GirişKayıt

Ürtiker ve Anjiyoödem

Geçmiş ve Patofizyoloji

Açıklama

  • Ürtiker, kurdeşen olarak da bilinir; yüzeyel ile orta dermiste multifokal geçici ödemle sonuçlanan akut bir alerjik reaksiyondur; en sık gövde ve ekstremitelerde görülür. Dairesel, lineer veya serpiginöz olabilen çok sayıda kutanöz kabarcığa yol açar. 1
    • İnsanlarda ürtiker akut (<6 haftalık süre) veya kronik (>6 haftalık süre) olarak sınıflandırılır.
      • Veteriner hekimlikte klinik kriterler iyi tanımlanmamıştır. 2
  • Ürtikerden daha şiddetli olan anjiyoödem başlangıçta subkutan dokuyu tutar ve sistemik anafilaksiye ilerleyebilir. Durum sıklıkla yüz, burun/muzzle ve/veya distal ekstremitelerde şişlik olarak prezente olur.
    • Üst solunum sisteminin tutulumu, daha şiddetli hastalığı olan hastalarda solunum güçlüğüne yol açabilir.
  • Ürtiker ve anjiyoödem immünolojik veya nonimmünolojik mekanizmalarla tetiklenebilir ve kedilerden daha sık köpeklerde görülür. 1
  • Diğer türler de etkilenebilse de bu monograf köpek ve kedilerde klinik prezentasyon ve tedaviye odaklanır.

Nedenler ve Etyoloji

  • İnsanlarda ve diğer hayvanlarda bildirilen nedenler şunlardır 1,3-10 :
    • Aşılar
    • Gıda
    • Çevresel alerjenler
    • Böcek ısırıkları (örn. arılar, yaban arıları, sivrisinekler, örümcekler)
      • Zehirli böcekler (örn. arılar, yaban arıları) çeşitli biyojenik aminleri enjekte ederek vasküler permeabiliteye yol açabilir.
    • Uygunsuz kan transfüzyonları
    • İlaçlar (örn. penisilin, tetrasiklin, amitraz, doksorubisin)
    • Alerji immünoterapisi
    • Virüsler
    • Bakteriler
    • Mantarlar
    • Parazitler
  • Köpeklerde aşılar ve böcek sokmaları sık bildirilen nedenlerdir. 7,11
  • Yazarın klinik deneyiminde ürtiker kedilerde çok nadirdir ve bu türde en yaygın neden konusunda görüş birliği yoktur.
    • Bir çalışma, gıda alerjili kedilerin %10’unun kısıtlayıcı diyet challenge edildiğinde ürtiker sergilediğini göstermiştir. 12
    • Rutin aşılar sonrası kedilerin %5,7’sinde fasiyal ve periorbital ödem bildirilmiştir. 13
  • İnsanlarda viral ve bakteriyel enfeksiyonlar ürtikerin en yaygın nedenleridir. 2

Patofizyoloji

  • Ürtiker ve anjiyoödem, çeşitli nedenlerden kaynaklanabilen klasik tip I hemen hipersensitivite reaksiyonlarıdır. 1,5,9
    • Sensitizasyon sonrası alerjen-spesifik immünoglobulin E (IgE) ve IgG antikor alt tiplerinin üretimi oluşabilir. 7,14
    • Antikorlar daha sonra kutanöz veya mukozal mast hücrelerinin, dolaşımdaki bazofillerin ve epidermal Langerhans dendritik hücrelerin yüzeyindeki spesifik reseptör moleküllerine bağlanır. 15
  • Vücut yeniden maruz kaldığında mast hücre degranülasyonu oluşur; vazodilatasyon, doku ödemi ve bazı olgularda pruritusa yol açar. 16
  • Anjiyoödemli hastalarda vazoaktif bileşiklerin (örn. histamin, lökotrienler, prostaglandin D2, trombosit aktive edici faktör) salınımına ikincil olarak sıvı daha derin dermis, mukoza ve submukozaya salınır.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

