von Willebrand Hastalığı

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• von Willebrand hastalığı (vWD), köpeklerde en yaygın kalıtsal hemostaz bozukluğudur ve kedilerde nadiren bildirilmiştir. 1 Durum, primer hemostaz için gerekli olan dolaşımdaki von Willebrand faktörü proteininin (vWF) eksikliği veya anormalliğinden kaynaklanır. 1,2
• Bazı ırklar tarihsel olarak vWD ile ilişkilendirilmiş olsa da, bu hastalık normal trombosit sayısı, normal protrombin zamanı (PT) ve normal aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) olan ancak yine de mukozal yüzey kanaması veya cerrahi ya da travma sonrası aşırı kanama gösteren herhangi bir köpekte düşünülmelidir. 1

Patofizyoloji

• vWF, endotel hücreleri ve megakaryositler tarafından üretilen büyük, multimerik bir glikoproteindir. 2
  • vWF tek bir protein zinciri (monomer) olarak üretilir. Monomerler spontan olarak dimerleşerek multimer adı verilen uzun zincirler oluşturur. 3
  • Bu multimerler çeşitli uzunluklarda oluşur ve daha yüksek molekül ağırlıklı multimerler trombosit adezyonunu teşvik etmede daha etkilidir. 2,3
• Üretildikten sonra vWF, damar hasarı oluşana kadar başlıca endotel hücrelerinde ve (daha küçük miktarlarda) trombositlerin alfa granüllerinde depolanır. 1
• Hemostaz sırasında, açıkta kalan subendotele adezyon vWF tarafından başlatılır ve trombosit agregasyonuna katkıda bulunur. 1-3 Bu nedenle vWF, primer hemostazda trombosit tıkaçının oluşumu için esastır.
• vWD’li hastalarda ya vWF eksikliği ya da anormal vWF fonksiyonu vardır; bu da gecikmiş veya yok olan trombosit adezyonu ve pıhtı oluşumuna yol açar. 1-3

Nedenleri ve Etiyolojiler

• vWD en sık kalıtsal bir bozukluktur, ancak edinilmiş vWD nadir durumlarda ortaya çıkabilir. 1,4
• Kalıtsal vWD, fonksiyonel vWF eksikliğinden kaynaklanan genetik bir bozukluktur. 1-3
• Kalıtsal vWD’nin üç tipi tanımlanmıştır ve vWF’nin konsantrasyonu ile multimerik yapısına ve klinik şiddetine göre sınıflandırılır. 1
• Tip 1 vWD:
  • Köpeklerde en yaygın form olup vWD olgularının >%90’ını oluşturur 2
  • Bu form kedilerde tanımlanmamıştır.
  • Tüm boyutlarda vWF multimerleri mevcuttur ve fonksiyoneldir, ancak vWF konsantrasyonları azalmıştır (normalin <%50’si). 2
  • Etkilenen köpekler tipik olarak hafif–orta kanama eğilimleri gösterir; ancak şiddet değişebilir. 1,2
    • Plazma vWF konsantrasyonlarında belirgin azalması olan bazı köpeklerde belirgin kanama eğilimi yoktur. Bu nedenle, kanama eğilimi olan köpeklerde hastalık şiddetine, vWF azalmasına ek olarak bilinmeyen bir fonksiyonel defekt de katkıda bulunabilir. 5
• Tip 2 vWD:
  • Köpeklerde nadir kabul edilir ve kedilerde tanımlanmamıştır 2,6
  • Bu form, fonksiyonel yüksek molekül ağırlıklı vWF multimerlerinin eksikliği ile karakterizedir. 1-3 Mutlak vWF konsantrasyonu normal veya hafif azalmış olabilir. 1,7
  • Etkilenen köpeklerde orta–şiddetli kanama eğilimleri vardır. 1,2
• Tip 3 vWD:
  • Köpeklerde nadir kabul edilir 1 ve 2 kedide tanımlanmıştır 8,9
  • Plazma vWF’nin tamamen yokluğu ile karakterizedir 1-3
  • Etkilenen köpek ve kedilerde sıklıkla ölümcül olan şiddetli kanama eğilimleri vardır. 1-3
• Edinilmiş vWD, vWF’deki yapısal veya fonksiyonel değişikliklerden kaynaklanan nadir bir kanama bozukluğudur. 1,4
• Köpeklerde edinilmiş vWD nadiren bildirilmiştir.
  • Orta–şiddetli mitral kapak yetersizliği ve subaortik stenozun yüksek molekül ağırlıklı vWF multimerlerinde azalmaya yol açtığı gösterilmiştir. 10,11 Ancak bu hastalarda edinilmiş vWD’ye sekonder klinik kanama gözlenmemiştir. 10,11
  • Köpeklerde edinilmiş vWD ile hipotiroidizm arasındaki ilişki konusunda çelişkili kanıtlar vardır.
    • Erken bir rapor, hipotiroidili köpeklerde ötiroid köpeklere göre daha düşük serum vWF konsantrasyonları olduğunu ve levotiroksin tedavisini takiben serum vWF konsantrasyonunun arttığını göstermiştir. 12 Ancak diğer çalışmalar hipotiroidizm ile serum vWF konsantrasyonları arasında bağlantı bulmamıştır. 13,14
    • Bir olgu sunumunda, konjenital tip 3 vWD, etkilenen köpekte akut hipotiroid kriz sırasında kanama eğilimleri geliştikten sonra keşfedilmiştir; bu da hipotiroidizm gelişiminin konjenital vWD’yi “ortaya çıkarabileceğini” düşündürmektedir. 15
• Edinilmiş vWD kedilerde bildirilmemiştir. 1

