Yelken Göğüs

Geçmiş ve Patofizyoloji

Tanım

• Yelken göğüs, en az 3 bitişik kaburga kırıldığında ortaya çıkar; toraks duvarının bir segmenti hemitoraksın geri kalanıyla sürekliliğini kaybeder. Ardışık kaburga kırıklarına ikincil olarak serbest hareket eden bir toraks duvarı segmenti oluşur. Kırık, kaburga başına 2 veya daha fazla kırılma içerir ve yelken segmentini oluşturur.
  • Psödo-yelken göğüs, gerçek yelken göğsü tanımlayan karakteristik kaburga kırıkları olmaksızın yelken göğsüne benzeyen anormal göğüs duvarı hareketinin görüldüğü bir durumdur. Tipik olarak tek kaburga kırıkları veya ciddi yumuşak doku yaralanması ya da ortopedik yaralanmaya bağlı toraks duvarı instabilitesi gibi diğer mekanizmalardan kaynaklanır. Yalnızca tek bir kaburga kırığı bulunmasına karşın, göğüs duvarı solunum sırasında paradoksik hareket eder ve yelken göğsünü taklit eder.
  • Psödo-yelken göğüs klinik olarak anormal paradoksik göğüs duvarı hareketi açısından yelken göğsüne benzer; ancak gerçek yelken göğsü tanımlayan yapısal kaburga kırıkları yoktur.
• Yelken segmenti, negatif intraplevral basınca bağlı olarak inspirasyonda paradoksik olarak içeri, ekspirasyonda dışarı hareket eder.
• Solunum distresi genellikle şu nedenlere bağlıdır:
  • Hipoventilasyona yol açan ağrı
  • Eşzamanlı plevral boşluk veya pulmoner parankim yaralanması (örn. kontüzyonlar, pnömotoraks, hemotoraks veya diyafram hernisi)

Nedenler ve Etiyolojiler

• Yelken göğüs, künt veya delici göğüs duvarı travması (örn. ısırık yaraları, araç travması) sonucu ortaya çıkabilir.

Patofizyoloji

• Normal solunum fazlarında hava, basınç gradyanlarındaki değişikliklere bağlı olarak akciğerlere girer ve çıkar.
  • İnspirasyon sırasında diyafram ve interkostal kasların kasılması kaburgaların abduksiyonuna ve diyaframın düzleşmesine yol açar. Akciğerlerdeki basınç atmosfer altındadır ve havanın akciğerlere girmesini sağlar. Bu negatif basınç gradyanı, alveollerdeki basınç atmosfere eşit olana dek havayı alveollere çeker.
  • İnspirasyon tamamlandıktan sonra ekspirasyon, pasif bir süreç olan elastik geri çekilme yoluyla gerçekleşir.
• Yelken göğüste, havayı akciğerlere çeken negatif basınç gradyanı yelken segmentini de içeri çeker. Bu durum belirgin ağrıya yol açar, intraplevral boşluğu azaltır ve akciğer ekspansiyonu ile ventilasyonu sınırlar.
  • Ekshalasyon sırasında yelken segmenti dışarı itilir. Bu, toraks duvarının geri kalanının tersi yönde hareket eden yelken segmentinin paradoksik hareketini oluşturur.
• Yelken göğüsle ilişkili bozulmuş ventilasyon, hipoksemi ve solunum distresi tipik olarak şiddetli ağrıya ve akciğerler veya plevral boşluğun diğer eşzamanlı yaralanmalarına bağlıdır.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• Solunum
• Kas-iskelet
• Deri
• Kardiyovasküler

Risk Faktörleri

• Yelken göğüs için en büyük risk faktörü künt travmadır. Aşağıdaki faktörler bu riski artırabilir:
• Dışarıya erişim
• Yaban hayvanlarına veya diğer evcil hayvanlara erişim
• Kısırlaştırılmamış erkek durumu (köpekler)

Sık Eşlik Eden Durumlar

• Pnömotoraks
• Hemotoraks
• Piyotoraks
• Penetran akciğer yaralanması
• Pulmoner kontüzyonlar
• Sepsis
• Diyafragmatik herni
• Doku nekrozu

Sinyalment, Türler ve Öykü

Klinik Öykü

• Hastalarda sıklıkla tanıklı veya şüpheli künt ya da penetran travma öyküsü vardır; hayvan ısırığı/kavgası, araç travması veya yüksekten düşme buna dahil olabilir.

