Üroabdomen

Önemli Başlıklar

• Üroabdomen, karın içinde idrar birikimini ifade eder ve en sık üriner sistemin travmatik yaralanmasını takiben oluşur. En sık mesane rüptürü görülür; bunu üretral yaralanmalar izler. Üreteral ve prostatik nedenler çok daha az yaygındır ancak bildirilmiştir. 1-6
• Köpeklerde künt travma en sık nedendir; kedilerde ise iyatrojenik travma daha sık bildirilir; bu büyük olasılıkla üretral obstrüksiyon için üriner kateterizasyonun yüksek insidansına bağlıdır. 1,2,7-16
• Üroabdomenin nontravmatik nedenleri arasında üriner obstrüksiyon ve neoplazi yer alır. 4,17,18
• Karın içinde idrar birikiminin ozmotik etkisi vardır; belirgin sıvı kaymalarına yol açarak dehidratasyona ve nihayetinde hipovolemiye neden olur. İdrarın atılamaması azotemi ve hiperkalemi ile sonuçlanır.
• Hastalar, üroabdomenin süresi ve altta yatan etyolojiye bağlı olarak değişken şok durumlarında başvurabilir. Künt travmalı hastalar kritik durumda olabilir; bu, üroabdomenin hızlı tanısını engelleyebilir.
• Üroabdomen, plazma ile efüzyon arasında kreatinin ve potasyum konsantrasyonlarının karşılaştırılmasıyla doğrulanabilir; efüzyonda konsantrasyon daha yüksekse üroabdomen olasılığı yüksektir; ancak birden fazla eşik değeri bildirilmiştir. 19-21
• İdrar sızıntısı yerinin doğrulanması pozitif kontrast radyografi (genellikle sistoüretrogram) gerektirir; üreteral nedenlerde ise ekskretuar ürografi gerekli olabilir. 3,5,7,22-25
• Cerrahi onarım genellikle önerilir; teknik yaralanma lokalizasyonuna göre değişir. Bununla birlikte ≥5–10 gün üriner diversiyon ile konservatif yönetim başarılı bildirilmiştir ve mesane veya üretral yaralanmalarda cerrahi uygulanamıyorsa geçerli bir tedavi alternatifi olabilir. 1-3,8,19
• Prognoz genellikle olumludur. Eşzamanlı travmatik yaralanmalar mortaliteye en önemli katkıda bulunan faktördür. Tüm nedenler ve tedavi modaliteleri genelinde sağkalım %62–79; iyatrojenik yaralanmalarda ise %87–100’e kadar bildirilmiştir. 1,8,19,26

Geçmiş

• Üroabdomen (yani üroperiton), böbrekler, üreterler, mesane ve proksimal üretrayı içeren intraabdominal üriner sistemin rüptürü sonucu peritoneal ve/veya retroperitoneal boşlukta idrar birikimini ifade eder. 7 Üroabdomen, şiddetli elektrolit ve metabolik bozukluklar dahil ağır sistemik hastalığa yol açabilir ve yaşamı tehdit edebilir. 7

Etyoloji ve Kalıtım

• Üriner sistem rüptürü en sık künt veya iyatrojenik travmanın sonucudur; ancak üriner obstrüksiyon ve neoplazi iyi bildirilmiş nontravmatik nedenlerdir. 1,2,4,7,8,10-17
• Travmatik üroabdomen en sık araç veya diğer künt travma ile ilişkilidir; penetran yaralanmalar ve köpek kavgaları da bildirilmiştir. 7,8,27-32
• Üroabdomenin iyatrojenik nedenleri şunlardır:
  • Üretral kateterizasyon 1,7,8
  • Manuel mesane palpasyonu/ekspresyonu 1,7,10
  • Sistosentez 7
  • Genitoüriner cerrahi
    • Sistotomi 10,13
    • Üreteral stent yerleştirme 12,14
    • Nefrotomi 1
    • Neoüreterosistostomi 2
    • Böbrek transplantasyonu 11
  • Özellikle gonadektomi sırasında laparotomi sırasında üriner sisteme yanlışlıkla yaralanma 15,26,33-35
    • Ovariohisterektomi sırasında üreteral ligasyon 15,26,33
    • Bilateral kriptorşidektomi sırasında istemeden üretrektomi 34,35
  • Pelvik irradiasyon insanlarda üroabdomen nedeni olarak bildirilmiştir ancak evcil hayvanlarda belgelenmemiştir. 16
• Üroabdomenin nontravmatik nedenleri şunlardır:
  • Üriner obstrüksiyona bağlı aşırı distansiyon 5,7,10
  • Üriner neoplazi (üreter, mesane, üretra, prostat) 4,5,17
  • Parturisyon sırasında spontan mesane rüptürü büyük hayvanlarda ve insanlarda tanımlanmıştır 36-39 ve bir köpekte uzamış (72 saat) doğum ile bir olgu sunumunda bildirilmiştir. 40
  • Lenfoplazmasitik sistit, izole bir olgu sunumunda spontan mesane rüptürünün nedeni olarak şüphelenilmiştir. 18

Patofizyoloji

• Mesane en sık rüptür yeridir , ancak böbrekler, üretra, üreterler ve prostat da etkilenebilir. 3-5,19
• Yaralanma lokalizasyonu etyolojiye göre değişir; künt travma en sık apekste mesane rüptürüne yol açar; üretral ve üreteral yaralanmalar da oluşabilir.
  • Prepelvik ve intrapelvik üretra, iyatrojenik rüptürlere kıyasla daha sık etkilenir; iyatrojenik rüptürler en sık distal, postpelvik üretrada oluşur ancak mesane trigonunda da belgelenmiştir. 1,26,41
  • Eşzamanlı pelvik kırığı olan köpeklerde üretranın prostatik ve membranöz kısımları en sık etkilenmiştir. 8
  • Üreteral travma çok daha az yaygındır ancak köpek ve kedilerde bildirilmiştir. 1-3,5,6
• İdrar metabolitlerinin peritonu kimyasal olarak irrite etmesine yanıt olarak belirgin inflamatuar yanıt gelişir; efüzyon gelişimine katkıda bulunur ve kimyasal peritonite bağlı belirgin görünür ağrıya yol açar. Üroperitonun domuz modelinde peritonit 4 saat içinde belirgindi. 7,42,43
• İdrar hiperozmolar ve potasyumdan zengindir; bu nedenle birikim peritoneal boşluğa dramatik ozmotik kaymalara yol açarak abdominal kaviteye sıvı difüzyonunu kolaylaştırır. Sıvı kaymaları dehidratasyona katkıda bulunur ve hipovolemi ile şoka ilerleyebilir . 44
• Abdominal kavitede idrar birikimi, potasyum ve kreatininin periton üzerinden sistemik reabsorpsiyonuna yol açarak hiperkalemi ve azotemi oluşturur . Buna yanıt olarak böbrekler distal ve toplayıcı tübüller üzerinden potasyum atılımını artırmaya çalışır; ancak sonuçta yüksek potasyumlu idrar karın içinde biriktiğinde bu yalnızca hiperkalemiyi kötüleştirir. 7,19,45
  • Sistemik hiperkalemi hücresel dinlenim membran potansiyelini etkiler; bu da membran uyarılabilirliğinde değişikliklere ve yaşamı tehdit eden aritmilere yol açar . 7
  • İdrarla hidrojen atılamaması peritoneal birikime ve metabolik asidoz gelişimine yol açar . 7,45
• Sistemik bulgular hızla gelişir; 24 saat içinde azotemi ve hiperkalemiye ilerleme ve müdahale olmadan 48–96 saat içinde ölüm bildirilmiştir. 46
• Bakteriyel sistit veya piyelonefriti olan hastalarda septik peritonit de gelişebilir ; bir çalışmada üroabdomenli hastaların %25’inde eşzamanlı septik peritonit bildirilmiştir. 21

Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri

• Üroabdomenin genel insidansı belirlenmemiştir; ancak durum genellikle nadirdir.
  • İki küçük retrospektif çalışma, abdominal efüzyonların %4–6’sının üroabdomen kaynaklı olduğunu öne sürmüştür. 21,29
  • Köpek ve kedilerde künt travma raporlarında üroabdomen olguların yalnızca %2–4’ünde bildirilmiştir. 28-32
  • Travmatik pelvik kırıklar üroabdomen şüphesini artırmalıdır. Eşzamanlı üroabdomen ve pelvik kırık oranı %3,6–12 arasında değişir; daha yüksek oranlar üriner sistemin prospektif kontrast değerlendirmesiyle bildirilmiştir. 22,28
• İyatrojenik üretral travma sık bildirilen bir komplikasyondur, özellikle kedilerde; ancak distal üretral travma subkutan idrar sızıntısına yol açar ve nadiren üroabdomen olarak ortaya çıkar.
  • Üretral obstrüksiyonlu kedilerde bir çalışmada kateterizasyon sırasında %0,9 iyatrojenik üretral yırtık yaşanmıştır. 47
• 2005’te üreteral taşlar için cerrahi (üreterotomi, üreteroneosistostomi) uygulanan kedilerin %16’sında iyatrojenik üroabdomen bildirilmiştir 9 ; ancak subkutan üreteral bypass yerleştirme artık kedilerde üreteral obstrüksiyon için tercih edilen girişimdir ve daha düşük postoperatif üroabdomen oranlarıyla ilişkilidir. 48

Risk Faktörleri

• Önceden var olan üriner sistem hastalığı 7,49
  • Kronik UTI
  • Üriner taşlar
  • Üriner neoplazi
  • Üretral obstrüksiyon
• Veteriner hekimlikte bildirilmemiş olsa da diabetes mellitus insanlarda bildirilmiş bir risk faktörüdür. 16

Klinik Değerlendirme

• Üroabdomende geniş bir klinik prezentasyon yelpazesi görülebilir ve prezentasyon nedene göre önemli ölçüde değişebilir.
• Önemle, künt travmaya sekonder üroabdomenli hastalar akut başvurur ve kritik durumda olabilir.

Sinyalment

• Üroabdomen tüm yaş ve ırkları etkileyebilir.
• Erkek kedi ve köpekler aşırı temsil edilir; bunun üretral anatomi farklılıkları ve kas bağlantılarının makaslama kuvvetlerine toleransı azaltmasından kaynaklandığı düşünülür. 8,26,27

Öykü

• Travmatik üroabdomen olgularının çoğunda travma öyküsü vardır (örn. künt travma, araç travması, penetran yaralar/saldırılar). 7,8,45,50
  • Üroabdomen gelişimi genellikle travmadan sonra hızla belirginleşir; ancak yaralanma yerinde para-üreteral ürinom gelişen üreteral travmalı kedilerde gecikmiş tanı (medyan, 15 gün) bir olgu serisinde bildirilmiştir. 6
• Travma öyküsü olmayan hastalarda sıklıkla idrar yapamama dahil üriner sistem hastalığı bulguları vardır.

Klinik Bulgular 1,7,22,45

Klinik Bulgular

• Yaygın nonspesifik bulgular şunlardır:
  • Kusma
  • Anoreksi
  • Güçsüzlük
  • Letarji
  • Görünür abdominal ağrı
• Mesane veya üretral rüptürde alt üriner sistem bulguları olabilir
  • Hematüri
  • Strangüri
  • Pollaküri
  • Dizüri
  • İdrar yapamama
• Görünür abdominal ağrı
• Abdominal distansiyon
• Abdominal kas, subkutan doku ve deride morarma

Fizik Muayene Bulguları

• Şok bulguları olabilir.
  • Obtüze, stuporöz veya komatöz mental durum
  • Taşikardi
  • Bradikardi şoktaki kedilerde sıklıkla vardır ve köpeklerde hiperkalemi ve/veya dekompansatuar şok nedeniyle oluşabilir.
  • Hipotermi, soğuk ekstremiteler
  • Zayıf nabız kalitesi
  • Gecikmiş kapiller dolum süresi ile soluk müköz membranlar
  • Kedilerde kalp hızı ≤140 bpm ve sıcaklık <35,6°C (96°F) kombinasyonu şiddetli hiperkalemi ile güçlü korelasyon gösterir ve acil müdahale gerektirir. 51-53
• Belirgin görünür abdominal ağrı ayırt edici bir bulgudur ancak ağrı değerlendirmesinin öznelliği nedeniyle her hastada fark edilmeyebilir 1,54 ; yine de belirgin görünür abdominal ağrı ile birlikte abdominal efüzyon, özellikle künt travma öyküsü olan hastalarda üroabdomeni hemen düşündürmelidir.
• Abdominal morarma olabilir ve travma olmadan da idrarın subkutan dokuya ekstravazasyonu nedeniyle oluşabilir. 44
• Sıvı dalgası ile abdominal distansiyon olabilir.
• Palpe edilebilir mesane, üriner mesane rüptürünü dışlamaz. 1
• Taşipne olabilir; sıklıkla ağrıya ve/veya metabolik asidoza solunum kompensasyonuna yanıttır; ancak eşzamanlı hastalığı (örn. pulmoner kontüzyonlar, hemotoraks) veya komplikasyonları (örn. ürotoraks) da gösterebilir.
• Travmalı hastalarda kitle veya taş için üretrayı palpe etmek ve pelvik kırıkları değerlendirmek üzere rektal muayene yapılmalıdır.
• Travma ile uyumlu bulgular şunları içerebilir:
  • Morarma
  • Yaralar
  • Kas-iskelet travması/kırıklar

Tanısal Yaklaşım

• Tanısal yaklaşım, üroabdomen kaynağının bilinen olup olmamasına göre değişir. Kaynağı bilinmeyen hastalarda bilinen nedenli (örn. travma) hastalara göre daha kapsamlı tanı gerekebilir. Üroabdomen doğrulaması genellikle peritoneal efüzyon ile plazmanın biyokimyasal karşılaştırmasına dayanarak doğrudandır; ancak idrar sızıntısı yerini belirlemek için ek tanılar gerekir.

Önerilen tanılar:

• CBC ve/veya packed-cell volume (PCV)/total solids
• Serum biyokimya profili ve/veya venöz kan gazı
• Yatak başı ultrason (POCUS)
• Abdominal efüzyon analizi
• Eşleştirilmiş serum:efüzyon potasyum ve kreatinin konsantrasyonları

Düşünülen tanılar:

• Pozitif kontrast radyografi
  • Sızıntı kaynağını doğrulamak için gerekli
• Abdominal ultrasonografi
• Abdominal/pelvik radyografi
• Abdominal/pelvik CT
• Torasik radyografi
• Sistoüretroskopi
• İdrar analizi
• Kültür ve duyarlılık testi (idrar ve/veya efüzyon)

Tanısal Testler

CBC

• Hemokonsantrasyon sıklıkla vardır; ancak künt travmaya bağlı eşzamanlı hemoraji ile anemi de oluşabilir. 1,7,45
• Hafif, inflamatuar lökositoz olabilir. 1

Serum Biyokimya Profili

• Azotemi sıklıkla saptanır ancak yaralanmayı hemen takiben başvuran hastalarda olmayabilir. 1,8
• Diğer yaygın anormallikler şunlardır 1,7,45,46,55 :
  • Hiperkalemi
  • Hiponatremi
  • Hipokloremi
  • Hiperfosfatemi
• Klinik içi serum biyokimya profili yoksa, venöz kan gazı (renal değerler ve elektrolitler dahil) makul bir alternatiftir.

Yatak Başı Ultrason

• POCUS, efüzyonu değerlendirmek için tüm künt travmalı hastalarda önerilir. 29
• Efüzyon genellikle kaudal abdomendedir ancak şiddetli olduğunda retroperitonda veya tüm kadranlarda belirgin olabilir.
• Rüptür oluşmuşsa mesane tanımlamak zor olabilir; ancak üriner mesanenin görüntülenmesi üroabdomeni dışlamaz.

