Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

Protozoon Toxoplasma gondii ile oluşan enfeksiyon olan toksoplazmozis, insanlar dahil çok sayıda türü etkileyebilir ve dünya genelinde görülür. Bu zorunlu bağırsak protozoon parazitinin kesin konakları kedigillerdir. Hastalık çok geniş bir tür yelpazesinde ortaya çıkabilir.

Nedenler ve Etiyoloji

Toxoplasma gondii: genotipler: I, II ve III
- Hayvanlarda en sık tip II ve tip III görülür
Enfektif evreler sporozoitler (yani ookistlerin içinde), takizoitler (yani hızla çoğalan form) ve bradizoitlerdir (yani doku kisti evresi).

Patofizyoloji

Enteroepitelyal çoğalma yalnızca kesin konak olan kedigillerde gerçekleşir.
- Daha önce enfekte olmamış kediler, enfekte ara konakları (ör. kemirgenler, kuşlar) yiyerek enfeksiyonla karşılaşır.
- Bradizoitler gastrointestinal kanalda doku kistlerinden serbest kalır. Ardından bağırsak epiteline invaze olarak aseksüel evreleri oluşturur ve sonunda dışkıyla atılan sporlanmamış (yani enfektif olmayan) ookistleri meydana getirir.
  - Ookistler kistlerin yutulmasından 3 ila 10 gün sonra ortaya çıkar ve 20 güne kadar atılır.
  - Ookistler hemen enfektif değildir. Sporlanmaları gerekir ve ancak çevrede 1 ila 5 gün kaldıktan sonra enfektif hale gelirler. Aylarca canlılıklarını koruyabilirler.
- İlk enfeksiyondan sonra kedilerde bağışıklık gelişir ve genellikle yaşamları boyunca yalnızca bir kez ookist atarlar. Bununla birlikte, ileri yaşta veya immünsupresyon durumunda duyarlılığın yeniden ortaya çıkması mümkündür.
Ekstraintestinal (aseksüel) çoğalma, kist içeren dokuların (ör. av, çiğ et) veya çevredeki enfektif ookistlerin yutulmasının ardından tüm sıcakkanlı hayvanlarda (kediler ve insanlar dahil) gerçekleşir.
- Bradizoitler mide ve ince bağırsakta sindirimle doku kistlerinden serbest kalır, bağırsak epiteline girer ve çoğalır.
- Takizoitler ortaya çıkarak vücuttaki dokuları enfekte eder, hasar ve nekroza yol açar ve sonunda MSS, kaslar ve iç organlarda kist oluşturur.
  - Klinik belirtiler, takizoitlerin neden olduğu bağırsak ve ilişkili lenfoid organ nekrozundan kaynaklanır.
- Dokuların enfeksiyonundan sonra en sık sonuç latent enfeksiyondur. T gondii dokularda inflamatuvar yanıt oluşturmadan dormant halde kalır ve yaşam boyu bu şekilde kalabilir. Ancak özellikle immünsupresyon durumunda enfeksiyonun yeniden alevlenmesi ve hastalık gelişmesi mümkündür. Dissemine toksoplazmozis ilk enfeksiyondan aylar veya yıllar sonra ortaya çıkabilir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

Beyin, karaciğer, akciğerler, iskelet kasları ve gözler, başlangıçtaki çoğalmanın ve kalıcı enfeksiyonun sık görüldüğü bölgelerdir.

Epidemiyoloji

Dünya genelinde
- T gondii kedilerin çoğunu yaşamlarının bir döneminde, genellikle ilk kez av yedikleri yavru dönemde enfekte eder. Seroprevalans yaşla birlikte artar ve çalışmaya ve coğrafi bölgeye göre değişir
  - Kediler: Amerika Birleşik Devletleri'nde %30 ila %74; Meksika'da %71
  - Köpekler: Amerika Birleşik Devletleri'nde %25; Arjantin'de %60
- Toksoplazmozisin kedilerde köpeklere göre daha sık görüldüğü kabul edilir
- Enfeksiyonla karşılaşma ve seropozitiflik yaygın olsa da, enfekte av (veya et) yeme gerekliliği ve ilk karşılaşmadan sonra gelişen bağışıklık nedeniyle ookist atılımı, özellikle erişkin kedilerde ve ev içinde yaşayan kedilerde nadirdir.