Klinik Prezentasyon

• Dispne ve/veya takipne
• Göğüs duvarının bir segmentinde paradoksal hareket
• Subkutan amfizem
• Hemoraji, morarma
• Hemoptizi
• Açık yaralar, delici yaralar

Fizik Muayene Bulguları

• Plevral efüzyon veya pnömotoraksa bağlı azalmış solunum sesleri
• Pulmoner kontüzyonlara bağlı pulmoner raller
• Şok bulguları
  • Taşikardi (köpekler) veya bradikardi (kediler)
  • Aritmi (örn. ventriküler)
  • Soluk mukoz membranlar
  • Zayıf nabız
  • Donuk mental durum
  • Uzamış kapiller dolum zamanı
  • Hipotermi
• Açık yaralar (toraks ve/veya başka yerler)
• Siyanoz
• Şiddetli ağrı
• Göğüs duvarı veya toraks ile ilişkili olmayan travmaya bağlı diğer yaralanmalar

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Pulmoner kontüzyonlar
• Hemotoraks
• Pnömotoraks
• Diyafragma hernisi
• Penetran akciğer yaralanması (kaburga veya yabancı cisimden)
• Psödo-yelken göğüs
• Servikal/torasik spinal kırık veya ağrı

Tanısal Görüntüleme

• Tanı, flail segmentin görüntülenmesi ve solunum fazları sırasında paradoksal harekete dayanarak konur.
• Toraks radyografisi kırık kaburgaları ve diğer yaralanmaları belirlemek için kullanılabilir.
  • Isırık yaralarına bağlı flail chest olan köpeklerin >%50'sinde kaburga kırıkları ve pulmoner kontüzyonlar saptanmıştır.
• CT, yaralanmaların yaygınlığı hakkında daha ayrıntılı ve kapsamlı bilgi sağlayabilir.

Minimum Veri Tabanı

• Venöz kan gazı analizi, yaklaşan solunum yetmezliğinin işareti olan pCO2 artışının gösterdiği hipoventilasyonu değerlendirmek için yapılmalıdır.
  • Venöz kan gazı analizi asit-baz durumu ve elektrolitlerin değerlendirilmesine de olanak tanır.
• CBC ve serum biyokimya profili diğer organ disfonksiyonunu değerlendirmek için yapılabilir.
• Travmatik koagülopati ve dissemine intravasküler koagülasyon bulguları için koagülasyon paneli ve trombosit sayısı değerlendirilmelidir.
• Hastanın oksijenasyon durumunu değerlendirmek için nabız oksimetresi kullanılmalıdır.

Tedavi ve Yönetim

Kritik Hastaların Stabilizasyonu

• Acil tedavi şok ve solunum yetmezliği dahil yaşamı tehdit eden durumlara yönelik olmalıdır. Yaşamı tehdit eden anormallikleri değerlendirmek için tüm travma olgularında sistematik bir yaklaşım izlenmelidir. Yaşam kurtarıcı tedaviye hemen başlanabilmesi için kanama (X), havayolu (A), solunum (B), dolaşım (C) ve nörolojik hastalık (D) açısından triyaj muayenesi yapılmalıdır.
  • Şok izotonik kristaloid bolus ile tedavi edilebilir; hipertonik salin de düşünülebilir.
  • Kanayan hastalarda packed RBC'ler ve taze donmuş plazma düşünülmelidir.
  • Hipoksemi/solunum sıkıntısı olan hastalara oksijen tedavisi sağlanmalıdır.
    • Oksijen desteğine (flow-by veya oksijen kafesi) rağmen hipoksemik olan veya tedaviye rağmen hipoventile olan hastalarda endotrakeal entübasyon endikedir ve mekanik ventilasyon düşünülmelidir.
• Flail chest yönetiminde analjezi esastır; ağrı hipoventilasyon ve solunum sıkıntısının başlıca nedeni olabilir.
• Flail segment hareketini azaltmak için hasta flail segment aşağıda olacak şekilde lateral pozisyonda yatırılmalıdır. Hasta bu pozisyonda rahat değilse veya sıkıntısı artarsa bu uygulama bırakılmalıdır.
• Flail segment hareketini azaltmak, ağrıyı azaltmak ve akciğer ile interkostal damar laserasyonu riskini düşürmek için göğüs sargısı uygulanabilir.
• Solunum sıkıntısı ile başvuran ve flail chest'in sık komorbiditeleri olan şüpheli/doğrulanmış pnömotoraks veya plevral efüzyonu olan hastalara hemen torakosentez yapılmalıdır.
  • Toraks yatakbaşı ultrasonografisi plevral boşluk hastalıklarını saptamada yardımcı olabilir.
    • Solunum sıkıntısındaki her hasta görüntüleme için ideal olarak sternal pozisyonda tutulmalıdır; bu, kardiyovasküler veya solunum yetmezliği olan hastalar için daha güvenli ve genellikle daha konforludur. Flail chest genel istisnadır; amaç flail segmenti alta gelecek şekilde lateral pozisyonla flail segment hareketini en aza indirmektir.
  • Görüntüleme hemen yapılamıyorsa ve hasta sıkıntıdaysa tanısal torakosentez yapılabilir. Tansiyon pnömotoraks veya >2 terapötik torakosentez gerektiren hastalarda torakostomi tüpleri yerleştirilmelidir.

