Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

Veba (plague), genellikle küçük memelilerde ve bunların pirelerinde bulunan Yersinia pestis bakterisinin neden olduğu, pire kaynaklı bir zoonozdur. Y pestis, kediler ve köpekler dâhil insanlar ve diğer birçok memeli türünde hastalık ve bazen ölüme yol açar. Bulaşma ağırlıklı olarak pire kaynaklıdır; ancak doğrudan temas ve aerosol bulaşması da mümkündür.

Nedenler ve Etiyolojiler

Y pestis, hareketsiz, asidorezistan olmayan, spor oluşturmayan, gram-negatif bir kokobasildir.
Y pestis, biyokimyasal paternlere göre pestis alt türü (Intermedium, Antiqua, Medievalis ve Orientalis biyovarları) ve microtus alt türü olarak ayrılır.

Patofizyoloji

Y pestis, yayılırken makrofajlarda ve dokularda çoğalarak bağışıklık yanıtından korunma sağlayan fakültatif hücre içi bir bakteridir.
- Mononükleer hücrelerde Y pestis kapsüler bir zarf kazanır ve bu da onu daha sonraki fagositoza dirençli kılar. Bu fagositoza dirençli organizma başka bir hayvan tarafından yutulduğunda veya inhale edildiğinde, enfeksiyon daha kısa inkübasyon süresiyle daha hızlı yayılır.
- Birçok virülans faktörü (örn. kapsüler F1 glikoprotein), Y pestis’in pire bağırsağında veya proventrikülüste sağ kalmasını, konakta başarılı şekilde enfekte olup yayılmasını, bağışıklık yanıtından kaçınmasını veya onu baskılamasını ve sağ kalmasını sağlar.
- Bakteriyel yıkım sırasında endotoksinler salınır ve dolaşıma geçmeleri septik şokla ilişkili klinik bulgulara yol açar.
Köpek ve kedilerde enfeksiyon, pire ısırıkları ve enfekte küçük memelilerin tüketimi yoluyla oluşur.
Y pestis bölgesel lenf nodlarına yayılır ve bu nodlar şişer (yani bubonik veba [plague]). Ardından enfeksiyon düzelebilir, ölümle sonuçlanabilir veya organlara yayılarak sıklıkla ölüme yol açan sekonder septisemik veba (plague) ya da sekonder pnömonik veba (plague) ile sonuçlanabilir.
- Bakteriyemi, bubonik evre olmaksızın da gelişebilir (yani primer septisemik veba [plague]).
- Sekonder pnömonik veba (plague) olan hayvanlar solunum damlacıklarında Y pestis saçabilir; bu damlacıkları inhale eden insanlarda primer pnömonik veba (plague) gelişebilir.
Deneysel enfeksiyon çalışmalarına göre inkübasyon süresi kedilerde 1–4 gün, köpeklerde 1–2 gündür.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

Etkilenen sistemler ve yapılar şunlardır:
Lenfatik sistem (özellikle dalak, mandibular lenf nodları ve tonsiller)
Kardiyovasküler sistem
Akciğerler
Karaciğer
Oftalmolojik sistem
Sinir sistemi

Epidemiyoloji

Y pestis, Avustralya ve Antarktika dışında tüm kıtalarda bulunur; ancak dağılımı rezervuar konakların varlığına bağlı olarak coğrafi açıdan oldukça değişkendir.
Veba (plague) doğal odakları, 55°N ile 40°S arasındaki tropikal ve subtropikal enlemlerde ve ılıman enlemlerin daha sıcak bölgelerinde bulunur.
- Endemisitenin en yüksek olduğu 3 ülke Demokratik Kongo Cumhuriyeti, Madagaskar ve Peru’dur.
Amerika Birleşik Devletleri’nde Y pestis, başlıca 100. meridyenin batısındaki ilçelerde olmak üzere 17 eyalette hayvanlarda veya pirelerde saptanmıştır. ABD’deki insan olgularının çoğu Güneybatı bölgesinde (kuzey New Mexico, kuzey Arizona, güney Colorado) ve Pasifik bölgesinde (California, güney Oregon, batı Nevada) görülür.

