Yetişkin Köpek ve Kedilerde Diş Kırıkları

Geçmiş ve Patofizyoloji

Açıklama

• Kırık dişler, kron ve/veya kökün sert dokusunun travmatik bozulması olarak tanımlanır ve köpek ile kedilerde yaygın bir bulgudur. Her yaştaki hastalar diş kırığından etkilenebilir; ancak bu monograf >1 yaş yetişkin hayvanlara özgüdür (kırık süt dişleri ve immatür daimi dişler için bkz. Tooth Fractures in Young Dogs & Cats ).

Kırık şiddeti önemli ölçüde değişebilir ve şu şekilde sınıflandırılır:

• Komplike olmayan kırıklar : pulp ekspozisyonu yoktur ve 3 kırık tipini içerir
  • Mine infraksiyonu: mine sağlamdır, ancak çatlaklar veya çizgilenmeler diş kronunda daha koyu çizgiler olarak görünür
  • Mine kırığı: yalnızca mine kaybı vardır; dentin sağlamdır
  • Dentin içine kırık: mine ve dentin kaybını içerir; dentin daha poröz olduğu ve kolay boyandığı için dişte daha koyu bir alan veya leke olarak görünebilir
• Komplike kron kırığı : pulp kavitesine uzanan kırık; dişin sinir ve kanlanmasını açığa çıkarır
• Kök kırıkları bağımsız olarak oluşabilir veya kombine kron-kök kırığı şeklinde olabilir.
  • Kron kırıklarına benzer şekilde, kron-kök kırıkları da komplike veya komplike olmayan olabilir.

Nedenler ve Etiyolojiler

• Diş kırığı, en sık travmaya bağlıdır; 1-3 çok sayıda olaydan kaynaklanabilir (örn. araç travması, hayvan kavgaları, sert cisimlere ısırma, künt travma, yüksekten düşme).
• Kanin dişler, savunma ve nesneleri kavramadaki rolleri nedeniyle kırığa özellikle yatkın olabilir. Kanin dişlerin yükseklik-çap oranı da kırığa predispozisyon yaratabilir. 1,2
• Diğer sık kırılan dişler arasında karnasiyal dişler yer alır; köpek veya kedi sert cisimlere ısırdığında yaralanabilirler. Çiğnemedeki baskın kullanımlarına ek olarak, anizognatik çeneler kaldıraç etkisi oluşturduğunda karnasiyaller daha yüksek kuvvetlere maruz kalabilir. 3

Patofizyoloji

• Diş kırığının tipine bağlı olarak çeşitli senaryolar mümkündür.
  • Kırık minörse klinik sonuç olmayabilir.
  • Kırık diş üzerindeki keskin kenarlar komşu yumuşak dokuları irrite edebilir veya laserasyon oluşturabilir.
• Komplike kron kırıkları (yani pulp ekspozisyonlu olanlar) zamanla endodontik hastalık geliştirir.
  • Pulp ve dentinin oral mikrobiyal flora ile kontaminasyonu pulp ve periradiküler inflamasyon ile enfeksiyona yol açabilir. 4
    • Odontoblastlar nonvital hale gelir ve dentin üretimi durur. 5,6
    • Bakteriler pulp odası içinde çoğalmaya devam eder ve periapikal dokularda değişiklikler oluşur.
  • Lokalize enfeksiyon, yüz şişliği veya drenaj yolları olsun veya olmasın, periapikal apseye yol açabilir. Periodontal ligaman ve alveolar kemik kaybı ile kök rezorpsiyonu, enfeksiyon tedavi edilmediği sürece devam eder. 5,6
• Komplike olmayan kron kırıkları, künt travmaya bağlı pulp ölümüne yol açabilir. 7
  • Komplike olmayan diş kırıklarında dentin sağlam olabilir ancak yine de pulpaya yakın ekspozisyon bulunabilir ve komplike kron kırıklı bir dişe benzer şekilde ilerleyebilir.

Etkilenen Sistemler ve Yapılar

• GI sistem
• Dentisyon
  • Mine
  • Dentin
  • Sement
  • Pulp
• Periodontal dokular
  • Alveolar kemik
  • Gingiva
• Periodontal ligaman
• Zaman zaman, komşu yumuşak dokular (örn. dudaklar, dil) kırık dişin keskin kenarlarıyla temas nedeniyle travmatize olabilir.
  • Dudak ve dil ülserasyonları görüldüğünde hastalar dişlerdeki kaba veya keskin kenarlar açısından değerlendirilmelidir.
• Periapikal hastalıklı kronik kırık dişe bağlı şiddetli yüz şişliği olabilir; kutanöz drenaj yolları görülebilir.
  • Belirgin yüz şişliğiyle birlikte oküler belirtiler (örn. epifora, konjunktivit, blefarit) bulunabilir.

