Yara Dreni Yerleştirme

Giriş

• Drenler sıvı birikimlerini yönetmek için veya ölü boşluk ya da yüksek hareketli bölgelerdeki yaralar nedeniyle postoperatif sıvı birikimi olası olduğunda profilaktik olarak bazen gereklidir. Dren yerleştirme yararlı olabilse de, drenler yabancı cisim olduklarından ve normal konak savunma mekanizmalarını bozduklarından temiz yaralarda enfeksiyon riskini artırır.1,2 Drenler pasif veya aktif olarak sınıflandırılır.
• Pasif (yani açık) drenler, yara içindeki tipik olarak daha yüksek basınç ile yerçekimi ve dren yüzeyi boyunca kapiller aksiyonun kombinasyonuyla yaradan sıvı çeker.1,3 Bu drenlerin etkili çalışması için bağımlı drenaj sağlanmalıdır. Veteriner hekimlikte en yaygın pasif dren, yumuşak lateks veya silikon tüpten oluşan ve ¼ inç ile 1 inç arasında genişliklerde bulunan Penrose drenidir. Sıvı drenin içinden değil dış yüzeyi boyunca aktığından Penrose drenlerin fenestre edilmesi etkinliklerini azaltır. Daha sert duvarlı tüpler kullanılabilir ancak sıvı yine dren yüzeyi boyunca aktığı için gerçek bir avantaj sağlamaz. Pasif dren malzemeleri kolay bulunur ve tipik olarak aktif drenaj sistemlerinden daha ucuzdur; ancak sıvıyı boşaltmada daha az etkilidir ve nem birikimi nedeniyle çıkış yerinde cilt irritasyonuna yol açabilir. Ayrıca drenleri örtmek için kullanılan steril pansumanlar drenaj miktarına bağlı olarak günde birden fazla değiştirilmek zorunda kalabilir ve başlangıçtaki düşük maliyeti hızla dengeleyebilir.
• Aktif drenler (yani kapalı emiş drenleri) yara sıvısını uzaklaştırmada daha verimli oldukları, drenaj rezervuarını sabitlemenin uygun olduğu herhangi bir yerden dışarı alınabildikleri ve tüp çıkış yerinde cilt irritasyonu riski anlamlı ölçüde düşük olduğu için birçok veteriner cerrah tarafından tercih edilir.1,3 Dezavantajlar arasında artmış maliyet ile dren performansını etkileyebilen ve optimal işlevi sürdürmek için müdahale gerektiren komplikasyonlar yer alır. Aktif drenaj sistemleri ev yapımı veya ticari olabilir.

• Jackson-Pratt drenaj sistemi veteriner hekimlikte yaygın kullanılır. Alternatif olarak istenen uzunlukta kesilip sterilize edilebilen silikon kauçuk tüp rulo halinde alınabilir. Distal uçta makasla fenestrasyonlar açılır (Şekil 1A); ardından dren ayrı satın alınabilen Jackson-Pratt (grenade) rezervuara bağlanır. Büyük şırıngalar da drenaj rezervuarı olarak kullanılabilir (Şekil 1B). Piston boyunca delik(ler) oluşturmak için 18-G veya daha büyük bir iğne kullanılabilir. Şırınga drene bağlanabilir. Piston geri çekilerek negatif basınç oluşturulur ve emişi sürdürmek için kütleştirilmiş iğne piston delik(ler)inden geçirilir. Küçük yaralar için aktif drenler kelebek kateterler ve kan alma tüpleriyle yapılabilir (Şekil 2). Yeterli emişi sürdürmek için rezervuar boşaltılmalı veya kan alma tüpleri yarıdan fazla dolduğunda değiştirilmelidir. Rezervuarın tek yönlü valfi yoksa, dren tüpündeki sıvının yaraya retrograd geri akmasını önlemek için boşaltma sırasında tüp kıvrılarak kapatılabilir. Bir köpeğin uyluğundaki büyük intermüsküler lipom eksizyonu sonrası aktif dren yerleştirilmesi Şekil 3’te gösterilmiştir.

