Üretral Sfinkter Mekanizması Yetmezliği (USMI)

Önemli Başlıklar

• Üretral sfinkter mekanizması yetmezliği (USMI), köpeklerde özellikle dişilerde üriner inkontinansın en yaygın nedenidir.
• Gonadektomi sonrası cinsiyet hormonlarındaki değişiklikler tipik olarak USMI ile ilişkilendirilir; ancak etyoloji büyük olasılıkla multifaktöriyeldir.
• Gonadektomi yaşı hastalık patolojisinde muhtemelen rol oynar; ancak çalışmalar arasında sonuçlar uyumsuzdur ve kanıtlar daha güçlü biçimde kısırlaştırma sırasındaki vücut ağırlığının etkisine işaret eder.
• Çeşitli medikal ve cerrahi tedavi seçenekleri bildirilmiştir; ancak hastalık nüksü yaygındır.
• USMI yaşam boyu bir durum olarak kabul edilir; yine de genel prognoz orta ile iyidir.

Geçmiş

• USMI, köpeklerde üriner inkontinansın en yaygın nedenidir. 1 Bu durum, depolama fazında istemsiz idrar sızıntısı olarak tanımlanır ve üretral sfinkter mekanizmasının bir veya daha fazla bileşeninin yetmezliğini içeren karmaşık bir bozukluktur. 2 Bu; kas yanıtı ve tonusunda değişikliklerin yanı sıra çevre üretral dokulardaki değişiklikleri de kapsayabilir.
• Bozukluk, gonadektomi sonrası dişi köpeklerde en yaygındır; ortaya çıkan hormonal değişikliklere sekonder geliştiği düşünülür. Östrojende azalma ile luteinize edici hormon (LH) ve folikül stimüle edici hormon (FSH) artışlarının üretral sfinkter mekanizmasının bozulmasına katkıda bulunduğu ve idrar depolama sırasında inkontinansa yol açtığı kabul edilir. 3
• Gonadektomize dişi köpeklerde en yaygın olsa da bu durum üreme durumundan bağımsız olarak hem erkeklerde hem dişilerde görülebilir; bu nedenle hormon-yanıtlı üriner inkontinans veya kısırlaştırma sonrası üriner inkontinans yerine USMI terimi tercih edilir.

Etyoloji ve Kalıtım

• USMI’nin altta yatan nedeni yalnızca kısmen anlaşılmıştır ve büyük olasılıkla multifaktöriyeldir; ancak dişi köpeklerde gonadektomi sonrası hem östrojen kaybının hem de FSH ve LH gibi diğer hormonlardaki değişikliklerin önemli bir rolü olduğu görünmektedir. 3
• Hormonal etki etyolojide muhtemelen rol oynasa da başka faktörler de etkilidir; çünkü USMI hem sağlam hem kısırlaştırılmış köpeklerde ve erkek köpeklerde de görülebilir.
  • Kısırlaştırılmış erkek köpeklerde testosteron düzeylerinin düşmesini takiben FSH ve LH artışları belgelenmiştir; ancak patofizyoloji yeterince anlaşılmamıştır. 4
  • Bazı köpekler östrojen suplementasyonuna olumlu yanıt verir; bu da hormonal bir etyolojiyi destekler. 5,6
• Dişi gonadektomi yaşı ile USMI gelişimi arasındaki ilişki tutarsız biçimde ilişkilendirilmiştir; 6-11 ancak yaşın erkek köpeklerde USMI gelişimini etkilemediği görünmektedir. 5
  • İnkontinans ile gonadektomi yaşı arasında ilişki saptayamayan önceki çalışmalar, gonadektominin en erken 4,5 aylık yaşta yapıldığı köpekleri içermiştir; buna karşılık diğer çalışmalarda çok daha erken gonadektomiler uygulanmıştır.
  • Daha genç yaşlarda gonadektomi yapılan köpeklerde USMI riskinin arttığı gösterilmiştir. 5,11
• Hasta ağırlığı bağlamında değerlendirildiğinde, gonadektomi yaşı etkisine ilişkin daha ikna edici kanıtlar vardır. Gonadektomi yaşı >25 kg köpeklerde USMI gelişimi riskini artırmış; <25 kg köpeklerde ise inkontinans üzerinde etki saptanmamıştır. 10
• Gonadektomiden inkontinans başlangıcına kadar geçen medyan süre 2,3–5 yıl arasında bildirilmiştir. 6-9
• Konjenital USMI de bildirilmiştir; etkilenen köpeklerin yarısı birinci veya ikinci kızgınlık siklusunu takiben kontinansı yeniden kazanmıştır. 12
• Kalıtsal bir faktörün kanıtı vardır; bozukluk bazı ırklarda (örn. Doberman pinscher, Weimaraner, Old English sheepdog) daha sık tanı alabilir, ancak herhangi bir ırk etkilenebilir. 13
• Hayvanın konformasyonu ile pelvik mesane veya kısa üretra varlığı bazı ırklarda rol oynayabilir. 13
• Anatomik faktörler ve pelvik dokulardaki kollajen içeriği değişiklikleri de rol oynayabilir. 14
• Kesin etyoloji ne olursa olsun, üretral sfinkter mekanizmasındaki bozulmanın sonucu idrar sızıntısıdır. Bu en sık intraabdominal basınç arttığında oluşur; bu nedenle sızıntı genellikle yatar pozisyonlarda ve havlama sırasında gözlenir. 12

Patofizyoloji

Üriner kontinansın sürdürülmesi şunlara bağlıdır:

• Intraabdominal basınç değişikliklerinin proksimal üretra ve mesaneye iletilmesi
• Sempatik sinir sistemiyle etkilenen düz kas tonusu
• Somatik sinir sistemiyle etkilenen iskelet kası tonusu
• Destek yapılarının anatomik bütünlüğü ve lokal kan akımı
• Üriner inkontinans, etyolojiye göre iki ana kategoriye ayrılabilir: depolama bozuklukları ve boşaltım bozuklukları. Her iki bozukluk da ardından fonksiyonel ve mekanik etyolojilere sınıflandırılır. USMI, anormal idrar depolamasının fonksiyonel bir bozukluğu olarak sınıflandırılır.

Normal Anatomi

• Alt üriner sistem mesane ve üretradan oluşur. Mesane duvarı düz kas katmanı (detrüsör kası) ile mukozal, submukozal ve serozal katmanlardan oluşur. 15,16
• Üretra da düz kas içerir; iç longitudinal ve dış sirküler katman internal üretral sfinkteri oluşturur. Üretranın distal üçte birinde ayrıca çizgili kasın dış katmanı bulunur ve eksternal üretral sfinkteri oluşturur. 15,16
  • Internal üretral sfinkter istemsiz idrar akışını kontrol eder.
  • Eksternal üretral sfinkter (ürethralis kası olarak da bilinir) istemli üriner akışı kontrol eder.
• Mesane ve üretranın düz kası, kollajenden zengin bağ dokusu ile çevrilidir. 15,16
• Dişi üretra, mesane boynundan vestibül tabanındaki bir tüberkül üzerinde yer alan eksternal üretral orifise uzanır.

Normal İnnervasyon

• Detrüsör kasına parasempatik innervasyon pelvik sinir yoluyla olur; preganglionik nöronlar sakral spinal kordda yerleşiktir.
• Eksternal üretral sfinktere somatik innervasyon pudendal sinir yoluyla olur ve istemli kontinastan sorumludur. Bu sfinkter mesane basınç artışlarına karşı koyarak idrar depolama sırasında mesane doldukça kontinansın sürdürülmesini sağlar.
• Hipogastrik sinir yoluyla sempatik innervasyon internal üretral sfinkteri kasılmaya uyarır ve idrar akışına istemsiz direnç sağlar. Hipogastrik sinir ayrıca detrüsör kası üzerinde inhibitör etkiye sahiptir; mesane dolumu ve depolama sırasında pasif gevşemeye olanak tanır.

