Ultrason Eşliğinde Sistosentez

Giriş

• Sistosentez (yani vücut duvarından iğne sokularak idrarın doğrudan mesaneden alınması) yaygındır ve idrar analizi ile kültür ve duyarlılık testi için ideal yöntem kabul edilir.1 Sistosentez tipik olarak işenen veya kateterize idrar örneklerinde oluşabilen kontaminasyonu (ör. bakteri, eritrosit, lökosit veya alt üriner sistem ile perine debrisinden) önlemeye yardımcı olur.2 Bakteriyel sistit tanısı sistosentezle bir ölçüde basitleşir; çünkü bu yöntemle alınan örnekler steril olmalıdır3; işenen örnekler değerlendirilirken kantitatif bakteri sayımları analiz edilmelidir.4 Sıklıkla iyatrojenik ve self-sınırlı olsa da sistosentez örneklerinde hematüri görülebilir.5
• Mesane kaudal abdomende yerleşir ve kolonun ventralinde pelvik giriş içinde konumlanır. Hasta lateral yatıştaysa mesane kaudal abdomenin bağımlı kısmına düşebilir. Üreterler mesanenin dorsal yüzünde trigonada sonlanır. Mesane esas olarak çizgili kastan oluşur; kanlanma kraniyal ve kaudal vezikal arterlerle sağlanır. Dolu olduğunda mesane çoğu hastada kolay palpe edilebilir; ancak bazı obez hastalarda veya düşük idrar hacmi ya da anatomik anomalisi (ör. pelvik mesane) olan hastalarda palpasyon mümkün olmayabilir.6
• Sistosentez endikasyonları, idrar örneği gereken hastalardan idrar örneği alınmasını içerir. Sistosentez örneklerinin çoğu idrar analizi ile idrar kültürü ve duyarlılık testi için kullanılır. Diğer tanısal testler idrar protein:kreatinin oranı, idrar kortizol konsantrasyonu, idrar katekolamin konsantrasyonu, idrar leptospiroz PCR ve idrar elektrolit konsantrasyonunu içerebilir.
• Sistosentez, ürolit, üretral tıkaç ve/veya neoplaziye sekonder üriner obstrüksiyonlu hastalarda terapötik olarak da kullanılabilir. Dekompresif sistosentez, üriner obstrüksiyon giderilmeden önce hasta rahatsızlığını azaltabilir; intraluminal mesane basıncını düşürüp üretral tıkaç/ürolitlerin retropülsiyonunu kolaylaştırarak kateterizasyonu potansiyel olarak kolaylaştırabilir.7 Dekompresif sistosentez, çoklu iğne girişi yerine tek iğne girişine olanak vermek için ekstansiyon seti ve 3 yollu stopkok ile yapılmalıdır. Dekompresif sistosentez daha önce caydırılmış olsa da çalışmalar mesane rüptürü/uroperiton riskinin minimal olduğunu önermiştir.8
• Sistosentez sıklıkla ultrasonografik rehberlikle yapılır; ancak bu zorunlu değildir (yani kör sistosentez). Ultrasonografi kullanımı iğnenin mesane lümeninde doğrudan görüntülenmesine yardımcı olur ve çevre yapıların iyatrojenik hasarını önler (Şekil 1). Mesanenin göreli boyutu, içeriğinin ekojenitesi ve belirgin yapısal anomaliler de gözlemlenebilir. Kör sistosentezin başlıca avantajı özel ekipman gerektirmemesidir. Abdominal efüzyonlu hastalarda sistosentez zor olabilir ve bu olgularda ultrasonografik rehberlikle yapılmalıdır.
• Sistosentez genellikle uyanık hastalarda yapılır; ancak huysuz veya uyumsuz hastalarda sedasyon düşünülmelidir.

Considerations & Contraindications

• Kör sistosentez üreme sistemi bozukluklarında (ör. piyometra) kontrendikedir; bu hastalarda ultrasonografik rehberlik önerilir. Erkek köpeklerde kör sistosenteze özgü kontrendikasyon yoktur; ancak prepisyumun her iki yanındaki damarlardan kaçınılmalıdır (Şekil 2).