  • Kutanöz
    • Ürtiker: yüzeyel ile orta dermis
    • Anjiyoödem: derin dermis, subkutan doku, mukoza ve submukoza
  • Solunum
    • Anjiyoödem: düz kas konstrüksiyonu (örn. bronkokonstrüksiyon)

Epidemiyoloji

  • Ürtiker ve anjiyoödem diğer dermatolojik durumlara (örn. pire ısırığı hipersensitivitesi, atopik dermatit) kıyasla görece nadir görünür; ancak sınırlı bildirim nedeniyle gerçek insidans ve prevalans bilinmemektedir. 17
    • Bir referans kliniğinden yapılan bir çalışma 7 %0,12 insidans (10.000 köpek hastada 12 olgu) bildirmiştir; bu genel pratiktekinden daha düşük olabilir.
  • Ürtiker ve anjiyoödem herhangi bir coğrafi lokasyonda oluşabilir.
  • Küçük hayvan hekimliğinde en sık etkilenen tür köpeklerdir. 1

Genetik İmplikasyonlar

  • Atopik dermatit öyküsü olan köpeklerde ürtiker ve anjiyoödem gelişme riski artmış olabilir. 1,7
    • Bu bulguların klinik pratiğe uygulanabilmesi için daha büyük örneklemli ek klinik araştırmalar gereklidir.

Risk Faktörleri

  • Nedensel ajana önceki maruziyet (örn. böcekler, aşılar)
    • Aşılarla ilişkili anjiyoödem:
      • Köpekler: akut başlangıç (aşılama sonrası 72 saat içinde); aynı randevuda birden fazla aşı dozu alan genç erişkin küçük ırk (<10 kg) kısırlaştırılmış köpekler 18
      • Kediler: aşı sonrası; aynı randevuda birden fazla aşı dozu alan genç erişkin kısırlaştırılmış kediler 19

Sinyalment, Türler ve Öykü

  • Ürtiker ve anjiyoödem herhangi bir yaş, cinsiyet veya ırktan köpek ve kedilerde oluşabilir; ancak kedilerden daha sık köpeklerde görülür. 1

Irk

  • Aşıyla indüklenen ürtiker/anjiyoödem: küçük ırk köpekler (<10 kg) 18
  • Kısa tüylü köpek ırkları (örn. boxer, pit bull terrier) 1

Klinik Öykü

  • Hastalarda kabarcıkların veya subkutan ödemin akut başlangıcı olabilir.
    • Nedensel ajanlara veya faktörlere bilinen maruziyet olabilir (örn. aşı, böcek ısırığı, kan transfüzyonu). Diğer olgularda bilinen maruziyet yoktur.
  • Kronik ürtiker alevlenip yatışabilir veya >6 hafta çözülmeden kalabilir.
    • Bu insanlarda iyi belgelenmiştir, 2 ancak köpeklerde de klinik olarak bildirilmiştir (özellikle çevresel nedenlere atfedilir). 1

Klinik Prezentasyon

Klinik Prezentasyon

Ürtiker

  • Akut, kabarık kabarcıklar (çap, 1-5 cm) dairesel, lineer veya serpiginöz olabilir (Şekil 1 ). 1
  • Lezyonlar lokalize veya generalize olabilir.
    • En sık gövde ve ekstremiteler etkilenir. 1
    • Lezyonlar, özellikle uzun tüylü ırklarda, glabrous deride daha kolay tanınabilir. 1
  • Pruritus değişkendir.

Anjiyoödem

  • Anjiyoödem ürtikerden daha yaygındır (yani daha fazla deri tabakasını etkiler, vücudun diğer bölgelerinde [örn. boyun, yüz] daha belirgin olma eğilimindedir, daha difüzdür); subkutan doku tutulur.
    • Sık etkilenen bölgeler periorbital dokular ve muzzle’ı içerir, 5 bu da üst solunum yolunu etkileyerek dispneye yol açabilir.
    • Distal ekstremiteler de etkilenebilir.
  • Lezyonlar lokalize, asimetrik veya difüz olabilir.
  • Belirtiler solunum sistemini tutacak şekilde ilerlememişse hasta başka yönlerden normal görünebilir.