Management & Complications

• Yara bölgesine nazik masaj, pasif drenli yaralardan sıvı uzaklaştırmayı kolaylaştırabilir. Çıkış yeri çevresindeki cilt ve pasif drenlerin açıkta kalan ucu antiseptik solüsyonla temiz tutulmalıdır. Aktif drenlerden drenaj dramatik biçimde yavaşlar veya tamamen durursa obstrüksiyon düşünülmelidir. Dreni “sıyırma (stripping)” akışı yeniden sağlayabilir. Sıyırma, önce deriden çıkış yerine yakın dreni bir elle kavrayıp stabilize ederek ve yerinden çıkma riskini azaltarak yapılır. Ardından diğer elin başparmak ve işaret parmağıyla (veya parmaklarıyla) çıkış yerine yakın dren sıkıştırılır; sıkıştırmayı koruyarak başparmak ve işaret parmağı dren boyunca kaydırılarak içindeki materyal rezervuara doğru zorlanır ve dren boşaltılır. Dren tıkalıysa bu işlem birden fazla kez tekrarlanabilir. Dren dışını nemlendirmek, sıkıştırılmış halde kaydırmayı kolaylaştırabilir. Drenli yaraları bandajlamak dreni korur ve pasif drenlerle uzaklaştırılan sıvı miktarını tahmin etmeye olanak sağlar.
• Olası komplikasyonlar arasında drenin erken çıkarılması, obstrüksiyon, dren kırılması ve enfeksiyon yer alır.1,3 Dren kırılırsa yarada kalan herhangi bir parça çıkarılmalıdır; aksi halde enfeksiyon nidusu olabilir. Retrospektif bir çalışmada temiz köpek cerrahilerinde aktif drenlerle %15,6 enfeksiyon oranı bildirilmiştir.4 Enfeksiyonların çoğu aksiyel patern flep rekonstrüksiyonu yapılan hastalarda görülmüştür. Yazarların belirttiği gibi, görece yüksek enfeksiyon oranının cerrahi prosedürle, prosedür komplikasyonlarıyla (kısmi flep ayrışması yüksek oranı) veya drenin kendisinden kaynaklanan diğer faktörlerle (ör. prosedür süresi) ilişkili olup olmadığını belirlemek zordur. Aseptik yerleştirme ve titiz postoperatif yönetim, dren ilişkili cerrahi alan enfeksiyonu riskini en aza indirir. Özellikle veteriner hastalarda pasif dren kullanımına bağlı enfeksiyon oranı hakkında az bilgi vardır.

General Principles of Drain Placement

• Bu ilkeler pasif veya aktif dren yerleştirilsin fark etmeksizin geçerlidir.
• • Çok yüzeysel yara kavitelerine (ör. subkutan cepler) yerleştirilen drenlerin proksimal ucu, dreni kavrayıp deriden yeniden çıkarak yara içindeki hareket/migrasyonu azaltmak için deriden geçirilen bir sütürle sabitlenebilir. Bazı hekimler pasif drenlerde çift çıkış yeri kullansa da, her iki açıklık ventral drenaj oluşturmadıkça ikinci açıklığın dren etkinliğini artırdığına dair kanıt yoktur. Örneğin sırt dorsumundaki bir yaraya yerleştirilip hastanın her iki yanından lateral dışarı alınan pasif dren, her iki açıklıktan ventral drenaj sağlar.1 Yüksek hareketli bölgelerde (ör. aksilla) ikinci bir açıklık subkutan amfizem riskini azaltmaya yardımcı olabilir.
• • Dreni primer sütür hattından en az 1 cm uzakta ayrı bir insizyondan dışarı alın. Drenleri primer insizyon hattından çıkarmak yara ayrışması riskini artırır.1
• • Dreni çıkış yerinde sabitleyin. Pasif drenlerden sütür geçirilebilir; ancak aktif drenleri sabitlemek için Çin parmak tuzağı (Chinese finger trap) sütürü (veya benzeri) kullanılmalıdır.
• • Drenleri doğrudan primer sütür hattının altına yerleştirmeyin.
• • Cerrahi alanı ve dreni postoperatif steril bandajla örtün.
• • Yara eksüdası seröz veya hafif serosanguin olduğunda ve hacim drene edilen yara tipinden beklenen düzeydeyse dreni çıkarın. Erken çıkarma seroma oluşumu riskini artırır; bu nedenle çıkarma, drenin yerinde kaldığı süreye değil drene edilen yaranın durumuna dayandırılmalıdır. Bir drenin ne kadar süre tutulabileceği belirlenmemiştir. Seroma riskini azaltmak için aktif drenlerin sıvı üretimi <0,2 mL/kg/saat olana dek sürdürülmesi önerilmiştir.4 Pasif drenlerde drenaj miktarını ölçmek, bandajdan evaporatif kayıplar nedeniyle zor olur.

