Yüksekten Düşme Sendromu

Önemli Başlıklar

• Yüksekten düşme sendromu, açık pencere veya balkon erişimi olan kentsel alanlarda yaşayan evcil hayvanlarda yaygın bir travma kaynağıdır. Herhangi bir yükseklikten düşmeler, kedi ve köpeklerde tüm künt travmaların yaklaşık %22 ila %25'ini oluşturur.
• Önemli yüksekliklerden düşmelere rağmen kedilerde %90 ila %92, köpeklerde %90 ila %96 sağkalım oranları bildirilmiştir. Yüksekten düşme sendromlu hastalarda mortalitenin başlıca nedeni şok, torasik travma veya insancıl ötanaziye yol açan mali kısıtlamalardır. Köpeklerde yaralanmalar daha büyük vücut kütlesi ve sağlama refleksi yokluğu nedeniyle daha şiddetli olabilirken, kesin tedavi uygulandığında sonuçlar benzer görünmektedir.
• Kedilerde en sık gözlenen karakteristik yaralanma triadı torasik travma, baş/yüz yaralanması ve apendiküler iskelet hasarını içerir. Ancak yüksekten düşme travmasının herhangi bir vücut sisteminde yaralanmaya yol açabileceği ve bazı hayvanlarda sık bildirilen triad yaralanmalarından hiçbirinin bulunmayabileceği vurgulanmalıdır. Daha az sıklıkla bildirilen yaralanmalar arasında hemoabdomen, idrar kesesi rüptürü, pankreatik kanal rüptürü, diyaframatik herni ile sonuçlanan abdominal viscera travması ve pelvik ile spinal travmaya yol açan aksiyel iskelet travması yer alır.
• En yaygın torasik yaralanmalar sırasıyla oksijen desteği ve torakosentez gerektiren pulmoner kontüzyon ve pnömotorakstır. Pnömotoraks için torakostomi tüpü yerleştirilmesi nadiren gerekir; çoğu pnömotoraks torakosentez ile yönetilebilir.
• Hızlı, sistematik hasta değerlendirmesi ve müdahale, her travma hastasında başarılı sonuçlar için kritiktir.
• Spesifik tanısal testler bireysel hasta koşullarına göre seçilmelidir. Ancak tüm yüksekten düşme sendromlu hastalarda önerilen tanısal testler akut kanama açısından packed cell volume/total solids, pnömotoraks, kontüzyonu düşündüren pulmoner ödem ve kanama veya idrar kesesi bozulmasını düşündüren serbest sıvı açısından yatakbaşı ultrasonografi ve toraks radyografisini içerir. Tüm vücut CT, travma lokalizasyonu ve şiddetinin kapsamlı tanımını sağlayan hızlı bir tanı aracı olarak giderek daha fazla kullanılmakta olup yaygın olarak mevcut değildir. Çoklu sistem yaralanmalı hastalarda birden fazla radyografi seti için yeniden pozisyon vermek yerine tüm vücut CT düşünülebilir.
• İlk stabilizasyon oksijen tedavisi, pnömotoraks için torakosentez, kristaloid sıvı bolusları, şok olgularında yeniden ısıtma ve sistemik analjeziden oluşur. Yüksekten düşme sendromu olgularında göğüs tüpü yerleştirilmesi veya kan transfüzyonu ihtiyacı nadirdir.
• Yüksekten düşme sendromlu birçok hasta çene veya apendiküler iskeletin travmatik yaralanmalarının kesin onarımı için cerrahi gerektirir. Cerrahi zamanlaması yaralanmaların niteliğine ve hasta stabilitesine bağlıdır; çoğu cerrahi, sıklıkla ilk yaralanmayı izleyen 1 ila 3 gün içinde hasta stabilizasyonu sağlanana kadar geciktirilebilir.

Geçmiş

• Yüksekten düşme sendromu, iki veya daha fazla kat yüksekliğinden düşme sonucu oluşan, ağırlıklı olarak künt travma formudur. Veterinary Committee Trauma'nın on bir yıllık (2013-2024) veteriner travma kayıt verileri, yüksekten düşmelerin kedilerde tüm künt travmaların %22 ila %26'sını, köpeklerde tüm künt travmaların %22 ila %23'ünü oluşturduğunu göstermektedir.
• Yüksekten düşme sendromu terimi 1976'da binalardan düşen az sayıda kedide epistaksis, sert damak kırığı ve torasik travmadan oluşan klinik bulgu kümesi ilk kez tanımlandığında ortaya atılmıştır. Sendrom daha sonra Manhattan'da yüksek katlı apartmanlar arasında yer alan New York City'deki Animal Medical Center veteriner hekimleri tarafından, 2 ila 32 kat yükseklikten düşen 132 kedi çalışmasına dayanarak rafine edilmiştir. O zamandan beri bulgularda küçük varyasyonlarla çok sayıda ek çalışma bildirilmiş ve köpeklerde yalnızca bir çalışma yayımlanmıştır. Farklı yaralanma paternlerinin insidans oranlarının bu çalışmalar arasında büyük ölçüde değiştiği, muhtemelen hastanın düştüğü yükseklik ve indiği zemine bağlı olduğu unutulmamalıdır. Bununla birlikte bu çalışmalardan yaygın ve nadir yaralanmalar için genel eğilimler çıkarılabilir.

