GirişKayıt

Subaortik Stenoz

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

  • Subaortik stenoz, köpeklerde en yaygın konjenital kardiyak hastalıklardan biridir ve kedilerde nadirdir.
  • Hastalık, aort kapağının hemen altında gelişen, sol ventrikül çıkış yolunda daralmaya yol açan obstriktif fibröz veya fibromüsküler bir lezyondan kaynaklanır.
  • Hastalık şiddeti köpekler arasında geniş ölçüde değişebilir ve lezyonel daralma derecesine bağlıdır; şiddet ayrıca hasta olgun vücut boyutuna ulaşana kadar artma eğilimindedir.

Nedenler ve Etiyolojiler

  • Subaortik stenoz, yaşamın ilk 3 ila 8 haftasında aort kapağının hemen altında gelişen obstriktif fibröz veya fibromüsküler bir lezyondan kaynaklanır.
    • Makroskopik değerlendirmede bulgular değişken olabilir; bunlar arasında şunlar yer alır:
      • Ölüm öncesi tanınamayan çok silik lezyonlar
      • Sol ventrikül çıkış yolunu kısmen saran, beyazımsı ve kalınlaşmış endokarddan oluşan dar bir sırt
      • Aort kapağının hemen altında sol ventrikül çıkış yolunu tamamen saran fibröz bant/sırt/yakalık
  • Spontan subaortik stenoz herhangi bir köpekte görülebilse de, belirli ırklarda kalıtsal bir özellik olarak kabul edilir (bkz. Genetik İmplikasyonlar).

Patofizyoloji

  • Sol ventrikül çıkış yolundaki daralma, sol ventrikülden çıkan kan akımını engeller.
  • Sol ventrikül daha sonra dar bir orifisten kanı ejekte etmeye bağlı kompanzatuar konsantrik hipertrofi geliştirir.
    • Kan akımı üzerindeki etki, bir bahçe hortumunun ucuna başparmak basmaya benzer; açıklık ne kadar daralırsa, kan o açıklıktan o kadar hızlı akmak zorundadır.
    • Sol kalpten çıkan hızlı ve türbülan kan akımı, sol kalp tabanında en yüksek şiddette duyulan bir sistolik üfürüme yol açar (yani sol baziler sistolik üfürüm).
      • Timbrelerine göre bu üfürümler ejeksiyon nitelikli olarak tanımlanabilir; ancak yazar, aynı lokalizasyonda diğer durumların da (örn. pulmonik stenoz) ejeksiyon nitelikli üfürüm gösterebilmesi nedeniyle bu bulgunun subaortik stenoz için güçlü kanıt olarak kullanılmaması konusunda uyarıda bulunur.
      • Bu türbülan kan akımı ayrıca çıkan aortta ve aortik arkta dilatasyona yol açabilir.
    • İlerleyici sol ventrikül konsantrik hipertrofisiyle birlikte sol ventrikülün gevşeme yeteneği bozulur; bu da sert, kompliyansı azalmış sol ventrikülü doldurmak için sol atriyal basınçta artışlara yol açar.
    • Ayrıca sol ventrikül konsantrik hipertrofiye uğradıkça miyokardiyal iskemi riski artar; bu da ventriküler aritmiler ve ani ölüm riskini artıran fibrozis bölgelerine yol açar.
  • Subaortik stenozlu köpeklerin büyük çoğunluğunda (bir çalışmada yaklaşık %90) aortik yetmezlik gelişir; bunun nedeni fibröz halkaya potansiyel aortik leaflet katılımı, türbülan kan akımına bağlı aort kapak leaflet hasarı ve aort kökü dilatasyonu dahil değişikliklerin birleşimidir.
    • Belirgin yetmezlik varsa sol baziler diyastolik üfürüm kaydedilebilir.
    • Aort kapak leafletlerindeki hasarın subaortik stenozlu köpekleri aortik bakteriyel endokardite yatkınlaştırabileceği öne sürülmüştür; ancak bakteriyel endokardit üzerine retrospektif bir çalışmada hiçbir köpekte komorbid subaortik stenoz bulunmamıştır.
      • Bu bulgu, endokardit prevalansının düşmesine yol açan klinik uygulama değişikliklerini yansıtıyor olabilir (yani klinisyenlerin subaortik stenozlu hastalara profilaktik antibiyotik tedavisi reçete etmesi).
      • Bu ilişki kedilerde belgelenmemiştir; ancak bunun kedilerde subaortik stenozun aortik endokardit için risk faktörü olmamasından mı, yoksa kedilerde hem subaortik stenoz hem de aortik endokardit prevalansının çok düşük olmasından mı kaynaklandığı belirsizdir.
  • Sonuç olarak, şiddetli etkilenen köpekler sol taraflı konjestif kalp yetmezliği, aritmiler (ventriküler prematüre kompleksler, ventriküler taşikardi, atriyal prematüre kompleksler, atriyal fibrilasyon), egzersiz intoleransı, senkop ve ani ölüm riski altındadır.
    • Bu riskler kedilere de ekstrapolasyon edilebilir; ancak literatürde nadiren belgelenmiştir.