Ekipman ve Malzemeler

• • Steril örtüler ve eldivenler
• • İğne tutucu, Metzenbaum makas, thumb forseps, hemostat, havlu klempi ve #10 veya #15 bıçaklı skalpel sapı içeren cerrahi set
• • Yara kapanışı için 3-0 veya 4-0 monofilaman emilebilir sütür
• • Cilt kapanışı ve dren sabitleme için 3-0 veya 4-0 monofilaman emilmeyen sütür
• • Pasif veya aktif dren sistemi
• • Bandaj malzemeleri—steril primer pansuman, alçı pedi veya diğer emici sekonder pansuman, elastik gaz, kohezif bandaj malzemesi ve/veya gözenekli bant

Adım 1

• En uygun drenaj sistemini seçin. (A) Penrose dren (sol) ve Jackson-Pratt dren sistemi (sağ) sırasıyla en sık kullanılan pasif ve aktif drenlerdir. (B) Resimdeki yaraya aktif dren yerleştirmek tercih edilir; çünkü bu boyuttaki, derinlik ve yerleşimdeki (yani yüksek mobilite alanı) bir yarada daha etkili olması olasıdır. Yüzeyel bir yarada pasif dren yerleştirme gösterilmiştir; ancak aynı adımlar aktif dren yerleştirme için de geçerlidir.

Adım 2

• Subkutan yaralara yerleştirilen drenlerin proksimal ucu, drenin yara içinde optimal yerleşimini sürdürmeyi kolaylaştırmak için bir sütürle sabitlenebilir. Sütür (A) körlemesine veya daha doğru olarak (B) önce iğneyi deri altından geçirip insizyondan dışarı çıkararak yerleştirilebilir. Ardından sütürü drenden geçirin ve iğneyi ilk giriş yerine yakın çıkacak şekilde yeniden deri altına geçirin. Sütür gerildiğinde dren istenen konuma çekilir. (C) Daha derin yaralara yerleştirilen drenlerin sabitlenmesi gerekmez. Kapanış sırasında doku katmanlarının apozisyonu dren pozisyonunu korur.

Adım 3

• Çıkış yerini seçin. Pasif drenleri yaranın en bağımlı bölgesinden dışarı alın. Aktif drenler, drenaj rezervuarını sabitlemenin en uygun olduğu herhangi bir yerden dışarı alınabilir. (A) Hemostatlarla cildi çadırlayın, ardından stab insizyon yapın. (B) Uçları açıp cildi çadırlamak, daha derin dokuları korurken insizyonu kolaylaştırır. Bazı aktif drenaj sistemleri, dreni deriden dışarı almak için trokar ile gelir.

Author Insight

• Aktif drenlerde hava kaçağı ve emiş kaybını en aza indirmek için insizyonu mümkün olduğunca küçük tutun.

Adım 4

• Drenin dışarı alınmasını kolaylaştırmak için hemostatları insizyondan geçirin.

Adım 5

• Dreni cilde sabitleyin. (A) Cilt insizyonunun bir kenarı ile drenden geçen basit (interrupted) sütür pasif drenler için iyi çalışır. (B) Aktif drenleri Çin parmak tuzağı sütürü veya benzeri friksiyon sütürü ile sabitleyin.

Author Insight

• Aktif drenleri purse-string sütürle sabitlemek, çıkış deliği çok büyükse hava kaçağını azaltır. Çıkış yerindeki veya sütür hattı boyunca küçük kaçakları sızdırmaz hale getirmek için bir merhem kullanılabilir.

Adım 6

• Bandajı gerektiğinde değiştirin ve/veya drenaj rezervuarını boşaltın. Yeterli emişi sürdürmek için rezervuarları yarı dolu veya daha fazla olduğunda boşaltın. Pasif drenleri örten bandajlar, yara sıvısı bandaj yüzeyine sızarsa değiştirilmelidir.

Author Insight

• Drenden retrograd yıkama yapmayın. Yara lavajı isteniyorsa, yara kavitesinin en derin kısmına uzanması gereken ayrı bir ingress kateter yerleştirin. Ingress kateterler yara drenleriyle sık kullanılmaz ve yalnızca yaraya yıkama için kullanılmalıdır.