Normal Mikturisyon

• Mikturisyon, depolama ve boşaltım fazlarını içeren hem istemli hem istemsiz mekanizmaların karmaşık etkileşimiyle gerçekleşir.
• Bu; beyin sapı, serebellum ve serebral korteksi içeren supraspinal yolakların yanı sıra üriner mesane kasılmasını üretranın eşzamanlı gevşemesiyle koordine eden otonom ve somatik spinal kord yolaklarına dayanır. Ayrıca proksimal üretra ve mesane boynunu çevreleyen düz kas, distal üretranın iskelet kası, üretra ve diğer pelvik yapıların bağ dokusu ile çevre damar sisteminin işlevlerine de bağlıdır.
• İdrar depolama hipogastrik sinir yoluyla sempatik kontrol altındadır; idrar boşaltımı ise pelvik sinir yoluyla parasempatik sinir sistemi tarafından yönetilir.
• Kontinans, eksternal üretral sfinkter yoluyla idrar akışına direncin intravezikal basıncı aşmasını gerektirir. Bu sonuçta mesane duvarı gevşemesi ve eksternal üretral sfinkter kasılmasıyla sağlanır.
• Depolama fazı
  • Intravezikal hacim ve basınç düşükken üretral duvarın pasif direnci mesaneden idrar akışını önler. Bu, üretranın epiteli, elastik lifleri ve bağ dokularının viskoelastik özellikleri sayesinde sağlanır.
    • Mesane duvarının benzer elastik özellikleri ile detrüsör kasının gevşemesi, dolumun erken evrelerinde intraveziküler basınçta minimal artışlara da olanak tanır.
  • Mesane doldukça kontinansın sürdürülmesi, pudendal sinir yoluyla eksternal üretral sfinkteri kasandıran ve hipogastrik sinir yoluyla detrüsör kası kasılmasını inhibe eden sempatik spinal reflekslere bağlıdır.
  • Eksternal üretral sfinkter ayrıca istemli kontrol altındadır ve idrar akışını ani olarak engelleyebilir.
• Boşaltım fazı
  • İdrar boşaltımı, parasempatik sinir sistemi tarafından yönetilen aktif, istemli bir süreçtir.
  • Mesane dolumu gerçekleştikçe mekanosensitif reseptörler pelvik sinir boyunca lomber spinal korda ve kraniyal olarak periaqueduktal gri maddeye (orta beyin) afferent sinyaller sağlar; bu yapı mesaneden pontin mikturisyon merkezine afferent bilgiyi ileten nöronal bir “röle merkezi” gibi davranır.
  • Pontin mikturisyon merkezi, supraspinal merkezlerden sakral spinal nükleuslara inen çıktı sağlayarak dolumdan boşaltıma geçişten sonuç olarak sorumludur.
  • Ardından parasempatik yolaklar aktive olur; pelvik sinir sinapsları pelvik pleksus ganglionundaki veya mesane duvarındaki hücre gövdelerinde gerçekleşir ve asetilkolin salınımı, eşzamanlı üretral gevşeme ile birlikte muskarinik reseptörler yoluyla detrüsör kası kasılmasını sağlar.
• USMI’nin kesin patofizyolojisi bilinmemektedir ve büyük olasılıkla multifaktöriyeldir; sonuçta azalmış üretral dirençle sonuçlanır.

Mikturisyon Bozukluklarına Katkıda Bulunan Faktörler

• Östrojen veya testosteron kaybı
  • Gonadektomize dişi köpeklerdeki yüksek prevalans ve bazı köpeklerde östrojen suplementasyonunu takiben gözlenen olumlu yanıt nedeniyle hormonal bir bileşen güçlü biçimde şüphelenilir.
  • Dişi köpeklerde alt üriner sistem boyunca östrojen reseptörleri bulunur; östrojen vasküler sağlamlığı, üretradaki glandüler salgıları ve üretral düz kas tonusunu artırır. 17
    • Östrojen, alfa-adrenerjik reseptörlerin sayısını ve sempatik uyarılmaya yanıtını artırarak üretral sfinkter direncini yükseltir.
    • Bu nedenle östrojen kaybının sempatik uyarılmaya yanıtın azalmasına ve genel üretral tonusun düşmesine yol açtığı öne sürülür.
  • Sterilizasyon tekniği (ovariohisterektomi vs overektomi) USMI gelişimi riskini etkilemiyor görünmektedir. 18
  • Konjenital USMI yavrularda da bildirilmiştir; etkilenen köpeklerin yarısı birinci veya ikinci kızgınlık siklusunu takiben kontinansı yeniden kazanmıştır; bu büyük olasılıkla östrojen artışına bağlıdır. 12
• Artmış gonadotropinler (FSH, LH)
  • Gonadektomi sonrası östrojenin negatif geri bildiriminin kaybı nedeniyle LH ve FSH düzeylerinde yükselme ile reseptör artışları not edilmiştir. 19,20
  • Hem FSH hem LH elevasyonları düz kas kontraktilitesini azaltabilir. 21
  • Gonadektomi FSH ve LH’de kronik elevasyonlara yol açsa da, 21 artmış FSH ve LH düzeyleri ile azalmış üretral basınç arasında bir ilişki bulunmamıştır. 19,22
• Düşük siklooksijenaz-2 (COX-2) ekspresyonu
  • Gonadektomize köpeklerin üriner sisteminde COX-2 ekspresyonu azalmıştır; bu, azalmış prostaglandin aktivitesi yoluyla bozulmuş mesane tonusu ve mikturisyon reflekslerine yol açabilir. 23
• Intrapelvik mesane, kısa üretra
  • Mesane boynunun pelvik lokalizasyonu ve daha kısa üretral uzunluk, inkontinent köpeklerde sık görülen radyografik değişikliklerdir ve mesane ile üretra arasındaki basınç iletimindeki değişiklikler yoluyla inkontinansa neden olabilir. 24
  • Daha kısa üretral uzunluk, sağlam dişilere kıyasla kısırlaştırılmış dişi köpeklerde de bulunur. 25
• Kollajende artış, kas dokusunda azalma
  • Gonadektomize köpeklerde sağlam köpeklere kıyasla daha yüksek kollajen ve daha düşük kas oranı vardır; ancak kısırlaştırma durumundan bağımsız olarak dişilerde erkeklere kıyasla daha yüksek kollajen ve daha düşük kas dokusu oranı vardır. 26
  • Aşırı kollajen ve azalmış kas hacmi mesane ve üretranın fonksiyonel bütünlüğünü bozarak inkontinansa katkıda bulunabilir.
• Büyük ırk ve/veya obezite
  • Artmış retroperitoneal yağ, kaudal peritonun kraniyale yer değiştirmesine yol açarak mesane boynunun normal pozisyonundan kaymasına neden olabilir. 27
  • Artmış intraabdominal basınç mesane ve çevre dokulara iletilerek idrar retansiyonunda güçlüğe yol açar.
  • Pelvik tabanla ilişkili kas, sinir ve ligamanların kronik gerilmesi ve zorlanması da obez köpeklerde inkontinansa katkıda bulunabilir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Üretra
• Mesane
• Vajinal vestibül
• Vajina
• Penis
• Perineum

Epidemiyoloji

• USMI, köpeklerde edinsel üriner inkontinansın en yaygın nedenidir; tahmini prevalans tüm gonadektomize dişilerde %20’ye, >20 kg gonadektomize dişilerde ise %30’a ulaşır. 6,9
  • USMI’li dişi köpeklerin %90’ı gonadektomizedir. 28,29
• Daha seyrek olarak USMI kısırlaştırılmış erkeklerde görülebilir; sağlam erkek köpeklerde nadir bildirimler vardır. 4
• Sağlam dişiler ile sağlam veya gonadektomize erkeklerde USMI insidansı yaklaşık %1’dir. 30-32 Ancak erkek köpeklerde USMI’nin genel prevalansı bilinmemektedir.
• Net bir genetik neden bilinmemektedir; ancak belirli ırk predileksiyonları dikkate alındığında olası olabilir.