Fizik Muayene Bulguları

Ürtiker

  • Lezyonlar hasta öyküsü ve klinik prezentasyona dayalı olarak sıklıkla patognomoniktir.
    • Diğer ayırıcı tanıları dışlamak (örn. bakteriyel follikülit için sitoloji yoluyla) gerekebilir.
  • Kabarık kabarcıklar (çap, 1-5 cm) dijital basınç uygulandığında çukurlaşma (pitting) gösterir.
    • Kabarcıklar tüylü, multifokal ve/veya krustlu olabilir.
  • Köpeklerde baş, ekstremiteler, gövde ve ventrum sıklıkla tutulur.
  • Yazarın deneyiminde ürtiker kedilerde nadirdir ve bu nedenle eğilim tanımlanmamıştır.
    • Ürtikarya pigmentosa görülebilir ancak ürtikerle karıştırılmamalıdır.
      • Ürtikarya pigmentosa, küçük eritematöz ile ten rengi maküller veya papüler döküntü olarak prezente olan bir mastositoz sendromudur.

Anjiyoödem

  • Ödem ve şişlik periorbital bölge, muzzle veya distal ekstremitelerde oluşabilir (Şekil 2 ).
  • Palpasyonda çukurlaşan (pitting) ödem not edilebilir.
  • Şişlik solunum yolunu tutarsa solunum distresi gelişebilir.
  • Şiddete bağlı olarak sistemik klinik belirtiler (örn. pireksi, letarji, konvülsiyonlar, taşikardi, kusma, ishal) gelişebilir.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

Ürtiker

  • Bakteriyel follikülit (özellikle kısa tüylü köpek ırklarında)
    • Ürtiker sanılan kabarık tüy tutamlarına yol açabilir
  • Eritema multiforme
  • Vaskülit
  • Dermatofitoz
  • Mast hücre tümörü
  • Amiloidoz

Anjiyoödem

  • Juvenil selülit (yani “puppy strangles")
  • Enfekte selülit
  • Yılan ısırığı
  • Neoplazi
  • Lenfödem

Tanı Yöntemleri ve Prosedürler

Hasta Öyküsü

  • Klinik öykü, bilinen maruziyeti doğrulamak veya potansiyel ya da şüpheli maruziyeti belirlemek için kritiktir; bunlar sınırlı olmamak üzere şunları içerir:
    • İlaç öyküsü
    • Aşılama öyküsü
    • Bilinen veya şüpheli çevresel faktör
    • Yakın zamanda kan transfüzyonu
    • Bilinen veya şüpheli böcek ısırığı
  • Hasta belirli bir ilaç veya aşıyla daha önce sorun yaşamamış olsa bile, hiçbiri olası neden olarak dışlanamaz.

Klinik Prezentasyon

  • Ürtikerli hastalarda diyaskopi (yani mikroskop lamını deriye bastırmak) tanısal olabilir.
    • Deri lezyonu vazodilatasyondan (yani deri yüzeyine yakın kan damarlarının genişlemesi) dolayı solmalıdır (blanch).
    • Diyaskopi ürtikerin vaskülitten ayırt edilmesine yardımcı olur; vaskülitte inflamatuar infiltrat varlığı nedeniyle lezyonlar solmaz.
  • Atipik prezentasyon (örn. tedaviyle çözülmeyen kronik lezyonlar) deri biyopsisi gerektirebilir.
    • Histopatolojik bulgular dermal ödem, eozinofilik ve lenfositik perivasküler infiltratlar ve vasküler dilatasyonu içerebilir.
    • Anjiyoödem ve ürtikerin histopatolojisi vaskülite benzerdir; ancak vaskülit klinik olarak farklıdır.
  • Tanı genellikle açıktır; ancak altta yatan tetikleyicinin belirlenmesi zor olabilir.
  • Şüpheli çevresel neden(ler) veya zehirli böcek ısırığı(ları) olan hastalarda, sorumlu alerjenin tanımlanması ve uzun dönem desensitizasyon için intradermal test yapılabilir.

