Abdominal visseralardaki ultrasonografik değişiklikler sıklıkla nonspesifiktir ve kesin tanı için doku örneklemesi gerektirir. Ultrason eşliğinde iğne örnekleme klinik olarak yararlı, minimal invaziv ve genel olarak güvenli bir işlemdir; tipik olarak doğru kategorik tanı (yani inflamasyon, enfeksiyon, neoplazi) sağlar, ancak tanısal verim örneklenen organ ve hastalık sürecine göre değişebilir.1 Sitolojik sonuçlar tanısal değilse veya klinik tabloyla uyuşmuyorsa cerrahi biyopsiye başvurulmalıdır.
Bu yazı, çoğu abdominal yapıya uygulanabilen genel ultrason eşliğinde iğne örnekleme tekniklerine odaklanır. Organ ve hastalığa özgü değerlendirmeler ile lam hazırlığı literatürde başka yerde gözden geçirilmiştir.2,3
Needle-Sampling Techniques
İnce iğne aspirasyonu, ultrason eşliğinde iğne örnekleme için kapsayıcı bir terim olarak kullanılır; ancak ince iğne aspirasyonu (FNA) ile ince iğne nonaspirasyonu (FNNA; yani pincushion, ilerlet/çek, woodpecker) teknikleri emme kullanımında farklılık gösterir.3 FNA hücreleri iğne ve hub’a çekmek için emmeye dayanır; FNNA 4–5 geçişle hücreleri iğne içinde paketlemek için iğnenin kesici etkisine dayanır ve hücreleri kapiller gerilimle tutar.2
Çoğu hastalık süreci ve abdominal yapıda, özellikle dalak, karaciğer ve visseral lenf nodlarında FNNA, FNA’ya kıyasla daha az kan kontaminasyonuyla üstün nitelikli örnekler üretir.2,4,5 Yazar varsayılan teknik olarak FNNA kullanır; ancak ilk sitolojik sonuçlar tanısal değilse veya lam hazırlığı sırasında örneğin gross hücreselliği zayıfsa FNA kullanır.
Needle & Syringe Size
FNA ve FNNA, 20-gauge’den küçük iğneyle örnekleme olarak tanımlanır; daha büyük iğne kullanımı iğne kor biyopsisi kabul edilir.2 İğne boyutu insan ve veteriner hekimliğinde kapsamlı incelenmiştir. Sonuçlar örneklenen doku veya hastalığa göre değişir. Genel olarak daha büyük gauge’li iğne ultrasonografide daha kolay görülür, doku içinde daha az eğilir ve daha az hasarla daha fazla hücre toplayabilir; ancak biraz daha fazla kan kontaminasyonuna yol açar2; yine de çoğu çalışma 22–27 gauge aralığındaki iğne boyutlarını karşılaştırırken tanısal nitelik veya doğrulukta anlamlı fark bulmaz.6–8 Yazarın kurumunda 22-gauge, 1–1,5 inç iğneler kullanılır; diğer radyologlar 25-gauge iğnelerle benzer başarı bildirmiştir.3 Daha derin lezyonlar için daha uzun (2,5–3,5 inç) 22-gauge spinal iğneler kullanılabilir. Tipik olarak iğne 3, 5 veya 10 mL enjektöre bağlanır. Daha küçük enjektör (3 veya 5 mL) daha iyi el becerisi sağlar ve aspirasyon uygulanırsa daha az kan kontaminasyonu verir.2
Safety
Teknikten bağımsız olarak iğne örnekleme düşük komplikasyon oranıyla güvenli kabul edilir.9–11 En yaygın komplikasyon self-sınırlı hemorajidir. Testler (ör. CBC, koagülasyon profili, bukkal mukoza kanama zamanı) çoğu hasta için gerekli değildir; ancak karaciğer hastalığı, koagülopati, trombositopeni, hemoraji veya ciddi kritik hastalık (ör. sepsis, sistemik inflamatuar yanıt sendromu) şüphesi olanlar dahil periprosedürel hemoraji açısından yüksek riskli hastaları belirlemeye yardımcı olabilir. Hafif–orta trombositopeni veya koagülopati, küçük iğne boyutundan kaynaklanan kanamanın self-sınırlı doğası nedeniyle mutlak kontrendikasyon değildir. Nadir komplikasyonlar enfeksiyon, artmış vagal tonus, neoplastik ekim, peritonit (idrar, safra veya intestinal içerik sızıntısından) ve ölümü içerir.2,3,9–11
‐ Cam lamlar, kültür tüpü (opsiyonel), kırmızı ve mor kapaklı tüpler (opsiyonel)
Şekil. Ultrason eşliğinde ince iğne örnekleme için ekipman ve malzemeler
Not: İğne örnekleme tipik olarak tam tanısal ultrasonografi veya kesitsel görüntülemeyi izler.
