Tibiada İntraosseöz Kateter Yerleştirme

Giriş

• Periferik IV kateterizasyon, sıvı, ilaç ve kan ürünlerinin uygulanması için kısa süreli venöz erişim sağlamanın en yaygın yöntemidir. Periferik IV kateter yerleştirmeyi geciktirebilen faktörler hemodinamik kollaps, travmatik yaralanmalar (ör. kırıklar, abrazyonlar, degloving yaralanmaları), periferik ödem, venöz tromboz, obezite ve küçük hasta boyutunu içerir. 1-5 Zor venöz erişimi olan hastalarda, yaşam kurtarıcı tedavilerin uygulanmasındaki gecikmeleri önlemek için santral venöz kateterizasyon, ultrason rehberliğinde vasküler erişim, venöz cutdown veya intraosseöz (IO) kateterizasyon gibi alternatif erişim yöntemleri düşünülmelidir. 4,6
• Kemiğin komprese edilemeyen yapısı nedeniyle IO erişim, kardiyovasküler kollapsı olan hastalarda bile sistemik dolaşıma hızlı ve güvenilir bir yol sağlar. Bir köpek kadavra çalışmasında, farklı deneyim düzeylerine sahip klinisyenler IO kateter yerleştirmeyi juguler cutdown’dan anlamlı ölçüde daha hızlı başarmıştır (0,9’a karşı 3,6 dakika). 1

Endikasyonlar

• Köpek ve kedilerde venöz erişim kurmak status epileptikus, hipovolemi veya hipotansiyon nedeniyle ve kardiyopulmoner arrestteki hastalarda zor olabilir. Periferik IV kateter yerleştirme başarısızsa IO kateterizasyon derhal denenmelidir. 1-5
• Venöz erişimin genellikle daha zor olduğu yenidoğan ve egzotik hastalarda manuel IO kateterizasyon da bir seçenek olarak düşünülmelidir. 7 Aşağıda tanımlanan adım adım işlem yalnızca erişkin köpek ve kediler içindir.

Dikkat Edilecekler

• Olgun kemikleri olan köpek ve kedilerde IO erişim, manuel ve bataryalı seçenekler dahil çeşitli cihazlarla sağlanabilir. Tetik basıldığında iğneyi kemiğe delen bataryalı bir cihaz olan ticari olarak mevcut bir power driver, manuel cihazlara kıyasla IO kateter yerleştirme hızını artırır 5 ve yazarın deneyiminde diğer seçeneklerden daha az el gücü gerektirir.
• Köpeklerde IO kateterler proksimal humerus, lateral humeral kondil, trokanterik fossa, ilium kanadı ve medial proksimal tibia’ya yerleştirilebilir. 1-5 Kedilerde medial tibia ve proksimal humerusa başarılı yerleştirme bildirilmiştir. 8 Acil servis klinisyenlerinin en fazla 3 yıllık deneyimle IO kateter yerleştirdiği bir köpek kadavra çalışmasında yerleştirme başarı oranı humerus ve femurda %100 ile en yüksek bulunmuş; tibia’da %82 ve ilium’da %72 olarak bildirilmiştir. 2 Çalışma ayrıca sıvıların yerçekimi veya basınçla verilmesinden bağımsız olarak humerus yoluyla tibianınkinden daha yüksek sıvı infüzyon hızları göstermiştir. 2 Bu bulgunun klinik önemi bilinmese de, özellikle kardiyopulmoner resüsitasyon sırasında yerleştirme sahası seçiminde akılda tutulmalıdır; ancak bazıları resüsitasyon sırasında tibianın tercih edilebileceğini belirtir, çünkü göğüs kompresyonları ve hava yolu manipülasyonu humerusa erişimi kısıtlayabilir.
• Yazarın deneyiminde, klinik ortamda ilk IO kateter denemesinden önce bir eğitim videosu izlemek ve/veya kadavralar üzerinde pratik yapmak yeterliliği artırabilir. 5