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Hematopoietik sistem
• Hemostatik mekanizmalar

Epidemiyoloji

• Brezilya’dan 350 köpeğin dahil edildiği bir çalışmada, von Willebrand faktör antijen (vWF:Ag) assayı ile %1,43’ü vWD için pozitif bulunmuştur (bkz. Tanı). 16
• Kalıtsal vWD 50’den fazla köpek ırkında tanımlanmıştır. 5,17
  • 1992 tarihli bir çalışmada, test edilen Doberman pinscher’lerin %73’ünde, Scottish terrier’lerin %30’unda ve Shetland sheepdog’ların %28’inde anormal derecede azalmış serum vWF konsantrasyonları saptanmıştır. 18 Ancak bu çalışma DNA testinin mevcut olmasından önce yapılmıştır ve seçici ıslah ile prevalans azalmış olabilir. 5
• Kedilerde yalnızca 2 vWD olgu sunumu vardır. 8,9

Genetik İmplikasyonlar

• von Willebrand faktörü (vWF) geni vWF üretimini kodlar ve bu gendeki mutasyonlar kalıtsal vWD gelişiminden sorumludur. 19,20
  • Kalıtsal vWD tek genli otozomal bir özellik olarak aktarılır. 1,5
  • Dişi ve erkekler eşit ölçüde etkilenir. 1
• Kalıtsal vWD’nin her 3 formu için genetik test mevcuttur. 7
  • Genetik test, bir ırk içinde vWD prevalansını azaltabilir ve şiddetli etkilenen köpeklerin üretilmemesini sağlayabilir. 1,7
• Tip 1 kalıtsal vWD
  • Birçok ırkta tanımlanmıştır; bunlarla sınırlı olmamak üzere 1 :
    • Doberman pinscher
    • Bernese mountain dog
    • Cardigan Welsh corgi
    • Pembroke Welsh corgi
    • Coton de Tuléar
    • Dutch partridge dog
    • German pinscher
    • Goldendoodle
    • Irish setter
    • Kerry blue terrier
    • Manchester terrier
    • Papillon
    • Poodle
    • West Highland white terrier
  • Birkaç ırkta, vWF genindeki bir splice site mutasyonu (c.7437G>A) tip 1 vWD’nin nedeni olarak tanımlanmıştır. 5,20,21
  • Tip 1 vWD, eksik penetranslı tek genli otozomal dominant özellik olarak kalıtılır. 5
    • Bu, vWF mutasyonu olan tüm köpeklerin hastalığın klinik belirtilerini geliştirmeyeceği anlamına gelir. 5
    • Heterozigot köpekler etkilenebilir ve vWD geliştirebilir. Ayrıca bu varyantı yavrularının ≈%50’sine aktarırlar. 7
    • vWD genotipi için homozigot köpeklerin klinik olarak etkilenme ve vWD geliştirme olasılığı daha yüksektir. Varyantı tüm yavrularına aktarırlar. 7
• Tip 2 kalıtsal vWD
  • German shorthaired pointer ve German wirehaired pointer’da tanımlanmıştır 22,23
    • Bu ırklarda vWF’de iki mutasyon (c.4937A>G ve c.1657T>G) tanımlanmıştır; ancak yalnızca ikinci mutasyonun vWD klinik belirtilerine yol açtığı görünmektedir. 22,23
  • Otozomal resesif özellik olarak kalıtılır 7
    • Heterozigot taşıyıcıların vWD geliştirme olasılığı düşüktür ancak varyantı yavruların %50’sine aktarabilirler. İki heterozigot taşıyıcı çiftleştirilirse, yavruların %25’inde tip 2 vWD klinik belirtileri olabilir. 7
    • vWD genotipi için homozigot köpekler vWD klinik belirtileri gösterebilir ve bu varyantı tüm yavrularına aktarırlar. 7
  • Heterozigot taşıyıcılarda plazma vWF antijen konsantrasyonları referans aralığının düşük ucuyla örtüşebilir. Bu nedenle üreme amaçlı olarak taşıyıcıları tanımlamada DNA testi daha güvenilirdir. 1
• Tip 3 kalıtsal vWD
  • Chesapeake Bay retriever, Scottish terrier, Shetland sheepdog ve Dutch kooiker’da tanımlanmıştır 1,2
    • DNA testi, Dutch kooiker ırkından vWD’yi neredeyse tamamen ortadan kaldırmak için kullanılmıştır. 1
  • Otozomal resesif özellik olarak kalıtılır 7
    • Heterozigot taşıyıcıların vWD geliştirme olasılığı düşüktür ancak varyantı yavruların %50’sine aktarabilirler. İki heterozigot taşıyıcı çiftleştirilirse, yavruların %25’inde klinik tip 3 vWD olabilir. 7
    • vWD genotipi için homozigot köpekler vWD klinik belirtileri gösterebilir ve bu varyantı tüm yavrularına aktarırlar. 7
  • Heterozigot taşıyıcılarda plazma vWF antijen konsantrasyonları referans aralığının düşük ucuyla örtüşebilir. Bu nedenle üreme amaçlı olarak taşıyıcıları tanımlamada DNA testi daha güvenilirdir. 1
  • Bir domestic longhair ve bir Himalayan kedide tip 3 vWD’ye ilişkin 2 olgu sunumu vardır. 8,9

Risk Faktörleri

• Kalıtsal vWD en yaygın form olduğundan, genetik yatkınlık hastalığın gelişimi için başlıca risk faktörüdür. 1
• Orta–şiddetli mitral kapak yetersizliği ve subaortik stenozun yüksek molekül ağırlıklı vWF multimerlerinde azalmaya yol açtığı gösterilmiş olsa da, 10,11 bu köpeklerde klinik kanama gözlenmemiştir.

Sinyalment, Türler ve Öykü

• Kalıtsal vWD’nin şiddetli olguları sıklıkla genç köpeklerde tanımlanır. Ancak her yaştaki köpekler etkilenebilir ve bazı vWD olguları yaşamın ilerleyen dönemlerine kadar tanınmaz. 1

Irk

• Kalıtsal vWD 50’den fazla köpek ırkında tanımlanmıştır ancak Doberman pinscher, Pembroke Welsh corgi, Scottish terrier ve Shetland sheepdog’da en yaygındır (bkz. Genetik İmplikasyonlar). 5,17

Genetik İmplikasyonlar

• vWD’li köpek ve kedilerin klinik öyküsü, hastalığın formuna ve şiddetine bağlı olarak büyük ölçüde değişebilir.
• Etkilenen hastaların sahipleri evde, burun, ağız veya üriner ya da GI sistemden kanama dahil spontan mukozal kanama gözleyebilir. 1,17
• Yavrularda diş çıkarma sırasında aşırı kanama görülebilir. 17

