Trombositopati

Önemli Başlıklar

• Trombositopati, trombosit fonksiyonunda bir bozukluktur. İntrinsik trombosit fonksiyon bozuklukları—trombosit fonksiyonunu etkileyen hücre yüzeyi reseptörleri, sinyal transdüksiyon proteinleri, yapısal proteinler veya granüllerdeki defektler—bu klinik monografinin odağıdır; ancak trombosit fonksiyonu için gerekli diğer proteinlerdeki (örn. von Willebrand faktörü [vWF], fibrinojen) eksiklikler veya defektler de ekstrinsik trombosit fonksiyon bozuklukları olarak bilinen trombosit disfonksiyonuna yol açabilir.
• Trombositopati kalıtsal veya edinsel olabilir. Veteriner hastalarda birkaç kalıtsal trombositopati tanımlanmıştır ve ırk predispozisyonları vardır (Tablo 1); genel olarak bu durumlar oldukça nadirdir. Edinsel trombositopati, renal ve hepatobiliyer hastalık gibi hastalıklarla ve ehrlichiosis ile leishmaniasis gibi enfeksiyonlarla belgelenmiştir; bu hastalarda koagülopati genellikle çok faktörlüdür. İn vitro olarak, klinik önemi belirsiz olan NSAID’ler, enjekte edilebilir penisilinler ve sefalosporinler gibi belirli ilaçlara sekonder trombositopati de gösterilmiştir.
• Klinik bulgular en sık defektif primer hemostazı yansıtır ve mukokütanöz hemoraji bulgularını (örn. peteşi, ekimoz, epistaksis) içerir. Süt dişlerinin dökülmesi veya östrus ile ilişkili aşırı kanama, juvenil hastalarda kalıtsal bir kanama bozukluğunun varlığına ilişkin sıklıkla bir ipucudur; ancak bazı kalıtsal trombositopatilerde hastalar öncesinde kanama eğilimi bulguları göstermez ve tanı sıklıkla hasta cerrahi veya travma sonrası şiddetli hemoraji sergiledikten sonra konur.
• Tanısal inceleme başlangıçta kanamanın diğer, daha yaygın nedenlerini dışlamaya odaklanır. Ardından, primer hemostazın global tarama testlerinde (örn. bukkal mukoza kanama zamanı [BMBT], trombosit fonksiyon analizörü [PFA]) anormalliklerin saptanması, özel testlerin (örn. trombosit agregometrisi, akım sitometrisi, elektron mikroskopisi) endike olduğu bir trombositopati varlığını düşündürebilir. Bu özel testler büyük ölçüde koagülasyon araştırma laboratuvarlarına sahip akademik merkezlerle sınırlıdır ve sıklıkla taze kan örnekleri (yani yerinde toplanmış) gerektirir; dolayısıyla sevk gerekli olabilir. Birçok kalıtsal trombositopati için genetik (DNA) test mevcuttur.
• Trombositopatiye sekonder şiddetli veya refrakter hemoraji sergileyen hastalarda fonksiyonel trombositlerin (taze tam kan veya konsantre trombosit ürünleri) uygulanması gerekir. Desmopressin ve antifibrinolitikler (örn. aminocaproic acid, tranexamic acid) gibi adjuvan hemostatik tedaviler bir miktar yarar sağlayabilir; ancak veriler sınırlıdır.
• Kalıtsal trombositopati için spesifik bir tedavi yoktur ve pet sahipleri, görece hafif travmalarda bile aşırı kanama eğilimi konusunda uyarılmalıdır. Kronik GI kanaması olan hastalarda demir eksikliği anemisi gelişebilir; yakın izlem önerilir ve özellikle büyüyen juvenil hastalarda demir suplementasyonu gerekebilir. Kalıtsal trombositopatili hastalarda herhangi bir cerrahi işlemde fonksiyonel trombositlerin profilaktik uygulanması ve yakın postoperatif izlem gerekir.
• Prognoz oldukça değişkendir ve trombositopatiye neden olan altta yatan bozukluğa bağlıdır; ancak birçok hasta uzun süreli sağkalım ve hastalığın minimal klinik bulgularını sergileyebilir ve böylece görece normal bir yaşam tarzı deneyimleyebilir.

Geçmiş

Trombosit Mikro Mimarisinin ve Fizyolojisinin Temelleri

• Trombositler, kemik iliğinde megakaryositlerin parçalanmasıyla üretilen küçük anükleat hücrelerdir. Bu süreç, öncelikle karaciğerde sentezlenen trombopoietin hormonu tarafından yönetilir. 1
• Trombosit ömrü ≈5 ila 7 gündür. Bu süre boyunca trombosit boyutu azalır; genç trombositler yaşlı trombositlerden ölçülebilir biçimde daha büyüktür. 2
• Trombosit plazma membranı, trombosit fonksiyonu için kilit olan birkaç bileşen içerir. 1,3
  • Trombosit membranı diğer hücrelerinkine benzer olup bir fosfolipid çift tabakasından oluşur. Membran fosfolipidleri bu çift tabaka içinde asimetrik dağılır; özellikle, aktive olmamış trombositlerde negatif yüklü fosfatidilserin esas olarak iç yaprakçıkta bulunur ve dış yaprakçıktaki fosfolipidlerin net yükü yoktur.
    • Trombosit membranı içindeki “flippase,” “floppase” ve “scramblase” olarak bilinen enzimler, dinlenme ve trombosit aktivasyon durumlarında bu membran fosfolipidlerinin dağılımından sorumludur.
    • Fosfatidilserinin dış trombosit membranına göçü, trombosit aktivasyonu ve trombosit prokoagülan aktivitesinde kilit bir adımdır.
  • Plazma membranı ayrıca fosfolipid çift tabakası içinde serpiştirilmiş birkaç glikoprotein reseptör kompleksi de içerir.
    • Glikoprotein Ib-IX-V reseptör kompleksi, hasarlı endotele trombosit adezyonunda kilit bir adım olan vWF bağlanması için kritiktir.
    • Glikoprotein VI ve integrin alfa 2 beta 1, ekstraselüler matriksteki kollajeni bağlayan ve hasarlı damarlara trombosit adezyonunda da kilit bir adım olan reseptörlerdir.
    • Glikoprotein IIb-IIIa kompleksi (yani integrin alfa IIb beta 3), fibrinojen reseptörü olarak ve trombosit-trombosit etkileşimlerinin ve dolayısıyla trombosit agregasyonunun kilit mediyatörü olarak önemli rol oynar.
      • Kompleks ayrıca vWF’yi de bağlayabilir ve subendotele trombosit adezyonunun erken evrelerine yardımcı olabilir.
  • Trombosit membranındaki diğer yüzey reseptörleri, agonistlere trombosit yanıtlarının mediyasyonunda ve aktivasyon ile agregasyonun potansiyasyonunda kilit rol oynar.
    • Pürinerjik reseptörler (örn. P2Y1, P2Y12), trombosit aktivasyonunun ilk adımlarını izleyerek yoğun granüllerden salınan adenozin difosfata (ADP) yanıt verir ve trombosit şekil değişimi ile agregasyon yanıtlarının kilit mediyatörleridir. 2,4
    • Proteazla aktive edilen reseptörler (örn. PAR3, PAR4), köpeklerde trombinle indüklenen trombosit aktivasyonunda rol alır.
    • Genel olarak, agonistlerin reseptörlere bağlanması, trombosit reseptör konformasyonunda değişiklikler, fibrinojen bağlanması ve granül içeriği salınımı gibi aşağı akım etkilere yol açan ikinci habercileri üretir.
      • Bu sinyal transdüksiyon yolları trombosit aktivasyonu için kritiktir ve birkaç kalıtsal trombosit bozukluğundan etkilenir.
• İç trombosit içerikleri de trombositlerin benzersiz fonksiyonuna özelleşmiştir. 1-3
  • Açık kanaliküler sistem, köpekler ve kediler dahil bazı türlerde bulunur. Trombosit yüzeyinden sitoplazmanın derinlerine uzanan kıvrımlı, birbirine bağlı kanalları tanımlar.
    • Bu sistem, aktive trombositler tarafından granül içeriğinin salınması için bir kanal ve trombositlerin virüs gibi partikülleri alabilmesi için bir yol olarak hizmet eder.
    • Trombosit aktivasyonu sırasında açık kanaliküler kanalların dışa dönmesi, birçok trombosit yüzey reseptörünün de kanaliküler sistemi döşemesi nedeniyle ligand bağlanması için kullanılabilir reseptör sayısını artırabilir.
  • Mikrotübüller, alfa- ve beta-tübülin dimerlerinden oluşan içi boş silindirik yapılar olup trombosit membranının hemen altında dairesel bir bant oluşturur ve trombositlerin disk benzeri şeklinden sorumludur.
    • Beta1-tübülin, megakaryosit sitoplazmasından trombositlerin düzenli parçalanmasında rol oynar. 5 Beta1-tübülindeki mutasyonlar konjenital makrotrombositopeniye neden olur.
  • Yoğun tübüler sistem, sitoplazma içinde özelleşmiş bir organeli tanımlar.
    • Bu sistem düz endoplazmik retikulumdan köken alır ve prostaglandin sentezi ile trombosit tarafından kalsiyum sekestrasyonunun yeridir.
  • Sitoplazma boyunca çok sayıda mikrofilament bulunur.
    • Mikrofilamentlerin kontraktil özellikleri, trombosit granüllerinin konsantrasyonu ve degranülasyonunda olduğu gibi pıhtı retraksiyonunda da rol oynar.
    • Mikrofilamentler aktin, miyozin ve tropomiyozin benzeri proteinlerden oluşur.
  • Trombosit içinde daha merkezi konumda depolama granülleri yer alır; bunlar şunları içerir:
    • Yoğun granüller (delta granülleri)
      • Adenin nükleotidleri (örn. adenozin trifosfat [ATP], ADP), serotonin, kalsiyum iyonları ve inorganik fosfatlar için depolama bölgeleri
      • Delta granülleri ışık mikroskopisi ile gözlenemez ve elektron mikroskopisi ile bakıldığında yoğundur.
    • Alfa granüller
      • Trombosit granüllerinin en büyüğü ve en çok sayıdası
      • Işık mikroskopisi ile görünür
      • Alfa granüller, sekresyon sonrası trombosit yüzeyine veya dolaşıma salınan daha büyük proteinler içerir. En dikkat çekeni P-selektindir; salındığında dış plazma membranına lokalize olur ve damarda trombositler ile lökositler arasında bir tutunma noktası olarak işlev görebilir. 2
    • Lizozomal granüller
      • Protein yıkımında önemli olan nötrofil granüllerindekilere benzer hidrolazlar içerir
      • Işık mikroskopisi ile gözlenemez
• İlk aktivasyonu izleyerek trombositlerde oluşan biyoaktif lipidler, aktivasyonun potansiyasyonunda kritik rol oynar. 2
  • Bu lipidler, en sık trombosit fosfolipid membranındaki araşidonik asit olmak üzere serbest yağ asitlerinin oksidasyonuyla üretilir.
  • Oksidasyon öncelikle 2 enzim yoluyla gerçekleşir: siklooksijenaz-1 (COX-1) ve 12-lipoksijenaz (12-LOX).
    • COX-1, trombosit yüzeyinde G proteinine kenetli reseptörlere sahip PGE 2 ve tromboksan A 2 gibi prostaglandinler üretir ve böylece trombosit aktivasyonunun pekiştirilmesinde rol oynar.
      • COX-1, NSAID’lerin birincil hedefidir.
    • 12-LOX, serbest yağ asitlerini oksitleyerek hem trombositte hem de dolaşımdaki diğer hücrelerde geniş işlev yelpazesine sahip eikozanoidler oluşturur.

Primer Hemostaz

• Trombositler, damar yaralanması bölgesinde küçük damarlar ve kapillerlerden hemorajiyi kontrol etmeye yeterli başlangıç trombosit tıkaçının oluşumunu içeren primer hemostazda kritik rol oynar. Trombosit tıkacı ayrıca, plazma fibrinojenini kararlı çapraz bağlı fibrin pıhtısı oluşturmak üzere parçalayan büyük miktarda trombin üreten koagülasyon faktörü komplekslerinin montajı için iskele sağlar (sekonder hemostaz).
• Basitlik için primer hemostaz 3 kilit evreye ayrılabilir: trombosit adezyonu, aktivasyonu ve agregasyonu; ancak bu evreler tipik olarak önemli örtüşmeyle kendini sürdüren bir süreklilik üzerinde işler.
• Aşağıda özetlenen bu 3 evreye ek olarak trombositler, damar duvarının onarımını destekleyen proanjiyojenik sitokinler ve büyüme faktörleri (örn. vasküler endotelyal büyüme faktörü) salar.

Adım 1: Trombosit Adezyonu (Başlatma Fazı)

• Başlatma fazı, damar yaralanması bölgesinde trombositlerin subendotelyal matrikse adezyonunu tanımlar.
• Endotel hasarı, subendotelyal matriksten kollajen, doku faktörü ve vWF’nin açığa çıkmasına neden olur.
  • Trombosit reseptörü glikoprotein Ib-IX-V, vWF’yi bağlayarak hasarlı endotele trombosit adezyonuna yol açar.
  • Trombosit reseptörleri glikoprotein VI ve integrin alfa 2 beta 1, açığa çıkan kollajeni bağlayarak adezyona da katkıda bulunur.
  • Bu adezyon ayrıca fibronektin, trombospondin ve laminin gibi diğer adezif proteinleri de gerektirir.

Adım 2: Trombosit Aktivasyonu

• Trombosit adezyonu ve trombosit reseptörleri, vWF ile kollajenin etkileşimi erken trombosit aktivasyonuna yol açar.
• Erken aktivasyon şunlara yol açar:
  • Diskoidden yuvarlağa, psödopodlarla şekil değişimi
  • Granül içeriğinin kontraksiyonu ve salınımı (örn. ADP, trombosit aktive edici faktör)
  • Trombositlerin “yapışkan” hale gelmesi ve kollajen ile vWF’ye daha fazla adezyon
  • Salınan granül içeriği ve trombosit tarafından üretilen tromboksan A 2’nin yakındaki trombositlerin aktivasyonu ve toplanmasına yol açması
    • Bu, agonistlerin spesifik trombosit membran reseptörlerine bağlanması ve hücre içi sinyal yollarını başlatması yoluyla gerçekleşir.
  • Prokoagülan aktivite sergileyen trombositler
    • Trombosit prokoagülan aktivitesi, aktive trombositlerin trombin oluşumuna yol açan koagülasyon komplekslerinin montajını desteklediği süreci ifade eder.
    • Trombosit aktivasyonu ve artmış hücre içi kalsiyuma yanıt olarak fosfatidilserin eksternalize olur ve fosfatidilserin eksprese eden küçük membran vezikülleri dökülür.
    • Fosfatidilserin, sırasıyla faktör X’i aktive eden ve protrombinin trombine dönüşümünü katalize eden tenaz ve protrombinaz komplekslerinin montajı için kritik bir yüzey sağlar.
      • Trombosit yüzeyinde trombin oluşumu ayrıca yakındaki trombositlerin aktivasyonu ve toplanmasına katkıda bulunur.
    • Bu kompleksler koagülasyonun amplifikasyon ve propagasyon fazlarını destekleyerek sonunda kararlı fibrin pıhtısı oluşumuna (sekonder hemostaz) yol açar.

Adım 3: Trombosit Agregasyonu

• Hücre yüzeyinde glikoprotein IIb-IIIa’nın aktivasyonu, fibrinojen köprüleri yoluyla trombosit-trombosit etkileşimlerini olanaklı kılarak trombosit agregasyonuyla sonuçlanır.
• Son bir stabilizasyon/sürdürme fazında, trombosit yüzeyindeki glikoprotein IIb-IIIa integrinlerinin kümelenmesiyle medye edilen “dıştan-içe” sinyal, biriken trombüsü pekiştirmek ve defekti kapatmak için pıhtı retraksiyonunu destekler.