Etiyoloji

• Yüksekten düşme sonrası yaralanma fiziği:
  • Serbest düşüş sırasında vücuda etki eden ana kuvvet, vücudu yere çeken yerçekimidir. Serbest düşüş sırasında başlıca karşıt etken, vücudun oluşturduğu doku sürükleme kuvvetidir.
  • Bir noktada yerçekimi kuvveti sürükleme kuvvetine eşitlenir ve vücut artık ivmelenmez; buna terminal hız denir.
    • Terminal hız kütle, vücut şekli ve yüzey alanından etkilenir. Daha küçük hayvanların kütlelerine göre daha yüksek yüzey alanı vardır; bu orantılı olarak daha fazla hava direnci oluşturur. Bu ivmelerini yavaşlatır ve terminal hızlarını sınırlar. Daha büyük hayvanların yüzey alanına göre daha fazla kütlesi vardır, hızı daha çabuk biriktirir ve daha yüksek terminal hıza ulaşır.
    • Kedilerde ve küçük köpeklerde görece düşük terminal hız, düşüş sırasında vücudun oryante olmasına, darbe kuvvetlerini dağıtmasına ve daha az kuvvetli yavaşlamasına olanak tanır. Önemli yüksekliklerden düşmeler, terminal hıza ulaşmak ve karakteristik iniş postürünü almak için yeterli süre sağlayabilir.
    • Daha büyük hayvanlarda terminal hız belirgin biçimde daha yüksektir. Darbedeki yavaşlama hıza orantılı olduğundan bu türler inişte daha büyük kuvvetlere maruz kalır; daha düşük yüksekliklerden bile şiddetli veya ölümcül yaralanma riskini artırır.
  • Daha büyük yüksekliklerden düşmeler daha sık torasik, abdominal veya kafa yaralanmalarına yol açarken, daha düşük yüksekliklerden düşmeler daha sıklıkla apendiküler iskelet travması ile ilişkilidir. Yaralanmalardaki fark, serbest düşüş sonrası yaralanma paternlerini güçlü biçimde etkileyen darbe anındaki vücut pozisyonunun sonucudur.
    • Vücut pozisyonlaması hayvanın terminal hıza ulaşıp ulaşmadığına göre değişir. Ortalama 4-5 kg bir kedinin terminal hıza ulaşması için beş kattan fazla (yaklaşık 60-75 feet) düşüş gerektiği speküle edilmektedir.
    • Kedilerde önerilen bir açıklamaya göre terminal hıza ulaşıldıktan sonra vestibüler kaynaklı sağlama refleksi azalır; kediler rijit, ekstremite uzatılmış iniş postürü yerine daha horizontal, yayılmış bir postüre gevşer. Bu horizontal pozisyon ekstremite kırığı riskini azaltır ancak darbe vücut boyunca daha eşit dağıldığından torasik yaralanma riskini artırır.
      • Bu fenomen kedilere özgüdür çünkü yüksek yüzey alanı-kütle oranı nedeniyle görece daha düşük hızda terminal hıza ulaşırlar. Daha büyük köpekler çok daha yüksek terminal hızlara ulaşır ve kedilerdeki aynı sağlama refleksine sahip değildir.
    • Üç kattan düşük düşmeler köpek ve kedilerde apendiküler kırıklara daha yatkındır. Köpeklerde torasik ekstremiteler pelvik ekstremitelere göre daha sık etkilenir.
    • Üçüncü katın üzerindeki düşmeler kedilerde torasik travmaya, köpeklerde baş ve göğüs yaralanmalarına, hemoabdomen ve spinal travmaya daha yatkındır.