Risk Faktörleri

• Gonadektomi 13,28,29,33-35
  • USMI gelişme riski gonadektomize köpeklerde 7,8 kat daha fazladır. 9
  • Erken kısırlaştırma (<12 haftalık yaş) 5,11
  • >25 kg köpeklerde gonadektomi sırasındaki erken yaş, USMI gelişimi için daha yüksek riskle tutarsız biçimde ilişkilendirilmiştir; bazı çalışmalar yalnızca daha yüksek risk değil, aynı zamanda erken hastalık başlangıcı için de daha yüksek risk göstermiştir. 33
• İlerleyen yaş
  • Artan yaş hem erkeklerde hem dişilerde üriner inkontinans gelişme riskinin artmasıyla ilişkilidir. >9 yaş erkekler üriner inkontinans yaşama olasılığı açısından 3 kat daha yüksektir. 7,34
    • Erkeklerde daha uzun üretra, alt üriner sistemde daha yüksek kas-kollajen oranı ve prostat bezi (üretrayı çevreleyerek mesane boynu pozisyonuna yardımcı olur) gibi koruyucu anatomik özellikler USMI’nin erken belirtilerini maskeleyebilir ve daha geç hastalık prezentasyonuna yol açabilir.
• Büyük ve dev ırklar (>20 kg)
  • Dişilerden farklı olarak erkeklerde USMI prevalansı artmış vücut ağırlığından bağımsızdır. 31
• Pelvik mesane (mesane boynunun pubik kemiğin pekteninin kaudalinde olacak şekilde kaudal pozisyonlanması) 36
• Kuyruk kupürasyonu
  • Levator ani ve koksigeyus kasları kadınlarda üriner inkontinansla sıklıkla ilişkilendirilir. Kuyruk kupürasyonu bu kasların anatomik yapısını ve işlevini etkileyebilir; bu nedenle prosedürün köpeklerde inkontinans başlangıcına katkıda bulunduğu düşünülmüştür. Prosedür ile inkontinans arasında doğrudan ilişki gösteren çalışma yoktur; ancak sık etkilenen ırkların çoğunda kuyruk kupürasyonu vardır.
• Kısa üretra
• Çökük vulva
  • Çökük vulvalı köpeklerde üriner inkontinans bildirilmiştir; aşırı perivulvar deri kıvrımları nedeniyle vajinal vestibülde idrar retansiyonuna sekonder geliştiği düşünülür. 37
  • Bir çalışmada düzeltici vulvoplasti uygulanan 19 köpeğin 6’sında (%31) inkontinans düzelmiş; cerrahi sonrası medikal tedavi eklenen ek dokuz köpekte iyileşme görülmüştür. 38 Önemli olarak, cerrahi sonrası medikal yönetime yanıt veren köpekler cerrahi düzeltmeden önce ilaca yanıt göstermemişti; bu da anormal vulvar konformasyonun inkontinansa katkıda bulunduğunu düşündürür.
• Osteoartrit
  • USMI ile hem osteoartrit hem de postür güçlüğü arasında anlamlı bir ilişki not edilmiştir. 7

Yaygın Komorbid Durumlar

• Bakteriyel sistit
• İdrar haşlanması dermatiti
• Osteoartrit
• Obezite
  • Obezite USMI’ye neden olmaz; ancak inkontinans şiddetini kötüleştirebilir ve kilo kaybının dişilerde klinik belirtileri iyileştirdiği bildirilmiştir. 39
• Klinik inkontinans, özellikle yaşlı hastalarda PU/PD’ye yol açan başka bir komorbidite ortaya çıkana kadar gelişmeyebilir.
  • Eşzamanlı PU/PD’nin ayırt edilmesi, komorbiditelerin tanımlanması ve taşma mesanesinin gerçek inkontinanstan ayrılması için kritiktir.
  • Eşzamanlı PU/PD, artmış mesane hacmine karşı koymak için gereken daha yüksek üretral basınçlar nedeniyle inkontinansı şiddetlendirebilir.

Klinik Değerlendirme

• Depolama bozukluğuna bağlı üriner inkontinansı boşaltım bozukluğundan ayırt etmek için sahibinden ayrıntılı anamnez ve boşaltım davranışlarının gözlemi güçlü biçimde önerilir. USMI en sık özellikle yatma veya heyecan sırasında fark edilen üriner inkontinans olarak kendini gösterir. Etkilenen köpekler tipik olarak sistemik olarak sağlıklıdır; ancak eşzamanlı bakteriyel sistit ve idrar haşlanması bulunabilir ve alt üriner sistem belirtilerine yol açabilir.

Sinyalment

• USMI herhangi bir yaştaki köpeklerde görülebilir.
• USMI en sık gonadektomiden 2–5 yıl içinde gelişir. 8,10
• USMI en sık edinsel bir sendrom olsa da, başka açıklaması kolayca bulunamayan konjenital üriner inkontinans bildirimleri vardır; bu olgular konjenital USMI’yi temsil edebilir. 40
• Ektopik üreterli bazı köpekler anomalinin cerrahi veya lazer düzeltmesinden sonra inkontinent kalabilir. 41
  • Bunun, anormal üreter nedeniyle normal üretral sfinkter mekanizmasının gelişimindeki bozulmaya bağlı olduğu düşünülür.
  • Bu köpekler USMI için medikal tedaviye yanıt verebilir; ancak küçük bir alt grup cerrahi girişim gerektirebilir.

Sık etkilenen ırklar şunlardır 6,34 :

Sık etkilenen ırklar şunlardır

• Alman çoban köpeği
• Rottweiler
• Doberman pinscher
• Dev schnauzer
• Old English sheepdog
• Boxer
• English springer spaniel
• Weimaraner
• Irish setter
• Soft-coated wheaten terrier

Anamnez

• Evdeki idrar yapma alışkanlıklarına odaklanırken, boşaltım davranışlarının gerçekten üriner inkontinansı mı yoksa bilinçli boşaltımı mı temsil ettiğini belirlemek kritiktir. Birçok pet sahibi, köpek bilinçli olarak uygunsuz idrar yaptığında veya poliüri/polidipsi (PU/PD) yaşadığında “inkontinans” için başvuru arar. Muayene öncesinde sahiplerin doldurması için ACVIM konsensus bildirisinden bu anket gibi ayrıntılı bir köpek üriner inkontinans anketi (CUI-S) yararlı olabilir. 42

Başlangıç hasta değerlendirmesinde şu sorular ele alınmalıdır:

• Köpek idrar yaptığının farkında mı?
  • Bu, hastanın gerçekten inkontinent olup olmadığını gösterir.
• Sorun doğumdan beri var mı? Sorun gonadektomiden önce mi oluştu?
  • Bu, inkontinansın konjenital nedenlerinin değerlendirilip değerlendirilmeyeceğini aydınlatabilir ve hormonal bir ilişki kanıtı sağlayabilir.
• Köpek normal idrar yapabiliyor ve mesaneyi tamamen boşaltabiliyor mu?
  • Bu, olası boşaltım bozuklukları hakkında fikir verir; çünkü USMI’li köpekler normal boşaltım yeteneğini korumalıdır.
• İdrar yapma sırasında zorlanma ve/veya normal idrar akımı üretememe var mı?
  • Bu, inkontinansa katkıda bulunabilecek eşzamanlı enfeksiyon ve/veya yapısal anomalilerin değerlendirilmesine olanak tanır.
• Köpek küçük, sık hacimlerde mi yoksa büyük hacimlerde mi idrar yapıyor? Aşırı susuzluk var mı?
  • Bu, alt üriner sistem hastalığını PU/PD’den ayırt etmeye yardımcı olabilir.
• İdrarda kan ve/veya kötü kokulu idrar var mı?
  • Bu, eşzamanlı bakteriyel sistiti tanımlamaya yardımcı olabilir.
• Boşaltımdan sonra idrar damlatma var mı?
  • Bu, idrar göllenmesini ve/veya alt üriner sistemin diğer anatomik anomalilerini tanımlayabilir.
• Köpek boşaltım sırasında uygun postür alıyor mu?
  • Bu, bilinçsiz ile bilinçli boşaltımı ve ayrıca normal postürü engelleyebilecek eşzamanlı hastalıkları (yani sırt ağrısı) tanımlayabilir.
  • Benzer şekilde, eşzamanlı veya geçmiş nörolojik ve/veya ortopedik anomaliler hakkında soru sorulması da önerilir.
• İnkontinans evde nerede oluşuyor?
  • Bu, zamanında dışarı çıkarılmama nedeniyle taşma inkontinansı olan köpekleri tanımlayabilir.

