Üretral Rüptür: Yırtıklar, Transekisyonlar ve Avülsiyonlar

Önemli Başlıklar

• Üretral rüptür, üretradan idrar sızıntısına yol açan travmatik yaralanmayı tanımlar; en sık üriner kateterizasyon sırasında iyatrojenik travma veya künt travma nedeniyle oluşur. 1-7
• Üretral rüptürün klinik görünümü yaralanma lokalizasyonuna göre önemli ölçüde değişir. Pre-pelvik üretral rüptürde üroabdomen gelişirken, intra- ve post-pelvik üretral rüptür subkutan doku hasarına yol açarak yaralar, fistülizasyonlar, apseleşme ve nekroza neden olur. Şiddetli olgularda önemli doku kaybı oluşabilir ve uzun süreli yara yönetimi gerekebilir.
• Tanı tipik olarak idrar ekstravazasyonunu doğrulamak, sızıntı yerini belgelemek ve şiddeti tahmin etmek için pozitif kontrast üretrografi gerektirir. Azotemi ve hiperkalemiyi değerlendirmek için serum biyokimya profili önerilir. Ek tanılar üretral rüptürün nedenine göre değişir.
• Dehidratasyon veya hipovolemi için sıvı tedavisi, analjezi ve geçici üriner diversiyon ile stabilizasyon her hasta için önerilir. Geçici üriner diversiyon üretral kateterizasyon veya sistostomi tüpü yerleştirme ile sağlanabilir. Genellikle önce retrograd kateterizasyon denenir; başarısız olursa antegrad yerleştirmeye geçilir.
• Üretral rüptür tedavisinde 3 seçenek vardır:
  • Sekonder niyet iyileşmesine izin vermek için 7–14 gün uzun süreli üriner diversiyon
  • Primer üretral onarım veya anastomoz cerrahisi ±7 gün kateterizasyon
  • Üretrostomi yoluyla kalıcı üriner diversiyon
• Tedavi seçimi yaralanma lokalizasyonu, şiddeti, hasta boyutu ve altta yatan hastalığa bağlıdır. Bireyselleştirilmiş yaklaşım gerekli olsa da aşağıdaki genellemeler geçerlidir:
  • Feline idiyopatik sistit (FIC) zemininde iyatrojenik penil üretral yırtığı olan kediler, üretral striktür riskinin yüksekliği ve PU’nun özellikle birden fazla obstrüktif epizodu olan kedilerde tekrarlayan üretral obstrüksiyonu önlemedeki ikili rolü nedeniyle perineal üretrostomi (PU) ile en iyi yönetilebilir.
  • Künt travma daha çok pre-pelvik üretrayı etkiler ve komplet üretral transekisyona yol açabilir; bu, diğer üretral bölgelerdeki daha az şiddetli yaralanmalara göre primer üretral onarım gerektirme olasılığını artırabilir.
• Prognoz genellikle iyidir ve büyük olasılıkla üretral rüptüre yol açan altta yatan hastalık sürecinden etkilenir. Kronik komplikasyonlar morbidite için en önemli riski oluşturur; üretral striktürler ve yaygın doku nekrozu dahildir. 8-11

Geçmiş

• Üretral rüptür, üretradan idrar sızıntısına yol açan yaralanma şiddet spektrumunu kapsar. Literatürde tutarlı terminoloji yoktur; terimler sıklıkla birbirinin yerine kullanılır. Bu monograf için üretral rüptür, idrar ekstravazasyonuna yol açan herhangi bir üretral yaralanmayı ifade eder ve şu alt tiplerle tanımlanır:
• Yırtık : Üretral duvarın tam kalınlıkta, sirkumferansiyel olmayan bozulması (alternatif terimler: laserasyon, rent )
• Transekisyon : lümen sürekliliğinin kaybıyla sirkumferansiyel, tam kalınlıkta bozulma
• Avülsiyon : üretranın anatomik bir bağlantı noktasından (örn. vezikoüretral bileşke) zorla ayrılmasını içeren transekisyon
• Üretranın anatomik bölgelerini tanımlamak için birden fazla isimlendirme şeması kullanılır. Monograf boyunca üretral segmentler anatomik olarak pre-pelvik (yani proksimal veya intraabdominal), intrapelvik (yani pelvik) ve post-pelvik (yani distal veya penil) olarak sınıflandırılır. Pre-pelvik üretra rüptürü üroabdomen ile sonuçlanırken, üretranın intra- ve post-pelvik kısımlarının rüptürü idrarın subkutan boşluğa ekstravazasyonuna yol açar.

Üretral Anatomi

Erkek Üretra: Köpek ve Kedi

• Erkek üretra mesane boynundan glans penis ucundaki eksternal üretral orifise uzanır ve köpeklerle kediler arasında hafif varyasyonlarla anatomik ve klinik olarak belirgin segmentlere ayrılır.
• Pre-pelvik : Üretra mesane boynundan kaynaklanır ve neredeyse hemen prostat bezini geçerek prostatik üretrayı oluşturur.
• İntrapelvik: Membranöz (pelvik) üretra kaudal prostattan pelvik kanal boyunca uzanır ve urethralis kası ile çevrilidir.
• Post-pelvik : Penil üretra, pelvis çıkışında ischial arkın kaudalinde başlar; bu noktada üretra subkutandır. Üretra ardından corpus spongiosum ve os penis içinden penil üretra olarak geçer ve eksternal üretral orifiste sonlanır.
• Tür varyasyonları
  • Post-pelvik üretra köpeklerde kedilerden anlamlı biçimde daha uzundur; os penisin distalinde glans yumuşak dokusu içinde kısa bir segment olan üretral proses/glans olarak sonlanır.
  • Kanin pelvik üretra kedilere göre oransal olarak daha kısadır; bu, intrapelvik yaralanma onarımının fizibilitesini ve yaklaşımını etkiler.
  • Kedilerde os penis yoktur; felin penil üretra kemik desteği yoktur ve düzgün biçimde dardır, bu da primer onarıma daha az elverişli kılar.

Dişi Üretra: Köpek ve Kedi

• Dişilerde üretra erkeklerden önemli ölçüde daha kısadır. Dişi üretranın büyük kısmı intrapelviktir.
• Pre-pelvik: Üretra mesane boynundan kaynaklanır ve pelvik girişe kadar kaudal abdomene geçer.
• İntrapelvik : Üretra pelvik kanal tabanı boyunca kaudoventral seyreder ve vestibül tabanında üretrovajinal bileşkede eksternal üretral orifiste sonlanır.

Etyopatogenez

• Üretral rüptür genellikle doğrudan üretral travmanın sonucu olarak ortaya çıkar; bu travma künt, iyatrojenik veya penetran nitelikte olabilir. 3,6 Neoplastik nedenlere bağlı spontan rüptürün nadir olguları anekdotal olarak bildirilmiştir ancak iyi belgelenmemiş veya yaygın değildir.

Künt Travma

• Abdomen ve/veya pelvise künt travma (örn. araç travması) üretral rüptüre yol açabilir; en sık intrapelvik üretra etkilenir. 6,7,12 Pre-pelvik üretral yaralanma daha seyrektir; ancak oluştuğunda iyatrojenik yaralanmaya göre künt travma daha olası bir etiyolojidir. 6
• Künt travmada üretral rüptürün genel insidansı düşüktür; bir çalışmada künt travma ile başvuran tüm hastaların yalnızca %0,5’inde bildirilmiştir. 5 Travmatik üroabdomen daha çok mesane rüptürünün sonucudur. 5
• Üretral rüptür ile pelvik kırıklar arasında güçlü bir korelasyon vardır; aynı çalışma üriner sistem rüptürünün pelvik kırığı olan hastalarda olmayanlara göre 6,4 kat daha olası olduğunu bildirmiştir. 5
• Üretral rüptür birden fazla mekanizma ile oluşabilir, örneğin:
  • Pelvik kırık fragmanlarıyla hasar: Üretranın pre- ve intrapelvik kısımları pelvik kırıklardan en çok etkilenme olasılığına sahiptir. 3
  • Traksiyon ve makaslama kuvvetleri üriner sistem basıncında hızlı artışa yol açarak üretra rüptürü veya avülsiyonuna neden olabilir. Avülsiyon vezikoüretral bileşke ve prepüsiyal fornikste bildirilmiştir. 1,2,6,13-15
• Künt travma daha çok komplet üretral rüptüre yol açarken, iyatrojenik yaralanmalar daha çok parsiyeldir. 6

İyatrojenik Travma

• İyatrojenik üretral rüptür sıklıkla üriner obstrüksiyonlu erkek kedilerde post-pelvik üretranın dorsal yüzünü etkiler. 3,6,16
• Üretral kateterizasyon 1-4 : Üretral obstrüksiyonlu kedilerde yapılan bir çalışmada kateterizasyon sırasında %0,9 iyatrojenik üretral yırtık yaşanmıştır. 17
• Ürogenital cerrahi komplikasyonları bildirilmiştir:
  • Orşiektomi sırasında istemeden üretrektomi 18,19
  • Perineal üretrostomi komplikasyonu 6
  • Ovariohisterektomi komplikasyonu 6
  • Kriptorşidektomi veya perineal herniorafi sırasında istemeden prostatektomi ve üretrektomi 20

Penetran Travma

• Isırık yaraları ve ateşli silah yaralanmaları gibi penetran travmalar da üretral rüptüre yol açabilir; diğer travma tiplerine göre daha seyrektir. 3,21

Yaralanma Patogenezi

• Üretral rüptür idrar retansiyonuna bağlı metabolik bozulmalara ve idrar ekstravazasyonundan doku hasarına yol açar; üretral striktür veya üretrokütenöz fistül potansiyeli taşır. Klinik belirtiler üretral yaralanmanın lokalizasyonuna göre değişir. Pre-pelvik üretra rüptürü Üroabdomen ile sonuçlanırken, üretranın intra- ve post-pelvik kısımlarının rüptürü subkutan idrar birikimine yol açar.