Abdominal Efüzyon Analizi

• Üroabdomen tipik olarak düşük proteinli, yüksek nötrofil eksüdatına yol açar, 21 ancak efüzyon transüda, modifiye transüda veya eksüda olarak tanımlanabilir. 7,56,57
• Septik efüzyonu dışlamak için abdominal efüzyonun sitolojik değerlendirmesi yapılmalıdır; septik efüzyonda hücre içi bakteriler vardır. 1,7
  • Tanısal gecikmeleri önlemek için hemen klinik içi değerlendirme önerilir; kapsamlı sitoloji için gönderim yine de önerilebilir.
  • Septik süreç olsun veya olmasın, idrarın periton üzerindeki proinflamatuar etkileri nedeniyle nükleuslu hücre sayısı >5.000/µL olan nötrofilik inflamasyon beklenir. 21,58,59
  • Yüksek proteinli septik eksüdatlara kıyasla üroabdomen genellikle düşük proteinli efüzyondur (<3 g/dL). 21,59
• Hemorajik görünümlü efüzyonlarda PCV/total solids ölçümü önerilir.
  • Efüzyon PCV’si anlamlı (≥%10) daha düşükse, hemorajiye ek olarak eşzamanlı efüzif süreç olabilir ve doğrulama için eşleştirilmiş efüzyon ve kreatinin ölçümü endikedir.
• Üroabdomen olgularında efüzyon sıklıkla idrarla aynı gross görünüme sahiptir; ancak görünüm üroabdomeni dışlamak için tek gösterge olarak kullanılmamalıdır. Önemle, travmalı hastalarda hemorajik efüzyon varlığı eşzamanlı üroabdomeni dışlamaz çünkü künt travmada hem hemoraji hem üriner sistem rüptürü oluşabilir.

Eşleştirilmiş Serum:Efüzyon Potasyum ve Kreatinin Konsantrasyonları 1,7,19,20,45

Eşleştirilmiş Serum:Efüzyon Potasyum ve Kreatinin Konsantrasyonları

• Sistemik ve efüzyon potasyum ile kreatinin konsantrasyonlarının eşleştirilmiş değerlendirmesi üroabdomen tanısı için yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir; ancak tanı için birden fazla kriter tanımlanmıştır. Aşağıdaki kriterlerden biri karşılandığında bulgular üroabdomen ile uyumludur:
  • Efüzyon:serum kreatinin oranı ≥4:1 20
  • Efüzyon:serum kreatinin oranı >2:1 ve efüzyon:serum potasyum oranı >1,4:1 (köpekler) veya >1,9:1 (kediler) 20
  • Efüzyon:serum kreatinin oranı ≥1,25:1 ve efüzyon kreatinini >2,1 mg/dL 21
• Küçük bir çalışmada potasyum oranlarıyla %100 özgüllük bildirilmiş olsa da, 19 gastrik perforasyona sekonder septik peritonit olgu sunumu dahil yüksek potasyumlu efüzyona yol açan diğer etiyolojiler de tanımlanmıştır. 60
• Üroabdomen için eşleştirilmiş kreatinin değerlerinin duyarlılığı genellikle yüksektir; ancak uzamış süre olgularında kimyasal peritonite sekonder efüzyon gelişimi efüzyon kreatinininde dilüsyon etkisine yol açabilir ve beklenenden düşük oranlara neden olabilir. 59
• Sonuçları karıştırmamak için her iki örnekte aynı analizör kullanılmalı ve örnekler aynı anda alınmalıdır; örnekleme arasında minimal gecikmeler (<2 saat) sonuçları dramatik olarak değiştirme olasılığı düşüktür. Örnek zamanlaması için kılavuzlar yoktur.
• Üre ölçümü üroperiton tanısı için yararlı kabul edilmez çünkü üre periferik kanla hızla dengelenir.

Tanısal Görüntüleme

• Pozitif kontrast radyografi
  • Üriner travma ve sızıntı lokalizasyon(lar)ını belirlemede tercih edilen tanı 1,7,22
  • Sistoüretrogram, yaralanmaların en sık oluştuğu alt üriner sistem (yani mesane, üretra) travmasını belirlemek için endikedir.
    • Sistoüretrogram yüksek duyarlılığa sahiptir; ancak yanlış negatifler oluşabilir; en sık mesanenin kontrast madde ile yetersiz distansiyonundan kaynaklanır. 22,46
    • Üretra ve mesaneye 10 mL/kg dozunda %10–20’lik suda çözünen iyodlu kontrast madde solüsyonu infüze edilerek yapılır 61
    • Postkontrast radyografi infüzyonu hemen takiben yapılmalı ve sızıntı başlangıçta tanımlanmazsa 5–10 dakika sonra tekrarlanmalıdır.
    • Kontrast maddenin sızıntısı periton içinde düzensiz bir patern veya diğer organları konturlayan görünüm olarak izlenir ( Şekil 1 ). 61
    • Dişilerde üriner kateterizasyon uygulanamıyorsa vajinaya büyük balon uçlu kateter yerleştirilebilir. Kontrast madde önce vajinayı doldurur, ardından üretraya girer; bu noktada direnç artışı sıklıkla hissedilir. 62
  • Proksimal üriner (yani üreteral) rüptür şüphesinde ekskretuar ürografi gerekli olabilir. 3,5
    • Ekskretuar ürografi mükemmel duyarlılığa sahiptir; ancak IV kontrast medyanın uzamış atılımıyla renal hasar riski nedeniyle dehidrate ve azotemik hastalarda kontrendikedir; tanı öncesi stabilizasyon gerektirir. 63
    • Vücut ağırlığının kg’ı başına 425–880 mg iyot dozunda iyodlu kontrast maddenin hızlı IV uygulanmasıyla yapılır; uygulamadan sonraki 20 saniye içinde ve enjeksiyon sonrası 5, 20 ve 40. dakikalarda ventrodorsal radyografi alınır 61
    • Enjeksiyondan 3–5 dakika sonra alınan oblik görünüm üreteral sızıntının daha kolay tanımlanmasına izin verebilir. 61
    • Üreteral sızıntı, bir böbreği çevreleyen kontrast madde veya üreterde süreksizlik ile retroperitoneal boşlukta veya mesane çevresinde kontrast madde olarak izlenir. 61,64
• Şekil 1 Transizyonel hücreli karsinoma bağlı mesane rüptürüne sekonder kontrastın intraabdominal sızıntısını gösteren 11 yaşında domestic shorthair kedinin lateral abdominal radyografisi.
• Abdominal ultrasonografi
  • Ultrasonografi her olguda endike değildir ancak nedeni bilinmeyen spontan üroabdomen olgularında neoplazi veya diğer anatomik anormallikleri değerlendirmek için önerilmelidir.
  • Üriner sistem rüptürü kaynağını ultrasonografi ile belirlemek genellikle zordur. Bir küçük çalışma, üriner kateter yoluyla infüze edilen mikrokabarcıklı salin solüsyonu ile kontrast sistosonografinin mesane rüptürünü doğrulamada duyarlı bir yöntem olduğunu bildirmiştir; ancak bu yöntem üretral yaralanma lokalizasyonunu belirlemede sınırlı yararlılığa sahiptir. 24
  • Rutin olarak yapılmasa da renkli Doppler ve kontrastlı ultrasonografi, mesane rüptür yerinde iskemi tanımlanmasına izin verebilir; bu da travmatik mesane rüptürünün medikal ile cerrahi yönetimi kararını yönlendirebilir. 40
  • Yaralanmadan birkaç gün–hafta sonra değerlendirilen travmatik üreteral yaralanmalı 5 kedilik bir olgu serisinde tüm kedilerde para-üreteral ürinomlar gözlenmiştir. 6
• Abdominal/pelvik radyografi
  • POCUS varsa üroabdomen tanısı için abdominal radyografi gerekli değildir ancak özellikle travmalı hastalarda kapsamlı tanı profilinin parçası olarak sıklıkla yapılır.
  • Üroabdomende yaygın bulgular şunlardır 1 :
    • Azalmış serozal detay
    • Görünür mesane ve/veya böbrek yokluğu
  • Künt travmaya sekonder üroabdomenli her hastada pelvik radyografi önerilir. Eşzamanlı pelvik kırıklar üroabdomenli köpeklerin %39’una ve kedilerin %37’sine kadar bildirilmiştir. 19,26
• Abdominal/pelvik CT
  • Üroabdomen yönetiminde rutin endike değildir ancak neden tanımlanamadığında ve/veya şiddetli pelvik travma olgularında uygulanabilir
  • Bir köpekte üreterolitiye sekonder spontan üreteral rüptür tanısı için ultrason kılavuzluğunda perkütan antegrad piyelografi sonrası CT tanımlanmıştır. 65
• Torasik radyografi
  • Künt travmaya sekonder üroabdomenli hastalarda pulmoner kontüzyonlar, diyafragmatik herni ve pnömotoraks dahil eşzamanlı yaralanmaları taramak için önerilir
  • Ürotoraks üroabdomenin nadiren bildirilen bir komplikasyonudur; eşzamanlı plevral efüzyon varlığı ürotoraksı düşündürmelidir. 54,66-68