Epidemiyoloji

• Diş kırığı insidansının genel hasta popülasyonunda ≈%3’ten maksillofasiyal kırıklı hastalarda ≥%73’e kadar değiştiği bildirilmiştir. 8,9
• Ek çalışmalar 1,2,10 ortalama diş kırığı insidansını ≈%27 olarak belirlemiştir.
• Köpeklerde en sık kırılan diş kanindir; bildirilen sıklık %35,5–57,1’dir; bunu ≈%33 sıklıkla maksiller dördüncü premolar izler. 1-3

Risk Faktörleri

• İntakt erkekler, dolaşma eğilimleri ve diğer hayvanlarla kavgalara karışmaları nedeniyle artmış risk altında olabilir. 2
• Sert cisimleri çiğneyen hayvanlar (örn. kemikler, sert naylon oyuncaklar, boynuzlar, sığır tırnakları) karnasiyal diş kırığına yatkın olabilir. 3

Yaygın Komorbid Durumlar

• Hastalar, diş kırığına yol açan travmatik olaydan hemen sonra ağrı veya rahatsızlık yaşayabilir.
  • Pulp odasını açığa çıkaran kırıklar geçici pulp kanaması ve sinir uyarımına bağlı ağrıya yol açma olasılığı yüksektir.
• Son dönem endodontik enfeksiyon, belirgin ağrı ve rahatsızlıkla birlikte yüz şişliğine yol açabilir.
• Maksiller dördüncü premoların apseleşmesi şiddetli perioküler şişliğe yol açabilir; hasta gözünü açamayabilir.
  • Bu bölgedeki şişlik nazolakrimal kanal yoluyla gözyaşı drenajını da bloke edebilir; artmış oküler akıntı not edilebilir.
• Endodontik enfeksiyon ve periapikal hastalığı olan kronik kırık diş potansiyel olarak patolojik veya iyatrojenik çene kırığına yol açabilir. 11

Sinyalment, Türler ve Öykü

• Her yaştaki hastalar diş kırığından etkilenebilir; bu monograftaki bilgiler >1 yaş köpek ve kedilere özgüdür.
• İntakt erkekler dolaşma ve diğer hayvanlarla kavgalara daha yatkın olabilir ve bu nedenle diş kırığında aşırı temsil edilebilir. Daha genç hastalar da aşırı temsil edilebilir. 1,2

Klinik Öykü

• Hasta sahibinden alınan sözel öykü, diş kırığı açısından değerlendirmede yararlı bilgi sağlayabilir.
• Maksillofasiyal travma öyküsü olan her hasta diş kırığı açısından muayene edilmelidir. 9
• Daha sert oyuncaklar, boynuzlar, tırnaklar veya kemikler çiğneyen köpekler, özellikle maksiller dördüncü premolar dişler olmak üzere diş kırığı açısından değerlendirilmelidir. Sert cisimlerin uygunsuz çiğnenmesi veya kafes çiğneme diş kırığına yol açabilir. 1-3
• Dışarıda zaman geçiren kediler, hayvan kavgaları veya diğer travmalara karışabilir; özellikle kaninlerde kırık veya çentikli dişlere yol açabilir.
• Yüz şişliği öyküsü diş kırığını düşündürebilir (bkz. Klinik Prezentasyon ).

Klinik Prezentasyon

• Köpek ve kedilerde diş kırığı travmatik olaydan hemen sonra fark edilebilir veya rutin (yani uyanık oral) fizik muayene sırasında rastlantısal bulgu olabilir.
• Hastalar genellikle kırık dişe rağmen yemeye ve içmeye devam ettiğinden, normal iştah güvenilir bir gösterge değildir. 12-14
  • Klinik olarak ağrılı hastalar sert mamayı veya tercih ettikleri oyuncakları çiğnemekte isteksiz olabilir ya da iştahı vardır ancak yemek istemez.
• Kırık dişte düzensiz kenarlar varsa dil ve oral mukoza dokularında laserasyon oluşabilir ve ptyalizm gözlenebilir.
• Kırık ve yer değiştirmiş bir diş maloklüzyona ve ağzın tamamen kapanamamasına yol açabilir; bu, iştaha rağmen gıdayı kavrama/çiğneme isteksizliği olarak not edilebilir.
• Yüz şişliği potansiyel diş kırığının daha dramatik bir klinik belirtisidir ve ilk fark edilen klinik belirti olabilir.
  • Şişlik dalgalanabilir ve antibiyotiklerle görünürde düzelmiş gibi olup, antibiyotik kürü tamamlandıktan sonra yeniden ortaya çıkabilir.
  • Başlangıçta yüz şişliği böcek ısırığına veya yüz yaralanmasına bağlanabilir; ancak yüz şişliği olan tüm hastalar diş kırığı açısından değerlendirilmelidir. 15
  • Şişlik hafif olup yalnızca burun bölgesinin küçük bir alanını tutabilir veya yaygın olup perioküler dokuları da içerebilir; hasta etkilenen taraftaki gözünü açamayabilir.
  • Kutanöz drenaj yolları veya gingivada drenaj yolları bulunabilir. Drenaj yolu, mukogingival hattın üstünde veya altında yerleşmiş küçük bir püstül olarak görünebilir. 15