Analjezi

• Ağrı kontrolü yelken göğüs yönetiminin temel parçasıdır. Saf mü agonist tercih edilir (fentanyl, methadone, morphine, hydromorphone); ancak birçok hastada multimodal analjezi (yani lidocaine ve/veya ketamine eklenmesi) ve/veya bölgesel analjezi (interkostal veya epidural sinir blokları) gerekir.
  • Opioidler
    • Fentanyl
      • Köpekler: 2 micrograms/kg IV yükleme dozu, ardından 2-5 micrograms/kg/saat IV CRI
      • Kediler: 1 microgram/kg IV yükleme dozu, ardından 1-4 micrograms/kg/saat IV CRI
    • Methadone
      • Köpekler: 0,2 mg/kg IV veya IM her 4-6 saatte
      • Kediler: 0,2 mg/kg IV, IM veya SC her 4-6 saatte
  • Ketamine
    • Köpekler ve kediler: 0,5 mg/kg IV yükleme dozu, ardından 0,1-0,6 mg/kg/saat IV CRI
  • Sistemik lidocaine (yalnızca köpekler)
    • 1-2 mg/kg IV yükleme dozu, ardından 25-50 micrograms/kg/dakika IV CRI
• Hastanın ağrı düzeyine göre opioid/ketamine/lidocaine kombinasyonlarından herhangi biri uygundur.
  • Opioidler solunum depresyonuna yol açabilir; bu nedenle hipoventilasyon yaşayan veya solunum depresyonu riski taşıyan her hasta yakından izlenmelidir. Opioid uygulaması seçilirken dikkatli değerlendirme yapılmalıdır.
• Bölgesel analjezi ek konfor sağlamak ve sistemik opioid kullanımını azaltmak için yararlı olabilir.
  • Sinir innervasyonunun örtüşmesi nedeniyle yaralanma yerinin hem kranial hem kaudalinde en az iki komşu interkostal aralığa interkostal sinir blokları uygulanmalıdır.

Travmatik Miyokardiyal Yaralanmalar

• Künt torasik travmanın miyokardiyal yaralanmalara yol açtığı bildirilmiştir; bu nedenle sürekli ECG izlemi düşünülmelidir.
• Köpek miyokardiyal yaralanmalarına sekonder en sık bildirilen aritmiler arasında prematüre ventriküler kontraksiyonlar, ventriküler taşikardi ve nonspesifik ST-segment elevasyonu veya depresyonu yer alır.
• Travmaya bağlı aritmisi olan hastalarda antiaritmik tedavi endikasyonları:
  • Hasta uygun şekilde stabilize edilmiştir (yani yeterli sıvı, elektrolit, oksijen ve ağrı kontrolü almıştır)
  • Hipotansiyon, güçsüzlük, soluk mukoz membranlar, uzamış kapiller dolum zamanı, kollaps veya senkopla gösterilen düşük kardiyak output
  • Köpeklerde aritminin sürekli (>15-30 saniye) ventriküler hızının 140-180 bpm'yi aştığı durumlarda
• Tedavi seçenekleri:
  • Köpeklerde ventriküler ektopi
    • Lidocaine: 2 mg/kg yavaş IV bolus; kümülatif 8 mg/kg doza ulaşılana dek her 10-20 dakikada tekrarlanır
      • Uygun doku perfüzyonu sağlayan kardiyak hız ve ritmi sürdürmek için 40-80 micrograms/kg/dakika IV CRI başlatılabilir.
      • Lidocaine etkili değilse procainamide 2-4 mg/kg IV 2-5 dakika içinde uygulanabilir; ardından 20-50 micrograms/kg/dakika CRI verilir.
  • Kedilerde ventriküler ektopi (görece nadir)
  • Mevcutsa procainamide ve amiodarone tercih edilen seçeneklerdir.
    • Procainamide: 1-2 mg/kg IV yavaşça 20 dakika içinde
    • UYARI: Kedilerin lidocaine'in SSS etkilerine oldukça duyarlı olduğu ve kardiyovasküler depresyon geliştirebildiği bildirilmiştir; bu nedenle lidocaine kedilerde enjekte edilebilir analjezik olarak kullanılmamalıdır. Kedide ventriküler ektopi için lidocaine kullanılırsa hasta dikkatle izlenmelidir.
      • Lidocaine: 0,2-0,7 mg/kg IV yavaşça; bir veya iki kez tekrarlanabilir. Etkiliyse 10-20 micrograms/kg/dakika IV CRI başlatılabilir.
      • Lidocaine etkili değilse beta-blokerler düşünülmelidir.
  • Sınıf I antiaritmikler etkili değilse VE hasta şok ve ağrı için uygun şekilde tedavi edilmişse beta-blokerler düşünülmelidir.
    • Esmolol (köpek ve kedi): yükleme dozu 0,25-0,5 mg/kg IV 2-5 dakika içinde; ardından 10-200 micrograms/kg/dakika IV CRI

