GirişKayıt

Trombositopeni

Geçmiş ve Patofizyoloji

Açıklama

  • Trombositopeni, hastanın trombosit sayısının referans sınırının altında olduğu bir durum olup, köpek ve kedilerde gözlenen en yaygın hemostatik bozukluk olduğu düşünülmektedir. 1-3
  • Köpeklerde spontan kanamanın en yaygın nedeni olmanın yanı sıra, 4 trombositopeni tüm türlerde altta yatan hastalığın bir belirteci olarak klinik açıdan önemlidir.
  • Trombositopeninin spesifik nedeninin belirlenmesi uygun tedaviyi kolaylaştırabilir ve hasta prognozunu iyileştirebilir.
  • Trombositopeni kalıtsal veya edinsel nedenlerden kaynaklanabilir.

Nedenler ve Etyolojiler

Kalıtsal

  • Kalıtsal trombositopeni seçilmiş köpek ırklarında görülebilir ve tipik olarak hafif ila orta şiddettedir (bkz. Sinyalment, Türler ve Öykü).
    • Trombosit sayılarında ciddi azalma ve/veya kanama klinik bulguları, edinsel veya patolojik bir neden konusunda kaygı uyandırmalıdır.

Edinsel

  • Edinsel trombositopeni 5 temel mekanizmadan kaynaklanır 5,6 :
    • Kemik iliğinde azalmış üretim (örn. kemik iliği neoplazisi, myelofibrozis)
    • Artmış tüketim (örn. dissemine intravasküler koagülasyon [DIC], tromboz, vaskülit)
    • Artmış yıkım (örn. immün aracılı)
    • Sekestrasyon (örn. splenic konjesyon)
    • Aşırı kayıp (örn. hemoraji, rodentisit toksikozu)
  • Trombositopeniye neden olan bozuklukların çoğu birden fazla mekanizma içerir. 6

Patofizyoloji

  • Trombositler, hematopoez bölgelerinde (örn. kemik iliği, dalak) megakaryositlerden oluşan küçük sitoplazmik fragmanlardır.
    • Trombosit üretimi trombopoietin hormonu tarafından düzenlenir. 5
    • Oluşum ve dolaşıma salınım sonrası trombosit ömrü çoğu veteriner hastada ≈5 ila 9 gündür. 7
  • Trombositler primer hemostazda temel bir rol oynar.
    • Vasküler yaralanmayı takiben, trombosit agregasyonu ve aktivasyonu defekt üzerinde bir trombosit tıkaçının oluşmasına yol açar. Bu trombosit tıkaçının ardından, sekonder hemostazın bir parçası olarak aktive koagülasyon faktörleri tarafından oluşturulan çapraz bağlı fibrin ile stabilize edilmesi gerekir. 7,8
  • Teorik olarak, spontan kanama riski trombosit sayısı <30.000 hücre/μL olduğunda ortaya çıkar. 9
    • Bu, bireysel hasta faktörlerine ve diğer hemostatik defektlere göre değişiklik gösterebilir. 9
  • Spontan kanama tedavi edilmezse ciddi kan kaybı ve ölüme yol açabilir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

  • Hematopoietik sistem
  • Hemostatik mekanizmalar

Epidemiyoloji

  • Trombositopeni herhangi bir ırk, yaş ve cinsiyetten hastaları etkileyebilir (bkz. Sinyalment, Türler ve Öykü).
  • Trombositopeni, sevk hastanelerine başvuran köpeklerin %5,2 ila %6,7’sinde ve kedilerin %1,2 ila %5,9’unda tanımlanmıştır. 1-3,10,11
  • Köpeklerde trombositopeni çalışmalarında 2,3 aşağıdaki etyolojiler tanımlanmıştır:
    • İnflamatuar/enfeksiyöz hastalık: %23 ila %34,9
    • Neoplazi: %13 ila %28
    • İmmün aracılı hastalık: %5 ila %5,6
    • DIC: %6
    • Çeşitli: %25,5 ila %59
  • Kedilerde trombositopeni çalışmasında 1 aşağıdaki etyolojiler tanımlanmıştır:
    • Enfeksiyöz hastalık: %29
    • Neoplazi: %20
    • Kardiyak hastalık: %9
    • İmmün aracılı hastalık: %2
    • Birden fazla hastalık durumu: %22
    • Bilinmeyen: %20

Bulaşma

  • Trombositopeninin kendisi bulaşıcı değildir; ancak trombositopeniye yol açabilen bazı enfeksiyöz ajanlar hastalar arasında bulaşabilir.

Genetik Sonuçlar

  • Kalıtsal makrotrombositopeni köpeklerde otozomal resesif bir özelliktir.
    • Yalnızca alelin 2 kopyasını taşıyan köpekler etkilenir.
    • Kalıtsal makrotrombositopeninin tanımlandığı ırklar şunları içerir:
      • Cavalier King Charles spaniel 12
      • Norfolk terrier 13
      • Cairn terrier 13
      • Akita 14
  • Kedilerde trombositopeninin kalıtsal nedeni tanımlanmamıştır.

Risk Faktörleri

  • Altta yatan durumların çeşitliliği göz önüne alındığında, trombositopeni için çeşitli risk faktörleri vardır.
  • Altta yatan nedenler ve hastalık durumlarının ayrıntılı tartışması için bkz. Tanı.

Yaygın Komorbid Durumlar

  • İmmün aracılı hemolitik anemisi (IMHA) olan köpeklerin küçük bir kısmında (%2-%5) immün aracılı trombositopeni (IMT) de gelişir.
    • IMHA ve IMT kombinasyonu Evan’s sendromu olarak adlandırılır. 15
  • Çeşitli enfeksiyöz hastalıklar, özellikle kene kaynaklı hastalıklar ve neoplastik durumlar trombositopeni ile ilişkilendirilmiştir (bkz. Tanı).

Sinyalment, Türler ve Öykü

  • Trombositopeni herhangi bir ırk, yaş ve cinsiyetten köpek ve kedilerde tanımlanabilir.
  • IMT herhangi bir köpeği etkileyebilse de, en sık orta yaşlı dişi köpeklerde tanımlanır (kısırlaştırma durumu bildirilmemiştir). 3,16-18
    • Poodle, cocker spaniel, old English sheepdog ve German shepherd dog’un da diğer köpek ırklarına göre daha yüksek IMT prevalansına sahip olduğu bildirilmiştir. 3,16-18
  • Tüm türler trombositopeniden etkilenebilir, ancak bu monografi köpek ve kedilere odaklanır.

