Umbilikal Herni

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Umbilikal herniler, abdominal duvarın umbilikus düzeyinde füzyonunun başarısızlığından kaynaklanır (Şekil 1).

Nedenleri ve Etiyolojiler

• Umbilikal herniler en sık konjenitaldir; ancak edinsel de olabilir: umbilikal kordonun abdominal duvara çok yakın kesilmesi veya ligasyonu defekt oluşturabilir. 1
• Okült konjenital umbilikal herniler, artmış abdominal basınca yol açan bir duruma sekonder olarak fark edilebilir (örn. obezite, ıkınma, travma, hemoabdomen).

Patofizyoloji

• Abdominal duvar, gestasyonun yaklaşık 6. haftasında midgut’un abdomen içine migrasyonunu takiben füzyona uğrar. Füzyon başarısızlığı konjenital umbilikal herni ile sonuçlanır.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Vücut duvarı
• Herni içinde yakalanma yoluyla gastrointestinal traktus veya diğer organlar

Epidemiyoloji

• Küçük hayvanlarda en yaygın abdominal herniler
• Pet mağazası köpeklerinde saptanan konjenital anomalilere ilişkin 2 yıllık bir çalışmada umbilikal herniler köpeklerin %0,6’sında (10/1679) bulunmuştur. 2
• Kedilerde prevalansa ilişkin güncel çalışma yoktur.

Genetik İmplikasyonlar

• Umbilikal hernilerin köpek ve kedilerde kalıtsal olduğu düşünülmektedir 3 ; etkilenen hayvanlarda sterilizasyon önerilir.

Risk Faktörleri

• Laboratuvar sıçan ve tavşanlarında prenatal aspirin veya bir NSAİİ uygulamasının umbilikal herni insidansını artırdığı gösterilmiştir. 4
• Yakın zamanda, gestasyonel prednizon, doksisiklin ve tramadol uygulamasını takiben bir golden retriever yavru littersinde (umbilikal herniler dahil) multipl orta hat defektleri bulunmuştur. 5
  • Neden–sonuç ilişkisi kanıtlanamasa da ilaçların bu anomalilerin nedeni olduğundan yüksek oranda şüphelenilmiştir.
• Kriptorşidizm
• Peritoneoperikardiyal diyafragmatik herni (PPDH)
  • PPDH, abdominal kavite ile perikardiyal boşluk arasında anormal bir bağlantıdır.
  • PPDH’de diyafragmatik bir yırtık vardır ve perikard, diyafragmatik yırtığın torasik yüzüne füze olmuştur.
    • Böylece abdominal viscera yalnızca perikardiyal boşluğa geçebilir; plevral boşluğa geçemez.
  • İki raporda, PPDH’li köpeklerin %30–40’ında ve kedilerin %10’unda ayrıca umbilikal herni vardı. 6,7
  • PPDH’li hayvanlarda küçük umbilikal herniler olabilir veya ksifoid ile umbilikus arasında uzanan büyük bir ventral orta hat hernisi olabilir (Şekil 1). İkincisinde ayrıca inkomplet kaudal sternal füzyon da olabilir; ek tanısal değerlendirmeler teşvik edilir.
• Konjenital kalp anomalileri ve sternal deformiteler 6,7
  • Konjenital kalp anomalileri şiddet açısından değişkenlik gösterebilir.
  • Kalp üfürümü oskülte edilirse konjenital kalp anomalisi şüphelenilmeli ve ekokardiyogram önerilmelidir.
• Fukosidozis, nadir bir nöroviseral lizozomal depo hastalığı 1
  • Fukosidozis esas olarak English springer spaniel’lerde bildirilen bir hastalıktır. 8
  • Hastalık hem motor hem mental bozulma ile seyreden progresif bir hastalıktır. 8,9

Sinyalment, Türler ve Öykü

• Herhangi bir ırktan genç köpek veya kedilerde umbilikal herni görülebilir.

Irk

• Airedale terrier
• Basenji
• Pekingese
• Pointer ırkı
• Weimaraner
• Cornish Rex
• Sıklıkla sorun öyküsü olmadan başvurulur
• Sahip veya yetiştirici, büyük hernileri hayvanın doğumundan kısa süre sonra fark edebilir.

Klinik Prezentasyon

• Klinik belirtiler fark edilmeyebilir. En sık herni içinde falciform yağ bulunur ve klinik belirti yoktur.
• Nadiren abdominal viscera strangülasyonu veya obstrüksiyonu görülebilir.
• Klinik belirtiler hangi organların yakalandığına bağlıdır.
  • Organlar yakalandığında umbilikal skarda sert, ağrılı bir şişlik bulunabilir.
  • İnce bağırsak en olası yakalanan yapıdır; kusma, anoreksi ve abdominal ağrı gibi ince bağırsak obstrüksiyonu belirtilerine yol açar.
  • Herni içinde mide veya karaciğer lobu bulunabilir ve kusma, anoreksi, abdominal efüzyon ile abdominal ağrıya yol açabilir.

