincil olarak oluşur. En sık izole edilenler Staphylococcus spp olup, bunları yakından Proteus spp, Klebsiella spp ve Ureaplasma spp izler.
    • Kanin struvit ürolitlerin yalnızca %10'u steril idrarda oluşur.
  • Kedilerde, köpeklerin aksine, struvit ürolitlerin neredeyse tamamı karmaşık mekanizmalarla steril idrarda oluşur.

Patofizyoloji

Köpekler

  • Üreaz, su varlığında üreyi amonyak ve bikarbonata ayıran bir enzimdir.
    • Ortaya çıkan artmış amonyak, su veya hidrojen ile birleşerek amonyum oluşturur.
    • Amonyum daha sonra magnezyum ve fosfat ile birleşerek struvit kristalleri oluşturabilir; bunlar idrarda çökelerek ürolitleri meydana getirir.
    • Fazla bikarbonat idrar pH'sını yükselterek alkali bir ortam oluşturur.
  • Bakteriyel enfeksiyon ve metabolik yan ürünleriyle hasar görmüş mesane epiteli, struvitin çökelmesi için bir yüzey sağlar.
  • Ürotelyal glikozaminoglikan tabakası da amonyum tarafından hasar görür ve struvit kristallerinin ile bakterilerin yapışmasına olanak tanır. Canlı bakteriler, enfeksiyona bağlı struvit ürolitler büyürken katmanların aralıklarında hapsolur.
  • Renal tübüler asidoz alkalüriye yol açar ve köpeklerde struvit ürolit oluşumuna katkıda bulunabilir.
  • Steril struvit ürolitlerin etyopatogenezi ve biyolojik davranışı köpeklerde tam olarak anlaşılmamıştır, ancak muhtemelen kedilerdekine benzerdir.

Kediler

  • Kedilerde steril struvit ürolit oluşumunda rol oynayan mekanizmalar tam olarak anlaşılmamıştır; ancak 3 ana faktörün katkıda göründüğü düşünülür:
    • Nidus olarak adlandırılan inorganik bir protein çekirdeği, başlangıçtaki ürolit oluşumunu kolaylaştırabilir.
    • Kristalleşme inhibitörleri eksiktir veya işlevsizdir.
    • İdrardaki solütler ile diğer kimyasal faktörler arasındaki karmaşık ilişki, kristalleşmeyi destekleyen koşullara yol açar.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

  • Kedi ve köpeklerde struvit ürolitler, üst idrar yollarına (%5) göre daha sık alt idrar yollarında (%95) oluşur.
  • Struvit nefrolitler ve üreterolitler nadirdir; mevcut olduklarında genellikle renal kortekslerde yerleşir ve klinik olarak sessiz kalır, ancak renal pelvise veya üretere göç ederek üst idrar yolu obstrüksiyonuna yol açabilir.

Epidemiyoloji

Köpekler

  • Struvit, Minnesota Urolith Center'a gönderilen en yaygın ürolit tiplerinden biridir.
  • Dişi köpeklerde bakteriyel sistit olasılığının artması nedeniyle struvit ürolitler dişi köpeklerde (tüm ürolitlerin %71-%85'i) erkek köpeklerden (tüm ürolitlerin %15-%29'u) daha sık görülür.
  • Herhangi bir ırk etkilenebilmekle birlikte, sık etkilenen ırklar arasında minyatür schnauzer, shih tzu, bichon frise, minyatür poodle, cocker spaniel ve Lhasa apso yer alır.

Kediler

  • Steril struvit ürolitler 1 ile 10 yaş arasında, erkek ve dişi kedilerde eşit sıklıkta görülür.

Risk Faktörleri

Köpekler

  • Alkali, yüksek konsantrasyonlu, aşırı doygun idrar ile birlikte üreaz üreten bir organizmaya bağlı İYE

Kediler

  • Yüksek konsantrasyonlu, alkali idrar ve magnezyumdan zengin diyetler
  • Feline alt idrar yolu hastalığı da taş oluşumunu destekleyen idrar ortamı değişikliklerine yol açabilir.