Diğer anamnez dikkate alınacaklar:

• En sık olarak köpekler edinsel inkontinans veya ev içi kazalar nedeniyle getirilir; çünkü sahipler idrarın bilinçli davranış olup olmadığını belirleyemeyebilir.
• Tipik olarak kademeli bir başlangıç not edilir; sıklıkla gonadektomiden 2–4 yıl içinde.
• İnkontinans gece daha sık olabilir veya yatar pozisyonlanmayı (örn. uyku) takiben fark edilebilir.
• Sahipler köpeğin genital bölgesini aşırı yaladığı öyküsünü bildirebilir.

Klinik Belirtiler

• Köpekler sıklıkla uygunsuz idrar yapma ve/veya idrar damlatma veya sızdırma nedeniyle getirilir.
• Sahipler tipik olarak dinlenme veya uykuyu takiben köpeğin altında bir idrar birikintisi gözler; ancak bu bulgunun yokluğu USMI’yi dışlamamalıdır.
• Daha önce kontinant ve eve eğitilmiş bir köpekte üriner inkontinans, edinsel inkontinans şüphesini artırmalıdır; özellikle gonadektomize köpeklerde USMI açısından.
• Hastalarda bir süre epizodik inkontinans öyküsü olabilir; ancak epizodlar sonradan daha sık hale gelmiştir.

Fizik Muayene Bulguları

• Fizik muayene tipik olarak dikkat çekici değildir; dişilerde ıslak veya idrar boyalı perineum, erkeklerde ise ventral abdomen dışında.
• Hasta idrar kokabilir.
• Perivulvar dermatit bulunabilir.
• Muayene sırasında vulva ucunda veya prepisyumda bir damla idrar not edilebilir.
• Her hastada mesane palpasyonu denenmelidir; ancak boş veya küçük mesane palpe edilemeyebilir.
  • Boşaltımdan sonra büyük mesane varlığı boşaltım bozukluğunu gösterebilirken, küçük mesane depolama bozukluğunu düşündürür.
• Mukozal kalınlaşma ve/veya ürolitiyazis varlığını değerlendirmek için her hastada üretral ve prostatik palpasyonu içeren rektal muayene yapılmalıdır; ancak bulgular tipik olarak normaldir.

Tanısal Yaklaşım

• USMI için tanısal yaklaşım ayrıntılı anamnez ve boşaltım davranışı paternlerinin tanınmasıyla başlar. Kesin tanı için ürodinamik test (üretral basınç profili değerlendirmesi) gerekir; ancak bu nadiren yapılır çünkü yalnızca seçilmiş kurumlarda mevcuttur. En sık olarak USMI tanısı tipik prezentasyon ve üriner inkontinansın diğer yaygın nedenlerinin dışlanması temelinde ampirik olarak konur. Daha önce kontinant, aksi halde sağlıklı gonadektomize dişi bir köpekte üriner inkontinans, USMI için varsayımsal tanı ve ampirik terapötik denemenin başlatılması için yeterlidir. Sağlam dişi köpekler ile hem sağlam hem gonadektomize erkek köpeklerde, bu hasta popülasyonlarında USMI prevalansının düşük olması nedeniyle klinik belirtilerin nedenini daha fazla aydınlatmak için ek tanılar yapılmalıdır.

Tanısal Algoritma

Tanısal Testler

Önerilen tanılar:

• İdrar analizi
• İdrar kültürü ve duyarlılık testi

Düşünülen tanılar:

• Boşaltım sonrası rezidüel hacim (PVRV)
• CBC ve serum biyokimya profili
• Non-invaziv kan basıncı ölçümü
• Abdominal radyografi
• Abdominal ultrasonografi, POCUS dahil
• Sistoskopi, vaginoskopi
• Üretral basınç profilometrisi

İdrar Analizi

• İdrar analizi, üriner inkontinansla başvuran tüm köpeklerde ve nüks hastalığı olan hastalarda yapılmalıdır.
• İdrar konsantrasyon yeteneği USMI’den etkilenmez; bu nedenle inkontinent bir hastada izostenüri veya hipostenüri varlığı komorbiditeler için daha fazla araştırmayı gerektirir.
• Özellikle eşzamanlı bakteriyel sistit varsa bakteriüri ve/veya piyüri not edilebilir.
  • İnkontinent hastalarda subklinik bakteriüri gerçek bakteriyel sistitten ayırt edilemez; bu nedenle kültür ve duyarlılık testi ile uygun antimikrobiyal tedavi endikedir.
• Bakteriüri için yatak başı hızlı tarama testleri de düşünülebilir. Pozitifse kantitatif idrar kültürü ve duyarlılık testi yapılmalıdır.

İdrar Kültürü ve Duyarlılık Testi

• Üriner inkontinans değerlendirmesi için başvuran tüm köpeklerde idrar kültürü ve duyarlılık testi yapılmalıdır.
• Köpeklerde bakteriüri ile üriner inkontinans arasında ilişkiler bildirilmiştir; 43 ancak USMI’li köpeklerde bakteriyel sistit riski bilinmemektedir.
• Eşzamanlı bakteriyel sistit varlığı klinik belirtileri kötüleştirebilir; bu nedenle antimikrobiyal tedavi endikedir.
• Ek tanısal testler, bakteriyel sistit tedavi edilene kadar ertelenmelidir.

Ultrasonografi ile Boşaltım Sonrası Rezidüel Hacim (PVRV)

• PVRV, inkontinans hastalıklarını kategorize etmeye yardımcı olabilen non-invaziv bir tanıdır.
• Mesane palpasyonu PVRV’nin duyarsız bir tahminidir; ancak kantitatif ölçümler için 2D B-mod ultrasonografi ve 3D ultrasonografi de yapılabilir.
  • Boşaltım sonrası ölçüm boşaltımdan sonraki 10 dakika içinde yapılmalı; hastanın tamamen idrar yapması için yeterli süre sağlandığından emin olunmalıdır. 42,44
  • Boşaltım sonrası hacmi ölçmek için 2D ultrasonografi kullanıldığında V = uzunluk × genişlik × yükseklik × 0,52 formülü en doğrudur. 45,46
  • Normal: 0,2-1,0 mL/kg
  • PVRV >3 mL/kg olan köpeklerde üriner retansiyon düşünülmelidir.

CBC ve Serum Biyokimya Profili

• Hastalar tipik olarak sistemik olarak sağlıklı olsa da, PU/PD’nin ayırıcı tanıda kaldığı hastalarda CBC ve serum biyokimya profili önemlidir ve eşzamanlı izostenüri veya hipostenürisi olan hastalarda düşünülmelidir.
• Östrojenik tedavi alacak köpeklerde bazal CBC değerlidir; çünkü bu ilaçlarla miyelodisplazi ve ilişkili anemi bildirilmiştir; ancak tipik olarak kontinans kontrolü için gereken dozlardan daha yüksek dozlarda. 47
• Ampirik tedaviyle düzelmeyen hastalarda bazal kan çalışmaları düşünülmelidir.

Kan Basıncı

• Phenylpropanolamine gibi alfa agonist ilaç alacak köpeklerde kan basıncı izlemi önerilir; çünkü hipertansiyon bilinen bir advers etkidir. 48,49
  • Kan basıncı ölçümü şu zamanlarda alınmalıdır:
    • Tedaviye başlamadan önce
    • Tedavi başladıktan kısa süre sonra
    • Tedavi süresince en az yılda iki kez