Bulaşma

Kediler

Enfeksiyon başlıca enfekte ara konakların (ör. kemirgenler, kuşlar) veya sporlanmış ookistlerin yutulmasıyla gerçekleşir
Transplasental ve transmammer enfeksiyon görülebilir.
Kediler kesin konaktır ve dışkıyla çok sayıda ookist atarak kum kabının, toprağın, suyun veya bitki örtüsünün kontaminasyonuna yol açabilir. Ancak bu durum genellikle yalnızca yavru kedilerde, ilk karşılaşmanın ardından kısa bir süre için görülür.

Diğer Memeliler

Enfeksiyon, enfekte ara konakların (ör. kemirgenler, kuşlar), kontamine etin veya çevredeki sporlanmış ookistlerin yutulmasıyla gerçekleşir. Transplasental enfeksiyon insanlarda ciddi bir endişe kaynağıdır; diğer türlerde de görülebilmekle birlikte nadirdir.
Kedigil dışındaki hayvanların enfeksiyonunda seksüel üreme gerçekleşmez; bu nedenle bu hayvanlar dışkıyla ookist atmaz.

Genetik Etkiler

Risk Faktörleri

Enfeksiyon riski: kediler
- Genç yaş, avlanma, kırsal bölgede yaşama, çiğ veya az pişmiş et tüketme
- Sahipsiz veya yabani olma
Hastalık riski: kediler ve köpekler
- İmmünsupresyon önemli bir risk faktörüdür. Hastalığa bağlı veya ilaçla indüklenmiş (ör. siklosporin ve glukokortikoidler) olabilir
Genç ve immünyetmezlikli kedi veya köpeklerde generalize toksoplazmozis gelişme olasılığı daha yüksek olabilir

Sık Görülen Eşlik Eden Durumlar

Özellikle immünsupresyona yol açıyorsa eşlik eden hastalık

Sinyalment, Türler ve Öykü

Sıcakkanlı hayvanlar
Genç hayvanlarda klinik hastalık gelişme olasılığı erişkinlere göre daha yüksektir.
Yaşlı hayvanların, yaşam boyu biriken maruziyet riski nedeniyle seropozitif olma olasılığı daha yüksektir

Irk

Yerli kısa tüylü ve İran kedilerinin predispoze olduğuna dair bazı kanıtlar vardır

Klinik Öykü

Dış ortama erişimi olan (dış ortama erişimi olan ev kedileri dahil) veya avlanma fırsatı bulan kediler
Hasta sahibinin birkaç gündür toksoplazmozisi düşündüren klinik belirtiler fark etmesi (bkz. Klinik Prezentasyon)
Toksoplazmozis pozitif anneden doğan yavru kediler

Klinik Prezentasyon

Kediler

İlk enfeksiyon hafif, kendini sınırlayan gastrointestinal hastalığa (ör. ishal) yol açabilir
Dissemine toksoplazmozisin klinik belirtileri MSS, akciğerler ve karaciğerdeki inflamasyonu yansıtır.
- Belirtiler ani veya yavaş başlangıçlı olabilir.
  - İştahsızlık, letarji, pnömoniye bağlı dispne ve anterior veya posterior uveit sık görülür.
  - Diğer belirtiler arasında aralıklı ateş, kilo kaybı, ikterus, ishal, kusma, öksürük, abdominal efüzyon, kas palpasyonunda hiperestezi, miyozit, miyokardit, sert yürüyüş, yer değiştiren bacak topallığı, nörolojik defisitler, ataksi, nöbetler, körlük, retina dekolmanı, optik nörit, koryoretinit, lens luksasyonu, splenomegali, sistit, dermatit, aritmiler ve ölüm yer alır.
Klinik tablo oldukça değişken olabileceğinden, etiyolojisi bilinmeyen nörolojik hastalığı olan kedilerde toksoplazmozis göz önünde bulundurulmalıdır.
Transplasental enfeksiyon ölü doğumlara ve abortlara neden olabilir

Köpekler

Belirtiler solunum, nöromüsküler ve gastrointestinal sistemlere özgüdür veya genel enfeksiyon şeklinde olabilir.
1 yaşından küçükler
- Ateş, ishal, kusma, tonsillit, öksürük, ikterus, nöbetler, dispne, dermatit ve ölüm
- Akciğer ve karaciğerin ağır hastalığı hızla ölümcül olabilir
- Aritmiler ve kalp yetmezliği görülebilir
Yaşlı köpekler
- Sıklıkla subklinik
- Nörolojik (yani nöbetler, kranial sinir defisitleri, tremorlar, ataksi, parezi ve paralizi, alt motor nöron paralizisi) ve kas belirtileri (yani miyozit - anormal yürüyüş, kas atrofisi, sertlik).
  - Oküler lezyonlar nadirdir.