Irk

  • Herhangi bir köpek veya kedi ırkı edinsel trombositopeniden etkilenebilir.
  • Kalıtsal makrotrombositopeni birkaç köpek ırkında tanımlanmıştır; bunlar arasında:
    • Cavalier King Charles spaniel 12
    • Norfolk terrier 13
    • Cairn terrier 13
    • Akita 14
  • Greyhound ve diğer sighthound’larda diğer köpek ırklarına kıyasla daha düşük trombosit sayıları belgelenmiştir. 19

Klinik Öykü

  • Köpek ve kedilerde trombositopeninin klinik öyküsü, altta yatan nedene ve şiddete bağlı olarak büyük ölçüde değişebilir.
    • Subklinik hastalarda anlamlı klinik öykü olmayabilir; buna karşın enfeksiyöz hastalık veya neoplaziye sekonder trombositopeni gelişenlerde klinik öykü spesifik hastalığa uygun olabilir.
  • Enfeksiyöz hastalığa sekonder trombositopenisi olan hastalarda yakın zamanda kene veya pire maruziyeti öyküsü veya trombositopeniye yol açtığı bilinen endemik hastalıkların (örn. Rocky Mountain spotted fever, leishmaniasis) bulunduğu bölgelere seyahat öyküsü olabilir.
  • İlaçla ilişkili trombositopenisi olan hastalarda, trombositopeni başlangıcından 1 ila 2 hafta önce bir veya daha fazla ilaca (örn. antibakteriyel/antifungal ilaçlar, antiinflamatuar ilaçlar, kemoterapi, östrojen ürünleri) maruziyet öyküsü olabilir.
    • Bu ilaçlar hasta için, evdeki diğer hayvanlar için veya sahipler için reçete edilmiş olabilir.
  • Köpeklerde canine distemper virus aşısından 1 ila 2 hafta sonra geçici trombositopeni gözlenmiştir. 20
    • İnsanlarda IMT aşılamayla ilişkilendirilmiş olsa da, köpek IMT’si ile aşılama arasında bir ilişki gösterilmemiştir. 21

Klinik Prezentasyon

  • Trombositopenili birçok hasta subklinik kalır; özellikle kalıtsal formları olan köpekler (örn. Cavalier King Charles spaniel’de kalıtsal makrotrombositopeni), ırkla ilişkili trombositopeni (örn. sighthound’lar) veya trombosit sayısında hafif ila orta azalma (>50.000 trombosit/μL).
  • Altta yatan neoplazi, enfeksiyöz hastalık veya inflamatuar hastalığa sekonder trombositopenisi olan hastalarda nonspesifik bulgular (örn. letarji, güçsüzlük, anoreksi) ve/veya altta yatan hastalık sürecine bağlı klinik bulgular olabilir.
  • Belirgin trombositopenili hastalarda spontan hemoraji gözlenebilir (başka hemostatik defekti olmayanlarda <30.000-50.000 trombosit/μL). 5,15
    • Kan kaybının klinik bulguları şunları içerebilir:
      • Peteşi
      • Ekimoz
      • Mukozal kanama (örn. epistaksis, hematokezya, melena, hematüri)
      • Hifema
    • Travma veya venipunktür sonrası uzamış kanama da gözlenebilir. 15

Fizik Muayene Bulguları

  • Subklinik hastalarda fizik muayene olağanüstü bulgusuz olabilir.
  • Spontan hemorajinin klinik bulguları 4,15 :
    • Peteşi (deri, konjunktiva veya diş etlerinde küçük, 1-2 mm kırmızı ila mor lekeler)
    • Ekimoz (>1 cm ölçülen kırmızı, mavi veya mor deri renk değişikliği alanları)
    • Epistaksis
    • Hematokezya veya melena
    • Hematüri
    • Hemoptizi
    • Diş eti, prepüsyum veya vajinadan mukozal kanama
    • Hifema
    • Retinal hemoraji (körlüğe yol açabilir)
    • İntrakraniyal kanamaya bağlı nöbetler veya anormal mental durum
    • Kaviter kanama daha sık sekonder hemostatik bozukluklarla (örn. pıhtılaşma faktörü bozuklukları) ilişkilendirilse de, hematomlar, hemotoraks, hemoperitoneum ve hemarthrosis belirgin trombositopenili köpeklerde nadiren bildirilmiştir. 15
  • Kan kaybı anemisinin klinik bulguları 4,15 :
    • Letarji veya güçsüzlük
    • Pallor
    • Azalmış kapiller dolum zamanı
    • Taşikardi
    • Taşipne
    • Hipotansiyon
    • Yeni başlayan kalp üfürümü
  • IMT’li köpeklerde abdominal palpasyonda splenomegali de olabilir; çünkü dalak trombosit yıkımının başlıca bölgelerinden biridir.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

Irkla İlişkili Referans Aralıkları

  • Greyhound ve diğer sighthound’larda diğer köpek ırklarına kıyasla trombosit sayıları daha düşüktür ve laboratuvar referans aralıklarına göre başlangıçta “trombositopenik” görünebilirler. 19
    • Sighthound’lar için normal trombosit sayısı: 112.000-295.000 hücre/μL
      • Bu aralıkta trombosit sayısı olan sağlıklı sighthound’larda trombositopeni araştırması gerekli değildir.

Kalıtsal Trombositopeni

  • Kalıtsal makrotrombositopeni
    • Birkaç köpek ırkında (örn. Cavalier King Charles spaniel, Norfolk terrier, Cairn terrier), beta-1 tübülin genindeki bir mutasyonun anormal ölçüde büyük trombositlerin sayısında azalmaya yol açtığı belgelenmiştir. 12,13
      • Homozigot köpeklerde trombosit sayıları 30.000 ila 150.000 hücre/μL arasında değişebilir. 12,13
    • Japanese Akita dahil diğer köpek ırkları da makrotrombositopeni gösterebilir; ancak bu ırklardaki kalıtsal mutasyon hâlâ bilinmemektedir. 14
    • Düşük trombosit sayılarına rağmen, kalıtsal makrotrombositopenili hastalar normal hemostatik fonksiyonla subklinik kalır.