Klinik Prezentasyon

• Kalıtsal vWD taşıyıcıları tipik olarak belirgin kanama eğilimi olmadan subklinik kalır. Klinik olarak etkilenen köpeklerde kanama eğilimleri hafiften şiddete kadar değişebilir. 1,17
• Bazı hastalar spontan mukozal kanama bulgularıyla başvurabilir.
• Diğer hastalar, cerrahi veya travmayı takiben kontrolsüz kanama gözlenene kadar klinik olarak normal görünür. 1,17

Fizik Muayene Bulguları

• vWD’li köpeklerde hemorajinin yaygın klinik belirtileri 1,17 :
  • Ekimozlar
  • Epistaksis
  • Hematokezya veya melena
  • Hematüri
  • Diş eti, prepüsyum veya vajinadan mukozal kanama
  • Cerrahi veya travmayı takiben aşırı kanama
• vWD’li köpeklerde hemorajinin yaygın olmayan klinik belirtileri 1,17 :
  • Peteşi
  • Hifema
  • Retinal hemoraji
  • Hemoptizi
  • CNS kanamasına bağlı mental durum değişiklikleri veya nörolojik belirtiler
  • Kaviter kanama (hematom, hemotoraks, hemoperitoneum, hemarthrozis; nadir)
• Kan kaybı anemisinin klinik belirtileri 1 :
  • Letarji veya güçsüzlük
  • Pallor
  • Taşikardi
  • Takipne
  • Hipotansiyon
  • Yeni başlangıçlı kalp üfürümü