Sık Komorbid Durumlar

  • Üreaz üreten bir organizmaya bağlı İYE (köpekler)
  • Feline alt idrar yolu hastalığı

Sinyalment, Türler ve Öykü

  • Herhangi bir yaştaki kedi ve köpekler etkilenebilir.
  • Struvit ürolitler erkek köpeklere göre dişi köpeklerde daha sık görülür ve tipik olarak üreaz üreten bakterilerin neden olduğu alt İYE'lerle ilişkilidir.
  • Kedilerde struvit ürolitler her iki cinste de cinsiyet yatkınlığı olmaksızın oluşabilir ve genellikle sterildir.
  • Klinik öykü ve prezentasyon, klinik bulgu olmamasından üretral veya üreteral obstrüksiyona ikincil yaşamı tehdit eden klinik bulgulara kadar değişebilir.

Irk

  • Sık etkilenen köpek ırkları:
    • Minyatür schnauzer
    • Shih tzu
    • Bichon frise
    • Minyatür poodle
    • Cocker spaniel
    • Lhasa apso
  • Struvit ürolit oluşumu riski artmış köpek ırkları (diğer mineral tiplerine kıyasla):
    • Cocker spaniel
    • Labrador retriever
    • Scottish terrier
    • Pekingese
    • Basset hound
    • Springer spaniel
    • Alman çoban köpeği
  • Kedilerde bildirilmiş ırk yatkınlığı yoktur.

Klinik Öykü

  • Hem köpeklerde hem kedilerde klinik bulgular tipik olarak alt İYE ve inflamasyonla ilişkili bulguları yansıtır:
    • Pollaküri
    • Dizüri
    • Strangüri
    • Hematüri
  • Nadiren köpekler, asendan bakteriyel enfeksiyona ve sonuçta gelişen pyelonefrite ikincil sistemik hastalıkla başvurabilir.

Klinik Prezentasyon

  • Ürolitiyazis, genel sağlık taramasında veya başka hastalık prezentasyonları için yapılan muayenelerde rastlantısal olarak saptanabilir.
  • Hastaların çoğu, üretral obstrüksiyon bulgusu olmaksızın stabil durumda başvurur.
  • Alt idrar yolu bulgularına ek olarak, hasta sahipleri iştah azalması ve/veya genel rahatsızlık bulguları (örn. prepusyum veya vulvanın yalanması) gibi genel, nonspesifik bulgular gözlemleyebilir.
    • Strangüri ile başvuran köpek ve kediler üretral obstrüksiyon açısından değerlendirilmelidir.
    • Genel sistiti olan bazı hastalarda boş mesane ile ıkınma görülür. Bu hastaları üretral obstrüksiyonu olanlardan ayırt etmek, üretral obstrüksiyonu gidermeye yönelik önlemlerin gerekip gerekmediğini belirlemek açısından önemlidir.
  • Hastada üretral obstrüksiyon gelişmişse bulgular daha şiddetli olabilir; kusma, üretim olmadan sık idrar yapma girişimleri, ağrı bulguları (örn. seslenme) ve/veya strangüri görülebilir.
    • Dişi köpek ve kediler kısmi veya tam üretral obstrüksiyonla başvurabilir.
    • Tam üretral obstrüksiyon, dişi hastalara kıyasla üretranın anatomik olarak daha dar olması nedeniyle erkek hastalarda daha sık prezentasyondur.
    • Şiddetli azotemi veya hiperkalemi varsa daha genel ve sistemik bulgular da bulunabilir.

Fizik Muayene Bulguları

  • Ürolitiyazis, klinik olarak sağlıklı bir hastada rastlantısal bir bulgu olabilir.
  • Obstrüksiyonu olmayan hastalarda fizik muayene belirgin bulgu vermeyebilir.
  • Ürolitiyazisi düşündüren bulgular şunlardır:
    • Prepusyum veya vulva çevresinde boyalı tüylerle birlikte hematüri
    • Palpasyonda ağrılı idrar kesesi
    • Palpe edilebilen ürolitler
      • Erkeklerde sıklıkla os penis proksimalinde veya her iki cinste üretra palpe edilirken dijital rektal muayenede
      • Nadiren mesanede bir ürolit palpe edilebilir; ancak yazar klinik pratikte bunu deneyimlememiştir.
    • Büyümüş, turgid idrar kesesi (obstrükte ise)
    • Renomegali (üreteral obstrüksiyona bağlı ikincil hidronefroz varsa)

Tanı

  • Struvit ürolitiyazis tanısı tipik olarak klinik öykü, görüntüleme (sıklıkla radyografi) ile idrar tahlili ve idrar kültürü sonuçlarının birleşimiyle konur.