Edinsel (Patolojik) Trombositopeni

  • Azalmış trombosit üretimi
    • Kemik iliğindeki megakaryositleri etkileyen herhangi bir bozukluk trombositopeniye yol açabilir.
    • Bu bozuklukların çoğu lökosit ve eritrosit üretiminde de azalmaya yol açar ve pansitopeni varsa şüphelenilmelidir.
    • Spesifik nedenler şunları içerir:
      • Edinsel amegakaryositik trombositopeni: IMT’nin bu nadir formunda, megakaryositlere yönelmiş antikorlar megakaryosit yıkımına yol açar. 22,23
      • İlaçlar, toksinler: Birçok ilaç veya toksine maruziyet myelosupresyon ve tüm hücre soylarının azalmış üretimine yol açabilir; yaygın myelosupresif ajanlar arasında kemoterapötik ilaçlar, chloramphenicol, azathioprine, trimethoprim-sulfadiazine, fenbendazole, östrojen içeren bileşikler (köpekler) ve griseofulvin (kediler) bulunur. 6
      • Enfeksiyonlar: Birçok enfeksiyöz ajan (örn. canine distemper virus, Ehrlichia spp, parvovirus, FeLV, FIV) megakaryosit yıkımına ve/veya trombosit üretiminde azalmaya yol açabilir. 5,6
      • Myelofitizis (kemik iliğinin yer değiştirmesi): Neoplazi (kemik iliğinden kaynaklanan veya kemik iliğine metastatik), infiltratif fungal hastalık (histoplazmozis), myelofibrozis ve osteosklerozis normal megakaryositlerin yer değiştirmesine veya yıkımına yol açabilir. 5,6
      • İyonize radyasyona maruziyet: Tüm vücut irradiasyonu kemik iliği baskılanması ve trombositopeniye yol açabilir.
  • Artmış trombosit tüketimi
    • Trombosit tüketimi, trombositlerin pıhtı oluşumunda aktivasyonu ve kullanımını ifade eder.
    • Trombosit üretimi kompanse edemezse belirgin, akut trombosit tüketiminden trombositopeni kaynaklanabilir.
    • Tüketim hemoraji, yaygın trombüs oluşumu, rodentisit toksikozu, DIC veya neoplazi ile ortaya çıkabilir. 5,6
    • Enfeksiyöz veya immün aracılı nedenlere sekonder vaskülit de trombosit tüketimine yol açabilir. 5
  • Artmış trombosit yıkımı
    • IMT, köpek ve kedilerde tanımlanan tek trombosit yıkımı nedenidir ve antikorların trombositlere doğrudan veya dolaylı bağlanmasıyla immün sistem tarafından trombosit yıkımına yol açtığında ortaya çıkar.
    • Primer (yani idiyopatik) IMT altta yatan bir durumla ilişkili değildir ve otoimmün nitelikte olduğu düşünülür. 5
      • Primer IMT’li köpeklerde trombosit sayıları belirgin şekilde azalmıştır; genellikle <50.000 hücre/μL ve sıklıkla <10.000 hücre/μL. 5
    • Antikor üretimi altta yatan bir durumla ilişkili olduğunda, genellikle sekonder IMT olarak adlandırılır. Sekonder IMT gelişiminde birçok altta yatan hastalık süreci suçlanmıştır; bunlar arasında:
      • Neoplazi (örn. lenfoma 24 )
      • Enfeksiyöz hastalık (örn. akut canine ehrlichiosis, 25,26 anaplasmosis, 27 Rocky Mountain spotted fever, 26 histoplazmozis, 28 leishmaniasis 29 )
      • Belirli ilaçlara maruziyet (örn. sülfonamidler, 30 altın tuzları, 31 methimazole 32 ); etkilenen hastalarda trombositopeni tipik olarak maruziyetten 1 ila 2 hafta sonra gelişir 5,6,9
  • Trombosit sekestrasyonu
    • Trombositler dalak veya mikrovaskülatüre yeniden dağılarak hafif, geçici trombositopeniye yol açabilir.
    • Bu, belirgin splenic konjesyon, bakteremi/endotoksemi veya neoplazi ile ortaya çıkabilen nadir bir durumdur. 5,6
  • Aşırı kayıp
    • Ciddi hemorajili hastalarda, pıhtı oluşumu sırasındaki tüketime ek olarak trombositler kanamayla birlikte kaybedilebilir. 5

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

Öykü ve Fizik Muayene

  • Kapsamlı tıbbi öykü
    • Yakın zamanda ilaç/medikasyon maruziyeti
    • Yakın zamanda aşılamalar
    • Pire/kene maruziyeti
    • Pire, kene ve kalp kurdu koruyucularının kullanımı
    • Seyahat öyküsü (örn. kenelerin yüksek sayıda bulunduğu bölgeler, örneğin ABD’nin güney ve kuzeydoğu bölgeleri; leishmaniasis’in yaygın olduğu bölgeler)
  • Tam fizik muayene
  • Hifema ve retinal hemorajiyi değerlendirmek için oftalmik muayene
  • Hematokezya ve melenayı dışlamak için rektal muayene

Trombositopeninin Doğrulanması

  • Subklinik bir hastada belirgin trombositopeni şüpheyle karşılanmalı ve kan yayması ile doğrulanmalıdır.
    • Trombositler kan alımı sırasında aktivasyon ve kümelenmeye son derece yatkındır.
    • Trombosit kümeleri hematoloji analizörü tarafından okunamadığından, çok sayıda trombosit kümesinin varlığı yapay olarak düşük trombosit sayısına yol açar; buna spuriyöz trombositopeni veya psödotrombositopeni denir.
      • Bu özellikle kedilerde önemlidir; trombosit agregasyonunun kedi kan örneklerinin >%50’sini etkilediği bulunmuştur. 10
      • Psödotrombositopeni EDTA’ya bağlı trombosit agregasyonuna sekonder de ortaya çıkabilir. 33 Şüphelenilirse, antikoagülan kullanılmamış kanla kan yayması yapılmalı veya kan farklı bir antikoagülan içine (örn. sodyum sitrat) alınmalıdır.
  • Hematoloji analizörüyle düşük trombosit sayısı tanımlandıktan sonra, kan yayması değerlendirilerek trombositopeni varlığının doğrulanması önemlidir.
    • Kan yaymasının kenarları trombosit kümelerinin varlığı açısından yakından değerlendirilmelidir.
    • Trombosit kümelenmesi yoksa, 10 alan sayılarak (100×) ve alan başına trombosit sayısı ortalaması alınarak manuel trombosit sayısı elde edilebilir. 15
      • Trombosit sayısı/μL = alan başına ortalama trombosit sayısı × 15.000