Fizik Muayene Bulguları

• Fizik muayene, umbilikal skardaki yumuşak şişlik dışında normal olabilir.
• Bazı köpek ve kedilerde umbilikal defekt palpabl olabilir.
• Muayene sırasında herniyi redükte etmeye çalışırken dorsal yatış faydalı olabilir. 1
  • Herni redükte edilirken herni halkası (herni yırtığının kenarları) palpabl olabilir.
  • Herni redükte edilemezse, redüksiyon denemesinde şişlik kaybolmaz.
  • Bazı redükte edilemeyen herniler yalnızca yağ içerir ve organ obstrüksiyonu veya strangülasyona yol açmaz; ancak strangüle veya obstrükte organlı herniler genellikle redükte edilemez ve hayvanın klinik belirtilerine dikkat edilmelidir (bkz. Klinik Prezentasyon).
• Diğer konjenital defektleri tanımak için kapsamlı fizik muayene gereklidir.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Apse
• Deri veya subkutan kitle (örn. mast hücre tümörü, lipom)
• Travmatik abdominal herni
• Tanısal değerlendirme fizik muayene ile; gerektiğinde abdominal radyografi, abdominal ultrasonografi ve/veya ekokardiyografi gerektirir.
  • Önerilen tanı testleri herninin konumuna, boyutuna ve diğer fizik muayene bulgularına (örn. kalp üfürümü) göre değişir.
• Muayene yalnızca palpabl umbilikal herni dışında klinik belirtisi olmayan hastalarda uygundur.
• Redükte edilemeyen hernili hayvanlarda, herni içinde hangi yapı(lar)ın bulunabileceğine ilişkin bilgi sağlamak için abdominal görüntüleme yapmak ihtiyatlıdır.
• Hayvanda umbilikal skarda sert, ağrılı şişlik; kusma; anoreksi ve/veya abdominal ağrı varsa abdominal viscera obstrüksiyonu veya strangülasyonu şüphelenilebilir.
• Büyük hernili veya inkomplet sternal füzyonlu hayvanlarda diyafragmatik defekt ve kardiyak anomali olasılığı daha yüksektir.
  • Radyografi ± ultrasonografi ve ekokardiyografi endikedir.

Tedavi ve Yönetim

• Birçok umbilikal herni klinik olarak anlamlı değildir.
• Küçük bir defekt ≤6 aylık yaşta spontan kapanabilir. 1
  • Bu nedenle küçük hernili çok genç hayvanlarda sıklıkla non-cerrahi yönetim önerilir.
• Her bireydeki bulgulara göre cerrahi, acil cerrahi veya non-cerrahi izlem önerilebilir.

Dikkat Edilecekler

• Tedavi önerileri hastadan hastaya değişir.
• Klinik bulgulara göre cerrahi elektif veya acil temelde uygulanabilir; aksi halde non-cerrahi yönetim önerilebilir.
• Redükte edilemeyen hernisi ve ince bağırsak obstrüksiyonu klinik belirtileri (örn. kusma, anoreksi, abdominal ağrı) ve/veya umbilikusta sert, ağrılı şişliği olan hastalara tanısal görüntüleme yapılmalıdır.
• Küçük umbilikal hernili sağlıklı <6 aylık hayvanlar, spontan kapanma olabileceği için yalnızca izlenebilir.
• Umbilikal herni halkası yaklaşık bağırsak boyutunda olan sağlıklı hayvanlar strangülasyon açısından en yüksek risk altında olabilir. 1
  • Cerrahi kapatma gecikmeden yapılmalıdır.
• Redükte edilemeyen umbilikal hernili sağlıklı hayvanlarda, herni içindeki yapıları belirlemek için palpasyon +/- görüntüleme yapılabilir.
  • Herni içinde yalnızca yağ olduğundan şüphelenilirse cerrahi önerilmeli ve ovariohisterektomi/kastrasyon gibi elektif bir işlemle kombine edilebilir (Şekil 2).
  • Hasta elektif bir işleme girmiyorsa herni cerrahi müdahale olmadan yönetilebilir.
• Defekt çok küçükse ve viscera strangülasyonu olasılığı düşükse umbilikal herniler cerrahisiz yönetilebilir.
• Bu durumda hasta sahip tarafından izlenebilir; strangülasyon/lümen obstrüksiyonu ile uyumlu klinik belirtiler gelişirse veterinere geri getirilmelidir.
• Kapatma planlanıyorsa hasta eksploratif seliotomi için hazırlanmalı ve örtülmelidir.
  • İnsizyon herni kesesi üzerinden yapılmalı; kese serbest disseke edilmeli ve içeriği incelemek için açılmalıdır. İnsizyon gerektiğinde uzatılır.
  • Herni içeriğini redükte etmek veya değerlendirmek için herni halkasının linea alba boyunca kranial veya kaudal insize edilerek açılması gerekebilir.
  • Canlı içerik abdomen içine geri yerleştirilir.
  • Canlı olmayan içerik uygun şekilde rezeke edilir (örn. rezeksiyon/anastomoz).
  • Ardından kese çıkarılır.
• İyileşmeyi teşvik etmek için herni halkasının (abdominal duvardaki yırtık) yaklaşık 1 mm’si debride edilir ve rektus kılıfı sütürlerle yaklaştırılır.
• Sıklıkla çok az gerginlik vardır ve kenarlar yavaş emilen monofilament sütür ile basit ayrı veya sürekli paternde yaklaştırılabilir.
• Aşırı gerginlik varsa ve herni kenarları kolayca yaklaştırılamıyorsa yalnız sütür yetersiz kalır; salıcı insizyonlar veya mesh kullanımı ile kombine edilmelidir.
  • Sütür hattındaki gerginliği azaltmak için herniorafiden yaklaşık 2 cm dış fasyaya salıcı insizyonlar yapılabilir veya defekti kapatmak için protez mesh kullanılabilir.
    • Bu, derideki salıcı insizyonlar gibi işler. Fasyada boşluklar oluşmasına izin verir; salıcı insizyonlar ve altındaki doku ardından gerilebilir.
• Postoperatif hastada 14 gün boyunca aşırı aktiviteye (örn. koşma, zıplama, oynama) izin verilmemelidir. Aynı süre için Elizabeth yakalık takılır.