Sınıflandırma

  • Ekokardiyografiye göre köpekler hafif, orta, şiddetli veya çok şiddetli subaortik stenoz olarak sınıflandırılır; bu sınıflandırma önerilen tedaviyi ve prognozu etkiler.
  • Subaortik stenozu (aort kapağının hemen altındaki obstriksiyon) valvüler aortik stenozdan (aort kapağının kendisi düzeyindeki obstriksiyon) ve supravalvüler aortik stenozdan (aort kapağının hemen ötesinde ve aort içine doğru obstriksiyon) ayırt etmek önemlidir.
    • Subaortik stenozda lezyon aort kapağının hemen proksimalinde yer aldığı için hızlı kan jeti her kalp atışında kapağın endotelyal örtüsüne travma oluşturur. Sonuç olarak subaortik stenozlu köpekler aortik endokardit riski altındayken, valvüler ve supravalvüler aortik stenozlu köpekler bu risk altında değildir.
    • Hem valvüler hem de supravalvüler aortik stenoz köpeklerde son derece nadirdir.
      • Köpek ve kedilerde konjenital kalp hastalığı prevalansını tanımlayan 2015 tarihli bir çalışmada hiçbir köpekte valvüler veya supravalvüler aortik stenoz tanısı konmamıştır.
      • Bu hastalıkların tam tartışması bu monografinin kapsamı dışında olsa da, valvüler ve supravalvüler aortik stenozun klinik bulguları ve patofizyolojisi subaortik stenoza benzerdir.
      • Yazarın deneyimine göre, valvüler ve supravalvüler aortik stenozlu köpekler balon valvüloplastiye subaortik stenozlu köpeklerden daha iyi klinik yanıt verebilir; ancak bu hastalıklar hakkında bilgi azlığı nedeniyle uzun dönem prognozu öngörmek zordur.
    • Kedilerde subvalvüler, valvüler ve supravalvüler aortik stenoz prevalansı konusunda literatürde çelişkili bildiriler vardır.
      • Bazı çalışmalar aort kapağını etkileyen stenoz için en sık lokalizasyonun subvalvüler bölge olduğunu bildirirken, diğerleri valvüler stenozu en sık olarak bildirir.
      • Supravalvüler stenoz kedilerde son derece nadirdir ve yalnızca iki olgu sunumunda tanımlanmıştır.
  • Kedilerde mitral kapak leafletinin sistolik anterior hareketine bağlı dinamik sol ventrikül çıkış yolu obstriksiyonu gelişebilir; bu durum mitral kapak displazisi veya hipertrofik obstriktif kardiyomiyopatiden kaynaklanabilir.
    • Bu patoloji subvalvüler bölgede bir stenoz içerse de, yazar bunu aort kapağının hemen altında sabit obstriktif bir lezyona bağlı subaortik stenozdan farklı bir hastalık olarak değerlendirir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

  • Kalp
  • Akciğerler (konjestif kalp yetmezliği gelişmişse)

Epidemiyoloji

  • Subaortik stenoz tutarlı biçimde en yaygın 3 konjenital kalp hastalığı arasında yer alır ve köpeklerdeki tüm konjenital kalp hastalıklarının dörtte biri ile üçte biri arasında bir kısmını oluşturur.
  • Bir eğitim hastanesindeki retrospektif bir çalışmada, subaortik stenozlu köpekler hastaneye başvuran tüm köpek hastaların %0,3’ünü ve kardiyoloji servisine başvuran köpeklerin %4,7’sini oluşturmuştur.
  • Subaortik stenoz kedilerde nadirdir; bir çalışmada kedilerin konjenital kalp hastalıklarının ≈%9’unu oluşturmuştur.