Etyopatogenez

Ekstrinsik ve İntrinsik Trombosit Bozuklukları

• Ekstrinsik trombosit bozuklukları, trombositlerin normal olduğu ancak fonksiyonları için gerekli bir proteinin yok, azalmış veya disfonksiyonel olduğu durumlardır. 9 Bu bozukluklar bu monografinin odağı değildir ancak ayırıcı tanıda kalmalıdır. Örnekler şunları içerir:
  • von Willebrand hastalığı (vWD)
    • vWF, hasarlı endotele trombosit adezyonu için kritiktir.
  • Fibrinojen bozuklukları (örn. afibrinojenemi, hipofibrinojenemi, disfibrinojenemi)
    • Fibrinojen, normal trombosit agregasyonu için gereklidir.
• İntrinsik trombosit bozuklukları trombositleri içerir ve bu klinik monografinin odağıdır. Bu bozukluklar aşağıdakilerden herhangi birindeki anormalliklerden kaynaklanabilir 7,9:
  • Hücre yüzeyi reseptörleri
  • Sinyal transdüksiyon proteinleri
  • Yapısal moleküller
  • Trombosit granülleri

Kalıtsal Trombositopatiler

• Veteriner hastalarda belgelenen kalıtsal trombositopatiler Tablo 1’de özetlenir ve membran reseptör bozuklukları, sinyal transdüksiyon bozuklukları, depo havuzu bozuklukları ve prokoagülan eksikliğini içerir.

Membran Reseptör Bozuklukları

• Glanzmann trombastenisi 10-14
  • Glanzmann trombastenisi, glikoprotein IIb-IIIa kompleksindeki (fibrinojen reseptörü) kantitatif veya kalitatif defektleri tanımlar; insanlarda 3 tip tanımlanmıştır.
    • Glikoprotein IIb-IIIa kompleksi, fibrinojen bağlanması yoluyla trombosit agregasyonunu ve ayrıca trombosit alfa granüllerinde depolanmak üzere fibrinojen alımını medye eder. 15,16
    • Glikoproteinler IIb ve IIIa iki ayrı genin ürünüdür; herhangi birinin mutasyonu glikoprotein IIb-IIIa kompleksinin etkisiz oluşumuna yol açabilir. İnsanlarda 50’den fazla mutasyon tanımlanmıştır.
    • Etkilenen otterhound ve Great Pyrenees’lerde moleküler testler, trombosit yüzeyinde glikoprotein IIb-IIIa kompleksinde belirgin azalmaya ve tip I Glanzmann trombastenisi ile uyumlu azalmış trombosit fibrinojen düzeylerine yol açan, glikoprotein IIb’yi kodlayan genlerde otozomal resesif mutasyonlar tanımlamıştır. 10,13,14
  • Mukozal kanama (örn. epistaksis, gingival kanama, peteşi) yaygındır ve sıklıkla erken yaşta, örneğin köpeklerde süt dişlerinin dökülmesiyle saptanır. Cerrahi veya travma bölgelerinde uzamış veya aşırı kanama da not edilebilir.
  • Trombosit fonksiyon testleri, agregasyon ve pıhtı retraksiyonunda belirgin azalma gösterir.
• P2Y12 reseptör bozukluğu 17,18
  • P2Y12 reseptör bozukluğu, trombosit membranlarında yer alan bir ADP reseptör proteini olan P2Y12’yi kodlayan gende bir mutasyonu tanımlar. Bu mutasyon Greater Swiss Mountain dog’larda otozomal resesif olarak tanımlanmıştır ve oldukça yaygın olduğu düşünülmektedir.
    • ADP’nin P2Y12’ye bağlanması, sürdürülen trombosit agregasyonunda kritik bir adımdır.
  • Dikkat çekici olarak, mutasyon için hem homozigotlar hem de heterozigotlar postoperatif hemoraji sergilemiştir; köpekler cerrahi öncesinde klinik olarak bir kanama bozukluğu bulgusu göstermemiştir.
  • Etkilenen köpekler, agonist olarak ADP’ye yanıtta azalmış trombosit agregasyonu ve fibrinojen bağlanması sergiler; diğer agonistlere yanıtta agregasyon normal veya yalnızca hafif azalmış olur.
• Bernard-Soulier sendromu 19,20
  • vWF için reseptör olarak işlev gören bir trombosit yüzey membran glikoprotein kompleksinin alt birimini kodlayan glikoprotein IX geninde, insanlarda Bernard-Soulier sendromu tip C’ye benzer bir delesyon, doğrulanmış otozomal resesif kalıtımla cocker spaniel’lerde saptanmıştır.
  • Bozukluk, makrotrombositopeni ve değişken trombosit sayısı ile bir trombosit adezyon defekti ile karakterizedir.
  • Hastalar BMBT ve PFA kapanma zamanlarında uzama ile bazı agonistlere yanıtta azalmış agregasyon sergiler. 20
  • Etkilenen hastalar mukozal kanama, venipunktur sonrası hematomlar ve postoperatif kanama bulguları sergiler.

Sinyal Transdüksiyon Bozuklukları

• Kalsiyum-diasilgliserol guanin nükleotid değişim faktörü I (CalDAG-GEFI) trombopati 21-24
  • CalDAG-GEFI trombopati, Rap1b’yi (integrin alfa IIb beta 3 aktivasyonu için kritik bir sinyal molekülü) aktive eden CalDAG-GEFI’deki bir mutasyonu tanımlar ve böylece normal trombosit fonksiyonu ile hemostazı etkiler.
  • CalDAG-GEFI’de farklı mutasyonlar basset hound, American Eskimo dog ve Landseer Newfoundland’larda saptanmıştır.
  • Etkilenen hastalar, kronik tekrarlayan epistaksis dahil mukozal kanama sergiler. Spontan subkutan hematomlar da bildirilmiştir.
  • Etkilenen hastalar ADP, kollajen, kalsiyum iyonofor A23187 ve trombosit aktive edici faktöre yanıtta trombosit agregasyonunda şiddetli bozulma ile aktive trombositlerde bozulmuş fibrinojen bağlanması sergiler.
• Kindlin-3 mutasyonu/lökosit adezyon eksikliği III 25
  • Kindlin-3 mutasyonu/lökosit adezyon eksikliği III, trombositlerde ve lökositlerde sinyalde rol oynayan kindlin-3’teki mutasyonları ifade eder. Trombositler içinde kindlin-3 mutasyonu integrin alfa IIb beta 3 aktivasyonunu engelleyerek fibrinojen bağlanması ve trombosit agregasyonunu etkiler ve Glanzmann trombastenisine benzer bir fenotip oluşturur. Kindlin-3’teki mutasyonlar insanlarda lökosit adezyon eksikliği III fenotipi ile ilişkilendirilmiştir.
  • Kindlin-3 mutasyonu olan bir German shepherd dog’un 6 aylık yaştan itibaren ısrarlı yüksek lökosit sayısı, kronik enfeksiyonlar ve kanama eğilimleri ile kronik bir öyküsü olduğu bildirilmiştir. Bir laserasyondan bol kanama 6 yaşında ötenaziye yol açmıştır. Köpeğin kardeşinin 3 yaşında kanayarak öldüğü bildirilmiştir.
  • Koagülasyon testleri sürekli uzamış kanama zamanları, ADP ve kollajene yanıtta anormal agregasyon ve bozulmuş pıhtı retraksiyonu ortaya koymuştur.

Depo Havuzu Bozuklukları

• Siklik hematopoez 26-31
  • Siklik hematopoez, öncelikle gri collie’lerde ancak ayrıca bir melez köpekte bildirilen, ≈14 günlük nötropeni, monositoz, trombositoz ve retikülositoz döngüleriyle karakterize otozomal resesif bir bozukluğu ifade eder. Durum, transmembran kargo proteinlerinin granüllere ihracatını yönlendiren köpek adaptör protein kompleksi 3’ün beta alt birimindeki bir mutasyondan kaynaklanır.
  • Trombosit agregasyonu belirli agonistlerle defektiftir; trombosit adezifliği ve pıhtı retraksiyonu bozulmuştur. Trombosit yoğun granülleri yoktur; serotonin ve adenin nükleotidlerinin granül depo havuzları belirgin azalmıştır.
  • Klinik olarak hastalık tipik olarak nötropeni dönemlerinde enfeksiyöz komplikasyonlarla karakterizedir. Mortalite yüksektir; çoğu köpek <6 aylık yaşta ölür. Kanama klinik bulguları nadirdir.
• Chediak-Higashi sendromu 32-35
  • Chediak-Higashi sendromu, Persian kedilerde lizozomal trafiking regülatörü LYST’teki mutasyonlardan kaynaklanan otozomal resesif bir durumdur.
  • Etkilenen kediler trombosit depo havuzu eksikliği sergiler; yoğun granülleri yoktur ve trombosit granüllerinde ATP, serotonin ve divalent katyon düzeyleri ile trombosit agregasyonu azalmıştır.
  • Klinik olarak bu sendrom, duman mavisi tüy rengi, sarı gözler, birçok olguda erken yaşta katarakt ve kanama eğilimi ile okülokutanöz albinizmle karakterizedir. Mukozal kanama (örn. epistaksis, kolay morarma, gingival kanama) not edilir. Etkilenen kedilerde nötrofil, eozinofil ve bazofillerde anormal granüller ve kıl ile deride büyümüş melanin granülleri vardır.
• Trombosit delta-depo havuzu hastalığı 36
  • Trombosit delta-depo havuzu hastalığı, trombosit delta granüllerinde ADP eksikliği ile karakterizedir. American cocker spaniel’lerde gösterilmiştir. Moleküler mekanizma aydınlatılmamıştır.
  • Hastalar minör travma, venipunktur ve cerrahi sonrası orta ila şiddetli kanama sergiler.
  • Hastalar uzamış kanama zamanları ve anormal trombosit agregasyonu sergiler.

Prokoagülan Eksikliği

• Scott sendromu 37-43
  • Scott sendromu, German shepherd dog ve German shepherd dog ilişkili ırklarda otozomal resesif kalıtıma sahiptir.
  • Bu sendrom, trombosit prokoagülasyon aktivitesinde bir eksikliği tanımlar. Etkilenen köpeklerde fosfatidilserin eksternalizasyonu ve membran mikrovezikülasyonu bozulmuştur; ayrıca protrombinaz aktivitesi yoktur.
    • Scott sendromu, plazma membranında fosfatidilserin ekspozisyonunu medye eden bir iyon kanalı ve kalsiyuma bağımlı lipid scramblase olan TMEM16F’de bir nokta mutasyonu olarak tanımlanmıştır. 43
  • Postoperatif kanama tipik olarak bu hastalarda hemostatik defektin ilk bulgusudur; tanıda medyan yaş ≈2 yıldır. Diğer bulgular şiddetli, tekrarlayan epistaksis ve non-travmatik yumuşak doku kanamasını içerir. Dikkat çekici olarak, trombosit defektleri için tipik olan peteşi, ekimoz ve mukozal hemoraji yaygın olarak gözlenmez.
  • Tanısal koagülasyon testlerindeki anormallikler, prokoagülan eksikliğiyle ilişkili olanlarla sınırlıdır (yani artmış protrombin tüketim indeksi, trombosit fosfatidilserin eksternalizasyonunun akım sitometrik değerlendirmesinde bozulma). Trombositler normal agregasyon sergiler.

Edinsel Trombositopatiler

• Edinsel trombositopatiler, aşağıda listelenen sistemik bozukluklarla ilişkili olarak bildirilmiştir. Mekanizmalar her zaman iyi tanımlanmamıştır ve muhtemelen çok faktörlüdür.

Azotemi ve/veya Üremi

• Son dönem böbrek hastalığı olan insanlarda hemostatik bozukluklar gözlenmiştir. Dolaşımdaki üremik toksinlere bağlı trombosit disfonksiyonu ana sorumlu faktör olarak kabul edilir, ancak etyoloji çok faktörlüdür ve diğer katkılar anemi, diyaliz, zayıf klirense bağlı ilaç birikimi ve diyalizde kullanılan antikoagülanları içerebilir. 44,45
• Hem akut hem kronik böbrek hastalığı olan köpeklerin azalmış agregasyon gibi trombosit disfonksiyonu kanıtı sergilediği gösterilmiştir. 46,47
• Üremik kriz yaşayan kronik böbrek hastalıklı kediler trombosit hiperreaktivitesi bulguları sergiler. 48

Hepatobiliyer Hastalık

• Bir çalışma, karaciğer hastalığı olan köpeklerde (konjenital portosistemik şantlar, inflamatuar bozukluklar ve neoplastik bozukluklar dahil) tam kan trombosit agregasyonunun azaldığını; bazılarının normal trombosit sayılarına rağmen klinik kanama eğilimleriyle ortaya çıktığını göstermiştir. 49
• Daha sonraki bir çalışma benzer şekilde, global primer hemostaz tarama testlerinde anlamlı değişiklikler olmadan konjenital portosistemik şantlı köpeklerde trombosit agregasyonunda orta dereceli değişiklikler tanımlamış; bu popülasyonda trombosit agregasyon defektinin klinik olarak anlamlı olmayabileceğini önermiştir. 50
• Hepatobiliyer hastalıklı hastalarda azalmış trombosit agregasyonu mekanizmaları, bozulmuş sinyal veya azalmış tromboksan sentezine yol açan plazma membranının değişmiş lipid kompozisyonu, depo havuzu defektleri veya safra asitleri ve fibrin yıkım ürünleri gibi inhibitörlerin varlığını içerebilir. 51
• Hepatobiliyer hastalıklı hastalarda klinik olarak anlamlı trombositopatileri karakterize etmek zordur; çünkü bu hastalarda kanama eğilimi çok faktörlüdür ve hastalar hem hipo- hem hiperkoagülabilite sergileyebilir. 51

Hiperglobulinemi

• Hiperglobulinemi, trombosit agregasyonu veya vWF’ye müdahale ederek primer hemostazı etkileyebilir. 52
• Hiperglobulinemi en sık lenfositik veya plazmasitik neoplazmlarla (örn. multipl miyelom, plazmasitom, makroglobulinemi, lenfoma, lenfositik lösemi) 53-55 saptanır ancak belirli enfeksiyonlarla da (örn. Ehrlichia canis enfeksiyonu, 56,57 Leishmania spp enfeksiyonu) görülebilir. 58-63

Neoplazi

• Lenfomalı köpekler kontrol köpeklerinden anlamlı olarak daha büyük maksimum agregasyon sergiler; bu, trombositlerin hiperaktif olduğunu düşündürür 64 ve genel olarak lenfomalı hastalar muhtemelen çok faktörlü hiperkoagülabilite ile uyumlu test sonuçları sergiler. 65
• Ancak anlamlı hiperglobulinemi ile ilişkili bazı neoplazmlar (örn. multipl miyelom, plazmasitom, makroglobulinemi, lenfoma, lenfositik lösemi) 53-55 trombosit agregasyonu veya vWF’yi etkileyerek primer hemostatik defektlere yol açabilir. 52