Ayırıcı Tanılar

  • Alternatif bileşime sahip ürolitler (örn. kalsiyum oksalat, sistin, ürat)
    • Taş analizi olmadan ürolit tipini belirlemek klinik bir zorluktur.
  • Üriner neoplazi (en sık transitional hücre/ürotelyal hücre karsinomu)
  • Bakteriyel veya steril/idiyopatik sistit
  • Alternatif nedenli hematüri (örn. koagülopati, trombositopeni, travma, idiyopatik renal hematüri)

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

Abdominal Radyografi

  • Struvit ürolitler radyopaktır; bu nedenle abdominal radyografi en pratik tanı aracıdır.
    • Hem lateral hem ventrodorsal projeksiyonlarla abdominal survey radyografi, böbrek, üreter, idrar kesesi ve üretra içindeki ürolitleri tanımlayabilir.
    • Erkek köpeklerde üretra içindeki ürolitleri tanımlamak için perineum radyografi görüş alanına dahil edilmelidir. Üretral düzlemin tam görüntülenmesi için pelvik ekstremitelerin öne çekilmesi, tam değerlendirmeyi sağlar.
  • Struvit ürolitler genellikle düzgün görünümlüdür; boyutu <3 mm'den çok büyük ve sayıca fazla olmaya kadar değişebilir ve tipik olarak femurun medüller kemiğine benzer opasiteye sahiptir.

Ultrasonografi

  • Ultrasonografi, radyolusen olanlar dahil ürolitlerin saptanmasında yararlı bir yöntemdir; ancak ürolit boyutu, sayısı ve yoğunluğunu doğru belirleyemeyebilir.
  • Ultrasonografinin çift kontrast sistografiden daha doğru olduğu gösterilmemiştir.

Laboratuvar Testleri

  • CBC tipik olarak belirgin bulgu göstermez.
  • Serum biyokimya profili tipik olarak belirgin bulgu göstermez; ancak idrar yolu obstrüksiyonu azotemi, hiperkalemi ve metabolik asidoza yol açabilir.
  • İdrar tahlili tipik olarak alkalüriyi (pH >7,0) gösterir ve piyüri, hematüri, bakteriüri ve/veya struvit kristalüriyi gösterebilir.
  • Köpeklerde idrar kültürü hayati bir tanı testidir ve sıklıkla üreaz üreten bir organizma (örn. Staphylococcus spp, Proteus spp, Klebsiella spp, Ureaplasma spp) açısından pozitiftir.
  • Kedilerde idrar kültürü önerilir ancak tipik olarak negatiftir.

Tedavi ve Yönetim

  • Medikal yönetim struvit ürolit çözünmesinde etkilidir ve ürolitlerin az doygun idrara maruz bırakılmasıyla (köpeklerde altta yatan enfeksiyonun eşzamanlı antibiyotik tedavisiyle) çalışır.
  • Köpeklerde medikal tedavi, kültür ve duyarlılık testi sonuçlarına dayalı İYE'ye yönelik antibiyotik tedavisi ile kalkülolitik diyetten oluşur.
    • İdrar kültürü negatifse yalnızca diyet modifikasyonu başlatılabilir; ancak çözünme ilerlemesi yavaşlamışsa kontrol idrar kültürü endikedir.
  • Kedilerde struvit ürolitler neredeyse her zaman steril olduğundan, magnezyum, fosfor ve proteinden kısıtlı bir mama ile yalnızca diyet modifikasyonu başarılı medikal çözünme sağlayabilir.
  • Üreteral veya üretral obstrüksiyon gelişmiş hastalarda veya medikal yönetime dirençli olgularda cerrahi girişim düşünülmelidir.
  • Üreterolitler ve üretrolitler medikal yönetime uygun değildir; çünkü sürekli olarak az doygun idrarla temas halinde değildirler ve dolayısıyla idrar bileşimindeki değişikliklerden etkilenmezler.
    • Üretrolitler girişim için idrar kesesine retropulse edilmelidir.
    • Üreterolitler cerrahi girişimle ele alınabilir; köpeklerde stentler, kedilerde subkutan üreteral bypass düşünülebilir.
  • Tam ürolit çözünmesine kadar geçen süre değişken olup ürolit yüküne, sahip uyumuna, İYE'nin başarılı tedavisine (köpeklerde) ve bireysel hasta faktörlerine bağlıdır.

