Timpanik Membran Rüptürü

Önemli Başlıklar

• Timpanik membran (kulak zarı) rüptürü, hem dış hem de orta kulağın travma, enfeksiyon ve neoplastik bozukluklarıyla sıklıkla ilişkilidir; ancak komplike olmayan otitis eksterna vakalarında genel olarak nadir görülen bir bulgudur. Pseudomonas aeruginosa ile komplike olmuş otitis, daha yüksek timpanik perforasyon insidansıyla ilişkilidir.
• Otoskopik değerlendirme sırasında doğru görüntüleme, anatomik timpanik anormalliklerin saptanmasında kilit öneme sahiptir.
• Farklı topikal ilaçlar iyileşmeyi geciktirebilse veya destekleyebilse de, veteriner hekimlikte perfore timpanik membran için şu anda kesin bir tedavi bulunmamaktadır. Timpanın bütünlüğü, topikal/sistemik otik tedavilerle ilişkili göreceli ototoksisite riskini mutlaka yansıtmaz.
• Timpanik perforasyonlar ortalama 4 hafta içinde iyileşir; ancak bu süre ilaçlar veya hastalık nedeniyle uzayabilir. Nadiren timpan iyileşmez; ancak bu durum, zaman içinde serümen birikimi dışında genellikle gözlenebilir klinik belirtilere yol açmaz. Stria mallearis'in kalıcı hasarı veya fibrozis, kalıcı perforasyonun teorik bir nedeni olabilir; bu durum çoğu hastada işlevsel açıdan güçten düşürücü değildir.
• Timpanik membran rüptürü, klinik olarak gözlenebilir işitme kaybına sık yol açmaz.
• Uzun dönem sonuçları bilinmemekle birlikte, çoğu vakada timpanik membran rüptürleri iyi tolere ediliyor gibi görünmektedir ve sıklıkla subkliniktir.
• Timpanik membran, lateral epitel göçü (ör. kulağın timpanı kendi kendine iyileştirme ve epitelyal ve serüminöz debrisi uzaklaştırma yeteneği) açısından önemlidir; perfore bir timpanik membran, zaman içinde dış kulak yolunda debris birikiminin artmasına yol açabilir.

Geçmiş

• Timpanik perforasyonlar oldukça yaygındır; ancak ileri görüntüleme ve ideal olarak video otoskopi olmadan gözlemlenmeleri zor olabilir. En yaygın nedenler kitleler (özellikle aural inflamatuvar polipler veya neoplazi), yabancı cisimler, kronik otitis media veya eksterna, P aeruginosa enfeksiyonları ve iyatrojenik travmadır. Bu predispozisyonlar klinik ortamda aşırı temsil nedeniyle yanlı olabilir; birçok perforasyon subklinik görünmekte olup hasta sahibi veya hekim tarafından kolayca fark edilmemektedir. Hastaların çoğu, timpan tamamen kaybolduğunda bile işitme yeteneğini korur. Orta kulak enfeksiyonu insidansında artış olası olmakla birlikte, kronik olarak perfore bir timpanın en yaygın sekeli, timpanik reses içinde otik debris birikimidir (muhtemelen perforasyon sonrası bozulmuş lateral epitel göçüne bağlı); bu debrisin uzaklaştırılması için aralıklı derin kulak yıkaması gerekebilir.

Anatomi

• Timpanik membran (Şekil 1), orta kulak bullası ile dış kulak yolu arasında yer alır. Yalnızca dış kulak yolundan gelen ses titreşimlerini kemikçikler aracılığıyla iç kulağa ileterek güçlendirmekle kalmaz, aynı zamanda dış kulak ile orta/iç kulak yapıları arasında bir bariyer görevi de görür (Şekil 2).
• Timpanik membran geleneksel olarak iki bölüme ayrılır: ventral kısımda yer alan gergin, yarı saydam pars tensa ve dorsal kısımda yer alan daha esnek, opak pars flaccida. Pars tensa, dış akustik meatusa bağlı fibrokartilajinöz bir halka ile sıkıca yerinde tutulurken, pars flaccida daha serbest hareket edebilir ve sırasıyla orta ve dış kulaktaki karşıt basınçlara bağlı olarak dinamik şekilde genişler (Video 1).
• Pars tensanın fibröz tabakasının içine, en ventraldeki kulak kemikçiği olan malleusun manubriumu ("sapı") gömülüdür; bu yapı görsel olarak stria mallearis olarak adlandırılır. Şekli türe göre değişkendir ve genellikle pars tensaya daha kraniyalden tutunur.
• Pars tensa medial yönde konkavdır (ventral kısmı kafatasına daha yakın konumlanır); bu durum muhtemelen malleusun sıkı tutunmasından kaynaklanır ve umbo olarak adlandırılan içe doğru bir çöküntü oluşturur. Malleus sapının periferik tutunma noktasında gözlenebilir küçük kan damarları bulunur.
• Pars tensanın orta tabakasındaki elastik lif düzeni hem radyal hem de sirküler olup "saman halat benzeri bir düzenleme" (Şekil 3) gösterir; bu düzen klinik olarak ince radyal çizgilenmeler şeklinde gözlenebilir.
• Timpanik membranın üç histolojik tabakası vardır: dış (çok katlı yassı epitel), orta (fibröz doku) ve iç (tek katlı yassı/kübik epitel).