Silvatik Döngüler

Enzootik döngü: Y pestis, kırsal ve yarı kırsal alanlarda daha dirençli yaban kemirgenleri ve bunların pireleri arasında düşük oranlarda idame ettirilir.
Epizootik döngü: Daha duyarlı türlerdeki salgınlar büyük hayvan ölümlerine yol açar. İnsanlar, epizootik döngü sırasında veya hemen sonrasında enfeksiyon açısından en yüksek risk altındadır.
İki yüz kemirgen ve lagomorf türü veba (plague) döngülerine karışmıştır.
- Karışan spesifik kemirgenler ile enfeksiyona ve ölüme karşı dirençleri coğrafi konuma göre değişir.
- Geyik fareleri ve tarla fareleri sıklıkla enzootik konaklar olarak tanımlanır. Prairie köpekleri, yer sincapları, sincapçıklar ve odun sıçanları genellikle epizootik döngülere karışan amplifiye edici konaklardır ve büyük ölümler yaşarlar.
Enzootik ve epizootik döngüler aynı kemirgenleri içerebilir; bulaşma oranları, enfekte konak sayısı, çevresel koşullar ile kemirgen ve pire yoğunluğu gibi faktörler silvatik döngüleri açıklayabilir.
Y pestis’in kısa süreli rezervuarları arasında dirençli kemirgen türleri, enfekte karkaslar ve doku, toprak ve pireler yer alır.
Bir konaktaki pire bolluğu ve bir kemirgen türünün sosyalitesi, veba (plague) epizootiklerini tetiklemede kritik olabilir.
Y pestis’in hayvan konaklarda kalıcılığı; doku sekestrasyonunu; konak duyarlılığı, bakteriyemi ve pireler arasındaki dengeyi; ve pireler tarafından Y pestis’in uzun süreli taşıyıcılığını içerebilir.

Kentsel Döngüler

Veba (plague), sıçan yoğunluğunun bulunduğu (siyah sıçanlar [Rattus rattus], Norveç sıçanları [Rattus norvegicus]) ve bunların pireleriyle birlikte insan ve hayvan bulaşmasına elverişli koşulların (örn. yetersiz atık yönetimi, kalabalık, doğal afet sonrası) olduğu gelişmekte olan ülkelerde kentsel döngü halinde görülebilir.
Yaban kemirgenleri ve bunların pireleri, Y pestis’i kommensal kemirgen popülasyonlarına taşıyabilir.

Bulaşma

Pireler

Pire ısırıkları çoğu hayvanda enfeksiyonun birincil kaynağıdır.
Yaban etçillerinin (örn. koyotlar, tilkiler) enfekte pireleri yeni alanlara taşıdığı bilinmektedir.
Kedigiller dışı etçiller hastalığa görece dirençlidir ve büyük olasılıkla pireleri enfekte edecek kadar şiddetli bakteriyemi geliştirmez.
Y pestis dünya çapında en az 280 pire türünde saptanmıştır.
- Tüm pireler eşit ölçüde yetkin vektör değildir. Xenopsylla cheopis, Oropsylla tuberculate cynomuris, O hirsute ve O montana, köpek ve kedileri enfeste eden pirelere (Ctenocephalides felis) göre daha etkin vektörler olarak kabul edilir.
Pirelerde enfeksiyon
- Enfeksiyon sonrası Y pestis pire proventrikülüsünde ve orta bağırsağında çoğalır. Proventrikülüs sonunda tıkanır; ancak tam tıkanıklık, piredan memeliye bulaşma için zorunlu değildir. Bağırsak tıkanıklığı çoklu beslenme girişimlerine yol açarak Y pestis bulaşma olasılığını artırır; çünkü bakteriyle karışmış yutulmuş kan, beslenme girişimleri sırasında regurgite edilir.
- Bağırsak tıkanıklığı olan pireler, erken dönem bulaşmaya karışan pirelere göre veba (plague) bulaşmasına büyük olasılıkla daha fazla katkıda bulunur.
- Erken dönem bulaşma
  - Bazı pire türleri, bakterilerin pirede bağırsak tıkanıklığı oluşturacak ölçüde çoğalmasından önce, enfekte olduktan sonraki saatler içinde Y pestis’i bulaştırabilir (yani erken dönem bulaşma).
  - Bazı pire türleri erken dönem bulaşmada diğerlerinden daha iyidir ve bağırsak tıkanıklığı olmaksızın erken dönem bulaşma, epizootikleri tetiklemede rol oynayabilir.
- Pire bağırsak tıkanıklığını ve bulaşmayı etkileyen faktörler:
  - Sıcaklık
  - Mevsimsellik
  - Pire türü ve proventriküler morfoloji
  - Pire beslenme sıklığı
Pireler, yeni konaklar (hayvan veya insan) aramak üzere ölü bir konağı terk edebilir.
Enfekte pireler bir yıldan uzun süre sağ kalabilir.

Tüketim

Kemirgenlerin ve tavşanların tüketimi, kediler ve potansiyel olarak köpekler için önemli bir risk faktörüdür.
Herbivorlar (örn. develer, lamalar, keçiler, koyunlar), enfekte kemirgenlerle kontamine yemleri yiyerek enfekte olabilir.

Toprak

Kontamine toprak, yaban kemirgenleri ve potansiyel olarak insanlar için enfeksiyon kaynağı olabilir. Ancak bunun rolü büyük olasılıkla çok sınırlıdır.