Fizik Muayene Bulguları

• Fizik muayene normal olabilir ve yüz şişliği bulunabilir veya bulunmayabilir; ancak oral kavite değerlendirildiğinde kırık dişler net olarak belirlenebilir.
• Pulp ekspozisyonu, pulp dokusunun gözlenmesi veya diş kronunun merkezinden kanama ile belirgin olabilir.
• Normal diş yapısından herhangi bir sapma kırığı düşündürebilir.
  • Komplike olmayan mine kırıkları görünüm olarak daha silik olabilir; kontralateral dişle karşılaştırma yardımcı olabilir.
• Ağzın bir tarafında kalkulus birikimi, hastanın o tarafta çiğnemekte isteksiz olduğunu gösterebilir.
  • Kalkulus temizliği sonrası ileri muayene, kırık diş veya o dişle çiğnemeyi rahatsız eden başka bir patolojiyi ortaya çıkarabilir.

Tanı

Ayırıcı Tanılar

• Mine hipoplazisi, çeşitli etiyolojileri olan gelişimsel bir anomalidir ve travmatik diş kırığıyla karıştırılabilir.
  • Yetersiz oluşmuş mine zayıf olabilir ve erüpsiyondan kısa süre sonra kolayca parçalanabilir.
  • Oral muayene birden fazla etkilenen dişi gösterebilir ve daha generalize bir mine sorununa işaret edebilir.
• Kavite (genellikle çürük/karies olarak adlandırılır), özellikle yaygın olduğunda kırık dişle karıştırılabilir; karies, kronun inorganik materyalinin dekalsifikasyonu yoluyla çürüme sürecinden kaynaklanan dental sert doku kaybıdır.
  • Hayvanlarda kariöz lezyonlar tipik olarak insan dişlerine benzer anatomiye sahip dişlerde (örn. pit ve fissürlü bunodont molar dişler) oluşur.
  • Köpeklerde bildirilen karies insidansı ≈%5’tir. 16
• Diş rezorpsiyonu, kariesle ilişkili olana benzer dental sert doku kaybına yol açar; ancak etiyoloji belirsizdir. 17
• Oral kavite neoplazisi kemiği tutabilir ve rezorpsiyon yoluyla dental sert doku kaybına yol açabilir; ancak daha sık diş köklerinde görülür. 17,18
  • Bir çalışmada malign tümörlerin odontojenik tümörlere göre diş rezorpsiyonuna daha sık yol açtığı gösterilmiştir. 18

Tanısal Yöntemler ve Prosedürler

Görsel Muayene

• Dental sert doku kaybının görsel muayenesi diş kırığı tanısı için yeterli olabilir.
• Kırık tipinin doğrulanması, en uygun tedavi yolunu belirlemek için önemlidir.
• Pulp dokusunun görülmesi veya diş merkezinden kanama komplike kron kırığı için tanı koydurucudur.
• Yakın tarihli komplike kron kırığında pulp hiperplazik hale gelip diş yüzeyinden dışarı taşabilir.

Sondalama

• Uyumlu hastalarda pulp odasının ihlal edilip edilmediğini belirlemek için dental explorer ile kırık sondalanabilir.
• Aşınmış dişlerde boyanmış ekspoze dentini gösteren koyu bir leke görülebilir ve bu pulp ekspozisyonuyla karıştırılabilir.
• Dental explorer, yüzeyin yavaş aşınmaya bağlı düz mü yoksa akut kırığa bağlı daha düzensiz mi olduğunu ayırt etmeye yardımcı olabilir.