Genetik İmplikasyonlar

  • Subaortik stenozun Newfoundland, golden retriever, boxer, rottweiler, Alman çoban köpeği, Dogue de Bordeaux ve bullmastiff’te daha yüksek prevalansı göz önüne alındığında, bu ırklarda durum kalıtsal kabul edilir.
    • Spesifik genetik özellikler ve kesin kalıtım biçimi net değildir.
    • Newfoundland’de kalıtım biçimi ve PICALM genindeki potansiyel nedensel mutasyon tartışmalıdır; eksik penetranslı otozomal dominant kalıtım biçimi olasıdır.
    • Golden retriever, rottweiler, Dogue de Bordeaux ve bullmastiff’te otozomal resesif bir kalıtım paterni öne sürülmüştür.
  • Bu hastalık için genetik test mevcut değildir.

Risk Faktörleri

  • Irk yatkınlıkları dışında (bkz. Genetik İmplikasyonlar), spesifik risk faktörü tanımlanmamıştır.

Yaygın Komorbid Durumlar

  • Eşzamanlı konjenital kardiyak hastalık mevcut olabilir; bunlar arasında mitral kapak displazisi, pulmonik stenoz ve patent duktus arteriozus yer alır.
  • Etkilenen köpeklerde komorbid durumlar için ekokardiyografik değerlendirme kritiktir; çünkü komorbiditeler tedavi önerilerini ve prognozu etkileyebilir.

Sinyalment, Türler ve Öykü

  • Lezyon doğumda mevcut olmayabilse de, genellikle 3 ila 8 haftalık yaşta belirginleşmeye başlar ve köpek olgunluğa ulaşana kadar şiddeti artabilir.
  • Erkek köpekler dişilere kıyasla daha fazla temsil edilir.
  • Subaortik stenoz kedilerde nadirdir.

Irk

  • Herhangi bir köpek ırkı etkilenebilir, ancak aşağıdaki ırklar yatkındır:
    • Newfoundland
    • Golden retriever
    • Boxer
    • Rottweiler
    • Alman çoban köpeği
    • Dogue de Bordeaux
    • Bullmastiff
  • Kedilerde ırk yatkınlıklarına ilişkin veri mevcut değildir.

Klinik Öykü

  • Hafif veya orta derecede etkilenen köpeklerde sıklıkla klinik bulgu yoktur ve rutin değerlendirme sırasında rastlantısal kalp üfürümleriyle tanı konabilir.
  • Şiddetli hastalığı olan köpeklerde egzersiz intoleransı, güçsüzlük, kollaps, sol taraflı konjestif kalp yetmezliği ve ani ölüm görülme olasılığı daha yüksektir.

Klinik Prezentasyon

  • Subaortik stenoz tipik olarak subkliniktir; özellikle hafif veya orta dereceli hastalıkta.
  • Şiddetli etkilenen köpeklerde klinik bulgular görülme olasılığı daha yüksektir; bunlar şunlarla ilişkili olabilir:
    • Azalmış kardiyak outputa yol açan fiziksel kan akımı obstriksiyonu; egzersiz intoleransı, güçsüzlük veya kollaps olarak ortaya çıkabilir
    • Sol taraflı konjestif kalp yetmezliği; sıklıkla artmış solunum sayısı ve eforu veya öksürük olarak ortaya çıkar
    • Güçsüzlük veya kollaps epizotlarına yol açan aritmiler (ventriküler veya supraventriküler)
      • Ventriküler aritmili köpekler ayrıca ani ölüm riski altındadır.
  • Aortik endokarditli köpekler nonspesifik bulgularla başvurabilir; bunlar arasında şunlar yer alır:
    • Letarji
    • Güçsüzlük
    • Hiporeksi/anoreksi
    • Yer değiştiren bacak topallığı
    • Sol taraflı konjestif kalp yetmezliği bulguları (örn. öksürük, solunum distresi)
  • Kedilerde hastalık subklinik olabilir veya konjestif kalp yetmezliği ya da senkopa bağlı solunum distresiyle başvurabilirler.