Enfeksiyon

• Ehrlichia canis enfeksiyonu
  • E canis ile enfekte köpekler azalmış trombosit agregasyonu sergiler. 57,66,67
  • Dikkat çekici olarak, E canis ile enfekte hastalarda kanama eğilimi muhtemelen çok faktörlüdür ve trombositopeni veya immün aracılı trombositopeni indüksiyonu, hiperglobulinemi ve sekonder hiperviskozite sendromu, vaskülit ve hiperfibrinolizden de kaynaklanabilir. 68-71
• Leishmania spp enfeksiyonu
  • Leishmania spp ile enfekte köpekler trombosit agregasyonunda anlamlı azalma sergiler. 72,73
  • E canis ile enfekte köpeklere benzer şekilde, leishmaniasisli köpeklerde kanama eğilimi muhtemelen çok faktörlüdür ve trombositopeni veya immün aracılı trombositopeni indüksiyonu, hiperglobulinemi ve sekonder hiperviskozite sendromu ile vaskülitten de kaynaklanabilir. 74-77
• Sepsis
  • İn vitro modeller enfeksiyon ve lipopolisakkaridin trombosit disfonksiyonuna neden olduğunu gösterir. 78
  • Septik peritonitli köpeklerin azalmış trombosit agregasyonu sergilediği gösterilmiştir. 79

Kardiyak Hastalık

• Çalışmalar, mitral regürjitasyon ve subaortik stenozlu köpeklerde yüksek shear hızlarında trombosit disfonksiyonu göstermiştir. Bazı çalışmalar Cavalier King Charles spaniel’lerde artmış trombosit reaktivitesi önermiştir, ancak bu diğer çalışmalarda doğrulanmamıştır. 80-82

İlaca Bağlı Trombositopati

• Birçok ilacın in vitro trombosit fonksiyonunu etkilediği gösterilmiştir, ancak in vivo klinik anlamlılık sıklıkla belirsiz kalır. Bu ilaçlar şunları içerir:
  • Hetastarch, 83,84 mannitol, 85,86 ve hipertonik salin 85,86
  • NSAID’ler (örn. carprofen, meloxicam, deracoxib) 87
  • Parenteral penisilinler (örn. carbenicillin, ticarcillin) 88
  • Sefalosporinler 89,90
• Trombosit fonksiyonunu inhibe etmek için kullanılan belirli tedaviler şunları içerir:
  • Aspirin (siklooksijenazın irreversibl inhibitörü) 91-93
  • Clopidogrel (trombosit P2Y12 ADP reseptör antagonisti) 93-96

Kalıtsal Trombositopeni

• Trombosit fonksiyon defektinin tipik ayırt edici özelliği, normal trombosit sayısı veya hemorajinin bekleneceği düzeyin üzerindeki (yani >50 x 10 3 /µL) bir trombosit sayısına rağmen kanama eğilimidir (özellikle mukozal veya kutanöz kanama); bu fonksiyonel defektler bu monografinin odağıdır. Ancak köpeklerde trombositopeniye neden olan kalıtsal durumların farkındalığı önemlidir. Bu bozukluklar veteriner hastalarda hemoraji klinik bulgularıyla ilişkilendirilmemiştir ve dolayısıyla trombosit fonksiyon bozukluklarına benzer şekilde ortaya çıkmaları beklenmez. Trombositopenili hastalarda tanısal inceleme için ayrıntılı rehberlik için ilişkili klinik monografiye bakınız.
• Veteriner hastalarda bildirilen kalıtsal trombositopeniler şunları içerir:
  • Konjenital makrotrombositopeni 97-100
    • Konjenital makrotrombositopeni en sık Cavalier King Charles spaniel’lerde bildirilir, Norfolk terrier ve cairn terrier’lerde yaygın bildirilir ve birkaç başka ırkta belgelenmiştir. Büyük trombositler ve trombositopeni ile karakterize bir durumu tanımlar; trombosit sayıları 30 ila 100 x 10 3 /µL arasında değişir.
    • Bu durum, trombosit hücre iskeletine kilit katkı sağlayan beta1-tübülini kodlayan gendeki bir mutasyondan kaynaklanır; bu, değişmiş megakaryosit protrombosit oluşumuna yol açar.
  • May-Hegglin anomalisi
    • May-Hegglin anomalisi, non-kas miyozin ağır zinciri IIA’yı kodlayan MYH9 genindeki mutasyonlardan kaynaklanan makrotrombositopeni ve lökosit inklüzyonlarıyla karakterize bir bozukluktur. İnsanlarda spesifik mutasyona bağlı değişken şiddetle çeşitli klinik bulgular vardır. Kanama bulguları hafif ila saptanamayacak düzeydedir ancak edinsel trombositopeni ile şiddetlenebilir. 9
    • İmmünosupresif tedaviye yanıtsız makrotrombositopenili bir pug’da MYH9’da bir mutasyon belgelenmiştir. Hasta ayrıca nötrofillerde sitoplazmik inklüzyonlar sergilemiştir. 101

Epidemiyoloji

• Kalıtsal trombositopatiler veteriner hastalarda nadirdir; muhtemelen hemofili A, hemofili B ve vWD’nin en sık kalıtsal koagülasyon bozuklukları olduğu insan tıbbını taklit eder. Kalıtsal trombosit fonksiyon bozukluklarını da içeren ve “nadir kanama bozuklukları” olarak sınıflandırılan kalan bozukluklar, kanama bozukluğu olan hastaların yalnızca %9’unu etkiler. 102
  • Örneğin, Glanzmann trombastenisinin insanlarda tahmini insidansı ≈1:1.000.000’dir. 103
• Çeşitli altta yatan sağlık durumlarıyla edinsel trombositopatilerin saptanması nadir değildir; ancak bu hastalarda koagülopati sıklıkla çok faktörlüdür ve hastalar klinik kanama kanıtı olmadan in vitro trombositopati kanıtı sergileyebilir; bu da gerçek insidansın hesaplanmasını karmaşıklaştırır.

Klinik Değerlendirme

• Trombosit fonksiyon bozukluğu olan hastalar en sık, tipik olarak mukokütanöz hemoraji olarak ortaya çıkan primer hemostaz defektleriyle uyumlu klinik bulgular sergiler. Kalıtsal trombositopatili hastaların sıklıkla genç yaştan itibaren, özellikle süt dişlerinin dökülmesi/kalıcı dişlerin sürmesi veya östrus ile anormal kanama olayları öyküsü vardır. Ancak dikkat çekici olarak, bazı kalıtsal trombositopatili hastalar yalnızca travma veya cerrahi sonrası aşırı kanama ile başvurabilir. Kalıtsal koagülopati, anormal kanama epizodları öyküsü olan herhangi bir genç hastanın ayırıcı tanısına dahil edilmelidir. Kalıtsal trombositopatiye ek olarak, Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Mimikler’de özetlendiği üzere hemofili ve vWD gibi diğer kalıtsal koagülopatileri de içerir.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Mimikler

Sinyalment

• Kalıtsal trombositopatili hastalar en sık genç yaşta (1-6 ay) anormal kanama bulguları nedeniyle başvurur, ancak minimal klinik bulguları olan veya yalnızca travma veya cerrahiyle ilişkili hemoraji yaşayan hastalarda daha geç tanı mümkündür. Örneğin, bir çalışma Scott sendromu tanısı konan köpeklerin medyan yaşının 1,9 yıl olduğunu, ancak tanıda hastaların 1,5 ila 8 yaş arasında değiştiğini bulmuştur. 37
• Çoğu kalıtsal trombositopatinin otozomal resesif kalıtımı nedeniyle erkekler ve dişiler eşit etkilenir.
• Kalıtsal trombositopatiler için ırk predispozisyonları Tablo 2’de özetlenmiştir.
• Hastalık veya ilaç uygulamasına sekonder edinsel trombositopatili hastalar geniş bir sinyalment aralığına sahip olabilir.

Anamnez

• Trombositopatili hastalarda—özellikle kalıtsal trombositopatide—anamnez şunları içerebilir:
  • Minör olaylarla (örn. süt dişlerinin dökülmesi, minör yaralar, venipunktur) ilişkili subjektif olarak aşırı kanama epizodları
  • Tekrarlayan epistaksis
  • Östrus ile ilişkili aşırı veya uzamış kanama
  • Aşırı postoperatif kanama
  • Kindlin-3 mutasyonları veya siklik hematopoezli hastalarda kronik enfeksiyonlar (örn. deri enfeksiyonları) 25,29

Klinik Bulgular

• Klinik bulgular moleküler etyoloji ve hastalık fenotipine göre önemli ölçüde değişebilir. Kalıtsal trombositopatilerle bildirilen tipik bulgular Tablo 2’de özetlenmiştir.
• Mukozal veya kutanöz hemoraji bulguları trombosit bozukluklarında yaygındır.
  • Süt dişlerinin dökülmesi sırasında aşırı gingival kanama
    • Kalıtsal trombositopatinin yaygın erken bir göstergesi olabilir
  • Peteşi veya ekimoz
  • Epistaksis (sıklıkla tekrarlayan)
  • Melena, hematokezya
  • Hematüri
• Travma veya cerrahi ile şiddetli hemoraji oluşabilir.
  • Bazı kalıtsal trombositopatilerde (örn. Scott sendromu, P2Y12 reseptör bozuklukları) bu, primer başvuru için itici güçtür; spontan mukokütanöz hemorajinin tipik bulguları cerrahi girişim öncesinde minimaldir veya yoktur. 17,18,37
• Omurilik veya beyne nadir kanama nöbetlere veya paraliziye yol açabilir. 9
• Kronik GI kan kaybı olan hastalar demir eksikliği anemisi ve solukluk, letarji, güçsüzlük ve/veya senkop klinik bulgularını yaşayabilir.
• Kindlin-3 mutasyonları veya siklik hematopoezli hastalarda kronik enfeksiyonlar (deri, diğer) bulunabilir. 25,29
• Chediak-Higashi sendromlu Persian kedilerde juvenil başlangıçlı katarakt not edilebilir; sahipler gözlerin değişmiş görünümünü veya görme defisitlerini bildirebilir. 32

Fizik Muayene Bulguları

• Hastalar kanama epizodları arasında normal fizik muayeneye sahip olabilir.
• Mukozal veya kutanöz hemoraji bulguları en yaygındır; şunları içerir:
  • Peteşi, ekimoz
  • Gingival morarma veya kanama
  • Epistaksis
  • Venipunktur bölgelerinde aşırı morarma
  • Aşırı östrus kanaması (hemorajik vajinal akıntı)
  • Melena, hematokezya
  • Hematüri
  • Ara sıra yumuşak doku hemorajisi (örn. subkutan hematomlar)
• Postoperatif kanama ile başvuran hastalar şunları sergileyebilir:
  • Cerrahi bölgesinde aşırı kanama veya sızıntı
  • Kavite kanaması (örn. ovaryan pedikülün ısrarlı kanamasından hemoabdomen)
    • Başvuru bulguları değişken olabilir ve mukoza membran solukluğu, abdominal sıvı dalgasından taşikardiye, taşipneye ve hipovolemik şok bulgularına (örn. güçsüzlük, kollaps) kadar uzanır.
• Anemili hastalar mukoza membran solukluğu, taşipne, taşikardi, güçsüzlük ve/veya senkop sergileyebilir.
• Nadiren, beyin veya omuriliğe kanaması olan hastalarda nörolojik muayenede anormallikler (örn. nöbetler, paralizi) oluşabilir.
• Kindlin-3 mutasyonları veya siklik hematopoezli hastalarda deri veya diğer enfeksiyonlar gözlenebilir. 25,29
• Chediak-Higashi sendromlu Persian kedilerde juvenil başlangıçlı katarakt not edilebilir. Bu hastalar tipik olarak sarı gözler ve duman mavisi tüy rengi ile karakterize okülokutanöz albinizm de sergiler. 32

Tanısal Yaklaşım

Genel Bakış

• Kanama bozukluğu olan hastaların değerlendirilmesi karmaşık olabilir. Kanayan hastaya genel yaklaşım’da özetlendiği üzere, hastanın klinik bulgularının primer, sekonder veya tersiyer hemostaz bozukluğunu düşündürüp düşündürmediğini belirlemeye çalışmak yararlı olabilir; ancak bulgularda örtüşme oluşabilir. Trombosit fonksiyon bozukluğu olan hastaların çoğu mukokütanöz kanama gibi primer hemostatik anormallik klinik bulguları sergiler.

Kanayan hastaya genel yaklaşım

• Kanayan hastaların değerlendirilmesinde başlangıç adımı, trombosit sayısı ile trombositopeniyi ve pıhtılaşma zamanları (örn. protrombin zamanı/aktive parsiyel tromboplastin zamanı [PT/aPTT]) ile pıhtılaşma faktörlerinin konjenital veya edinsel bozukluklarını dışlamaktır. Bu testler normal ise, trombosit fonksiyonunu etkileyebilecek ilaçların (örn. aspirin veya diğer NSAID’ler, clopidogrel) varlığını dışlamak önemlidir. Kaynak tanımlanmazsa, tanısal inceleme primer hemostazda bir defekt olup olmadığını değerlendirmek için Şekil 1’de özetlenen adımları izlemelidir; bu, primer hemostazda bir defekti doğrulamak için başlangıç global taramayı (örn. BMBT, PFA kapanma zamanı) içerebilir. Viskoelastik testler (örn. tromboelastografi) bazen hemostazın global değerlendirmesi olarak da kullanılır ancak primer hemostaza spesifik değildir.
• Primer hemostazda bir defekt doğrulandıktan sonra, mevcut olduğunda vWF antijen (vWF:Ag) testi ve trombosit agregometrisi dahil hedefli testler tipik olarak yapılır. vWD dışlanır ve agregometride trombosit disfonksiyonu tanımlanırsa, trombosit disfonksiyonu ardından kalıtsal veya edinsel olarak tanımlanmalıdır. Kalıtsal bozukluklar, kanama eğilimi öyküsü olan çok genç (<6 aylık) hastalarda daha olası olabilir ancak daha yaşlı hastalarda da tanı konabilir. Edinsel durumlar, klinik olarak endike olduğu şekilde ilgili altta yatan hastalıklar (örn. vektör kaynaklı hastalık, hepatik hastalık, renal hastalık) taranarak dışlanmalıdır.
• Ayırıcı tanı listesi şüpheli bir kalıtsal trombosit bozukluğuna daraltıldıktan sonra, bozukluğu kesin olarak karakterize etmek için özel trombosit fonksiyon ve/veya genetik test gerekir. Bu özel testler tipik olarak yalnızca koagülasyon araştırma laboratuvarlarına sahip akademik merkezlerde mevcuttur ve birçoğu taze örnekler gerektirir; dolayısıyla yalnızca yerinde yapılabilir. Kalıtsal bir trombosit bozukluğundan şüphelenilirse, ileri test rehberliği için koagülasyon laboratuvarı ile iletişime geçilmelidir. Uzman bir kuruma sevk gerekebilir.
• Bu test şemasına istisnalar vardır. Özellikle, trombosit prokoagülan defektleri olan hastalar (örn. Scott sendromu) primer hemostazın başlangıç global tarama testlerinde anormallik sergilemez. Bu bozukluktan güçlü biçimde şüphelenilen hastalarda (örn. postoperatif kanaması olan German shepherd dog’lar), Şekil 1’de özetlendiği üzere incelemenin başlangıç adımlarında trombosit prokoagülan assay’leri endike olabilir.