Patofizyoloji

• Şok, bozulmuş doku perfüzyonunun klinik belirtileriyle sonuçlanan, yüksekten düşme sendromu ile başvuran hastalarda yaygındır ve varlığı daha kötü klinik sonuçlarla ilişkilendirilmiştir.
  • Şok, yüksekten düşme hastalarında torasik travmaya bağlı hipoksemi, tansiyon pnömotoraks ile dolaşımın maldistribüsyonu, iç kanama durumunda hipovolemi veya peritonitten üçüncü boşluğa sıvı kaybı (örn. üroabdomen, pankreatik kanal rüptürü) gibi çeşitli mekanizmalara sekonder gelişebilir.
• Torasik travma, hem kedilerde hem köpeklerde yüksekten düşmeleri takiben en sık yaralanmalardan biridir. Pulmoner kontüzyonlar ve pnömotoraks yaygındır; klinisyenler, hasta distres olmadan soluyup iyi oksijenlenene kadar her ikisinin de mevcut olduğunu varsaymalıdır.
  • Torasik yaralanmalar kedilerin %90'ına kadarında ve köpeklerin %63'ünde bildirilmiştir.
  • Kedilerin yaklaşık üçte birinde hem pulmoner kontüzyon hem pnömotoraks vardır.
  • Daha az sıklıkla bildirilen torasik yaralanmalar arasında kaburga kırıkları, hemotoraks ve pnömomediastinum yer alır.
    • Kaburga kırıkları yüksekten düşme sendromunda yaygın değildir; yalnızca kedilerin %3 ila %8'inde ve köpeklerin %10'unda bildirilmiştir.
    • Hemotoraks yüksekten düşme sendromunda nadirdir; kedilerin %2 ila %3'ünde bildirilmiş, köpeklerde belgelenmemiştir. Mevcut olduğunda diyaframın bütünlüğünün değerlendirilmesi önerilir; diyaframatik herni varlığında hemotoraks, travmatik hemoabdomen'den plevral boşluğa kanamanın uzaması sonucu olabilir.
    • Pnömomediastinum kedilerde nadirdir (%1,4) ve yüksekten düşme sendromlu köpeklerde bildirilmemiştir. Ancak travmatik pnömomediastinumlu kedilerde yüksekten düşme sendromu en sık nedendir. Bu muhtemelen düşme sırasında boyun hiperekstansiyonuna sekonder gelişir. Radyografik olarak saptansa da sıklıkla klinik önemi azdır ve çoğu olguda destekleyici bakımla düzelir.
  • Torasik yaralanmanın özellikle kedilerde yüksek sıklığı, sağlama refleksi mekanikleri ve kedinin inişten önce terminal hıza ulaşıp ulaşmadığından etkilenerek ventral toraksın darbenin büyük kısmını absorbe etmesinden kaynaklandığı düşünülmektedir.
    • Bir çalışmada, 7. veya daha yüksek katlardan düşen kedilerin %80'inde torasik travma oluşmuştur.

Kas-iskelet yaralanmaları

• Kedilerde yüksekten düşme yaralanması üzerine en büyük retrospektif çalışma, kedilerin %92'sinin kas-iskelet yaralanması geçirdiğini belgelemiştir. Kedilerin yaklaşık %45'inde apendiküler kırık, %30'unda orofasiyal kırık ve %15'inde spinal veya pelvik kırık saptanmıştır.
  • Kedilerde hem torasik hem pelvik ekstremiteler etkilenebilir. Radius/ulna veya tibia/fibula distal diafiz kırıkları, daha proksimal kırıklara göre daha yaygın görünmektedir.
  • Yüksekten düşme sendromlu kedilerde birden fazla kırık yaygın olabilir; kedilerin %60'ında tek kırık, %20'sinde iki kırık ve %8'inde üç kırık belgelenmiştir.
  • Kırıklar komplike olabilir. Yüksek hızlı darbe nedeniyle parçalı kırıklar yaygındır ve açık kırıklar söz konusu retrospektif çalışmada kırıkların %19'unu oluşturmuştur.