Medikal

Köpekler

  • Antibiyotikler, köpeklerde enfeksiyona bağlı struvit ürolitlerin tedavisinin temel bileşenidir ve kültür ile duyarlılık testine göre seçilmelidir.
    • Tüm çözünme dönemi boyunca uygulanan ideal ilaç bakterisidal olmalı, idrarda yüksek konsantrasyonlara ulaşmalı ve az advers etkiye sahip olmalıdır.
    • Tarihsel olarak antibiyotikler, bakterilerin ürolit matriksinde canlı kalabilmesi ve ürolit çözündükçe salınabilmesi nedeniyle medikal çözünme süresince (radyografik ürolitiyazis kanıtı kalmayana kadar) uygulanmıştır; ancak bu öneri için klinik kanıt yetersizdir.
    • Güncel literatür, üreaz üreten İYE'lerin (kültür ve duyarlılık sonuçlarına göre) 7 gün süreyle tedavi edilmesini önermektedir.
  • Kalkülolitik diyet, radyografik olarak tam ürolit çözünmesi kanıtından sonra 1 ay daha sürdürülmelidir. Bu, radyografide saptanamayacak kadar küçük (<3 mm) ürolitlerin varlığına bağlı nüks şansını azaltır.
  • Antibiyotikler tam medikal çözünmeden önce kesilmişse ve taş çözünmesi beklendiği gibi ilerlemıyorsa, üreaz üreten bir organizma ile enfeksiyonun sürmediğinden veya nüksetmediğinden emin olmak için idrar kültürü yeniden değerlendirilmelidir. Pozitifse, uygun bir antibiyotikle (kültür ve duyarlılık sonuçlarına göre) tedaviye devam edilmelidir.
  • Bir çalışmada, enfeksiyona bağlı struvit ürolitler için ortalama çözünme süresi 79 gündü (aralık, 64-92 gün).

Kediler

  • Struvit ürolitiyazisi ve negatif idrar bakteriyel kültürü olan kedilerde antibiyotikler endike değildir. Tedavi için yalnızca diyet değişikliği başlatılabilir.
  • Genel olarak, kedilerde steril struvit ürolit çözünmesi, köpeklerde enfeksiyona bağlı struvit ürolit çözünmesinden daha hızlı gerçekleşir; ortalama çözünme süresi 36 gündür.

Cerrahi

  • Üretrayı, renal pelvisi veya üreterleri obstrükte eden ürolitler için cerrahi yönetim gereklidir.
  • Üreteral veya renal pelvik ürolitler tanımlandıysa üreteral stent veya subkutan üreteral bypass ile girişim endike olabilir.
  • Çözünme öncesinde veya sırasında üretral obstrüksiyon oluşursa, ürolit yerinden oynatılmalı ve cerrahi girişim için mesaneye geri yıkanmalıdır.
    • Mesaneden uzaklaştırma için cerrahi seçenekler arasında geleneksel sistotomi, perkütan sistoliotomi, voiding ürohidropulsiyon ve lazer litotripsi yer alır.