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Spontan kanama değerlendirilmesi için başvuran herhangi bir hastada ayırıcı tanılar şunları içerir: 1
• Primer hemostaz bozuklukları
  • Trombositopeni
  • Trombositopati (intrinsik trombosit bozuklukları)
  • vWD
• Sekonder hemostaz bozuklukları
  • Toksin (örn. antikoagülan rodentisit zehirlenmesi, envenomasyon)
  • Şiddetli hepatik hastalık
  • Dissemine intravasküler koagülasyon
  • Kalıtsal faktör eksiklikleri (örn. hemofili)
• CBC
  • Spontan veya uzamış kanamanın önemli bir nedeni, CBC’de tanımlanabilen trombositopenidir.
    • Hematoloji analizörü ile düşük trombosit sayısı saptanmışsa, çok sayıda trombosit kümesinin artifaktüel olarak düşük trombosit sayısına yol açacağı için kan yayması değerlendirilerek trombositopeninin doğrulanması önemlidir.
• Serum biyokimya profili
  • Serum biyokimya profili, spontan veya uzamış kanamaya yol açabilecek hepatik hastalık ve hepatik yetmezlik bulguları açısından değerlendirilmelidir.
• Koagülasyon testleri
  • Sekonder hemostaz bozukluklarını değerlendirmek için koagülasyon testleri önerilir.
  • Birçok koagülasyon paneli PT, aPTT, fibrinojen/fibrin yıkım ürünleri ve D-dimer konsantrasyonlarını içerir.
    • Fibrinojen, karaciğer yetmezliğiyle ilişkili koagülasyon anormalliklerini değerlendirmede yararlıdır.
    • Fibrin yıkım ürünleri ve D-dimer düzeyleri DIC değerlendirmesine yardımcı olabilir.
• Normal trombosit sayısı, normal PT ve normal aPTT’si olan spontan veya uzamış kanama bulgulu hastalar vWD açısından değerlendirilmelidir. 1
• Bukkal mukozal kanama zamanı (BMBT): Kanama zamanı, küçük, standardize bir insizyonun kanamasının durması için geçen sürenin ölçümüdür. 1 Veteriner hekimlikte BMBT, primer hemostazı değerlendirmek için yaygın bir klinik yanı (cage-side) yöntemdir. 1 Bu test ucuzdur ve uygulanması görece kolaydır. Primer hemostatik bozukluklar için spesifik kabul edilse de, vWD’nin kendisi için duyarlı veya spesifik kabul edilmez. 1,24
  • Hasta seçimi:
    • Orta–şiddetli trombositopenisi (<70.000 trombosit/µL) veya anemisi (packed cell volume <%30) olan hastalarda BMBT yapılmamalıdır; çünkü bu hastalarda kanama zamanları uzamış olacaktır. 1
    • Şiddetli üremisi olan ve antiplatelet tedavi alan hastalarda da BMBT uzamış olabilir. 1,24
  • Gerekli malzemeler 1 :
    • BMBT insizyon cihazı: 5 mm uzunluk × 1 mm derinlik ölçüsünde standart bir insizyon oluşturan, 2 yaylı bıçak içeren tek kullanımlık cihaz
      • Not: BMBT prosedürü için üretilmiş standardize bir cihaz kullanmak önemlidir. Diğer cihazlar veya skalpeller farklı boyutta insizyonlar oluşturarak farklı ve hatalı kanama zamanlarına yol açabilir.
    • Gazlı bez
    • Kurutma kâğıdı (blotting paper)
    • Kronometre
  • Prosedür 1 :
    • Hastayı lateral veya sternal yatış pozisyonuna alın. Hastanın prosedürü tolere etmesi için sedasyon gerekebilir; çeşitli sedatiflerin kullanımı muhtemelen güvenlidir. 25
    • Mukozal yüzeyi ortaya çıkarmak için maksiller dudağı evert edin. Dudağı evert pozisyonda tutacak ve kısmi venöz konjesyon oluşturacak kadar sıkı gazlı bez şeridini ağız çevresine bağlayın.
    • Maksiller kanin dişi düzeyinde (gazlı bezin rostralinde) labial mukozada bir alan bulun. İnsizyon bölgesi görünür yüzey damarlarından arınmış olmalıdır. İnsizyon dudak kenarına dik veya paralel yapılabilir.
    • İnsizyon cihazını mukozaya yaslayın, cihazı aktive ederek insizyon yapın ve kronometreyi başlatın.