CBC

  • Diğer hücre soylarındaki anormallikler
    • Eşzamanlı lökopeni ve anemi kemik iliği tutulumunu gösterebilir.
  • İnflamatuar lökogram
    • IMT’si veya altta yatan enfeksiyöz, inflamatuar veya neoplastik hastalığı olan hastalarda inflamatuar lökogram olabilir.
  • Ortalama trombosit hacmi (MPV)
    • MPV bireysel trombositlerin ortalama boyutunu yansıtır 6 ve konjenital makrotrombositopenili köpeklerde artmıştır (bkz. Ayırıcı Tanılarda Kalıtsal Trombositopeni). 12,13
    • Diğer ırklarda yüksek MPV, yeni salınmış trombositlerin özelliğidir ve trombositopeniye uygun bir kemik iliği yanıtını gösterebilir. 15
  • Kan yayması
    • Anormal hücre morfolojisi, enfeksiyöz ajanlar ve neoplastik hücreler açısından yakından değerlendirilmelidir

Serum Biyokimya Profili ve İdrar Analizi

  • Altta yatan sistemik hastalık ve/veya organ tutulumuna dair kanıtları belirlemek için tam serum biyokimya profili ve idrar analizi önerilir.
  • Önemli trombositopenisi olan hastalarda sistosentezden kaçının.

İleri Tanısal Testler

  • Kalıtsal trombositopeni için genetik test
    • Subklinik Cavalier King Charles spaniel, Norfolk terrier ve Cairn terrier’lerde, trombositopeninin altta yatan nedenleri için daha ileri teste geçmeden önce kalıtsal makrotrombositopeniyi dışlamak amacıyla beta-1 tübülin mutasyonu testi önerilir.
    • Örnekler seçilmiş veteriner patoloji laboratuvarlarına (bkz. Önerilen Okumalar) veya çeşitli özel şirketlere gönderilebilir.
      • Klinisyenler, farklı laboratuvarların farklı gereksinimleri olduğu için, alıcı laboratuvarla uygun örnek miktarı ve toplama yöntemini doğrulamalıdır.
  • Görüntüleme
    • Trombositopenili çoğu hastada neoplazi ve/veya enfeksiyöz hastalık kanıtını değerlendirmek için görüntüleme gerekir.
    • Hem torasik hem abdominal kaviteler radyografi, ultrasonografi veya CT kombinasyonu kullanılarak görüntülenmelidir.
  • İnce iğne aspirasyonu
    • Sonraki kanama riski düşükse (trombosit sayısı >50.000/μL), tanımlanan herhangi bir kitle, büyümüş organ veya büyümüş lenf nodunun ince iğne aspirasyonu veya biyopsisi önerilebilir.
    • Lenfomanın IMT ile ilişkisi göz önüne alındığında, büyümüş lenf nodlarının aspirasyonu özellikle ilgi çekici olabilir.
  • Enfeksiyöz hastalık testi
    • Altta yatan enfeksiyöz hastalıklar için test, coğrafi bölgeye ve hastanın maruziyet riskine göre belirlenebilir.
      • Örneğin, güneydoğu, orta batı ve kuzeydoğu eyaletlerindeki hastalar kene kaynaklı hastalıklar için test edilmeli; orta batı eyaletlerindeki köpekler histoplazmozis için test edilmelidir.
    • Endemik bölgelerde pire/kene maruziyeti potansiyeli düşük olsa bile hastalar vektör kaynaklı hastalıklar için test edilmelidir.
      • Birinci basamak kliniklerde noktada bakım serolojisi ilk basamak test olarak kullanılabilir. Ancak, saptama duyarlılığını artırmak ve noktada bakım testine dahil edilmeyen organizmalara maruziyeti değerlendirmek için hem serolojik (immünofloresan assay veya ELISA) hem doğrudan (PCR) patojen saptama yöntemlerini içeren tam bir vektör kaynaklı hastalık paneli önerilir.
      • Amerika Birleşik Devletleri’nde endemik bölgeler güneydoğu, orta batı ve kuzeydoğu eyaletlerini içerir.
    • Endemik bölgelerdeki köpeklerde kalp kurdu hastalığı testi yapılmalıdır.
    • Tüm kediler FIV ve FeLV için test edilmelidir.
    • Fungal organizmalar için idrar antijen testi endike olabilir.
    • Hasta sepsis klinik bulguları gösteriyorsa bakteriyel enfeksiyon için kan ve idrar kültürleri endike olabilir.
  • Hemostazın değerlendirilmesi
    • Trombüs oluşumu kanıtı, aktif hemoraji ve/veya hiperkoagülabilite ile ilişkili altta yatan durumları olan hastalarda koagülasyon testi önerilir.
    • Birçok koagülasyon paneli şunları içerir:
      • Protrombin zamanı (PT)
      • Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT)
      • Fibrinojen/fibrin yıkım ürünleri
      • D-dimer konsantrasyonu
    • Mümkünse tromboelastografi de koagülasyonu değerlendirmek için kullanılabilir.
  • Kemik iliği örneklemesi
    • CBC’de eşzamanlı lökopeni ve/veya anemi tanımlanırsa kemik iliği sitolojisi ve biyopsisi endike olabilir.
    • Kapsamlı tanısal testlerden sonra trombositopeninin altta yatan nedeni belirgin değilse de endike olabilir
    • Bu işlemde ciddi hemoraji nadir olduğundan belirgin trombositopenili hastalarda yapılabilir
    • Enfeksiyöz ajanlar (örn. FeLV) için ek testler kemik iliği örneklerinde tamamlanabilir.
    • Edinsel amegakaryositik trombositopeni tanısını desteklemek için anti-megakaryosit antikorları da saptanabilir.