Üroabdomen

Üroabdomen Nedeni Pre-Pelvik Üretral Rüptür

• İdrar metabolitlerinin peritonu kimyasal irritasyonu nedeniyle anlamlı inflamatuar yanıt gelişir; efüzyon oluşumuna katkıda bulunur ve kimyasal peritonite bağlı belirgin ağrıya yol açar. Üroperiton pig modelinde peritonit 4 saat içinde belirgindi. 2,22,23
• İdrar hiperozmolar ve potasyum açısından zengindir; bu nedenle birikim peritoneal boşluğa dramatik ozmotik kaymalara yol açarak karın boşluğuna sıvı difüzyonunu kolaylaştırır. Sıvı kaymaları dehidratasyona katkıda bulunur ve hipovolemi ile şoka ilerleyebilir. 24
• Karın boşluğunda idrar birikimi potasyum ve kreatininin periton üzerinden sistemik reabsorpsiyonuna yol açarak hiperkalemi ve azotemi oluşturur. Buna yanıt olarak böbrekler distal ve toplayıcı tübüller yoluyla potasyum atılımını artırmaya çalışır; ancak oluşan yüksek potasyumlu idrar abdomende biriktiğinde bu yalnızca hiperkalemiyi ağırlaştırır. 3,25,26
  • Sistemik hiperkalemi hücresel istirahat membran potansiyelini etkileyerek membran eksitabilitesinde değişikliklere ve yaşamı tehdit eden aritmilere yol açar. 2
  • İdrarla hidrojen atılamaması peritoneal birikime ve metabolik asidoz gelişimine yol açar. 2,27
• Sistemik belirtiler hızla gelişir; 24 saat içinde azotemi ve hiperkalemiye, müdahale olmadan 48–96 saat içinde ölüme ilerler. 28
• Bakteriyel sistit veya piyelonefritli hastalarda septik peritonit de gelişebilir; bir çalışma üroabdomenli hastaların %25’inde eşzamanlı septik peritonit bildirmiştir. 29

Subkutan İdrar Birikimine Yol Açan İntra- ve Post-Pelvik Üretral Rüptür

• Distal üretra rüptürü idrarın çevre dokulara, genellikle perineum ve pelvik ekstremitelerin subkutan dokularına sızmasına yol açar. Şiddetli olgularda ventrum boyunca toraks ve aksillaya uzanım olabilir. 18
• İdrar ekstravazasyonu yumuşak dokularda yaygın hasara yol açabilir. İdrarın hiperozmolaritesi kimyasal irritasyon, inflamasyon ve kan desteğinin bozulmasına neden olur. 3,10,30,31
• Selülit, şişlik, morarma ve ağrı genellikle belirgindir. Şiddetli olgularda etkilenen dokularda fistülizasyon ve nekroz gelişebilir (bkz. Ek Değerlendirmeler altında Şekil 11 ). 21,32
• İdrar sızıntısının belirginleşmesi 1–2 gün sürebilir; ancak yaralanmanın tam kapsamının fark edilmesi 3 haftaya kadar sürebilir. 21
• Subkutan boşluktan önemli idrar reabsorpsiyonu varsa post-renal azotemi ve hiperkalemi oluşabilir. 18

Üretral İyileşme

• Üretra etkileyici rejeneratif özelliklere sahiptir; hızlı ve tam iyileşmeye olanak tanır.
  • Epitelyalizasyon 7 gün kadar kısa sürede gerçekleşebilir. 33
  • Üretranın komplet rüptürü veya avülsiyonu, üretral segmentler arasındaki boşlukta fibröz doku proliferasyonuna yol açabilir. 33

Risk Faktörleri

• Üretral taşlar üretral rüptür için bir risk faktörüdür. Taşların bağımsız olarak üretral yırtığa yol açması olası olmasa da, taşlardan kaynaklanan mukozal basınç nekrozu kateterizasyon sırasında iyatrojenik yaralanma riskini artırabilir.
• Önceki kateterizasyon 17
• Zor kateterizasyon 17

Epidemiyoloji

• Üretral rüptür genel olarak nadirdir.
• Künt travma sonrası hastaların %0,5’inde üretral rüptür bildirilmiştir. 5
• İyatrojenik üretral rüptür, üretral obstrüksiyon için üriner kateterizasyon gerektiren kedilerin %0,9’unda bildirilmiştir. 17

Klinik Değerlendirme

• Üretral rüptür, pre-pelvik üretra etkilenirse Üroabdomen , intra- veya post-pelvik üretra etkilenirse subkutan idrar birikimi olarak prezente olur. Prezentasyon, üretral rüptürün yaralanma anında mı yoksa gecikmeli mi tanındığına göre değişir. Subkutan idrar birikiminde doku hasarının tam kapsamı ≤3 hafta belirgin olmayabilir. 21

Üroabdomen

Sinyalment

• Hem köpekler hem kediler etkilenir; ancak üretral obstrüksiyonlar için kateterizasyon sıklığı nedeniyle birçok çalışmada kediler aşırı temsil edilir. 16
• Erkeklerde daha uzun üretra ve üretral obstrüksiyon insidansının artması nedeniyle üretral rüptür riski daha yüksek olabilir; bu da kateterizasyon sırasında iyatrojenik yaralanmaya yol açabilir. 3,6
• Künt travmaya sekonder üretral rüptür için cinsiyet predileksiyonu bildirilmemiştir. 5
• Yaş predileksiyonu bildirilmemiştir.

Öykü

• Üretral rüptür neredeyse her zaman travmaya sekonderdir; iyatrojenik, künt veya penetran.
• Anamnezde yakın zamanda şu öykülerin olup olmadığı belirlenmelidir:
  • Önceki 3 hafta içinde üriner kateterizasyon
  • Ürogenital cerrahi (örn. orşiektomi, ovariohisterektomi)
  • Künt veya penetran travma
    • Yakın zamanda künt travma varsa pelvik kırık tanısı kondu mu? Pelvis radyograflandı mı?

Klinik Belirtiler

• İdrar yapabilme, özellikle parsiyel yırtıklar ve iyatrojenik yaralanmalarda üriner rüptürü dışlamaz. 5,6,12
• Genel klinik belirtiler şunları içerir:
  • Letarji
  • Anoreksi
  • Kusma
  • Hematüri
  • İdrar yapmama
  • Strangüri
  • Pollaküri
  • Perineumu yalama
  • Periüri
• Bazı belirtiler rüptür lokalizasyonuna göre değişir:
  • Pre-pelvik
    • Abdominal distansiyon
    • Abdominal ağrı
    • Travma yokluğunda abdominal morarma
  • İntra ve post-pelvik
    • Şişlik, ağrı ve/veya morarma; perineum, pelvik ekstremiteler, inguinal bölgeye ve şiddetli olgularda ventrum boyunca toraks ve aksillaya uzanabilir. 18
    • Fistülizasyonlar (yani üretrokütenöz fistül)
    • Nekroz

Fizik Muayene Bulguları

• Fizik muayene bulguları rüptür lokalizasyonuna göre değişir. Proksimal yaralanmalar genellikle üroabdomen ile sonuçlanırken, distal yaralanmalar subkutan idrar ekstravazasyonuna yol açar.
• Proksimal üretral rüptür
  • Anlamlı abdominal ağrı ayırt edici bir bulgudur ancak ağrı değerlendirmesinin öznelliği nedeniyle her hastada fark edilmeyebilir 1,34 ; yine de anlamlı abdominal ağrı ile birlikte abdominal efüzyon, özellikle künt travma veya üretral kateterizasyon öyküsü olan hastalarda üroabdomeni hemen düşündürmelidir.
  • Abdominal morarma olabilir ve idrarın subkutan dokuya ekstravazasyonu nedeniyle travma olmadan da oluşabilir. 24
  • Sıvı dalgası ile abdominal distansiyon olabilir.
  • Palpe edilebilir mesane üretral rüptürü dışlamaz. 1
• Distal üretral rüptür
  • Morarma ve şişlik olabilir; üretral yırtığın lokalizasyonuna bağlı olarak şunları etkileyebilir:
    • İnguinal bölge
    • Perineal bölge
    • Skrotum
    • Prepüsyum
    • Pelvik ekstremiteler
  • Gecikmiş prezentasyonlarda apseleşme, fistülizasyon ve nekroz dahil önemli yara komplikasyonları olabilir. 10,16,21

Üriner Kateter Yerleştirme Sırasında Rüptürü Düşündüren Bulgular

• Mesane bölgesine kateter ilerletilmesi ancak idrar üretimi olmaması : Üretral rüptür ve kateterin ekstra-üriner lokalizasyonunu gösterebilir. Ancak yerleştirme sırasında idrar alınması rüptür olasılığını dışlamaz. Alternatif nedenler kateter oklüzyonu, hatalı kateter veya anüriyi içerir.
• Uygun tekniğe rağmen kateter geçirilememesi
• Kateterin anatomik olarak beklenenden daha fazla ilerlemiş görünmesi
• Perineal veya prepubik bölgede subkutan şişlik veya krepitüs gelişimi

Tanısal Yaklaşım

• Tanısal yaklaşım vaka koşullarına ve üretral rüptür lokalizasyonuna göre değişir. Genellikle üretral rüptür tanısı, sızıntıyı doğrulamak için kontrast üretrografi ile konur. Ancak bazı olgularda doğrulama şu yollarla sağlanır:
• Doğrudan görselleştirme (yani cerrahi sırasında)
• Radyografide üriner kateterin üretra dışında geçtiğinin belgelenmesi
• Bilinen üretral travmalı hastada üroabdomenin belgelenmesi
• Azotemi ve hiperkalemi gibi üretral rüptürün sistemik etkilerini değerlendirmek için sıklıkla ek tanılar gerekir.

Önerilen tanılar:

• CBC veya packed cell volume/total solids (PCV/TS)
• Serum biyokimya profili ve/veya venöz kan gazı analizi
• Abdominal ± pelvik radyografi
• Pozitif kontrast üretrografi

Düşünülen tanılar:

• Yatak başı ultrasonografi (POCUS)
• Abdominal efüzyon analizi
• Eşleştirilmiş serum:efüzyon potasyum ve kreatinin konsantrasyonları
• ECG
• İdrar analizi
• Kültür ve duyarlılık testi (idrar ve/veya efüzyon)

CBC

• CBC veya PCV/TS, eşzamanlı hemokonsantrasyon (yani dehidratasyon) veya künt travmaya bağlı eşzamanlı hemoraji ile oluşabilen anemiyi değerlendirmek için önerilir. 1,2,27

Serum Biyokimya Profili

• Serum biyokimya profili azotemi ve elektrolit bozukluklarını değerlendirmek için önerilir.
• Azotemi sıklıkla saptanır ancak üretral yaralanmadan hemen sonra başvuran hastalarda olmayabilir. 1,3
• Diğer yaygın anormallikler şunlardır 1,2,27,28,35 :
  • Hiperkalemi
  • Hiponatremi
  • Hipokloremi
  • Hiperfosfatemi
• Klinik içi serum biyokimya profili yoksa, renal değerler ve elektrolitler dahilse venöz kan gazı makul bir alternatiftir.

Abdominal ± Pelvik Radyografi

• Üretral rüptür şüphesinde abdominal efüzyon ve perineal şişlik kanıtını değerlendirmek için genellikle radyografi önerilir. Künt travma olmuşsa radyografi pelvisi de kapsamalıdır.
• Kaudal abdomende serozal detay kaybı not edilebilir; ancak görünür üriner mesane üretral rüptürü dışlamaz. 36
• Lateral radyografide görünen perineal şişlik üretral rüptürü gösterebilir, ancak yokluğu yaralanmayı güvenilir biçimde dışlayamaz (Şekil 1 ). 36
• Pelvik kırıkların varlığı üretral rüptür endişe indeksini yükseltmelidir.
  • Üretral rüptür pelvik kırıklı kedi ve köpeklerin %4–39’unda oluşur; bu yaralanmalar arasında klinik olarak anlamlı bir ilişkiyi gösterir. 3,5,37,38
  • Pelvik kırıklı kedi ve köpeklerde pelvik kırığı olmayan hastalara göre üriner sistem rüptürü olasılığı 6,4 kat daha fazladır. 5
  • Ancak pelvik kırık yokluğu üretral rüptür potansiyelini dışlamaz. 5,6
• Bazen iyatrojenik rüptürler cerrahi sırasında doğrudan gözlenmişse veya kateter yerleştirme sırasında doğrulanmışsa radyografi gerekli olmayabilir.
• Şekil 1 Üriner kateteri yerinde olan kedi. Perineal yumuşak dokularda küçük miktarda subkutan gaz vardır; üretral yırtık açısından endişe vericidir.