Patofizyoloji ve Etiyoloji

• Timpanik membran akut hasar veya daha kronik inflamasyon nedeniyle perfore olabilir (Şekil 3 ve Şekil 4 [köpek], Şekil 5 [kedi]). Birçok hastada perforasyon herhangi bir spesifik klinik belirtiye yol açmaz ve sıklıkla subkliniktir.
  • Perforasyonlar, pars flaccidaya kıyasla daha az esnek yapısı nedeniyle büyük çoğunlukla pars tensayı etkiliyor gibi görünmektedir.
• Şekil 1 Bir köpekte (a) pars flaccida, (b) pars tensa, (c) malleusun manubriumu (stria mallearis), (d) umbo, (e) periferik damarlar ve (f) miringotomi için ideal konum (fotoğrafın sol tarafı kraniyaldir)
• Şekil 2 Bir köpek kafatasında çıkarılmış timpan: (f) miringotomi için ideal konum, (g) bulla septumu, (h) bulla timpanika, (i) promontoryum kemiği, iç kulak (görüntünün sol tarafı kraniyaldir)
• Video 1 Bir köpekte genişleyen pars flaccida
• Şekil 3 Bir köpekte kronik otitis ile birlikte timpanik membran perforasyonu (sol taraf kraniyaldir); yıldız işaretleri pars tensadaki perforasyon bölgesini göstermektedir.
• Şekil 4 Bir köpekte pars tensa perforasyonu; perforasyonun ötesinde bullanın medial kemik duvarı görülmektedir (fotoğrafın sol tarafı kraniyaldir); yıldız işaretleri perforasyonun sınırlarını göstermektedir.
• Şekil 5 Bir kedide opaklaşmış pars tensa ile perfore timpan (sol taraf kraniyaldir); yıldız işaretleri perforasyonu çevrelemektedir.

Akut Nedenler

• Yabancı cisimler
  • Kulak yolunda bitkisel materyal (özellikle çimen başakları/"tilki kuyrukları") bulunması sıklıkla akut perforasyonların nedeni olarak öne sürülse de, yazarın kişisel deneyimi, bitkisel yabancı cisimlerin çoğunluğunun horizontal kanalın medial kısmında, timpanik membranın tabanında/ventral kısmında perforasyon olmaksızın ve şaşırtıcı derecede az gözlenebilir inflamasyonla bulunduğunu düşündürmektedir. Bununla birlikte, herhangi bir yabancı cisim zamanla mediale göç ederek sonunda timpanik rüptüre yol açabilir.
    • Bir derlemede, doğrulanmış çimen başağı bulunan köpek kulaklarının %19'unda (18/94) gözlenebilir bir perforasyon vardı.
    • Başka açıdan klinik belirti göstermeyen bir hastada baş sallama veya tek taraflı debris birikimi başvuru belirtileri olabilir; ancak bu durum perforasyon olmadan da ortaya çıkabilir.
      • Olası bir yabancı cismin aşırı yorumlanmasında dikkatli olunmalıdır; alerjik otitis sıklıkla tek taraflı olarak ortaya çıkabilir.
    • Gözlenebilir hemoraji nadirdir; bu muhtemelen pars tensa damarlarının stria mallearise yakınlığından kaynaklanır; ancak perakut perforasyonlarda (ör. iyatrojenik) veya malleusun doğrudan travmaya uğradığı durumlarda görülebilir.
• İyatrojenik
  • İyatrojenik rüptürlerin büyük çoğunluğu, otik muayene sırasında hastanın yeterince zapt edilmemesinden ve/veya dış kulak yoluna aletler (ör. swablar, küretler) sokulurken otik inceleme sırasında timpanik membranın yetersiz görüntülenmesinden kaynaklanır.
    • Dış kulak yoluna otoskop konileri dışında aletler yerleştirildiğinde derin sedasyon veya (tercihen) anestezi önerilir; çünkü hastanın ani hareketleri kolaylıkla travmatik timpanik perforasyonlara yol açabilir.
    • Timpanda hekim tarafından tanısal amaçlarla çok spesifik perforasyonlar oluşturulur ve bunlar genellikle iyi tolere edilir (aşağıdaki Miringotomi bölümüne bakınız).
      • Veteriner hekimlikte timpanostomi tüplerine yeniden ilgi duyulmaktadır; bu tüpler öncelikle orta kulak efüzyonuna yol açan östaki borusu disfonksiyonundan şüphelenilen vakalarda kullanılır (bu bulgu özellikle brakisefalik köpek ırklarında ve kronik üst solunum yolu inflamasyonu olan kedilerde bildirilmiştir). Bu teknik, bu monografın kapsamı dışındadır.
• Diğer travmalar
  • Veteriner hekimlikte nadir olmakla birlikte, sarsıcı kuvvet (ses veya fiziksel travma) timpanik rüptüre yol açabilir.
  • Teorik olarak, basınçtaki akut değişiklikler de rüptüre yol açabilir; ancak pars flaccida bu etkiyi hafifletebilir.