Radyografi ve BT

• Komplike olmayan kron kırıkları minör göründüğünde görüntüleme ile ileri değerlendirme önerilir. 19 Dental radyografi ve konik ışın BT, kron, kök ve periapikal bölgeyi değerlendirmek için yararlı 2 görüntüleme modalitesidir. 20
• Dental radyografi çoğu hekim için kolay erişilebilirdir ve kırığın yaygınlığı ile olası herhangi bir patoloji hakkında önemli bilgi sağlayabilir.
  • Muayenede pulp ekspozisyonu doğrulanmamışsa, kron radyografisi kırığın pulp odasına yakınlığını gösterebilir.
  • Akut kırıklarda periapikal değişiklik olmayabilir ve pulp odası boyutu diğer dişlerle uyumlu kalır.
  • Kontralateral dişle karşılaştırıldığında daha geniş pulp odası, dişin nonvital hale geldiğini ve artık dentin üretmediğini gösterebilir.
  • Periapikal lüsensi varlığı endodontik hastalık ve potansiyel diş kökü apsesini düşündürebilir. 4-6 Endodontik hastalıklı kronik kırık dişler radyografik olarak kök rezorpsiyonu da gösterebilir.
• Radyografilerdeki periapikal lüsensi, periapikal dokuların histopatolojik değerlendirmesi olmadan kesin olarak apse olarak tanımlanamaz. 5,20,21
  • Çoğu olguda histopatolojik değerlendirme pratik değildir ve tedavi radyografik bulgulara dayalı başlatılır.
• Konik ışın BT
  • Apeks radyografisi, üç boyutlu bir yapının iki boyutlu görüntüsünü sağlar. 20
  • Belirli boyutta ve daha ince korteksi olan periapikal lezyonlar radyografide daha kolay tanımlanır. 20
  • Bir çalışma 20, dental radyografilerde periapikal lüsensi görünmeyen olgularda konik ışın BT’nin periapikal lezyonları saptayabileceğini göstermiştir.

Ek Tanısal Yöntemler

• Drenaj yolu veya pürülan materyal varsa enfeksiyon bakteriyel kültürle doğrulanabilir; ancak kültürün normal oral bakteriyel flora ile kontaminasyonu yaygın olduğundan sonuçlar yanıltıcı olabilir.
  • Not: Bilinen kırık dişli veya yüz şişliği olan hastalar daha önce antibiyotik kürü almış olabilir; bu kültür üremesini etkileyebilir.
  • Duyarlılık testi uygun antibiyotik tedavisine rehberlik edebilir; ancak diş kökü apseleri sıklıkla etkilenen dişin ekstraksiyonu ile düzelir.

Tedavi ve Yönetim

• Kırık dişlerin tedavisi birkaç faktöre bağlıdır: kırık tipi, kronisite, kırık sonrası dişin fonksiyonelliği, belirgin patoloji varlığı, hastanın yaşam tarzı ve sahibin ev bakımı ile takip sağlayabilme kapasitesi.
  • Komplike olmayan kron kırığı (pulp ekspozisyonu olmayan mine veya mine-dentin kırığı) tedavi gerektirmeyebilir.
• En iyi uygulama, herhangi bir kök veya periapikal patolojiyi değerlendirmek için dişin dental radyografisini içerir.
  • Kırığın akut olduğu biliniyorsa diş vitalitesini değerlendirmek için her 6–12 ayda bir seri radyografik izlem endike olabilir.
• Dişte keskin kenarlar varsa, elmas frezle konturlama ardından bonding, stabil olmayan mineyi uzaklaştırır ve ekspoze dentini korur. 19
  • Dolgusuz ışıkla sertleşen rezin ile bonding, ekspoze dentin tübüllerini mühürler ve pulp içindeki odontoblastların dentin tübüllerini içeriden tıkamasına olanak tanıyacak şekilde dişi korur. 19
  • Pulp ekspozisyonu riski nedeniyle aşırı sert doku uzaklaştırmaktan kaçınmak için temas sırasında dikkatli olunmalıdır.
• Genel olarak, komplike kron veya kron-kök kırıkları (pulp ekspozisyonlu) için 2 tedavi seçeneği vardır.
  • Ekstraksiyon (ekzodontik) tedavi: dişi ve kök(ler)i tamamen uzaklaştırır
  • Endodontik tedavi: vital pulp tedavisi, normograd endodontik tedavi (yani kanal tedavisi) veya retrograd endodontik tedavi (yani apikoektomi) kapsar

Dikkate Alınacaklar

• Komplike kron kırığında bekle-gör yaklaşımı asla önerilmez. Pulp odası ihlal edilir edilmez oral bakterilerle kontamine olur; 4-6,12-14 tedavi edilmezse patoloji ve hasta morbiditesine ilerleyebilir.
• Dışarıdan bakıldığında komplike kron kırıkları sessiz ve ağrısız görünebilir; ancak radyografide belirgin patoloji bulunabilir.
• Gereksiz acıyı önlemek için tedavi hemen başlatılmalı ve son dönem belirtiler (örn. şiddetli yüz şişliği) ortaya çıkana kadar ertelenmemelidir.
  • Çoğu hasta kırık dişe rağmen yemeye, içmeye ve normal davranmaya devam eder. 12-14

Medikal

Antibiyotikler

• Diş kırıklarında medikal yönetim tipik olarak önerilmez.
  • Sistemik antibiyotikler diş anormalliklerinin klinik belirtilerini geçici olarak maskeleyebilir.
• Pulse doz antibiyotik uygulaması bilimsel kanıtla desteklenmez ve köpek ile kedilerde metisiline dirençli stafilokok enfeksiyonlarına katkıda bulunabilir. 22
• Sistemik antibiyotik tedavisi, definitive tedaviye adjuvan olarak düşünülebilir (örn. cerrahi öncesi uygulama).
  • American Veterinary Dental College dental enfeksiyonlarda seçici antibiyotik kullanımını destekler; ancak bunlar monoterapi veya koruyucu yönetim olarak kullanılmamalıdır.
  • Hem aerob hem anaerob türlere etkili geniş spektrumlu antibiyotikler (örn. amoksisilin-klavulanat, klindamisin) dental enfeksiyonların ampirik tedavisinde yaygın kullanılır.