Voiding Ürohidropulsiyon

  • Voiding ürohidropulsiyon, ürolit uzaklaştırma için cerrahi olmayan bir yaklaşımdır (anestezi gerektirir); ancak başarı için olgu seçimi önemlidir.
    • Bu işlem üretral obstrüksiyonlu hastalar için uygun değildir; çünkü en az bir ürolit üretradan rahatça geçemeyecek kadar büyüktür.
  • İşlem, idrar kesesinin maksimal distansiyona kadar doldurulmasını ve taşların trigonada toplanması için hastanın dikey pozisyonda tutulmasını; ardından taşların üretradan normograd şekilde geçmesi ve toplama sistemine alınması için manuel ekspresyonu içerir.
  • Bu işlem, bireysel hastada maksimum üretral çapından daha küçük çaplı ürolitler için kullanılabilir; genel olarak maksimum üretral çaplar şöyledir:
    • Dişi kediler: 5 mm
    • Erkek kediler: 1 mm
    • Dişi köpekler: 10 ila 15 mm
    • Erkek köpekler: 1 ila 3 mm

Perkütan Sistoliotomi

  • Perkütan sistoliotomi, mesane apeksinin linea alba üzerinden küçük bir insizyona geçici olarak tespit edilerek, idrar kesesine yerleştirilen bir trokar veya laparotomi portu aracılığıyla sistoskopik ürolit uzaklaştırılmasına olanak tanıyan bir işlemdir.
  • İdrar kesesinin serum fizyolojikle distansiyonu büyütülmüş görüntü edinmeyi sağlar; geleneksel sistotomiye göre daha başarılı ve tam ürolit çıkarılmasının yanı sıra striktür, kitle ve üretral taşların kapsamlı araştırılmasına olanak tanır.
  • Mesane erişimi ve değerlendirmesi için rijit sistoskop ile üretra uzunluğunun değerlendirilmesi için fleksibl üretroskop içerir
  • Her boyuttaki erkek veya dişi köpek ve kediler için uygundur

Transüretral Sistoskopi ve Litotripsi

  • Transüretral sistoskopi, üretraya sokulan ve retrograd şekilde idrar kesesine ilerletilen bir sistoskopu içeren sevk işlemidir.
    • Bu işlem dişi kedi ve köpeklerde ürolit uzaklaştırma için tercih edilir; ancak ürolitlerin üretradan çıkarılıp geçirilebilecek kadar küçük olduğu erkek köpeklerde de kullanılabilir.
      • Feline erkek üretrasının sınırlı boyutu nedeniyle erkek kediler için uygun değildir
    • Kalküller yeterince küçükse, sistoskopun çalışma kanalından geçirilen enstrümanlarla (örn. grasperlar ve basketler) çıkarılabilir.
  • Daha büyük sistoliitler veya obstrüktif üretrolitler varsa, üroliti daha küçük parçalara ayırmak için lazer litotripsi kullanılabilir; parçalar daha sonra enstrümantasyonla veya ürohidropulsiyonla uzaklaştırılabilir.

Nefrolitler ve Üreterolitler

  • Struvit taşlar çok daha sık alt idrar yollarında tanımlanır; ancak ara sıra renal pelvis veya üreter(ler)de tanımlanarak obstrüksiyona yol açabilir.
  • Birçok olguda nefrolitler veya renal mineral dansiteleri rastlantısal bulgu olarak gözlenir ve girişim gerektirmez.
  • Renal pelvik dilatasyon veya hidronefroza yol açan üreteral obstrüksiyon gelişmiş hastalarda, biyokimyasal değişiklikler veya klinik bulgular olsun ya da olmasın, girişim düşünülmelidir.
    • Hastanın boyutu ve türü ile üreteral obstrüksiyonun konumuna bağlı olarak girişim seçenekleri arasında cerrahi veya sistoskopik olarak yerleştirilebilen subkutan üreteral bypass sistemi veya üreteral stent yer alır.