• Bununla birlikte sistosentezin tamamen kaçınılması gereken bazı durumlar vardır. Bakterilerin abdominal boşluğa girme olasılığını önlemek için piyodermali hastalarda ve hemodinamik dekompansasyona yol açabileceğinden stabil olmayan hastalarda dorsal veya lateral yatıştan kaçınmak üzere sistosentezden kaçınılmalıdır. Mesane neoplazisi olabilecek hastalarda da kontrendikedir; çünkü bu hastalarda sistosentez neoplastik hücrelerin abdominal boşluğa ekilme riskini artırabilir.9
• Kanama riski olan hastalarda sistosentez öncesi koagülasyon durumu (yani protrombin zamanı, aktive parsiyel tromboplastin zamanı, tromboelastografi, trombosit sayısı) değerlendirilmelidir. Ayrıca intraabdominal damarların (ör. aorta) laserasyonu veya perforasyonu yaşamı tehdit eden hemorajiye yol açabilir.10 Konservatif yönetimle stabilize edilemeyen, sistosentez sonrası hemoabdomen veya uroabdomen gelişen hastalarda abdominal eksploratif cerrahi gerekebilir.10,11
• Diğer olası komplikasyonlar mesane duvarı hematomu, uroabdomene yol açan mesane duvarı rüptürü, intraveziküler kan pıhtıları, fokal peritonit, peritoneal serbest gaz, abdominal duvar absesi, nodüler yağ nekrozu, aortik veya mesane duvarı hematomu ve mesane mukoza ayrılmasını içerir.12 Kedilerde sistosentez sonrası vazovagal kollaps da bildirilmiştir.13 Ayrıca bir olgu sunumu, sistosentez sonrası septik peritonit gelişen bakteriyel sistitli bir köpeği tanımlar.11
• Sistosentez sonrası mesaneye iyatrojenik olarak az miktarda gaz girebilir; tipik olarak klinik önemi yoktur (Şekil 3). Bunun kanıtı işlem tamamlandıktan sonra ultrasonografide görülebilir ve giren gazdan yansıyan yatay yönlenmiş, paralel hiperekoik çizgiler şeklinde belirir.

Patient Preparation & Positioning

• Klinisyen tercihi ve hasta mizacına bağlı olarak bir personel hastayı tutabilir. Hastalar dorsal veya lateral yatışa alınabilir. Yazarlar kedilerde lateral yatışı tercih eder. Dorsal yatıştaki dişi köpeklerde mesane genellikle izopropil alkolün biriktiği umbilikusun altında yerleşir. V-trough dorsal yatışta hasta konforunu sürdürmeye yardımcı olabilir. Dorsal yatıştaki hastalarda mesane sıklıkla dördüncü ile beşinci meme arasında orta hatta yerleşir. Erkek köpeklerde prepisyum orta hattan idrar aspirasyonunu zorlaştırır. İğnenin paramedian girişi kabul edilebilir; ancak prepisyumun her iki yanındaki kaudal yüzeyel epigastrik venlerden kaçınılmalıdır. Lateral abdominal duvardan ponksiyon içeren ayakta sistosentez güvenli ve etkili tanımlanmış olup hastalar için daha az stresli olabilir.14
• Kanıta dayalı öneriler olmasa da yazarlar iyatrojenik bakteriyel peritonit riskini en aza indirmek için ventral abdomeni tüy kırkılarak ve planlanan giriş sahası scrub edilerek hazırlamayı önerir (Şekil 4).

Ekipman ve Malzemeler

• • Kırkım makinesi ve antiseptik solüsyon (seyreltik klorheksidin veya iyot bazlı hazırlık)
• • 1–1,5 inç, 22-g iğne
• • 3–12 mL enjektör
• • Toplama tüpleri (cam kırmızı kapaklı tüp veya koruyucusuz herhangi boş tüp).
  • ‐ Kültür için genellikle katkısız steril tüp önerilir. Transit sırasında bakterilerin canlı kalmasına yardımcı olabilecek başka tüpler de mevcuttur. Referans laboratuvarı tipik olarak idrar bazlı testler için uygun tüpleri belirlemeye yardımcı olabilir.
• • Ultrason cihazı (yalnızca ultrason eşliğinde sistosentez için)
• • Gerekirse sedatif ajan
• • %70 izopropil alkol
• • Büyük hacimli idrar uzaklaştırılacaksa ek malzemeler
  • ‐ Ekstansiyon seti
    • ◦ Alternatif olarak daha küçük hastalarda ekstansiyon seti ve iğne yerine kelebek kateter kullanılabilir
• • 3 yollu stopkok
• • Daha büyük enjektör (12–60 mL)
• • V-trough (opsiyonel)