Ağrı Yönetimi

• NSAİİ’ler şişlik ve ağrıya bağlı rahatsızlığı azaltabilir.

Cerrahi

Komplike Olmayan Kron Kırıkları

• Görüntülemede kök periapikal patoloji kanıtı olmayan komplike olmayan kron kırıkları, su soğutmalı yüksek hızlı el aletinde ince elmas frezle veya düşük hızlı el aletinde polisaj diskleriyle düzleştirilip konturlanabilir.
• Aşırı diş yapısı uzaklaştırılmamalıdır; uzaklaştırma pulp ekspozisyonuna yol açabilir.
• Kırık kron üzerindeki keskin kenarlar yumuşak doku travmasına yol açabilir ve kron üzerinde kalkulus birikimini kolaylaştırabilir.

Komplike Kron Kırıkları: Ekstraksiyon Tedavisi

• Komplike kron kırıkları ekstraksiyon veya endodontik tedavi ile tedavi edilebilir. 23
• Ekstraksiyon tedavisi genellikle ekspozisyon için mukoperiosteal flep oluşturmayı, ardından kök(ler)in üçte biri ila yarısını açığa çıkarmak için bukkal alveolar kemik uzaklaştırmayı içerir. 24 Kemik uzaklaştırma, su soğutmalı yüksek hızlı el aletinde dental frezlerle yapılır.
  • Binlerce frez şekli ve tipi mevcuttur; yaygın kullanılan frezler çeşitli boyut ve uzunluklarda yuvarlak frezler ve kesici frezlerdir.
  • Hekimin rahat olduğu uygun boyutta herhangi bir frez kullanılabilir.
  • Kemik uzaklaştırma için kullanılan yuvarlak frezlerin boyutu US No. 1/4 ile 8 arasında değişir; kemik uzaklaştırma için yaygın tercih US No. 2 veya 4 yuvarlak frezdir. 24
  • Bazı hekimler, dental elevatör için tutunma noktası oluşturmak ve periodontal ligaman bağlantısını kesmek üzere periodontal ligaman aralığında US No. 1/4 yuvarlak frez kullanır.
    • Kemik uzaklaştırmayı, diş köklerinin dental elevatörlerle dikkatli elevasyonu izler. 24
• Mukoperiosteal flep kapatılmadan önce alveolar kemiğin tüm kaba kenarları konturlanmalıdır. 24
• Ekstraksiyon sonrası kökler sağlam görünse bile, tam kök uzaklaştırmasını belgelemek için her zaman postekstraksiyon radyografi yapılmalıdır. 24
• Mukoperiosteal flep gerilimi ortadan kaldırmak için periosteumdan undermine edilip serbestleştirilmelidir. 24 Flep, çekilmeden ekstraksiyon bölgesini kolayca örtmelidir.
• Kapatma, hekimin tercih ettiği absorbable sütür ile yapılır; 4-0 kromik katgüt ve 4-0 poliglekapron 25 yaygın tercihlerdir. 24

Komplike Kron Kırıkları: Endodontik Tedavi

• Endodontik tedavi daha nüanslı ve teknik bir prosedürdür ve bir veteriner diş hekimi tarafından yapılmalıdır. Endodontinin 3 temel ilkesi erişim, enstrümantasyon/dezenfeksiyon ve obturasyondur. 25
  • Pulp odasına önce kırık bölgesinden, sıklıkla da kanal temizliğini kolaylaştırmak için ek bir giriş noktasından erişilir.
    • Organik debrisin debride edilmesi ve kanal şekillendirmesine başlanması için eğeler sokulur.
    • Dezenfeksiyon için seyreltik çamaşır suyu (eşit miktarda çamaşır suyu ve su veya serum fizyolojik) kullanılabilir; ardından serum fizyolojik irrigasyonu yapılır.
  • Kanal uygun boyuta eşit şekilde şekillendirilir ve ardından inert bir materyalle (örn. gutta-perka) doldurulur.
  • Obturasyon kalitesini değerlendirmek için prosedür boyunca dental radyografi yapılmalıdır. Obturasyon tamamlandıktan sonra giriş noktaları ve kırık bölgesi dental kompozit materyallerle restore edilebilir.
• Standart endodontik başarısızlık olgularında diş standart endodonti ile yeniden tedavi edilebilir veya apikoektomi yapılabilir:
  • Etkilenen kökün anormal apeksine cerrahi insizyon ve alveolar kemik uzaklaştırma ile erişilir.
  • Hastalıklı apeks uzaklaştırılır ve kök ucu diş hekiminin tercih ettiği ürünle (örn. mineral trioksit agregat [MTA]) restore edilir. 26
    • Apikoektomi sonrası, yetersiz dolgu endike etmedikçe normograd endodontik tedaviyle yeniden tedavi genellikle yapılmaz.
  • Cerrahi insizyon tercih edilen absorbable sütür ile kapatılır.