Fizik Muayene Bulguları

Yavru Kediler

Letarji
Depresyon
Hipotermi
Karın büyümesi (yani hepatomegali ve asit)

1 Yaşından Büyük Kediler

Ateş
Solunum seslerinde artış
Çeşitli formlarda nörolojik hastalık
Oküler belirtiler (ör. ikterus, körlük, uveit, retina dekolmanı, lens luksasyonu, glokom, iridosiklit, irit, anizokori)
Kilo kaybı
Kas palpasyonunda hiperestezi

Köpekler

Ateş
Pnömoni
Nörolojik hastalık
Kilo kaybı
İkterus
Dermatit
Abort, ölü doğumlar

Tanı

Ayırıcı Tanılar

Kediler

Oküler hastalık: FIP, FeLV, FIV ve Cryptococcus spp enfeksiyonlarının oküler bulguları ve immün aracılı bozukluklar; travma; ve refleks uveitle birlikte korneal ülserasyonlar
Dispne: astım, kardiyojenik nedenler, enfeksiyöz pnömoni, neoplazi, kalp kurdu, plevral hastalık, diyafram hernisi ve göğüs travması
Nörolojik: çeşitli viral, bakteriyel, fungal ve inflamatuvar hastalıklar benzer tablo ile ortaya çıkabilir

Köpekler

Neospora caninum, Sarcocystis spp, kanin distemper virusu, doğu at ensefaliti virusu, nörolojik belirtilere yol açan diğer enfeksiyöz hastalıklar, metabolik hastalık veya inflamatuvar toksisite

Tanı Yöntemleri ve Prosedürleri

Antikor Titreleri

Hiçbir serolojik test tek başına toksoplazmozisi kesin olarak doğrulayamaz. IgG, geçmişte herhangi bir zamanda, çoğunlukla eskiden gerçekleşmiş bir maruziyeti gösterir. IgM daha kısa süreli kalan bir antikordur ve yakın zamanda geçirilmiş enfeksiyonu düşündürür. IgM saptanması veya IgG'de 4 kat ya da daha fazla artış belirlenmesi toksoplazmozisi destekler.
Antikor testleri klinik tablo ve diğer testlerle birlikte değerlendirilmelidir. Toksoplazmozisle uyumlu belirtileri olan bir hastada pozitif IgM veya IgG'de 4 kat artış, güçlü bir ön tanı sağlar.
Daha az uygulanmakla birlikte, dokuda sitoloji veya histoloji ile takizoit ya da bradizoitlerin, ideal olarak toksoplazmozisle uyumlu inflamasyonla birlikte saptanması tanı koydurucudur.
Kan, BOS, solunum örnekleri, aköz hümör veya dokuda PCR testi yapılabilir. Pozitif sonuçlar destekleyicidir ancak aktif enfeksiyonu veya latent enfeksiyonu gösterebileceğinden örnek alınan bölge ve klinik belirtiler dikkate alınarak değerlendirilmelidir.
Akut toksoplazmoziste hematolojik ve serum biyokimyası değişiklikleri spesifik değildir
- Rejeneratif olmayan anemi, nötrofilik lökositoz, lenfositoz, monositoz ve eozinofili
- Ağır etkilenmiş kedilerde lökopeni; mutlak lenfopeni ve sola kayma ile birlikte nötropeni, eozinopeni ve monositopeniden oluşabilir.
- Hipoproteinemi; hipoalbuminemi; alanin aminotransferaz ve aspartat aminotransferaz, alkalen fosfataz (özellikle köpeklerde), kreatin kinaz ve bilirubin düzeylerinde artış
Radyografi
- Toraks
  - Akciğer tutulumunda benekli lober dağılım gösteren diffüz interstisyelden alveolere uzanan patern, diffüz radyoopasite artışı ve hafif plevral efüzyon görülebilir.
- Abdomen
  - Efüzyona bağlı radyoopasite artışı ve bağırsaklarda veya mezenterik lenf düğümlerinde kitleler bulunabilir; ancak abdominal hastalık nadirdir.
Dışkı muayenesi
- Kediler nadiren ookist atar ve atılım ağırlıklı olarak ilk enfeksiyondan sonraki kısa bir dönemde gerçekleşir. Dissemine toksoplazmozisli bir kedide ookist atılımının saptanması olası değildir. Diğer türlerde dışkıyla atılım görülmez.
- Toxoplasma morfolojik olarak Hammondia hammondi, Besnoitia oryctofelisi ve B darlingi ile benzerdir