    • İnsizyonun serbestçe kanamasına izin verin. İnsizyonun kendisi görünür kalsın diye fazla kanı yakalamak için kurutma kâğıdını insizyonun 2–4 mm altına yerleştirin. İnsizyona dokunmamaya veya oluşan pıhtıları bozmamaya dikkat edin.
    • İnsizyon artık aktif olarak kanamıyorsa kronometreyi durdurun.
  • Yorumlama:
    • Referans aralıkları 1
      • Köpekler: 1,8–4,7 dakika (tipik olarak <4 dakika normal kabul edilir)
      • Kediler: 0,5–2,5 dakika (tipik olarak <3 dakika normal kabul edilir)
    • Trombosit sayısı >100.000 hücre/µL ve packed cell volume >%30 olan bir köpekte BMBT >4 dakika, vWD, bir trombositopati ve/veya bir vaskülopatiyi düşündürür. 1,26
      • Bu hastalarda vWD için ileri tanı testleri önerilir.
• von Willebrand faktör antijen (vWF:Ag) assayı: Bu ELISA, plazmadaki vWF konsantrasyonunu (U/dL) ölçer. 1,7 Normal köpek plazmasından oluşan havuzlanmış bir örneğe (standart = %100) göre yüzde vWF:Ag olarak bildirilir. 1 Bu assay, vWD için en yaygın kullanılan tarama testidir.
  • Kan sodyum sitrat tüpüne alınır ve santrifüj sonrasında plazma ayrılır. 7
    • Plazmada pıhtı veya hemoliz not edilirse, hatalı sonuçlardan kaçınmak için örneği yeniden alın. 7
  • Sonuçların yorumlanması 1,7 :
    • Normal: %70–%180
      • Bu aralıktaki köpekler vWD özelliğinden arınmış kabul edilir.
    • Sınırda: %50–%69
      • Bu aralıktaki köpeklerde anormal kanama riski düşük–yoktur ve vWD özelliğinin taşıyıcısı olabilirler veya olmayabilirler. Üreme köpekleri için genetik test önerilebilir.
    • Anormal: %0–%49
      • Plazma vWF:Ag <%50 olan köpekler vWD’ye bağlı kanama eğilimleri açısından risk altındadır ve anormal vWF genini yavrularına aktarabilir.
      • En şiddetli etkilenen köpeklerin çoğunda vWF:Ag <%25’tir.
      • Tip 3 vWD’li köpeklerde sıklıkla vWF:Ag %1 veya daha düşüktür.
  • Sonuçları etkileyen faktörler:
    • Plazma vWF:Ag düzeyleri normal, sağlıklı köpeklerde günden güne değişir. 27 Aynı köpekten farklı zamanlarda alınan örnekler farklılık gösterebilir, ancak sağlıklı bireylerde örnekler normal aralıkta kalmalıdır.
    • Plazma vWF:Ag düzeyleri gebelik sırasında artar. 28 Gebe köpeklerin test edilmesi önerilmez.
    • Sistemik hastalık ve şiddetli inflamatuar hastalık (sepsis) da plazma vWF:Ag düzeylerinde artışa yol açabilir. 7,29
• İmmünoelektroforez ile multimerik analiz: Bu assay, yüksek molekül ağırlıklı ve düşük molekül ağırlıklı multimerlerin göreli miktarlarını belirlemek için vWF multimerlerini boyuta göre ayırmak üzere agaroz elektroforezi kullanır. 3,30
  • Tip 2 vWD’li köpeklerde düşük molekül ağırlıklı multimerler hâlâ mevcut olduğundan vWF:Ag normal olabilir. İmmünoelektroforez ile multimerik analiz, yüksek molekül ağırlıklı multimerlerin selektif yokluğunun bulunduğu tip 2 vWD tanısına yardımcı olabilir. 3
• vWF kollajen bağlanma aktivitesi assayı (vWF:CBA): Bu ELISA, köpek plazmasındaki fonksiyonel vWF miktarını kantifiye etmek için kullanılır. 3,31 Assay yalnızca kollajene bağlanabilen fonksiyonel yüksek molekül ağırlıklı vWF multimerlerini saptar. 31
  • vWF:CBA tip 2 vWD tanısında da kullanılabilir. 31
• Genetik test: Kalıtsal vWD’nin her 3 formuna yol açtığı bilinen vWF mutasyonlarını saptamak için genetik testler geliştirilmiştir. 3,7 Bu testler çeşitli köpek ırklarında kullanılabilir ve üreme öncesi taşıyıcıların saptanmasında yararlı olabilir. 7
  • vWD için heterozigot veya homozigot olduğu gösterilen köpeklerde cerrahi yapılmadan önce ileri testler (örn. vWF:Ag assayı, BMBT) önerilir.