Tanısal Görüntüleme

• USMI tanısı için gerekli olmasa da, üriner inkontinansla başvuran hastalarda tanısal görüntüleme bireysel olarak düşünülmelidir. Özellikle anatomik anomalilerden şüpheleniliyorsa görüntüleme sonuçları tedavi önerilerini ve genel prognozu etkileyebilir.
• Abdominal radyografi, kontrast radyografi
  • Abdominal radyografi ürogenital anatominin genel görünümünü sağlamada yardımcıdır ve genel tedavi ile prognozu etkileyebilecek komorbiditeleri tanımlayabilir.
  • Survey abdominal radyografi tüm üretrayı kapsamalıdır ve üriner inkontinanslı hastalarda başlangıç tanısal araştırmasında düşünülebilir.
  • Radyografi mesane pozisyonunu tanımlamada yardımcıdır ve birçok durumda mevcutsa eşzamanlı ürolitiyazisi tanımlayabilir.
  • Retrograd pozitif kontrast çalışmaları da düşünülebilir; çünkü bu alt üriner sistem anatomisi hakkında daha ayrıntılı bilgi sağlar. Ürogenital sistemin görüntülenmesini engelleyebilecek kolonik fekal materyali sınırlamak için bu prosedürde hasta açlığı gerekir.
    • Kontrast öncesinde survey radyografi, bireysel hastanın normal radyografik özelliklerini belirlemek ve üriner sistem görüntülemesini örtebilecek kolonik fekal materyal olmadığını sağlamak için yapılmalıdır.
    • Suda çözünen iyotlu kontrast madde tipik olarak steril salin ile %20–50’ye seyreltilir.
    • Mesaneyi doldurmak için kateterizasyon kullanılır; ardından kateter çıkarıldıktan sonra üretrayı doldurmak için mesaneye manuel kompresyon uygulanır.
    • Özellikle üretral uzunluk ve üretral lezyonlar değerlendirilirken maksimal mesane distansiyonu idealdir.
      • Köpeklerde normal üriner mesane kapasitesi 10 mL/kg’dır; ancak distansiyonu izlemek için kontrast infüzyonu sırasında sık manuel palpasyon önerilir.
    • Kısa üretra, 50 septal kalıntılar, 27,51 üretral striktürler 52 veya mural lezyonlar ile fistüller 53 ve/veya divertiküller 54 gibi patolojiler bu tanısal görüntüleme tekniğiyle görülebilir.
• Abdominal ultrasonografi
  • Yüksek ölçüde kullanıcıya bağımlı olsa da abdominal ultrasonografi ektopik üreterlerin saptanmasında ve ürogenital sistemin geri kalanının değerlendirilmesinde yardımcı olabilir.
  • Abdominal ultrasonografi inkontinansın diğer nedenlerini dışlamaya yardımcı olabilir ve ayrıca tanısal ile terapötik önerileri etkileyebilecek eşzamanlı intraabdominal lezyonları (örn. renal veya adrenal patoloji) tanımlayabilir.
• Sistoskopi ± vaginoskopi
  • Sistoskopi ve vaginoskopi olgu bazında düşünülebilir; özellikle hasta USMI için ampirik tedaviye yanıt vermezse.
  • Sistoskopi ve vaginoskopi ürogenital sistem anatomisi hakkında ayrıntılı bilgi sağlar ve aynı prosedür sırasında belirli patolojiler (intramural ektopik üreterler, septal kalıntılar) için terapötik girişime olanak tanır. 55,56
  • Erkek köpeklerde idrar depolama bozukluklarında, alfa antagonistleriyle ampirik tedavi başarısız olduğunda testosteron tedavisinden önce fleksibl sistoskopi düşünülmelidir. 42

Ürodinamik Çalışmalar

• USMI’nin kesin tanısı üretra ve mesanenin dinamik testini gerektirir; ancak bu test ekipmanı tipik olarak yalnızca akademik kurumlarda mevcuttur. Ayrıca test sonuçlarıyla girişimi önlemek için standardize anestezik protokoller de uygulanmalıdır. USMI için varsayımsal tanı için gerekli olmasa da, tedaviye zayıf yanıtı olan bir hastada bu test düşünülmelidir.
• Dinamik test üretral basınç profili (UPP), sistometrogram (CMG), sızıntı noktası basıncı (LPP) ve elektromiyografiyi içerebilir.
  • UPP ve CMG testi için sedasyonlu hastanın mesanesine özel bir kateter yerleştirilir ve mesane içi basınç ile üretra uzunluğunu eşzamanlı ölçen bilgisayar kontrollü bir cihazla yavaşça üretradan çekilir.
  • Tamamlandığında bilgisayar sistemi basınç eğrileri oluşturur; bu da üretral kapanma basıncının belirlenmesine olanak tanır. 57
  • UPP’nin USMI şiddetinin güvenilir bir göstergesi olduğu gösterilmiştir. 58-60
• Ektopik üreterli hastalarda ürodinamik çalışmalar, inkontinansa katkıda bulunabilecek eşzamanlı fonksiyonel mesane ve üretra anomalilerini tanımlamada yardımcı olabilir ve düzeltme sonrası sonucu öngörmeye yardımcı olabilir. 61

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitçiler

• Ektopik üreterler
  • Bu, <1 yaş köpekler ve/veya köpek hiç kontinant olmamışsa başlıca ayırıcı tanı olmalıdır.
• UTI
• PU/PD’ye yol açan hastalıklar
• Detrüsör instabilitesi
• Intrapelvik mesane
• Vezikoüretral divertiküller
• İmpuls inkontinansı (aşırı aktif mesane)
• Ürogenital fistüller
• Refleks disinerji
• Sakral spinal kordu etkileyen hastalıklar (örn. intervertebral disk herniasyonu, iskemik miyelopati)
• Kauda equina hastalıkları (örn. intervertebral disk herniasyonu, dejeneratif lumbosakral stenoz)
• Disotonomi
• Mesane atonisi

Tedavi ve Vaka Yönetimi

• USMI tedavisinde hem medikal hem cerrahi seçenekler vardır; sahiplerine USMI yönetiminin optimal tedavi yanıtı için birden fazla farklı terapinin denenmesini gerektirebileceği konusunda bilgi vermek önemlidir. Medikal tedavi seçilirken hastayı hipertansiyona veya diğer olası advers etkilere (yani davranışsal, ürogenital) yatkınlaştıran komorbiditeler dikkate alınmalıdır.

Medikal

• USMI’li köpeklerde medikal yönetim birinci basamak tedavi olarak önerilir ve sıklıkla terapötik deneme olarak ampirik biçimde uygulanır.
• USMI’li kısırlaştırılmış dişi köpeklerde başlangıç tedavisi olarak bir alfa agonist (phenylpropanolamine) veya bir östrojen bileşiği (örn. diethylstilbestrol, estriol) önerilir.
• Bir ilaç sınıfıyla tedavi doz artırımına rağmen etkisizse veya advers etkiler kabul edilemezse diğeri kullanılabilir.
• USMI’li kısırlaştırılmış erkek köpeklerde en etkili tedavi bir alfa agonisttir (phenylpropanolamine); gerekirse potansiyel kontrendikasyonlar not edilerek testosteron eklenir. Prostatik metaplazi potansiyeli nedeniyle erkek köpeklerde östrojenler kullanılmamalıdır.
• USMI için medikal terapötik seçeneklerin özeti için Tablo 1’e ve cinsiyet ile kısırlaştırma durumuna dayalı Tedavi Algoritmaları’na bakınız.

Tedavi Algoritmaları

Alfa Agonistler 63,64

Alfa Agonistler

• Alfa agonistler adrenerjik reseptörler üzerinde etki ederek internal üretral sfinkter tonusunu artırır ve mesane boynu kapanmasını sağlar. 49,62,65 Bu, norepinefrin salınımı ve sinir uçlarında norepinefrin geri alımının inhibisyonu yoluyla yönetilir. 66,67
• Phenylpropanolamine non-selektif bir alfa agonistir ve tipik olarak şüpheli USMI’li hastalarda başlangıç tedavi tercihidir.
  • Hemen salımlı formülasyon: 1-2 mg/kg PO her 8–12 saatte bir
  • Uzatılmış salımlı formülasyon: 2-4 mg/kg PO her 24 saatte bir
    • <10 lb/4,5 kg ağırlığındaki köpeklerde kullanmayın (uygun doz mevcut değildir).
    • Tabletler bölünmemeli veya ezilmemelidir.
• Sahipleri tedavi etkinliğinin gecikebileceği konusunda bilgilendirmek önemlidir; bu nedenle tedavi yanıtının değerlendirilmesi en az 28 gün geçmeden yapılmamalıdır. 68
• Olası advers etkiler hipertansiyon, iştah ve uyku paternlerinde değişiklikler, ajitasyon ve GI rahatsızlığıdır. 68,69
  • Alfa agonistlerle asıl kaygı, non-selektif alfa agonizm yoluyla total periferik vasküler direnç artışına bağlı hipertansiyon potansiyelidir.
  • Hipertansiyon potansiyeli, bu ilaç sınıfının böbrek hastalığı, hipertiroidizm ve endokrin hastalığı olan hastalarda dikkatle kullanılması gerektiğini düşündürür.
    • Sağlıklı köpeklerde yapılan küçük bir çalışma, 7 günlük dönemde 1 mg/kg dozda kan basıncında anlamlı artış göstermemiştir; ancak 2 ve 4 mg/kg daha yüksek dozlarda sistolik, diyastolik ve ortalama kan basınçlarında artışlar not edilmiştir. Ayrıca tüm köpeklerde kalp hızında anlamlı azalmalar da olmuştur. 70
      • Kan basıncı artışlarını takiben bu kompanzatuar kalp hızı azalması, önceden yüksek vagal tonusu olan brakisefalik ırklarda potansiyel senkopal epizod kaygısı nedeniyle alfa agonistlerin dikkatle kullanılması gerektiğini düşündürür. 71
  • Birçok formülasyon aromalı çiğnenebilir olduğu için yanlışlıkla yutmaya bağlı toksisite oluşabilir. 72,73
• Miksomatöz mitral kapak dejenerasyonu, artmış kan basıncı ve sonuçta kalpte artmış afterload potansiyeli nedeniyle alfa agonist kullanımı için ek bir potansiyel kontrendikasyondur.