Hayvanlar

Yaban hayatı, çiftlik hayvanları ve evcil hayvanlar, temas halindeki diğer hayvanlar ve insanlar için veba (plague) kaynaklarıdır.
Sekonder pnömonik veba (plague) olan kediler ve (nadiren) köpekler, solunum damlacıkları yoluyla insanlara Y pestis bulaştırabilir.

Risk Faktörleri

Veba (plague) enzootik alanlarda yaşayan, dışarıda serbest dolaşmasına izin verilen ve küçük memeli avlayan kedi ve köpekler, Y pestis enfeksiyonu açısından yüksek risk altındadır. Eve pire taşıyarak diğer evcil hayvanlar ve insanlar için risk oluşturabilirler.
Düzenli pire kontrol önlemlerinin yokluğu, enfeksiyon riskinin artmasına yol açabilir.
Pnömonik veba (plague) olan kediler, insan enfeksiyonu ve ölümcül primer pnömonik veba (plague) açısından yüksek risk oluşturur.
Köpekten insana bulaşma riski, kediden insana bulaşmaya göre daha düşüktür; ancak belgelenmiştir.

Sinyalment, Türler ve Öykü

En az 340 memeli türünün (ve Asya’da 3 kuş türünün) Y pestis enfeksiyonuna duyarlı olduğu bildirilmiştir; bunlar arasında şunlar yer alır:
- Lagomorflar
- Kemirgenler (örn. sincapçıklar, odun sıçanları, geyik fareleri, tarla fareleri, yer sincapları, dağ sıçanları, yaban gerbilleri, kobaylar)
- Ferretler
- Evcil ve yaban kedigiller (örn. kızıl vaşaklar, dağ aslanları)
- Köpekler
- Koyotlar
- Tilkiler
- Porsuklar
- Mustelidler (örn. kokarcalar, çam sansarı, uzun kuyruklu sansarlar)
- Keçiler
- Develer
- Lamalar
- Koyunlar
- Geyikler
- Yaban domuzları
- Sivri fareler
Atlar ve eşekler enfeksiyona dirençli görünmektedir.
Morbidite ve mortalite türe, bir popülasyondaki bireyler arasında ve coğrafi bölgeye göre değişir. Enfekte tüm hayvanlar klinik bulgu geliştirmez veya ölmez.

Klinik Öykü

Veba (plague) enzootik bir alanda yaşama
Kemirgenlere, tavşanlara veya pirelere maruziyet
Avlanma, küçük memeli yeme veya ölü hayvanları eve getirme
Düzenli pire kontrolü alıyor veya almıyor olabilir

Klinik Prezentasyon

Kediler

Kedilerde vebanın 3 klinik formu insanlardakiyle aynıdır: bubonik, septisemik ve pnömonik. 1,5,7 Bunlar ayrı formlar değildir; hayvanlarda bu formların dereceleri veya kombinasyonları görülebilir.
Bubonik veba
- Çok yaygın
- Büyümüş lenf nodları (yani bubolar)
  - Sıklıkla sublingual veya mandibular lenf nodları 1,5,8,15
  - Lenf nodları abseleşmiş olabilir veya hemoraji ya da nekroz bulguları gösterebilir. 1,8
- Diğer belirtiler: ateş, anoreksi, letarji, lenfadenit, kusma, ishal 7
- Tedavi edilmezse disseminasyon gelişebilir ve septisemik vebaya yol açabilir.
Septisemik veba
- Bubo oluşumu ile veya olmaksızın ortaya çıkabilir 1,5,8
- Belirtiler şunları içerir: ateş, letarji, anoreksi, kusma, ishal, taşikardi, zayıf nabız, soğuk ekstremiteler, dissemine intravasküler koagülasyon, dispne, dehidratasyon, ağız veya burundan akıntı, soluk veya tuğla kırmızısı mukoz membranlar, uzamış kapiller dolum zamanı, ataksi ve koma 1,7,8,21
- Prevalans bilinmemektedir.
Pnömonik veba
- Sekonder pnömonik veba, hematojen veya lenfojen yayılımla olguların ≈%10’unda gözlenir. 1,5,21 Septisemik vebalı kedilerin pnömonik evreye ulaşmadan ölmesi olasıdır.
- Primer pnömonik veba insanlarda belgelenmiştir ancak kedilerde veya köpeklerde belgelenmemiştir. 5,7 Pnömonik vebalı bir bireyin ürettiği solunum damlacıklarından Y pestis inhalasyonuyla oluşur.
- Belirtiler septisemik evreninkilere ek olarak öksürük, hapşırma, pnömoni ve anormal akciğer seslerini içerir. 1,7
  - Kediler ötenazinin tercih edileceği kadar ağır hastalıkla başvurabilir. 21
- Kedilerde pnömonik veba gelişme olasılığı köpeklere göre daha yüksektir. 1
- Yabani kedigiller hariç, yabani karnivorlar Y pestis enfeksiyonuna karşı antikor üretir ancak nadiren belirti gösterir. 6