Nutrisyonel

  • Struvit ürolitler, magnezyum, fosfor ve proteinden kısıtlı olup asidüri indükleyen (idame diyetlerine göre) bir diyetle çözünebilir. Bu diyetler sıklıkla içmeyi ve diürezi desteklemek için ek sodyum klorür içerir.
    • Struvit ürolit diyetleri idrar hacmini artırmayı ve üre, fosfor ile magnezyumun idrar konsantrasyonunu azaltmayı amaçlar.
    • Klinisyenler pozitif sıvı dengesi olan hastalarda (örn. konjestif kalp yetmezliği) dikkatli olmalıdır.
  • Diyet tedavisinin amacı diürezi indüklemek, köpeklerde USG <1,020 ve kedilerde USG <1,030 elde etmek ve idrar pH'sını 6,0 ile 6,5 arasında tutmaktır.
  • Klinisyenler, hasta sahiplerinin struvit çözündürme diyetleri (yani idrar pH'sını 5,9-6,1 aralığına yönlendirmek üzere formüle edilmiş diyetler) ile uzun dönem idame veya önleyici diyetler (nötr ile hafif asidik idrar pH'sını desteklemek üzere formüle edilmiş diyetler) arasındaki farkı anlamasını sağlamalıdır.
    • İdame diyetleri çözündürme için kullanılabilir ve yalnızca kısa süreli kalkülolitik tedavi için tasarlanmış çözündürme diyetlerine kıyasla uzun dönem besleme için daha güvenlidir.
      • İdrarın aşırı asidifiye edilmesi kalsiyum oksalat ürolitiyazis gelişimini destekleyebilir.
    • Çözündürme diyetleri sıklıkla görece yüksek düzeyde yağ içerir; klinisyenler pankreatit veya diğer lipid metabolizma durumları riski taşıyan hastaları dikkatle izlemelidir.
      • Kalori gereksinimleri dikkatle hesaplanmalı, böylece hasta sahipleri petlerine ne kadar yedirmeleri gerektiğini net anlamalıdır.
  • Hasta sahipleri, bu diyetlerdeki yüksek sodyum klorür konsantrasyonunun poliüri ve polidipsiye yol açtığını bilmelidir.

Bakım Spektrumu

  • Köpeklerde taş eritici diyet uygulanmadan bakteriyel sistitin tedavisi, ürolit erimesiyle sonuçlanma olasılığı düşüktür. Benzer şekilde, enfeksiyon kaynaklı struvit ürolitiyazisli köpeklerde antibiyotik tedavisi olmaksızın beslenme değişikliği de etkili olma olasılığı düşüktür.
  • Tedavi stratejileri tartışılırken hasta sahibi eğitimi sağlanmalıdır; çünkü erken müdahale komplikasyonları azaltabilir ve sonuçlarını iyileştirebilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik Bilgilendirme Notu

  • İlaç ve diyet uyumunun yanı sıra zamanında rutin izlemin öneminin vurgulanması kritiktir.
    • Antibiyotik uygulamasına (köpekler) ve diyet modifikasyonuna (köpekler ve kediler) uyum, struvit ürolitlerin başarılı medikal yönetimi için önemlidir.

Klinik İzlem ve Takip

  • Struvit ürolitlerin başarılı medikal erimesi için zamanında planlanmış kontroller kritiktir.
    • Komplikasyonların (örn. enfeksiyonun nüksü veya yeniden ortaya çıkması, yetersiz idrar pH'sı, zayıf sahip uyumu) saptanması, tedavide değişiklik gerekip gerekmediğinin belirlenmesine yardımcı olabilir.
    • Diyet modifikasyonunun hedefleri, köpeklerde idrar özgül ağırlığını <1,020, kedilerde <1,030 ve idrar pH'sını 6,0 ile 6,5 arasında tutmaktır.
  • Ürolit karşılaştırmalarında (örn. boyut, sayı) bir değerlendirmeden diğerine doğruluğu sağlamak için her kontrolde aynı radyografik teknik ve pozisyon kullanılmalıdır.
  • Kontroller arasında ürolit boyutu ve sayısı düzelmiyorsa alternatif müdahale (örn. cerrahi yönetim) düşünülmelidir.
  • Uyum zayıfsa veya ürolitler karışık bileşime sahipse cerrahi müdahale gerekli hale gelebilir; ancak struvit ürolitlerden kuvvetle şüphelenildiğinde tercih edilen ilk yaklaşım medikal eritmedir.