Tedavi ve Yönetim

Dikkate Alınacaklar

  • Ürtiker ve anjiyoödem yönetiminde dikkate alınacak 2 yön vardır:
    • Daha acil klinik belirtilerin tedavisi
    • Uzun dönem korunma (örn. kaçınma, desensitizasyon)
  • Hafif ürtiker olguları tedavi olmadan spontan çözülebilir (genellikle 48 saat içinde).
  • Alerjik reaksiyonla başvuran hem köpek hem kedilerde yakın zamandaki retrospektif veriler, yalnızca difenhidramin ile kortikosteroid ve difenhidramin kombinasyonu arasında ölçülebilir sonuçlarda fark göstermemiştir. 20,21
    • Bu, birçok ürtiker ve anjiyoödem olgusunda sistemik kortikosteroidlere gerek kalmadan yalnızca difenhidraminin yeterli tedavi olabileceğini düşündürebilir. Kortikosteroidlerin kontrendike olabileceği olgularda (örn. diyabet, kardiyak hastalık, hiperadrenokortisizm) bu önemli bir değerlendirme olabilir.

Medikal

Glukokortikoidler

  • Kısa süreli (yanıta göre değişir) PO veya IV/IM glukokortikoidler
    • Deksametazon sodyum fosfat (köpekler/kediler) 9 : 0,1 mg/kg IM veya IV her 24 saatte bir
    • Metilprednizolon (köpekler/kediler) 9 : 0,5-1 mg/kg PO her 24 saatte bir
      • Anafilaksi için, metilprednizolon sodyum süksinat (köpekler/kediler) 22 : 2-6 mg/kg IV
    • Prednizolon/prednizon: 0,5-1 mg/kg PO her 24 saatte bir (köpekler); kediler için 1-2 mg/kg PO her 24 saatte bir gerekebilir

Antihistaminikler

  • Antihistaminikler glukokortikoidlerle eşzamanlı uygulanabilir; ancak inflamatuar kaskadı kontrol etmede glukokortikoidler kadar etkili değildir. 9
    • Alerjen hastanın sisteminde hâlâ mevcutsa, antihistaminikler daha fazla lezyon gelişiminin kontrolünde daha yararlıdır.
    • Antihistaminikler kronik veya rekürren hastalığı olan hastalarda koruyucu olarak da yararlıdır.
  • Seçenekler şunlardır 9 :
    • Difenhidramin
      • Köpekler/kediler: 2-4 mg/kg IM veya PO her 8 ila 12 saatte bir
      • Köpekler/kediler: 0,5-2 mg/kg IM, SC veya IV her 8 ila 12 saatte bir
    • Hidroksizin
      • Köpekler: 2 mg/kg PO her 12 saatte bir
      • Kediler: 5-10 mg/kedi (mg/kg DEĞİL) PO her 12 saatte bir
    • Klorfeniramin
      • Köpekler: 0,2-0,5 mg/kg PO her 8 ila 12 saatte bir
      • Kediler: 1-4 mg/kedi (mg/kg DEĞİL) PO her 8 ila 12 saatte bir
    • Klemastin
      • Köpekler: 0,05-0,1 mg/kg PO her 12 saatte bir
      • Kediler: 0,34-0,68 mg/kedi (mg/kg DEĞİL) PO her 12 saatte bir
    • Setirizin
      • Köpekler/kediler: 0,5-1 mg/kg PO her 12 ila 24 saatte bir

Progresif Anjiyoödem

  • Yazarın deneyiminde bu prezentasyon köpeklerde daha yaygındır.
  • Daha progresif anjiyoödemi (yani solunum tutulumu) olan hastalar hospitalize edilmeli, izlenmeli ve epinefrin ile tedavi edilmelidir (1:1.000 [1 mg/mL] solüsyondan 0,01 mg/kg IV veya IM).
  • Bu hastalar kritik hasta olabilir ve kapsamlı destekleyici bakım gerektirebilir (bkz. Anafilaksi ).