Nutrisyonel

Koruyucu Önlemler

• Bazı veteriner reçeteli diyetler, hasta öğünü çiğnerken dişi mekanik olarak temizlemeye yardımcı olmak için lif içerir. Diğer diyetler, tükürük kalsiyum karbonatını bağlayarak ve plağın mineralizasyonunu önleyerek kalkulusu kontrol etmek için polifosfatlar içerir. 27
  • Diyet seçiminin dental sağlıktaki rolü tartışmalıdır; örneğin kuru mamaların ıslak mamalara göre tartar birikimini ve dolayısıyla periodontal hastalığı önlemede daha iyi olduğuna dair kanıtlanmamış öneriler vardır.
• Çiğ diyetler: Bütün kemikler verilmemelidir.
• Ödüller: Aşırı sert hayvan dokusundan oluşan çiğneme ürünleri (örn. gerçek hayvan kemikleri, sığır tırnakları, boynuzlar) önerilmez; çünkü diş yapısı kadar sert veya daha serttir ve kırığa yol açabilir.

Ekstraksiyon/Endodontik Tedavi Uygulanan Hastalar

• Hasta ekstraksiyon veya endodontik tedavi geçirdikten sonra yumuşatılmış diyet önerilir. 24
  • Yazar, hastanın normal sert mama diyetinin beslemeden önce 10–15 dakika suda bekletilmesini önerir.
  • Ağızda dikişler varken (genellikle 10–14 gün) hastaya konserve mama verilmelidir.
  • Endodontik tedavi uygulanan hastalar yalnızca 1–3 gün yumuşatılmış diyete ihtiyaç duyabilir.

Rehabilitasyon Tedavisi

• Hastalar dişler çekildiğinde kolayca uyum sağlar; ancak bazı hastalar çoklu ekstraksiyon sonrası kısa bir uyum dönemi gerektirebilir.
• Rehabilitasyon sırasında sahipler, hastanın tercihini belirlemek için farklı dokularda gıdalar (örn. yumuşak, nemlendirilmiş mama) sunmalıdır.

Hemşirelik Bakımı

• Etkilenen bölgeye günde birkaç kez ılık kompres uygulanması yüz şişliğini azaltmaya yardımcı olabilir ve drenaj yolu olan hastalarda deriyi görece temiz tutabilir.
• Postoperatif iyileşmeyi desteklemek ve morbiditeyi azaltmak için yumuşak gıdalar sunulmalı ve reçete edilen ağrı ilaçları düzenli uygulanmalıdır.

Palyatif Bakım

• Hastalar definitive tedavi için anestezi alamıyorsa ağrı klinik belirtilere göre yönetilebilir.
• Antibiyotiklerin ihtiyatlı kullanımı olgu bazında düşünülmelidir.

Yatan Hasta Değerlendirmeleri

• Genel olarak diş kırığı tedavisi uygulanan hastalar anestezi alır; taburculuk öncesi tam anestezik derlenme için uygun preanestezik muayene ve perioperatif izlem yapılmalıdır.

Enfeksiyon Kontrolü

• Daha önce tartışıldığı gibi, sistemik antibiyotiklere endodontik veya periapikal enfeksiyonun önlenmesi veya tedavisi olarak güvenilmemelidir; ancak definitive tedaviye adjuvan olarak olgu bazında kullanılabilirler.
  • Sistemik antibiyotiklerin kırık dişin pulp odasına veya periapikal patoloji bölgelerine penetre olması olası değildir.
• Kırık dişin ekstraksiyon veya endodontik tedavi ile definitive tedavisi, enfeksiyonu önleme ve tedavi etmenin üstün yöntemidir.

Bakım Spektrumu

• Dental anormallikler (örn. kırık lokalizasyonu ve tipi) ile önerilen tedavi dikkatle belgelenmelidir.
• Tedavi reddedilirse hekim, kırık dişlerin potansiyel sekelleri konusunda sahibi bilgilendirmelidir: ağrı, enfeksiyon, patolojik kemik değişiklikleri, yüz şişliği ve bazı olgularda patolojik çene kırığı.

Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı

Klinik El Broşürü

Sahiplere rutin ev dental bakımı için talimatlar verilmelidir.