Adım 1: Hastayı Sedasyonlayın
İşlem sırasında hasta stresi ve hareketini en aza indirmek için gerektiği kadar analjezik ve/veya sedasyon uygulayın.
Author Insight
Genel anestezi nadiren gerekir; ancak analjezi sağlayabilir ve işlem sırasında hareketi en aza indirebilir.
Adım 2: Hastayı Hazırlayın
Daha önce yapılmadıysa örnekleme alanında tüyü geniş kırkın. Gross debris’i silmek ve alanı temizlemek için %2 klorheksidin emdirilmiş 4 × 4 pedler ile %70 izopropil alkol emdirilmiş 4 × 4 pedler kullanın.
Şekil. Adım 2A. Örnekleme sahasını kırkın ve scrub edinŞekil. Adım 2B. Örneklemeden önce kalan ultrason jelini temizleyin
Daha önce uygulanmış ultrason jelinin (amorf mor boyalı materyal [oklar]) uzaklaştırıldığından emin olun; çünkü steril jel bile sitolojik yorumu bozabilir.2 Transdüseri gross debris, tüy veya jelden temizleyin.
Author Insight
Çoğu hasta için nonsteril muayene eldivenleri kullanılabilir. İmmünkompromize hastalarda enfeksiyon riskini azaltmak için steril örtü, steril eldiven ve ultrason transdüser kılıfı kullanılabilir.
Adım 3: İğne ve Enjektörü Hazırlayın
22–25 gauge, 1–1,5 inç iğneyi veya 2,5–3,5 inç spinal iğneyi 3 veya 5 mL enjektöre steril bağlayın.
Author Insight
FNNA için pistonu 1–3 mL konumuna çekerek enjektörü hava ile önceden doldurmak, cam lamlar üzerinde örnek yayılmasını hızlandırabilir ve enjektör iğne hub’ına bağlanırken örneğin erken dışarı atılmasını önleyebilir. Yüzeyel yapılar için daha kısa iğneler (1–1,5 inç); daha derin yapılar için daha uzun iğneler (2,5–3,5 inç spinal iğne) kullanılmalıdır.
Adım 4: Transdüser Seçin
Hasta boyutu, lezyon lokalizasyonu ve akustik pencereye göre curvilinear veya linear transdüser seçin.
Şekil. Adım 4. Curvilinear veya linear transdüser seçimi
Author Insight
Yazar rutin olarak curvilinear transdüser kullanır; ancak kediler, küçük köpekler ve yüzeyel lezyonlar için linear transdüseri tercih eder. Tipik olarak transdüser dominant elde, iğne nondominant elde tutulur; ancak bu yerleşim tersine çevrilebilir ve örneklenen lezyonun lokalizasyonuna göre bazen gerekir.
Adım 5: Ultrasonografiyle Hedefi Bulun ve Tüm Komşu Yapıları Tanımlayın
Hedefi ve komşu yapıları her iki planda transdüserin nazik fanning/sweeping ve rocking/sliding hareketleriyle sorgulayın. İğnenin deriden geçip yalnızca peritoneal veya retroperitoneal boşluktan geçerek doğrudan ilgilenilen lezyona girmesine olanak verecek ideal pencere ve yol rotasını belirlemeye çalışın. Damarlardan, diğer organlardan ve ayrı vücut bölgeleri/boşluklarından kaçının. Mümkünse, yalnızca parlaklık modu (B-mode) ile görünmeyen damarları tanımlamaya yardımcı olmak için lezyon ve çevresini renkli veya power Doppler ile sorgulayın (videoya bakın).
Renkli Doppler periferiye uzanan 2 splenic arteri (oklar) tanımlar. Bu damarlar B-mode’da kolay görülmemişti ve bu alanda örnekleme yapılsaydı ponksiyon edilebilirdi.
Şekil. Adım 5. Hedef yakınındaki damarları tanımlayan renkli Doppler
Adım 6: İğne Açısını Ayarlayın
Hedefin derinliğine göre iğnenin optimal açısını belirleyin.