Kronik Nedenler

• Kitleler
  • Kulaktaki neoplastik hastalıkların çoğunluğu doğrudan timpandan köken almaz; ancak yazar, pars tensa üzerinde yer alıyor gibi görünen ve histolojik olarak adenom veya polipoid doku olan nadir fokal papüller gözlemlemiştir. Bunun yerine neoplazmlar, bulladan veya dış kulak yolundan timpan düzlemi boyunca yavaş büyüme ve travmatik ilerleme yoluyla rüptüre neden oluyor gibi görünmektedir.
    • Bu durum özellikle, polipoid dokunun bulla/östaki borusunda büyümeye başladığı ve sonunda timpan yoluyla travmatik olarak dış kulak yoluna girdiği kedi aural inflamatuvar poliplerinde yaygındır.
    • Bu nedenle bir kitlenin kimliği davranışına göre belirlenemez; hem benign hem de malign kitleler "yer kaplayıcı" olmaları nedeniyle timpanı rüptüre edebilir.
    • Dış kulak yolundaki kitleler doğrudan rüptüre neden olmayabilir; ancak materyalin dış kulak yolundan düzgün şekilde çıkışını engelleyerek epitelyal/serüminöz debris ve enfeksiyöz materyal birikimine ve buna bağlı rüptüre yol açabilirler.
    • Neoplastik olmayan yer kaplayıcı materyal (ör. bullada timpanokeratom/kolesteatom, primer sekretuvar otitis media) giderek artan debris birikimi yoluyla timpanı rüptüre edebilir.
• Serüminolitler
  • Serüminolitler (dış kulak yolunda serümen konkresyonları) yaygın (ve her zaman anormal) olmakla birlikte, yazar serüminolite bağlı perforasyonu son derece nadir bir olay olarak değerlendirmektedir.
  • Serüminolitler; bozulmuş epitel göçü, süregelen inflamasyona bağlı aşırı serümen üretimi, dış kulak yolunda sıkışmış kıllar ve olası ilaç birikimi gibi çeşitli faktörler nedeniyle otitisin sürdürücü faktörleri olarak kabul edilir.
  • Serüminolitlerle timpanik rüptür insidansına ilişkin yayımlanmış veteriner veri bulunmamaktadır; ancak serüminolitlerin timpanik rüptüre predispozisyon oluşturduğuna dair, ilişkili bir kaynak gösterilmeyen tek bir atıf mevcuttur.
  • Anekdot olarak, serüminolitler başlatıcı neden olmaktan çok timpanik rüptürün sonucu olarak daha sık ortaya çıkıyor gibi görünmektedir; bu muhtemelen işlevsel bir timpan olmadığında gelişecek anormal epitel göçünden kaynaklanır.
• Enfeksiyon
  • Literatürde gram-negatif enfeksiyonlar zaman içinde timpanik perforasyon ile ilişkilendirilmiştir. Bu enfeksiyonların çoğunluğu muhtemelen P aeruginosa kaynaklıdır.
    • Pseudomonas türleri, çevrede yaygın olarak bulunan ve sıklıkla kronik otitis eksterna ile birlikte kulağın sekonder enfeksiyonlarına neden olan gram-negatif çomaklardır.
    • Bu vakalarda dış kulak yolunun diffüz erozyonu/ülserasyonu sıklıkla eş zamanlı olarak görüldüğünden, Pseudomonas türlerinin salgıladığı proteazların timpanı parçaladığı düşünülmektedir.
    • Teorik olarak herhangi bir enfeksiyon, timpanı perfore edecek düzeyde inflamasyona neden olabilir.
      • Staphylococcus pseudintermedius, bakteriyel otitisli köpek ve kedilerde en sık bulunan organizmadır ve kronikleştiğinde timpanik perforasyona yol açabilir. Ancak Staphylococcus türlerinin perforasyona neden olma olasılığının diğer organizmalardan daha yüksek olduğuna dair kanıt yoktur ve bu ilişki muhtemelen yaygınlıklarından kaynaklanmaktadır.
      • Malassezia türleri (en sık M pachydermatis) orta kulakta çok nadiren gözlenmiştir ve genellikle timpanik perforasyon nedeni değildir.
• İnflamasyon
  • Kronik inflamasyon (otitis media veya eksterna), sonuçta lokal dokuları parçalayan inflamatuvar mediatörler aracılığıyla veya östaki borusunun ya da dış kulak yolunun ödem/stenoz ile tıkanması sonucu debris/eksüda birikimi yoluyla timpanik rüptüre neden olabilir.
    • Bu tip rüptür enfeksiyon gerektirmez. Kronik otitis media vakalarının çoğu sterildir (ör. primer sekretuvar otitis media) ve muhtemelen östaki borusu disfonksiyonunun sonucudur.
    • Dış kulak yolundaki kronik inflamasyonun en yaygın nedeni alerjik otitistir.
    • Anekdot olarak, steroid olmayan sistemik alerji ilaçları (ör. oklasitinib, lokivetmab, NSAİİ'ler, antihistaminikler) alerjik otitisi kontrol altına almada çoğu zaman yeterli değildir; bu nedenle kulak yolundaki belirgin şişliği azaltmak için steroidler (tercihen topikal) kullanılmalıdır.
• Konjenital (nadir)
  • Timpanın malformasyonu perforasyona veya gelişim eksikliğine neden olabilir.

Klinik Değerlendirme

Signalment

• Signalment oldukça değişkendir ve altta yatan etiyolojiye bağlıdır. Timpanik membran rüptürü için bilinen bir predispozisyon yoktur.

Anamnez

• Oldukça değişken olmakla birlikte, hastaların perforasyon açısından anamnezde birkaç risk faktörü taşıması olasıdır:
• Alerjik dermatit
• Tekrarlayan otitis
• Kulak yolundan kanama
  • Anekdot olarak, bu durum neredeyse her zaman kulaktaki bir kitleden kaynaklanır ve perforasyon şüphesini artırır; ancak timpanik perforasyonlarda hasar perakut olmadıkça görünür kanama nadiren görülür.
• Bitki örtüsü arasında dolaşan bir hastada otik yabancı cisim riski daha yüksek olabilir.

Klinik Belirtiler ve Fiziksel Muayene Bulguları

• Klinik belirtiler, davranışta fark edilebilir hiçbir değişiklik olmamasından sürekli kulak kaşıma veya baş sallamaya kadar değişebilir; bu durum muhtemelen hastanın bireysel rahatsızlık düzeyine bağlıdır.
• Birçok timpanik perforasyon subkliniktir; defekt, kulağın başka nedenlerle incelenmesi sırasında ortaya çıkar.
• Mevcut olduğunda belirtiler şunlardır:
  • Baş sallama
  • Kulak kaşıma (özellikle tek taraflı)
  • Nörolojik değil, rahatsızlığa bağlı baş eğikliği ve/veya kulak kepçesi duruşunda değişiklikler (ör. sarkma)
  • İlk hasar dışında, altta yatan neden (ör. yabancı cisim, kronik otitis, enfeksiyon) ele alınmadıkça uzun süreli ağrı, timpanik membran rüptürünün sık bildirilen bir özelliği değildir.
• Kulağın diğer bölümlerinin (ör. bulla, iç kulak) etkilenmediği varsayıldığında, timpanik perforasyon fark edilebilir nörolojik advers etkilere neden olmamalıdır.
• Bir dereceye kadar işitme kaybı neredeyse kesin olarak ortaya çıksa da, insanlardaki raporlar bunun farklı frekanslarda ve derecelerde görüldüğünü düşündürmektedir.
  • Veteriner hekimlikte hastaların çoğunda büyük timpanik perforasyonlarda bile klinik olarak gözlenebilir işitme kaybı yoktur ve konjenital olarak timpanik membranları bulunmadan doğan hastalar işlevsel düzeyde işitmeyi koruyabilir.
  • İnsanlarda tinnitus, akut travmatik rüptürün en yaygın şikâyetidir; ancak veteriner hekimlikte şu anda bunu değerlendirmenin bir yolu yoktur. İnsan hekimliğindeki bir derleme makalesi ayrıca doğrulanmış rüptürlerin %41,4'ünde işitme kaybının belirgin olmadığını bildirmiştir.