İmmün Aracılı Trombositopeni Tanısı

  • Orta ila belirgin trombositopeni (<50.000-60.000 trombosit)
    • Orta ila belirgin trombositopenili hastalarda IMT şüphelenildiğinde, sekonder IMT nedenlerini dışlamak için tanı yöntemleri enfeksiyon veya neoplazi kanıtı için görüntüleme ve daha önce tartışıldığı gibi enfeksiyöz hastalık testlerini içerir.
  • Primer (veya idiyopatik) IMT
    • Bu, ek hemostatik anormallik, trombosit tüketimi veya altta yatan hastalık durumlarına dair kanıt olmaksızın orta ila şiddetli trombositopeniye dayalı bir dışlama tanısıdır. 9,15
  • Akım sitometrisi
    • Primer IMT’yi destekleyebilecek antitrombosit antikorlarını saptamak için kullanılabilir
    • Antitrombosit antikorları enfeksiyöz hastalık, neoplazi veya diğer hastalık durumları olan trombositopenik köpeklerin %20’sine kadarında da bulunabilir; bu nedenle primer IMT’yi kesin olarak tanılamak için kullanılamaz. 34

Tedavi ve Yönetim

Değerlendirmeler

  • Trombositopeninin tedavi ve yönetimi; şiddet, aktif kanamanın varlığı ve altta yatan nedene bağlı olarak büyük ölçüde değişebilir.
  • Kalıtsal makrotrombositopeni veya ırkla ilişkili trombositopenisi olan köpeklerde tedavi gerekmez.

Medikal

Kan Kaybının En Aza İndirilmesi

  • Ciddi trombositopenili hastalar, morarma ve/veya hemorajiyi en aza indirmek için yastıklı kafeste tutulmalı ve nazikçe ele alınmalıdır.
  • Yumuşak konserve diyetlerle beslenerek gingival travma en aza indirilebilir.
  • Sistosentez, IM enjeksiyonlar ve juguler venipunktürden kaçınılmalıdır.
    • Hemostazı desteklemek için herhangi bir venipunktür veya enjeksiyon yerine en az 5 dakika doğrudan basınç uygulayın.
  • Aktif kanama kanıtı olan ciddi trombositopenik hastalarda başlangıç tedavisi hastayı stabilize etmeye ve kan kaybını en aza indirmeye odaklanmalıdır.
  • Hipovolemik hastalar
    • Gerektiğinde kristalloidler, kolloidler veya kan ürünleri uygulanmalıdır.
      • Kristalloid ve kolloid uygulaması trombosit fonksiyonunu daha da azaltan hemodilüsyona yol açabileceğinden, bu ürünler ihtiyatlı kullanılmalıdır.
    • Tam kan veya trombositten zengin plazma (veya diğer trombosite özgü ürünler) transfüzyonları alternatif olarak düşünülmelidir (bkz. Transfüzyonlar).
      • Kedilerde genellikle tercih edilen ürün taze tam kandır.

Transfüzyonlar

Trombositopenik Hastalarda Transfüzyon Endikasyonları

  • Aktif kanama kanıtı olan ve trombosit sayısı <30.000/µL olan köpek veya kedilerde ve genel cerrahi veya karaciğer biyopsisi geçirecek trombosit sayısı <50.000/μL olanlarda tam kan transfüzyonları düşünülmelidir. 35
  • Tam kan, trombositten zengin plazma, trombosit konsantreleri ve liyofilize trombositler trombosit sayılarını geçici olarak artırmak için kullanılabilir.
    • Sıklıkla, trombositlerin aşırı yıkımı tam kandaki trombositlerden fazla yarar sağlamaya izin vermez; ancak RBC transfüzyonu immünosupresif tedavinin etki göstermesi için zaman kazandırır.
    • Yine, yaygın trombosit yıkımı nedeniyle trombosit ürünleri sıklıkla trombosit sayısını artırmaz veya yalnızca geçici olarak artırır; ancak bu ürünler kontrol edilemeyen veya yaşamı tehdit eden kanaması olan hastalarda düşünülebilir.
  • Paketli RBC transfüzyonları hemorajiye sekonder anemiyi düzeltmek için kullanılabilse de, trombosit sayılarını artırmaz veya klinik kanamayı durdurmaz.
    • Taze tam kan kolayca mevcut değilse, devam eden hemoraji kanıtı olan IMT’li köpeklerde paketli RBC’ler düşünülebilir.

Transfüzyon Uygulaması

  • Kan donörleri kan alımından önce enfeksiyöz hastalık ve kan grubu açısından taranmalıdır. 36
  • Tüm hastalar kan ürünleri almadan önce kan grubu belirlenmeli ve tüm kediler çapraz karşılaştırılmalıdır.
    • Transfüzyon öyküsü bilinmiyorsa, transfüzyon reaksiyonu öyküsü varsa veya transfüzyonlar arasında 7 günden fazla geçmişse köpekler çapraz karşılaştırılmalıdır. 36
  • Tüm transfüzyonlar, transfüzyon reaksiyonlarını izlemek için 15 ila 20 dakika boyunca yavaş (0,5-1 mL/kg/saat) uygulanmalıdır. Reaksiyon gözlenmezse hız artırılabilir (2-10 mL/kg/saat).
    • Volüm yüklenmesi kaygısı varsa (örn. kardiyak hastalarda) hız 4 mL/kg/saat’i aşmamalıdır. 36
  • Vital parametreler (sıcaklık, nabız ve solunum) ilk saat boyunca her 15 ila 30 dakikada bir, ardından transfüzyon tamamlanana kadar her saat izlenmelidir. 36
  • Ürünün bakteriyel kontaminasyonunu önlemek için transfüzyonlar 4 saat içinde tamamlanmalıdır.