Author Insight
Çoğu yapı, transdüser dik tutulup iğne deriye göre ≈40–60 derece açıyla sokularak örneklenebilir (A). Yüzeyel yapılar daha yatık iğne açısı gerektirir (B); daha derin yapılar daha dik iğne açısı gerektirir (C). Bazı olgularda transdüser basıncını artırmak hedefi transdüsere yaklaştırabilir; daha kısa iğne veya farklı iğne açısı kullanımını kolaylaştırır.
Şekil. Adım 6A. Deriye göre standart iğne açısı ≈40–60°Şekil. Adım 6B. Yüzeyel yapılar için daha yatık iğne açısıŞekil. Adım 6C. Daha derin yapılar için daha dik iğne açısı
Adım 7: İğneyi Sokun ve Hedef Lezyon veya Organdan Örnek Toplayın
İğnenin ses demetiyle aynı planda olduğundan emin olarak iğneyi transdüserin hemen yanından deriden sokun ve yüzeyel yumuşak dokulara kısa mesafe ilerletin. İğneyi ultrason ekranında ince, hiperekoik lineer yapı olarak tanımlayın. Uç dahil (mavi ok) tüm iğnenin (beyaz oklar) tamamen görünmesi için iğne veya transdüsere küçük ayarlamalar yapın.
Şekil. Adım 7. İğne hedefe doğru düzlem içi görüntülendi
Planlanan yol hedefe yönlenecek şekilde iğne açısını ayarlayın ve iğneyi ilerletin. Hedefin içindeyken FNNA yapıyorsanız iğneyi hedef içinde 4–5 kez ilerletip geri çekin; FNA yapıyorsanız 1–3 kez emme (2–3 mL) uygulayın. Hasta hareket ederken (büyük soluklar dahil) iğneyi ilerletmeyin/geri çekmeyin veya yeniden konumlandırmayın; çünkü bu abdominal visseraların (özellikle karaciğerin) kaudale hareketine yol açabilir. Örnekleme tamamlanınca iğneyi hastadan çıkarın.
Adım 8: Örneği Boşaltın ve Lam Hazırlayın
İğne bevel’i aşağı bakacak şekilde örneği cam lama boşaltın. Lamı literatürde anlatıldığı gibi hazırlayın.2
Adım 9: Endike Olduğu Gibi Tekrarlayın
Gerektiği kadar ek örnek toplayın.
Author Insight
Genel olarak tanısal verim lezyonun örneklenme sayısıyla artar; getiri 3–5 örnekten sonra azalmaya başlar. Diffüz hastalık için bir organ örnekleniyorsa hastalık düzensiz dağılmış olabileceğinden farklı lokalizasyonlar örneklenmelidir.12,13 Örnekler arasında belirgin nodül/kitle lezyonu olmadan ekojenite veya ekotekstürde diffüz değişiklik ya da metastatik tutulum potansiyeli olan normal görünümlü doku (ör. yüksek gradeli mast hücre hastalığı veya lenfomalı karaciğer ve dalak) yer alır.
Adım 10: Bölgeyi Hemoraji Açısından Değerlendirin
Tüm örnekler toplandıktan sonra örneklenen bölgeleri anekoik veya ekojenik akut hemoraji bulgusu açısından yeniden değerlendirin (ok).
Şekil. Adım 10. Örnekleme sahasını hemoraji açısından yeniden kontrol edin (ok)
Author Insight
Küçük hacimli self-sınırlı hemoraji yaygındır ve genellikle klinik kaygı oluşturmaz. Hemoraji progresyon bulguları için 1–4 saat sonra ultrasonografiyle yeniden kontrol edilebilir; hasta hipovolemi klinik belirtileri gösteriyorsa daha erken kontrol edilir.
Practicing Ultrasound-Guided Sampling
Çoğu teknikte olduğu gibi ultrason eşliğinde örneklemenin tekrarı beceri kazandırır. Tekniğinizi meyve kapları, jelatin kalıpları veya diğer modeller üzerinde pratik yaparak başlayın. Ekranda hangi yapının örneklendiğini netleştirin. Zaten rahat olduğunuz bir klinik teknikle de pratik yapabilirsiniz. Örneğin çoğu klinisyen sistosentez yapabilir. Ekranda mesane lümeni içinde bir nokta seçip iğneyi tam o konuma yönlendirmeyi pratik edin. Rahatladıktan sonra büyük, yüzeyel organları (ör. dalak) veya büyük kitleleri örneklemeye başlayın. Güveniniz arttıkça daha küçük, daha derin veya diğer önemli yapılarla (ör. büyük damarlar) çevrili daha zor hedefleri deneyin.