Trombosit Fonksiyon Defektlerinin Test Edilmesi

• Normal trombosit fonksiyonu karmaşıktır; bu da spesifik defektlerin değerlendirilmesini oldukça nüanslı kılar. Ayrıca birçok trombosit fonksiyon testi özel ekipman ve uzmanlık ile taze, aktive olmamış trombositler gerektirir; bu da özel testleri sıklıkla yerinde koagülasyon laboratuvarlarına sahip akademik merkezlerle sınırlar.
• Genel olarak assay’ler, trombosit fonksiyonunun aşağıdaki parametreleri açısından farklı agonistlere trombosit reaktivitesini değerlendirir:
• Trombosit adezyonu
• Trombosit agregasyonu
• Trombosit granül sekresyonu
• Trombosit prokoagülan aktivitesi
• Pıhtı retraksiyonu
• Trombosit fonksiyon bozukluklarını daha fazla karakterize etmek için koagülasyon laboratuvarları tarafından kullanılan özel testler şunları içerebilir:
• Modifiye agregometri veya viskoelastik testler
• Akım sitometrisi
• Elektron mikroskopisi
• Pıhtı retraksiyon testi
• Bilinen mutasyonlar için genetik (DNA) test
• Kalıtsal trombosit bozukluklarının tanısı için önerilen spesifik testler—ve bu bozukluklarda hangilerinin muhtemelen normal olacağı—Tablo 3’te özetlenmiştir.

Koagülasyon Testleri ve Örnek İşleme Hakkında Genel Notlar

• Birçok laboratuvar koagülasyon testi, kan alma ve saklama yöntemi ile örneğin lipemi ve hemolizi gibi durumlar dahil preanalitik faktörlerden güçlü biçimde etkilenir.
• Bazı testler özel tüpler ve/veya örnek işleme gerektirebilir. Gönderim öncesi laboratuvarla iletişime geçilmesi önerilir ve Cornell University College of Veterinary Medicine Comparative Coagulation Laboratory gibi web sitelerindeki örnek toplama ve işleme kılavuzlarının gözden geçirilmesi düşünülmelidir.

Önerilen tanılar:

• Minimum veri tabanı (kan smear değerlendirmeli CBC, serum biyokimya profili, idrar analizi)
• Protrombin zamanı/aktive parsiyel tromboplastin zamanı (PT/aPTT)
• Primer hemostazın global tarama testleri
  • Bukkal mukoza kanama zamanı (BMBT)
  • Trombosit fonksiyon analizörü kapanma zamanı (mevcutsa)
  • ± Viskoelastik testler (örn. tromboelastografi, rotasyonel tromboelastometri; primer hemostaza spesifik değil; mevcutsa)

Düşünülen tanılar:

• von Willebrand faktör antijen (vWF:Ag) testi
• Hedefli trombosit fonksiyon testi
  • Trombosit agregometrisi
  • Akım sitometrisi
  • Trombosit granüllerinin ve sekresyonun değerlendirilmesi
    • Elektron mikroskopisi
    • Serotonin alımı ve salınımı
    • Lümiagregometri
    • P-selektin ekspresyonu
  • Trombosit prokoagülasyon aktivitesinin değerlendirilmesi
    • Protrombin tüketim indeksi
    • Fosfatidilserin eksternalizasyonunu saptamak için akım sitometrisi
  • Pıhtı retraksiyonu
• Bilinen mutasyonlar için genetik (DNA) test

Minimum Veri Tabanı

CBC

• Kanamanın bir nedeni olarak trombositopeniyi dışlamak için kan smear değerlendirmeli CBC zorunludur; çünkü trombositopeni companion hayvanlarda en yaygın edinsel hemostatik defekttir.
  • Kanama klinik bulguları tipik olarak şiddetli trombositopeni (yani trombositler <35 × 10 3 /µL) olmadıkça gözlenmez. 6
  • Otomatik hematoloji analizörlerinde yanıltıcı trombositopeni yaygındır. Analizör trombosit sayıları düşük kaliteli örneklemeden, trombosit agregasyonu veya “kümeleşmeden,” dev trombositlerden, mikrosferositlerden ve eritrosit veya lökosit fragmanlarından etkilenebilir. 105,106 Trombositopeni, tüpte pıhtı bulunmayan taze alınmış bir örnekte kan smear incelemesi ve manuel trombosit tahmini ile doğrulanmalıdır.
    • Manuel trombosit tahmini, yüksek güç (100×) alanında trombosit sayısının sayılmasıyla yapılır. En az 5 alan sayılmalı ve ortalama alınmalıdır. Ortalama, trombosit tahmini elde etmek için 15 × 10 3 ile çarpılmalıdır.
    • Smear’ın tüy kenarı, smear gövdesindeki tahmini trombosit sayısını düşürebilecek trombosit kümeleşmesini dışlamak için değerlendirilmelidir.
  • Trombositopeni varlığı not edilmelidir; çünkü kanama zamanı testleri ve tam kan kullanan assay’ler gibi ek trombosit fonksiyon testlerini etkileyebilir. 6
• Dev trombositlerin varlığı, analizör ortalama trombosit hacmi ve kan smear incelemesi ile değerlendirilmelidir; Bernard-Soulier sendromu gibi kalıtsal durumları olan hastalarda, sıklıkla orta dereceli trombositopeni ile birlikte, dev trombositler not edilebilir. 19
  • Genel olarak veteriner hastalarda dev trombositler, yaklaşık yarım ila 1 eritrosit çapında trombositler olarak tanımlanır. 19,107
  • Dikkat çekici olarak, artmış trombosit boyutu/ortalama trombosit hacmi Bernard-Soulier sendromuna özgü değildir ve trombositopeniye veya artmış trombosit turnover’ına normal bir yanıt olabilir; ayrıca miyeloproliferatif hastalık ve hipertiroidizm gibi durumlarla da görülebilir. Ayrıca EDTA’ya uzamış maruziyet veya antikoagülanla gecikmiş temas ya da trombositler oda sıcaklığına soğutulursa veya soğutulursa artefaktüel artışlar oluşabilir. 108
• Demir eksikliği anemisi bulguları (yani mikrositik hipokromik anemi), kalıtsal trombositopatili ve GI traktustan kronik sinsi kan kaybı olan hastalarda görülebilir. 9
• Chediak-Higashi sendromlu Persian kedilerde nötrofil ve eozinofillerde pembe-magenta boyanan granüller görülebilir. 109 Bu sendromlu bazı hastalarda nötropeni gözlenebilir. 110

Serum Biyokimya Profili

• Kalıtsal trombositopatili hastalarda serum biyokimya profili anormallikleri yaygın değildir, ancak renal veya hepatik hastalık ve hiperglobulinemi gibi edinsel trombositopati nedenlerini taramak için serum biyokimya profili yapmak önemlidir.

İdrar Analizi

• Hematüri, primer hemostatik bozukluğu olan hastalarda mukozal kanamanın bir bulgusu olabilir.
• İdrar analizi, özellikle idrar spesifik gravitesi, edinsel trombositopatinin altta yatan nedenlerini (örn. renal hastalık) değerlendirmek için yararlı olabilir; ancak belirgin (makroskopik) hematüri idrar spesifik gravitesinde artışlara yol açabilir.

Protrombin Zamanı/Aktive Parsiyel Tromboplastin Zamanı

• Trombositopatiye bağlı kanaması olan hastalarda PT/aPTT sonuçları normal olmalıdır; ancak bu test, pıhtılaşma faktörü anormalliklerini dışlamak için kanayan hastanın başlangıç taramasında önemlidir (Şekil 1).
  • PT, ekstrinsik ve ortak koagülasyon yolunu, özellikle faktör V, VII, X, protrombin (II) ve fibrinojeni (I) değerlendirir.
  • aPTT, intrinsik koagülasyon yolunu (faktör VIII, IX, XI, XII, prekallikrein ve yüksek molekül ağırlıklı kininojen) ve ortak koagülasyon yolunu (fibrinojen, protrombin, faktör V ve X) değerlendirir. 105
  • Hem PT hem aPTT’nin uzaması, birden fazla faktörde veya ortak yoldakilerde eksiklikleri düşündürür ve tipik olarak vitamin K eksikliği veya antagonizmi, karaciğer hastalığı, hipofibrinojenemi veya disfibrinojenemi ve dissemine intravasküler koagülasyon ile görülür.
  • Normal PT ile aPTT uzaması, kanama eğilimi sergileyen juvenil hastalarda önemli ayırıcılar olan hemofili A (faktör VIII), B (faktör IX) ve C (faktör XI)’nin ayırt edici özelliğidir. Bu patern ayrıca kontakt yol eksiklikleriyle (faktör XII, prekallikrein, yüksek molekül ağırlıklı kininojen) görülebilir ve ara sıra hepatoselüler hastalık veya dissemine intravasküler koagülasyonun bir bulgusu olabilir. 105
  • Normal aPTT ile PT uzaması tipik olarak faktör VII’de bir bozukluğu yansıtır; ya kalıtsal eksiklik ya da vitamin K’ya bağımlı koagülopatinin erken bulgusu (bu faktörün kısa yarı ömrüne dayalı). Bu patern ara sıra karaciğer hastalığı veya dissemine intravasküler koagülasyonun bir bulgusu olabilir.
  • Pıhtılaşma faktörü bozuklukları sekonder hemostazı etkiler; bunun bulguları mukozal hemorajiden ziyade daha sık vücut boşluklarına hemoraji (yani hemoperitoneum, hemotoraks), subkutan kanama ve hematomları içerir, ancak bu mutlak bir ayrım değildir. 105,111

Primer Hemostazın Global Tarama Testleri

Bukkal Mukoza Kanama Zamanı 6,112

Bukkal Mukoza Kanama Zamanı

• Genel bakış: BMBT, trombosit fonksiyonunun yaygın olarak mevcut ve hızlı bir yatak başı tarama testidir. Ancak oldukça subjektiftir ve standardize değildir; sonuçların insizyon boyutuna göre değiştiği gösterilmiştir. 113 Herhangi bir anomali, PFA ve/veya spesifik trombosit fonksiyon testi gibi ek testleri teşvik etmelidir.
• Assay prensibi: BMBT, bir insizyon yapıldıktan sonra trombosit tıkaçının oluşması için gereken süreyi ölçer ve böylece primer hemostaz defektleri için bir tarama testi olarak hizmet eder.
• Prosedür: Bu prosedür sıklıkla uyanık hastalarda yapılabilir, ancak bazıları (özellikle kediler) sedasyon gerektirebilir.
  • Üst dudak dışa çevrilir ve gazlı bezle nazikçe bağlanabilir.
  • Bukkal mukozada skalpel veya özel yaylı bir cihaz kullanılarak küçük bir insizyon yapılır ve insizyon yapılır yapılmaz zamanlayıcı başlatılır.
  • Kan, insizyonun ventralinden nazikçe silinmelidir, ancak trombosit tıkaçını bozabileceği için doğrudan insizyonun silinmemesine dikkat edilmelidir.
  • İnsizyondan daha fazla kanama not edilmediğinde test sonlandırılır.
• Sonuçların yorumlanması
  • Normal BMBT tipik olarak sağlıklı köpeklerde <3 dakikadır (aralık, 1,68-4,75 dakika) 114,115; benzer bir kılavuz, ortalama kanama zamanının ≈1 ila 1,9 dakika (aralık, 0,56-2,4 dakika) olduğu sağlıklı kedilerde de muhtemelen geçerlidir. 116,117
  • Uzamış BMBT (tipik olarak >4 dakika 6) trombositopeni, trombositopati veya vWD ile görülebilir. 114 Bu nedenle bu test, yalnızca trombositopeni kanama nedeni olarak dışlandıktan sonra yapılmalıdır.
    • Dikkat çekici olarak, bazı klinisyenler BMBT testinden önce ayrıca vWD’yi (vWF:Ag testi ile) dışlamayı tercih eder; özellikle vWD’ye predispoze ırklarda (örn. Doberman pinscher, Pembroke Welsh corgi, Scottish terrier, Shetland sheepdog, Chesapeake Bay retriever, pointer).
• Sınırlamalar ve interferans
  • Uzamış BMBT ayrıca şiddetli azotemi, anemi veya hiperproteinemili köpeklerde ve aspirin veya diğer NSAID’ler uygulananlarda da görülebilir. 6,105,118
  • Assay operatörler arası değişkenliğe tabidir ve cerrahi kanama riskini öngörmeyebilir. 37,41,119
  • Scott sendromlu (kalıtsal trombosit prokoagülan eksikliği) köpekler uzamış BMBT (>4 dakika) sergilemez. 37,38

Trombosit Fonksiyon Analizörü Kapanma Zamanı 6,112

Trombosit Fonksiyon Analizörü Kapanma Zamanı

• Genel bakış: PFA’lar (örn. PFA-100, PFA-200), yüksek shear altında meydana gelen global trombosit adezyonu ve agregasyonunu (yani trombosit tıkaç oluşumu) belgeler. Bunlar yatak başı analizörlerdir, ancak erişilebilirlik öncelikle uzman/sevk ve akademik veteriner hastaneleriyle sınırlıdır.
• Örnek gereksinimleri: Taze sitratlı tam kan (toplamadan sonraki 4 saat içinde analiz edilmelidir)
• Assay prensibi: Örnekler, kollajen ve epinefrin (CEPI) veya kollajen ve ADP (CADP) ile kaplı bir membran içeren tek kullanımlık plastik kartuş montajlarından yüksek shear hızlarında aspire edilir. Membran küçük bir açıklık içerir; kan akarken agonistler trombosit adezyonu, aktivasyonu ve agregasyonunu tetikleyerek sonunda membrandaki açıklığın oklüzyonuna yol açar. Membrandan kan akışının kesilmesi olarak tanımlanan son nokta böylece “kapanma zamanı” olarak rapor edilir.
• Sonuçların yorumlanması
  • PFA-100’de kollajen ve ADP membranı olan montajlar için bildirilen normal referans aralıkları köpekler için ≈60 ila 120 saniye ve kediler için 70 ila 180 saniyedir 120,121; ancak her test yeri için kurum içi referans aralıklarının oluşturulması önemlidir.
  • Kapanma zamanının uzaması vWD veya intrinsik trombosit agregasyon defektleriyle uyumludur. Uzama ayrıca fibrinojen defektleriyle (örn. fibrinojende kalıtsal defektler) veya fibrinojen reseptör fonksiyonunu bozan ilaçlarla da görülebilir. 122,123
• Sınırlamalar ve assay interferansı
  • PFA global bir tarama testi olduğundan, anormal kapanma zamanı trombosit disfonksiyonunun spesifik yönlerini tanımlamak için yararlı değildir ve vWD ile intrinsik trombosit bozukluğunu ayırt edemez.
  • Kapanma zamanı ayrıca trombosit sayısı, hematokrit, vWF düzeyleri, hiperproteinemi ve aspirin veya clopidogrel tedavisinden etkilenebilir 120,124-126; ancak bu, assay’in bu antiplatelet ilaçların etkinliğini izlemek için kullanılabileceği anlamına gelir.
  • Assay, uygunsuz antikoagülan:kan oranı, kan alma ve transport sırasında trombosit aktivasyonu veya analizde uzamış gecikmeler (>4 saat) nedeniyle preanalitik artefaktlara tabidir.
  • Kapanma zamanı, trombosit prokoagülan aktivitesindeki defektlerin (örn. Scott sendromu) saptanmasına duyarlı değildir. 41
  • PFA-100, P2Y12 reseptör mutasyonu için heterozigot bir köpeği tanımlamada duyarsızdı; ancak P2Y12 sinyaline özgüllüğü artırmak için P2Y test kartuşlarının kullanımı (insanlarda kullanıldığı gibi) veteriner hastalarda saptama duyarlılığını artırabilir. 17
  • İnsanlarda PFA testinin daha hafif kanama bozukluklarının (örn. trombosit sekresyon bozuklukları, depo havuzu bozuklukları) saptanmasına duyarsız olduğu gösterilmiştir. 127

Viskoelastik Testler (örn. Tromboelastografi) 6,112,127

Viskoelastik Testler (örn. Tromboelastografi)