İmmünoterapi/Desensitizasyon 23

İmmünoterapi/Desensitizasyon

  • Alerjen-spesifik immünoterapi, ürtikerin başlatıcı nedeni çevresel tetikleyicilerle (örn. yabani otlar, ağaçlar) ilişkili olduğunda yararlı olabilir.
    • Tedavi sonuçları hemen olmaz ve birkaç ay ile bir yıl sürebilir.
  • Zehirli böcek ısırığı olan hastalarda uzun dönem desensitizasyon protokollerini belirlemek için Hymenoptera spp (örn. yaban arıları, arılar) testi yapılabilir. 24,25
    • Hymenoptera spp testi, bu böcek ısırıkları için immünoterapi oluşturmak üzere kullanılan spesifik bir zehirli böcek protokolüdür ve alerji immünoterapisinden farklıdır.
    • Protokoller klinikler arasında farklılık gösterir; ancak tipik olarak bir dizi klinik içi enjeksiyon uygulanır.

Cerrahi

  • Ürtiker ve anjiyoödem olgularının çoğu cerrahi olarak tedavi edilemez. Ancak mast hücre tümörleri potansiyel olarak degranüle olabilir ve histamin salındığında eritem, ödem ve/veya ürtikere yol açabilir. Bu gibi olgularda yeterli marjlarla mast hücre tümörünün cerrahi rezeksiyonu, metastatik hastalığın ele alınmasıyla birlikte, gelecekteki ürtiker ve anjiyoödem epizodlarının önlenmesinde en iyi uzun dönem çözümü sağlar. 7

Beslenme

  • Gıda altta yatan tetikleyici olarak şüpheleniliyorsa klinisyenler veteriner terapötik hidrolize veya novel-protein diyet ya da ev yapımı diyetle diyet denemesi düşünebilir.
    • Büyüyen bir köpeğe veya uzun dönem herhangi bir köpeğe ev yapımı diyet sağlanırken veteriner nutrisyonist konsültasyonu önerilmelidir.

Bakım Spektrumu

  • Oral kortikosteroidler ve antihistaminikler görece ucuzdur ve evde uygulama için reçete edilebilir.
  • Belirtiler dispneye ilerlerse hasta sahipleri veteriner bakımı aramaları konusunda bilgilendirilmelidir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

  • Korunma, altta yatan nedenin kaçınılmasını veya desensitizasyonunu gerektirir.
  • Tedavi öncesi ve sonrası hasta sahipleri solunum distresi ve hipoksi belirtilerini (örn. artmış solunum hızı, diş eti renk değişikliği), GI rahatsızlığı (örn. kusma, ishal) ve deri lezyonlarının iyileşmesini izlemelidir.
    • Belirtiler dispneye ilerlerse hasta sahipleri veteriner bakımı aramaları konusunda bilgilendirilmelidir.
  • Bir çalışma 7 , iyileşmeyi izlemek için olay sonrası köpeklerin ≈1,5 gün hospitalize edilmesini önermiştir.
    • Hospitalizasyonun reddedildiği veya mümkün olmadığı hastalarda bu süre boyunca evde izlem önerilir.

Klinik İzlem ve Takip

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

  • Devam eden bakım, başlatıcı nedene, şiddete ve klinik belirtilere bağlı olarak gerektiği şekilde sağlanır.

İzlem Süresi

  • Çevresel tetikleyiciler veya zehirli böcek ısırıkları olan hastalarda desensitizasyon tedavisini içeren uzun dönem izlem önerilir.
  • Akut ürtiker için tedavi süresi olgu şiddetine ve başlatıcı nedene bağlıdır.
    • Tipik bir olgu 1 ila 3 gün tedavi gerektirebilir (oral ilaçların evde uygulaması dahil).
    • Tedavi tüm klinik belirtiler çözülene kadar sürdürülmelidir.