Adım 1

• Hastayı dorsal veya lateral yatışa alın. Hasta erkek köpekse penisi orta hattan nazikçe çekin.
• Mesaneyi izole edip sabitlemek için kaudal abdomeni nazikçe palpe edin.

Adım 2

• Ultrason probu kullanarak mesaneyi görüntüleyin. Enjektöre bağlı iğneyi ultrason probunun yaklaşık 5–10 mm kraniyaline batırın. İğneyi transdüser probuna 45° açıyla sokun ve kraniyalden kaudale yönelimle abdomene ilerletin.

Author Insights

• İğneyi batırmadan önce enjektör pistonunu geri çekip yerine itin (yani contayı patlatın); böylece ilk geri çekmede artan dirençten kaynaklanan belirgin iğne ucu hareketi önlenir.
• Sistosentez sırasında iğneyle ultrason transdüser probuna zarar vermekten kaçının (Şekil); çünkü yüzeyinin çizilmesi probun ömrünü kısaltır ve görüntü kalitesini etkileyebilir.

Adım 3

• İğneyi görüntüleyin (distal gölgelenmeli hiperekoik çizgi olarak belirir [şeklin sol üstünde görülür]); ardından mesane lümenine ilerletin ve mesane–üretra birleşimine yakın sonlandırın (şeklin sağında görülür).

Adım 4

• Örneği almak için enjektöre negatif basınç uygulayın; ardından negatif basıncı bırakın ve iğneyi yavaşça geri çekin.

Author Insight

• İdrar kaçağı bulgusu açısından mesane bölgesinin, özellikle iğne traktı boyunca ve mesane apeksinin hemen kraniyalinde tekrar taraması yapılabilir.

Genel Uzman Notları

• İğneyi abdominal boşlukta hareket ettirmekten veya yeniden konumlandırmaktan kaçının. İlk aspirasyondan sonra idrar alınamazsa majör yapıların laserasyonunu önlemek için iğneyi yeniden konumlandırmadan düz geri çekin. Hasta uyumsuzsa iğne de hızla çıkarılmalıdır. Her sistosentez denemesinde yeni iğne kullanın.
• Sistosentez sırasında belirgin kan alınırsa aspirasyonu durdurun ve başka denemelere son verin. Hasta kalp hızı, kan basıncı, solunum hızı ve mukoza rengini değerlendirerek anlamlı hemorajiyi dışlayın. Bu derhal ve ilk saat boyunca en az her 15 dakikada bir yapılmalıdır. Anlamlı hemoraji şüphesi olan hastalarda periferik paket hücre hacmi/total solidler değerlendirilmelidir. Serbest abdominal sıvı için ultrasonografiyle abdominal boşluğu derhal ve 15 dakika sonra yeniden değerlendirin. Hafif–orta miktarda sıvı varsa uroabdomen veya hemoabdomeni dışlamak için abdominal sıvı örneklemeyi düşünün.
• Mesane örnek almak için çok küçükse 30–120 dakika bekleyin; ardından mesane boyutunu yeniden değerlendirin. Sıvı vermek (IV veya SC) idrar hacmini artırmaya yardımcı olabilir; ancak bazı sonuçlar (ör. idrar spesifik gravitesi) çarpıtılabilir.
• Yazarlar görüntülerin elde edilmesindeki yardımdan dolayı Phil Snow ile Dr. Kryssa Johnson’a; destekleri için Vibe Hespel ile Penny Hedges’e teşekkür eder.
• Görseller ilustrasyon amacıyla simüle edilmiştir. Bu yazıda gösterilen hastalarda sistosentez yapılmamıştır.