• Kafa travması kedi ve köpeklerde sık bildirilmiştir ve mevcut olduğunda önemli bir morbidite nedeni olabilir.
  • Birçok çalışmanın kafa travması terimini hem orofasiyal yaralanmaları hem de travmatik beyin hasarlarını kapsayacak şekilde kullandığına dikkat edilmelidir; bu durum, belirgin biçimde farklı prognozları olan bu klinik olarak ayrı durumlar arasındaki bulguları ayırt etme yeteneğini sınırlar.
  • Travmatik beyin hasarı (TBI), genel kafa yaralanmasından ayrıldığında, yüksekten düşme sendromlu kedilerde nadirdir (%3).
  • Serbest düşüş sırasında ulaşılan daha yüksek hız nedeniyle köpeklerin ciddi TBI yaşama olasılığının daha yüksek olduğu speküle edilmiştir. Ancak yüksekten düşme sendromlu köpeklerdeki tek çalışma, köpeklerin %45'inde kafa yaralanması belgelemiş; bunların çoğu minör yüz sıyrıkları, diş kırıkları ve mandibular yaralanmalar olup belgelenmiş TBI yoktur.
• Orofasial yaralanma yüksekten düşme sendromu sonrasında yaygındır, özellikle gerilmiş pozisyonda çene önde yere çarpan kafayla inmeye eğilimli kedilerde.
  • Yüz travması yüksekten düşme sonrası kedilerin %50'den biraz fazlasında bildirilmiştir.
  • Epistaksis, mandibular simfiz kırığı/ayrılması, sert damak kırıkları, diş kırıkları ve yüz yumuşak doku yaralanmaları (örn. dudak avulsiyonu) veteriner diş hekimleri tarafından yapılan bir çalışmada sık bildirilmiştir.
    • Epistaksis yaygındır (kedilerin %56'sı) ancak genellikle kendi kendini sınırlar.
  • Daha az sıklıkla temporomandibular lüksasyon ve diğer mandibular kırıklar bildirilir.

Abdominal travma

• Abdominal yaralanmalar torasik yaralanmalardan çok daha az yaygındır; kedi ve köpeklerde insidans <%20 olup yaralanma tiplerinin dağılımı geniştir. Bunun olası nedeni, hastaların sıklıkla sternal yatış pozisyonunda inmesi ve sternumun travmatik darbenin büyük kısmını emmesidir. Bununla birlikte tüm hastalarda abdominal travma kanıtlarının değerlendirilmesi önemlidir; kalıcı abdominal ağrı, iştahsızlık, kusma, ikterus veya hepatobiliyer ya da üriner sistem anomalilerini düşündüren serum biyokimya profilinde progresif değişiklikler varsa seri izlem yapılmalıdır.
• Abdominal travma şunları içerebilir:
  • Künt darbe sonrası karaciğer veya dalak kırıklarına bağlı hemoabdomen, yüksekten düşme sendromlu hastalarda en sık bildirilen intra-abdominal yaralanmadır. Kedilerde daha yaygın abdominal yaralanmalardan biri olmasına karşın büyük bir çalışmada kedilerin yalnızca %2'sinde bildirilmiştir.
    • Abdominal kanamaların çoğu kendi kendini sınırlar; nadiren kan transfüzyonu veya cerrahi gerektirir.
    • Hastada kardiyovasküler instabilite, orantısız düşük total solid (TS) ile birlikte normal-düşük packed cell volume (PCV) ve/veya yatakbaşı ultrasonografi (POCUS) ile serbest sıvı kanıtı varsa abdominal kanamadan şüphelenilmelidir. Tanı, efüzyon PCV'sinin periferik kan PCV'sine yaklaştığı (tipik olarak 10 yüzde puanı içinde) durumlarda tanısal abdominosentez ile doğrulanabilir.
  • Diyafragmatik herni de hem kedilerde hem köpeklerde nadirdir. Mevcut olduğunda, organların göğüs boşluğuna herniasyonu ile akciğerlerin restriktif genişlemesi nedeniyle solunum distresi ve/veya bağırsak anslarının toraksta sıkışması halinde GI bulguları (kusma, anoreksi) oluşturabilir.
    • Diyafragmatik herni varlığı bazı olgularda görüntülemede belirgin olsa da, travmayı hemen izleyen dönemde belirgin olmayabileceğinden tanı zor olabilir.
  • Yüksekten düşme sonrası üriner sistem travması, üriner mesane rüptürü veya üreter rüptürüne ikincil hematüri veya üroabdomen ile sonuçlanabilir.
    • Üroabdomen ≤%2,2 insidansla bildirilmiştir.
    • İlginç olarak, 1125 kedilik büyük bir çalışma üreter rüptürlerini (yedi olgu) mesane rüptürlerinden (iki olgu) daha sık tanımlamıştır. Hematüri çok daha yaygındır; rüptür oranının 10 katından fazla görülür ve tek yaralanma olarak mevcut olabilir.
  • Travmatik pankreatit/pankreatik kanal rüptürü nadirdir ancak yüksekten düşme sonrası kedilerde bildirilmiştir (%0,05-%1).
    • Bir çalışmada dört olgunun tümünde sol pankreatik kanalın rüptüre olduğu bulunmuştur. Tanı üzerine dört kediden üçü cerrahiye alınmış (biri insani ötenazi uygulanmıştır) ve cerrahi uygulanan üç kediden ikisi taburcu olana kadar sağ kalmıştır.
    • Klinik bulgular belirsiz olup iştahsızlık, abdominal ağrı ve kusmadan oluşabileceğinden tanı zor olabilir. Abdominal efüzyon, kranial abdominal kitle etkisi ve ikterus sıklıkla düşmeden sonraki 1-7 gün içinde gözlenebilir.