Diş Fırçalama

• Ev bakımının en iyi yöntemi diş fırçalamadır; haftada en az 3 kez yapıldığında plak ve kalkulus birikimini azaltmada etkili olduğu gösterilmiştir. 28,29
• Evcil hayvanının dişini fırçalayan sahipler sorunları (örn. kırık kron) daha erken fark edip daha çabuk veteriner hekime başvurma olasılığı daha yüksektir.
• Diş fırçalamayı gösteren çok sayıda video internette erişilebilirdir.
  • Sahiplerin eğitimi ve sabrıyla köpek ve kediler zamanla düzenli diş fırçalamayı kabul eder.
• Sahipler evcil hayvanının dişini tutarlı biçimde fırçalayamıyorsa, plak ve kalkulus birikimini kontrol etmeye yardımcı uygun dental çiğneme ürünleri sunabilirler.
• Dental sağlık iddialı ürünleri değerlendiren Veterinary Oral Health Council (VOHC) tarafından onaylanan ürünlerin güncel listesi VOHC web sitesinde mevcuttur .
  • VOHC mührünü almak için şirketler, ürünün plak ve tartara karşı etkili olduğunu belgeleyen dokümantasyonu sunmak üzere ücret öder.

Çiğneme Ürünleri

• Diş fırçalamaya ek olarak, çalışmalar günlük dental çiğneme ürününün plak ve kalkulus birikimini azaltabileceğini göstermiştir 30-32 ; ancak sahiplerin diş kırığından kaçınmaya yardımcı çiğneme ürünü tipleri konusunda eğitilmesi önemlidir.
• Köpekler özellikle çiğnemeyi sever; ancak daha önce belirtildiği gibi bazı ürünler dişler kadar sert veya daha serttir ve bu nedenle uygun değildir.
  • Kemikler çiğneme oyuncaklarının temel bir parçası sayılmıştır; ancak sertlikleri diş kırığına yol açabilir.
  • Kaçınılması gereken diğer ürünler arasında sert naylon kemikler, boynuzlar, sığır tırnakları ve yak çiğneme ürünleri yer alır.
  • Genel kural, çiğneme ürününün tırnakla ezilebilmesi veya hayvan çiğnedikçe yumuşamasıdır.
    • Dayanıklılık ile uygun doku arasında doğru dengeye sahip bir çiğneme ürünü bulmak zor olabilir.
• Agresif çiğneyenler ürün parçalarını yutabileceğinden, sahipler hayvanlarını gözlemlemeli ve ürün çok küçüldüğünde kaldırmalıdır.
  • Ödünleşme ya daha az dayanıklı bir çiğneme ürünü ya da potansiyel diş kırığıdır.

Klinik İzlem ve Takip

Devam Eden Veteriner Bakım Sıklığı

• Düzenli diş fırçalama ve/veya dental çiğneme ürünlerine erişime ek olarak, hastalar sorun haline gelmeden önce anormallikleri (örn. diş kırığı) saptamak için yıllık profesyonel dental muayene, ardından scaling ve polisaj yaptırmalıdır. 27

Takip Süresi ve İzlem Önerileri

• Kırık dişin cerrahi ekstraksiyonu yapılan hastalarda tipik olarak cerrahiden 10–14 gün sonra mukoperiosteal flep iyileşmesini değerlendirmek için takip muayenesi yapılmalıdır.
  • Bu, özellikle maksilladaki diş kırıklarında önemlidir; çünkü bu bölgede ekstraksiyon alanlarının açılması oronazal fistül oluşumuna yol açabilir. 24
• Kırık dişe endodontik tedavi uygulanan hastalarda dental radyografi veya konik ışın BT dahil görüntülemeli düzenli takip muayeneleri yapılmalıdır.
  • Kanal tedavisi sonrası ilk radyografik kontrol 6. ayda olmalı; ardından tedavi edilen dişin yıllık görüntülemesi yapılmalıdır; bu yıllık profesyonel scaling ve polisaj sırasında gerçekleştirilebilir. 25
• Pulp ekspozisyonu not edilmese bile komplike olmayan kron kırıkları düzenli izlenmelidir.
  • Kron yapısında ek kayıp veya vitalite kaybı/yokluğunu gösterebilecek diş renk değişikliği açısından yıllık uyanık oral muayene yapılabilir.
    • Yıllık profesyonel scaling ve polisaj sırasındaki dental görüntüleme, bu kaybın kanıtını (yani kontralateral dişe kıyasla daha geniş pulp odası) veya periapikal patolojiyi izlemeye yardımcı olabilir.