• Genel bakış: Viskoelastik testler, koagülasyon evreleri sırasında kan viskozitesindeki değişiklikleri ölçerek, primer hemostazın spesifik değerlendirmeleri olan BMBT ve PFA’dan farklı olarak hemostazın tüm evrelerinin global değerlendirmesine olanak tanır. Tromboelastografi ve rotasyonel tromboelastometri, hiper- ve hipokoagülabilite ile artmış veya azalmış fibrinolizi değerlendirmek için kullanılabilir. 128 Bunlar yatak başı cihazlardır, ancak erişilebilirlik öncelikle uzman/sevk ve akademik veteriner hastaneleriyle sınırlıdır. Taşınabilir el tipi analizörler de köpeklerde 129 ve kedilerde 130 valide edilmiştir.
• Örnek gereksinimleri: Sitratlı tam kan
• Assay prensibi: Bir kan örneği, kalsiyum ve aktive edici bir ajan (örn. doku faktörü) ile cihaza yerleştirilir. Tromboelastografi için, bir torsiyon telinine bağlı bir pin örneğe sokulur. Kan pıhtılaştıkça tel üzerindeki gerilim, y-ekseninde tel osilasyon genliği ve x-ekseninde zaman olan grafik bir görüntüye dönüştürülen elektrik sinyaline çevrilir. Genlik, pıhtının gücünü temsil eden fiziksel birimlere dönüştürülür. 128
• Sonuçların yorumlanması
  • Tromboelastografi/rotasyonel tromboelastometri okumaları, zaman içinde pıhtı oluşumu ve lizisin grafik bir görünümünü sağlar (Şekil 2).
  • Raporlama terminolojisi yönteme göre değişir ancak Tablo 4’teki parametreleri içerir. 128
  • Trombosit sayısı ve fonksiyonu pıhtı gücünün önemli belirleyicileridir, ancak diğer faktörler (örn. fibrinojen konsantrasyonu, fibrin üretiminin etkinliği) de bu değişkene katkıda bulunur.
• Sınırlamalar ve assay interferansı
  • Trombositler dışındaki faktörler pıhtı gücüne katkıda bulunduğundan, tromboelastografi/rotasyonel tromboelastometrinin trombosit fonksiyonundaki spesifik defektleri saptama duyarlılığı değişkendir.
  • Viskoelastik yöntemler düşük shear koşullarında yapıldığı için trombosit adezyonu veya vWF eksikliğindeki defektlere duyarlı değildir.
  • Assay’in modifikasyonları (yani tromboelastografi trombosit haritalama, rotasyonel tromboelastometri trombosit analizi), trombin etkisini kaldırarak ve ardından çeşitli agonistlerle trombositleri aktive ederek trombosit fonksiyonunu ve pıhtı gücüne katkısını spesifik olarak değerlendirmek için kullanılabilir; ancak bu özel reaktifler gerektirir ve maliyet ile erişilebilirlik açısından uzman koagülasyon laboratuvarlarıyla sınırlıdır.
• Şekil 2 Örnek tromboelastografi (TEG) ve rotasyonel tromboelastometri (ROTEM) izi. Görsel izni: Bavinck AP, Heerde WV, Schols SEM. Point-of-Care Testing in Patients with Hereditary Disorders of Primary Hemostasis: A Narrative Review. Semin Thromb Hemost. 2025;51(5):541-559, CC BY 4.0 lisansı altında
• Tablo 4. Tromboelastografi Parametreleri
• Pıhtılaşma zamanı; pıhtı başlangıcından ilk fibrin polimerlerinin üretildiği ve genliğin 2 mm’ye ulaştığı zamana kadar dakika cinsinden süre
• Pıhtı oluşum zamanı; R’nin sonundan 20 mm genliğe ulaşılana kadar dakika cinsinden süre; pıhtı oluşum hızını temsil eder
• K’ye ulaşıldığında eğriye teğet derece cinsinden açı; fibrin oluşumu ve çapraz bağlanmanın ivmelenmesini/kinetiğini temsil eder
• Maksimal pıhtı gücü; mm cinsinden maksimum genlik
• MA’ya ulaşıldıktan 30 ve 60 dakika sonra saptanan yüzde pıhtı lizisi
• vWF:Ag testi, normal trombosit sayısı ve PT/aPTT ile primer hemostazın anormal global tarama testleri (örn. BMBT ve/veya PFA; Şekil 1) olan mukokütanöz hemoraji bulguları sergileyen hastalar için önerilir. Bu, özellikle Doberman pinscher, Pembroke Welsh corgi, Scottish terrier, Shetland sheepdog, Chesapeake Bay retriever ve pointer gibi vWD’ye predispoze ırklarda özel bir dikkate alınmalıdır.
• İntrinsik trombositopatili hastalarda normal vWF:Ag test sonuçları beklenir; ancak daha özel trombosit fonksiyon testlerine geçilmeden önce vWD dışlanmalıdır.
  • vWD, vasküler endotele trombosit adezyonunun kilit bir bileşeni olan vWF’de kantitatif ve/veya kalitatif defektlere neden olan ve böylece primer hemostazı etkileyen kalıtsal bir ekstrinsik trombosit fonksiyon bozukluğudur. Üç tip tanımlanmıştır ve değişken klinik bulgulara sahip olabilir. 131,132
• Genel bakış: Hastalar kanda vWF:Ag ölçümü ile vWD açısından değerlendirilebilir. 132 Bu test ticari ve akademik veteriner tanı laboratuvarları aracılığıyla yaygın olarak mevcuttur.
• Örnek gereksinimleri: Ayrılmış sitratlı veya EDTA plazma; dış laboratuvarda analiz için dondurulabilir ve buz paketleriyle gönderilebilir
• Assay prensibi: vWF:Ag konsantrasyonu tipik olarak ELISA metodolojisi ile kantifiye edilir.
• Sonuçların yorumlanması
  • Sonuçlar, standart olarak %100’e kıyasla vWF:Ag yüzdesi olarak ifade edilir.
  • vWF:Ag >%70 normal kabul edilir.
  • vWF:Ag <%50 olan köpekler vWD özelliğini iletme veya ifade etme riski altında kabul edilir.
  • En şiddetli etkilenen köpekler tipik olarak vWF:Ag <%25 sergiler.
• Sınırlamalar ve assay interferansı: Düzeyler normal köpeklerde günlük dalgalanma sergileyebilir; bu gebelik, östrus ve sistemik hastalık, özellikle hepatik veya inflamatuar bozukluklarla abartılabilir. 132
• vWD’nin çeşitli tipleriyle ilişkili birkaç genetik mutasyon tanımlanmıştır ve bazı genetik testler mevcuttur. Daha fazla bilgi için ilişkili klinik monografiye bakınız.

Trombosit Fonksiyon Testleri

• Trombosit fonksiyon testi, normal trombosit sayısı, PT/aPTT ve vWF:Ag sonuçları ile primer hemostazın global tarama testlerinde (örn. BMBT, PFA) anormallikler olan ve edinsel trombositopatiye neden olan eşzamanlı hastalık veya ilaç tanımlanmamış mukokütanöz hemoraji bulguları sergileyen hastalar için endikedir (Şekil 1).
• Bu özel testler yalnızca koagülasyon laboratuvarlarına sahip akademik merkezlerde yapılabilir. Birçoğu özel örnek işleme gerektirir; gönderim öncesi laboratuvarla iletişime geçilmelidir. Bazı assay’lerin zaman kısıtları yerinde kan örneklemesi gerektirir. Dolayısıyla kuruma sevk gerekebilir.

Trombosit Agregometrisi 3,6,9

Trombosit Agregometrisi

• Genel bakış: Agregometri, trombositlerin agregasyon yeteneğini değerlendirir. Yöntemler ışık transmisyon agregometrisi ve impedans agregometrisini içerir. Işık transmisyon agregometrisi trombosit fonksiyonundaki ince değişikliklere daha duyarlıdır ve altın standart trombosit fonksiyon testi kabul edilir.
• Örnek gereksinimleri: Işık transmisyon agregometrisi için trombositten zengin plazma kullanılır; test kan alımından sonraki 4 saat içinde tamamlanmalıdır; bu da testi koagülasyon laboratuvarlarına sahip merkezlerle sınırlar.
• Assay prensibi: Assay, çeşitli trombosit agonistlerinin eklenmesinden sonra trombosit süspansiyonundan iletilen ışık miktarını değerlendirir. Normalde trombositler bir agoniste yanıt olarak disklerden kürelere şekil değiştirir; bu, ışık transmisyonunda geçici bir azalmaya neden olur. Agregatlar oluştukça ışık transmisyonu bir platoya ulaşılana kadar giderek artar.
• Sonuçların yorumlanması
  • Normal köpekler ADP ve kollajen stimülasyonuna yanıtta optik agregometri ile >%60 agregasyon sergiler.
  • Kalıtsal trombositopatili çoğu köpek, bozukluğun moleküler temeline dayalı olarak belirli agonistlere yanıtta değişmiş trombosit agregasyonu sergiler.
    • Örneğin, P2Y12 reseptör gen mutasyonu olan Greater Swiss Mountain dog’lar ADP’ye yanıtta agregasyon yokluğu ancak diğer agonistlerle normal agregasyon sergiler. 17
• Sınırlamalar ve assay interferansı
  • Assay trombosit sayısı, agonist seçimi, agonist konsantrasyonu ve reaksiyon karıştırma hızından etkilenebilir.
  • Trombosit prokoagülan eksikliği (Scott sendromu) olan köpekler normal trombosit agregasyonu sergiler; trombosit agregometrisi dolayısıyla bu bozukluk için duyarsız bir tarama testidir. 37,41
  • Trombosit agregometri assay’leri trombosit-sekresyon defektlerinin tanımlanmasına duyarsız olabilir.
    • Agregometri tekniğinin modifikasyonları (bkz. lümiagregometri) bu defektlerin geliştirilmiş saptanmasına olanak tanıyabilir.

Akım Sitometrisi 6,112,133

Akım Sitometrisi

• Genel bakış: Akım sitometrisi, trombosit aktivasyonu, agregasyonu ve sekresyonu, trombosit prokoagülan aktivitesi ve spesifik membran reseptörlerinin varlığı dahil trombosit fonksiyonunun birkaç yönünü değerlendirmek için kullanılabilir. Bu özel test, koagülasyon laboratuvarlarına sahip akademik merkezlerle sınırlıdır.
• Örnek gereksinimleri: Örnekler yıkanmış trombosit süspansiyonları, trombositten zengin plazma veya dilüe tam kan içerebilir. Taze örnekler tercih edilir, ancak özel örnek işleme kullanılırsa bazı testler 24 saat içinde yapılabilir. Gönderim öncesi koagülasyon laboratuvarı ile iletişime geçilmelidir.
• Assay prensibi: Monoklonal veya poliklonal antikorlar trombosit yüzeyindeki spesifik proteinleri tanımak için kullanılır. Antikorlar flüoresan problarla etiketlenir ve dedektör ışık saçılımını analiz eder. Klinik uygulamalara örnekler şunları içerir:
  • Monoklonal veya poliklonal antikorlar, sırasıyla yüzey glikoproteinlerini (örn. IIb, IIIa) veya tüm glikoprotein IIb-IIIa kompleksini tanımak için kullanılarak Glanzmann trombastenisini tanımak veya dışlamak için kullanılabilir.
  • Dış membran yüzeyinde alfa granül proteini P selektini (CD62P) saptayan bir test, trombosit aktivasyonunu değerlendirmek için yaygın olarak kullanılır.
  • Belirli reseptör- veya ligand-indüklü bağlanma bölgesi antikorları (örn. CAP-1, D3) yalnızca bir ligand reseptöre bağlıysa sıkı bağlanır ve bir reseptörün fonksiyonel olup olmadığını değerlendirmek için kullanılabilir.
  • Annexin V, trombosit aktivasyonu ve prokoagülan aktivitesinin bir ölçüsü olarak trombositlerin dış yüzeyindeki negatif yüklü fosfatidilserini saptamak için kullanılabilir.
• Sonuçların yorumlanması: Flüoresansa dayalı olarak analizör, analiz edilen trombositlerin yüzeyinde ilgi proteininin varlığını veya yokluğunu belirleyebilir.
• Sınırlamalar ve assay interferansı: Veteriner hastalarda akım sitometrik assay’lerin kullanımı, türe spesifik ve/veya çapraz reaktif antikorların erişilebilirliğine bağlıdır.

Trombosit Granüllerinin ve Granül Sekresyonunun Değerlendirilmesi

Elektron Mikroskopisi 133

Elektron Mikroskopisi

• Elektron mikroskopisi, trombosit granüllerinin kantitatif ve kalitatif değerlendirilmesine olanak tanır.
• Elektron mikroskopisi ayrıca iç ve dış membranlar, kanaliküler sistem, mitokondri, hücre iskeleti ve glikojen depoları dahil trombosit ultrastrüktürünün diğer yönlerinin görüntülenmesine olanak tanır.
• Bu test yalnızca özel araştırma laboratuvarlarında yapılabilir.

Serotonin Alımı ve Salınımı 112,133

Serotonin Alımı ve Salınımı

• İşaretli serotonin (14 C-serotonin), dolaşımdaki neredeyse tüm serotoninin trombosit granülleri içinde bulunması nedeniyle trombositlerin serotonin alma ve salma yeteneğini değerlendirmek için kullanılabilir. Bu sıklıkla agregasyon çalışmalarıyla birlikte yapılır.
• Bu test, primer granül defektleri veya normal granül salınımını etkileyen sinyal transdüksiyon defektleri olan hastaları tanımlamaya yardımcı olabilir.
• Bu test yalnızca radyoizotoplarla çalışmaya uygun özel laboratuvarlarda yapılabilir. İzotop kullanmadan trombosit delta granül içeriklerini ve salınımlarını değerlendirmek için diğer yöntemler (örn. florimetri, akım sitometrisi, yüksek performanslı sıvı kromatografisi) geliştirilmiştir.

Lümiagregometri 6,133

Lümiagregometri

• Lümiagregometri, trombosit delta granüllerinden ATP salınımının lüminesans saptaması yoluyla değerlendirilmesine olanak tanıyan ışık transmisyon agregometrisi yönteminin bir modifikasyonudur.
  • ATP salınımındaki defektler primer granül bozuklukları ve sinyal transdüksiyon bozukluklarıyla görülebilir.
• Bu teknik yalnızca özel veteriner hemostaz laboratuvarlarında yapılabilir.

P-selektin ekspresyonu 133

P-selektin ekspresyonu

• P-selektin, granül salınımı gerçekleşene kadar öncelikle alfa granüllerde tutulur.
• Tipik olarak akım sitometrisi ile dış trombosit membranında P-selektin saptanması, trombosit aktivasyonu ve granül salınımının bir belirtecidir.