Kontrendikasyonlar

• IO kateter yerleştirmenin kontrendikasyonları kırık, osteomiyelit, ortopedik donanım varlığı, bölgesel piyoderma, aşırı yumuşak doku ve net anatomik landmark yokluğunu içerir.
• Kemiğin korteksinin penetre edildiği başarısız bir IO kateter yerleştirme denemesinden sonra, sıvı ekstravazasyonunu önlemek için ek denemeler farklı bir kemikte yapılmalıdır. 1-5

IO Kateter Kullanımı

• IO kateterler tipik olarak periferik IV kateter yoluyla uygulanacak yaşam kurtarıcı ilaç veya sıvıları uygulamak için kullanılabilir. Medüller kavite içindeki zengin vasküler ağ nedeniyle, IO kateter yoluyla uygulanan ilaç ve sıvıların farmakokinetiği periferik IV kateter yoluyla uygulananlarla karşılaştırılabilir. 3,9-13 Veteriner hekimlikte IO kateter kullanımı öncelikle zor venöz erişimi olan acil tıp hastalarında olduğundan, kardiyovasküler kollapsı olan hastalarda uygulanan ilaçların tepe konsantrasyonlarının gecikebileceği unutulmamalıdır. 3,9-13 Güncel insan literatürü, daha yüksek osteomiyelit ve kemik iliği hasarı riski nedeniyle hipertonik salinin tekrarlayan uygulamasına karşı önermektedir. 9

IO Kateterli Hastaların İzlemi

• IO kateterli hastalar sıvı ekstravazasyonu, doku nekrozu, yağ embolisi, travmatik kırık, kompartman sendromu, sinir yaralanması ve osteomiyelit açısından izlenmelidir. 3,4 IO kateterlerle ilişkili komplikasyon oranları insanlarda <%1’dir; köpek ve kedilerde tanımlanmamıştır. Yazarın deneyiminde sıvı ekstravazasyonu daha sık küçük hastalarda (<5 kg) ve büyük hacimde sıvı uygulandığında görülür; ancak klinik olarak anlamlı komplikasyon gözlenmemiştir.

Ekipman ve Malzemeler

• • Kırkıcı
• • %4 klorheksidin scrub ve %70 izopropil alkolle ıslatılmış pamuk gaz
• • Steril eldiven
• • Koruyucusuz, epinefrinsiz %2 lidokain
• • 29-gauge iğneli 1-mL şırınga
• • #11 neşter ucu
• • Power driver (bataryalı IO kateter yerleştirme cihazı)
• • Steril iğne seti
• • Ekstansiyon seti
• • Serum fizyolojik
• • 2 mL serum fizyolojik ile doldurulmuş 3-mL şırınga
• • Kateter yerleştirme cihazıyla verilen örtü veya bant ve yapıştırıcı
• • Kesici alet kabı

Adım 1: IO Kateter Yerleştirme Sahasını Belirleyin

• Hastayı, ilgili pelvik ekstremite masada ve kontralateral ekstremite gövdeden abdükte olacak şekilde lateral pozisyona alın. Hasta solunum distressindeyse, pelvis lateral pozisyondayken hastanın ön yarısını sternal pozisyonda tutmak solunum distressinin kötüleşmesini önleyebilir.
• Dependent pelvik ekstremitede stifle eklemi ve patellar ligamanı (Şekil A, 1), stifle altındaki tibial tüberoziteyi (Şekil A, 2) ve tibianın kaudal yüzünü (Şekil A, 3) palpe edin; IO kateter, bu 3 yapının oluşturduğu üçgenin merkezine (Şekil A, yıldız), tibial platonun ≈1–1,5 cm altına, kemiğin ortasına yerleştirilecektir (A ve B).

Uzman Notu

• İdeal olarak bir asistan, yerleştirme sahasının görünürlüğünü kolaylaştırmak ve kontralateral ekstremite hareketinin kateteri yerinden çıkarmasını önlemek için kontralateral pelvik ekstremiteyi dependent ekstremiteden yukarı ve uzağa tutmalıdır.
• Yazar genellikle üçgeni görselleştirmek için bir parmağı tibianın/stifle ekleminin kranial kenarına, diğerini stifle ekleminin hemen altındaki tibianın kaudal kenarına yerleştirir (C).