Tedavi ve Yönetim

• vWD’li hastaların tedavi ve yönetimi, hastalığın şiddetine ve aktif kanamanın varlığına bağlı olarak büyük ölçüde değişir.
• Aktif kanama bulgusu olan şiddetli anemik hastalarda başlangıç tedavisi hastayı stabilize etmeye ve kan kaybını en aza indirmeye odaklanmalıdır.
• Hipovolemik hastalarda kristaloidler, kolloidler veya kan ürünleri gerektiği şekilde uygulanmalıdır.
  • Kristaloid ve kolloid uygulaması, trombosit ve vWF fonksiyonunu daha da azaltan hemodilüsyona yol açabileceğinden bu ürünler ihtiyatlı kullanılmalıdır. Mevcutsa alternatif olarak plazma, kriyopresipitat veya transfüzyonlar düşünülmelidir.
• Görünür dış kanaması olan hastalarda basınç, topikal ajanlar veya ligasyon ile lokal hemostaz sağlanmalıdır.
• Şiddetli vWD’li hastalar, morarma ve/veya hemorajiyi en aza indirmek için yumuşak tutuşla pedli kafeste tutulmalıdır.
• Diş eti travması yumuşak konserve diyetlerle beslenerek en aza indirilebilir.
• Sistosentez, IM enjeksiyonlar ve juguler venipuncture’dan kaçınılmalı; hemostazı teşvik etmek için herhangi bir venipuncture veya enjeksiyon yerine en az 5 dakika doğrudan basınç uygulanmalıdır.
• vWD’li hastalarda şiddetli hemoraji, her ikisi de vWF ve diğer pıhtılaşma faktörlerini içeren kriyopresipitat veya taze donmuş plazma (FFP) uygulanarak kontrol edilebilir. 1,32
• vWF’nin kısa yarılanma ömrü nedeniyle, şiddetli kanamayı kontrol etmek için kriyopresipitat veya FFP her 8–12 saatte bir uygulanmalıdır. 1
• Büyük hacimde FFP pahalıdır ve bu kadar büyük hacimlerin uygulanması sıvı yüklenmesine yol açabilir; bu nedenle kriyopresipitat vWD için tercih edilen kan komponenti haline gelmiştir. 1
  • Kriyopresipitat mevcut değilse FFP kullanılabilir.
• Şiddetli anemik hastalarda tam kan veya packed RBC transfüzyonları gerekebilir.
• Kriyopresipitat FFP’den hazırlanır ve konsantre miktarda vWF, faktör VIII, fibrinojen, fibronektin ve faktör XII içerir. 1
  • Bir karşılaştırma çalışmasında, kriyopresipitat uygulaması FFP uygulamasına göre vWF:Ag konsantrasyonunda daha büyük artışlara yol açmıştır. 32 Kriyopresipitatın FFP’ye göre daha az advers etkisi de olmuştur. 32
  • Başka bir çalışma, hedef vWF:Ag konsantrasyonu 35 U/dL’ye ulaşmak için yalnızca 4 mL/kg kriyopresipitat gerektiğini öne sürmüştür. 33 Bu nedenle kriyopresipitat, vWD hastalarında kan kaybını yönetmenin daha verimli bir yolu olarak kabul edilir. 1
• vWD’li bir hasta invaziv bir prosedür gerektiriyorsa kriyopresipitat profilaktik olarak da uygulanabilir.
• Kriyopresipitat dozu 2–4 mL/kg veya 1 U/10 kg’dır; burada 1 U kriyopresipitat 200–250 mL FFP’den hazırlanır. 1
• FFP tam kandan hazırlanır ve düşük düzeyde vWF içerir.
• vWD’li köpeklerde FFP dozu 10–15 mL/kg’dır. 1 Ancak bir çalışma, hedef vWF:Ag konsantrasyonu 35 U/dL’ye ulaşmak için 49 mL/kg’a kadar FFP gerektiğini öne sürmüştür. 33
• Volüm yüklenmesi riski nedeniyle FFP’nin profilaktik uygulanması önerilmez.