Pozitif Kontrast Üretrografi

• Üretrosistografi, üretrografi veya sistoüretrogram olarak da adlandırılabilir.
• Pozitif kontrast üretrografi üretral rüptürü doğrulamak, lokalizasyonu belirlemek ve şiddeti değerlendirmek için önerilir. 2,38-43
  • Normal üretra çapı değişkenlik gösterebilir (Şekil 2 ). Kontrast maddenin sızması periton veya subkutan dokularda düzensiz bir patern olarak görünür ve üriner sistem rüptürünü gösterir (Şekil 3 ve 4 ). 44
  • Defekt lokalizasyonu genellikle kontrast enjeksiyonunun hemen ardından radyograf alınarak belirlenebilir.
  • Transekisyonlar ve avülsiyonlar tüm kontrast solüsyonunun total ekstravazasyonuna yol açar; defektin ötesine geçiş olmaz ve mesanede kontrast birikimi olmaz. 30
    • Ancak bazı olgularda üretrografi komplet transekisyon düşündürür (yani kontrast mesaneye ulaşmaz), ancak üretral kateterizasyon hâlâ mümkündür; bu, kontrast birikimi olmamasına rağmen üretral sürekliliğin korunduğunu düşündürür. Bu uyumsuzluğun nedeni olarak kontrasta maruziyetle indüklenen üretral spazm öne sürülmüştür. 30
  • Yırtıklar kontrast medyanın ekstravazasyonuna izin verirken defektin ötesine geçişine de olanak tanır. 30
• Prosedür
  • Çoğu hasta sedasyon veya genel anestezi gerektirir.
  • Üriner kateteri eksternal üretral orifisin hemen içine, enjeksiyon sırasında geri basınçla yerinden çıkmadan kontrast enjeksiyonuna izin verecek derinlikte yerleştirin.
    • Erkek kediler : Açık uçlu kateter veya stilet olmadan IV kateter kullanın.
    • Erkek köpekler : Distal penil üretrada kısmen şişirilmiş Foley kateter kullanarak sızdırmazlık sağlayın ve kontrast enjeksiyonunu kolaylaştırın.
    • Dişi köpek ve kediler : Üriner kateterizasyon mümkün değilse vajinaya büyük balon uçlu kateter yerleştirin. Kontrast madde önce vajinayı doldurur, ardından üretraya girer; bu noktada direnç artışı sıklıkla hissedilir. 45
  • Suda çözünen iyotlu kontrast madde (örn. ioheksol) kullanılabilir. Üretrayı görselleştirmek için %10–20 kontrast solüsyonunun görece küçük hacimleri (yani 1 mL/kg) yeterlidir. Mesaneyi doldurmak için (yani sisto üretrogram) daha büyük hacimler (10 mL/kg’a kadar) gerekir; bu, mesane rüptürü mümkünse veya üretral yırtık gözlenmemiş ancak üroabdomen varsa endike olabilir. 44
  • Radyograflar kontrastın son hacmi verilirken alınmalı ve ardından her 3–5 dakikada bir tekrarlanmalıdır. İdrar ekstravazasyonu tipik olarak kontrast uygulamasından 5–10 dakika içinde görünür ve sıklıkla hemen belirgindir.
    • Radyograflar alınırken üretranın yeterli distansiyonda olması önemlidir. Yetersiz doluma bağlı olarak sızıntı oluşturmaya yetmeyen üretral basınçlar, sızıntı gözlenmediğinde üretranın sağlam olduğu yönünde yanlış yoruma yol açabilir.
• Şekil 2 Erkek köpekte retrograd üretrografi. Distal penil üretrada Foley kateter vardır ve iyotlu kontrast madde üretra ve mesaneye enjekte edilmiştir. Üretra (A) pre-pelvik üretra, (B) pelvik üretra ve (C) post-pelvik (yani penil) üretradan oluşur. Üretral çap değişkenliği beklenir ve çalışmanın yapıldığı andaki dolum basınçlarına göre farklılık gösterir. Bu hastada çalışma, distal intrapelvik üretradaki bir üretrolitin retropulsiyonunun hemen ardından yapılmıştır; bu nedenle intrapelvik üretrada anlamlı dilatasyon vardır.
• Şekil 3 Proksimal üretral rüptürlü kedide pozitif kontrast sistoüretrogram lateral radyografı. Pre-pelvik üretradan pozitif kontrast ekstravazasyonu vardır.
• Şekil 4 Üriner obstrüksiyonu ve yerinde üretral kateteri olan kedide pozitif kontrast sistoüretrogram lateral radyografı. Kaudal pelvis seviyesinde üretra içinde pozitif kontrast ekstravazasyonu vardır ( daire ). Ayrıca perineal bölgenin subkutan boşluğunda orta derecede puslu yumuşak doku opasitesi vardır. Üriner mesanede ve ayrıca tüylerde ( ok ) az miktarda pozitif kontrast vardır.

Yatak Başı Ultrasonografi

• Pre-pelvik üretral yaralanma şüphesinde abdominal efüzyonu değerlendirmek için POCUS düşünülebilir.
• Efüzyon genellikle kaudal abdomendedir ancak şiddetli olduğunda retroperitonumda veya tüm kadranlarda belirgin olabilir.
• Üriner mesanenin görüntülenmesi üretral yırtığı dışlamaz.

Efüzyon Analizi

• Efüzyon örneklemesi idrar sızıntısını doğrulamaya yardımcı olur ve sıvı birikiminin diğer nedenlerini dışlamaya katkı sağlar. Efüzyon en sık asit olarak belirgindir; nadir olgularda subkutan veya fistülizasyon içinde olabilir. 18,21

Eşleştirilmiş Serum:Efüzyon Potasyum ve Kreatinin Konsantrasyonları 1,2,26,27,46

Eşleştirilmiş Serum:Efüzyon Potasyum ve Kreatinin Konsantrasyonları

• İdrar sızıntısı, kreatinin ve potasyum konsantrasyonlarının plazma ile efüzyon arasında karşılaştırılmasıyla doğrulanabilir; efüzyonda konsantrasyon daha yüksekse idrar sızıntısı olasıdır. 26,29,46
• Yaygın biçimde valide edilmemiş olsa da, bu kriterlerin subkutan idrar ekstravazasyonunu doğrulamak için kullanımı üretral rüptürlü bir köpekte bir olgu sunumunda tanımlanmıştır. 18
• Tanı için birden fazla kriter tanımlanmıştır. Aşağıdaki kriterlerden biri karşılandığında bulgular idrar sızıntısı ile uyumludur (Şekil 5):
  • Efüzyon:serum kreatinin oranı ≥4:1 46
  • Efüzyon:serum kreatinin oranı >2:1 ve efüzyon:serum potasyum oranı >1,4:1 (köpekler) veya >1,9:1 (kediler) 46
  • Efüzyon:serum kreatinin oranı ≥1,25:1 ve efüzyon kreatinin >2,1 mg/dL 29
• Küçük bir çalışma potasyum oranlarıyla üroabdomen için %100 özgüllük bildirmiş olsa da, 26 yüksek potasyumlu abdominal efüzyona yol açan diğer etiyolojiler de tanımlanmıştır; gastrik perforasyona sekonder septik peritonit olgu sunumu dahildir. 47
• Eşleştirilmiş kreatinin değerlerinin üroabdomen için duyarlılığı genellikle yüksektir; ancak uzun süreli olgularda kimyasal peritonite sekonder efüzyon gelişimi efüzyonun kreatinin içeriğinde dilüsyonel etkiye yol açarak beklenenden düşük oranlara neden olabilir. 48
• Sonuçları karıştırmamak için her iki örnekte aynı analizör kullanılmalı ve örnekler aynı anda alınmalıdır; örnekleme arasında minimal gecikmeler (<2 saat) sonuçları dramatik biçimde değiştirme olasılığı düşüktür. Örnek zamanlaması için kılavuz yoktur.
• Üre ölçümü üroperiton tanısı için yararlı kabul edilmez çünkü üre periferik kanla hızla dengelenir.
• Şekil 5 Efüzyon ile serumdaki kreatinin ve potasyum konsantrasyonlarını karşılaştırarak idrar ekstravazasyonunu tanımak için bildirilen kriterler. †

Sitoloji ve Sıvı Analizi

• Abdominal efüzyon varsa, özellikle altta yatan üriner sistem enfeksiyonu endişesi varsa, septik efüzyonu (intracelüler bakteri bulunması) dışlamak için sitolojik değerlendirme önerilir. 1,2
  • Tanısal gecikmeleri önlemek için derhal klinik içi değerlendirme önerilir; kapsamlı sitoloji için gönderim yine de gerekli olabilir.
  • Septik süreç olsun veya olmasın, idrarın periton üzerindeki proinflamatuar etkileri nedeniyle nukleuslu hücre sayısı >5000/µL olan nötrofilik inflamasyon beklenen bir bulgudur. 29,48,49
• Yüksek proteinli septik eksüdalara kıyasla üroabdomen genellikle düşük proteinli efüzyondur (<3 g/dL). 29,48
• Hemorajik görünümlü efüzyonlarda PCV/TS ölçümü önerilir.
  • Efüzyon PCV’si periferik PCV’den anlamlı biçimde düşükse (≥%10), hemorajiye ek olarak eşzamanlı efüzif süreç olabilir ve doğrulama için eşleştirilmiş efüzyon ve kreatinin ölçümü gerekir.
• Üroabdomen olgularında efüzyon sıklıkla idrarla aynı gross görünüme sahip olsa da görünüm üroabdomen tanısında tek gösterge olarak kullanılmamalıdır. Önemli olarak, künt travmalı hastalarda hemorajik efüzyon varlığı eşzamanlı üroabdomeni dışlamaz çünkü hem hemoraji hem üriner sistem rüptürü oluşabilir.

ECG

• Bradikardi ve/veya hiperkalemili hastalarda ECG düşünülmelidir.
• Hiperkalemi ile ilişkili değişiklikler şunlardır (Şekil 6 ):
  • Uzun T dalgaları
  • Genişlemiş QRS kompleksi
  • Uzamış PR aralığı
  • Yok veya azalmış P dalgaları
  • Sinoventriküler ritim
• Üriner obstrüksiyonlu kedilerin %34’üne kadarında aritmi bildirilir; en sık bradiaaritmi ve ventriküler prematüre kontraksiyonlar. 50
• Şekil 6 Üretral obstrüksiyonda görülen ECG değişiklikleri. Görüntü Dr. Michael O’Grady ve Lynne O’Sullivan’ın izniyle uyarlanmıştır; Veterinary Cardiology Online (vetgo.com). Clinician’s Brief’ten izinle yeniden yayımlanmıştır 51

İdrar Analizi

• İdrar analizi komorbid üriner durumları (örn. bakteriyel sistit, kristalüri) değerlendirmek ve hasta yönetimine yardımcı olmak için önerilir ancak üretral rüptür tanısı için gerekli değildir.
• Üriner diversiyon sağlanana kadar mümkün olmayabilir.

Kültür ve Duyarlılık Testi (İdrar ve/veya Efüzyon)

• Öykü ve laboratuvar değişikliklerine (örn. piyüri, lökositoz) dayalı bakteriyel sistit şüphesi olan hastalarda önerilir

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Mimikler

• Üroabdomen nedeni mesane veya üreter rüptürü
• Üretral obstrüksiyon (bkz. kedilerde üretral obstrüksiyon ve köpeklerde üretral obstrüksiyon monografları )
• Felin interstisyel sistit
• Üretral striktür
• Paraprostatik kist veya prostatit ve prostatik apse üretral sapma veya kateterizasyon güçlüğüne yol açabilir; periprostatik sıvı birikimi görüntülemede üroabdomeni taklit edebilir.