Prognoz ve Komplikasyonlar

• Tedavi edilmemiş diş kırıklı hastalar periapikal patoloji gelişimi açısından risk altındadır ve ağrı ile morbidite yaşayabilir.
  • İnsanlarda kronik dental enfeksiyonlardan organ hasarı ve sistemik komplikasyonlara ilişkin kanıt 33 vardır.
  • Köpeklerde bir çalışma 34 periodontal hastalık ile organlardaki histolojik lezyonlar arasında ilişki göstermiştir.
• Ekstraksiyonla tedavi edilen diş kırıkları, diş ve kökler tamamen çekilmiş ve ekstraksiyon alanı ile mukoperiosteal flep uygun iyileşmişse genel olarak mükemmel prognoza sahiptir.
• Endodontik tedavi edilen dişler iyi prognoza sahiptir; minimal periapikal patoloji varken ve sağlam endodontik teknik uygulandığında başarı oranı ortalama %90–95’tir. 35
• Ekstraksiyon komplikasyonları arasında kırık kökler, hemoraji, oronazal fistül oluşumu, kökün burun boşluğu veya mandibular kanal içinde kaybı ve iyatrojenik çene kırığı yer alabilir.
  • Mukoperiosteal flep açılması yine de sekonder iyileşme ile düzelebilir. Açılmanın onarımı, tüm dokuların netleşmesi ve inflamasyonun azalması için ilk cerrahiden 2–3 hafta sonra ertelenmelidir.
• Endodontik tedavi başarısızlığı persistan periapikal patoloji ve ağrıya yol açabilir.
  • Yeniden tedavi, kanalın debride edilip obturasyonun tekrarı veya apikoektomi ile denenebilir.
  • Yeniden tedavi mümkün değilse veya tercih edilmezse diş çekilmelidir.
• Nonvital dişe yol açan komplike olmayan kron kırıkları, komplike kırıklara benzer şekilde (yani ekstraksiyon veya endodontik tedavi ile) tedavi edilmelidir.

Korunma ve Aşılama

• En iyi korunma, ev ile gündüz bakımı veya pansiyon tesislerinden uygunsuz çiğneme ürünlerinin uzaklaştırılmasıdır.
• Kafes çiğneme veya anksiyeteye bağlı çiğneme olgularında davranış modifikasyonu gerekebilir.
  • Kafes anksiyetesi olan hastalar küçük bir odaya kapatıldığında daha sakin olabilir.
  • Şiddetli anksiyeteli hastalarda sahipler anksiyete ilaçları konusunda bilgilendirilmeli ve/veya veteriner davranış uzmanına konsültasyon düşünülmelidir.

Klinik Zorluklar

• Kırık dişler, özellikle kron ve/veya kökün normal anatomisi değişmişse tedavi edilmesi zor olabilir.
• Patoloji ve belirgin şişlik varlığı ekstraksiyonu güçleştirebilir; inflamasyonlu dokular daha kolay hemoraji yapar.
• Kronik kırık dişlerde tam ekstraksiyonu engelleyen kök patolojisi olabilir. Benzer şekilde, ankiloz veya rezorpsiyonlu diş kökleri özellikle zor çekilebilir ve kökler kırılmaya yatkındır.
  • Ankilozlu ve rezorbe olan köklerde dental radyografide periodontal ligaman kötü görünür.
  • Diş rezorpsiyonunun ileri evrelerinde kökler alveolar kemikten ayırt edilmesi zor olabilir.
  • Ekstraksiyonun zorluğu kök veya kemiğin iyatrojenik kırığına yol açabilir.
  • Hekim rezorbe olan veya ankilozlu dişlerin ekstraksiyonuna aşina değilse bu olgular board-sertifikalı veteriner diş hekimine yönlendirilmelidir.
• Kök çevresindeki periapikal kemik kaybı kemiği zayıflatabilir ve diş köklerinin burun boşluğuna veya mandibular kanala itilmesine izin verebilir. Belirgin kemik kaybı, daha sık mandibulada olmak üzere iyatrojenik veya patolojik çene kırığı oluşacak ölçüde kemiği zayıflatabilir.
• Endodontik tedavi stratejik dişleri (örn. kaninler, karnasiyaller) koruyabilir; ancak bu her zaman hastanın yararına olmayabilir.
  • Yaşlı hastalarda dar pulp kanalları kök kanal sisteminin uygun enstrümantasyon ve obturasyonunu engelleyebilir.
  • Kök rezorpsiyonu ve kanal kalsifikasyonu da endodontik tedavi başarı oranını azaltabilir.
• Kırık dişlerde tedavi seçimi en iyi olgu bazında belirlenir.
  • Komplike kron kırıkları ekstraksiyon veya endodonti ile tedavi gerektirir.
  • Mine ve/veya dentinin komplike olmayan kron kırıkları görüntüleme ile değerlendirilmeli ve patoloji progresyonu açısından izlenmelidir.
    • Komplike olmayan kron kırıklarının değerlendirmesi, diş vitalitesi veya periapikal patoloji belirtileri için yıllık dental radyografik izlemle yapılabilir.