Transfüzyon Ürünlerinin Türleri ve Dozlama

  • Tam kan
    • Eşzamanlı anemisi olan trombositopenik hastalarda özellikle yararlı olabilir; çünkü tam kan RBC, trombosit ve pıhtılaşma faktörleri sağlar
    • Trombositler soğutmayla aktivite kaybettiğinden, aktif trombosit sağlamak için tam kan oda sıcaklığında saklanmalı ve alımdan sonraki 4 ila 6 saat içinde uygulanmalıdır. 36
    • 10 mL/kg taze tam kan uygulamasının trombosit sayısını 10.000/μL artırması beklenir. 36
  • Paketli RBC’ler
    • Yukarıda belirtildiği gibi, paketli RBC’ler hemorajiye sekonder anemiyi düzeltmek için kullanılabilir ve taze tam kan mevcut değilse düşünülebilir.
    • Transfüze edilecek kan miktarı aşağıdaki formülden hesaplanabilir 36 :
      • Transfüzyon miktarı (mL) = (PCV istenen - PCV mevcut )/PCV donör × kan hacmi (mL/kg) × ağırlık (kg)
      • Köpeklerde kan hacmi: 88 mL/kg
      • Kedilerde kan hacmi: 66 mL/kg
  • Trombositten zengin plazma ve trombosit konsantreleri
    • Özel santrifüj teknikleri kullanılarak tam kandan hazırlanabilir 37
    • Bu ürünler konsantre bir trombosit kaynağı sağlasa da, görece kısa raf ömrüne sahiptir (71,6°F [22°C]’de ≤5 gün) ve klinisyenler için kolayca mevcut olmayabilir. 35,37
    • Doz: 1 ünite/10 kg 36
  • Kriyoprezerve trombositler (dimetil sülfoksit [DMSO] içinde saklanan dondurulmuş trombositler) ve liyofilize trombositler
    • Ticari olarak mevcuttur
    • Uzun süre saklanabilir
      • Kriyoprezerve trombositler: 6 ay
      • Liyofilize trombositler: 2 yıl
    • Her iki ürün de veteriner çalışmalarda etkinlik göstermiştir 35,37 ancak in vivo sağkalımı daha kısa olabilir. 37
    • Dozlar
      • Kriyoprezerve trombositler: 1 ünite/10 kg 17,35
      • Liyofilize trombositler: üreticiye göre değişir ancak tipik olarak 3,0 × 10 9 trombosit/kg 35,36

Primer ve Sekonder İmmün Aracılı Trombositopeninin Tedavisi

  • IMT tedavisinin temel taşı olan immünosupresif tedavi, devam eden trombosit yıkımını durdurmayı amaçlar.
    • Glukokortikoidler
      • Görece hızlı başlangıçları nedeniyle glukokortikoidler ilk tercih edilen tedavidir.
      • IMT tanısına varılır varılmaz uygulamaya başlayın.
      • Trombosit sayıları tipik olarak tedavi başlatıldıktan sonra 5 ila 7 gün içinde artar.
      • Trombosit sayıları normale dönene kadar tedaviye devam edin, ardından kademeli olarak azaltın; dozu düşürmeden önce trombosit sayılarını değerlendirin ve trombosit sayısı azalmışsa azaltmayın.
      • Prednisolone (kediler): 2 mg/kg PO her 24 saatte bir
      • Prednisone (köpekler): küçük ve orta ırk köpeklerde 2 mg/kg PO her 24 saatte bir; büyük ırk köpeklerde 50-60 mg/m 2 38
        • Alternatif olarak, oral prednisone tolere edilmezse IV dexamethasone 0,2-0,4 mg/kg her 24 saatte bir uygulanabilir. 38
      • Glukokortikoid uygulamasının olası advers etkileri arasında polidipsi, poliüri, polifaji, solunum artışı, kilo artışı, kuru tüy, kusma, ishal, karaciğer enzim yükseklikleri, GI ülserasyon, hiperkoagülabilite ve diabetes mellitus bulunur. 39
    • IMT hastalarında kullanılan ek immünosupresanlar
      • Hasta glukokortikoidlere yanıt vermezse veya tolere edilemeyen glukokortikoid advers etkileri geliştirirse, diğer immünosupresan ilaçlar glukokortikoid tedavisiyle kombinasyon halinde kullanılabilir.
      • IMT’li köpek veya kedilerde hangi sekonder immünosupresanın en etkili olduğu konusunda güncel bir konsensüs yoktur.
      • Canine IMT olgularında cyclosporine, azathioprine, mycophenolate veya leflunomide uygulaması bildirilmiştir (bkz. Köpeklerde İmmün Aracılı Trombositopeni). 9,40,41
      • Kedilerde primer IMT nadirdir ve bu olgularda sekonder immünosupresif ajanların kullanımına ilişkin az bilgi vardır. Cyclosporine ve chlorambucil kullanımı olgu sunumlarında tanımlanmıştır. 42,43
      • Yakın tarihli bir çalışma 41 IMT’li köpeklerde glukokortikoidleri mycophenolate veya cyclosporine ile kombinasyonda değerlendirmiş ve ilaçlar arasında etkinlik farkı bulamamıştır; ancak mycophenolate cyclosporine’e kıyasla daha maliyet etkin olmuş ve daha az advers etkiye yol açmıştır.
  • Vincristine
    • Megakaryositlerin parçalanması ve bozulmuş trombosit yıkımı dahil çeşitli mekanizmalarla trombosit sayılarını geçici olarak artırdığı gösterilen bir vinca alkaloidi kemoterapötik ilaç
    • Yakın tarihli bir çalışma 44 vincristine’in prednisone ile kombinasyonunun, yalnız prednisone’a kıyasla IMT’li köpeklerde trombosit sayılarında daha hızlı artışa ve kısalmış hospitalizasyon sürelerine yol açtığını göstermiştir.
      • Doz: 0,02 mg/kg IV bir kez
    • Kedilerde vincristine kullanımına ilişkin bilgi olgu sunumlarıyla sınırlıdır ve bu ajanın feline primer IMT için etkili olup olmadığı bilinmemektedir. 42
    • Trombosit sayılarındaki artışlar uygulamadan 2 ila 3 gün sonra ortaya çıkar.
    • Advers etkiler nadirdir ancak kusma, ishal ve nötropeni içerebilir.
      • İlaç ekstravaze olursa perivasküler nekroz/soyulma ortaya çıkabilir.
  • İnsan intravenöz immünoglobulinleri (IVIG)
    • İnsan donörlerinden elde edilen, immünoglobulin G (IgG) ve eser miktarda IgM ve IgA içeren steril preparat
    • Mononükleer fagositik hücrelerdeki fragman kristalize edilebilir (Fc) reseptörlerini bloke ederek canine IMT hastalarında trombositlerin fagositik klirensini azalttığı düşünülür 45
    • Bu tedavinin yalnız prednisone’a kıyasla köpeklerde iyileşme süresini azalttığı ve hospitalizasyonu kısalttığı gösterilmiştir, 45 ancak vincristine uygulamasından üstün değildir 46 ve önemli ölçüde daha pahalıdır.
    • İnsan IVIG steril salin, steril su veya %5 dekstroz içinde %6 konsantrasyona seyreltilir ve 6 ila 12 saat boyunca 0,5 g/kg dozunda uygulanır. Kan ürünleri için uygun bir filtre ile özel bir periferik kateter üzerinden verilmelidir. Advers reaksiyonlar için yakın izlem önerilir. 45
  • Terapötik plazma değişimi (TPE)
    • Hastanın plazmasının uzaklaştırıldığı ve yerine donör plazması konduğu ekstrakorporeal tedavi 47
    • Antikorlar ve antijen-antikor kompleksleri hastanın plazmasıyla birlikte uzaklaştırıldığından, TPE immün aracılı hastalıklar için potansiyel bir tedavidir.
    • TPE’nin şiddetli refrakter IMT’li sınırlı sayıda köpekte güvenli ve potansiyel olarak etkili olduğu gösterilmiştir. 47
    • Bu teknik pahalı ve teknik olarak zordur; bu da veteriner hastalarda, özellikle genel pratik ortamında kullanımını sınırlar.
  • Gastroprotektanlar
    • Yakın tarihli bir çalışmada 17 gastroprotektan kullanımı IMT’li köpeklerde sağkalım olasılığını iyileştirmemiştir.
    • Şu anda IMT hastalarında asit baskılayıcıların kullanımını destekleyecek yeterli kanıt yoktur. 48