Tedavi ve Vaka Yönetimi

Üretral rüptürlü hastaların yönetimi 3 aşamaya ayrılır:

• Perfüzyonu normalize etmek ve analjezi sağlamak için stabilizasyon; özellikle künt travmaya sekonder üretral rüptürle başvuran hastalar için geçerlidir. Travma hastaları için kapsamlı stabilizasyon rehberliği için bkz. Araç Travması (Künt Polittravma) .
• İdrar ekstravazasyonunu ortadan kaldırmak için üriner diversiyon; genellikle kateterizasyon biçimindedir, ancak kateterizasyon başarısızsa alternatif yöntemler gerekebilir.
• Üretral rüptür onarımı veya kalıcı üretrostomi: Onarım (a) uzun süreli üriner diversiyon sağlanırsa sekonder niyet iyileşmesi veya (b) primer üretral onarım veya üretral anastomoz cerrahisi ile sağlanabilir. Alternatif olarak bazı durumlarda kalıcı üretrostomi tercih edilebilir. Belirleme çok faktörlüdür; bkz. Şekil 7 , retrograd kateterizasyon yapabilme ve rüptür yerine dayalı tedavi seçimine yardımcı karar ağacı.

Analjezi

• İdrar ekstravazasyonuyla ilişkili ağrı nedeniyle, özellikle kimyasal peritonite yol açan üroabdomen varsa, analjezi endikedir. Genellikle full mu agonistleri endikedir; ancak kediler için buprenorfin yeterli olabilir.
  • Fentanil
  • Metadon
  • Hidromorfon
  • Morfin
  • Buprenorfin
    • Cerrahi zamanlaması dikkate alınmalıdır çünkü buprenorfin kısmi agonist olarak analjezik gücü daha düşüktür ve sıklıkla cerrahi ağrı için yetersizdir; ayrıca buprenorfinin mu reseptörlerine yüksek afinitesi nedeniyle saf mu agonistlerinin etkinliğini engeller ve nalokson ile geri çevrilmeye uygun değildir.
• Şiddetli görünür ağrılı hastalarda, özellikle politravma ve eşzamanlı kas-iskelet yaralanmaları olanlarda, sıklıkla multimodal analjezi gerekir. Opioid ile birlikte aşağıdaki CRI’ler kullanılabilir:
  • Lidokain (köpekler) : 1 mg/kg IV bolus ardından 25 mikrogram/kg/dakika IV CRI
  • Dexmedetomidin 52 : 0,5-1 mikrogram/kg IV bolus ardından 0,5-1 mikrogram/kg/saat IV CRI
    • Dexmedetomidinin kardiyak output üzerindeki etkisi nedeniyle kullanım hemodinamik olarak stabil hastalarla sınırlandırılmalıdır.
  • Ketamin 52 : 0,5-1 mg/kg IV bolus ardından 0,3-0,6 mg/kg/saat IV CRI
    • Aktif üriner sızıntı varsa renal atılım nedeniyle etki süresi uzayabileceğinden ketamin dikkatli kullanılmalıdır. Doz azaltımı gerekli olabilir. 53
• NSAID’ler azotemi ve şoklu hastalarda kontrendikedir. Bu nedenle başlangıç tedavi döneminde kullanım genellikle önerilmez. Azotemi düzeltilip kesin onarım sonrası NSAID kullanımı makul olabilir ve politravmalı hastalarda sıklıkla tercih edilir.
• Sıcak paket uygulama önerilmez; daha hızlı fistülizasyona yol açabilir. 21

Sıvı Tedavisi

• IV izotonik kristaloid sıvı tedavisi aşağıdakiler için önerilir:
  • Dehidratasyon
  • Post-obstrüktif diürezden kaynaklanan poliüri
  • Yetersiz oral alım (örn. anoreksi, bulantı)
• Sıvı hızları bireysel ihtiyaçlara göre düzenlenmeli ve idame altı düzeylerden (örn. euhidrate ancak hiporeksik hastada destek) post-obstrüktif diürezli hastalarda fizyolojik üstü hızlara kadar değişebilir.
• Sıvı tedavisi dehidratasyonu düzeltmek, anoreksi varsa hidrasyonu sürdürmek ve post-obstrüktif diürezden kaynaklanan sıvı kayıplarını yerine koymak için önerilir.
  • Post-obstrüktif diürez post-renal azotemili hastalarda beklenmelidir; diürez şiddeti genellikle azotemi şiddetiyle korelasyon gösterir. 54,55 Azotemi yokluğunda klinik olarak anlamlı post-obstrüktif diürez gelişimi olası değildir.
  • Post-obstrüktif diürez yönetimi, anlamlı poliüriye rağmen hidrasyonu sürdürmek için yeterli IV sıvı hacmi sağlamayı içerir.
  • Derin kayıplara rağmen hidrasyonu sürdürmek için belirli bir zaman diliminde çıkan sıvı miktarı ölçülür ve giriş-çıkışları eşleştirmek için eşdeğer hacimde sıvı uygulanır (bkz. İzlem ).

Üriner Diversiyon

• Üriner diversiyon tüm hastalar için önerilir; preoperatif stabilizasyon veya kesin tedavi için. Üretra iyileşmesi üretral mukozal sürekliliğin restorasyonuna ve yaralı dokuların idrarla temasının en aza indirilmesine bağlıdır.
• Üretral rüptür için tercih edilen üriner diversiyon yöntemi üriner kateter yerleştirmedir ; ancak özellikle üretranın komplet transekisyon/avülsiyonunda yerleştirme her zaman mümkün olmayabilir.
  • Kateter yerleştirme gecikecekse ve eşzamanlı üroabdomen varsa (yani pre-pelvik üretral rüptür), idrarın abdomenden diversiyonu için peritoneal dren yerleştirme yararlı olabilir.

Sedasyon ve Anestezi

• Başarılı üretral kateterizasyon için genellikle derin sedasyon veya genel anestezi gerekir. Koksigeal epidural kullanımı düşünülmelidir.
• Kritik hastalığı olan hastalarda (örn. eşzamanlı bradikardi ve hiperkalemi) sedasyon/anesteziden önce hasta stabilizasyonuna öncelik verilmelidir. ECG değişiklikleri varsa normal sinüs ritminin restorasyonunu hedefleyin.
  • Stuporöz-komatöz hastalarda derin sedasyon gerekli olmayabilir. Ancak en azından analjezi sağlanmalıdır.
  • Pratikte kritik hastalarda opioid (örn. metadon, hidromorfon) ile benzodiazepin (midazolam veya diazepam) yeterli olabilir.
• Çoğu hasta derin sedasyon veya genel anestezi gerektirir. Standart kateterizasyona kıyasla rüptür varsa prosedür sıklıkla daha uzun sürer. Yerleştirme mümkün değilse acil planlar ele alınmalıdır (yani antegrad yerleştirme için doğrudan sistostomiye geçiş vs sistostomi tüpü yerleştirme vs anesteziden uyanma ve sevk).

Üretral Kateter Seçimi

• Lateks ve poliüretan kateterler tercih edilebilir.
• Kedilerde çoğu olguda 3,5 French kullanın.
• Köpeklerde o boyuttaki hasta için tipik olarak seçilenden bir beden küçük kateter seçin.
• Üriner kateter seçimi çelişen öncelikleri dengelemeyi gerektirir. Kateter yumuşak ve biyoiner olmalı ve mukozal travma riski veya epitelyalizasyonu bozmadan idrarı diversiyon edecek uygun boyutta olmalıdır. 21 Ancak daha yumuşak kateterlerin üretral defekte girip mesaneye ilerlememe olasılığı daha yüksekken, daha rijit kateterler (veya kılavuz tel kullanımı) defekti atlatmada daha iyidir ancak daha büyük üretral travma riski taşır. Kateter başarıyla yerleştirildikten sonra üretral irritasyonu en aza indirmek için yumuşaklık ve esneklik tercih edilir. 56
• Mevcut kateter tipleri arasında (Şekil 8 ve 9 ) lateks, silikon, poliüretan ve politetrafloroetilen (PTFE) tercih edilen malzemelerdir. Polipropilen ve diğer rijit kateter tipleri (örn. zeytin uçlu) kullanılmamalıdır.
• Şekil 8 Yaygın üriner kateter malzemeleri görece sertliğe göre sıralanmıştır; en yumuşaktan (üst) en rijite (alt). † Şekil 9 Üriner kateterler polipropilen ( A ), lateks ( B ), politetrafloroetilen (PTFE) ( C ) ve poliüretan ( D ) olabilir. Fotoğraf Edward Cooper, VMD, MS, DACVECC’nin izniyle. Clinician’s Brief’ten izinle yeniden yayımlanmıştır 57

Retrograd Üriner Kateter Yerleştirme

• Dişi Köpeklerde Üriner Kateter Yerleştirme
• Erkek Köpeklerde Üriner Kateter Yerleştirme
• Erkek Kedilerde Üriner Kateter Yerleştirme

Üretral Rüptürde Kateterizasyon İpuçları

• Dirençle karşılaşıldığında kateteri asla zorlamayın; aşağıdaki ayarlamaları düşünün:
  • Yeterli analjezi ve sedasyon derinliğini sağlayın. Tam üretral gevşemeyi sağlamak için genel anestezi gerekli olabilir; bu yerleştirme kolaylaştırabilir. Koksigeal epidural uygulamayı düşünün.
  • Anekdotal olarak iyatrojenik üretral yırtıklarda hastanın pozisyonunu değiştirmek başarılı kateter yerleştirmeyi kolaylaştırabilir (örn. dorsalden ventral rekümbensiye veya sağdan sola).
  • Dekompresif sistosentezi düşünün; mesane içi basıncı azaltarak üretral kateterizasyonu kolaylaştırabilir.
  • Farklı bir kateter tipi deneyin veya kılavuz olarak yumuşak açılı ve yönlendirilebilir uçlu hidrofilik kaplı nitinol kılavuz tel kullanın.
    • Tel üretraya ve mesaneye ilerletilir, ardından üriner kateterin üzerinden geçirileceği kılavuz tel olarak kullanılır. Üriner kateter yerindeyken tel çıkarılır. 58
    • Kılavuz tel yardımlı kateterler üretral defekti geçme olasılığı daha yüksek olabilir ancak iyatrojenik travma riskini artırır; dikkatli kullanım gerektirir.
    • Bazı üriner kateter kitleri nitinol kılavuz tel içerir; alternatif olarak vasküler erişim kitlerinde (örn. santral hat) bulunabilir.
• Nazik manipülasyon kateter geçişine yardımcı olabilir ancak tekrarlayan girişimler üretral yaralanmayı ağırlaştırma riski taşır. İlk girişimler başarısız olduğunda antegrad kateterizasyon, sistostomi tüpü yerleştirme veya acil üretrostomiye erken geçiş önerilir.