Açık Yaralar

• Yara yönetimine başlamadan önce tüm açık yaralar toraks boşluğuna penetrasyon açısından değerlendirilmelidir.
• Toraksa penetre olmayan açık yaralar, çevredeki alan tıraş edilmeden önce steril, suda çözünen kayganlaştırıcı ile doldurulmalıdır.
• Geniş spektrumlu sistemik antibiyotiklere başlanmalıdır. Birinci basamak antimikrobiyaller:
  • Ampicillin/sulbactam:
    • Hem gram-pozitif (örn. Staphylococcus spp) hem gram-negatif (örn. Escherichia coli) organizmalara hem de bazı anaeroplara karşı geniş spektrumlu kapsama sağlar
    • Doz: 20 mg/kg IV her 6-8 saatte
  • Cefazolin:
    • Başlıca gram-pozitif bakterilere (örn. Staphylococcus spp) etkili; sınırlı gram-negatif kapsama; deri florasının enfeksiyon için birincil endişe olduğu olgularda iyi bir seçim
    • Doz: 15-35 mg/kg IM veya IV her 8-12 saatte
  • Metronidazole:
    • Penetran yaralanmalarda sıklıkla rol alan anaerob bakterileri kapsamak için ek tedavi olarak yaygın kullanılır
    • Doz: 10-15 mg/kg IV her 12 saatte
  • Enrofloxacin:
    • Daha iyi gram-negatif kapsama için ampicillin veya metronidazole ile kombine edilebilir; özellikle daha kontamine yaralarda
    • Doz:
      • Köpek: 10-20 mg/kg IV, IM veya SC her 24 saatte
      • Kedi: 5 mg/kg IV her 24 saatte (kedilerde bu doz aşılmamalıdır)

Yelken Segmentinin Stabilizasyonu

• Konservatif yönetim sıklıkla başarılıdır ve hasta kararsız kaldığı veya diğer durumlar (ör. akciğer lobu laserasyonu) için torakotomi gerektiği sürece tercih edilmelidir.
• Başlangıçta hastanın yelken segmenti alta gelecek şekilde yan yatmasına izin verilmelidir. Bu pozisyon ekspirasyon sırasında segmentin dışa çıkmasını azaltarak ağrı ve ek travmayı azaltır.
  • Hasta distrese veya rahatsızsa ya da yelken stabilize edildiyse hasta sternal yatışa döndürülebilir.
• Yelken segmenti veya diğer komorbiditelere bağlı uygun ventilasyon ve/veya oksijenasyon başarısızlığı entübasyon ve mekanik ventilasyon gerektirir.
  • Solunum hızı ve eforu, pulse oksimetri ve pCO2 düzeyleri seri olarak izlenmelidir.
    • Bu parametreler daha agresif girişim veya klinik kötüleşme ihtiyacını değerlendirmek için birkaç saat/gün boyunca eğilim olarak takip edilmelidir.
    • İlerleyici hipoksemi, hiperkapni ve solunum distresi daha agresif ağrı yönetimini ve/veya olası entübasyon ile mekanik ventilasyonu gündeme getirmelidir.