İdrar Analizi

• Nontravmatik nedenli olgularda altta yatan üriner patolojiyi değerlendirmek için önerilir
• Bakteriüri ve/veya piyüri varlığı, nontravmatik üroabdomen hastalarında idrarın kültür ve duyarlılık testi için gönderilmesini düşündürmelidir.

Kültür ve Duyarlılık Testi (İdrar ve/veya Efüzyon)

• Öykü ve laboratuvar değişikliklerine (örn. piyüri, lökositoz) dayalı şüpheli piyelonefrit veya bakteriyel sistit olgularında önerilir

Sistoüretroskopi

• Dişi köpeklerde rüptür kaynağını görselleştirmek için kullanılabilir ancak kontrast radyografiye göre avantaj eksikliği nedeniyle nadiren kullanılır; kontrast radyografi daha az invaziv ve daha erişilebilirdir 8

Benzer Durumlar ve Klinik Taklitçiler

• Abdominal efüzyonlu akut böbrek hasarı
• Akut böbrek hasarı ile travmatik hemoabdomen
• Üretral obstrüksiyona sekonder perikistik efüzyon 69

Tedavi ve Vaka Yönetimi

• Üroabdomen tedavisinin temel unsurları ilk stabilizasyon, analjezi ve (varsa) hiperkaleminin düzeltilmesi; ardından üriner diversiyon ve definitive onarımdır. Cerrahi onarım genellikle gereklidir; ancak bazı olgularda uzun süreli üriner diversiyon sağlanırsa cerrahi olmadan iyileşme olabilir. Üroepitel defektlerinin idrar sızıntı yerinden uzaklaştırıldığında 3–21 günde iyileştiği bildirilmiştir; ancak üroepitelin idrara maruziyeti yara iyileşmesini geciktirir ve periüretral fibrozisi artırabilir. 70-74 Cerrahi nihai olarak uygulansın veya uygulanmasın, iyileşmeyi desteklemek ve karında idrar birikimini en aza indirmek için üriner diversiyon stabilizasyonun temel taşıdır.

Dikkate Alınacaklar

• Medikal veya cerrahi yönetimin seçilmesi zor olabilir. Bu karar hasta durumu, üriner yaralanma lokalizasyonu, eşzamanlı yaralanmalar ve pet sahibi kaynakları dikkate alınarak olgu bazında verilmelidir.
  • Cerrahi ve konservatif yönetim benzer başarıya sahip olsa da, yaralanma yaygınlığını tam değerlendirmek için cerrahi sıklıkla gereklidir ; böylece konservatif yaklaşım seçeneği ortadan kalkabilir.
  • Cerrahi uygulanamadığında birçok durumda konservatif medikal yönetim makul bir alternatif olabilir; ancak özellikle neden veya yaralanma yaygınlığı bilinmiyorsa sahip tedavi başarısızlığı potansiyeli konusunda tam olarak uyarılmalıdır.
  • Maliyet karar vermede sıklıkla önemli bir faktördür ve cerrahiyi caydırabilir. Ancak konservatif medikal yönetim ≥5–10 gün kateter yerleşimi gerektirir—bu süre boyunca yönetim ve izlem için sıklıkla hospitalizasyon ile—bu nedenle her zaman daha ucuz seçenek değildir. Bazı senaryolarda definitive düzeltme ve hızlı taburcuya izin veriyorsa cerrahi girişim daha az maliyetli olabilir.
• Medikal ile cerrahi yönetimin uygulanabilirliğini belirlerken en önemli husus üriner yaralanma lokalizasyonudur ; mesane ve üretral yaralanmalar konservatif medikal yönetimle düzelebilirken, üreteral veya prostatik hasar cerrahi girişim gerektirir. 1,7,45,75

Üretral Rüptür

• Bu bölümün odağı üroabdomen oluşturan intraabdominal üretra rüptürüdür. Distal üretral rüptür de oluşabilir ancak genellikle subkutan idrar birikimine yol açar. Üretral rüptür yönetimi için kapsamlı rehberlik için bkz. Üretral Avülsiyon/Yırtık (yeni monograf yakında).
• Üretral rüptürlerin ideal yönetimi konusunda konsensüs henüz oluşmamıştır; tür, şiddet, etyoloji ve yaralanma lokalizasyonuna göre değişken yaklaşımlar bildirilmiştir.
  • Cerrahi teknikler arasında doğrudan üretral onarım, üretral anastomozlar ve kalıcı üretrostomi yer alır. Üretral cerrahi, özellikle küçük hastalarda yüksek striktür riski ile ilişkilidir. 8,26 Üretrostomi yoluyla kalıcı üriner diversiyon bir seçenektir; ancak intrabdominal üretral rüptür için prosedürün prepubik yerde yapılması gerektiğinden komplikasyon riski artar. 76
  • Konservatif medikal yönetim, üretral yaralanmalı hastaların %67–73’ünde başarılı bildirilmiştir, 10,26 bazı küçük serilerde tüm hastalarda başarılı sonuçlar bildirilmiştir. 1,8,19
• Terapötik yaklaşımı belirlerken dikkate alınacaklar
  • Yaralanma lokalizasyonu : Intraabdominal üretra yaralanması, kalan üretral doku yeterliyse prepubik üretrostomi ile onarıma uygun olabilir; ancak çok proksimal yaralanmalar üretrostomiye uygun değildir.
  • Yaralanma şiddeti : En sık iyatrojenik kökenli parsiyel üretral yaralanmalar, komplet üretral avülsiyona kıyasla medikal yönetimle düzelme olasılığı daha yüksektir.
  • Altta yatan hastalık : Üretral obstrüksiyona (ve/veya kateterizasyona) sekonder üretral rüptürlü kedilerde, feline interstisyel sistit nedeniyle obstrüksiyon nüksü riski ve üretrostominin obstrüksiyon önlemedeki ek yararı nedeniyle üretrostomi daha güçlü düşünülmelidir. 77
  • Risk toleransı : Cerrahi girişim definitive onarım olup konservatif yönetime kıyasla daha hızlı iyileşme sağlayabilir; ancak girişimler (özellikle üretrostomi) bakteriyel sistit, stomal stenoz ve inkontinans dahil kronik komplikasyon riski ile ilişkilendirilebilir. 26,76-79

Mesane Rüptürü

• Medikal yönetim, iyileşmeyi komplike edecek altta yatan mesane veya komorbid hastalığı (örn. ürolitler, neoplazi, nekroz) olmayan küçük yaralanmalı hastalarda başarılı olabilir; ancak mesaneyi definitive değerlendirmek için laparotomi gereklidir; bu da medikal yönetimi güvenle önerme kararını zorlaştırır.
• Mesane rüptürünün cerrahi onarımı, yaralanmanın tam değerlendirilmesine izin vermek için genellikle önerilir. Anlamlı mesane patolojisi olmayan hastalarda konservatif yönetim başarılı olabilir.

Üreteral Avülsiyon veya Rüptür

• Üreteral yaralanmalarda konservatif üriner diversiyon sağlanamadığı için cerrahi girişim her zaman önerilir.