Fizik Muayene Bulguları

  • Oskültasyonda sol kalp tabanında sistolik üfürüm bulunur. Bu üfürüm doğumda mevcut olmayabilir ve hasta büyüdükçe gelişebilir ve/veya şiddetlenebilir.
  • Kalp üfürüm şiddeti (yani yükseklik/derece) sıklıkla hastalık şiddetiyle koreledir, ancak her zaman değil.
    • Daha sessiz bir kalp üfürümü (tipik olarak ≤3/6 derecelendirilen) sıklıkla hafif hastalıkla koreledir; daha yüksek üfürüm (tipik olarak ≥4/6 derecelendirilen) ise sıklıkla orta veya şiddetli hastalıkla koreledir.
    • Belirgin aortik yetmezlik varsa sol baziler diyastolik üfürüm bulunabilir.
    • Ateş, topallık, hiporeksi/anoreksi ve/veya letarji ile birlikte yeni bir diyastolik üfürüm, aortik endokardit gelişimi açısından endişe uyandırmalıdır.
    • Şiddetli etkilenen köpeklerde ayrıca hipokinetik femoral nabız kalitesi, buna karşılık gelen nabız açıklarıyla taşiaritmiler ve torasik palpasyonda belirgin apeks vurusu görülebilir.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

  • Subaortik stenozun klinik bulgulara yol açması oldukça nadir olduğundan, kalp üfürümlerinin ayırıcı tanıları tipik olarak klinik açıdan en ilgilidir; sol baziler sistolik üfürümün diğer yaygın nedenleri şunlardır:
    • Pulmonik stenoz
    • Fallot tetralojisi
    • Fizyolojik üfürüm (anemi, ateş, hiperdinamik durumlar veya ırk varyasyonuna bağlı)

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

Ekokardiyografi

  • Subaortik stenozun kesin tanısı ekokardiyografi ile konur.
    • Tanıyı mümkün kılmanın yanı sıra ekokardiyografi hastalık şiddetinin belirlenmesine ve eşzamanlı konjenital kardiyak defektlerin taranmasına yardımcı olabilir.
    • Subaortik stenozla uyumlu değişiklikler şunlardır:
      • Sol ventrikül konsantrik hipertrofisi
      • Kalbin sol tarafından çıkan hızlı ve türbülan akım
      • Çıkan aortta poststenotik dilatasyon
      • Aortik yetmezlik
      • Diskret subvalvüler doku halkası veya sırtı (Şekil 1)
  • Hastalık şiddeti, kalbin sol tarafından çıkan kanın hızına göre tahmin edilir; bu hız, modifiye Bernoulli denklemi (ΔP = 4v²; burada P = basınç ve v = hız) ile basınç gradiyentini (yani sol ventrikülün stenozu aşarak kanı pompalamak için üretmesi gereken ek basınç; Şekil 2) hesaplamak için kullanılır.
    • Subaortik stenozun uygun derecelendirilmesi önemlidir; çünkü prognostik bilgi sağlar ve tedavi önerilerine rehberlik eder (bkz. Tedavi ve Yönetim).
    • Derecelendirme aşağıdaki basınç gradiyentlerine dayanır:
      • <50 mm Hg: hafif
      • 50 ila 79 mm Hg: orta
      • 80 ila 130 mm Hg: şiddetli
      • 130 mm Hg: çok şiddetli

Toraks Radyografisi

  • Radyografi subaortik stenozu kesin tanı koymak için kullanılamasa da, klasik radyografik bulgular (örn. sol ventrikül ve sol atriyum büyümesi, belirgin aortik ark; Şekil 3) tanıyı desteklemeye yardımcı olabilir.
  • Radyografi ayrıca sol taraflı konjestif kalp yetmezliğinin gelişip gelişmediğini de ortaya koyabilir.
  • Genel pratikte toraks radyografisi, sol baziler sistolik üfürümün ayırıcı tanılarına bağlı kardiyak değişiklikleri karşılaştırmaya yardımcı olabilir (örn. sağ taraflı kalp değişikliklerine yol açacak pulmonik stenoz).
  • Hafif etkilenen köpeklerde radyografi normal görünebilir.