Köpekler

Köpekler enfeksiyona kedilerden daha dirençlidir ve belirti gösterme olasılıkları daha düşüktür. 20,22
Köpekler sıklıkla subklinik ile hafif, kendini sınırlayan febril hastalıkla başvurur 1,17 ; ancak şiddetli hastalık ve ölüm bildirilmiştir. 17
Klinik belirtiler şunları içerir 1,7,20 :
- Ateş
- Letarji
- Anoreksi
- Lenfadenopati (± ağrı)
- Abseler
- Ağız boşluğu lezyonları
- Pürülan intermandibular lezyonlar
- Öksürük
- Kanlı balgam
- Ataksi
- Kusma
- İshal
- Dispne
Pnömonik veba köpeklerde nadiren belgelenmiş veya şüphelenilmiştir. 17,19

Fizik Muayene Bulguları

Kediler 1,7,15,21

Kediler

Büyümüş, abseleşmiş ve/veya hemorajik lenf nodları
Letarji
Ateş
Ağız veya burundan akıntı
Oral veya gingival ülserasyonlar
Oküler akıntı
Selülit
Öksürük
Hapşırma
Ataksi
Dehidratasyon
Zayıf nabızlar
Soğuk ekstremiteler
Soluk veya tuğla kırmızısı mukoz membranlar
Uzamış kapiller dolum zamanı
Dissemine intravasküler koagülasyon
Dispne
Anormal akciğer sesleri
Koma

Köpekler

Ateş
Letarji
Lenfadenopati (muhtemelen ağrılı)
Abseler (örn. mandibular 5 )
Ağız boşluğu lezyonları
Pürülan intermandibular lezyonlar
Öksürük
Kanlı balgam
Ataksi
Dispne
Kaba akciğer sesleri

Tanı

Ayırıcı Tanılar

Ayırıcı tanılar şunları içerir:
- Yaralanmaya bağlı apse (örn. kavga, yabancı cisim)
- Tularemi ( Francisella tularensis )
- Staphylococcus spp veya Streptococcus spp enfeksiyonu
- Kalisivirüs veya herpesvirüs enfeksiyonu (kediler)
- Lenfadenopatinin diğer nedenleri (örn. neoplazi)
- Diğer enfeksiyöz ajanlar
Klinisyenler, vebanın endemik olduğu bölgelerde hasta kedi veya köpeklerde Y pestis’i dikkate almalıdır.

Tanı Yöntemleri ve İşlemler

Vebadan şüphelenen klinisyenler, tanısal testlerin kolaylaştırılması, insan maruziyetlerinin takibi, tıbbi müdahale ve antibiyotik profilaksisi gereksiniminin değerlendirilmesi ve çevresel incelemenin başlatılması konularında yardımcı olabilecek, bölgelerindeki uygun düzenleyici makamları (halk sağlığı ve/veya hayvan sağlığı) derhal bilgilendirmelidir.
Hasta izolasyona alınmalı ve mümkün olduğunca az kişi tarafından elleçlenmelidir.
Test için örnekler antibiyotik uygulamasından önce alınmalıdır; ancak tedavi laboratuvar sonuçları beklenerek asla geciktirilmemelidir.
- Klinikte asla kültür denenmemelidir. Y pestis için ek kısıtlama gereksinimleri nedeniyle kültür örnekleri gönderilmeden önce tanı laboratuvarlarına danışılmalıdır. Çoğu ticari tanı laboratuvarı bu bakteri için gerekli kısıtlama düzeyine sahip değildir.
Örnek toplayan personel önlük, eldiven, N95 solunum maskesi ve koruyucu gözlük dahil kişisel koruyucu ekipman (PPE) kullanmalı ve eldiven çıkarıldıktan sonra ellerini iyice yıkamalıdır.

Varsayımsal Tanı

Klinikte varsayımsal tanı, periferik kan, balgam veya lenf nodu materyalinin (yani aspiratlar, akıntı) smearlarının boyanması ve “emniyet iğnesi” görünümünde bipolar boyanan, gram-negatif bakterilerin mikroskopik olarak görüntülenmesiyle konulabilir (Şekil 1 , Şekil 2 ).
Tanı bir laboratuvar tarafından doğrulanmalıdır.

Radyografi

Solunum belirtileri olan hastalarda radyografi endikedir.
Pnömonik veba tanısı, torasik radyografide pnömoni kanıtıyla (örn. kedilerde diffüz interstisyel pnömoni) desteklenebilir.