Prostatik Sızıntı

• Prostatik parankimden idrar sızıntısı prostatik lenfoma ile bildirilmiştir. Cerrahi genellikle önerilir ve prostatik kapsül onarımı ile omentalizasyon gerektirir. Üriner kateter veya sistostomi tüpü ile idrar diversiyonu, kemoterapi ve radyasyon ile konservatif yönetim düşünülebilir ancak veteriner hekimlikte bildirilmemiştir. 4,7

İlk Stabilizasyon

Şok ve/veya Hiperkalemili Kritik Hastanın Stabilizasyonu

• Şok varsa, özellikle hiperkalemi ile ilişkili değişiklikler belirginse hızlı stabilizasyon gereklidir.
• IV kateter yerleştirilmeli ve henüz yapılmadıysa yatak başı testler ve/veya serum biyokimya profili için kan alınmalıdır.
• Kardiyovasküler girişimleri yönlendirmek ve hasta stabilitesini izlemek için ECG yapılmalıdır; özellikle bradikardi veya taşikardi varsa ( Şekil 2 ).
• Şekil 2 Üretral obstrüksiyon ve şiddetli hiperkalemili 2 yaşında domestic shorthair kedide atrial standstill; P dalgalarının yokluğu ve belirgin T dalgaları ventriküler ritim görünümü verir.
• Renal perfüzyonu iyileştirmek ve potasyumu azaltmak için izotonik kristaloid sıvı bolusu önerilir. 80,81
  • Kediler: 10 mL/kg IV, 15–20 dakika içinde
  • Köpekler: 20 mL/kg IV, 15–20 dakika içinde
  • İlk sıvı bolusunu takiben perfüzyon parametreleri yeniden kontrol edilmeli ve perfüzyonu restore etmek için gerektiğinde ek bolus sıvı tedavisi uygulanmalıdır; kedilerde toplam 40 mL/kg’a, köpeklerde 90 mL/kg’a kadar.
  • Tercih edilen sıvı tipi konusunda konsensüs yoktur; birçok dengeli sıvı (örn. laktatlı Ringer solüsyonu) düşük potasyum konsantrasyonları içerir; ancak sıvı uygulamasının genel yararı, verilen küçük potasyum dozunu aşar. 81 Alternatif olarak %0,9 NaCl potasyum içermez ancak metabolik asidoza katkıda bulunabilir ve supraphysiolojik klorür dozlarıyla renal perfüzyonu olumsuz etkileyebilir. 81-83

Yeterli perfüzyon parametreleri

• Kapiller dolum süresi <2 saniye ile pembe, nemli müköz membranlar
• Mental durumda düzelme veya normale dönüş
• Kalp hızı ve kan basıncında düzelme
• İdrar üretimi (ölçülüyorsa 1–2 mL/kg/saat)
• Hiperkalemi (varsa) plazma potasyum konsantrasyonlarını düşürme stratejileri ve kardiyoprotektif etkiler için kalsiyum uygulamasıyla hızla ele alınmalıdır.
  • Bradikardili ve/veya hiperkalemi ile uyumlu ECG değişiklikleri olan hastalarda kalbi hiperkaleminin etkilerinden korumak için IV kalsiyum önerilir.
    • Kalsiyum glukonat (%10): 0,5–1,5 mL/kg IV, 10–20 dakika içinde yavaş uygulanır
    • Uygulama sırasında ECG izlenmeli; bradikardi kötüleşirse uygulama yavaşlatılmalı veya geçici olarak kesilmelidir.
    • Kalsiyum plazma potasyumunu düşürmez ancak 20–30 dakika aritmileri en aza indiren kardiyoprotektif etkiler sağlar. Olası mekanizmalar arasında dinlenim membran potansiyeli ile eşik potansiyeli arasındaki farkın restorasyonu yoluyla kardiyomiyosit membranlarının stabilizasyonu veya kalsiyuma bağımlı propagasyon yoluyla ileti restorasyonu yer alır. 84
  • Serum potasyumunu azaltmak için multimodal yaklaşım
    • Hiperkalemi şüphesi veya varlığında potasyumu geçici olarak hücre içine kaydırmak için endojen insülin salınımını uyarmak üzere %50 dekstroz (0,5 g/mL) 0,5 g/kg (veya 1 mL/kg) dozunda 5 dakika içinde IV önerilir.
      • Regular insülin potansiyel bir alternatiftir ancak tercih edilmez çünkü dekstroz suplementasyonuna rağmen hipoglisemi sık bir komplikasyondur. 85 İnsülin kullanılıyorsa sık kan glukozu izlemi ve devam eden dekstroz suplementasyonu gereklidir. Bu yaklaşım mali açıdan önemli olabilir ve glukoz izlemi için sık flebotomi gerektirir.
      • Daha önce bildirilen ünite insülin başına 2 g dekstroz uygulaması 86 üretral obstrüksiyon çalışmasında hipoglisemiyi önlemede etkili bulunmamıştır. 85
      • Diyabetik hastalara dekstroz uygulaması endojen insülin yanıtı oluşturmaz; bu nedenle önerilmez.
    • Şiddetli hiperkalemi bulguları olan hastalarda (örn. kalp hızı <140 bpm, P dalgası yokluğu, genişlemiş QRS) albuterol (1 puff [90 mikrogram/5 kg]) veya terbutalin (0,01 mg/kg IV yavaş push) düşünülebilir.
      • Her iki ilaç beta-2 reseptör stimülasyonu yoluyla sodyum-potasyum pompalarını aktive ederek potasyumun hücre içine kaymasına yol açar.
      • IV erişimi olmayan kritik hastalarda albuterol tercih edilir.
      • Terbutalin kullanılıyorsa IM veya SC uygulama sempatomimetik etkileri yumuşatabilir ancak etki başlangıcını geciktirebilir.
• Kimyasal peritonite bağlı ağrı nedeniyle her hastada analjezi endikedir. Saf mu agonistler genellikle endikedir; kedilerde buprenorfin yeterli olabilir.
  • Fentanil : 2–8 mikrogram/kg yavaş IV bolus, ardından 3–6 mikrogram/kg/saat IV CRI
  • Metadon : 0,1–1 mg/kg IV her 4–6 saatte
  • Hidromorfon : 0,1–0,2 mg/kg IV her 3–5 saatte
  • Morfin : 0,5–1 mg/kg IV her 2–6 saatte
  • Buprenorfin (kediler): 0,01–0,03 mg/kg standart konsantrasyonlu buprenorfin IV veya bukkal/oral transmukozal her 4–8 saatte
    • Cerrahi zamanlama dikkate alınmalıdır çünkü buprenorfin parsiyel agonist olarak saf mu agonist kadar potent bir analjezik değildir ve cerrahi ağrı için sıklıkla yetersizdir; ancak buprenorfinin mu reseptörlerine yüksek afinitesi nedeniyle saf mu agonistlerin etkinliğini engeller ve nalokson ile reversiyon uygun değildir.
  • Özellikle politravma ve eşzamanlı kas-iskelet yaralanmaları olan şiddetli görünür ağrılı hastalarda multimodal analjezi sıklıkla gereklidir. Aşağıdaki CRI’lar bir opioid ile birlikte kullanılabilir:
    • Lidokain (köpekler) : 1 mg/kg IV bolus ardından 25 mikrogram/kg/dakika
    • Deksmedetomidin 87 : 0,5–1 mikrogram/kg IV bolus ardından 0,5–1 mikrogram/kg/saat
      • Deksmedetomidinin kardiyak output üzerindeki etkisi nedeniyle kullanım hemodinamik olarak stabil hastalarla sınırlandırılmalıdır.
    • Ketamin 87 : 0,5–1 mg/kg IV bolus ardından 0,3–0,6 mg/kg/saat IV CRI
      • Ketamin dikkatli kullanılmalıdır; renal atılım etki süresini uzatır. Doz azaltımı gerekli olabilir. 88
  • NSAID’ler azotemi ve şoklu hastalarda kontrendikedir. İlk tedavi döneminde kullanımı teşvik edilmez. Azotemi düzeltmesi ve definitive onarım sonrası NSAID kullanımı makul olabilir ve politravmalı hastalarda düşünülmelidir.