Adım 2: IO İğne Setini Seçin

• Hasta ağırlığı, anatomi ve yerleştirme sahasını örten doku derinliğine göre uygun iğne seti uzunluğunu (15, 25 veya 45 mm) klinik yargıya göre belirleyin.

Uzman Notu

• Yazar genellikle <5 kg hastalarda 15-mm, 5–39 kg hastalarda 25-mm ve >39 kg hastalarda 45-mm iğne seti kullanır.

• Her iğne seti, stylet/trokarlı 15-gauge bir kateterden oluşur.

Adım 3: Bölgeyi Hazırlayın

• IO yerleştirme sahasında (proksimal medial tibia) kılları kırkın ve deriyi aseptik hazırlayın.
• Steril eldiven giyin.
• Bilinçli hastalarda yerleştirme sahasına kedilerde ve köpeklerde 1 mg/kg %2 lidokain ile lokal anestezi uygulayın (maks. 0,5 mL subkutan infiltrasyon). #11 neşter ucuyla istenen yerleştirme noktasında 0,5 cm (0,2 inç) deri stab ensizyonu yapın. Stab ensizyonunun, yerleştirme sırasında derinin kateter etrafına sarılmasını önlemek için yeterince geniş (en az 0,2 inç) ve yeterince derin (kemiğe kadar) olduğundan emin olun.
• Lokal anestezi için toplam kümülatif önerilen lidokain dozu 14 :
• • Köpek: 4–6 mg/kg
• • Kedi: 2–4 mg/kg
• IO kateter yerleştirme sırasında lidokainin hem deriyi hem de kateter yerleştirildikten sonra medüller kaviteyi bloke etmek için kullanıldığı unutulmamalıdır; bu nedenle doz bu iki lokalizasyon arasında bölünmelidir. Önerilen lidokain dozunun aşılması, özellikle kedilerde nörolojik veya kardiyovasküler komplikasyonlara yol açabilir. Lidokain kaynaklı SSS toksisitesi için kümülatif IV doz köpeklerde 22 mg/kg, kedilerde 11,7 mg/kg’dır. 14

Uzman Notu

• Kardiyopulmoner resüsitasyon ortamında derinin kısa aseptik hazırlığı tercih edilir, ancak yerleştirme sahasında lokal anestezi uygulaması gerekli değildir.

Adım 4: Kateter Malzemelerini Hazırlayın

• Power driver ile verilen ekstansiyon setini serum fizyolojikle prime edin. 2 mL serum fizyolojik ile doldurulmuş 3-mL şırınganın kullanıma hazır olduğundan emin olun. İğne setini power driver’a yükleyin ve iğne kapağını çıkarın.

Adım 5: IO Kateteri Yerleştirin

• Kateterin yerleştirileceği pelvik ekstremiteye bakın. Non-dominant elle tibayı kavrayarak bacağı stabilize edin. IO kateter kemiği tamamen geçip diğer taraftan çıkarsa yaralanmayı önlemek için tibianın lateral yüzüne parmak koymayın.
• Dominant elle IO iğne setini önceden yapılmış stab ensizyondan geçirin; kateter kemikle ≈80 derecelik açı oluştursun ve uç hafifçe kaudale yönelsin (A). Kateter ucu kemikle temas ettiğinde power driver’ın tetiğine basın ve direnç kaybı hissedilene kadar sert basınç uygulayın.
• IO kateter hub’ını tutun ve power driver’ı ayırın (B).