Tedavi ve Yönetim

En sık klindamisin (12 saatte bir 11-30 mg/kg) kullanılır.
Trimetoprim-sülfonamid (12 saatte bir PO 15-30 mg/kg) ile birlikte pirimetamin (0,5 mg/kg) alternatif bir yaklaşımdır. Kullanılması durumunda folinik asit takviyesi (0,5-1 mg/kg/gün PO) düşünülebilir.
Antimikrobiyaller sıklıkla dört hafta süreyle kullanılır. Tedaviye yavaş yanıt veren olgularda daha uzun süreler gerekebilir.
Gerektiğinde destekleyici bakım (ör. hemşirelik bakımı, beslenme desteği) sağlanmalıdır.

Dikkat Edilecek Hususlar

İmmünsupresif tedavi, enfekte kedilerde hastalığın reaktivasyonunu ve ookistlerin yeniden atılmasını tetikleyebilir.
İmmünsupresif tedaviye bağlı olarak kedilerde hastalığın reaktivasyonunun veya ookistlerin yeniden atılmasının görüldüğü çalışmalarda kediler şu tedavileri almıştır:
- Günde bir kez PO (veya haftada bir kez IM) 10-80 mg/kg prednizolon (daha düşük olan 5 mg/kg doz atılıma yol açmamıştır) ve 30 gün boyunca günde bir kez parenteral 1 mg/kg deksametazon
- Günde iki kez PO 14 mg/kg siklosporin ve günde iki kez PO 0,5 mg/kg prednizolon
Eş zamanlı FIV enfeksiyonu olan kediler tedaviye yetersiz yanıt verir.
Oral klindamisin iştahsızlık, kusma ve ishale neden olabilir.

Medikal Tedavi

Nöbetlerin kontrolü için antikonvülzanlar
Sistemik hastalığı ve uveiti olan kediler
- Glokom ve lens luksasyonunu önlemek için klindamisin ile birlikte topikal (ör. %1 prednizolon asetat solüsyonu), oral veya parenteral glukokortikoidler

Enfeksiyon Kontrolü

Hasta kediler genellikle ookist atmaz; bu nedenle klinik ortamda diğer hayvanları veya insanları enfekte etmeleri olası değildir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Hasta Sahibi Bilgilendirme Notu

Hasta sahiplerini bulaşma, korunma ve zoonoz potansiyeli konusunda bilgilendirin.
Gebe olan veya gebelik planlayan hasta sahipleri, riskin ve koruyucu önlemlerin belirlenmesine yardımcı olmak üzere enfeksiyondan korunma ve T gondii antikorlarına yönelik serolojik test konusunda hekimlerine danışmalıdır. Başlıca endişe seronegatif kadınlardır; çünkü daha önce enfekte olmamış bir kadının gebelik sırasında enfekte olması transplasental enfeksiyona ve fetüs üzerinde ağır etkilere yol açabilir.
Kedinin evden uzaklaştırılmasına gerek yoktur.
Yüksek riskli haneler için önemli hususlar şunlardır
- Kediler, özellikle ev içinde yaşayan erişkin kediler, nadiren ookist atar
- Ookistler hemen enfektif olmadığından kum kabının her gün temizlenmesi riski ihmal edilebilir düzeye indirir.
- Kum kapları, çevredeki yüzeylerin, özellikle yüksek riskli yüzeylerin kontaminasyonu önlenerek uygun şekilde yönetilmelidir (ör. kum kabını banyo veya mutfak lavabosunda yıkamayın)
- Fekal-oral maruziyetten kaçınmak için iyi hijyen uygulamaları, özellikle dışkı veya kontamine yüzeylerle olası temastan sonra el yıkama uygulanmalıdır.
- Kedilerin ev içinde tutulması ve avla temasın kontrol altına alınması, enfeksiyona duyarlı kedilerin maruziyet riskini azaltır
- İnsanların enfektif ookistlerle karşılaşma olasılığı kedilerinden çok kum havuzu veya bahçede daha yüksektir