Medikal Yönetim

Üriner Diversiyon

• Üriner diversiyon, precerrahi stabilizasyon veya definitive tedavi için kullanılsın, tüm hastalarda önerilir.
• Üriner kateter yerleştirme üretral ve mesane yaralanmaları için yeterlidir. Kateterin üriner defektten geçmediğinden emin olmak için yerleştirme radyografik olarak doğrulanmalıdır.
  • Unilateral üreteral yaralanmalarda üriner kateter yerleştirme endikedir ancak eşzamanlı abdominal drenaj da gereklidir. Bilateral üreteral avülsiyonda üriner kateter yerleştirme endike değildir; abdominal dren yerleştirme gereklidir.
• Peritoneal dren yerleştirme aşağıdaki senaryolarda önerilir 7,55 :
  • Büyük hacimli abdominal efüzyon
  • Üreteral yaralanmalar (unilateral veya bilateral)
  • Üriner kateter yerleştirilememesi
• Peritoneal drenaj şu yollarla sağlanabilir:
  • Peritoneal diyaliz kateteri yerleştirme
    • Sürekli drenaja ve steril sıvı ile diyalize izin verir 89
  • Tel kılavuzlu, 14-gauge, 20-cm fenestre kateterler
    • Tipik olarak torakostomi tüpleri olarak kullanılır ancak üroabdomenli köpek ve kedilerde perkütan abdominal dren yerleştirme için tanımlanmıştır
    • Seldinger tekniği ile yerleştirme genellikle hafif sedasyon (örn. opioid ± benzodiazepin) ve lokal anestezi ile az komplikasyonla yapılabilir. 10
  • Perkütan Jackson-Pratt dren yerleştirme de yapılabilir ancak ağır sedasyon veya genel anestezi gerektirme olasılığı daha yüksektir.
• Bir çalışma precerrahi dren yerleştirmenin sağkalımı iyileştirebileceğini öne sürmüştür ancak fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. 19
• Üriner kateter yerleştirme hemen başarılı olmazsa rehberlik
  • Kılavuz telli kateter kullanımı üriner defekti geçme olasılığını artırabilir ancak üriner travmaya yol açma olasılığı da daha yüksek olabilir.
  • Sistostomi tüpü veya peritoneal dren yerleştirme düşünülebilir.
    • Sistostomi tüpü yerleştirme için minimal invaziv inguinal yaklaşım tanımlanmıştır ve <15 dakikada yapılabilmiştir. 90
    • Alternatif olarak karında idrar birikimini önlemek ve azotemi düzeltmesine yardımcı olmak için peritoneal dren yerleştirilebilir; ancak bu teknik idrarı sızıntı yerinden uzaklaştırmadığı için yalnızca geçici, precerrahi girişim olarak kullanılabilir.

Konservatif Yönetim

• Birçok mesane ve üretral yaralanma, iyileşmeye izin vermek için üriner diversiyon yapıldığında 3–21 günde sekonder niyetle iyileşir. Düzelme için kesin zaman çizelgesi belirlenmemiştir. 70-74
  • Veteriner literatüründe bildirilen kateterizasyon süresi 3–16 gün arasındadır. 8,26
  • Klinik deneyim 5–7 günün pratik bir öneri olabileceğini düşündürür; ancak bazı hastalarda uzamış kateterizasyon gerekli olabilir ve 7 gün sonra iyileşme olmaması ek süreyle iyileşme olasılığını mutlaka dışlamaz.
• Çıkarma öncesi üretrogram, yaralanma düzelmesini doğrulamak için idealdir; yaranın idrara uzun süreli maruziyeti iyileşmeyi bozabilir.

Cerrahi

• Hasta stabilizasyonu ve üriner diversiyonu takiben cerrahi onarım düşünülebilir ve çoğu senaryoda idealdir. Başarılı üriner diversiyonla cerrahi, hasta stabilitesi ve cerrahi kaynaklar optimize edilene kadar geciktirilebilir.
• Cerrahi onarım yaralanma lokalizasyonuna göre değişir
  • Üretra
    • Primer onarım veya üretral anastomoz köpeklerde düşünülebilir ancak küçük hastalarda ve üretranın dar bölgelerinde (yani penil) yüksek striktür riski nedeniyle genellikle kaçınılır. 8,26
    • Prepubik üretrostomi (PPU) kedilerde intraabdominal üretral yaralanmalar için başarılı bildirilmiştir. 26 Ancak perineal üretrostomiye kıyasla PPU tekrarlayan bakteriyel sistit ve idrar scald dermatiti riskini anlamlı ölçüde artırır; sonrasında mükemmel yaşam kalitesi bildiren sahip sayısı daha azdır. 76
  • Mesane
    • Primer onarım veya sistektomi genellikle yapılır.
    • Devitalizasyon ve/veya nekroz varsa debridman gerekli olabilir; mesanenin %75’ine kadarı çıkarılabilir. 91-93
    • Geleneksel olarak 2 katmanlı sürekli kapanış önerilmiştir 7 ; ancak retrospektif bir sistotomi olgu serisinde apozisyonel tek katmanlı kapanışın inverted 2 katmanlı kapanışa benzer etkinlik ve risklere sahip olduğu bildirilmiştir; bu mesane rüptürü olgularında özel olarak değerlendirilmemiştir. 13
  • Üreter
    • Üreteral avülsiyonda, özellikle travmalı hastalarda cerrahi eksplorasyon ve onarım güçlü önerilir. 70,94
    • Cerrahi teknik hasarın lokalizasyonu ve şiddetinin dikkate alınmasını gerektirir.
      • Subkutan üreteral bypass proksimal üreteral avülsiyon için düşünülebilir ve travmatik üreteral avülsiyonlu kedilerde başarılı tedavi olarak bildirilmiştir. 2,6
      • Üreteroneosistostomi (üreterin mesaneye reimplantasyonu) distal üreteral yaralanmalar için tercih edilen tedavidir. 95
      • Üreteroureterostomi (üreteral anastomoz) midüreteral yaralanmalar için düşünülebilir ancak yüksek striktür riski ile ilişkilidir. 33,96
      • Üreteropiyelostomi (proksimal üreterin renal pelvise reimplantasyonu) proksimal avülsiyonlar için denenebilir ancak teknik olarak zordur ve çoğu olgu nefrektomi ile sonuçlanır. 43
      • Diğer yaklaşımlar uygulanabilir değilse üreteronefrektomi gerekli olabilir ve önceden var olan renal hastalığı olmayan hastalarda unilateral yaralanmalarda genellikle iyi prognoz ile ilişkilidir. 1,3,5

Cerrahinin Zamanlaması

• Cerrahi girişim öncesi hasta stabilitesi ve hemodinamik kollaps, hiperkalemi ve azotemi yönetimi önceliklendirilmelidir.
• Üriner diversiyon başarıyla yapılabiliyorsa gecikmiş cerrahi makuldür ve politravma yaralanmalı (örn. pulmoner kontüzyonlar, cerrahi bölgelerde anlamlı yumuşak doku şişliği) hastalarda tercih edilebilir.
• Küçük bir retrospektif çalışma cerrahiye kadar süreyi 0–8 gün (medyan, 1,5 gün [köpekler], 0,5 gün [kediler]) olarak bildirmiş ve cerrahi zamanlamasına göre sağkalım oranlarında fark bulmamıştır. 8
• Acil cerrahi nadiren endikedir ancak üriner diversiyon sağlanamazsa gerekli olabilir.

Postoperatif Üriner Diversiyon

• Mesane : Mesane rüptürünün cerrahi düzeltilmesini takiben üriner kateter yerleştirme rutin olarak gerekli değildir ancak iyileşmeyi teşvik etmek için mesane distansiyonunu önleme girişiminde uygulanabilir.
• Üretra : Üretrostomi sonrası devam eden diversiyon genellikle gerekli değildir ancak üretral onarım sonrası düşünülebilir. Küçük bir çalışma postoperatif devam eden üriner diversiyon sağlandığında striktürün daha az olası olabileceğini öne sürmüştür. 97
• Üreter : Devam eden diversiyon genellikle endike değildir.