• Taze tam kan vWF içermesine karşın, vWF konsantrasyonu koagülasyonu teşvik etmek ve hemorajiyi durdurmak için yetersizdir. 1,17 Bu nedenle packed RBC’lerin kriyopresipitat ile kombine uygulanması tercih edilir.
• Başka yerde açıklandığı gibi, kan donörleri kan alımından önce bir dizi enfeksiyöz hastalık açısından taranmalı ve kan grubu belirlenmelidir. 34
  • Tüm köpek ve kediler kan ürünü almadan önce kan grubu belirlenmeli ve tüm kedilerde çapraz karşılaştırma yapılmalıdır. Köpekler önceki bir transfüzyon almışsa veya transfüzyon öyküsü bilinmiyorsa çapraz karşılaştırılmalıdır. 34
  • Şiddetli hemoraji durumunda, vWD’li hastalar invaziv bir prosedüre girdiğinde kan grubu ve/veya çapraz karşılaştırma uyumlu packed RBC’ler hazır bulundurulmalıdır.
• Desmopressin asetat, hormon vazopressinin sentetik bir analoğudur ve çeşitli hemostatik bozukluklarda kanamayı kontrol etmek için kullanılmıştır. 30,35
• Desmopressin asetatın, vWF’nin endotel hücrelerinden plazmaya salgılanmasına aracılık ettiği düşünülmektedir. 36
  • Tip 1 vWD’li Doberman pinscher’lere desmopressin asetat uygulamasından bir saat sonra plazma vWF konsantrasyonu %10’dan %17’ye yükselmiştir. 35 Bu mütevazı artışa karşın, desmopressin asetat alan köpekler in vitro testlerde iyileşmiş hemostatik fonksiyon ve kısalmış BMBT göstermiştir; bu da desmopressin asetatın bu hastalarda hemostazı iyileştirebileceğini düşündürmektedir. 35
• Desmopressin asetat, cerrahi veya invaziv bir prosedür sırasında aşırı kanamayı önlemek için profilaktik olarak da uygulanabilir.
• Desmopressin asetat, tip 2 veya tip 3 vWD’li köpeklerde etkili değildir; çünkü dolaşıma salınacak yüksek molekül ağırlıklı vWF endotel depoları yoktur.
• Tekrarlayan uygulama su retansiyonu, hiponatremi, taşiflaksi ve desmopressin asetat etkisinin azalmasına yol açabilir. Bu nedenle desmopressin asetat günde birden fazla uygulanmamalıdır ve vWD’li köpeklerde rutin kullanım için önerilmez.
• Desmopressin asetat formları 1,17 :
  • IV uygulama için steril solüsyon: 4 µg/mL
  • Nazal sprey (intranazal veya subkutan uygulanabilir): 100 µg/mL
    • Nazal sprey daha düşük maliyet nedeniyle daha sık kullanılır.
• Doz 1,17 : invaziv bir prosedürden 30 dakika önce 1 µg/kg SC veya IV
  • Etki süresi ≈2 saattir.
  • IV kullanım için desmopressin asetat %0,9 NaCl içinde sulandırılmalı ve 10–20 dakika boyunca yavaş uygulanmalıdır. 17
• Trombosit fonksiyonunu azaltan ilaçlar, vWD’li hastalarda spontan kanama riskini artırabilir. Bu ilaçların birçoğu için köpeklerde spesifik araştırma yapılmamıştır ve uygulamanın kesin riski bilinmemektedir.
• Trombosit fonksiyonuna müdahale edebilecek ilaçlar şunları içerir 17 :
  • Aspirin
  • NSAID’ler
  • Klopidogrel
  • Heparin
  • Penisilin
  • Ampisilin, amoksisilin
  • Sülfonamid bazlı antibiyotikler
  • Antihistaminikler
  • Östrojen
  • Fenotiyazin trankilizanlar
  • Teofilin