Cerrahi

• Yelken göğüs segmentinin cerrahi stabilizasyonu tartışmalıdır. Yelken segmenti sıklıkla dispne, hipoksemi ve hipoventilasyona çok az katkıda bulunur; bu hastalarda distrese en büyük katkı ağrı ve eşlik eden hastalıktır.
  • Yelken göğüslü 21 köpek ve 3 kediyi içeren bir raporda cerrahi stabilize edilen ile medikal yönetilen olgular arasında sonuçta anlamlı fark yoktu.
• Medikal yönetim başarısız olursa (ör. kontrolsüz ağrı, ısrarcı hipoventilasyon, hemoraji veya pnömotoraks) cerrahi gerekir. Yelken segmenti stabilizasyonu uygun görüldüğünde en yaygın teknik, yelken segmenti içindeki kaburgaların perkütan fiksasyonla dış bir desteğe bağlanmasıdır.
  • Bu teknik, yelken segmenti içindeki kaburgaların yanı sıra yelken segmentinin hem kranial hem kaudalinde yer alan en az bir kaburga çevresine emilmeyen sütürlerin geçirilmesini içerir.
  • Sütürler ardından sert veya yarı sert bir splinte sabitlenir; bu, yelken segmentini dışa çeker ve hareketini toraks duvarının sağlam kısımlarıyla senkronize etmeye yardımcı olur.
  • Sütürler ve splint yaklaşık 2 hafta yerinde kalır; kırıklar çevresinde fibröz doku oluşmasına izin vererek kaburga hareketliliğini azaltır ve yaralanmayı stabilize eder.
• Diğer cerrahi girişimler şunları içerir:
  • Kirschner telleri, intramedüller pinler, vidalar, intersegmental teller veya emilebilir polilaktik asit plak vidaları ile kaburga kırıklarının açık stabilizasyonu
  • Kaburga fragmanlarının çıkarılması ve kas flepleri, sütürler veya implantlarla lokal dokunun stabilizasyonu

Beslenme

• Beslenme tüm travma hastalarında iyileşme için önemlidir. Nazogastrik veya özofagostomi tüpü beslenmeyi, oral ilaçların verilmesini ve sıvı desteğini kolaylaştırabilir.

Bakım Spektrumu

• Yelken göğüslü hastalarda ağrı kontrolü ve solunum izlemi en üst düzeyde önemlidir. Eşzamanlı yaralanmalar nedeniyle ve ağrıyı yeterli yönetmek için genellikle hospitalizasyon gerekir.
• Yeterli analjezi sağlanması, ideal olarak saf mu agonist opioid ± NSAID, düşünülmelidir.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

• Hasta aktivitesi doku hasarı iyileşirken (ör. interkostal kaslar, kaburgalar, akciğerler) 2 hafta boyunca en aza indirilmeli, ideal olarak sıkı kafes istirahati uygulanmalıdır.
• Sahipler yeterli ağrı kontrolünü ve solunum hızı ile efordaki akut değişiklikleri izlemelidir.
• Göğüsteki açık yaralar haftalar ile aylar sürebilir.

Klinik İzlem ve Takip

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Devam eden bakım sıklığı yaralanmaların derecesine ve cerrahi stabilizasyon uygulanıp uygulanmadığına bağlıdır.
  • Cerrahi stabilizasyon uygulanan hastalarda haftalık takip düşünülmelidir.
  • Açık yaralar veya yumuşak doku yaralanmalarında sık pansuman değişimi gerekebilir.

Takip Süresi

• Takip süresi yaralanmanın derecesine ve eşlik eden yaralanmaların varlığına göre oldukça değişken olacaktır.

İzlem Önerileri

• Uygun iyileşme için kafes istirahati zorunludur.
• Hasta solunum hızı ve eforundaki değişiklikler ile belirgin ağrı açısından izlenmelidir.
• Kaburgaların iyileşmesini değerlendirmek için tekrar radyografi düşünülebilir; ancak kaburgalar stabilize edilmediyse bu tedavi planını değiştirmeyebilir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

• Bir retrospektif çalışmada, yelken göğüslü köpek ve kedilerde genel mortalite oranı %17 idi.
• Morbidite ve mortalite diğer yaralanmaların varlığına büyük ölçüde bağlı olacaktır.

Korunma ve Aşılama

• Evcil hayvanlar yollara/hareket halindeki araçlara erişimi ve diğer hayvanlarla karşılaşmayı önlemek için uygun şekilde tutulmalı veya tasma ile gezdirilmelidir.

Klinik Zorluklar

• Yelken göğüslü hastalarda hipoventilasyon, hipoksemi ve dispnenin birincil nedenleri sıklıkla ağrı ve eşlik eden hastalık olsa da, yelken göğsün bu anormalliklere katkısının derecesini ayırt etmek çoğu zaman zordur.
• Hipoventilasyon ve kaburga kırıkları, sekresyon temizlenmesinin bozulması ve atelektazi nedeniyle pnömoniye de katkıda bulunabilir.
• Kanıtlar cerrahinin sıklıkla endike olmadığını; ağrının kontrolünün ve travmaya bağlı diğer komorbiditelerin ele alınmasının uygun olduğunu göstermektedir.