Trombosit Prokoagülan Aktivitesinin Değerlendirilmesi

Protrombin Tüketim İndeksi 37

Protrombin Tüketim İndeksi

• Genel bakış: Bu assay, aktive trombositlerin trombin oluşumuna yol açan koagülasyon komplekslerinin montajını desteklediği süreci (yani trombosit prokoagülan aktivitesi) değerlendirmek için kullanılır. Bu test, Scott sendromu şüphesi olan German shepherd dog veya ilişkili ırklarda yapılmalıdır. Koagülasyon araştırma laboratuvarlarına sahip akademik merkezlerle sınırlı özel bir assay’dir.
• Örnek gereksinimleri: Hastadan sitratlı plazma ve antikoagülan eklenmemiş tam kanın eşleştirilmiş örnekleri toplanır. Tam kan örnekleri 98,6°F (37°C)’de inkübe edilir. Serum alikotları 1 ve 2 saat sonra toplanır, onda bir hacim sitrat ile birleştirilir ve analize kadar dondurulur veya kuru buzda gönderilir; bu da testi koagülasyon laboratuvarından uzak bölgelerden gönderime uygun kılar. 37
• Assay prensibi: Serum örneklerine eşit hacimde sığır fibrinojen çözeltisi eklendikten sonra tüm örnekler için PT ölçülür. Serum örneklerinin PT’si sitratlı plazmanınkiyle karşılaştırılır ve protrombin tüketim indeksi, protrombin tüketim indeksi % = (plazma PT/serum PT) x 100 denklemi kullanılarak hesaplanır. 37
• Sonuçların yorumlanması
  • Normal prokoagülan aktivitesi olan köpeklerde 1 saatlik protrombin tüketim indeksi değerleri <%70 ve 2 saatlik değerler <%65’tir; bu, serumda pıhtılaşma faktörlerinin aktivasyonu ve ilerleyici tükenmesini gösterir. 37
  • Prokoagülan eksikliği olan köpekler (örn. Scott sendromu) yüksek düzeyde faktör aktivitesi tutar; 1 ve 2 saatlik protrombin tüketim indeksi değerleri >%90’dır. 37,38,42

Fosfatidilserin Eksternalizasyonu ve Trombosit Kaynaklı Mikropartikül Salınımının Akım Sitometrik Analizi 37,41

Fosfatidilserin Eksternalizasyonu ve Trombosit Kaynaklı Mikropartikül Salınımının Akım Sitometrik Analizi

• Genel bakış: Akım sitometrisi, plazma membranında fosfatidilserin eksternalizasyonu ve trombosit mikrovezikülasyonunu içeren trombosit prokoagülan aktivitesini değerlendirebilir. Bu test, Scott sendromu şüphesi olan German shepherd dog’larda yapılmalıdır.
• Örnek gereksinimleri: Bu test canlı “aktive edilebilir” trombositler gerektirir ve dolayısıyla örnek toplamadan sonraki birkaç saat içinde çalıştırılması en iyisidir; bu da kullanımını yerinde koagülasyon laboratuvarlarına sahip akademik merkezlerle sınırlar. Örneklerin gece boyunca saklanmasının analizi etkileyen trombosit aktivasyon artefaktlarını indüklediği gösterilmiştir.
• Assay prensibi: Annexin V, trombosit yüzeyine eksternalize edilmiş negatif yüklü fosfatidilserini bağlar. Mikrovezikülasyon/trombosit kaynaklı mikropartikül salınımı da akım sitometrisi kullanılarak saptanabilir.
• Sonuçların yorumlanması: Scott sendromlu köpekler, trombosit fosfatidilserin eksternalizasyonunun akım sitometrik değerlendirmesinde derin bozulma ve azalmış mikropartikül salınımı sergiler. 37,41

Pıhtı Retraksiyonu 13,112,134

Pıhtı Retraksiyonu

• Genel bakış: Pıhtı retraksiyon testi, trombin, trombosit reseptörleri ve fibrinojen arasındaki normal etkileşime dayanan bir trombosit fonksiyon değerlendirmesidir. Glikoprotein IIb-IIIa reseptörü bu sürecin kilit bir bileşenidir; pıhtı retraksiyonu için fonksiyonel bir reseptör gerekir. Pıhtı retraksiyonu ayrıca sağlam bir trombosit hücre iskeleti aparatını da gerektirir.
• Örnek gereksinimleri: Dilüe tam kan
• Assay prensibi: Tam kan soğuk salinde dilüe edilir, dilüe sığır trombini içeren tüplere aktarılır ve 1, 2 ve 4 saatte pıhtı retraksiyonunun seri değerlendirilmesiyle su banyosuna yerleştirilir.
• Sonuçların yorumlanması
  • Anormal pıhtı retraksiyonu, trombin, trombosit reseptörleri ve fibrinojen arasındaki etkileşimlerde anormallikleri olan hastalarda (örn. Glanzmann trombastenisi) görülür.
  • vWD’li hastalarda pıhtı retraksiyonu normaldir.
• Sınırlamalar ve assay interferansı
  • Assay trombositlerin trombine yanıt verme yeteneğini belgeler; bu nedenle fonksiyonel trombosit defektleri olan tüm hastalarda anormal sonuçlar yoktur. Örneğin, CalDAG-GEFI trombositopatili hastalarda sonuçlar normaldir.
  • Trombositopeni ve hipofibrinojenemi anormal sonuçlara neden olabilir.

Bilinen Mutasyonlar için Genetik (DNA) Testi

• DNA testi, Tablo 3’te özetlendiği üzere birçok kalıtsal trombositopati için mevcuttur. Bu test öncelikle koagülasyon araştırma laboratuvarlarına sahip akademik kurumlar ile özel hayvan genetik test merkezleri aracılığıyla mevcuttur.
• Ayrıca, daha yaygın olarak mevcut bazı ticari genetik testler bazı kalıtsal trombositopatilerle (örn. Glanzmann trombastenisi) ilişkili mutasyonlar için tarama içerir ve dolayısıyla predispoze ırklar için de bir seçenek olabilir.
  • Panelin ilgi hastalığı için tarama içerip içermediğini belirlemek üzere gönderim öncesi test üreticisi web sitesine başvurulmalıdır.
• Doğru örnek toplama ve işlemeyi sağlamak için gönderim öncesi laboratuvarla iletişime geçilmelidir.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Mimikler

• Primer hemostaz defektleriyle uyumlu bulgular (yani mukozal veya kutanöz hemoraji) sergileyen hastalar için ayırıcı tanılar şunlar olmalıdır:
  • Trombositopeni
    • Klinik pratikte karşılaşılan en yaygın trombosit bozukluğu
    • Azalmış trombosit üretiminden, trombosit tüketiminden veya trombosit yıkımından kaynaklanabilir
  • Ekstrinsik trombosit bozuklukları (trombositlerin normal olduğu ancak trombosit fonksiyonu için gerekli bir proteinin anormal veya eksik olduğu durumlar)
    • von Willebrand Hastalığı
    • Fibrinojen bozuklukları (afibrinojenemi, hipofibrinojenemi, disfibrinojenemi)
• Tekrarlayan kanama epizodları sergileyen juvenil hastalar için hemofili gibi diğer kalıtsal koagülopatiler de ayırıcı tanı listesinde olmalıdır.
  • Kalıtsal trombositopatili hastalardan farklı olarak, hemofilili hastalar PT/aPTT testindeki anormalliklerle ayırt edilebilir.

Tedavi ve Vaka Yönetimi

Dikkate Alınacaklar

• Şüpheli edinsel trombositopatili hastalarda tedavi, katkıda bulunan ilaçların kaldırılmasına ve/veya altta yatan hastalığın ele alınmasına odaklanır.
• Kalıtsal trombositopati için spesifik bir tedavi yoktur, ancak şiddetli kanama veya ısrarlı postoperatif hemorajisi olan hastalarda tedavi girişimleri gerekebilir.
• İntrinsik trombositopatinin ekstrinsik trombosit fonksiyon bozukluklarından (örn. vWD, fibrinojen bozuklukları) ayırt edilmesi zorunludur; çünkü ideal tedavinin seçimi için esastır. 9
  • Ekstrinsik trombosit fonksiyon bozukluğu olan hastalarda hemoraji en iyi, fibrinojen ve vWF’nin konsantre bir kaynağını sağlayan kriyopresipitat gibi ürünlerin uygulanmasıyla tedavi edilir (bkz. Kan Ürünleri, Köpek ve Kedi).
  • İntrinsik trombosit bozukluğu olan hastalar en iyi, taze tam kan veya ideal olarak konsantre trombosit ürünleri (örn. taze trombosit konsantresi, kriyoprezerve veya liyofilize trombositler) gibi fonksiyonel trombosit kaynağıyla tedavi edilir.
    • Dikkat çekici olarak, konsantre trombosit ürünleri üretmek için gereken kan hacmi tipik olarak kediler için bu ürünlerin hazırlanmasını engeller. Fonksiyonel trombositlere ihtiyaç duyan kediler dolayısıyla yaygın olarak taze tam kan transfüzyonlarıyla tedavi edilir. 135
• Bilinen trombositopatili ve cerrahi işlem geçirmesi gereken hastalarda hemorajiyi önlemek için fonksiyonel trombositlerin profilaktik uygulanması endikedir (bkz. Cerrahi gerektiren trombositopatili hasta).
  • Ancak perioperatif trombosit uygulaması, cerrahiyle indüklenen hemorajinin oluşmayacağını garanti etmez. 37 Bazı hastalarda hemoraji şiddetliyse ek postoperatif trombosit ve/veya kan transfüzyonları gerekebilir.
  • Bilinen trombositopatili bir hastada cerrahi yapılacaksa, mümkün olduğunda çeşitli kan ürünlerinin mevcut olduğu akademik veya uzman sevk merkezine sevk önerilir.
• Anlamlı anemisi olan hastalarda kan transfüzyonu düşünülmelidir ve trombosit ürünlerinin uygulanmasından önce düşünülebilir.
  • Taze tam kan fonksiyonel trombositler sağlar—her ne kadar trombosit konsantresi ürünlerinden daha düşük konsantrasyonda olsa da—ve dolayısıyla donör mevcutsa anlamlı anemili trombositopatili hastalar için bir seçenek olabilir.
  • Eritrosit süspansiyonu uygulanmasının anemili hastalarda kanama zamanlarını azalttığı gösterilmiştir ve insanlarda anemik trombositopenik hastalara trombosit transfüzyonu düşünülmeden önce hematokrit >%35 olacak şekilde eritrosit süspansiyonu transfüze edilmesi önerilir. Hematokritin restorasyonu shear stresini ve trombosit fonksiyonunu inhibe eden vazodilatör bir ajan olan endotelyal nitrik oksidi azaltabilir. 136
  • Trombositopatili hastaların sıklıkla kan transfüzyonu öyküsü vardır ve/veya aktif hemoraji tedavisinde birden fazla transfüzyon gerekebilir; dolayısıyla mümkün olduğunda tipe spesifik kan uygulanabilmesi için kan tipi tayini yapılmalıdır. Ayrıca, transfüzyon öyküsü olan veya birden fazla transfüzyon gerektiren hastalarda eritrosit ürünlerinin uygulanmasından önce çapraz karşılaştırma yapılmalıdır.
• Transfüzyon reaksiyonları, trombosit ürünleri dahil herhangi bir kan ürününün uygulanmasında bir risktir.
  • Köpeklerde büyük, çok kurumlu prospektif bir çalışma, eritrosit süspansiyonu alan köpeklerde %8,9 ve plazma ürünleri alan köpeklerde %4,5 akut transfüzyon reaksiyonu insidansı bulmuştur. Eritrosit süspansiyonu ile en sık febril, non-hemolitik reaksiyonlar bildirilmiştir; özellikle 28 günden uzun saklanan ürünlerle; plazma ürünleriyle ise alerjik reaksiyonlar en yaygındır. 137
  • Trombosit ürünleri alan hastalarda transfüzyon reaksiyonları %0 ila %17 insidansla bildirilmiştir. 137-141 Trombosit ürünleriyle risk ürüne, hazırlama yöntemine (örn. santrifügasyon vs aferez), lökosit ve eritrosit varlığına, birden fazla donör örneğinin havuzlanmasına ve >1 transfüzyon ihtiyacına göre değişebilir.
• Şiddetli postoperatif hemorajisi olan hastalar (örn. hemoabdomen) hipovolemik şokla uyumlu bulgularla başvurabilir ve sıvılar ve/veya kan ürünleriyle agresif stabilizasyon gerektirir.
  • Hetastarch, 83,84 mannitol, 85,86 ve hipertonik salinin 85,86 in vitro trombosit disfonksiyonuna neden olduğu gösterilmiştir ve dolayısıyla trombositopatili hastalarda kaçınılmalı veya dikkatle kullanılmalıdır.

Medikal

Trombosit Ürünleri

• Trombosit ürünlerinin transfüzyonu trombositopatili hastaların tedavisinde rutin değildir, ancak majör kanaması veya CNS veya akciğerler gibi kritik alanlara kanaması olan hastalarda hemostatik resüsitasyon sağlamak için bir seçenektir. Ayrıca, cerrahi işlem geçirmesi gereken trombositopatili hastalar için profilaktik perioperatif trombosit ürünü transfüzyonu önerilir.
• Köpekler için erişilebilirlik, raf ömrü, fonksiyonel trombosit içeriği ve trombosit ömrü bakımından değişen birkaç trombosit ürünü mevcuttur; aşağıda ve Tablo 5’te özetlenmiştir.
• Trombositten zengin ürünler hazırlamak için gereken daha büyük kan hacimleri teknik zorluklar oluşturur ve kediler için bu ürünlerin erişilebilirliğini sınırlar. Trombositopatiye sekonder kanaması olan kedilere tipik olarak fonksiyonel trombosit kaynağı olarak taze tam kan uygulanır. 135,142
• Trombosit ürünlerinin uygulanmasıyla transfüzyon reaksiyonları oluşabilir; bildirilen insidans %0 ila %17’dir. 137-141 Risk ürüne, hazırlama yöntemine, donör örneklerinin havuzlanıp havuzlanmadığına ve birden fazla transfüzyon ihtiyacına göre değişebilir.

Taze Trombosit Ürünleri: Trombositten Zengin Plazma ve Trombosit Konsantresi

• Trombositten zengin plazma, taze tam kanın “yumuşak spin” santrifügasyonuyla üretilir. Trombositten zengin plazmanın daha fazla santrifügasyonu (“sert spin”) trombosit konsantresi üretir. Köpeklerde bu ürünlerde ortalama trombosit sayısı 80 x 10 3 /µL bulunmuştur. 138
• Alternatif olarak, bir donörden toplanan kan bir aferez makinesi kullanılarak bileşenlere ayrılabilir; trombositler kandan çıkarılır ve kalan kan bileşenleri donöre iade edilir. Bu, santrifügasyon yöntemlerinden daha yüksek trombosit konsantrasyonu ve daha düşük lökosit ve eritrosit kontaminasyonu üretir. 143,144
• Bu taze trombosit ürünleri soğutulmamalı veya dondurulmamalıdır; çünkü bu trombosit aktivasyonu ve kümeleşmesine ve azalmış yarı ömre yol açabilir. Örnekler maksimum 5 gün oda sıcaklığında saklanabilir. Örneklerin sürekli çalkalanması gerekir. 144-146
• Trombositopenik hastalar için önerilen doz genel olarak trombosit sayısını 40 x 10 3 /µL artırmak üzere vücut ağırlığının 10 kg’ı başına 1 trombosit ünitesidir. 144,145 Benzer şekilde, trombositopatili hastaların küçük bir yüzdesi dahil çeşitli durumlar için trombosit konsantresi transfüzyonlarını değerlendiren retrospektif bir çalışma, transfüzyon başına 10 kg vücut ağırlığı başına medyan 0,8 ünite doz bildirmiştir. 139
• Taze trombosit ürünlerinin, özellikle trombosit konsantrelerinin avantajı, görece küçük bir hacimde uygulanabilen büyük trombosit sayısıdır. Ayrıca aferez yöntemleriyle üretilen ürünler azalmış lökosit ve eritrosit kontaminasyon riskine ve dolayısıyla potansiyel olarak daha düşük transfüzyon reaksiyonu riskine sahiptir.
  • 149 köpeğin büyük retrospektif bir çalışması, toplam 189 trombosit konsantresi transfüzyonunun %1,2’sinde şüpheli transfüzyon reaksiyonları tanımlamıştır. 139
• Taze trombosit konsantresi uygulaması insan tıbbında standart bakımdır 147, ancak ürünü üretmek için özel ekipman ihtiyacı ve 5 günlük raf ömrü birçok veteriner tesisi için bunu pratik olmaktan çıkarır. 145
  • Rejeneratif tıp ile ilişkili kullanımlara yönelik ticari tezgah üstü trombosit konsantre etme sistemlerinin artan erişilebilirliği, trombosit konsantreleri hazırlamak için daha erişilebilir bir araç sağlayabilir. Yakın tarihli bir çalışma, ticari bir tezgah üstü sistemin standart trombosit konsantresi preparatlarıyla karşılaştırıldığında trombosit aktivasyonunda artış olmadan çok düşük lökosit kontaminasyonuyla ortalama trombosit sayısı 863 ± 352 x 10 3 /µL olan bir trombosit konsantresi ürettiğini göstermiştir. 148 Bu tezgah üstü sistemin transfüzyon için taze trombosit konsantreleri kaynağı olarak değerlendirilmesi için daha fazla çalışma gerekir.