Başarısız Retrograd Kateter Yerleştirme

• Retrograd yerleştirme başarılı değilse antegrad üretral kateterizasyon veya sistostomi tüpü yerleştirme gerekir.
• Antegrad üretral kateterizasyon : Mesaneden üretra boyunca üriner kateter yerleştirme, retrograd yerleştirmeye kıyasla sıklıkla daha başarılıdır; ancak komplet avülsiyon olgularında kateterizasyon mümkün olmayabilir.
  • Antegrad yerleştirme floroskopik rehberlikle perkütan veya sistostomi insizyonu yoluyla yapılabilir. Floroskopik antegrad üretral kateterizasyon tekniği, kısaca 59 :
    • Ultrasonografi rehberliğiyle mesaneye 18-gauge IV kateter yerleştirin. 3-yollu stopcock ve uzatma seti bağlayın. Mesaneden küçük hacimde idrar (≈1-2 mL/kg) aspire edin.
    • %10–20 kontrast solüsyonu kullanarak sistoüretrografi yapın; mesaneye uzaklaştırılan idrar hacmine eşdeğer hacim enjekte edin (örn. kedide 5–10 mL).
    • Hidrofilik kılavuz teli kateter üzerinden anterograd olarak mesane ve üretraya ilerletin; üretral uçtan çıkana kadar through-and-through erişim sağlayın. Yerleştirmeyi kolaylaştırmak için floroskopik rehberlik kullanılır.
    • Üriner kateteri kılavuz tel üzerinden mesaneye ilerletin.
    • Kılavuz teli çıkarın, indwelling kateter üzerinden mesaneyi boşaltın ve üriner kateteri yerine dikin.
  • Floroskopi yoksa antegrad kateter yerleştirme cerrahi olarak yapılabilir. Bildirilen bir yaklaşım 21,30 :
    • Üriner mesaneye erişmek için rutin sistostomi yapın.
    • Üriner kateteri mesane lümeninden üretra boyunca antegrad ilerletin; üretral uçtan çıkana kadar.
    • İkinci eşit boyutta kateteri ilk kateterin ucuna sütürle sabitleyerek bağlayın.
    • Orijinal kateteri mesane içinden geri çekerek ikinci kateteri retrograd biçimde pozisyona çekin.
  • Antegrad kateterizasyon mümkün değilse komplet avülsiyon/transekisyon olasılığı yüksektir; ancak üretrolitler ve striktürler diğer potansiyel nedenlerdir. 59 Avülsiyon lokalizasyonuna bağlı olarak anastomozu kolaylaştırmak için eksploratif cerrahi gerekebilir. Alternatif olarak, özellikle distal transekisyonlarda üretrostomi endike olabilir.
• Sistostomi tüpü yerleştirme 21 geçici olarak kullanılan alternatif bir üriner diversiyon biçimidir; ancak köpeklerde kalıcı tüp yerleştirme de tanımlanmıştır. 60-62 Kateterizasyona kıyasla sistostomi tüpleri ek üretral travmaya katkıda bulunmaz ancak daha invazivdir ve açık sistostomi ile yapıldığında komplikasyon oranı daha yüksektir. 63 Sistostomi tüpü yerleştirme perkütan veya cerrahi olarak yapılabilir.
  • Pigtail kateter ile perkütan yerleştirme , kısaca 61,64 :
    • Hastayı sol lateral rekümbenside konumlandırın; sağ kaudolateral abdomini kırkın ve aseptik hazırlayın.
    • Ultrasonografik rehberlikle mesane boynu yakınında hedeflenen ponksiyon yerini belirleyin; deriden stab insizyon yapın.
    • Dominant olmayan el ile mesaneyi immobilize edin; kateterden serbest idrar akana kadar pigtail sistostomi kateterini ilerletin.
    • Ponksiyon iğnesini çıkarın; kateteri mesane içinde tam oturtmadan önce trokar ve kateteri birkaç milimetre daha ilerletin ve trokarı çıkarın.
    • Kilitleme ipini gererek pigtail halkasını sıkılaştırın ve kateter hub’ında sabitleyin; ultrasonografi ile halka pozisyonunu mesane lümeni içinde doğrulayın.
    • Kateteri kapalı idrar toplama setine bağlayın; tüpleri abdomene sabitleyin.
  • Cerrahi sistostomi tüpü yerleştirme, kısaca:
    • Üriner mesaneyi ekspoze etmek için umbilikusun kaudalinden ventral abdomini insize edin. Alternatif olarak sistostomi tüpü yerleştirme için minimal invaziv inguinal yaklaşım tanımlanmıştır. 65
    • Kranioventral mesane duvarının seromüsküler katmanlarından monofilaman emilebilir sütürle purse-string sütür yerleştirin.
    • Foley kateter inserasyonu için laparotomi insizyonunun lateralinde vücut duvarından stab insizyon oluşturun.
    • Purse-string sütür içinde mesaneyi insize edin ve kateter ucunu mesane lümenine ilerletin. Kateter balonunu salinle şişirin.
    • İnsersiyon yeri çevresine büyük omentumu dahil edin ve purse-string sütürü sıkılaştırın.
    • Üriner mesaneyi sütürlerle ventral abdominal duvara sabitleyin.
    • Abdominal insizyonu rutin kapatın. Kateteri friksiyon sütürüyle abdominal deriye sabitleyin ve kapalı drenaj sistemine bağlayın.

Abdominal Dren Yerleştirme

• Üroabdomen varsa ve yerleştirme zorlukları nedeniyle üriner diversiyon gecikiyorsa geçici peritoneal dren yerleştirme gerekli olabilir. 2,35 Peritoneal drenler abdomende idrar birikimini önler ve azotemi düzelmesine yardımcı olur; ancak bu teknik idrarı sızıntı yerinden uzaklaştırmadığı için yalnızca geçici, preoperatif bir müdahaledir.
• Peritoneal drenaj şu yollarla sağlanabilir:
  • Peritoneal diyaliz kateteri yerleştirme
    • Sürekli drenaja ve steril sıvı ile diyaliğe olanak tanır 66
  • Tel rehberli, 14-gauge, 20-cm fenestre kateterler
    • Tipik olarak torakostomi tüpleri olarak kullanılır ancak üroabdomenli köpek ve kedilerde perkütan abdominal dren olarak kullanımı tanımlanmıştır. 67
    • Seldinger tekniğiyle yerleştirme genellikle hafif sedasyon (örn. opioid ± benzodiazepin) ve lokal anestezi ile yapılabilir; ilişkili komplikasyonlar azdır. 67
  • Perkütan Jackson-Pratt dren yerleştirme de yapılabilir ancak derin sedasyon veya genel anestezi gerektirme olasılığı daha yüksektir.

Üretral Rüptür Yönetimi

Üretral rüptürü düzeltmek için 3 seçenek vardır (Tablo 1):

• Üriner diversiyon ile sekonder niyet iyileşmesi (yani uzun süreli kateterizasyon)

Üriner diversiyon ile sekonder niyet iyileşmesi

• Üretral rüptürün cerrahi onarımı (primer üretral onarım vs anastomoz)

Üretral rüptürün cerrahi onarımı

• Kalıcı üriner diversiyon (yani üretrostomi)

Kalıcı üriner diversiyon

• Üretral rüptür yönetimi yaralanma lokalizasyonu ve şiddeti ile hasta özelliklerine göre değişir (Şekil 10 ).
• Yaralanma lokalizasyonu : Cerrahi onarım veya kalıcı diversiyon için uygunluğu belirler.
  • Pre-pelvik
    • Her 3 yönetim stratejisi potansiyel seçenektir ancak üretrostominin sınırlamaları vardır.
      • Çok proksimal yaralanmalar (mesane boynu yakınında) yeterli üretral doku kalmamışsa üretrostomiye uygun olmayacaktır.
      • Prepubik üretrostomi diğer yerlerdeki üretrostomiye (örn. skrotal, perineal) kıyasla daha fazla komplikasyonla ilişkilidir. 68
  • İntrapelvik
    • Cerrahi onarım mümkün olabilir ancak yaklaşım lokalizasyona göre değişir.
    • Prepubik (PPU) veya transpelvik üretrostomi (TPU) düşünülebilir.
  • Post-pelvik
    • Kedilerde çok distal yaralanmalar için üretranın çok dar boyutu nedeniyle üretrostomi tercih edilebilir.
    • Köpeklerde üretrostomi lokalizasyonu rüptür yerine göre değişebilir; konumlandırma pre-skrotal, skrotal veya perineal olabilir.
    • Penil üretra boyunca primer üretral onarım ve anastomoz, yüksek striktür riski nedeniyle genellikle kaçınılır. 3,6
• Yaralanma şiddeti
  • Çoğunlukla iyatrojenik kökenli parsiyel üretral rüptürler, komplet üretral avülsiyona kıyasla konservatif yönetimle düzelme olasılığı daha yüksektir.
  • Avülsiyon yaralanmaları travmatize uçların debridmanı ve anastomozu kolaylaştırmak için sıklıkla cerrahi onarım gerektirir. 7,21
• Hasta boyutu
  • Orta-büyük köpeklerde primer üretral onarım tüm üretral segmentler için bir seçenektir.
  • Küçük köpek ve kedilerde küçük boyut ve striktür riski nedeniyle penil üretra için primer üretral onarım genellikle seçenek değildir. 3,6
• Altta yatan hastalık
  • Felin interstisyel sistite bağlı üretral obstrüksiyon için kateterizasyona sekonder üretral rüptürlü kedilerde, obstrüksiyon nüks riski ve üretrostominin obstrüksiyonu önlemedeki ek yararı nedeniyle üretrostomi daha güçlü düşünülmelidir. 69
• Risk toleransı
  • Cerrahi müdahale konservatif yönetime kıyasla daha hızlı iyileşme sağlayabilen kesin bir onarım olsa da cerrahi, özellikle üretrostomi, bakteriyel sistit, stomal stenoz ve inkontinans dahil kronik komplikasyon riskiyle ilişkilidir. 6,68-71
  • Üretral cerrahi yüksek striktür riskiyle ilişkilidir; özellikle küçük hastalarda ve üretranın dar bölgelerinde (örn. penil). 3,6
  • Konservatif medikal yönetim üretral yaralanmalı hastaların %67–73’ünde başarılı bildirilmiştir; 6,67 bazı küçük olgu serileri tüm hastalarda başarılı sonuçlar bildirmiştir. 26 Ancak bazı çalışmalar daha sonra üretrostomi gerektiren yüksek striktür insidansı bildirir. 16
• Mali değerlendirmeler
  • Cerrahi genellikle konservatif yönetimden peşin olarak daha pahalıdır; ancak uzun süreli kateterizasyon ve hospitalizasyon karşılaştırılabilir veya daha yüksek toplam maliyetlere yol açabilir. Konservatif yönetimle ≈7 gün medyan hospitalizasyon süreleri bildirilmiştir; 16 bazı ortamlarda erken taburcu sağlandığında cerrahi müdahale maliyetini aşabilir.
• Şekil 10 Hasta ve yaralanma özelliklerine dayalı tedavi yaklaşımını belirlemeye yardımcı temel kriterler †