Tanısal Yaklaşım

Önerilen tanısal testler:

• Dış kulak yolunun timpanik membran düzeyine kadar otoskopik olarak görüntülenmesi son derece önemlidir.
  • Bu, timpanik perforasyonun saptanmasının yanı sıra kulakta perforasyona predispozisyon oluşturabilecek herhangi bir yabancı cismin (ör. kitle, bitkisel materyal) tespitini de kolaylaştırır.
  • Kulak yolu sitolojisi, timpanik perforasyon için bir risk faktörü olan Pseudomonas aeruginosa otitisi şüphesini artıracak çomak şekilli organizmaların saptanması açısından önemlidir.

Düşünülebilecek tanısal testler:

• Hastada orta kulak (Horner sendromu, fasiyal paralizi, kserominteri) veya iç kulak hastalığı (vestibüler belirtiler, işitme kaybı) bulguları varsa, bu yapıların değerlendirilmesi için BT (orta kulak) veya MRG (iç kulak) düşünülebilir.
  • Ancak timpanik membran orta/iç kulak hastalığında sağlam kalabilir ve her iki yöntemle de görüntülenmesi zor olabilir; bu nedenle otoskopik görüntüleme önemini korur.
• Şüpheli timpanik "mikro yırtıklar" için "kanalografi" düşünülebilir; ancak bu yöntem klinikte nadiren uygulanır ve kontrast madde ile ileri görüntüleme (BT/MRG/ultrasonografi) gerektirir (aşağıdaki İleri Görüntüleme bölümüne bakınız).
• Şüphelenilen tüm P aeruginosa enfeksiyonları için bakteri kültürü ve duyarlılık testi
  • Bu organizmanın bilinen biyofilm oluşturma özelliği nedeniyle bu konu tartışmalıdır; biyofilm, in vivo ve in vitro duyarlılıkları ve topikal antibiyotik tedavisinde minimum inhibitör konsantrasyonun yorumlanmasını etkileyebilir.
  • Bununla birlikte yazar, Corynebacterium türlerinin sitolojik olarak P aeruginosa'ya çok benzer görünebilmesi ve bilinen bir timpanik hasar risk faktörü olmaması nedeniyle kültür ve duyarlılık testini savunmaya devam etmektedir.

Perfore Timpanın Saptanması

• Perfore timpanın doğrulanması çeşitli faktörler nedeniyle zor olabilir:
  • Pars tensanın yarı saydamlığı, görüntüleme yeterli değilse tam rüptür yönünde yanlış pozitif tanıya yol açabilir; çünkü pars tensa bazen o kadar saydam olabilir ki, içine gömülü ilişkili yapılar (yani malleus) gözlenmeden yanlış tanımlama yapılabilir.
  • Dar dış kulak yolu, özellikle önemli miktarda kıl, debris veya konformasyon (ör. brakisefalik) görüşü engellediğinde kapsamlı timpanik değerlendirmeyi sınırlayabilir.
    • Önceden yıkama yardımcı olabilir; ancak yıkama sıvısının kendisi pars tensanın hemen lateralinde kanala "yapışma" eğilimindedir (muhtemelen yüzey gerilimi ve horizontal kanalın bu bölgedeki doğal daralmasına bağlı olarak) ve bu durum görüntülemeyi engelleyebilir.
    • "Kıllı" kulak yolu olan hastalarda vertikal kanallar sıklıkla kıllı görünür; ancak horizontal kanala doğru ilerledikçe bu durum hızla azalır ve sonunda timpanın görüntülenmesine olanak tanır.
      • Belirgin kıl birikimi olan vakalarda çekerek kıl alma düşünülebilir; ancak bu işlem inflamasyonu artırabilir. Yazar, kılların fiziksel olarak uzaklaştırılmasını yalnızca serbest kılların biriktiği (yani foliküllerde olmayan) veya debrisin kıllara yapıştığı ve özellikle timpanın delinmesi gereken durumlarda (yani miringotomi) potansiyel bir enfeksiyon odağı olarak uzaklaştırılması gereken vakalarda önermektedir.
  • Perforasyonlar çok küçük ve görsel olarak saptanamaz olabilir.