Elektrokardiyografi

  • EKG subaortik stenoz tanısı koymak için kullanılamaz ve bulgular sıklıkla normaldir; ancak belirgin yapısal kalp değişiklikleri olan şiddetli etkilenen köpeklerde yüksek R dalgaları sol ventrikül hipertrofisini, geniş P dalgaları sol atriyum büyümesini gösterebilir.
    • EKG’de bu değişikliklerin yokluğu kavitelerin büyümesini dışlamaz.
  • Şiddetli etkilenen köpeklerde ventriküler aritmiler (örn. tek ventriküler prematüre kompleksler, dubleler, tripleler, ventriküler taşikardi paroksizmleri) görülebilir.
    • Ayrıca sol atriyum büyümesi olan köpekler atriyal prematüre kompleksler ve atriyal fibrilasyon riski altındadır.
  • Fizik muayenede aritmi saptanırsa, ritim bozukluğunu tanımlamak ve antiaritmik tedavinin endike olup olmadığını belirlemek için EKG yapılmalıdır.

Holter Monitörizasyonu

  • Şiddetli subaortik stenozlu köpekler ventriküler aritmilere yatkın olduğundan, ani ölüm riskini artırabilecek malign ventriküler aritmilerin varlığını değerlendirmek için sıklıkla Holter monitörizasyonu (ambulatuvar EKG) önerilir.
    • Aritmilerin aralıklı doğası nedeniyle klinikte saptama sıklıkla sınırlıdır; bu nedenle Holter monitörizasyonu tercih edilen tarama yöntemidir.
  • Aritmiler mevcutsa antiaritmik tedavi önerilebilir.

Tedavi ve Yönetim

Dikkat Edilecekler

  • Terapötik yaklaşımlar, subaortik stenozun şiddetine ve klinisyenin tercihi ile deneyimine dayanır.
    • Bir veteriner kardiyoloğa konsültasyon önerilir.
  • Hafif veya orta derecede etkilenmiş köpeklere genellikle medikal tedavi reçete edilmez ve cerrahi girişim önerilmez.
    • Cerrahi girişimin klinik belirtileri ve konjestif kalp yetmezliği kontrolünü iyileştirdiği, ancak yaşam süresini uzatmadığı gösterilmiştir (bkz. Cerrahi ).
  • Subaortik stenozu olan tüm köpekler (şiddetten bağımsız olarak) aortik endokardit riski taşıdığından, bakteriyemi riskinin arttığı dönemlerde (örn. diş temizliği, rutin cerrahi, yara varlığı) profilaktik antibiyotik tedavisi reçete edilmelidir.
    • Reçete edilen antibiyotikler, hastanın klinik senaryosuna ve/veya uygulanan işleme göre kan dolaşımına girme olasılığı yüksek bakterilerin tipini yansıtmalıdır.
    • Örnekler:
      • Kısırlaştırılacak başka yönden sağlıklı bir köpekte, yaygın deri bakterilerini (örn. Staphylococcus spp, Streptococcus spp) hedefleyen antibiyotikler uygun bir seçim olur.
        • Yazarın kurumunda, intraoperatif olarak tipik olarak IV bir sefalosporin (örn. sefazolin) kullanılır; ardından postoperatif 7 ila 10 gün oral sefalosporin verilir.
      • Septik abdomeni olan bir köpeğe, hem aerob hem anaerob bakterileri kapsayan geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi (örn. amoksisilin ve enrofloksasin) reçete edilebilir.
      • Şiddetli diş tartarı olup diş temizliği yapılan bir köpek, oral mukoza iyileşene kadar postoperatif dönemde sürdürülen preoperatif oral klindamisin kürününden yarar görebilir.
    • Antibiyotik tedavisinin tipi, zamanlaması veya süresi konusunda hâlihazırda bir uzlaşı yoktur ve antibiyotik seçiminde klinisyen takdir yetkisi kullanılmalıdır.