Klinik İzlem ve Takip

Veteriner Kontrollerinin Sıklığı

Klinik takip hastalığın şiddetine bağlıdır.
Ayaktan tedavi edilen ağır olgularda erken dönemde düzenli kontrol muayeneleri gerekebilir.
Özellikle ağır nörolojik hastalıkta, başlangıçta yakın izlemle birlikte yatarak tedavi gerekebilir. Tedaviye yanıtı değerlendirmek için ilk 1-2 hafta içinde ve antimikrobiyaller kesilmeden önce kontrol muayenesi yapılmalıdır. Sıklıkla daha sık değerlendirme gerekir.
- Alt motor nöron defisitleri ve kas atrofisinin düzelmesi haftalar sürebilir (bkz. Prognoz ve Komplikasyonlar); nörolojik defisitler kalıcı olabilir. Klinik iyileşme plato çizdiğinde, zamanla sağlanacak ek iyileşme genellikle sınırlı olur.
İyileşmenin plato çizmesi veya kötüleşme durumunda derhal kontrol muayenesi yapılmalıdır.

İzlem Önerileri

Enfekte kedi ve köpekler neredeyse her zaman seropozitiftir; bu nedenle ilk tanıdan sonra titrelerin tekrarlanmasına gerek yoktur. T gondii'ye yönelik diğer testler de endike değildir (ör. tedaviye yanıtı veya iyileşmeyi değerlendirmek için PCR'ı tekrarlamayın).

Prognoz ve Komplikasyonlar

Gözleri veya MSS'yi tutmayan klinik belirtiler tedavinin yalnızca birkaç günü sonrasında gerilemeye başlar.
- Koryoretinit 1 hafta içinde gerileyebilir.
- Polimiyozitli hayvanlarda alt motor nöron defisitleri ve kas atrofisinin düzelmesi haftalar sürebilir.
- MSS inflamasyonunun yol açtığı kalıcı hasar nedeniyle nörolojik defisitler tamamen düzelmeyebilir.
Akut dissemine enfeksiyonlar ölümcül olabilir; ancak hayvanlar, özellikle erken tedaviyle, sıklıkla iyileşir. Rezidüel nörolojik defisitler kalabilir.
Dissemine hastalık olgularında, özellikle immünyetmezlikli hayvanlarda prognoz kötüdür.
Doku kistleri yaşam boyu kalabilir.
T gondii ve FIV ile koenfekte kedilerin başarılı şekilde tedavi edilmesi daha güç olabilir.

Korunma ve Aşılama

Evcil hayvanları yalnızca pişmiş, kuru veya konserve mamalarla besleyin.
Avlanmayı ve ara konakların veya mekanik vektörlerin (ör. hamamböcekleri) yenmesini önlemek için kedileri ev içinde tutun.
Kedileri, besin amaçlı yetiştirilen hayvanların veya yemlerinin bulunduğu binalardan uzak tutun.