Otoskopik Değerlendirme

• El otoskobunun tamamen şarj edildiğinden emin olun; ışık kaynağındaki hafif yetersizlikler bile timpanik değerlendirmeyi sorunlu hâle getirebilir.
• Hastanın baş pozisyonu kilit öneme sahiptir. Yazar şunları önermektedir:
  • Hastanın başı hekime dik konumdadır (yan yatış gerektirmez).
  • Burun teknisyen tarafından tutulur ve aşağı doğru bir açıyla yönlendirilir.
  • Kulak kepçesi muayene eden hekime doğru dışarı uzatılır; bu, dış kulak yolunu düzleştirerek daha iyi görüntüleme sağlar.
• Stria mallearis'i arayın (Şekil 1). Timpanik membranın kendisinden daha kolay görülür ve pars tensaya gömülüdür.
  • Küçük perforasyonlarda malleus her durumda doğru konumunda kalabilir.
  • Bazı hastalarda pars tensanın konkavlığı malleusu görüş alanından gizleyebilir ve "yanlış pozitif" bir timpanik rüptür algısına yol açabilir.
• Timpanın görüntülenmesinin zor olabildiği ancak timpanik perforasyondan şüphelenilen vakalarda, kulak yoluna 1 mL floresein/serum fizyolojik damlatılabilir. Boya orta kulağa geçip östaki borusundan drene olduğu için ilgili burun deliğinden tespit edilebilir.
  • Bu tekniğin duyarlılığı ve özgüllüğü değerlendirilmemiştir ve başarı muhtemelen burun pasajının toplam uzunluğuna göre değişir. Spekülatif olarak bu yöntem, burnun daha kısa olduğu ve kulak yollarının timpanı doğrudan görüntülemek için fazla stenotik olabildiği brakisefalik köpeklerde daha iyi bir seçenek olabilir. Floresein, özellikle önce serum fizyolojik ile seyreltildiğinde, bu ürünle spesifik olarak ototoksisite bildirilmediğinden makul ölçüde güvenli bir seçenektir.
  • Benzer şekilde ve anekdot olarak, yazar kulağı çeşitli sıvılarla yıkarken, sıvının östaki borusu yoluyla farenkse girmesi sonucu öksürük/hapşırık gelişmesiyle istemeden perfore timpan tanısı koymuştur. Bu ilaçlı ürünlerin potansiyel ototoksisitesi sınıflandırılmamış olduğundan bu yöntem genel olarak önerilmez.
• Video otoskopi görüntülemeyi büyük ölçüde iyileştirebilir ve küçük perforasyonların saptanmasını belirgin şekilde artırır.
  • Video otoskopi ile bile başarılı tanımlama yapılamayabilir ve ileri görüntüleme gerekebilir (aşağıya bakınız).
  • Görüntüleme mevcut değilse, bir öneri, etkilenen kulağa serum fizyolojik damlatmak ve hasta lateral yatış pozisyonundayken timpandan yükselen hava kabarcıklarını otoskopik olarak değerlendirmektir (orta kulaktaki hava, timpanik perforasyon yoluyla dış kulak yoluna kaçar).
    • Bu hava kabarcıkları küçük olabildiğinden ve el otoskopisi sıvı ortam içinden genellikle etkili olmadığından, bu yöntem muhtemelen video otoskopi gerektirir.
  • Kronik otitiste timpan tamamen yok olabilir ve dış kulak yolunun nerede bittiği ve timpanik boşluğun nerede başladığı anatomik olarak ayırt edilemeyebilir. Bu vakalarda medial bulla duvarının beyaz opaklığı kalınlaşmış, opak bir timpanı taklit edebilir. Bu durumda, derin sedasyon veya anestezi altında kanala 5-Fr tomcat kateteri veya kırmızı kauçuk kateter sokulup gözlenen duvara hafifçe "sektirilmesi" yararlı olabilir. Pars tensa hafifçe esneyecek, bulla duvarı ise sert ve esnemez olacaktır.

İleri Görüntüleme

• Kanalografi
  • Bu teknikte pozitif kontrast madde (genellikle iyotlu non-iyonik kontrast madde veya ultrasonografi ile serum fizyolojik) dış kulak yoluna verilir ve kontrastın orta kulağa "sızması" gözlenir. Kanalografi çeşitli görüntüleme yöntemleriyle yapılabilir.
    • Kulak yolu başına 2-5 mL pozitif kontrast hacimleri kullanılmıştır; ancak çoğu kulak yolu yaklaşık 0,5-1 mL solüsyon tutar.
  • Kanalografi olmadan radyografi, ultrasonografi, BT veya MRG, özellikle sıvının geçişine izin veren ancak daha kohezif debrisin (ör. serümen, kıl) geçişine izin vermeyen küçük defektler olmak üzere timpanik perforasyonları güvenilir şekilde saptayamaz.

Diğer Yöntemler

• Timpanometri
  • Değişen basınçlara yanıt olarak timpanın kompliyansını ölçer
  • Küçük hayvanlarda deneysel çalışmalar yapılmıştır.
  • Timpanometri insanlarda timpanik membran perforasyonu için kullanılabilir; ancak veteriner hastalar için standardize edilmemiştir ve özel ekipman gerektirir; bu da bu yöntemi genel pratik ortamında gerçekçi olmaktan çıkarır.
• Akustik refleks testi
  • Sese yanıt olarak orta kulak kaslarının timpan üzerindeki etkisini ölçer
  • Deneysel veteriner araştırmaları yapılmıştır ve bu test insanlarda timpanik perforasyon tespiti için kullanılmıştır; ancak genel pratik ortamında işlevsel olarak pratik değildir.
• Pnömatik otoskopi
  • Orta/iç kulakta ek hasar riski nedeniyle bu yöntem perforasyonlar için genel olarak önerilmez.
• Otoskopik "buğulanma"
  • İnsanlarda bu teknik, timpanik perforasyon varlığında orta kulaktaki havanın otoskop lensini buğulandıracağı ilkesine dayanarak kullanılabilir.
  • Bu yöntem veteriner hastalarda muhtemelen etkili olmayacaktır; çünkü otitis eksterna (enfeksiyöz perforasyonlarla sıklıkla birlikte bulunur) da nemi artırabilir ve bu da timpan bütünlüğünden bağımsız olarak otoskop lenslerini buğulandırır.