Östrojen Bileşikleri (Yalnızca Dişilerde)

• Östrojenler üretrada alfa-adrenerjik reseptör sayısını artırarak internal üretral sfinkter tonusunu yükseltir; bu da norepinefrine artmış yanıta yol açar. 74
• Gonadektomi sonrası östrojen hormonlarının yokluğunun azalmış üretral dirence ve sonuçta USMI’ye yol açabileceği hipotezi öne sürülmüştür; bu da bu hastalarda östrojen replasman tedavisinin kullanımına yol açmıştır.
  • Puberte öncesi sağlam dişilerde östrojen bileşiklerinin kullanımından, uterus büyümesi veya piyometra gelişme teorik riski nedeniyle kaçınılmalıdır.
    • Estriol alan köpeklerin yaklaşık %50’sinde muayenede vulvar değişiklikler bildirilmiştir; ancak bu hastaların yalnızca %21’inde ultrasonografide eşzamanlı uterus stump anomalileri not edilmiştir. 75
• Anekdotal olarak östrojen terapötikleri phenylpropanolaminee yanıt vermeyen köpekler için saklanır. Hem phenylpropanolamine hem östrojen tedavisiyle sinerjik yanıta ilişkin güçlü kanıt olmasa da birçok klinisyen, tek başına her iki ilaca da yanıt vermeyen köpekler için fayda olduğuna inanır (aşağıda Kısırlaştırılmış Dişi Köpeklerde Kombinasyon Tedavisi’ne bakınız).
• Belgelenmiş hipertansiyonu veya hipertansiyona yatkınlaştıran komorbiditeleri olan köpeklerde östrojen tedavisi birinci basamak tedavi olarak da düşünülmelidir.
• Estriol: 1-2 mg PO her 24 saatte bir 2–4 hafta süreyle; ardından kontinansı sürdüren en düşük etkili günlük doza titre edin 76
  • Advers etkiler azalmış iştah, kusma, vulvar şişlik, meme dokusu gelişimi, hipertrofi ve erkeklere çekiciliği içerir; bunlar genellikle doza bağımlıdır ve doz ayarlamasıyla geriler.
  • Kemik iliği diskrazileri bildirilmiştir; öncelikle estradiol cypionate veya daha yüksek dozlarda diethylstilbestrol kullanımıyla. 47
• Diethylstilbestrol (DES): 0,1 mg/kg her 24 saatte bir (en fazla 1 mg/KÖPEK) PO 3–5 gün; ardından haftada en fazla 1 mg/KÖPEK; bazı köpekler her 5 günde 1 mg’a kadar gerektirebilir. 77
  • Advers etkiler geri dönüşlü alopesi, vulvar şişlik, meme dokusu gelişimi, hipertrofi ve erkeklere çekiciliği içerir; bunlar doza bağımlıdır ve doz ayarlamasıyla geriler.
  • Östrojen aşırı dozunda kemik iliği diskrazileri görülebilir.

Androjen Bileşikleri (Yalnızca Erkeklerde)

• Androjen bileşikleri, phenylpropanolaminee dirençli kısırlaştırılmış erkek köpekler için önerilir; ancak ampirik androjen tedavisine başlamadan önce bu hastalarda başlangıç USMI tanısının yeniden değerlendirilmesi düşünülmelidir. 42
  • USMI erkek köpeklerde seyrek olduğundan, boşaltım bozukluğu potansiyelinin dışlanması önemlidir ve boşaltım sonrası rezidüel idrar hacmi önerilir.
• Androjenlerin üretral sfinkter mekanizması üzerindeki kesin etki mekanizması bilinmemektedir; ancak mesane ve üretra içindeki düz kas tonusunu sürdürdükleri düşünülür. Ayrıca prostatik hipertrofi de oluşabilir; bu da üretral dirence katkıda bulunur.
• Testosterone cypionate: 2,2 mg/kg IM her 30–45 günde bir 78
  • Küçük bir çalışma, her 4 haftada bir 1,5 mg/kg IM uygulanan testosterone cypionate kullanımını bildirmiş; 8 köpeğin 3’ünde iyi-mükemmel yanıtla sonuçlanmıştır. 79 Çalışmadaki kalan köpeklerde zayıf yanıt not edilse de bu ilacın advers etkisi bildirilmemiştir.
• Methyltestosterone: 0,5 mg/kg PO her 24 saatte bir
  • Klinik belirtiler düzelirse uzun süreli yönetim için testosterone cypionatea geçilmesi önerilir.
• Androjenlerin advers etkileri agresyon, perianal adenoma ve prostatik hipertrofiyi içerir. Perineal herni öyküsü olan erkeklerde dikkatle kullanın ve prostat boyutunu izleyin.

Kısırlaştırılmış Dişi Köpeklerde Kombinasyon Tedavisi

• USMI’li kısırlaştırılmış dişi bir köpekte phenylpropanolamine veya östrojen tedavisi başarısız olursa bu ilaçlar birlikte uygulanabilir.
• Sinerjizmlerine ilişkin az yayınlanmış kanıt vardır; ancak mekanistik olarak tamamlayıcı olabilirler. Anekdotal deneyim, güvenle birlikte uygulanabileceklerini ve tek başına her iki ilaç da başarısız olduğunda tedavi başarısı sağlayabileceklerini gösterir.
• Bu yaklaşım, ilaçlardan birinin daha yüksek (ancak etkili) dozlarını tolere edemeyen köpeklerde özellikle yararlı olabilir; çünkü diğerinin eklenmesi doz azaltımına olanak tanıyabilir. 80
• Advers etkiler ilaçların tek başına kullanıldığındakiyle benzerdir; ancak kombinasyon tedavisinde daha düşük dozlar etkili olabileceğinden advers etkiler daha az olası ve daha hafif olabilir.

Gonadotropin Salgılatıcı Hormon (GnRH) Analogları

• GnRH analog ilaçları endojen LH ve FSH düzeylerini azaltarak çalışır; çünkü bu hormonlardaki artışlar azalmış üretral kapanma basıncına ve/veya azalmış mesane fonksiyonuna katkıda bulunabilir. 19,20
• Alfa agonistlere dirençli veya alfa agonist monoterapinin kontrendike olduğu 13 overektomize inkontinent köpekte yapılan bir çalışmada GnRH analog tedavisi monoterapi olarak %54, phenylpropanolaminele kombine edildiğinde %92 etkili olmuştur. 21

Girişimsel Prosedürler

• Sistoskopi, kollajen hacim artırıcı ajanların enjeksiyonu yoluyla üretral basıncı artırmak için minimal invaziv bir teknik sunar. Bu prosedür cerrahiden daha az invazivdir; ancak özel ekipman ve eğitim gerektirir. Şu anda mevcut tek veteriner hacim artırıcı ajan çözünmeyen çapraz bağlı bir kollajen ürünüdür; ancak insanlarda kullanılan diğer hacim artırıcı ajanlar da USMI’li köpeklerde çalışılmış olup daha yeni ajanlar yakında piyasaya yaklaşabilir.