Klinik Patoloji

Kedilerde bulgular şunları içerebilir:
- Septisemik ve/veya pnömonik evrelerde lökopeni
- WBC’lerin %100’üne varan oranda matür, segmente hücrelerden oluşan rölatif nötrofili
- Mutlak nötrofili
- Artmış bant nötrofiller
- Düşük mutlak lenfosit sayıları
- Rölatif lenfopeni
- Normal monosit ve eozinofil konsantrasyonları
- Normal veya yükselmiş packed cell volume ve total protein
Köpeklerde klinik patoloji iyi tanımlanmamıştır ve lökositoz ile mutlak nötrofiliyi içerebilir.

Kesin Antemortem Tanı

Kesin antemortem tanı, tam kan, lenf nodu aspiratları, drene olan lezyonlardan sürüntüler ve/veya oral lezyonları veya pnömonisi olan hastalardan orofaringeal sürüntülerin kültürüyle konulabilir. PCR de yapılabilir.
Lenf nodu aspiratının havada kurutulmuş lam smearı, Y pestis’in F1 antijeni için floresan antikor testinde kullanılabilir.
Yakın tarihli enfeksiyon, 14 ila 21 gün arayla alınan kan örneklerinde antikor titresinde 4 kat artışla doğrulanabilir.

Postmortem Tanı

Postmortem tanısal test için örnekler:
- Lenf nodu aspiratları
- Lenf nodları
- Karaciğer
- Dalak
- Akciğer
- Kemik iliği
- Tam kan
Postmortem örnekler biyogüvenlik kabini altında alınmalı veya hayvanın tamamı bir veteriner tanı laboratuvarına gönderilmelidir.

Nekropsi

Nekropsi en iyi, veba şüphelilerini elleçleyebilecek donanıma sahip bir veteriner tanı laboratuvarında yapılır.
Bubonik vebalı kediler
- Kaşeksi
- Lenf nodu(ları)nda apse oluşumu (zayıf enkapsüle olabilir)
  - Apsenin çevresinde subkutan ödem
  - Apsede yoğun nötrofil infiltrasyonu
  - Apsenin periferinde fibrozis
Pnömonik vebalı kediler
- Belirsiz sınırlı fokal akciğer lezyonları
- Akciğerin etkilenen bölgelerinde alveol ve küçük bronşiyollerde yoğun nötrofil infiltrasyonu
- Etkilenen akciğer dokusunun alveol ve bronşiyollerinde çok sayıda kokobasil
- Adrenal bezler, dalak ve karaciğerde sekonder pnömonik yayılım kanıtı olan fokal nekrotik lezyonlar
Septisemik veya sınıflandırılmamış vebalı kedilerde büyümüş lenf nodları, pnömoni veya pnömonik veba ile uyumlu lezyonlar bulunmayabilir.

Tedavi ve Yönetim

Değerlendirmeler

Veteriner personel, şüpheli bir veba olgusunu yönetirken aşağıdakileri uygulamalıdır:
- Kişisel koruyucu ekipmanın (PPE) derhal kullanılması
- Hastada pulmoner tutulumun değerlendirilmesi
- Hastanın izolasyonu
- Örnek alımı ve tanısal testlerin başlatılması
- Antibiyotik uygulanması
- Hastada ve mümkünse klinikte derhal pire kontrolü uygulanması
- Hasta sahibinin şüphe konusunda bilgilendirilmesi ve evde pire kontrolü kullanımı
- Eyalet veya yerel halk sağlığı yetkililerinin derhal bilgilendirilmesi
- Destekleyici medikal bakım
Veba şüphesi olan hasta klinikte izolasyonda tutulmalı ve sıkı enfeksiyon önleme protokolleri ile uygun kişisel koruyucu ekipman kullanılarak tedavi edilmelidir. Hasta, güvenli olana dek taburcu edilmemelidir (yani ≥72 saat antibiyotik tedavisi, ateşin gerilemesi ve klinik iyileşme sonrası; bkz. Antimikrobiyal Tedavi).
Tedavi, laboratuvar sonuçları beklenerek asla geciktirilmemelidir.
Pnömonik vebalı kediler ve köpekler solunum damlacıklarında Y pestis saçabilir ve potansiyel olarak insanları enfekte edebilir. Halk sağlığı personeli tipik olarak potansiyel maruz kalmış bireyleri belirlemek için risk değerlendirmesi yapar (örn. vebalı bir hayvana ≈1,8 m (≈6 feet) mesafedeki herkes) ve maruziyet sonrası profilaksi veya test için önerilerde bulunur.
Enfekte pirelerin klinikte dolaşmasını ve diğer hastalar ile insanlar için risk oluşturmasını önlemek amacıyla hastanede yatan hastalara hızlı etkili bir pire kontrol ürünü uygulanmalıdır.
Bu hastalık ciddi insan sağlığı sonuçları taşıdığından, tüm personel ve hasta sahibi şüpheli veba olgusundan haberdar edilmelidir.
- Enfeksiyöz eksüdatlar, solunum damlacıkları (örn. öksürme, hapşırma, solunum, medikal işlemler), oral sekresyonlar, dokular veya enfekte pirelerle temas insan enfeksiyonuna yol açabilir.