Yardımcı Tedaviler

Antimikrobiyal Tedavi

• Ürosepsis veya septik peritonit endişesi varsa kültür ve duyarlılık testi yapılmalı ve antibiyotik uygulanmalıdır. 1,7
• Ampirik antimikrobiyal tedavi tartışmalıdır; antimikrobiyal stewardship, enfeksiyon riski veya kanıtı olmayan hastalarda rutin kullanımı direnç gelişimini en aza indirmek için teşvik etmez.
• Ampirik kullanımın düşünülebileceği senaryolar arasında bakteriyel sistit ve/veya piyelonefrit için yüksek riskli hastalar yer alır; örneğin 7,98,99 :
  • Altta yatan immünsupresif durumlar (örn. diabetes mellitus, hiperadrenokortisizm, yakın zamanda kemoterapi)
  • Yakın zamanda üriner kateterizasyon
  • Prostatit
  • Ürolitiyazis
  • Üriner sistem neoplazisi
  • Nörojenik mesane
• Geniş spektrumlu bir antibiyotik seçilmelidir. Tek ajan tedavisi sıklıkla makuldür (örn. ampisilin/sulbaktam); çoklu ilaca dirençli enfeksiyon ve/veya sepsis endişesi varsa dual gram-negatif kapsam önerilir (örn. ampisilin/sulbaktam ve enrofloksasin). 1,7,100
  • Ampisilin/sulbaktam
  • Seftiofur
  • Sefotaksim
  • Enrofloksasin

GI Destek

• Bulantı, kusma veya iştahsızlığı olan hastalarda antiemetik kullanımı düşünülmelidir.
  • Maropitant
  • Ondansetron
• Üroabdomenin yaygın bir komplikasyonu olan ileus bulguları olan hastalarda prokinetik kullanımı düşünülebilir. 19,42
  • Metoklopramid
  • Eritromisin

Beslenme

• Spesifik öneriler yoktur ancak genel olarak erken enteral beslenme tavsiye edilir.
• Çoğu köpek 24–48 saat içinde gönüllü gıda tüketimine yeniden başlar; ancak komplike olgularda (örn. politravma, gecikmiş cerrahi girişim) beslenme desteği sağlamak için nazogastrik beslenme tüpü yerleştirme ideal olabilir.
• İyileşme ve hospitalizasyon sırasında beslenme desteği (tolere edilirse istirahat enerji gereksinimi) sağlanmalıdır.

Prognoz ve İzlem

• Genel prognoz, üriner rüptürün altta yatan nedenine ve sistemik bozulma derecesine bağlıdır. 7 Gecikmiş tanı mortaliteye önemli katkıda bulunur ve en sık anlamlı eşzamanlı travmatik yaralanmaları olan hastalarda görülür. 27,101

Prognoz

• Sağkalım tüm nedenler ve tedavi modaliteleri genelinde %62–79 bildirilmiştir ancak ölümlerin çoğu eşzamanlı yaralanmalara bağlı olduğundan iyatrojenik nedenli olgularda künt travmaya kıyasla tutarlı olarak daha iyidir. 1,8,19,26
  • İyatrojenik üretral rüptür sonrası sağkalım %87–100 aralığındadır, 8,26 travmatik üroabdomende ise %57–77’dir. 1,26
  • Konservatif medikal yönetim olguların %67–73’ünde başarılı bildirilmiştir, 10,26 bazı küçük serilerde tüm hastalarda başarılı sonuçlar bildirilmiştir. 1,8,19
• Üriner diversiyon veya mesane onarımı olmadan deneysel olarak indüklenen mesane travması köpeklerin %78’inde ölümcüldü; mortalite üroabdomen gelişiminden 48–96 saat sonra oluştu. 46
• Negatif prognostik göstergeler şunlardır:
  • Eşzamanlı kas-iskelet travması 26
  • Çoklu travmatik yaralanmalar 8
  • Pre- ve intrapelvik üretral yaralanmalar (postpelvik ile karşılaştırıldığında) 26
• Mortalite ile korelasyon göstermeyen faktörler şunlardır:
  • Preoperatif BUN ve kreatinin 8,19
  • Rüptür derecesi (parsiyel vs komplet) 26

Olası Komplikasyonlar

• Ürotoraks, diyafragmatik lenfatikler yoluyla veya anatomik ya da travmatik diyafragmatik defekte sekonder oluştuğu düşünülen travmatik üroabdomenin nadiren bildirilen bir komplikasyonudur. 67
  • Köpek ve kedilerde bildirilen ürotoraks olgularında 2’si diyafragmatik herniye sekonder oluşurken, 54,68 1 köpekte diyafram intakt idi; bu da diyafragmatik lenfatikler yoluyla idrar migrasyonunu düşündürmüştür. 66 Tüm olgularda tanı, abdominal efüzyonla aynı kriterler kullanılarak eşleştirilmiş plevral efüzyon:serum kreatinin’e dayanıyordu. 54,66,68
• Kateterizasyon ve/veya sistostomi tüpüne sekonder bakteriyel sistit bir çalışmada kedilerin %33’ünde bildirilmiştir. 26
• Üreteral veya üretral yaralanmalarda striktür oluşumu görülebilir; bir çalışmada girişim sonrası üroabdomen hastalarının %5’inde bildirilmiştir. 8,26
• İleus ve regurgitasyon 19,42
  • Postoperatif paralitik ileus insanlarda sık bildirilen bir komplikasyondur; hastaların yaklaşık %25’inde oluşur ve uzamış hospitalizasyona katkıda bulunur. 102,103
  • Etyoloji iyi anlaşılmamıştır; teoriler inhibitör spinal ve sempatik reflekslerin aktivasyonu, hümoral ajanlar, inflamasyon ve anestezinin etkisini içerir. 42

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Başarılı düzeltmeyle uzun dönem bakım, üroabdomen altta yatan hastalığa (örn. neoplazi, feline interstisyel sistit) bağlı olmadıkça gerekli değildir.
• Kateterizasyonla bakteriyel sistit riski nedeniyle taburcu sonrası alt üriner bulgular not edilirse idrar analizi ile veya kültür ve duyarlılık testi yapılmalıdır.

İzlem Önerileri

Kan Tahlili Kontrolü

• Azotemi ve/veya hiperkalemi varsa düzelmeyi doğrulamak için serum biyokimya profili izlenmelidir.
• Hiperkalemi stabilizasyon önlemleri ve üriner diversiyonla hızla düzelmelidir. Düzeltmeyi doğrulamak için genellikle 4–8 saat içinde kontrol önerilir.
  • Kalıcı hiperkalemi, diversiyon etkinliğini ve hidrasyon durumunu değerlendirmek için idrar üretiminin değerlendirilmesini gerektirir.
• Azoteminin düzelmesi daha uzun sürer; genellikle ≈24–36 saattir. 1 Düzelene kadar renal değerlerin her 12–24 saatte izlenmesi önerilir.
  • Progresif veya kalıcı azotemi üriner diversiyon ve hidrasyon durumunun değerlendirilmesini düşündürmelidir. Yeterli hidrasyon ve etkili üriner diversiyona rağmen azotemi progresifse akut böbrek hasarı olabilir (bkz. Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği ).