Konservatif yönetim: Üriner diversiyon ve sekonder niyet iyileşmesi

• Genellikle 7–10 gün kateterizasyon süresi önerilir; ancak optimal süre konusunda konsensüs yoktur. Bazı hastalarda 3–5 günlük daha kısa süreler başarılı olmuş, diğerlerinde 10–16 günlük daha uzun süreler gerekmiş ve bazı raporlar 14–21 gün süren kateterizasyonu tanımlamıştır. 3,6,26,30,31
• Kesin kateter çıkarılmadan önce idrar sızıntısının düzeldiğini doğrulamak için üretrografi yapılmalıdır. Hâlâ kontrast ekstravazasyonu varsa kateter ek 2–3 gün için yeniden yerleştirilmelidir. Hızlı tanı ve yeniden kateterizasyon, aksi halde iyileşmeyi bozabilecek yaralanma yerinde süregelen idrar maruziyetini en aza indirir. 21,72
• Üretra olağanüstü iyileşme yeteneğine sahiptir ve zamanla sekonder niyetle iyileşir. Komplet üretral avülsiyonlar dışında çoğu olguda konservatif yaklaşım makuldur; bunlar cerrahi müdahale gerektirir.
• Konservatif yönetim basittir ve özel ekipman veya deneyim gerektirmez; ancak uzun süreli hospitalizasyon gerektirir. 8,16,73-76

Üriner Kateter Bakımı ve Sürdürme

• Ellemeden önce el yıkama yapılmalı ve muayene eldivenleri giyilmelidir.
• Toplama torbası yerçekimi akışına izin vermek için hastanın altında konumlandırılmalı ancak hijyen için yerden uzak tutulmalıdır. Torba hastanın kafesinden daha alçak bir kancaya asılabilir veya rutin dezenfekte edilen bir kaba konulabilir.
• Kateter açıklığını sağlamak ve hacmi ölçmek için idrar çıkışını her 2–6 saatte bir izleyin.
• İdrar üretimi düşükse, idrar akışını engelleyen kateter oklüzyonu veya kıvrılma açısından mesaneyi palpe edin veya yatak başı ultrasonografi (POCUS) kullanın.
  • Debris ile tıkanmışsa steril %0,9 salinle yıkama önerilir.
  • Kıvrılma şüphesinde yeniden konumlandırma veya değiştirme gerekli olabilir.
• Distal üretradan toplama torbasına giden hat her 8 saatte bir %0,05 klorheksidin solüsyonuyla silinmeli; kontaminasyon varsa daha sık.
  • Hat, kontaminanları üriner sisteme çekmemek için hastadan uzak yönde silinmelidir.
• Toplama setinin seri tartımlarıyla her 2–6 saatte bir idrar üretimini ölçün; her gramın 1 mL idrar üretimine eşdeğer olduğunu varsayın.
  • Alternatif olarak idrar ölçüm için çıkarılabilir ancak toplama seti açılırken kontaminasyonu en aza indirmek için dikkat edilmelidir. Bazı ticari toplama setleri daha az kontaminasyon riskiyle çıkarma ve ölçüme izin veren tek yönlü valf içerir.

Cerrahi

• Hasta stabilizasyonu ve üriner diversiyon sonrası cerrahi müdahale düşünülebilir. Başarılı üriner diversiyonla cerrahi, hasta stabilitesi ve cerrahi kaynaklar optimize edilene kadar ertelenebilir. Üretral rüptürün cerrahi onarımı seçilmiş olgularda, özellikle şunlarda, sürdürülebilir:
• Anastomoz gerektiren komplet transekisyon veya avülsiyon
• Uzun süreli üriner diversiyonla ilişkili riske katkıda bulunan altta yatan hastalığı olan hastalar (örn. bakteriyel sistit)
• Altta yatan hastalık süreci için üretrostomiden yarar görebilecek hastalar (örn. üretral obstrüksiyonlu kediler)
• Üretral cerrahi detaya dikkat, nazik doku elleme, kan desteğinin korunması ve dokuların doğru apozisyonunu gerektirir. Üriner doku iyileşmeye yatkın olsa da aşırı iyileşme striktür oluşumuna yol açabilir; bu da dizüri veya üretral obstrüksiyona neden olabilir. Striktür oluşumu için risk faktörleri şunlardır 21,77 :
• Aşırı doku travması veya gerilim
• Azalmış kan desteği
• Üretral mukozanın suboptimal apozisyonu
• Rüptür yerinden idrarın tam diversiyon edilmemesi
• Komplet transekisyon veya avülsiyon yaralanmaları Yaralanma lokalizasyonu ve şiddeti ile hasta boyutu cerrahi seçenekleri belirler (Tablo 2 ).
• Tablo 2 Tablo 2. 16 Üretral rüptür için yapılan yaygın cerrahi prosedürler; yaralanma lokalizasyonu ve hasta boyutuna göre uygunluk †

Primer Üretral Onarım veya Üretral Anastomoz

• Üretral onarım orta-büyük köpeklerde, özellikle pre-pelvik rüptürler ve komplet transekisyonlar için düşünülebilir.
• Küçük köpek ve kedilerde yüksek striktür riski nedeniyle, özellikle dar penil üretra boyunca, cerrahi onarım daha seyrek yapılır. 3,6 Ancak intrapelvik ve pre-pelvik üretral rüptürlü kedilerde başarılı onarım tanımlanmıştır. 7,78
• Hem felin üretra hem vajinanın küçük çapı nedeniyle hassas doku elleme ve anastomozu kolaylaştırmak için cerrahi büyütme önerilir.

Perineal Üretrostomi (PU)

• PU distal penil üretral rüptürlü köpek ve kedilerde düşünülebilir.
• Perineal üretrostomi distal penil üretrayı eksize ederek ve daha geniş pelvik üretrayı perineal deriye anastomoz ederek kalıcı üretral stoma oluşturur.
• Bakteriyel üriner sistem enfeksiyonu en sık bildirilen geç komplikasyondur; PU sonrası kedilerin yaklaşık %17–57’sinde oluşur. 79
• Bu riske rağmen sahip algılanan sonuçlar genellikle olumludur; çoğu sahip prosedür sonrası iyi yaşam kalitesi bildirir. 12
• Kedilerde pelvik üretraya anastomoz için prepüsiyal mukoza kullanan modifiye PU tekniği tanımlanmıştır. 80 Önerilen avantajlar stomal daralma ve stenoz riskinin azalması ile perineal irritasyon ve dermatit insidansının azalmasını içerir; ancak teknik standart PU’dan teknik olarak daha zordur. 80

Prepubik Üretrostomi 12,81

Prepubik Üretrostomi

• PPU, üretrostomiyi kolaylaştırmak için yeterli proksimal üretral doku varsa pre-pelvik üretral yaralanmalar için düşünülebilir.
• Prepubik üretrostomi proksimal pelvik üretrayı ventral abdominal duvardan dışarı çıkararak pubisin kranialinde stoma oluşturur.
• PPU tipik olarak distal üretra rekonstrükte edilemediğinde veya daha konvansiyonel üretrostomi teknikleri mümkün olmadığında şiddetli intrapelvik üretral travma veya rüptür için kurtarma prosedürü olarak saklanır. 12
• Kedilerde pre-pelvik üretral yaralanmalar için PPU’nun başarılı kullanımı bildirilmiştir. 6 PPU uygulanan kedilerde bir çalışmada 6 ayda sağkalım %94, 1 yılda %80 idi. 81
• Ancak PPU, PU’ya kıyasla tekrarlayan bakteriyel sistit, inkontinans ve peristomal dermatit açısından anlamlı biçimde daha yüksek risk taşır; sonrasında mükemmel yaşam kalitesi bildiren sahip sayısı daha azdır. 68

Transpelvik Üretrostomi (TPU)

• TPU intrapelvik üretral rüptür için düşünülebilir ; ancak pelvik tutulum nedeniyle bu teknik diğer yerlere göre anlamlı biçimde daha invazivdir.
• Transpelvik üretrostomi pelvik üretraya erişim ve deriye sütür için iskiyumun bir kısmının çıkarılmasını içerir; yeni üretral açıklık oluşturur. Prosedür distal üretral obstrüksiyon veya travmayı baypas etmek için üretral çıkış yolunu etkili biçimde kısaltır ve genişletir.
• TPU ile ilişkili riskler diğer tekniklere benzerdir; üretral striktür, hematüri, dizüri ve bakteriyel sistit dahildir.

Skrotal Üretrostomi (SU)

• SU post-pelvik üretral rüptürlü erkek köpeklerde düşünülebilir ; özellikle penil dokular şiddetli travmatize olmuşsa veya postoperatif striktür riskini azaltmak için daha geniş üretral segment isteniyorsa.
• Skrotal üretrostomi penil üretranın proksimalinde ancak pelvik üretranın distalinde skrotal üretra seviyesinde üretral stoma oluşturur. Skrotal üretrostomi kastrasyon ve skrotal ablasyon gerektirir.
• Skrotal üretrostomi, daha geniş üretral segment ve daha az kavernöz bölgesel doku nedeniyle intraoperatif hemoraji ve postoperatif striktür riskini azaltarak pre-skrotal üretrostomiye tercih edilir.

Pre-Skrotal Üretrostomi

• Pre-skrotal üretrostomi, skrotal alanın üretrostomi için uygun olmadığı veya kastrasyonun reddedildiği post-pelvik üretral rüptürlü erkek köpeklerde düşünülebilir.
• Pre-skrotal üretrostomi skrotum ile penis arasında üretral stoma oluşturur. Bu lokalizasyon daha dar üretral çap ve daha fazla kavernöz bölgesel doku nedeniyle sırasıyla artmış striktür ve hemoraji riskiyle daha az idealdir.
• Pre-skrotal üretrostomi kastrasyon veya skrotal ablasyon gerektirmez.

Yeni Cerrahi Yaklaşımlar

• Üriner mesane retroversiyonu ve neoüretrosistostomi
  • Bir köpekte bilateral kriptorşidektomi sırasında istemeden prostatektomi ve üretrektomi tedavisi için olgu sunumunda tanımlanmıştır. 19
• Vajinoüretroplasti 82
  • Dişilerde distal üretral rüptür için seçenek; pelvik kırıklara sekonder üretral rüptürlü dişi kedide bildirilmiştir. 82
  • Proksimal üretranın distal vajinaya anastomozu.
• Domuz ince bağırsak submukozası üretroplasti 83
  • 4-mm longitudinal üretral yırtıklı kedide perineal üretrostomi ile birlikte yapılmıştır. Üretroplasti lümen daralmasını önlerken konak doku büyümesi ve remodelingini kolaylaştırır.
  • Tek katmanlı ince bağırsak submukozası grefti üretral defekt üzerine sütüre edilir; kollajenden zengin ekstraselüler matriks iskelesi olarak işlev görür.
• Otolog vaskülarize intestinal segment greft 84
  • Üretroplasti gereken ancak PU için sınırlı üretral uzunluğu olan kedilerde kullanılır
  • Hastanın ince bağırsağının mezenterik kan desteği ve innervasyonu korunmuş bir segmenti hasarlı üretrayı değiştirmek için kullanılır. Aboral uç kalan üretra veya mesane boynuna anastomoz edilir; oral uç prepubik ostomi olarak dışarı çıkarılır.

Ek Değerlendirmeler

Profilaktik Antimikrobiyal Kullanım Önerilmez

• İndwelling üretral kateterizasyon sırasında profilaktik antibiyotik kullanımı önerilmez.
• Kateter yerindeyken antibiyotik uygulaması üriner sistem enfeksiyonunu önlemez ve dirençli organizmaların seçimiyle ilişkilidir. 30
• Sistemik antimikrobiyal tedavi yalnızca alt üriner sistemin ötesinde enfeksiyon kanıtı varsa (örn. ateş, sepsis sistemik belirtileri) endikedir.