Zoonotik Değerlendirmeler

İnsanlarda seroprevalans yüksektir; %60'a kadar çıkabilir (küresel bölgeye göre değişir). Amerika Birleşik Devletleri'nde 6 yaş ve üzerindeki kişilerin yaklaşık %11'i seropozitiftir. Ancak hastalık nadirdir.
İmmünkompetan kişiler
- Genellikle belirti görülmez (belirti varsa ör. hassas lenf düğümleri veya kas ağrıları)
- Doğum sonrasında enfekte olan kişilerin %2'sinden azında oküler lezyonlar görülür
İmmünyetmezlikli bireyler
- İmmünsupresyon döneminde enfekte olunursa ağır hastalık gelişebilir
- Latent toksoplazmozisin reaktivasyonu açısından daha yüksek risk vardır; ağır immünyetmezlikli bireylerde serebral toksoplazmozis başlıca endişe kaynağıdır.
Gebe kadınlarda enfeksiyon
- Anne daha önce enfekte olmuş ve seropozitifse fetüs genellikle enfeksiyondan korunur.
- Daha önce maruz kalmamış bir kadında gebelikten hemen önce veya gebelik sırasında gelişen yeni bir enfeksiyon fetal enfeksiyona yol açabilir.
  - Düşük, ölü doğum ve ağır konjenital bulgular (ör. hidrosefali, ensefalit, mikrosefali, körlük)
Kediden insana doğrudan bulaş riski düşüktür; çünkü ookistler dışkıyla ilk atıldıklarında sporlanmamıştır (yani enfektif değildir) ve kediler titizlikle kendilerini temizler. İnsanlarda maruziyetin çoğu besinler ve dış ortam kaynaklıdır.
Korunma
- Et ile çalışırken veya toprakla uğraşırken eldiven giyin; ardından ellerinizi yıkayın.
- Çiğ etle temas eden kesme tahtalarını, bıçakları, tezgahları ve diğer eşyaları yıkayın.
- Sporlanmamış ookistleri uzaklaştırmak için kum kabını her gün temizleyin; belirli aralıklarla (yani haftada bir) sabun ve suyla yıkayın.
- Sebzeleri yemeden önce yıkayın.
- Et ve kümes hayvanı etlerini iyice pişirin.
- Etleri sıfırın altındaki sıcaklıklarda birkaç gün dondurun.
- Dış ortamdaki kum havuzlarının üstünü kapalı tutun.
- Kedileri yalnızca pişmiş, kuru veya konserve mamalarla besleyin.
- Avlanmayı önlemek için kedileri ev içinde tutun.
- Seronegatif ve gebeyseniz (veya gebelik planlıyorsanız) ya da immünyetmezlikliyseniz sahipsiz kedileri, özellikle yavru kedileri sahiplenmeyin/ellemeyin.
- Gebe kadınlar
  - Kedi kumu, toprak ve çiğ etle temastan kaçının. Kum kabını başka birinin değiştirmesini sağlayın veya tek kullanımlık eldiven giyip ardından ellerinizi yıkayın. Kum kabını her gün temizleyin.
- Kediden insana bulaş riskini azaltmak amacıyla kedilerin serolojik taramasına gerek yoktur; çünkü kedilerden insanlara doğrudan bulaş olası değildir ve titreler ookist atılımıyla eşdeğer değildir.
- Gebelik ve immünyetmezlik, kedi sahibi olmak veya yeni bir kedi edinmek için kontrendikasyon DEĞİLDİR. Yeni bir kedi edinilecekse, ideal olarak barınak veya benzeri bir ortam yerine bir haneden, daha büyük bir yavru veya erişkin kedi sahiplenmek muhtemelen daha iyidir. Bununla birlikte, temel enfeksiyon kontrol önlemleri iyi uygulandığında yavru kedi edinmenin riski çok düşüktür.

Klinik Zorluklar

Sağlıklı bir kedide T gondii antikorlarına yönelik serolojik test, insan veya kedi sağlığı riskini anlamada çok az yarar sağlar ya da hiç yarar sağlamaz. IgM antikorları sağlıklı kedilerde değil, sıklıkla klinik olarak hasta kedilerde saptanır; hasta kediler ise nadiren ookist atar.
Ne IgM ne de IgG antikoru bulunan bir kedinin ookist atıyor olması çok düşük bir olasılıktır; ancak enfekte olursa ookist atma riski taşır. IgG titresi geçirilmiş enfeksiyonu ve ookist atılımı açısından çok düşük düzeyde ya da hiç risk olmadığını gösterir.
T gondii'nin kediden insana doğrudan geçişi; az pişmiş et, toprak, kontamine sebze-meyve veya kontamine su ile ilişkili risklere kıyasla çok düşük bir risktir. T gondii riskinden kedileri aracılığıyla korunmak isteyen hasta sahipleri, kedilerinin serolojik testine odaklanmak yerine hem kedilerinde hem de kendilerinde enfeksiyonu önlemeye yönelik güçlü korunma önlemlerine uymaya odaklanmalıdır.
Akut nörolojik hastalıkta prognoz belirlemek güç olabilir. En iyi prognostik gösterge başlangıç tedavisine verilen yanıttır.

Toksoplazmozis