İzlem Önerileri

  • Hastalar, özellikle bilinen maruziyeti olanlar, yaşam boyu izlenmelidir.
  • Klinik belirtiler ortaya çıkarsa veteriner muayenesi beklenirken hasta sahipleri oral antihistaminik veya glukokortikoid uygulayabilir.
  • Şiddetli anjiyoödem öyküsü olan olgularda, reaksiyonun ilk belirtisinde kullanılmak üzere otoenjekte edilebilir epinefrin cihazı reçete edilebilir.
    • Tek ve çift doz (0,15 mg/0,3 mL ve 0,3 mg/0,3 mL) otoenjektörler mevcuttur.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Prognoz

  • Akut veya kronik ürtiker ya da anjiyoödemi olan hastalarda prognoz iyidir.
    • Kronik olgular yönetilmesi zor olabilir; ancak nadiren korunumlu prognoza sahiptir.
  • Solunum belirtileri gelişmişse derhal tedavi kritiktir.

Potansiyel Komplikasyonlar

  • Üst solunum sisteminin tutulumu tedavi olmadan yaşamı tehdit edici olabilir.
  • Özellikle başlatıcı neden tanımlanmamış veya tanımlanamıyorsa gelecekteki epizodların sıklığı öngörülemez.

Korunma ve Aşılama

  • Aşıyla indüklenen ürtiker 16 :
    • Protokollerin değiştirilmesi gerekebilir; bunlar yeniden aşılama aralığının artırılması, farklı üreticiden ürün kullanılması veya tek ziyarette aşı sayısının sınırlandırılmasını içerir.
    • Gelecekteki aşılamalardan 30 dakika önce tek doz difenhidramin (2-4 mg/kg PO veya 1-2 mg/kg IM) ile premedikasyon sağlanabilir.
  • Böcek ısırığıyla indüklenen ürtiker 23 :
    • Böcek kovucular önerilir.
      • Permetrin bazlı ürünler köpeklerde kullanılabilir ancak kedilerde ölümcüldür.
    • Hastanın ısırıcı böcekler için çekici alanlara (örn. durgun su, zayıf hava sirkülasyonu) erişiminin kontrolü yararlı olabilir.
  • Çevresel alerjenlerden (örn. polen, küf) rekürren ürtikerli atopik hastalarda desensitizasyon denemek üzere immünoterapi seçimine rehberlik etmek için intradermal alerji testi ve/veya serum alerji testi kullanılabilir.
  • Spesifik bir zehirli böcek protokolü olan Hymenoptera spp testi, zehirli böcek ısırığı olan hastalarda uzun dönem desensitizasyon protokollerini belirlemek için yapılabilir. 24,25
  • Alerjenlerden kaçılamayan veya desensitizasyon denenemeyen hastalarda günlük antihistaminik (örn. difenhidramin, setirizin) uygulaması gerekli olabilir. 1,9
    • Alerjenlerden kaçılamaması hastanın ortamına (örn. polenler, böcekler) veya klinik belirtilerin sürmesine bağlı olabilir.
    • Difenhidramin (köpekler/kediler): 2-4 mg/kg PO her 8 ila 12 saatte bir
    • Setirizin (köpekler/kediler): 0,5-1 mg/kg PO her 12 ila 24 saatte bir

Klinik Zorluklar

  • Akut ürtiker ve anjiyoödem olguları tedaviye yanıt verme eğilimindedir; kronik ürtiker olguları uzun dönemde yönetilmesi daha zor olabilir.
  • En büyük zorluk, başlatıcı tetikleyicinin tanımlanamadığı veya kaçınılamadığı durumlardır.
    • Hasta sahiplerinin eğitilmesi ve lezyonlar yeniden ortaya çıkarsa evde uygulanabilecek ilaçların (örn. kortikosteroidler, antihistaminikler) önerilmesi yararlı olabilir.
  • Lezyonlar tedaviye yanıtsız olduğunda histopatoloji ayırıcı tanıları dışlamaya yardımcı olabilir.
    • Bu olgularda board-sertifikalı dermatoloğa sevk önerilir.