Kriyoprezerve Trombosit Konsantresi

• Kriyoprezerve trombositler, dimetil sülfoksit (DMSO) %6 veya DMSO %2 ve prematüre trombosit aktivasyonunu reversibl olarak inhibe etmek için kullanılan bir madde olan ThromboSol içinde saklanan trombosit konsantreleridir; ancak bir köpek çalışmasında ThromboSol eklenmesinin tek başına DMSO’ya göre avantaj sağlamadığı gösterilmiştir. 149
• Kriyoprezerve trombositler, tam kan ünitelerinden trombositten zengin plazma hasat edilerek ve final DMSO %6 konsantrasyonuna ayarlanarak hazırlanabilir. 37 Kriyoprezerve köpek trombositleri ayrıca bazı ticari kan bankalarından kolayca elde edilir.
• Örnekler dondurulabilir ve çözündükten sonra transfüze edilebilir. Çalışmalar -112°F (-80°C)’de <1 yıl saklanan örneklerin hemostatik olarak etkili olduğunu bulmuştur 150; ancak bazı kaynaklar -94°F (-70°C)’de 6 aydan uzun olmamak üzere saklamayı tanımlar 37 ve ticari kan bankaları -4°F (-20°C) veya altında 6 aya kadar saklamayı önerir. 146
• İn vitro çalışmalar, dondurma ve çözme sonrası kriyoprezerve trombositlerin taze trombosit ürünlerine kıyasla trombosit miktarı ve fonksiyonunda azalma ile trombosit aktivasyonunda artış sergilediğini göstermiştir; ancak kriyoprezerve trombositler fonksiyonel kapasiteyi korur ve dondurma ile çözme sonrası fosfatidilserini eksternalize eder; dolayısıyla trombin oluşumunu desteklemede avantajlı olabilir. 149-152
• Kriyoprezerve trombositlerin taze trombositlerden daha kısa yarı ömrü vardır; bu daha yüksek dozlar veya tekrarlayan transfüzyonlar gerektirebilir. 150
• Kriyoprezerve trombositlerin avantajları ticari erişilebilirlik, daha uzun saklama raf ömrü, hacim birimi başına artmış trombosit sayısı ve orta dozlarda kullanıldığında advers etki için düşük risktir. 145
• Trombositopeni tedavisi için kriyoprezerve trombosit transfüzyonu alan 43 köpeğin retrospektif bir çalışmasında transfüzyon iyi tolere edilmiş; hiçbir köpek akut transfüzyon reaksiyonu sergilememiştir. Transfüzyonun kontrol köpeklerine kıyasla klinik kanama veya sağkalımı iyileştirmediği bulunmuştur, ancak daha fazla kontrollü prospektif çalışma gerekir. 141
• Kriyoprezerve trombositler, trombositopatili hastalarda cerrahi işlemler öncesinde profilaktik olarak uygulanabilir. 37
  • Trombosit sayısı üniteler arasında değişebilir. Çözeltinin trombosit sayısını belirlemek için örnekten bir alikot kullanılabilir. Transfüzyon için önerilen hedef doz 5 x 10 9 trombosit/kg’dır. 37

Liyofilize Trombositler

• Liyofilize veya “dondurularak kurutulmuş” trombositler, suyu uzaklaştırmak için önceden dondurulmuş trombositten zengin plazma çözeltisinin vakum liyofilizasyonuyla üretilir. 145
• Liyofilize trombositlerin kollajen ve vWF bağlama, prokoagülan aktivite ekspresyonu, trombin stimülasyonuna yanıt ve degranülasyon dahil fonksiyonel kapasiteyi koruduğu gösterilmiştir. 153-156
• Liyofilize trombositler (trehaloz-stabilize köpek ürünü) oda sıcaklığında 6 veya daha fazla ay saklanabilir ve uygulamadan hemen önce steril su ile rekonstitüe edilebilir; bu uzun raf ömrü veteriner hekimlikte bu preparatın majör bir avantajıdır.
• Liyofilize trombositlerin bir dezavantajı, transfüzyon sonrası kısa ömre (dakikalar) sahip olabilmeleridir; dolayısıyla gelecekteki hemorajinin önlenmesinden ziyade aktif hemoraji tedavisinde en yararlı olabilirler. 146
• Liyofilize trombositlerle tedavi edilen kanayan trombositopenik hastaların çalışmalarında, paraformaldehit-stabilize liyofilize trombosit ürününün uygulanması köpeklerde taze trombositlerle karşılaştırıldığında transfüzyon reaksiyon oranı, ek transfüzyon ihtiyacı veya sağkalımda anlamlı fark not edilmemiştir 157 ve trehaloz-stabilize liyofilize trombosit ürününün uygulanması, her ikisi de 3 x 10 9 trombosit/kg’da uygulandığında kriyoprezerve trombositlere lojistik olarak üstün ve klinik olarak non-inferior bulunmuştur. 140
• Kriyoprezerve trombositlere benzer şekilde, liyofilize trombositler invaziv işlem geçirmesi gereken trombositopatili hastalarda perioperatif uygulama için düşünülebilir; ancak kısa yarı ömür nedeniyle ürün cerrahi girişime mümkün olduğunca yakın uygulanmalıdır.
  • Bir olgu sunumu, sinonazal aspergillozun rinoskopik tanı ve tedavisi uygulanan P2Y12 reseptör gen mutasyonu olan bir Greater Swiss Mountain dog’da hemorajiyi kontrol etmek için liyofilize trombositlerin başarılı peri-prosedürel uygulamasını tanımlamıştır. 158

Eritrositler ve Demir

Taze Tam Kan

• Taze tam kan, spesifik trombosit ürünleri kadar konsantre olmasa da fonksiyonel trombosit kaynağı sağlar. Ayrıca eritrositler, plazma ve pıhtılaşma faktörleri sağlar ve dolayısıyla anemi ve/veya hipovolemi dahil hemorajik komplikasyonları olan hastaların tedavisi için tercih edilen ürün olabilir.
• Taze tam kan, kan donörlerinin erişilebilirliği nedeniyle veteriner hekimlikte sıklıkla en kolay bulunan trombosit kaynağıdır. Taze tam kan, trombosit konsantreleri hazırlamak için gereken büyük kan hacminin bu türde bu ürünlerin erişilebilirliğini sınırlaması nedeniyle kedilerde fonksiyonel trombositlerin en yaygın kullanılan kaynağıdır.
• Dikkat çekici olarak, non-anemik bir hastada trombosit kaynağı olarak taze tam kan transfüzyonu polisitemi ve hacim yüklenmesine yol açabilir. 144
• Taze tam kan toplamadan sonraki 4 ila 8 saat içinde uygulanmalıdır ve tam kanın soğutulması veya buzdolabında saklanması trombosit viabilitesinde azalmalara yol açabileceğinden kan transfüzyona kadar oda sıcaklığında saklanmalıdır. 144,145
• Tam kan uygulaması, trombositopatili bazı hastalarda postoperatif kanamanın kontrolüne yardımcı olmak için yeterli olabilir. 37

Eritrosit Süspansiyonu

• Eritrosit süspansiyonu, hemorajiye bağlı anlamlı anemi sergileyen hastalar için düşünülebilir; ancak eritrosit süspansiyonu—taze tam kandan farklı olarak—fonksiyonel trombosit sağlamaz.
• Ancak anemi varlığı uzamış kanama zamanlarıyla korele edilmiştir ve aneminin düzeltilmesi kanama zamanında azalmaya yol açar. İnsanlarda anemik trombositopenik hastalara trombosit transfüzyonları uygulanmadan önce hematokrit >%35 olacak şekilde transfüze edilmesi önerilir. 136
  • Hematokrit >%35’e transfüzyonun shear stresini minimize ettiği ve endotel hücreleri tarafından nitrik oksit üretimini azalttığı teorize edilir; nitrik oksit trombosit fonksiyonunu inhibe eden vazodilatör bir ajandır. 136

Demir Suplementasyonu

• Demir eksikliği anemisi kanıtı sergileyen kronik kan kaybı olan hastalar demir suplementasyonu gerektirebilir.
• Tam kan veya eritrosit süspansiyonu transfüzyonu geçici bir demir kaynağı sağlar, ancak devam eden kayıp (yani düşük dereceli GI hemoraji) öngörülüyorsa, transfüzyondan 1 ay sonra başlayarak düzenli demir suplementasyonu uygulanmalıdır.
• Demir, iron dextran enjeksiyonu veya ferrous sulfate oral uygulaması yoluyla uygulanabilir.
  • Oral demir, genç, büyüyen hayvanlarda büyüme ve eritrosit üretimi ihtiyaçlarını karşılamak için yeterli olmayabilir; bu hastalarda enjeksiyonlar tercih edilebilir. 9

Diğer Hemostatik Tedaviler

• Trombositopatili hastalarda diğer hemostatik tedavilerin yararı kanıtlanmamıştır; çünkü küçük olgu sayıları sonuca etkiyi değerlendirmek için prospektif kontrollü çalışmaları engeller. Ancak şiddetli veya tekrarlayan kanaması olan hastalarda hemostazı iyileştirmek için aşağıdaki adjuvan tedaviler düşünülebilir.

Desmopressin

• Desmopressin, endotelden vWF salınımını stimüle ederek artmış trombosit adezyonu ve agregasyonuna ve artmış plazma vWF düzeylerine yol açar. Desmopressin ayrıca prokoagülan trombosit oluşumunu da artırır. 159
• Bu ilaç en sık vWD’li hastalarda kullanılır; ancak insan çalışmalarında intrinsik trombosit fonksiyon bozukluğu olan hastalarda hemostazı iyileştirdiği gösterilmiştir. 160
• Sınırlı olgu sayıları nedeniyle kontrollü çalışmalar mevcut değildir, ancak desmopressin kalıtsal trombosit bozukluğu olan veteriner hastalarda hemoraji tedavisinde tanımlanmıştır. 17

Sentetik Amino Asit Türevleri

• Aminocaproic acid ve tranexamic acid, antifibrinolitik ajanlar olarak bilinen sentetik amino asit türevleridir. Plasminojenin lizin-bağlanma bölgesini kompetitif olarak bloke eden lizin analoglarıdır; böylece fibrin bağlanmasını ve ardından plasminojenin plasmin’e dönüşümünü önleyerek fibrinolizi (pıhtı yıkımı) inhibe eder. 161,162
• Aminocaproic acid ve tranexamic acid insan tıbbında postoperatif kanama, üst GI kanama ve aşırı postpartum veya menstrüel kanamayı azaltmak için kullanılır. 163 Veteriner hastalarda en sık postoperatif, travma ilişkili ve neoplazm ilişkili (örn. hemanjiyosarkom) kanama için uygulanmıştır. 164-167
• Etki mekanizmaları göz önüne alındığında, bu ilaçlar kanama nedeni olarak hiperfibrinoliz (yani tersiyer hemostatik defektler) şüphesi olan hastalarda en yararlı ve primer hemostatik defektleri olan hastalarda sınırlı yararlı olabilir; ancak pıhtı yıkımının inhibisyonu bu hastalarda yine de yararlı olabilir.
  • Antifibrinolitik tedavi (tranexamic acid), elektif ovariohisterektomi veya kastrasyon geçiren Scott sendromlu köpeklerde profilaktik olarak kullanılmıştır 37; yazarlar bunun bu hastalarda cerrahiyle ilişkili hemorajiyi iyileştirip iyileştirmediğini belirlemek için daha fazla prospektif çalışma gerektiğini belirtmiştir.

Yunnan Baiyao

• Yunnan Baiyao, iddia edilen prokoagülan özellikleri nedeniyle travmatik yaralanmaların kanamasını durdurmak için kullanılan bir Çin bitkisel tıbbi tozudur. Hem oral (kapsüller) hem topikal olarak uygulanır.
• Oral Yunnan Baiyao, köpeklerde tromboelastografi, PT/aPTT, fibrinojen ve D-dimerleri 168 veya kedilerde tromboelastografiyi 169 ölçen çalışmalarda hemostatik parametrelerde anlamlı iyileşme üretmemiştir. Ancak sağlıklı köpeklerde başka bir çalışma oral Yunnan Baiyao’nun tromboelastografi ile ölçülen pıhtı gücünü artırdığını bulmuştur. 170
• Trombositopatili hastalarda yarar bilinmemektedir. Scott sendromuna sekonder tekrarlayan epistaksisi olan bir köpekte Yunnan Baiyao uygulamasının yararı olmamış gibi görünmüştür. 37

Cerrahi/İşlemsel Girişim

• Nadiren, trombositopatili hastalarda refrakter hemoraji tedavisi için cerrahi veya girişimsel prosedürler gerekebilir. Örneğin, refrakter epistaksisi olan Scott sendromlu köpeklerde karotis ligasyonu veya sfenopalatin arter embolizasyonu bildirilmiştir. 37

İzlem Önerileri

• Kalıtsal trombositopatili genç hastalar, bazı hastalarda kronik, düşük dereceli okült GI kanama olabileceğinden ve demir eksikliği anemisi gelişebileceğinden hematokrit ve serum demir düzeylerini değerlendirmek için her 3 ila 4 ayda bir değerlendirilmelidir.
• Cerrahi geçirmesi gereken trombositopatili hastalarda peri- ve postoperatif dönemde yakın izlem gerekir; çünkü bu hastalar artmış postoperatif hemoraji riski altındadır. Cerrahi sonrası ilk 12 ila 24 saat için yakın 24 saatlik izlem sağlayabilen bir merkezde hospitalizasyon önerilir. Ancak hemorajik komplikasyonlar cerrahiden saatler ila haftalar sonra oluşabilir 37; taburculuk sonrası sahipler komplikasyon bulguları (örn. mukoza membran solukluğu, letarji veya güçsüzlük, yarada aşırı sızıntı veya dehisens, abdominal distansiyon; bkz. Cerrahi gerektiren trombositopatili hasta) açısından hastayı yakından izlemeleri konusunda talimatlandırılmalıdır.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

• Prognoz, altta yatan bozukluk ve klinik bulgulara göre önemli ölçüde değişir.
  • Bazı kalıtsal durumlar (örn. siklik hematopoez) yüksek mortalite ile ilişkilidir; çoğu hasta <6 aylık yaşta enfeksiyöz komplikasyonlardan ölür. 29
  • Diğer kalıtsal durumların görece hafif hastalık bulguları vardır; hastalar yalnızca cerrahi veya travma ile anlamlı hemoraji yaşar ve görece normal yaşam süreleri sergiler; tanıda yaşın 8 yıla kadar uzandığı Scott sendromlu köpeklerde görüldüğü gibi. 37

Olası Komplikasyonlar

• Tekrarlayan kanama epizodları, kalıtsal trombositopatili hastalarda en yaygın komplikasyondur; ara sıra ölüme veya ötenaziye yol açabilen şiddetli veya refrakter hemoraji olarak ortaya çıkar.
  • En şiddetli hemoraji tipik olarak travma veya cerrahi ile ilişkilidir.
    • Postoperatif hemoraji, hastalara perioperatif trombosit ürünü uygulamasıyla profilaktik tedavi edilse bile oluşabilir. 37
  • Hastalar minör yaralanmalardan bile (örn. laserasyonlar, çiğneme kemikleri) aşırı kanama sergileyebilir.
  • Scott sendromlu köpeklerde tekrarlayan şiddetli epistaksis bildirilmiştir; 2 olguda karotis arter ligasyonu ve sfenopalatin arter embolizasyonu gibi girişim gerekmiştir. 37
  • Glanzmann trombastenisi gibi durumlarda şiddetli kanama olayları tipik olarak yavru döneminde, süt dişlerinin dökülmesi ve östrus gibi durumlarla en sorunludur. Hastalar erişkinliğe ulaştıkça spontan kanama epizodları sıklıkta azalabilir veya daha self-limiting hale gelebilir. 10
• Kronik enfeksiyonlar, siklik hematopoez ve kindlin-3 mutasyonları gibi bazı kalıtsal trombositopatilerin bir bulgusu olabilir. 25,29

Devam Eden Veteriner Bakımı

• Özellikle juvenillerde demir eksikliği anemisi gelişimi için hastaların düzenli izlemi önerilir. <6 aylık kalıtsal trombositopatili hastalarda her 3 ila 4 ayda bir hematokrit ve serum demir düzeylerinin izlemi düşünülmelidir. Demir eksikliği belgelenirse demir suplementasyonu başlanmalıdır.
• Kalıtsal trombositopatili hastalar özel cerrahi değerlendirmeler gerektirir. Fonksiyonel trombositler perioperatif olarak profilaktik uygulanmalı ve hastalar postoperatif dönemde hemorajik komplikasyonlar açısından yakından izlenmelidir. Ovariohisterektomi ve kastrasyon gibi rutin işlemler için bile birçok olguda kolayca erişilebilir kan ürünleri ile 24 saat bakım ve izlemi olan bir uzman merkeze sevk tavsiye edilebilir.