Altta Yatan Durumların Tedavisi

  • Trombositopeninin altta yatan bir nedeni (örn. enfeksiyöz hastalık, neoplazi) tanımlanabilirse, altta yatan hastalık uygun şekilde tedavi edilmelidir.
    • Kene kaynaklı hastalıkların trombositopeni ile ilişkisi göz önüne alındığında, kene kaynaklı hastalık testi sahibi tarafından reddedilirse veya test sonuçları beklenirken hastalar varsayımsal olarak doxycycline ile tedavi edilmelidir.
    • Tek bir negatif kafes başı test kene kaynaklı hastalık olasılığını tamamen ortadan kaldırmaz; doxycycline kesilmeden önce hem PCR hem konvalesan seroloji önerilir.
  • Kan kaybı kanıtı olmayan subklinik hastalarda gereken tek tedavi altta yatan hastalık için olabilir.

Cerrahi

  • Cerrahi öncelikle altta yatan cerrahi durumları olan hastalarda önerilir (örn. neoplazi, apselesmeye yol açan enfeksiyöz hastalık)
  • Cerrahi trombosit sayısı >50.000/μL olan hastalarla sınırlandırılmalıdır.
  • Refrakter veya nükseden IMT tedavisi alan köpeklerde splenektomi bildirilmiştir. 49,50
    • Komplikasyonlar arasında aşırı kanama, tromboz ve tedavi başarısızlığı bulunur. 50
    • Köpekler splenektomi öncesi ve sonrası Mycoplasma haemocanis ve Babesia spp enfeksiyonları dahil enfeksiyöz hastalık açısından test edilmelidir.

Nutrisyonel

  • Gingival kanama riski nedeniyle trombosit sayısı <50.000/µL olan hastalarda sert ödüller ve kuru mama verilmemelidir.

Bakım Spektrumu

  • Şüpheli IMT’li hastalarda ek tanısal test reddedilirse, bu olgularda trombosit sayılarını iyileştirme olasılığı en yüksek olduğu için doxycycline ve prednisone/prednisolone reçete edilebilir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

  • Hafif ila orta trombositopeni sıklıkla altta yatan hastalığın bir belirtecidir ve nedeni belirlemek için ek test düşünülmelidir.
  • Ciddi trombositopeni (<50.000 trombosit/μL) klinik kanamaya yol açabilir ve IMT’yi gösterebilir.
    • Hasta sahiplerine bu durumun yaşamı tehdit ettiği ve acil tanı ve tedavi gerektirdiği anlatılmalıdır.
    • 24 saat bakım sunan bir uzmanlık merkezine sevk önerilebilir.
  • Hasta sahiplerine ayrıca orta ila ciddi trombositopenili (<50.000/µL) hastaların klinik kanamayı önlemek için sakin tutulması gerektiği anlatılmalıdır.
    • Sert oyun, yoğun egzersiz, mobilyaya atlama ve inme ile kemik/oyuncak çiğneme önlenmelidir.
    • Sahipler özellikle ventral abdomen ve ekstremitelerde morarma ile diş eti ve deride peteşi (küçük kırmızı noktalar) açısından izlemelidir.
  • İmmünosupresif ilaç alan hastalar sekonder enfeksiyon riski arttığından, tanıdık olmayan köpeklere maruziyetten kaçınılmalıdır (örn. köpek parkları, kuaförler, pansiyon durumları).

Klinik İzlem ve Takip

  • Trombositopeninin klinik izlem ve yönetimi; şiddet, aktif kanamanın varlığı ve altta yatan nedene bağlı olarak büyük ölçüde değişebilir.
  • Altta yatan bir hastalık durumu tanımlanmışsa, hekimler spesifik hastalık süreci için tedavi ve izlem önerilerini izlemelidir.
  • Hasta sahipleri trombositopenik hastaları aktif kanama bulguları (örn. peteşi, ekimoz, hematüri, hematokezya, melena, diğer mukozal kanama) açısından izlemeye devam etmelidir.

Devam Eden Veteriner Bakımının Sıklığı

  • IMT heterojen bir hastalık olduğundan, hastalar değişen şiddette hastalıkla başvurabilir.
    • Birçok klinisyen, spontan kanama riski düşük olana kadar (trombosit sayısı >30.000 hücre/μL) IMT hastalarının hospitalizasyonunu ve yakın izlemini önerir.
  • Taburculuk sonrası trombosit sayısı, ideal olarak normale dönene kadar her 1 ila 2 haftada bir yeniden kontrol edilmelidir; zamanlama hastanın klinik durumuna göre değişebilir.
  • Geleneksel olarak veteriner hastalar trombosit sayısı normale dönene kadar yüksek doz prednisone veya diğer immünosupresif tedavi almış; bu noktada prednisone azaltmaya başlanmıştır.
    • İnsan IMT hastalarında tedavi, trombosit sayısı <30.000/µL olana veya aktif kan kaybı klinik bulguları olana kadar önerilmez. 9 Giderek artan sayıda veteriner hekim trombosit sayısı >50.000/µL olduğunda immünosupresif ilaçları azaltmayı tercih eder.
    • Köpek ve kedilerde prednisone’u azaltmak için birçok strateji kullanılmıştır; en sık olarak prednisone/prednisolone dozu her 2 ila 3 haftada %25 azaltılır.
    • Her doz azaltmasından önce trombosit sayısı yeniden kontrol edilmelidir.
    • Trombosit sayısı azalmışsa prednisone/prednisolone azaltılmamalıdır.