Antimikrobiyal Tedavi

Gentamicin (her 24 saatte 6-8 mg/kg IV/IM/SC)
Doxycycline (her 12 saatte 5-10 mg/kg PO)
Streptomycin (her 12 saatte 5 mg/kg IM)
Chloramphenicol
- Köpekler: her 8 saatte 50 mg/kg PO
- Kediler: her 12 saatte 10-15 mg/kg PO
Amikacin
- Köpekler: her 24 saatte 15-30 mg/kg IV, IM veya SC
- Kediler: her 24 saatte 10-15 mg/kg IV, IM veya SC
Veteriner florokinolon (tipik dozların üst sınırı)
Oral ilaçları iyi absorbe edemeyebilecek hastalarda parenteral tedavi kullanılmalıdır; ancak oral absorpsiyona güvenildiğinde oral tedavi uygundur.
Destekleyici tedavi (örn. IV sıvı tedavisi, oksijen suplementasyonu, vücut fonksiyonlarını destekleyici ilaçlar) gerektiği şekilde sağlanmalıdır.

Enfeksiyon Kontrolü

Veteriner personele yönelik risk, kişisel koruyucu ekipman ve diğer önlemlerin kullanılmaması nedeniyle genellikle kesin tanı konmadan önce en yüksektir.
Hastalık ciddi insan sağlığı sonuçları taşıdığından, tüm personel ve hasta sahibi şüpheli veba olgusundan haberdar edilmelidir.
- Enfeksiyöz eksüdatlar, solunum damlacıkları (örn. öksürme, hapşırma, solunum, medikal işlemler), oral sekresyonlar, dokular veya pirelerle temas insan enfeksiyonuna yol açabilir.
- Halk sağlığı personeli potansiyel insan maruziyetini araştırmalıdır (örn. vebalı bir hayvana ≈1,8 m (≈6 feet) mesafedeki herkes).
- Hasta ile çalışan kişi sayısı mümkün olan en aza indirilmelidir.
Enfekte hasta diğer hastalardan fiziksel olarak ayrılmalı ve izolasyonda tutulmalı; klinik içindeki hareketi sınırlandırılmalıdır.
Vebalı bir hasta ile çalışırken veya şüpheli bir olguda nekropsiye başlamadan önce veteriner personel önlük, eldiven, N95 solunum maskesi ve koruyucu gözlük dahil uygun kişisel koruyucu ekipman giymelidir.
- Kan, vücut sıvıları, sekresyonlar, ekskresyonlar ve kontamine malzemelere dokunurken eldiven giyilmelidir. Eldivenler çıkarıldıktan sonra eller yıkanmalıdır.
- Postmortem örnekler biyolojik güvenlik kabini altında alınmalı veya hayvanın tamamı bir veteriner tanı laboratuvarına gönderilmelidir.
Kullanılmış hasta bakım ekipmanı ve kirli çarşaflar, deri ve mukoza maruziyetini, giysi veya çevrenin kontaminasyonunu ya da diğer hastaların maruziyetini önleyecek şekilde ele alınmalıdır.
- Şüpheli veba olgusunda kullanılan malzemeler dezenfekte edilmeli, otoklavlanmalı veya yakılmalıdır.
Güneş ışığı, yüksek sıcaklıklar ve desikasyon Y pestis üzerinde yıkıcı etkiye sahiptir ve sıradan dezenfektanlar (örn. hızlandırılmış hidrojen peroksit, %1 çamaşır suyu, %70 etanol, %2 glutaraldehit, formaldehit, iyot bazlı dezenfektanlar, fenolik dezenfektanlar) patojeni 1 ila 10 dakikada inaktive eder.
- Y pestis kuru ortamlarda veya yüksek sıcaklıklarda iyi sağkalım göstermez.

Bakım Spektrumu

Hasta sahibi tedaviyi sürdüremiyor veya sürdürmek istemiyorsa ötenazi veya teslim etme düşünülebilir.
- Hasta teslim edilmişse, klinisyen hasta başarıyla tedavi edildikten sonra yeniden yuvalandırma veya sahiplendirme seçeneğini değerlendirebilir.
İnsan enfeksiyonunu önlemek için hasta, durumu düzelene ve taburcu edilmesi güvenli olana dek taburcu edilmemelidir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Vebalı bir hasta klinikte tutulmalı ve güvenli olana dek taburcu edilmemelidir (yani ≥72 saat antibiyotik tedavisi, ateşin gerilemesi ve klinik iyileşme sonrası; bkz. Tedavi ve Yönetim).
Klinisyenler hasta sahibine petleri ve ev ortamından kaynaklanan potansiyel maruziyetler hakkında sormalı, bir sağlık hizmeti sağlayıcısına danışılmasını önermeli ve hasta sahibini eyalet veya yerel halk sağlığı yetkilileriyle iletişime geçirmelidir.
Hasta sahiplerine petleri, ev ve kendileri için enfeksiyon önleme önlemleri hakkında bilgi sağlanmalıdır.