Miringotomi

• Veteriner hekimlikte miringotomiler (Video 2, Şekil 6, Şekil 7) en sık olarak orta kulak bullası içeriğinden inflamasyon, enfeksiyon veya neoplazi açısından örnek almak ve ayrıca eksüda veya epitelyal materyali uzaklaştırmak için orta kulağın yıkanmasına erişim sağlamak amacıyla yapılır. Bu, tanısal/terapötik bir perforasyon olduğundan bu tartışmayla ilgilidir.
• Miringotomiler genel anestezi altında yapılmalıdır; ancak rejyonal anestezi yardımcı bir uygulama olarak düşünülebilir.
• Bir tüp 3-6 mL'lik bir enjektöre bağlanır ve dış kulak yolu boyunca pars tensanın kaudoventral kısmına sokulur (Şekil 1, f harfi; Şekil 2, f harfi).
• Genel amaç, bu bölgede yer alan ve timpanik epitelizasyonu kolaylaştıran kök hücrelerden kaçınmak için stria mallearis'ten uzakta küçük bir perforasyon oluşturmaktır (aşağıdaki Tedavi ve Vaka Yönetimi bölümüne bakınız). Tüp, sert bir direnç (yani bulla timpanikanın medial kemik kısmı) hissedilene kadar pars tensa boyunca ilerletilir.
  • Timpandaki fokal miringotomi perforasyonları çoğunlukla fokal kalır. Timpanik membranın geri kalanının başka açıdan sağlıklı olduğu varsayıldığında, küçük perforasyonlar oluşturulduğunda timpan tüm yüzeyi boyunca "yırtılma" eğilimi göstermez.
• Ardından sitoloji için eksüda/hücre toplamak amacıyla tüp aspire edilir.
  • Bu teknik kör olarak da uygulanabilir (yani küçük çaplı bir tüp, malleustan ve iç kulağın promontoryum bölgesinden kaçınmak için mümkün olduğunca ventralde kalınarak kulağa sokulur); ancak tüpün kesin konumunun belirsizliği ve malleus veya iç kulak yapılarına zarar verme riski nedeniyle bu önerilmez. Bazı brakisefalik köpekler bir istisna olabilir (aşağıdaki maddeye bakınız).
  • Timpanın kalıcı hasarını önlemek ve membranın sonunda iyileşmesini kolaylaştırmak için miringotomi bölgesinin genel konumu pars tensanın kaudoventral kısmı olacağından, timpanın iyi görüntülenmesi bu teknikte kilit öneme sahiptir.
    • Brakisefalik ırklarda horizontal kanalın anatomik daralmasının timpanik membranın görüntülenmesini engelleyebileceğine dikkat edilmelidir. Bu vakalarda kör miringotomi gerekli olabilir; bu durumda da malleustan kaçınmak için mümkün olduğunca kaudoventralde kalınması önerilir.
  • Çeşitli tüpler önerilmiştir:
    • 5-Fr tomcat kateteri (yazarın tercihi; konik kesim isteğe bağlıdır [her iki şekilde de etkili görünmektedir])
    • 5-Fr kırmızı kauçuk kateter (delmeyi kolaylaştırmak için distal uçta konik kesim)
    • Kedilerde ve küçük köpeklerde 3,5-Fr kateter düşünülebilir.
    • Spinal iğne
  • Biyopsi için doku almak amacıyla orta kulak bullasına (otoskopik) forseps sokulabilir; ancak bu işlem zordur ve sıklıkla beklenenden fazla travmaya neden olarak timpanik membranın etkili şekilde yeniden gelişmesini engelleyebilir. Bu nedenle büyük kitleler veya koyulaşmış materyal için ventral bulla osteotomisi veya total kulak kanalı ablasyonu tercih edilebilir.
• Video 2 Bir köpekte spinal iğne ile miringotomi. Oluşan küçük defekte ve göreceli kanama azlığına dikkat ediniz. Kalıcı hasarı önlemek için perforasyon malleustan (sağda) uzakta yapılmıştır. İdeal olarak miringotomi, iç kulağa istemeden zarar vermemek (nadir) için mümkün olduğunca ventralde yapılmalıdır.
• Şekil 6 Bir köpekte kırmızı kauçuk kateter ile miringotomi ve bulladan gelen mukoid debris (yıldız işareti) (sol taraf kraniyaldir)
• Şekil 7 Bir köpekte tomcat kateteri ile miringotomi; dış kulak yolu duvarında hafif erozyon (sol taraf kraniyaldir)

Tedavi ve Vaka Yönetimi

• Birçok hasta, yaşam kalitesinde belirgin bir kayıp olmaksızın timpanik perforasyonu tolere edebilir. Timpanik membranların çoğu 4 hafta içinde iyileşir; ancak bu süre değişkendir ve komorbiditeler, yaş ve defektin boyutu gibi hastaya ait faktörlere bağlıdır. Farklı topikal ilaçlar iyileşmeyi geciktirebilse veya destekleyebilse de, veteriner hekimlikte perfore timpanik membranlar için şu anda kesin bir tedavi bulunmamaktadır. Timpanik membran lateral epitel göçü yoluyla iyileşir ve bildirilen iyileşme sürelerinde önemli farklılıklar vardır.

Lateral Epitel Göçü

• Normal timpanik membranlar 4 hafta içinde yeniden epitelize olur; ancak 1 ile 12 hafta arasında değişen süreler bildirilmiştir. Epidermal tabaka öncelikli olarak iyileşir.
  • İnsan derlemeleri, komplike olmayan travmatik rüptürlerin %90'ından fazlasının sonunda iyileşeceğini düşündürmektedir.
  • Aural inflamatuvar poliplerin başarılı şekilde çekilerek/avülsiyonla uzaklaştırıldığı kedilerde, hastaların %50'sinde kalıcı timpanik perforasyon gelişmiştir; bunun spekülatif olarak pars tensada tipik olarak oluşan büyük defektten kaynaklandığı düşünülmektedir.
  • Yazar, miringotomiye bağlı bir timpanik perforasyonun işlemden 6 ay sonra bile görsel olarak iyileştiğini gözlemlemiştir.
• Timpanik membran kendini lateral epitel göçü yoluyla iyileştirir (Şekil 8).
  • Bu süreç, kulağın kendini temizleme yöntemiyle aynıdır; normal epidermal eksfoliasyon ve adneksiyal aktivite sonucunda biriken sebum, serümen ve epitelyal materyali uzaklaştırır.
  • Stria mallearis'e komşu kök hücreler, timpanik epiteli malleustan uzağa doğru radyal (veya nadiren santrifugal) şekilde yeniler ve bu epitel lateralde dış kulak yolunun dışına doğru kanal epiteline uzanır. Bu süreç hasarlı epidermisi yeniden epitelize ederken ölü hücreleri ve glandüler materyali de uzaklaştırır.
    • Eksfoliasyon hızı, aynı hastada bile köpeğe ve kulağa göre değişir.
  • Malleus veya komşu timpanik doku hasar görürse, bu durum timpan/dış kulak yolunun "kendi kendini temizleme" ve iyileşme özelliklerini etkileyebilir ve kalıcı timpanik perforasyonu olan hastalarda zamanla kanal içinde debris birikiminin ilerlemesine neden olabilir.
  • Miringotomiler sırasında stria mallearis bölgesinden kaçınmaya çalışmak önemlidir.
  • Yazar, daha önce timpanik travma geçirmiş ve görsel olarak iyileşmiş hastalarda kalıcı bozulmuş kulak yolu göçü gözlemlemiştir; bu durum pars tensanın kalıcı travmatik fibrozisini veya belki de membranda kalıcı gizli mikroperforasyon(lar)ı yansıtabilir.
• Şekil 8 Bir köpekte timpanın zaman içindeki lateral epitel göçü. Oklar, malleus yakınındaki kök hücrelerden başlayan göç yolunu göstermektedir.