Süren Veteriner Bakım Sıklığı

  • Köpeklerde antibiyotik tedavisi ve diyet değişikliğinin başlangıç uygulamasından sonra ilk kontrol, idrar analizi ve idrar kültürü için 5 ila 7 gün sonra yapılmalıdır.
    • Antibiyotik tedavisi sırasında yapılan kültür, bakteriyel sistitin seçilen antibiyotikle uygun şekilde tedavi edildiğini doğrulayabilir.
    • İdeal olarak idrar pH'sı ˂7,0, idrar özgül ağırlığı <1,020 ve idrar kültürü negatif olmalıdır.
  • Kedilerde yalnızca diyet modifikasyonu başlatılmışsa, idrar pH'sı <7,0 ve idrar özgül ağırlığı <1,030 hedefiyle 5 ila 7 gün sonra idrar analizi yapılmalıdır.
    • Kedilerde sıklıkla steril struvit ürolitler bulunduğundan, ürolit erimesinin ilerlemesi durmadıkça izlem idrar kültürleri gerekli değildir.
      • Bu durumda, üreaz üreten bir organizma ile enfeksiyon gelişmediğinden emin olmak için kültür yapılması uygundur.
  • İlk kontrolden sonra her 4 haftada bir planlanmış yeniden muayeneler önerilir.
    • Tanısal incelemeler, ürolitlerin boyutunu ve sayısını izlemek için survey radyografi ile asidik idrar (pH 6,0-6,8) ve düşük idrar özgül ağırlığını (köpekler, ˂1,020; kediler, ˂1,030) sağlamak için idrar analizini içermelidir.
    • Köpeklerde erime ilerlemesi yavaşladıysa, üreaz üreten bir İYE gelişip gelişmediğini değerlendirmek için idrar kültürü düşünülmelidir.
      • Kültür pozitifse, duyarlılık testine dayalı uygun antibiyotik tedavisi başlatılmalıdır.
      • Pozitif idrar kültürü yeni bir enfeksiyonu gösterebilir veya taş eridikçe idrarı yeniden enfekte eden, ürolit içinde hapsolmuş enfeksiyona bağlı olabilir.
    • Kontroller, ürolitler radyografide artık görünmeyene kadar bu aralıkta sürdürülmelidir.
      • Diyet tedavisi ek 4 hafta daha sürdürülmelidir.
      • Hasta, uzun süreli beslemeye uygun bir idame veya koruyucu diyete geçirilebilir.

İzlem Süresi

  • Tam ürolit erimesi için gereken süre değişkendir ve aşağıdakilerden etkilenebilir:
    • Enfekte veya steril ürolitler
      • Enfekte ürolitlerin erimesi, steril struvit ürolitlere göre daha uzun sürer.
    • Ürolitlerin boyutu, sayısı ve anatomik yerleşimi
    • Ürolite dahil edilmiş kalsiyum fosfatın (varsa) yerleşimi ve miktarı
    • Antimikrobiyallerin doğru seçimi ve bunlara uyum (köpekler)
    • Diyet modifikasyonuna sahip ve hasta uyumu
  • Ortalama olarak, mesane içinde yerleşmiş ürolitlerin erimesi 2 ila 3 ay sürer.
    • Köpeklerde erime süresi 2 haftadan 7 aya veya daha uzun süreye kadar değişir.
    • Kedilerde erime süresi köpeklere göre daha kısadır (ortalama 36 gün).

İzlem Önerileri

  • Kontrol idrar analizi sonuçları (toplamadan hemen sonra incelendiğinde) struvit kristallürisinden yoksun olmalıdır; bu, doymamış bir idrar ortamı, asidik pH (6,0-6,8) ve düşük idrar özgül ağırlığının (köpekler, <1,020; kediler, <1,030) korunduğunu gösterir.
  • Köpeklerde idrar kültürleri negatif olmalıdır; üreaz üreten bir organizma ile pozitif sonuç elde edilirse, duyarlılık sonuçlarına dayalı olarak antibiyotik tedavisinde değişiklik gerekebilir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

  • Uygun şekilde uygulanan ve izlenen medikal eritme ile komplike olmayan, obstrükte etmeyen ürolitlerde hasta prognozu mükemmeldir.
  • Ürolitler eridikçe ve üretradan geçebilecek kadar küçüldükçe hastada üretral obstrüksiyon gelişebilir.
    • Bu durum, küçük üretral çap nedeniyle erkeklerde daha sık görülebilir.
    • Dişi köpekler, üretradan dışarı çıkabilecek kadar küçüldüklerinde çok küçük ürolitleri geçirebilir.