Klinik İzlem ve Takip

Eyalet veya yerel halk sağlığı yetkilileri, medikal müdahale ve antibiyotik profilaksisi ihtiyacını değerlendirmek ve mümkünse çevresel bir soruşturma başlatmak üzere potansiyel maruziyetler konusunda hasta sahipleriyle iletişime geçecektir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

Hastalar tedavi ile vebadan sağ kalmaya daha yatkındır; erken antibiyotik tedavisi ölüm oranlarını <%15'e düşürebilir.

Kediler

Tedavi edilmeyen kedilerde ölüm oranları bubonik vebada en düşük, pnömonik vebada en yüksektir. Septisemik form genellikle bakteriyemi gelişiminden 1 ila 2 gün sonra fatal seyreder.
Tedavi edilen ve edilmeyen kedilerde genel mortalite oranı ≈%50'dir; ancak tedavi edilmeyen pnömonik vebalı kedilerde ölüm veya ötenazi oranları bildirildiği üzere %88'e, septisemik vebada %81'e ve bubonik vebada %65'e kadar çıkabilir.

Köpekler

Mortalite oranı bildirildiği üzere ≈%3'tür; bu oran çoğunlukla tedavi edilen ve bazı tedavi edilmeyen köpekleri kapsar.

Önleme ve Aşılama

Ev çevresinde kemirgenler ve tavşanlar için habitat oluşturan malzemeler (örn. çalılık, odun yığınları, taş yığınları, dağınıklık, çöp, enkaz, terk edilmiş araçlar) kaldırılmalıdır.
- Ev ve ek binalar kemirgenlere karşı korunaklı hale getirilmeli, yaban hayatının yiyecek (petler veya insanlar için) ve su kaynaklarına erişimi azaltılmalı veya ortadan kaldırılmalı, hasta veya ölü kemirgenler ve tavşanlar ile yuvaları ve yuvalama deliklerinden kaçınılmalı ve yaban hayatı beslenmemelidir.
Petlerde düzenli olarak pire kontrol ürünleri kullanılmalı ve petlerin dışarıda serbest dolaşması ile avlanması önlenmelidir.
Yaban hayvanı türleri elleçlenirken veya yüzülürken eldiven giyilmelidir.
Veba enzootik bölgelerde açık havada zaman geçirilirken uzun pantolon giyilmeli ve deri ile giysilere böcek kovucu uygulanmalıdır.
Hayvanlar için aşı mevcut değildir.

Zoonotik Değerlendirmeler

İnsanlarda veba, ABD'de ulusal düzeyde bildirimi zorunlu bir hastalıktır. 13

İnsan Enfeksiyonu

İnsan enfeksiyonu esas olarak pire ısırıkları yoluyla oluşur 6,8,12; ancak enfekte hayvan dokuları veya vücut sıvılarının elleçlenmesi, enfeksiyöz eksüdatlarla doğrudan veya dolaylı temas, enfekte hayvanların tüketimi, 4,27 pnömonik vebalı insan veya hayvanlardan solunum damlacıklarının inhalasyonu, kedi ısırıkları ve tırmalamaları ve nadiren köpek ısırıkları yoluyla da oluşabilir. 1,2,4,13,28
Risk, kediler ve köpeklerle yakın temas (ör. aynı yatağı paylaşma, hasta veya ölü hayvanlara bakım ya da elleçleme) ve evcil hayvanların enfekte pireleri veya ölü hayvanları eve getirmesiyle artar. 1,13,18
Enfekte yaban hayatıyla doğrudan temas (özellikle deri yüzme) yüksek riskli bir etkinliktir. 6,8,12

Kediden İnsana

Köpeklere kıyasla kediler vebaya daha duyarlıdır; daha sık enfekte oldukları, solunum damlacıkları yoluyla insanları enfekte etme olasılıklarının daha yüksek olduğu ve daha büyük bir halk sağlığı riski oluşturdukları bildirilmiştir. 1,24
1977–1998 arasında ABD'de kedilerle ilişkili 23 insan vebası olgusu meydana gelmiştir; 6 olgu klinisyenlerde veya klinik personelinde olup bunlardan 2'si primer pnömonikti. 29

Köpekten İnsana

Köpekten insana bulaşma nadiren bildirilir, ancak meydana gelir. 17,19
2014'te Colorado'da pnömonik vebalı bir köpekten 3 veya 4 kişi enfekte olmuştur. 17

İnsandan İnsana

İnsandan insana bulaşma ABD'de 1924'ten beri belgelenmemiştir, ancak gelişmekte olan ülkelerde hâlâ görülmektedir. 6,12
Olası insandan insana bulaşma 2014'te meydana gelmiştir. 17