Medikal

  • Şiddetli veya çok şiddetli subaortik stenozu olan köpeklerde yaşam süresini uzattığı kanıtlanmış bir medikal tedavi yoktur.
  • Tarihsel olarak, miyokardiyal oksijen gereksinimini hem kalp hızını hem de kontraktiliteyi azaltarak düşürmek için beta-blokerler (örn. atenolol) sıklıkla kullanılmıştır.
    • Şiddetli subaortik stenozu olan köpeklerde beta-bloker kullanımını değerlendiren tek bir retrospektif çalışma sağkalım yararı gösterememiştir; ancak prospektif çalışma bulunmamaktadır ve birçok kardiyolog şiddetli etkilenen hastalara beta-bloker reçete etmeye devam etmektedir.
    • En sık kullanılan beta-bloker atenololdür; genellikle 2 ila 4 hafta içinde (kardiyolog tercihine bağlı olarak) 12 ila 24 saatte bir 0,5 mg/kg PO dozundan ≈1 mg/kg PO 12 saatte bir doza titre edilerek artırılır.
      • Bu köpekler erişkinliğe ulaşmadan tanı alabildiğinden, büyüyen hastalarda 12 saatte bir 1 mg/kg dozunu sürdürmek için atenolol dozu sürekli ayarlanmalıdır.
    • Ek bir yarar olarak, beta-blokerler ventriküler aritmilerin tedavisinde de etkilidir.
      • Atenolole yanıtsız (veya yetersiz yanıtlı) refrakter ventriküler aritmisi olan hastalarda düşünülebilecek diğer ilaçlar arasında sotalol, meksiletin ve amiodaron yer alır.
      • Antiaritmik tedavinin değiştirilmesi sıklıkla hastanın ilaçları tolere etme yeteneğine, hastalık şiddetine ve ilaç etkileşimleri endişesine bağlıdır.
        • Örneğin, ventriküler taşikardi için hâlihazırda atenolol alan bir hastaya aritmi kontrolü için adjuvan meksiletin reçete edilmesi daha olasıdır; çünkü birden fazla beta-bloker ilacın (örn. atenolol + sotalol) kombinasyonu tipik olarak önerilmez.
        • Meksiletin sıklıkla GI rahatsızlığa neden olduğundan, yazar mide hassasiyeti öyküsü olan bir köpeğe bu ilacı reçete etmekte tereddüt ederdi.
        • Benzer şekilde, önceden mevcut hepatik disfonksiyonu olan bir hastaya hepatotoksisite riski nedeniyle amiodaron reçete edilmez.
  • Konjestif kalp yetmezliği gelişirse furosemid ile birlikte ACE inhibitörleri (örn. enalapril veya benazepril) ve spironolakton ile standart tedavi önerilir; konjestif kalp yetmezliği tedavisi hakkında ek bilgi burada bulunabilir.
    • Furosemid: başlangıçta 12 saatte bir 2 mg/kg PO; gerektiğinde doz artışı
    • Enalapril veya benazepril: 12 saatte bir 0,25-0,5 mg/kg PO
    • Spironolakton: 24 saatte bir 1-2 mg/kg PO
    • Subaortik stenozu olan köpeklerde konjestif kalp yetmezliği tedavisi için pimobendan kullanımı tartışmalıdır ve kardiyolog tercihine bağlıdır.
      • Pimobendan kardiyak kontraktiliteyi artırmak için kullanılır; bu, subaortik stenozu olan köpeklerde obstrüksiyona karşı artmış kardiyak iş yükü oluşturabilir.
      • Ancak bazı kardiyologlar, konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda kardiyak kontraktilite azaldığından pimobendanın pompa işlevini daha “normal” bir düzeye döndürmeye yardımcı olabileceğini savunur.
      • Her iki argümanı destekleyen veya çürüten çalışma bulunmamaktadır.

Cerrahi

  • Şiddetli veya çok şiddetli subaortik stenozu olan köpeklerde yaşam süresini uzattığı gösterilmiş cerrahi seçenek yoktur.
  • Fibröz halkanın çıkarılması için açık kalp cerrahisi bildirilmiştir; ancak postoperatif basınç gradientindeki iyileşmeye karşın bu köpekler cerrahi sonrası ani ölüm riski taşımaya devam etmiş ve sağkalım yararı gösterilmemiştir.
  • Subaortik stenozu olan köpeklerde minimal invaziv balon valvuloplasti de değerlendirilmiştir.
    • Rutin balon valvuloplasti ekokardiyografide izlenen basınç gradientini azaltabilse de sağkalım yararı sağladığı gösterilmemiştir.
  • Şiddetli subaortik stenoz tedavisi için kesici balon valvuloplasti ile yüksek basınçlı balon valvuloplastinin kombinasyonu araştırılmıştır.
    • Bu işlem uygulanabilir olup klinik belirtileri ve konjestif kalp yetmezliği belirtilerinin kontrolünü iyileştirebilir; ancak bugüne kadar uzun dönem izlem sağkalım yararı gösterememiştir.