Postoperatif Kateterizasyon

• Primer üretral onarım veya anastomoz : Primer onarım sonrası 7–14 gün devam eden kateterizasyon, cerrahi bölgenin idrara maruziyetini sınırlayarak striktür riskini en aza indirmek için yaygın uygulamadır. 3,7,78
  • Küçük bir çalışma anastomoz sonrası postoperatif devam eden üriner diversiyon sağlanırsa striktür gelişiminin daha az olası olabileceğini düşündürmüştür. 77
• Üretrostomi : Üretrostomi sonrası devam eden kateterizasyon ara sıra yapılır ve sıklıkla cerrahi bulgulara ve cerrah tercihine göre değişir.

Cerrahinin Zamanlaması

• Cerrahi müdahaleden önce hasta stabilitesi ile hemodinamik kollaps, hiperkalemi ve azotemi yönetimi önceliklendirilmelidir.
• Üriner diversiyon başarıyla yapılabiliyorsa cerrahiyi geciktirmek makuldür ve politravma yaralanmalı hastalar için (örn. pulmoner kontüzyonlar, cerrahi bölgelerde anlamlı yumuşak doku şişliği) tercih edilebilir.
• Küçük bir retrospektif çalışma üroabdomenli hastalarda cerrahiye kadar süreyi 0–8 gün (medyan, 1,5 gün [köpekler], 0,5 gün [kediler]) bildirmiş ve cerrahi zamanlamasına göre sağkalım oranlarında fark bulmamıştır. 3
• Acil cerrahi nadiren endikedir ancak üriner diversiyon sağlanamıyorsa gerekli olabilir.

Yara Yönetimi

• Subkutan idrar sızıntılı üretral rüptür anlamlı doku hasarına yol açabilir ve perineal dokuların tam kalınlıkta nekrozuna ilerleyebilir (Şekil 11 ). 8,10
• Önemli olarak, yara şiddetinin tam kapsamı günler-haftalar boyunca belirgin olmayabilir; üretral rüptür sonrası daha anlamlı yaralanmaların potansiyel gelişimi hakkında yakın izlem ve sahipyle iletişim gerektirir.
• Üretral rüptür onarıldıktan sonra titiz yara bakımı gerekli olabilir. Anatomik lokalizasyon zorluklar sunar ve sıklıkla rotasyonel flepler (örn. subdermal pleksus, aksiyel patern), serbest deri greftleme veya vakum yardımlı yara kapatma kullanan uzun süreli yara rekonstrüksiyonları gerektirir. 8-11
• Şekil 11 Travmatik üretral rüptürlü kedide perineal dokuların tam kalınlıkta nekrozu. Yara bakımı sırasında uzun süreli üriner diversiyona ek olarak perineal üretrostomi yapılmıştır. (B) Aynı kedi açık yara yönetimi ve rotasyonel flep sonrası 2 hafta sonra. Kalan bölgeler sekonder niyetle iyileşmiştir. (C) Üretral rüptürden yaklaşık 6 hafta sonra önceki nekroz bölgeleri tamamen iyileşmiştir.

İzlem Önerileri

Yatan Hasta İzlemi

• İdrar üretiminin düzenli izlemi zorunludur.
• Düşük idrar çıkışı, <0,5 mL/kg/saat veya IV sıvı hızının >1 mL/kg/saat gerisinde kalan idrar çıkışı olarak tanımlanır
  • Kıvrılma veya internal oklüzyon için kateter işlevini değerlendirin. Kateterin idrarı diversiyon etmeye devam etmesini sağlamak için derhal düzeltin.
  • İdrar çıkışı gerçekten düşükse hidrasyonu değerlendirin (fizik muayene, ağırlık, idrar özgül ağırlığı, PCV/TS). Dehidratasyon belirtileri varsa sıvı açıklarını yerine koymak için sıvı tedavisine devam edin.
  • Kateter normal işlev görüyorsa ve hasta euhidrate ise oligüri/anüri düşünün. Renal değerleri ve potasyumu yeniden değerlendirin.
• Yüksek idrar çıkışı (>2 mL/kg/saat veya uygulanan IV sıvı hacminden fazla)
  • Sıklıkla post-obstrüktif diürezi (POD) düşündürür; özellikle azotemik hastalarda.
• Saatlik idrar çıkışını hesaplamak için her 2–6 saatte bir idrar çıkışını ölçün. Saatlik sıvı hızını saatlik idrar çıkışına eşit artı insensibl kayıplar için 1 mL/kg olacak şekilde eşleştirin. Post-obstrüktif diürezden sıvı kaybına yetişmek önemlidir; özellikle iyi yemeyen hastalarda çok hızlı anlamlı dehidratasyon gelişebilir.
  • “Giriş-çıkışları eşleştirirken” birkaç temel kavram dikkate alınmalıdır:
    • Önce euhidrasyon sağlanmalıdır. Hasta euhidrate olana kadar idrar hacminin düşük olması beklenir ve “eşleştirme” progresif dehidratasyona yol açar.
    • Üriner kayıplara ek olarak toplam sıvı “çıkışlarını” hesaplarken insensibl kayıplarla kaybedilen sıvı da dikkate alınmalıdır. İnsensibl kayıplara giden sıvı miktarı hastalar arasında değişir ancak 12–30 mL/kg/gün olarak tahmin edilir. 85 Yaygın uygulama insensibl kayıpların basit hesabı için 24 mL/kg/gün (1 mL/kg/saat) kullanmaktır.
  • Hasta yiyorsa sıvı hızı oral alımı yansıtacak şekilde ayarlanabilir.
• Giriş-çıkışları eşleştirmenin doğasında olan yanlışlıklar nedeniyle hasta hidrasyonu ve vücut ağırlığı post-obstrüktif dönemde izlemin kritik bileşenleridir.
  • Dehidrate hastada kilo artışı beklenir ve rehidratasyonla korelasyon göstermelidir.
    • Hospitalizasyon sırasında kilo kaybı genellikle aşırı sıvı kaybını gösterir ve sıvı tedavisinin yeniden değerlendirilmesini gerektirmelidir.
    • Rehidratasyonun ötesinde vücut ağırlığının ≥%10’u progresif kilo artışı sıvı yüklenmesi açısından endişe vericidir ve sıvı tedavisinin yeniden değerlendirilmesini gerektirmelidir.
  • PCV/TS ve renal değerlerin seri ölçümü hidrasyon durumunu değerlendirmeye yardımcı olabilir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

• Prognoz altta yatan hastalık, yaralanma mekanizması ve komorbiditelere göre değişir.
• Tüm üretral rüptürlerde taburcuya kadar genel sağkalım yaklaşık %75’tir; sağkalmayanların çoğu ötenazi edilir. 3,6
• Taburcuya kadar sağkalım etiyolojiye göre değişir:
  • Kedilerde iyatrojenik rüptür : %83–89 iyi sonuç 3,6
  • Künt travma : köpeklerde %65 iyi sonuç 3 ; kedilerde taburcuya kadar %63 sağkalım 6
• Negatif prognostik göstergeler
  • Eşzamanlı kas-iskelet travması (örn. pelvik kırıklar) 3,6
  • Pre-pelvik üretral rüptürler 6 :
    • Daha proksimal üretral yaralanmalar anatomik zorluklar sunar ve komplikasyon riski daha yüksek olan PPU veya TPU gerektirir. 68
  • Primer üretral onarım 6

Olası Komplikasyonlar

• Üretral striktür üretral rüptür sonrası en yaygın ve anlamlı komplikasyondur. Hem cerrahi hem konservatif müdahale striktür oluşumuna yol açabilir; çoğu çalışmada bildirilen oranlar %21–44 arasındadır. 6,16,30 Buna karşılık üretral rüptürlü 49 hastanın bir raporunda yalnızca 1 hastada (%2) striktür belgelenmiştir. 3
  • Striktür varlığı her zaman ilişkili klinik belirtilerle korelasyon göstermez. Alt üriner sistem belirtilerine yol açmak için lümen boyutunda >%60 azalma gerektiği bildirilmiştir. 77 Bir çalışmada striktür gelişen tüm hastalarda üretrostomi gerekli olmuş, 16 ancak başka küçük bir raporda striktür gelişen 3 kediden yalnızca 1’inde üretrostomi gerekmiştir. 30
  • Bir çalışmada üretral rüptürden striktür tanısına medyan süre 12 gündü. 16
  • Striktür için risk faktörleri şunlardır 16,31,72,77 :
    • Anastomoz sırasında mukozal katmanın doğru karşı karşıya getirilmemesi
    • Üretral mukozanın retraksiyonu
    • Uygunsuz üretral kateter boyutu
    • İdrarın tam diversiyon edilmemesi
    • Üriner sistem enfeksiyonu
  • Klinik olarak anlamlı üriner belirtilere yol açan striktürler müdahale gerektirir; özellikle üriner obstrüksiyon oluşursa. Üretral striktür seçenekleri şunlardır:
    • Balon dilatasyon : orta-büyük köpeklerde bildirilmiştir
    • Üretrostomi : striktürün proksimalinde yapılır; kedilerde distal penil üretral striktürler için sıklıkla perineal üretrostomi (PU) biçiminde düşünülür.
    • Striktür rezeksiyonu ve üretral anastomoz : üretrostomiye alternatif olarak küçük köpek ve kedilerde düşünülebilir. Daha büyük üretral boyut nedeniyle genellikle pre- ve intrapelvik rüptürlerle sınırlıdır ve kranial üretrostomilere (örn. PPU, TPU) daha az invaziv bir alternatiftir.
    • Mesane mukozası kullanan ventral onlay greft üretroplasti üretral striktürlü bir kedide başarıyla tanımlanmıştır. 86
• Bakteriyel sistit üretral kateterizasyonun bilinen bir komplikasyonudur; risk uzun kateter süresiyle artar. 87 Kateterizasyonla konservatif yönetim sonrası pozitif idrar kültürü oranı hastaların %48–80’idir. 6,16,30
  • Ancak bu senaryoda pozitif kültürlerin gerçek bakteriyel kolonizasyonu mu yoksa subklinik bakteriüriyi mi temsil ettiği net değildir.
• Kronik alt üriner sistem belirtileri (örn. strangüri): Rüptürün tam iyileşmesine rağmen bazı hastalarda kalıcı belirtiler bildirilir. Tutarsız belgelenmiş olsa da hafif striktürlerin kalıcı belirtilere katkıda bulunduğu düşünülür. 30
• İnkontinans üretrostomi komplikasyonu olarak veya pudendal sinir, sakral spinal kord veya pelvik pleksus hasarından kaynaklanabilir. 12,88
• Yaygın deri nekrozu subkutan idrar sızıntısı sonrası belgelenmiştir. Nekrozun tam kapsamı belirginleşmesi 1–3 hafta sürebilir; yakın izlem gerektirir. Şiddetli olgularda yaygın yara yönetimi ve cerrahi müdahale (örn. deri flepleri, greftler, yara vakumu) gerekli olabilir. 8-11

Devam Eden Veteriner Bakımı

• Üretral rüptür iyileşmesinden sonra spesifik devam eden veteriner bakımı endike değildir. Üretrostomili hastalarda bakteriyel sistit, inkontinans ve idrar haşlanması artmış riski rutin izlem ve veteriner bakımı gerektirebilir.