Timpanik Membranın Gecikmiş Epitelizasyonu

• Timpanik epitelizasyonu geciktirebilecek faktörler:
• Hastanın ilerleyen yaşı
• Aktif enfeksiyon
• Perforasyonun derecesi (değişken)
• Malleusa yakınlık (kök hücreler hasar görürse iyileşmeyi muhtemelen önemli ölçüde etkiler)
• Yaygın endokrinopatiler (ör. hiperadrenokortisizm, hipotiroidizm) epitel yenilenmesini etkileyerek iyileşmeyi engelleyebilir.
• Topikal ilaçlar (timpanik iyileşmeyi etkileyen spesifik ilaç kombinasyonu veya tipi hem hastaya hem de türe bağlı olabilir)
  • Deksametazon
  • Florokinolonlar
    • Steroidler ve antibiyotikler teorik olarak iyileşme potansiyelini azaltabileceğinden, iyatrojenik timpanik perforasyonlar sekonder enfeksiyon kesin olarak belgelenmedikçe (ideal olarak intrasellüler bakteriler veya subjektif olarak bulunması gerekenden fazla bakteri [hastaya ve lokal ortama göre değişir]) tedavi edilmemelidir.

Timpanik Membranın Artırılmış Epitelizasyonu

• Timpanik perforasyonun iyileşmesini kolaylaştırmak için, büyük ölçüde insan veya laboratuvar hayvanı çalışmalarında çeşitli topikal tedaviler kullanılmıştır. Bunlar pet hayvanı veya büyük hayvan veteriner hekimliğinde büyük ölçüde kanıtlanmamıştır.
• Poliglaktin, polivinil alkol, metil-2-siyanoakrilat, polilaktik asit, poliglikolik asit kopolimeri, politetrafloroetilen ve bisfenol-A polikarbonat gibi çeşitli polimerler
• Gelfoam
• Kollajen
• Hiyalüronik asit
• Büyüme faktörleri (ör. epidermal, bazik fibroblast, trombosit kaynaklı)
• Fotobiyomodülasyon
• İnsanlarda cerrahi onarım yapılmaktadır; ancak veteriner hekimlikte büyük ölçüde maliyet açısından engelleyicidir ve bu nedenle rutin olarak uygulanmaz.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

Akut

• Akut, komplike olmayan perforasyonların çoğu, altta yatan neden yönetildiği/çözüldüğü sürece spesifik tedavi olmaksızın 4 hafta içinde iyileşir.
• Bazı hastaların iyileşmesi daha uzun sürebilir ve hatta kalıcı bir perforasyon gelişebilir.

Kronik

• Kalıcı perforasyonlar otitis media olasılığında artışla ilişkilendirilmiş olsa da, yazarın deneyimine göre bu durum nadirdir. Mevcut olduğunda otitis media genellikle periyodik topikal antimikrobiyal tedavilerle başarıyla tedavi edilir.
• Tipik olarak, bozulmuş lateral epitel göçü nedeniyle zamanla ilerleyici debris birikimi ve/veya serüminolit oluşumu meydana gelir; bu durum periyodik yıkama gerektirebilir, ancak çoğu vakada yaşam kalitesinde önemli değişikliklere sık yol açmaz.
  • Bu vakalarda etkilenen kulak yolunun haftalık yıkanması debrisin uzaklaştırılmasını kolaylaştırabilir; serum fizyolojik en güvenli seçenek olabilir (bkz. Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği).
  • Bu vakaların çoğu subkliniktir ve sekonder enfeksiyon veya debris birikimi bulgusu olmadıkça tedavi uygulanmamalıdır.

Olası Komplikasyonlar

Perfore Timpan ve Ototoksisite Hakkında Bir Not

• Birçok yayın, timpanın bütünlüğü bozulmuş herhangi bir kulağa çeşitli topikal ilaçların damlatılmasına karşı uyarıda bulunarak bunun sonucunda daha yüksek işitme kaybı veya vestibüler advers olay olasılığı olduğunu ileri sürer. Bu iddialar nadiren kaynak gösterilerek desteklenir. Gerçekte bu konuda önemli bir tartışma vardır; sağlam timpanlarda ilaçların görünüşte ototoksisiteye neden olduğuna dair raporlar olduğu gibi, bilinen ototoksik ürünler doğrudan iç kulağa uygulandığında işitmenin korunduğuna dair raporlar da mevcuttur. Timpan bütünlüğünden bağımsız olarak ototoksisite insidansı sporadik, nadir ve idiyosenkratiktir. Timpanik membranın varlığından veya yokluğundan bağımsız olarak, kulağa damlatılan herhangi bir ilacın potansiyel olarak ototoksik bir olaya neden olabileceğini göz önünde bulundurmak akıllıca olacaktır.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Timpan rüptüründen şüphelenildiği ancak görüntülenemediği durumlarda yönetim önerileri

• Görüntüleme son derece önemli olduğundan, görsel engel epitelyal veya serüminöz debris ise dış kulak yolunun anestezi altında incelenmesi gerekecektir. Hasta uyanıkken veya hatta sedasyon altındayken "tıkalı" bir timpanı görüntülemek için kulağı başarılı şekilde temizleme girişimleri nadiren etkilidir ve "anlık" yıkamalar (yani tek bir ziyarette elle yıkama) neredeyse her zaman etkisizdir. Bu nedenle hekim, timpanın görülebilmesi için hastayı anesteziye almalı ve debrisi steril serum fizyolojik ile kulaktan yıkamalıdır (hatta laktatlı Ringer solüsyonu gibi bir sıvı torbasını doğrudan kulağa akıtabilir). Timpan perfore ise sıvı kulak yolundan farenkse akabileceğinden, bu işlem genellikle entübasyon ve endotrakeal tüp çevresine farengeal tampon yerleştirilmesini gerektirir.
• Kulak yolu stenotik/inflame ise ve hekimin otoskopi ile bile kanalın içini göremeyeceği ölçüde daralmışsa, 1 ila 2 hafta boyunca sistemik olarak 1-2 mg/kg/gün prednizolon eşdeğeri, timpanın görüntülenebilmesi için kulak yolunun açılmasını kolaylaştırabilir.