Korunma ve Aşılama

  • Köpeklerde struvit ürolitlerin önlenmesi, İYE'lerin erken saptanıp tedavi edilmesini ve idrar pH'sının ˂6,8'e getirilmesini içerir.
  • İdrar hacminin artırılması ile magnezyum ve fosfat atılımının azaltılması önemlidir.
  • Hem köpeklerde hem kedilerde struvit ürolitleri önlemek üzere formüle edilmiş bir idame diyetinin verilmesi önerilir.

Klinik Zorluklar

  • Ürolit erimesi sırasında klinisyenler, sahipleri üretral obstrüksiyon belirtilerini nasıl izleyecekleri konusunda eğitmelidir.
    • Nadir olmakla birlikte, ürolit erimesi sırasındaki bir risk, ürolitin boyutunun tam üretral obstrüksiyona yol açabilecek noktaya kadar küçülmesidir. Bu durum oluşursa ürolit çıkarımı için cerrahi müdahale önerilir.
  • Ürolitler ilk kez saptandığında ve mineral bileşimi bilinmediğinde klinik zorluklar ortaya çıkar. Bu durumlarda, ürolit tipini öngörmeye ve başlangıç olgu yönetimine rehberlik etmeye yardımcı olabilecek bazı genel ilkeler yararlı olabilir:
    • Struvit ürolitler
      • Genellikle diğer bileşimlerdeki ürolitlerden daha büyüktür
      • Şekli düzgün olup radyodensitesi femurun medüller kemiğine benzer
      • Köpeklerde üreaz üreten bir organizma ile İYE neredeyse her zaman mevcuttur ve alkali idrar pH'sına yol açar.
    • Kalsiyum oksalat ürolitler
      • Tipik olarak küçük, spiküllü, radyodens ürolitlerdir; radyografide mineral densiteleri femurun kortikal kemiğine benzer
      • İdrar kültürleri genellikle negatiftir, ancak sekonder bakteriyel enfeksiyonla (genellikle üreaz üretmeyen organizmalar) pozitif olabilir.
      • Kedilerde kalsiyum oksalat ürolitler hem üst hem alt üriner sistemde bulunabilir; dolayısıyla hem renolitler hem sistolitler saptanırsa kalsiyum oksalat ürolitiyazis en olasıdır.
    • Ürat ürolitler
      • Radyoopak olabilir
      • Genellikle hepatik disfonksiyon veya yetmezlik öyküsü olan hastalarda oluşur
      • Sık etkilenen ırklar arasında Dalmaçyalı ve İngiliz buldogu yer alır.
    • Sistin ürolitler
      • Küçük ve çok sayıda olma eğilimindedir
      • Radyoopak olabilir
      • Bazı sistin ürolitler androjene yanıtlı veya androjenle indüklenmiş olduğundan sıklıkla sağlam (kastre edilmemiş) erkek köpeklerde oluşur; ancak sistin ürolitler androjene yanıtsız da olabilir.
    • Minimum veritabanı laboratuvar çalışmaları ve görüntüleme tamamlandığında ürolit bileşimi hakkında bilinçli bir yargı oluşturulabilir.
      • Uygulanabilirse medikal müdahale başlatılabilir; tedavi etkinliğini belirlemek için 4 ila 6 haftada izlem önerilir.
      • Medikal yönetimden sonra ürolitler hâlâ mevcutsa ve boyut ve/veya sayıda düzelme ya da azalma yoksa müdahale önerilir ve kesin tanı için ürolit analizi yapılmalıdır.