Üretral Hacim Artırma

• Üretral hacim artırma prosedürü, sistoskopi kullanarak proksimal üretranın submukozal katmanına kollajen hacim artırıcı ajan enjekte etmeyi içerir; bu da sfinkter içindeki kas liflerinin gerilimini ve istirahat üretral basıncını artırır.
  • Hacim artırıcı ajanların ikincil bir etkisi üretral lümen çapının potansiyel daralmasıdır; bu da daha etkili üretral sfinkter kapanmasına yol açabilir.
• Yalnızca cerrahiyle %66–68 kontinans oranları bildirilmiştir; ilaç eklenmesiyle köpeklerin ek %46–60’ı kontinans elde etmiştir. 81,82
• Bir çalışma köpeklerin %80’inden fazlasının bu prosedürle kontinansı yeniden kazandığını bulsa da, birçok köpekte tedaviden sonraki bir yıl içinde nüks inkontinans olmuştur. 83
• Ne yazık ki ilaç eklenmeden kontinansın medyan süresi oldukça değişkendir ve 8 ay ile 2 yıl arasında değişir. Bireysel başarıyı veya yanıt süresini öngören faktör tanımlanmamıştır.
• Dextranomer/hyaluronik asit kopolimer ajan kullanımının 6. ayda %58 kontinans başarı oranı ve ortalama 20,5 aylık (aralık 12–48 ay) kontinans süresiyle sonuçlandığı bildirilmiştir. 84
• Polydimethylsiloxaneın bir yılda %91, iki yılda %80 kontinans başarı oranıyla sonuçlandığı bildirilmiştir. 85
• Otolog iskelet kası progenitör hücre enjeksiyonu da hem deneysel hem in vivo olarak umut verici sonuçlarla değerlendirilmiştir; ancak bu tedavi yaygın olarak mevcut değildir. 86

Cerrahi

• Cerrahi tedaviler tipik olarak medikal yönetime yanıtsız, normal sistoskopik değerlendirme ve negatif idrar kültürü ile duyarlılık testi olan köpekler için saklanır. Ayrıca medikal yönetimi tolere edemeyen veya medikal tedavi seçeneklerinin kontrendike olduğu hastalar için cerrahi prosedürler düşünülebilir. Son olarak, yaşam boyu medikal tedaviden ve kronik medikal terapiyle ilişkili sürekli masraflardan kaçınmak isteyen bazı sahipler için cerrahi tedavi daha uygun bir seçenek olabilir.
• USMI’nin cerrahi yönetiminin ana hedefleri üretral basıncı artırmak, fonksiyonel üretral uzunluğu artırmak ve/veya intraabdominal mesane pozisyonlaması sağlamaktır. 87 Yapay üretral sfinkterler, medikal yönetimde başarısız inkontinent köpekler için mükemmel seçeneklerdir. Kolposüspansiyon, üretropeksi ve sistouretropeksi gibi geleneksel teknikler orta düzeyde kısa dönem sonuçlar vermiş; ancak uzun dönem kontinans oranları zayıf olmuştur. 88

Yapay Üretral Sfinkter

• Yapay üretral sfinkter yerleştirme, üriner inkontinanslı hastalarda en başarılı uzun dönem tedavi seçeneğidir ve medikal yönetime dirençli daha genç köpekler için düşünülebilir. 42
• Bu prosedür, üretra çevresine yerleştirilen perkütan ayarlanabilir hidrolik manşetli kalıcı bir yapay cihazın cerrahi yerleştirilmesini içerir.
• Köpeklerin %80’inden fazlası bu cihazın yerleştirilmesini takiben iyi-mükemmel kontinans yaşamıştır ve üretral hacim artırıcı ajanlardan farklı olarak kontinans en az 2–3 yıl sürdürülür. 89-92
• Disüri ve bakteriyel sistit gibi hafif, kendini sınırlayan komplikasyonlar bildirilmiş olsa da, 89 en önemli komplikasyon striktür oluşumuna sekonder alt üriner sistem obstrüksiyonudur. 89,91-93
  • Striktür oluşursa cihazın çıkarılması veya üretral balon dilatasyonu gerekir.
• Mekanik cihaz yetmezliği ile tüplerdeki kıvrılmalara, balon veya tüp materyalinin hasarına ve yerleştirme sırasında cihaza enjekte edilen salinin tam hacminin aspire edilememesine sekonder cihaz yetmezliği de bildirilmiştir. 94,95
  • Cihaz yetmezliğinden şüphelenilirse, yetmezlik nedenini tanımlamak için en güvenilir tanı kontrast floroskopidir. 95
• Cihazı ayarlamak için izlem ihtiyacı konusunda sahipleri bilgilendirmek de önemlidir; çünkü maksimum sahip uyumu daha iyi kontinans sonuçlarıyla ilişkilidir. 92

Kolposüspansiyon

• Bu prosedür lateral vajinal duvarların prepubik tendona tutturulmasını içerir; bu da mesane boynu ve proksimal üretranın gerilim altında kraniyale abdomen içine hareket etmesine yol açar; ayrıca üretrayı uzatır ve komprese eder.
• Cerrahi sonrası 6. ayda %50–55 kontinans başarı oranları bildirilmiştir; kalan köpeklerin yaklaşık %40’ında üriner fonksiyonda bir ölçüde iyileşme görülmüştür. Ne yazık ki kontinans oranları cerrahi sonrası bir yılda yalnızca %12’ye anlamlı biçimde düşmüştür.
• Kolposüspansiyon üretropeksi ile kombine edildiğinde %70 kontinans oranı bildirilmiştir. 96
• Ne yazık ki vajinal duvar ile prepubik tendon arasındaki bağlantının bozulması nedeniyle yüksek başarısızlık oranları bildirilmiştir.
• %10–20 arasında komplikasyon oranları bildirilmiştir; disüri ve idrar retansiyonu dahildir. 97

Üretropeksi 98

Üretropeksi

• Kolposüspansiyona benzer şekilde üretropeksi, mesane boynunu kraniyale yer değiştirerek intraabdominal basıncın üretral dirence katkı sağlamasını amaçlar.
• %56 iyileşme oranları bildirilmiştir; kalan hastalarda kontinansda bir ölçüde iyileşme görülmüştür.
• Postoperatif komplikasyonlar hastaların yaklaşık %20’sinde not edilmiştir; disüri ve artmış mikturisyon sıklığı dahildir.
  • Bu etkiler hafifti ve tipik olarak cerrahiden sonraki 2 hafta içinde kendini sınırladı.
• Üretropeksi uygulanan üç köpekte daha önce anüri not edilmiş; üretropeksi sütürlerini çıkarmak için ikinci cerrahi gerekmiştir. Bir köpekte sütürler daha gevşek yerleştirilmiş ve cerrahi sonrası 30. ayda kontinans sürdürülmüştür.
• Köpeklerin %8’inde nüks hastalık bildirilmiştir; ortalama nüks süresi 18,2 aydır.

Transobturator Vajinal Bant (Üretral Sling)

• Kadınlarda üretral sling prosedürleri en sık stres inkontinansı tedavi etmek için uygulanır.
• Bu prosedür az sayıda köpekte bildirilmiştir; ancak kontinans sonuçları yapay üretral sfinkter yerleştirmesiyle elde edilen sonuçlardan daha düşüktür. 99,100
• Ayrıca bu prosedür özel eğitim gerektirir ve yaygın olarak mevcut değildir.

Nutrisyonel

• Sağlıklı kiloyu sürdürmek, sekonder perivulvar dermatite ve potansiyel sekonder asendan UTI’lere katkıda bulunabilen deri kıvrımlarını en aza indirir.

Bakım

• Mesaneyi boşaltmak için sık fırsatlar idrar sızıntısı hacimlerini azaltır.
• Hastalar perineal/prepüsyal bölgede temiz ve kuru tutulmalıdır.
• Emici pedli bez kullanımı UTI ve nemli dermatit riski nedeniyle teşvik edilmez. Bu bezler kullanılırsa sık ve kirlendiğinde değiştirilmelidir; ayrıca gün içinde bezi çıkararak derinin hava ile kurumasını sağlamak için zaman ayrılmalıdır.
• Hastayı kolay yıkanabilir, temiz ve kuru yatakta tutun.
• Etkilenen bölgeleri gerektiği kadar yıkayın ve iyice kurulayın.
• Temizliği ve derinin kurumasını kolaylaştırmak için kalın veya uzun tüylü hastalarda hijyenik tüy tıraşı düşünün.