Uzman Notu

• Humerus ile karşılaştırıldığında (IO kateter yerleştirmenin diğer yaygın sahası), tibianın korteksi daha kalın ve kaudal kısımda daha geniş olan daha küçük, üçgen şeklinde bir medüller kavitesi vardır. Bu nedenle kateteri kemiğin merkezine yerleştirmek ve hafifçe kaudale açılı yapmak özellikle önemlidir.
• Kateterin hub’a kadar yerleştirilmesi gerekmez; direnç kaybı hissedilene kadar ilerletmek yeterlidir. Kateter fazla ilerletilirse karşı korteksi kısmen veya tamamen geçebilir; bu da sırasıyla kateter disfonksiyonuna veya sıvı ekstravazasyonuna yol açar. Yazarın deneyiminde tibiaya IO kateter yerleştirilirken büyük ırk köpeklerde 15-mm iğne seti kullanılabilir ve hub’a kadar yerleştirilmelidir. Bu hastalarda 25-mm iğne seti kullanımı da uygundur ancak operatörün medüller kaviteye girişi gösteren direnç kaybını hissetmesi gerekir; çünkü hub’a kadar yerleştirme karşı korteksi deler.

Adım 6: Kateter Yerleşimini Doğrulayın

• İğne setinin kemikte sağlam yerleştiğini ve yerinden çıkmadan kemikle birlikte hareket ettiğini doğrulamak için kavrayıp hafifçe sallayın. Kateter hub’ını tutun ve styleti saat yönünün tersine çevirerek çıkarın.
• 3-mL şırıngayı iğneye bağlayın (A) ve negatif basınç uygulayın; kemik iliği/spikül aspirasyonu medüller boşlukta uygun yerleşimi gösterir (B).
• 2 mL serum fizyolojik dolu 3-mL şırınga ile kateteri yavaşça yıkayın ve aynı anda yerleştirme sahası çevresindeki dokuyu görsel inceleyerek veya tibia çevresini hafifçe palpe ederek sıvı ekstravazasyonunu değerlendirin. Yerleştirme sonrası kateter içinde ilik ve fibrin takılı olabileceğinden ilk yıkamada biraz direnç bekleyin; ancak kemik iliği aspire edilemiyor ve yıkama dirençle karşılaşmaya devam ediyorsa kateter ucu karşı kortekste yerleşmiş olabilir. Bu durumda kateteri hafifçe geri çekip yeniden yıkamayı deneyin. Yerleştirme sahasının karşısında sıvı hissedilir veya gözlenirse kateteri çıkarın. Sıvı ekstravazasyonu yoksa işleme devam edin.

Uzman Notu

• Kemik iliği aspire edilememesi IO kateter yerleştirmesinin başarısız olduğu anlamına gelmez. Hipotansif hastalarda veya kardiyopulmoner arrestteki hastalarda sıklıkla gözlenir. Bu olursa yazar, kemik iliğini yeniden aspire etmeden önce kateteri serum fizyolojikle yıkamayı önerir. Kateter belirgin sıvı ekstravazasyonu olmadan kolayca yıkanabiliyorsa büyük olasılıkla iyi yerleşmiştir ve infüzyon başlatılabilir.

Adım 7: Kateteri Stabilize Edin

• IO kateteri, power driver ile verilen ticari örtüyü kateter hub’ı üzerine oturtarak veya hub çevresine bant kelebeği yerleştirip kelebeği deriye dikişleyerek veya yapıştırarak stabilize edin. 3 Bu adım, IO kateter yalnızca başka venöz erişim sağlanana kadar geçici, kısa süreli kullanım için düşünülüyorsa isteğe bağlı olabilir.

Uzman Notu

• Kardiyopulmoner resüsitasyon ortamında, ilaç uygulamasının aciliyeti nedeniyle kateter yerleştirme hemen ardından genellikle stabilize edilmez.

Adım 8: Endike ise Lidokain Bloğu Uygulayın

• Endike ise (bkz. Uzman Notu), IO kateterin yerleştirildiği medüller kaviteyi bloke etmek için koruyucusuz, epinefrinsiz %2 lidokain uygulayın.