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

• vWD, cerrahi veya yaralanmalardan sonra uzamış kanamaya yol açan kalıtsal bir kan pıhtılaşma defektidir. Ayrıca tekrarlayan burun kanamaları, ağızdan kanama ve kanlı idrar veya dışkı gibi spontan kanamalara da yol açabilir.
• Kalıtsal vWD iyileştirilemez, ancak kanama olaylarının önlenmesi ve kontrolü ile yönetilebilir.
  • vWD’li köpeklerin yaralanma riski yüksek aktivitelerden kaçınması gerekebilir.
  • Cerrahi veya diş prosedürlerinin dikkatle planlanması gerekir.
• Bu genetik bozukluğun aktarılmasını önlemek için belirli riskli ırklar üreme öncesi vWD açısından taranmalıdır.

Klinik İzlem ve Takip

• vWD’li hastaların klinik izlem ve yönetimi, şiddet ve aktif kanamanın varlığına bağlı olarak büyük ölçüde değişir.
• Spontan kan kaybı bulgusu olmayan hastalar, wellness muayeneleri dışında ek ziyaret gerektirmeyebilir.
• Kalıtsal vWD yaşam boyu süren bir durumdur; hasta sahipleri peteşi, ekimozlar, hematüri, hematokezya, melena ve diğer mukozal kanama dahil aktif kanama belirtilerini izlemeye devam etmelidir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

• vWD’li hastaların prognozu oldukça değişkendir; çünkü hastalar hafif–şiddetli kanama eğilimleri gösterebilir.
  • Hafif kanama eğilimleri olan köpekler tam bir yaşam süresine sahip olabilir ve hiç şiddetli bir kanama olayı yaşamayabilir.
  • Şiddetli kanama eğilimleri olan köpeklerde ciddi ve potansiyel olarak ölümcül hemoraji ortaya çıkabilir.

Klinik Zorluklar

• vWD’li hastalarda invaziv bir prosedür uygulanırsa profilaktik müdahale ve/veya kan ürünü uygulaması gerekebilir. Bu nedenle rutin cerrahi ve diş profilaksisi genel pratisyen için zorlayıcı olabilir.
• vWD’li hastalarda spontan hemorajiyi durdurmak zor olabilir.