İnsan Hekimliğinde Klinik Bulgular ve Tedavi

Bubonik
- Pire ısırığına bağlı
- İnkübasyon süresi ≈2–6 gün 3
- Bulgular şunları içerir 17,30 :
  - Ateş
  - Baş ağrısı
  - Üşüme-titreme
  - Halsizlik
  - Ağrılı bölgesel lenfadenopati
Septisemik
- Vebanın ilk bulguları olarak ortaya çıkabilir veya tedavi edilmemiş bubonik vebanın sonucu olabilir 30
- Bulgular şunları içerir 17,30 :
  - Ateş
  - Üşüme-titreme
  - Halsizlik
  - Karın ağrısı
  - Şok
  - Deriye ve diğer organlara olası kanama
  - Özellikle burun, ayak parmakları ve parmaklarda derinin siyahlaşması ve nekrotik hale gelmesi
Pnömonik
- Sekonder pnömonik
  - Tedavi edilmemiş bubonik veya septisemik vebanın komplikasyonu 30
  - Solunum damlacıkları yoluyla insandan insana bulaşma potansiyeli 17
- Primer pnömonik
  - Ağır ve hızla ölümcül
  - Enfekte insan veya hayvanlardan, özellikle kedilerden enfeksiyöz damlacıkların inhalasyonundan kaynaklanır
  - İnkübasyon süresi 1–3 gün 3
- Mortalite oranları
  - Tedavi edilmemiş pnömonik veba: %93 17
  - Tedavi edilmiş pnömonik veba: %17 31
- Bulgular şunları içerir 30 :
  - Ateş
  - Baş ağrısı
  - Halsizlik
  - Nefes darlığı
  - Göğüs ağrısı
  - Öksürük
  - Olası kanlı veya sulu mukus
  - Solunum yetmezliği
  - Şok
ABD'de İnsan Vebası (1970-2017) 13

ABD'de İnsan Vebası (1970-2017)

482 insan olgusu
- Bubonik: 364 (%76)
- Septisemik: 91 (%19)
- Pnömonik: 15 (%3)
  - Pnömonik olguların neredeyse tümünde evcil hayvanlarla temas öyküsü vardı. Mesleki maruziyetle ilişkili 6 pnömonik olgunun 5'i, enfekte hayvanlara bakım sağlayan klinisyenlerde veya klinik personelindeydi. 13
- Diğer/bilinmeyen: 12 (%2)
Hastalık öncesi evcil hayvanlara (köpek/kedi) maruziyet: %60
Yaban hayatına maruziyet: %52
- Maruziyetler evcil hayvanlara kıyasla sıklıkla daha yüksek riskli ve daha doğruydu (ör. deri yüzme, hasta veya ölü hayvanların elleçlenmesi, ısırıklar, tırmalamalar).
Mortalite: %14

Bildirimi Zorunlu Hastalıklar

Hayvanlarda veba birçok eyalet ve yargı alanında bildirimi zorunludur. Hastada vebadan şüphelenen veya bunu doğrulayan klinisyenler eyalet veya yerel halk sağlığı yetkililerini derhal bilgilendirmelidir. 1

Klinik Zorluklar

Vebanın bazı klinik bulguları diğer hastalık veya durumlarla ortaktır.
- Veba-enzootik bölgelerde çalışan klinisyenler, aşağıdaki bulgulardan herhangi birini gösteren hastalarda, özellikle birden fazla bulgu varsa, Y pestis'i ayırıcı tanıda düşünmelidir:
  - Ateş
  - Lenfadenopati
  - Apse
  - Letarji
  - Kusma
  - İshal
  - Dispne
  - Öksürük
  - Ağız veya burundan akıntı
  - Ataksi
  - Zayıf nabız
  - Uzatılmış kapiller dolum zamanı
  - Koma
Veba insanlarda ciddi, potansiyel olarak ölümcül bir hastalık olup veba-enzootik bölgelerde klinisyenler ve klinik personeli için mesleki bir tehlikedir.
- Şüpheli veba olgusunu klinik personeline ve sahibe derhal bildirin.
- İnsan ve hasta enfeksiyonlarını önlemek için klinikte KKE kullanımını, hasta izolasyonunu, örnek alımını, tedaviyi ve pire kontrolünü derhal uygulayın.
Köpekler ve kediler veba için sentinel olarak hizmet edebilir.
- Şüpheli veya doğrulanmış bir olgunun eyalet veya yerel halk sağlığı yetkililerine bildirilmesi epidemiyolojik ve çevresel bir soruşturma başlatır; bu da insan hastalığının ve sağlık risklerinin erken saptanmasına ve toplum bilinçlendirme kampanyalarının uygulanmasına yol açabilir. 8,20

Veba (Plague)