Uzman Notu

• Bilinçli hastalarda sıvı/ilaç uygulamasından önce IO kateteri lidokainle bloke etmek önerilir; çünkü infüzyonla ilişkili kemik içi basınç değişiklikleri ağrılı olabilir. 3,4,7 Kardiyopulmoner resüsitasyon ortamında hasta bilinçsiz olduğu için bu adım gerekli değildir; ancak hastada spontan dolaşım geri döner ve rahatsızlık bulguları saptanırsa lidokain uygulanmalıdır.
• Köpek veya kedilerde IO kateterleri bloke etmek için uygun lidokain dozu veteriner literatüründe yayımlanmamıştır. Erişkin insanlarda 2 dakika içinde yavaş infüze edilen ve 5–10 mL serum fizyolojikle yıkamadan önce 60 saniye bekletilen 40 mg başlangıç dozu; infant/çocuklarda ise 2 dakika içinde yavaş infüze edilen ve 2–5 mL serum fizyolojikle yıkamadan önce 60 saniye bekletilen 0,5 mg/kg başlangıç dozu önerilmiştir. 7 Kedilerin lidokaine daha yüksek duyarlılığı bilindiğinden 0,1–0,2 mg/kg daha düşük doz lidokain bolus önerilir ve advers etkiler açısından dikkatli izlem gerekir.

Adım 9: Sıvı ve/veya İlaç Uygulayın

• Prime edilmiş bağlantı setini kateter hub’ına bağlayın. Sıvı ve ilaçların verilmesine başlayın.

Uzman Notu

• Daha hızlı sıvı uygulaması için sıvı pompası veya basınç torbası kullanılmalıdır.
• İlaçlar sıvısız uygulanıyorsa, periferik IV kateterde olduğu gibi hemen ardından steril yıkama solüsyonu uygulanmalıdır.

Adım 10: Kateter Bakımını Yapın

• IO kateter yerinde bırakılacaksa yerleştirme tarih ve saatini belgeleyin. Kateteri periferik IV kateter gibi bakımını yapın; sıvı ekstravazasyonu, yerleştirme sahası çevresinde şişlik, yerinden çıkma ve infüzyon pompası alarmlarına özel dikkat gösterin.

Uzman Notu

• Bir IO kateter 48–72 saat yerinde kalabilir. 3,9 Ancak spontan dolaşımın geri dönüşü (ROSC) sağlandıktan ve/veya hipovolemi veya hipotansiyon ele alındıktan sonra venöz erişim aranmalıdır. IO kateter, başarılı intravenöz erişim doğrulanana kadar yerinde kalmalıdır.

Adım 11: Kateteri Çıkarın

• Ya styleti katetere yeniden yerleştirip iğne seti yerinden çıkana kadar saat yönünde ve tersine çevirin ya da kateter hub’ına luer lock şırınga takıp şırıngayı saat yönünde çevirirken kateteri düz dışarı çekin. Kateteri çekerken bükülmeyi önlemek için yerleştirme ekseninde kalmaya çalışın.
• Yerleştirme sahasının üzerine steril örtü uygulayın.

Uzman Notu

• Kateter hub’ı kateterden koparsa kateter bir hemostat ile çıkarılabilir.
• Yerleştirme sahası lokal enfeksiyon/apseleşme açısından izlenmelidir. IO kateter çıkarma sonrası profilaktik antibiyotik tedavisi önerilmez. 3,4

İşlemi İzleyin

• Bir köpekte tibiaya intraosseöz kateter yerleştirilmesini görmek için aşağıdaki videoyu izleyin.
• Hasta lateral pozisyondayken tibianın proksimal medial yüzünün düz kısmı yerleştirme landmark’ı olarak belirlenir. Aseptik hazırlık ve deri ensizyonunun ardından IO iğne kontrollü basınçla medüller kaviteye ilerletilir. Uygun yerleştirme, iğnenin sağlam stabilitesi ve yumuşak doku şişliği olmadan sıvı yıkanabilmesiyle doğrulanır.

• Yazar, Colorado State University Translational Medicine Institute’te kullanılan kadavralara erişim sağladığı için VEG ER for Pet’e teşekkür eder.