İzlem Önerileri

İmmünosupresif tedavi alan hastalar için aşağıdaki izlem önerilir:

  • Azathioprine: tedavinin ilk 2 ayında her 2 haftada bir CBC ve serum biyokimya profilini tekrarlayın, ardından her 1 ila 2 ayda bir 38
    • Hepatotoksisite ve myelosupresyon gelişimi açısından izleyin.
  • Cyclosporine: her 2 ila 3 ayda bir serum biyokimya profilini tekrarlayın 38
    • Hepatotoksisite açısından izleyin.
  • Mycophenolate mofetil: ilk ay her 2 ila 3 haftada bir CBC’yi tekrarlayın, ardından her 2 ila 3 ayda bir 38
    • Myelosupresyon açısından izleyin.
  • Leflunomide: ilk 2 ay her 2 haftada bir CBC ve serum biyokimya profilini tekrarlayın, ardından her 1 ila 2 ayda bir 38
    • Hepatotoksisite ve myelosupresyon açısından izleyin.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz

  • Trombositopenik hastaların prognozu altta yatan hastalığa bağlı olarak değişebilir.
  • Canine IMT
    • Primer IMT’li köpeklerde uygun tedaviyle prognoz iyidir.
    • Yakın tarihli çalışmalara göre, köpek hastaların çoğunluğu (>%70) 1 hafta içinde immünosupresif tedaviye yanıt verir; trombosit sayıları >50.000 hücre/μL olur. 50
    • Primer IMT’li köpek hastaların kısa dönem sağkalımı (taburculuğa kadar sağkalım) %74 ila %97 arasında değişir. 15,40,50,51
    • Nüks oranları tipik olarak %26 ila %47 arasında değişir, 27 ancak bir çalışma yalnızca %9’luk bir nüks oranı bildirmiştir. 17
      • Nüks, ilk tanıdan günler ila yıllar sonra ortaya çıkabilir. 40
  • Feline IMT
    • Kedilerde primer IMT nadiren tanı konur.
    • Literatürde bildirilen 13 olgunun 11’i taburculuğa kadar sağkalmıştır. 50
    • Feline primer IMT için nüks oranı bilinmemektedir.

Olası Komplikasyonlar

  • Spontan kanama
    • Teorik olarak spontan kanama riski trombosit sayısı <30.000 hücre/μL olduğunda ortaya çıkar; ancak bu bireysel hasta faktörlerine ve diğer hemostatik defektlerin varlığına göre değişebilir. 9
    • Spontan kanama tedavi edilmezse ciddi kan kaybı ve ölüme yol açabilir.
    • Diğer önemli kanama komplikasyonları
      • Beyin, akciğerler veya omuriliğe fatal kanama
      • Mesaneye kanama; büyük pıhtı gelişimi veya işeyememe potansiyeliyle
  • İmmünosupresyonla ilişkili komplikasyonlar
    • Sekonder enfeksiyon riskinde artış 38
    • Hepatotoksisite riski (azathioprine, cyclosporine, leflunomide) 38
    • Myelosupresyon riski (azathioprine, mycophenolate, leflunomide) 38
    • Kusma, ishal ve anoreksi dahil GI advers olay riski (cyclosporine, mycophenolate) 38

Korunma ve Aşılama

  • Trombositopeni hem vektör kaynaklı hastalık hem de kalp kurdu hastalığı ile ilişkilendirildiğinden, tüm köpek ve kediler rutin pire, kene ve kalp kurdu koruyucuları almalıdır.
  • Yakın tarihli bir çalışma 21 köpeklerde IMT ile yakın zamanda aşılama arasında bir ilişki tanımlayamamıştır; ancak insan hastalarda IMT aşı uygulamasıyla ilişkilendirilmiş ve sonraki immünizasyonlardan sonra insanlarda IMT nüksleri bildirilmiştir. 21 Bu nedenle birçok klinisyen IMT hastalarına gereksiz aşı uygulamaktan kaçınır.
    • Bir aşının gerekli olup olmadığı, hastanın maruziyet riskine dayalı olarak bireysel olarak belirlenmelidir.
    • Nüks olursa potansiyel neden tanımlanabilsin diye aşılar birer birer uygulanmalıdır.

Zoonotik Değerlendirmeler

  • Trombositopeni altta yatan bir zoonotik hastalıkla (örn. leptospirosis) ilişkili olabilir.
  • Hastanın klinik prezentasyonuna ve tanısal test sonuçlarına göre önlemler alınmalıdır.

Bildirimi Zorunlu Hastalıklar

  • Trombositopeninin bazı enfeksiyöz nedenleri (örn. leptospirosis, babesiosis) konuma bağlı olarak bildirimi zorunludur. Klinisyenler yerel yönetmeliklere danışmalıdır.

Klinik Zorluklar

  • Subklinik bir hastada doğru trombosit sayısını belirlemek, trombositlerin kan alımı sırasında aktive olup kümelenme eğilimi nedeniyle zor olabilir.
    • Subklinik bir hastada belirgin trombositopeni şüpheyle karşılanmalı ve kan yayması ile doğrulanmalıdır.
  • Trombositopeni, çok sayıda altta yatan neden nedeniyle tanısal olarak zorlayıcı olabilen yaygın bir klinikopatolojik anormalliktir.
  • Primer IMT için kesin bir test yoktur.
    • IMT, ek hemostatik anormallik, trombosit tüketimi veya altta yatan hastalık durumlarına dair kanıt olmaksızın orta ila şiddetli trombositopeniye dayalı bir dışlama tanısıdır.