İlaçlar kulaklara önceden uygulanmışsa yönetim önerileri

• İlaçlar, hasta uyanıkken (yukarıdaki senaryonun aksine) steril serum fizyolojik ile (ortalama yaklaşık 20 mL) kulaktan sıklıkla başarıyla yıkanabilir ve bu da çoğu zaman timpanın görüntülenmesine olanak tanır. Bu işlem büyük kuvvet gerektirmez; nazik bir yıkamanın ardından kanala masaj yapılması yeterli olacaktır. Özellikle çok agresif kullanıldığında travmaya neden olabileceğinden, bu işlem için puar enjektörler önerilmez.
• Timpanın daha sonra perfore olduğu saptandıktan sonra hekim daha önce uygulanan kulak ilaçlarının ototoksisitesinden endişe ediyorsa, ototoksisitenin idiyosenkratik, nadir ve muhtemelen timpanik membranın bütünlüğüne özellikle bağlı olmadığını hatırlamak önemlidir. İlaç(lar)ın yukarıda belirtildiği şekilde uzaklaştırılması dışında, veteriner hekimlikte ototoksik işitme kaybı için bilinen başarılı bir tedavi yoktur.

İzlenmesi gereken yaygın sekeller nelerdir? Timpan iyileşmezse ne olur?

• Debris birikimi (tipik olarak serüminöz, nadiren epitelyal), kronik timpanik perforasyonun en yaygın sekelidir. Timpan iyileşmezse yazar tedaviye normal şekilde devam eder. Bununla birlikte bu hastalarda yüzme önerilmez ve hekimin, orta kulak/östaki borusunda irritasyona neden olabilecek büyük miktarda sıvı birikmesini önlemek için daha seyrek yıkama yapması tavsiye edilir. Bu hastaların bazıları, bu debrisi uzaklaştırmak için bol miktarda serum fizyolojik kullanılan, anestezi altında 6 ila 12 ay süren "derin kulak temizlikleri" gerektirir; bunların çoğunluğu komplikasyonsuz seyreder.
• Hangi ilaçları kulağa uygulamak güvenlidir ve hangi ilaçlar özellikle endişe vericidir?
• Bu konu oldukça tartışmalıdır ve herhangi bir ilacın kesin olarak ototoksik mi yoksa güvenli mi olduğunu belirlemek zordur. Kulağa uygulanan her şey kulak yapılarına zarar verebilir. Yazar köpek ve kedilerde tipik olarak inflamasyon için kulak içine topikal deksametazon sodyum fosfat, maya enfeksiyonları için topikal %1 mikonazol ve bakteriyel enfeksiyonlar için topikal enrofloksasin (küçük hayvanlar için enjektabl formülasyon) kullanmaktadır. Perforasyonlarda kullanılması önerilen tek yıkama solüsyonu serum fizyolojiktir.
• "Olağan şüpheliler" açısından, aminoglikozit sınıfı antibiyotikler türler arasında ilaca bağlı ototoksisite vakalarında en çok suçlanan gruptur; ancak bu durum sık veya öngörülebilir şekilde ortaya çıkmaz.

Sistemik antibiyotikler endike midir?

• Sekonder enfeksiyon belgelenmedikçe (yani dış kulak yolunda enfeksiyonun sitolojik kanıtı; ideal olarak eşlik eden inflamatuvar hücrelerle birlikte intrasellüler bakteriler dahil) perfore timpanik membranlar için antibiyotikler hiçbir şekilde endike değildir.

Analjezikler endike midir?

• Akut, travmatik timpanik membran perforasyonları, insan deneyiminden yapılan ekstrapolasyona dayanarak muhtemelen ağrılıdır; ancak kronik perforasyonlar hastaların çoğunda ağrılı görünmemektedir. En azından kronik perforasyonlar baş sallama, kulak duruşunda değişiklik veya dokunmaya hassasiyet gibi yaygın belirtilere yol açma eğiliminde değildir.
• Yazarın görüşüne göre akut perforasyonlar, kulak inflamasyonu ile ilişkili olarak NSAİİ'lerin önerileceği tek durum olabilir. Yazar normalde yaklaşık bir hafta boyunca topikal veya sistemik steroidler kullanmaktadır; ancak steroidlerin timpanın iyileşmesini yavaşlattığına dair bazı kanıtlar bulunduğundan, akut timpanik travma vakalarında steroidlerden kaçınılmasını önermektedir.

Miringotomi ne zaman endikedir?

• Orta kulakta hekimin tanımlamak istediği ancak timpanik membrandan geçmeden erişemediği bir şey (genellikle bilinmeyen bir sıvı) varsa miringotomi endikedir. Bu durum en sık, enfeksiyöz hastalık (ör. koklar, çomaklar) açısından sitolojik değerlendirme yapmak ve belki de kültür için sıvı toplamak amacıyla miringotomilerin uygulandığı inflamatuvar efüzyonlarda görülür. Sitolojik olarak steril orta kulak efüzyonlarından genellikle kültür yapılmadığına dikkat edilmelidir; çünkü kültür sonuçları anlamlı olmayabilir (orta kulak steril değildir).

Kediler için özel hususlar var mıdır?

• Yazarın deneyimine göre, perfore timpanik membranlar için kediler ve köpekler arasında farklılık gösteren spesifik ilaçlar veya tedaviler yoktur. Bunun istisnası, kedilerin agresif kulak yıkaması ile geçici vestibüler bozukluk ve/veya Horner sendromu geliştirmeye daha yatkın görünmesidir; timpan sağlam değilse bu durum muhtemelen şiddetlenecektir.