Sahip İzlemi ve Eğitimi

• Sahipler kronik alt üriner sistem belirtileri olası riski hakkında bilgilendirilmelidir. Striktür değerlendirmesi için tanısal çalışma şu durumlarda düşünülmelidir:
  • Klinik belirtilerin şiddetinde anlamlı kötüleşme
  • Üriner mesaneyi tamamen boşaltamama
  • Yaşam kalitesini etkileyen strangüri, dizüri veya pollaküri
• Üretral striktür gelişirse, striktürün boyutu ve lokalizasyonu ile erişilebilir tedavi seçeneklerine bağlı olarak başka bir prosedür gerekli olabilir. Üretral striktür müdahaleleri olarak balon dilatasyon, stent yerleştirme ve üretrostomi düşünülebilir.
• Subkutan idrar ekstravazasyonu olduysa sahipler yara gelişimini izlemeleri konusunda uyarılmalıdır; tam belirginleşme 3 haftaya kadar sürebilir.

Önleme ve Aşılama

• Kateterizasyon sırasında mümkün olan en yumuşak ve biyoiner malzemeyi kullanın (Şekil 4 ). Polipropilen ve diğer rijit kateterlerin kullanımından kaçının; özellikle indwelling kullanım için. 89
• Kateterizasyon sırasında yeterli sedasyon ve analjezi sağlayın.
• Kateterizasyon genellikle yalnızca nazik basınç gerektirir. Obstrüksiyon giderme prosedürlerinde tutarlı basınç ve daha rijit kateter kullanımı düşünülebilir ancak kuvvet ve rijidite arttıkça artmış üretral travma riski gelir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Kateterizasyon sırasında hemen fark edilen iyatrojenik üretral yırtığın yönetimi

• İyatrojenik üretral yırtıklar, özellikle üretral obstrüksiyon için yapıldığında, kateterizasyonun doğal riskidir. Üretral hasarın oluştuğunun fark edilmesi çok stresli olabilir; ancak uygun müdahaleyle çoğu hasta üretral rüptüre rağmen iyi sonuç alır. İyatrojenik üretral yırtık oluşursa aşağıdakiler önerilir:
• Kateterizasyon girişimlerini geçici olarak durdurun.
• Yaralanmayı doğrulamak ve lokalizasyonu belirlemek için pozitif kontrast üretrografi yapın.
• Sahibi bilgilendirin ve tedavi seçeneklerini tartışın:
  • Konservatif yönetim (uzun süreli üriner diversiyon) iyatrojenik rüptürler için sıklıkla başarılıdır ancak ≥7 gün hospitalizasyon gerektirir.
  • Üretrostomi daha kesin bir tedavi seçeneği olarak tercih edilebilir; özellikle distal penil üretral rüptürlü kedilerde.
  • İyatrojenik yaralanmalar için primer üretral onarım nadiren yapılır.
• Üretrostomi seçilmişse ve acilen yapılabiliyorsa buna göre ilerleyin. Aksi halde üriner diversiyon deneyin.
• Hasta sedasyonu ve analjezisini yeniden değerlendirin; ek sedatif/analjezikleri düşünün.
• Üriner diversiyon sağlamak için yumuşak, biyoiner kateter (örn. lateks veya poliüretan) kullanarak retrograd kateterizasyon deneyin. Farklı hasta pozisyonlarında ve daha küçük kateter boyutuyla yerleştirmeyi deneyin. Kılavuz tel kullanımı düşünülebilir ancak üretral travmaya yol açma olasılığı daha yüksek olabilir.
• Retrograd yerleştirme başarısızsa antegrad kateterizasyon (floroskopik rehberlikle perkütan veya sistostomi yoluyla) veya sistostomi tüpü yerleştirme endikedir.
• Üriner diversiyonu 7 gün sürdürün, ardından kateter çıkarılmadan önce pozitif kontrast üretrografi ile üretral iyileşmeyi doğrulayın; sızıntı devam ederse ek 2–3 gün kateterizasyona devam edin ve görüntülemeyi tekrarlayın.
• Küçük hacimde kontrast sızıntısı olan, parsiyel yırtık düşündüren iyatrojenik üretral yırtık – üriner diversiyon her zaman gerekli midir?
• Küçük, parsiyel yırtıklar konservatif yönetimle düzelme olasılığı yüksektir. 6 Küçük yaralanmalarda bile iyileşmeyi desteklemek ve striktür riskini en aza indirmek için kateterizasyon (veya üretrostomi) ile standart tedavi önerilir. Ancak kedilerde küçük iyatrojenik yırtıklarda diversiyon olmadan başarılı düzelme seyrek olarak bildirilmiştir. 16,90 Bu başarıyı tüm hasta popülasyonlarına ekstrapolasyon etmek mümkün olmasa da, uzun süreli kateterizasyon mümkün olmayabileğinde küçük üretral yaralanmalı seçilmiş olgularda olası bir seçeneği temsil eder.
• FIC’ye bağlı üretral obstrüksiyon için kateterizasyon sırasında iyatrojenik üretral rüptür için değerlendirmeler
• FIC ilişkili üretral obstrüksiyonlu kedilerde üretral rüptür, özellikle önceki obstrüktif olayları olan kedilerde, konservatif yönetime göre PU’nun özellikle güçlü düşünülmesini gerektirebilir. Bu ortamda PU’nun yararları şunlardır:
• Konservatif yönetime göre daha yüksek başarı oranlarıyla kesin düzeltme sağlar
• Uzun süreli hospitalizasyon ihtiyacını ortadan kaldırır
• Gelecekteki obstrüktif epizod riskini en aza indirir
• PU sürdürülmezse üriner diversiyon ile konservatif yönetim çoğu (%83–89) olguda başarılıdır. 3,6 Ancak sahiplerin, üretral rüptürün sonraki üretral obstrüksiyonlarda gelecekteki üretral yaralanma riskini artırdığını anlaması zorunludur. Tedavi seçiminden bağımsız olarak striktür riski vardır.
• Önemli olarak, PU obstrüksiyon riskini azaltır ancak altta yatan hastalığı tedavi etmez; devam eden FIC yönetimi gerektirir.

FIC

Üretrolitlere bağlı üretral obstrüksiyon için kateterizasyon sırasında iyatrojenik üretral yırtık

• Üretrolitler varken taşlardan kaynaklanan mukozal basınç nekrozu üretral yaralanmaya yatkınlık oluşturabilir. Yönetim, obstrüktif üretrolitin rahatlatılıp rahatlatılmadığına ve yırtığın niteliğine bağlıdır.
• Üretrolit yerinde kalmışsa ve yırtık ona yakın oluşmuşsa , retrograd kateter geçişi mümkün olmayabilir ve taş çıkarımı için üretrotomi gerekli olabilir. Bu olgularda cerrahi sırasında primer üretral onarım sıklıkla en mantıklı yaklaşımdır çünkü bölge zaten cerrahi olarak ekspoze edilmiştir.
• Obstrüksiyon rahatlatılmışsa ve üriner diversiyon sağlanabiliyorsa , parsiyel yırtıklar için konservatif yönetim makuldür. Ancak obstrüktif üretrolitli hastalar genellikle sistostomi gerektireceğinden, bu mevcut cerrahi endikasyon risk-yarar hesabını primer onarım veya üretrostomiye kaydırabilir; özellikle komplet yırtıklar veya anlamlı periüretral kontaminasyonu olan hastalarda.

Pozitif kontrast üretrografiye erişim olmadan üretral yırtık tanısı

• Kontrast üretrografi yoksa üretral rüptürü doğrulamak için alternatif yaklaşımlar şunları içerir:
• Düz radyografi veya ultrasonografide üriner kateterin üriner sistem dışında lokalize olduğunun belgelenmesi
• Eşleştirilmiş serum:efüzyon kreatinin (oran ≥2:1) ve potasyum (köpeklerde oran >1,4:1; kedilerde >1,9:1) ile üriner ekstravazasyonun doğrulanması, 46 ancak üroabdomen varlığı üretral rüptüre özgü değildir ve mesane rüptürünü gösterebilir. Klinik şüphe yüksekse ve alternatif tanılar makul biçimde dışlanmışsa üretral rüptür tedavisi ampirik başlatılabilir. Yaralanma lokalizasyonunun belirlenmesi tedavi yaklaşımını değiştirecekse (örn. cerrahi düşünülebilir) kontrast üretrografi için sevk düşünülebilir.

Uzun süreli hospitalizasyon sürdürülemeyen üretral yırtık yönetimi

• Uzun süreli hospitalizasyon mümkün değilse aşağıdaki seçenekler düşünülebilir:
• Cerrahi tercih edilen seçenektir. Üretrostomi postoperatif kateterizasyon gerektirmeden kesin üriner diversiyon sağlar. Eşzamanlı FIC veya tekrarlayan obstrüksiyonlu kedilerde perineal üretrostomi (PU) uzun vadeli obstrüksiyon önleme ek yararı sunar. Bu bağlamda primer üretral onarım genellikle avantajlı değildir çünkü postoperatif kateterizasyon hâlâ gerekir.
• Cerrahi reddedilirse kısaltılmış hospitalizasyon düşünülebilir. 3–5 gün içinde üretral iyileşme bildirilmiştir 16,31 ; bu nedenle uygun bilgilendirilmiş onamla kısaltılmış kateterizasyon süresi makul olabilir; bu zaman çizelgesinin iyileşme için yeterli olmayabileceği belirtilmelidir.
• Ayakta kateter yönetimi rutin önerilmez. İdrar çıkışının yakın izlemi, düzenli kateter bakımı, analjezi ve IV sıvı tedavisi tipik olarak gerekir; bu da ev yönetimini pratik olmaktan çıkarır. Son derece dikkatli sahipleri olan seçilmiş hastalarda kateter yerinden çıkmasını önlemek için sıkı E-yaka kullanımı ve asendan enfeksiyonu önlemek için rutin bakımla düşünülebilir.
• Hiçbir müdahale sürdürülmezse , sahipler azotemi, striktür, fistülizasyon ve progresif doku nekrozu dahil yaşamı tehdit eden komplikasyonların önemli riski hakkında bilgilendirilmelidir.

Künt travmaya sekonder intrapelvik üretral yırtığın yönetimi

• Künt travma iyatrojenik yaralanmaya göre komplet üretral transekisyona yol açma olasılığı daha yüksektir, 6 ve eşzamanlı pelvik kırıklar bu riski önemli ölçüde artırır (odds oranı 6,4×). 5
• Politravma yönetimi için kapsamlı rehberlik için bkz. Araç Travması . Kısaca, hemodinamik bozulmayı ele almak için IV sıvılar ve analjezi ile hasta stabilizasyonu önceliklendirilmelidir. Üretral rüptür önemli bakım gerektiren anlamlı bir yaralanma olsa da, künt travmada oluşabilecek diğer birçok durumdan (örn. hemoraji, pnömotoraks) genellikle daha az acildir. Diğer yaralanmaların stabilizasyonu muhtemelen öncelik alacaktır. Hasta stabilizasyonu sağlandıktan sonra üriner diversiyon için retrograd kateterizasyon denenmelidir. Başarısızsa antegrad kateterizasyon veya sistostomi tüpü yerleştirme gerekli olabilir. Bu müdahalelerden biri gerekliyse, özellikle pre-pelvik yaralanmalar ve komplet transekisyonlar veya avülsiyonlar için primer üretral onarım düşünülebilir. Cerrahi zamanlaması hasta stabilitesine göre yönlendirilmelidir; üriner diversiyon sonrası gecikmiş cerrahi makuldür ve sonuçları kötüleştirmiyor görünmektedir. 3

Araç Travması