Bakım Spektrumu

• Umbilikal herni için optimal bakımdan vazgeçilirse birçok seçenek vardır.
• Birçok hastada umbilikal herniye eşlik eden klinik anomali yoktur ve izlenebilir.
• Umbilikal hernili klinik olarak sağlıklı bir hastada içerik yakalanmış veya redükte edilebilir olabilir.
• Kalıtılabilirlik potansiyeli nedeniyle veteriner, hastanın kısırlaştırılmasını önermelidir; herni o sırada veya gelecekteki herhangi bir cerrahi işlem ya da anestezi epizodu ile birlikte ele alınabilir.
• Yaklaşık bağırsak boyutunda (≈1 cm) umbilikal hernili hastalarda, çok küçük veya çok büyük hernilere kıyasla yakalanma olasılığı daha yüksek olabilir. 1
  • Sahipler olası organ yakalanması konusunda uyarılmalı ve klinik belirtiler konusunda bilgilendirilmelidir.
  • Cerrahi reddedilirse sahip, herni şişliği, herniyle ilişkili ağrı, abdominal ağrı, kusma ve anoreksi açısından izleme konusunda eğitilmelidir; bunlar gelişirse veteriner tarafından gecikmeden değerlendirme gerekir.
• İnce bağırsak strangülasyonu veya obstrüksiyonundan yüksek oranda şüpheleniliyor ve görüntüleme reddediliyorsa hasta cerrahi eksplorasyona alınmalıdır.
• Hem görüntüleme hem cerrahi reddedilirse ve herni içinde devitalize bağırsak varsa, tedavi olmadan durumun septik abdomen ve ölüme ilerleyeceği sahibe bildirilmeli ve duruma eşlik eden şiddetli ağrı konusunda eğitim verilmelidir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik El Notu

• Postoperatif umbilikal herniorafi hastaları yaklaşık 14 gün egzersiz kısıtlamasında tutulmalıdır.
• Hasta cerrahi bölgede şişlik nüksü açısından izlenmeli; şişlik olursa veteriner tarafından yeniden değerlendirilmelidir.
• Elizabeth yakalık, yaklaşık postoperatif 14. günde yapılan rutin insizyon kontrolüne kadar yerinde kalmalıdır.

Klinik İzlem ve Takip

• Yaklaşık postoperatif 14. günde cerrahi bölgenin palpasyonunu içeren rutin insizyon kontrolü önerilir. Nüks saptanmazsa ek yönetime gerek yoktur.

Prognoz ve Komplikasyonlar

• Eşlik eden sorunu olmayan (örn. devitalize bağırsak) hernili hayvanların prognozu mükemmeldir.
• Abdominal duvar dehisansı mümkündür; özellikle herni kenarları kapatmadan önce debride edilmediyse veya aşırı gerginlik varsa. Abdominal duvar dehisansı abdominal duvar hernisinin nüksüne yol açar.

Klinik Zorluklar

• Umbilikal herninin cerrahi kapatılması denenmiş ve başarısız olmuşsa, yeniden cerrahi öncesi ek tanısal değerlendirmeler düşünülmelidir.
• Büyük supraumbilikal defektli bazı hastalarda PPDH veya inkomplet sternal füzyon vardır; bu da onarıma aşırı gerginlik bindirebilir. Bu hastalarda cerrahi onarım öncesi ek tanısal değerlendirmeler (örn. radyografiler, ultrason) yapılmalıdır.
• Bir yavru köpekte umbilikal herniorafiyi komplike eden bir kitle bildirilmiştir. 10
• Sıklıkla artmış abdominal basınç, okült konjenital umbilikal herni yoluyla abdominal içeriğin herniasyonuna yol açmıştır.
  • Artmış abdominal basınç, intraabdominal kitleler veya abdomen içinde sıvı birikimi dahil çeşitli durumlara sekonder olabilir.
• Yaşlı bir hastada abdominal görüntüleme dahil ek tanısal değerlendirmeler önerilmelidir.