Prognoz ve İzlem

• Çeşitli medikal ve cerrahi tedavi seçeneklerine rağmen USMI yaşam boyu bir durum olarak kabul edilir. Bireyselleştirilmiş izlem ve takip tedavi protokolüne ve tedavi yanıtına bağlıdır. Zaman içinde kontinans iyileşmesi veya nüksünün objektif değerlendirilmesine olanak tanımak için standardize bir köpek üriner inkontinans anketinin rutin kullanımı önerilir. İnkontinans nüksü olduğunda sahip uyumu, ilaç direnci, yeni başlayan obezite ve idrar yapma alışkanlıklarında değişikliklere yol açan eşzamanlı bir komorbidite potansiyeli (yani PU/PD’ye yol açan durumlar, bakteriyel sistit, osteoartrit) dikkate alınmalıdır.

Prognoz

• USMI için genel prognoz çoğu hastada orta ile iyidir; ancak uzun süreli terapi gerekir. Medikal tedavinin titrasyonu ve ayarlanması sıklıkla gerekir ve inkontinans nüksü yaygındır.
• Konjenital USMI’nin köpeklerin yaklaşık %50’sinde spontan olarak düzeldiği bildirilmiştir; 28 bu büyük olasılıkla ilk iki östrus siklusu boyunca oluşan üretral direnç ve mesane kapasitesi artışına bağlıdır. 101,102

Olası Komplikasyonlar

• Bakteriyel sistit
• Bakteriyel sistitle ilişkili ürolitiyazis (struvit)
• Perivulvar (dişiler) veya ventral abdominal (erkekler) idrar haşlanması dermatiti
• İnsan-hayvan bağının zarar görmesi ve terk veya ötenazi olasılığının artması

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Kontrol muayeneleri büyük ölçüde bireyselleştirilmiş hasta tedavi protokolüne ve terapötik yanıta bağlıdır.
• Phenylpropanolamine veya başka bir alfa agonist alan hastalarda kan basıncı yılda iki kez ve herhangi bir doz artışından 1–3 hafta sonra kontrol edilmelidir.
• Östrojen bileşikleri alan hastalarda bazal CBC ile tedavinin birinci ayında kontrol CBC yapılmalıdır. 103
• Kontrol sağlandıktan sonra inkontinans veya diğer alt üriner sistem belirtileri geri dönerse idrar analizi ve idrar kültürü önerilir; ayrıca artmış su alımı ve idrar hacmi sorgulanmalıdır.

Önleme ve Aşılama

• Üriner inkontinans ile kısırlaştırma veya neuter yaşı arasındaki ilişkiyi değerlendiren çalışmalar farklı sonuçlar vermiştir; ancak genel olarak dişi köpeklerde gonadektomi 3 aylık yaştan önce yapılırsa inkontinans gelişme riskinin arttığı görünmektedir. Önemli olarak, gonadektomi sırasındaki ağırlık >25 kg köpeklerde USMI gelişme riskini etkilemiştir; bu da büyük ırk köpeklerin yaşamın ilk yılında geciktirilmiş gonadektomiden fayda görebileceğini düşündürür. 10

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Gonadektomize <1 yaş köpekte üriner inkontinans

• Ektopik üreterler, genç köpeklerde gerçek üriner inkontinansın en olası nedenidir. Şüpheli konjenital inkontinansı olan köpekler için sistoskopi ve vaginoskopiyi içeren tam bir tanısal çalışma düşünülmelidir. Tanısal sistoskopi sırasında ektopik üreterleri ablasyona uğratabilecek bir merkeze sevk tercih edilir. Konjenital USMI nadiren bildirilmiştir; etkilenen köpeklerin yarısı birinci veya ikinci kızgınlık siklusunu takiben kontinansı yeniden kazanmıştır. 12

Tekrarlayan bakteriyel sistitli hastalar

• Tekrarlayan bakteriyel sistit, alt üriner sistemin bakteriyel kolonizasyonuna karşı normal konak savunmalarındaki değişiklikler nedeniyle USMI’li köpeklerde görülebilir. İnkontinent hastalarda başlangıç değerlendirmesinde ve nüks hastalık epizodlarının herhangi birinde bakteriyel kültür ve duyarlılık testi önerilir. USMI tanısı konduğunda kontinansı iyileştirmek ve böylece alt üriner sistemin sonraki bakteriyel kolonizasyon riskini azaltmak için her çaba gösterilmelidir.

Erkekler vs dişiler

• Gonadektomilerin mesane ve alt üriner sistem üzerindeki histolojik etkisi erkekler ve dişiler arasında farklıdır; 30 dişilerde erkeklere kıyasla daha yüksek kollajen ve daha az kas oranı vardır. 26 Ayrıca dişi köpeklerde erkeklere kıyasla anlamlı olarak daha yüksek LH reseptör mRNA ve protein ekspresyonu ile FSH reseptör proteini vardır. 104 Vücut ağırlığı, dişilerden farklı olarak USMI’li erkek köpekler için bir risk faktörü olarak tanımlanmamıştır. 30 Bu farklılıklar muhtemelen erkeklerde USMI için medikal yönetimin azalmış başarısını (<%50) 79 dişilerle (%75-90) 10,68 karşılaştırarak açıklar.
• İnkontinans nedeniyle başvuran erkek köpeklerde rezidüel idrar hacminin değerlendirilmesi esastır; çünkü fonksiyonel çıkış obstrüksiyonu bu hasta popülasyonunda USMI’den önemli bir ayırıcı tanıdır. 105

Ektopik üreterli hastalar

• Ektopik üreterli köpekler cerrahi girişimden sonra (neoureterostomi, üreteral reimplantasyon ve üreteronefrektomi dahil) inkontinent kalabilir; hastaların %42–71’inde kalıcı inkontinans not edilmiştir; ancak adjuvan medikal yönetim kontinans oranlarını %81’e yükseltir. 106-110 Intramural ektopik üreterlerin lazer ablasyonuyla uzun dönem kontinans %25–54 arasında bildirilmiştir; 55,56,111 ablasyon sonrası medikal yönetim eklenmesiyle yaklaşık %75’e 55 yükselir. Kalıcı inkontinansın eşzamanlı konjenital ürogenital anomalilere ve anormal üreter nedeniyle normal üretral sfinkter mekanizmasının gelişimindeki potansiyel bozulmaya sekonder olduğu düşünülür. Eşzamanlı intrapelvik mesane varlığı, lazer ablasyonu sonrası kontinansla tutarsız biçimde ilişkilendirilmiştir. 55,56 Devam eden inkontinans potansiyeli nedeniyle bazıları cerrahi ektopik üreter düzeltmesi sırasında kolposüspansiyon, üretropeksi veya yapay üretral sfinkter yerleştirme gibi eşzamanlı prosedürleri savunmuştur; ancak bu prosedürler çeşitli nedenlerle jüvenil hastalarda önerilmez. İlk olarak, konjenital USMI hastaların %50’sine kadarında kendi kendine düzelebilir; 28 ve immatür dokular büyüyüp gelişmeye devam ettikçe spontan iyileşme oluşabilir. Ayrıca ilk iki östrus siklusu sırasında artmış üretral direnç ve mesane kapasitesi belgelenmiştir; bu da jüvenil popülasyonda inkontinansı iyileştirebilir. 102 Bir çalışma, cerrahi ektopik üreter düzeltmesi sırasında kolposüspansiyon alan genç köpeklerin bir alt grubunda uzun dönem kontinansta belirgin fayda bulmamıştır. 110
• Cerrahi ektopik üreter düzeltmesi sırasında gonadektomi savunulur; çünkü ektopik üreterler bazı ırklarda kalıtsal bir durumdur; ancak bu yaklaşımı kullanan klinisyenler bu hastalarda USMI’nin kötüleşme potansiyelini dikkate almalıdır. İdeal olarak, gonadektomi yaşı USMI gelişimiyle tartışmalı biçimde ilişkili olsa da, ektopik üreter düzeltmesi yapılan jüvenil hastalar cinsel olgunluğu takiben gonadektomize edilmelidir.