Beslenme

  • Subaortik stenoz yönetimi için hâlihazırda beslenme önerisi bulunmamaktadır.
  • Konjestif kalp yetmezliği olan köpeklerde sodyum kısıtlı diyetler düşünülebilir.

Bakım Spektrumu

  • Sessiz sol baziler sistolik üfürümü olan köpeklerde fizik muayene, fizyolojik üfürüm ile hafif subaortik stenozu ayırt etmek için kullanılamaz ve hafif etkilenen köpeklerde toraks radyografisi büyük olasılıkla normal görünür.
    • Özellikle subaortik stenoza yatkın ırklarda, sessiz sol baziler sistolik üfürüm aksi kanıtlanana kadar varsayımsal olarak hafif subaortik stenoz tanısı alabilir.
      • Bu tür hastalar bakteriyemi riski taşıdığında, aortik endokardit riskini azaltmak için profilaktik antibiyotik tedavisi düşünülebilir.
  • Şiddetli hastalık şüphelenilip doğrulanmadığında tedavi önerisi yoktur; konjestif kalp yetmezliği gelişen köpeklerde furosemid, ACE inhibitörleri ve spironolakton ile tedavi önerilir.
    • Bu köpeklerde pimobendan kullanımı tartışmalıdır ve ideal olarak bir kardiyoloğun görüşüyle belirlenir.
    • Aritmiler (supraventriküler veya ventriküler) gerektiğinde antiaritmik ilaçla tedavi edilmelidir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

  • Klinik Bilgilendirme Notları
  • Hafif ila orta subaortik stenozu olan köpeklerde spesifik ev bakımı veya izlem gerekmez.
  • Şiddetli ve çok şiddetli subaortik stenozu olan köpekler sol taraflı konjestif kalp yetmezliği, aritmiler, egzersiz intoleransı, senkop ve ani ölüm riski taşır.
    • Otonom tonusta belirgin dalgalanmalara yol açan durumlar (yani heyecan, egzersiz) aritmi ve dolayısıyla ani ölüm riskini artırabilir.
    • Ani ölüm riski ile yaşam kalitesi tartılmalı ve hasta sahipleriyle tartışılmalıdır.
  • Sol atriyal büyümesi olan köpeklerde dinlenme veya uyku sırasında solunum hızının günlük izlemi, pulmoner ödemin başlangıcını veya nüksünü öngörmeye yardımcı olur.
    • Birçok kardiyolog için tutarlı uyku solunum hızının ≥30 solunum/dakika olması pulmoner ödem açısından endişe vericidir ve toraks radyografisi ihtiyacını işaret eder.

Klinik İzlem ve Takip

  • İzlem, hasta yaşına ve hastalık şiddetine bağlıdır.
  • Subaortik stenoz köpek tam büyüyene kadar kötüleşebildiğinden, nihai şiddeti belirlemek için tipik olarak 1 ila 2 yaşına kadar (ırka bağlı olarak) kontrol ekokardiyografisi endikedir.
    • Erişkinlikte hafif veya orta subaortik stenozu olan köpekler, komorbid hastalık endişesi (örn. ilerleyen yaşta dejeneratif kapak hastalığı gelişimi, aortik endokardit şüphesi) olmadıkça büyük olasılıkla kontrol değerlendirmeleri gerektirmez.
      • Aortik endokardit endişesi uyandıran klinik bulgular arasında yeni saptanan sol baziler diyastolik üfürüm ile birlikte yeni başlangıçlı ateş, yer değiştiren bacak topallığı ve/veya bakteriyemi veya sepsisle uyumlu diğer bulgular yer alır.
    • Şiddetli ve çok şiddetli subaortik stenozu olan köpekler, kalp boyutu ve aritmi riskini izlemek için her 6 ila 12 ayda bir (hasta durumu ve kardiyolog tercihine bağlı olarak) bir kardiyolog tarafından izlenmelidir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz

  • Hafif ila orta subaortik stenozu olan köpeklerin uzun dönem prognozu iyidir ve yaşam beklentisinde majör bir fark yoktur (≈10 yıl).
  • Şiddetli subaortik stenozu olan köpekler medyan 7,3 yıl yaşarken, çok şiddetli subaortik stenozu olan köpekler yalnızca ≈3 yıl yaşar ve altta yatan kardiyak hastalık nedeniyle ölme olasılıkları daha yüksektir.