Sıvı Dengesi ve İdrar Çıkışı

• Fizik muayene ve vücut ağırlığı ile hidrasyonun yakından izlenmesi önerilir. Karında idrar varlığı dehidratasyona katkıda bulunan belirgin sıvı kaymalarına yol açar. Üriner diversiyon etkili uygulanana kadar hastalar hidrasyonu sürdürmek için daha yüksek sıvı uygulama hızları gerektirebilir.
• 1–2 mL/kg/saat normal idrar çıkışı beklenir.
  • İdrar çıkışı <1 mL/kg/saat ise
    • Hidrasyon ve vücut ağırlığı değerlendirilmelidir. Hasta kalıcı dehidrate ise idrar üretimi düşük olabilir.
    • Etkili üriner diversiyon, üriner kateter yerleşimi ve idrar akışı doğrulanmalıdır.
    • Euhidrasyon ve üriner kateterin etkili yerleşimi ve fonksiyonuna rağmen idrar üretimi düşükse, oligüriye yol açan azotemi progresyonu için renal değerler yeniden kontrol edilmelidir.
  • İdrar çıkışı >2 mL/kg/saat ise
    • Bu, anlamlı azotemili hastalarda postobstrüktif diürez sonucu olabilir. Hidrasyon ve vücut ağırlığı izlenmelidir; artmış üriner kayıpları karşılamak için sıvı hızları artırılmalıdır. Euhidrasyon sağlandıktan sonra “ins and outs” eşleştirilmesi düşünülmelidir.
    • Ins and outs eşleştirilirken birkaç temel kavram dikkate alınmalıdır.
      • Önce euhidrasyon sağlanmalıdır. Hasta euhidrate olana kadar idrar hacminin düşük olması beklenir ve eşleştirme progresif dehidratasyona yol açar.
      • Üriner kayıplara ek olarak toplam sıvı outs hesabında insensible kayıplar da dikkate alınmalıdır. Insensible kayıplarla kaybedilen sıvı miktarı hastalar arasında değişir ancak 12–30 mL/kg/gün olarak tahmin edilir. 104 Basit hesaplamalar için yaygın uygulama 24 mL/kg/gün (1 mL/kg/saat) kullanmaktır.
    • Ins and outs’u değerlendirmek için:
      • Ins : Uygulanan toplam IV sıvı hacmi, uygulanan ilaçlar ve oral alım hesaplanmalıdır.
      • Outs : İdrar üretimi ölçülmeli ve insensible kayıplar tahmin edilmelidir. Varsa diğer devam eden kayıpların (örn. ishal) katkısı da tahmin edilmelidir. Genel olarak 1 g, 1 mL’ye eşdeğerdir.
    • Sıvı hızı, eşdeğer hacim sağlamak için saatlik sıvı çıkışına göre hesaplanmalıdır. Hasta yiyorsa sıvı hızı oral alımı yansıtacak şekilde ayarlanabilir.
    • Ins and outs eşleştirmenin doğasında olan yanlışlıklar nedeniyle hasta hidrasyonu ve vücut ağırlığının izlenmesi postobstrüktif dönemde izlemin kritik bir bileşenidir.
      • Dehidrate hastada kilo artışı beklenir ve rehidratasyonla korelasyon göstermelidir.
        • Hospitalizasyon sırasında kilo kaybı genellikle aşırı sıvı kaybını gösterir ve sıvı tedavisinin yeniden değerlendirilmesini düşündürmelidir.
        • Rehidratasyonun ötesinde vücut ağırlığının ≥%10 progresif artışı sıvı yüklenmesi endişesi yaratır ve sıvı tedavisinin yeniden değerlendirilmesini düşündürmelidir.
      • Seri PCV, total solids ve renal değer ölçümü hidrasyon durumunun değerlendirilmesine yardımcı olabilir.

Üriner Kateter Çıkarılmasını Takiben İdrar Kültürü ve Duyarlılık Testi

• Uzamış kateterizasyonla ilişkili bakteriyel sistit riski nedeniyle nozokomiyal enfeksiyonu değerlendirmek için çıkarma sonrası idrar kültürü önerilir.
  • İdrar ideal olarak sistosentezle alınmalıdır; kateter örneklerinden kültür sonuçları mesane kolonizasyonunu temsil etmeyebilir. 105-107

Önleme ve Aşılama

• Travmatik ve iyatrojenik yaralanmaları önlemek için standart önlemler dışında etkili önleme yöntemleri yoktur.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Önemli eşzamanlı yaralanmaları olan politravma hastasının yönetimi

• Künt travmayı takiben üroabdomen ile başvuran hastalarda başka travma bulguları da olasılıkla vardır; sık bildirilen komorbid yaralanmalar arasında pelvik kırıklar, hemoabdomen, diyafragmatik herni ve pulmoner kontüzyonlar yer alır. Travma hastalarında yaralanma yaygınlığını tam değerlendirmek için torasik ve pelvik radyografi güçlü önerilir.
• Üroabdomen anlamlı morbidite ile ilişkili olsa da, başarılı üriner diversiyon uygulanabiliyorsa definitive yönetim genellikle eşzamanlı yaralanmaların sistemik stabilizasyonuna kadar geciktirilir. Pulmoner hastalık bulgusu olan hastalara suplemental oksijen sağlanmalı ve cerrahi solunum durumu anlamlı düzelene veya normale dönene kadar geciktirilmelidir. Cerrahi girişim de gerektiren eşzamanlı yaralanmaları olan hastalarda (yani pelvik kırıklar, diyafragmatik herni) cerrahi zamanlaması prosedürün aciliyeti ve hasta stabilizasyonuna göre belirlenmelidir. Acil olmayan cerrahi (örn. kırık onarımı) hasta stabilizasyonu sağlanana kadar geciktirilmelidir. Azotemi ideal olarak cerrahi öncesi düzeltilmelidir; ancak bazı hastalarda definitive onarıma kadar hafif kalıcı azotemi olabilir.
• Ağrı yönetimi politravmalı hastaların bakımının kritik bir bileşenidir. Multimodal analjezi sıklıkla endikedir; ketamin eklenmesi önerilir ancak üriner diversiyon sağlanana kadar bu ilaç dikkatli kullanılmalıdır. Birçok hasta ek analjeziklere ihtiyaç duyar ve lidokain ve/veya deksmedetomidin CRI eklenmesinden yarar görebilir. Anlamlı travma/kırıklı hastalarda NSAID kullanımı olasılıkla yararlıdır ancak hasta hemodinamik olarak stabil olana ve ideal olarak gönüllü yiyene kadar kısıtlanmalıdır.

Optimal öneriler uygulanamadığında tedavi seçenekleri

• Cerrahi genellikle ideal öneri olsa da birçok hasta üriner diversiyon ile başarıyla konservatif yönetilebilir. Ancak indwelling üriner kateter yerleştirme genellikle yönetim ve izlem için hospitalizasyon gerektirir; bu maliyet açısından kısıtlayıcı olabilir. En azından hospitalizasyon hasta stabilizasyonu sağlanana kadar sürdürülmelidir; sıklıkla en az 24–48 saat gerekir. Stabilite sağlanabiliyorsa ve hasta üriner travma dışında minimal etkilenmişse bazıları hastayı üriner kateter yerindeyken taburcu etmeyi düşünebilir; ancak önemli riskler ve potansiyel komplikasyonlar nedeniyle bu rutin olarak önerilemez; dikkatli değerlendirme ve sahibin bilgilendirilmiş onayı gerekir. En önemlisi, açıklığın sürdürüldüğünden, temizliğin önceliklendirildiğinden ve hastanın katetere erişmesine izin verilmediğinden emin olmak için üriner kateterin dikkatli izlemi gereklidir. Ötanazi alternatifine kıyasla, sorumlu ve dikkatli sahiplerle benzersiz senaryolarda bu geçerli bir alternatif olabilir. Bu süreçte kateter açıklığı ve hijyeni değerlendirmek için sık (her 1–2 günde) kontroller yapılmalıdır.

Üriner diversiyona rağmen kalıcı veya kötüleşen azotemili hastada dikkate alınacaklar

• Yeterli hidrasyon ve etkili üriner diversiyona rağmen azotemi progresifse akut böbrek hasarı olabilir. Henüz yapılmadıysa, travma bulgularını (örn. kontüzyon, hematom) veya katkıda bulunabilecek eşzamanlı hastalığı (örn. üreteral obstrüksiyon) değerlendirmek için böbrek görüntülemesi avantajlı olabilir. Böbreğe künt travmayı takiben akut böbrek hasarı insanlarda bildirilmiştir ve veteriner hastalarda da olası bir neden olabilir. 108