Sahip İzlemi ve Eğitimi

• Kalıtsal trombositopati şüphesi olan hastaların sahipleri, mukozal hemoraji (örn. gingival hemoraji, hematüri, melena) veya kutanöz hemoraji (peteşi, ekimoz) bulguları açısından izlemeleri ve anemiyi düşündüren solukluk bulguları için diş etlerini izlemeleri konusunda talimatlandırılmalıdır.
  • Kalıtsal trombositopatili pet sahipleri, petlerinin minör olaylarla (örn. süt dişlerinin dökülmesi, çiğneme kemikleri) veya yaralanmalarla (örn. küçük laserasyonlar) aşırı kanama sergileme eğilimi konusunda eğitilmelidir. Belirli yaşam tarzı değişiklikleri (örn. diğer köpeklerle sert oyun yok) gerekebilir.
  • Sahipler ayrıca cerrahi sırasında veya travmatik yaralanma sonrası yoğun perioperatif bakım ve trombosit transfüzyonları ihtiyacı konusunda eğitilmelidir; böylece bunu gelecekte hastayı tedavi eden herhangi bir klinisyene iletebilirler.
  • Kalıtsal trombositopatili hayvanlar üretilmemelidir. Safkan bir hayvanda kalıtsal trombositopati tanısı, pet sahibinin üreticiyi sorundan haberdar etmesini teşvik etmelidir; böylece anne ve babanın genetik testi yapılabilir ve taşıyıcılar üretimden çıkarılabilir.

Önleme

• Çeşitli köpek ırklarında kalıtsal trombositopatiye neden olan bilinen mutasyonlar için genetik test mevcuttur ve üreticiler tarafından üretim hatlarında bu durumları ortadan kaldırmak için kullanılabilir.
• Trombosit fonksiyonunu inhibe eden ilaçlardan (örn. aspirin veya diğer NSAID’ler, clopidogrel) trombositopatili hastalarda kaçınılmalıdır; çünkü kanama eğilimini artırabilirler.
• Pire, kene ve kalp kurdu önleyicilerinin düzenli uygulanması ihtiyatlıdır; çünkü ehrlichiosis gibi enfeksiyonlar hem trombositopeniye hem edinsel trombositopatiye yol açabilir; bu da kalıtsal trombositopatili bir hastada kanama riskini artırabilir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Kanayan hastaya genel yaklaşım

• Bir hasta hemoraji klinik bulgularıyla başvurduğunda, başlangıç değerlendirme hemorajinin lokalize mi yoksa diffüz mü göründüğüne odaklanmalıdır; çünkü bu ayırıcı tanı listesini daraltmaya yardımcı olabilir.
• Lokalize hemoraji tipik olarak bir yara, neoplazm veya anatomik bölge (örn. epistaksis, hematüri [üriner traktus]) gibi 1 hemoraji bölgesini ifade eder. Bazı olgularda (örn. yara, lokalize travma) hastalık açıkça lokal olabilir. Diğer olgularda (örn. epistaksis) hemoraji lokal veya sistemik hastalıktan kaynaklanabilir; bu klinik tabloyu karmaşıklaştırabilir.

Lokalize hemoraji

• Kanama lokalize görünüyorsa, tanısal inceleme kanamanın lokal kaynağını tanımlamaya odaklanmalıdır. Bu tipik olarak görüntülemeyi içerir; örneğin tümör açısından nazal kavitenin CT’si veya tümörler, ürolitler veya diğer anormallikler açısından üriner mesanenin ultrasonografisi. Hastalık lokalize görünse bile, lokal hastalığı alevlendirebilecek yaygın sistemik kanama nedenlerini dışlamak için minimum veri tabanı yapılmalıdır. CBC yeterli trombosit sayısını sağlamak ve anemi gibi komplikasyonları değerlendirmek için yararlıdır. Serum biyokimya profili, şiddetliyse hiperviskozite ve kanama diyatezine yol açabilen hiperglobulinemi ile sistemik hastalığın diğer bulgularını değerlendirmek için kullanılabilir. Kanayan hastalarda minimum veri tabanının bir parçası olarak PT/aPTT testinin dahil edilmesi de düşünülmelidir; ancak bu klinik prezentasyona bağlı olabilir (aşağıya bakınız).

Diffüz hemoraji

• Diffüz hemoraji genel olarak gingival hemorajinin ekimozlarla eşzamanlı olması, birden fazla hematom veya birden fazla vücut boşluğuna kanama gibi >1 bölgede hemoraji bulgularını ifade eder.

PT/aPTT

• Bir hasta diffüz kanama bulguları sergiliyorsa, bulguların primer, sekonder veya tersiyer hemostaz defektleriyle en uyumlu olup olmadığını değerlendirmek, aşağıda özetlendiği üzere (Tablo 6) daha ileri tanısal testleri yönlendirmeye yardımcı olabilir. Artmış kanama eğilimine yol açabilecek ilaçlara (örn. aspirin veya diğer NSAID’ler, clopidogrel, rivaroxaban), toksinlere (örn. antikoagülan rodentisitler) veya enfeksiyonlara (örn. vektör kaynaklı hastalık) maruziyet dahil kapsamlı hasta anamnezi alınmalıdır. Kanama öyküsü özellikle önemlidir; özellikle travma veya cerrahi ile ilişkili kanama öyküsü olan genç bir hastada, çünkü bu kalıtsal bir kanama bozukluğu şüphesini artırabilir.
• Primer Hemostaz Primer hemostaz, damar duvarı içindeki trombositler, vWF, integrinler ve ekstraselüler matriks proteinleri arasındaki etkileşimi gerektiren başlangıç trombosit tıkaç oluşumunu ifade eder. 1 Dolayısıyla trombositopeni, trombositopati (trombosit disfonksiyonu) ve vWD gibi bozukluklar en olası primer hemostatik defekt nedenleridir. Bu defektlerin klinik bulguları mukozal hemoraji (örn. hematüri, melena, hematokezya, gingival hemoraji, epistaksis) ve kutanöz hemorajiyi (örn. peteşi, ekimoz, venipunktur bölgelerinde aşırı kanama) içerir. 1,105,111

Primer Hemostaz

• Şüpheli primer hemostatik bozukluğu olan hastaların tanısal incelemesi, trombosit sayısı, trombosit fonksiyonu (örn. yatak başı trombosit fonksiyon testi, trombosit agregometrisi, akım sitometrisi; tam inceleme için bkz. Tanısal Yaklaşım) ve özellikle Doberman pinscher, Pembroke Welsh corgi, Scottish terrier, Shetland sheepdog, Chesapeake Bay retriever ve pointer dahil vWD’ye predispoze ırklarda vWF:Ag aktivitesinin değerlendirilmesini içerebilir. Trombositopeni ve/veya trombositopati nedeni olabilen vektör kaynaklı hastalıklar için test, risk altındaki hastalarda düşünülmelidir. Aşağıda tersiyer hemostazda tanımlanan viskoelastik testler de primer hemostaz dahil hemostazın global değerlendirmesi için kullanılabilir.
• Sekonder Hemostaz Sekonder hemostaz, pıhtılaşma faktörü kaskadı yoluyla fibrin pıhtısı oluşumunu ifade eder. Pıhtılaşma faktörü eksiklikleri olan hastalarda kanama en sık kavite kanaması (örn. hemotoraks, hemoperitoneum, hemarthrosis) ve/veya hematomları içerir. 105,111 Konjenital faktör eksiklikleri (örn. hemofili) veya edinsel faktör eksiklikleri (örn. antikoagülan rodentisit toksikozu, dissemine intravasküler koagülasyon [çoğunlukla neoplazi gibi altta yatan hastalığa sekonder]) kavite kanaması olan hastalarda ayırıcı tanı listesine dahil edilebilir.

Sekonder Hemostaz

• Sekonder hemostatik defektlerin değerlendirilmesi pıhtılaşma zamanı testini (örn. PT/aPTT) içerir ve hemofili gibi konjenital durumlardan şüphelenilirse spesifik faktör eksiklikleri için test içerebilir. Aşağıda tersiyer hemostazda tanımlanan viskoelastik testler de sekonder hemostaz dahil hemostazın global değerlendirmesi için kullanılabilir.

PT/aPTT

• Tersiyer Hemostaz (Fibrinoliz) Fibrinoliz, normal hemostazın sürdürülmesi için de önemli olan fibrin pıhtısının çözünmesini (pıhtı yıkımı) ifade eder. Doku plasminojen aktivatörü, aktive faktör XII ve kallikrein, fibrin lizisine yol açan potent bir litik enzim olan plasmin’e plasminojeni aktive eder. Hiperfibrinolizli hastalar hızlanmış pıhtı yıkımına bağlı kanama eğilimleri sergiler. Hiperfibrinoliz konjenital durumlarla (örn. hemofili, fibrinojen bozuklukları, faktör XIII eksikliği, postoperatif kanaması olan greyhound’larda şüphelenilen durum) ve edinsel durumlarla (örn. dissemine intravasküler koagülasyon, kavite efüzyonları, hepatik yetmezlik, Angiostrongylus vasorum enfeksiyonu, akut travmatik koagülopati) oluşabilir. 171 Hiperfibrinoliz kararsız kan pıhtılarına neden olur ve greyhound’larda şiddetli postcerrahi kanamada görülen gibi gecikmiş hemorajiye yol açabilir. 172

Tersiyer Hemostaz (Fibrinoliz)

• Hastalar fibrin yıkım ürünleri veya D-dimerler ölçümü veya tromboelastografi ile hiperfibrinoliz açısından değerlendirilebilir. Fibrin yıkım ürünleri ve D-dimerler özgüllükten yoksun olabilir; dolayısıyla hiperfibrinoliz saptaması için viskoelastik testler tercih edilir; ancak görünüşte sağlıklı hastalarda fibrinoliz saptaması dahil sınırlamaları da vardır. 171

D-dimerler

Cerrahi gerektiren trombositopatili hasta

• Kalıtsal trombositopatili hastalar cerrahi ile artmış kanama riskine sahiptir ve özel değerlendirmeler gerektirir. Bu hastalarda herhangi bir elektif cerrahi öncesinde risk-yarar değerlendirmesi yapılmalıdır. Örneğin, ovariohisterektomi perioperatif kanama riski sunabilir, ancak hasta her döngüde anlamlı morbiditeye veya girişim ihtiyacına (örn. trombosit transfüzyonu) yol açan östrus ile aşırı veya uzamış kanama sergiliyorsa, ovariohisterektomi uzun vadeli yarar sağlayabilir.
• Kalıtsal trombositopatili hastalar, aşırı cerrahiyle indüklenen hemorajiye karşı profilaksi olarak perioperatif fonksiyonel trombosit transfüzyonları almalıdır. Fonksiyonel trombosit kaynakları taze tam kan ve konsantre trombosit ürünlerini (örn. taze trombosit konsantresi, kriyoprezerve veya liyofilize trombositler) içerir. Kriyoprezerve trombositler ve muhtemelen liyofilize trombositler bazı ticari kan bankalarından elde edilebilir ve daha uzun raf ömürlerine sahiptir. Taze tam kan veya taze trombosit ürünleri (örn. trombositten zengin plazma, trombosit konsantresi) bir donöre erişim gerektirir ve görece kısa raf ömürlerine sahiptir; dolayısıyla erişim muhtemelen veteriner kan bankası olan bir akademik kuruma yakın kliniklerle sınırlıdır. Kullanılan ürün ne olursa olsun tipik olarak ileri planlama gerekir. Bu hastaların sıklıkla transfüzyon öyküsü olduğundan ve/veya birden fazla transfüzyon gerekebileceğinden, preoperatif kan tipi tayini önerilir ve herhangi bir eritrosit transfüzyonundan önce çapraz karşılaştırma yapılmalıdır. Acil cerrahi gerektiren hastalar için bu ürünleri stoklayan ve hızlı kan tipi tayini ile çapraz karşılaştırma yapabilen bir kuruma sevk önerilir.
• Bu hastalar hemorajik komplikasyon gelişimi için yakın postoperatif izlem gerektirir. Kalp hızı, solunum hızı ve kan basıncı gibi vitallerin yanı sıra packed cell volume’un düzenli değerlendirilmesine olanak tanımak için 24 saatlik izlem sağlayabilen bir tesiste izlem önerilir. En az 24 saat yoğun postoperatif izlem önerilir; çünkü hemorajik komplikasyonlar sıklıkla bu zaman diliminde oluşur 17; ancak hasta komplikasyon yaşarsa daha uzun bir izlem dönemi gerekebilir. Hemorajik komplikasyonlar cerrahiden saatler ila haftalar sonra oluşabilir 37; taburculuk sonrası sahipler komplikasyon bulguları (örn. mukoza membran solukluğu, letarji veya güçsüzlük, yarada aşırı sızıntı veya dehisens, abdominal distansiyon) açısından hastayı yakından izlemeleri konusunda talimatlandırılmalıdır.
• Anlamlı postoperatif hemorajisi olan hastalar sıklıkla taze tam kan transfüzyonundan yararlanır; çünkü hem anemi düzeltmek için eritrositler hem de fonksiyonel trombosit kaynağı sağlar. Kan bir donörden toplanmalı, oda sıcaklığında saklanmalı ve toplamadan sonraki 4 ila 8 saat içinde uygulanmalıdır. Kanama devam ediyorsa ek trombosit konsantreleri ve eritrosit transfüzyonu gerekebilir. Şiddetli olgularda birden fazla transfüzyon ve yoğun bakım gerekebilir 17; dolayısıyla ovariohisterektomi, kastrasyon veya kitle çıkarımı gibi görece rutin cerrahi işlemler için bile kan bankası ve 24 saat kritik bakımı olan bir uzman kuruma sevk güçlü biçimde tavsiye edilir.