Olası Komplikasyonlar

  • Çok şiddetli subaortik stenozu olan köpekler komplikasyonlar (örn. sol taraflı konjestif kalp yetmezliği, aritmiler, ani ölüm) açısından en yüksek risk altındadır.
  • Subaortik stenozu olan tüm köpekler (şiddetten bağımsız olarak) aortik endokardit riski taşır; bu komplikasyonla ilişkili kötü prognoz (medyan sağkalım süresi 102 gün) göz önüne alındığında koruma esastır.
    • Etkilenmiş bir köpek bakteriyemi riski taşıdığında (örn. diş temizlikleri, rutin cerrahiler, yara varlığı), kan dolaşımına girebilecek bakteri tipine göre profilaktik antibiyotik tedavisi reçete edilmelidir.

Korunma ve Aşılama

  • Subaortik stenozu olan köpekler üreme için kullanılmamalıdır.

Klinik Zorluklar

  • Subaortik stenoz, sol baziler sistolik üfürüme yol açabilen birden fazla durumdan yalnızca biridir. Diğer ayırıcı tanılar arasında pulmonik stenoz, Fallot tetralojisi ve fizyolojik üfürümler yer alır.
    • Yalnızca fizik muayene, subaortik stenoza bağlı sessiz (derece ≤3/6) sol baziler sistolik üfürümleri diğer nedenlere bağlı üfürümlerden ayırt etmek için sıklıkla yetersizdir; kesin tanı tipik olarak ekokardiyografi gerektirir.
      • Doğru tanı, aortik endokardit potansiyel riski nedeniyle özellikle önemlidir. Hafif subaortik stenozu olan köpekler risk altındayken fizyolojik kalp üfürümü olan köpekler risk altında değildir; bu nedenle başka yönden büyük olasılıkla iyi bir prognoza karşın, kalp üfürümünün nedenini belirlemek için bu köpeklere yine de ekokardiyografi önerilmelidir.
    • Daha yüksek (derece ≥4/6) sol baziler sistolik üfürümü olan köpeklerde, olası nedenler listesini daraltmaya yardımcı olmak için sevk öncesi ek tanısal testler düşünülebilir; bu, kardiyoloji konsültasyonu öncesinde sahipleri bilgilendirmeye ve hazırlamaya yardımcı olur.
      • Örneğin, orta ila şiddetli subaortik stenozu olan bir köpeğin toraks radyografisi sol taraflı kardiyomegali ve belirgin aortik ark gösterebilirken, pulmonik stenozu olan bir köpekte sağ taraflı kardiyomegali ve genişlemiş ana pulmoner arter bulguları olabilir.
      • Toraks radyografisi, sol taraflı konjestif kalp yetmezliği açısından endişe verici fizik muayene bulguları olan köpeklerde pulmoner ödem tanısına da yardımcı olabilir.
  • Subaortik stenozun kesin tanısı, hastalık şiddetinin tahmini ve eşlik eden kardiyak hastalık(lar)ın taranması için ekokardiyografi gereklidir; kardiyoloji konsültasyonuna bölgesel erişim yoksa veya hasta sahipleri sevki reddederse bu durum can sıkıcı olabilir.
    • Bu tür olgularda kalp boyutunu ve konjestif kalp yetmezliği riskini değerlendirmek için en yararlı tanısal test toraks radyografisidir ve duyulabilir aritmisi olan hastalarda EKG yapılmalıdır.
    • Signalment, fizik muayene ve ilk tanısal testlere dayalı olarak subaortik stenoz şüphesi yüksek olduğunda, endokardit riskini azaltmak için bakteriyemi riskinin arttığı dönemlerde (örn. diş temizlikleri, cerrahi işlemler, ısırık yarası varlığı) ampirik antibiyotik tedavisi düşünülebilir (bkz. Tedavi ve Yönetim, Dikkat Edilecekler ).