• Omurilik yaralanması nadirdir ancak yüksekten düşme sonrası hem kedilerde hem köpeklerde belgelenmiştir.
  • Kedilerde spinal travma olguların %5'inden biraz azında meydana gelmiş, yaklaşık üçte biri travmatik intervertebral disk lüksasyonuna, üçte ikisi vertebral kırıklara (çoğunlukla torakolomber bileşkede) bağlıdır. Bu kedilerin çoğunda gelişte paresiz veya paralizi mevcuttu.
  • Köpeklerde omurilik yaralanması daha yaygın olabilir; mevcut tek çalışmada %15 insidans bildirilmiştir. Vertebral kırık ve lüksasyonlar omurga boyunca bildirilmiş, köpeklerin ≈%75'inde nörolojik defisitler gözlenmiştir.

Deri/yumuşak doku yaralanmaları

• Yüksekten düşme sendromu ağırlıklı olarak künt travmadır, ancak düşme sırasında impalement yaralanmalarıyla kedilerde penetre travma bildirilmiştir.
• Ekstremite ve yüzde laserasyonlar ile minör abrazyonlar yumuşak doku yaralanmalarının çoğunluğunu oluşturur.

Epidemiyoloji

• Veterinary Committee on Trauma kaydına katılan travma merkezlerinden elde edilen verilere göre, kedilerde ve köpeklerde tüm künt travmaların yaklaşık %22 ila %25'i yüksekten düşmeden kaynaklanır.

Risk Faktörleri

• Yüksekten düşme sendromu için belgelenmiş veya öngörülen birkaç risk faktörü vardır.
• Bu hastalar yılın daha sıcak aylarında ve akşam saatlerinde daha sık görülür. Bu durum bina pencerelerinin açık olması ve hayvanların balkonlara erişimiyle ilişkilidir.
• Çok katlı binaların bulunduğu kentsel alanlarda yaşama
• Kedilerde bildirilmiş ırk veya cinsiyet predileksiyonu yoktur, ancak dolaşma, avlanma ve çiftleşme davranışı riski artırabilir.
• Küçük köpekler/kediler, büyük hayvanlara kıyasla balkon korkuluklarından/açıklıklarından geçmeye daha yatkın olabilir, ancak bu özellikle değerlendirilmemiştir.
• Genç hayvanlar, daha az koordineli, daha meraklı ve dolaşmaya daha yatkın olduklarından yaşlı hayvanlara göre daha duyarlı olabilir; ancak yüksekten düşme sendromu her yaşta görülebilir. Yaşlanmaya bağlı görme kusurları yaşlı hayvanlarda rol oynayabilir.
• Yaralanma şiddeti düşme yüksekliğine göre değişir.
  • Kedilerde yüksekten düşme sendromuna ilişkin en erken çalışmalardan biri, yedi kata kadar düşmelerde yaralanma ve mortalitede doğrusal artış bildirmiş; daha yükseklerden düşmelerde yaralanma sıklığı stabil veya azalmış, ekstremite kırıkları da daha az bulunmuştur. Ancak daha yeni araştırmalar, 7. kat veya daha yüksekten düşmelerin daha yüksek yaralanma şiddet skorları ve daha ağır torasik travma ile ilişkili olduğunu göstermiştir.
  • Spinal yaralanmalar, iki veya üç kattan düşen kedilerde daha yükseklerden düşenlere göre daha yaygındır.

Klinik Değerlendirme

• Yüksekten düşme sendromu ile başvuran hastalar, yaralanma şiddetini belirlemek ve yaşamı tehdit eden yaralanmaları sistematik biçimde saptamak için hızla değerlendirilmeli; önce majör vücut sistemlerinin primer değerlendirmesine odaklanılmalıdır. Primer değerlendirmenin amacı kritik yaralanmaları saptamak ve stabilize etmek olmalı; hasta stabilize olduktan sonra kapsamlı sekonder muayene izlemelidir. Travmatik yaralanmaların dinamik doğası nedeniyle, özellikle başlangıçtaki resüsitasyon döneminde seri hasta değerlendirmesi gereklidir.

Sinyalment

• Kedilerde ırk veya cinsiyet predileksiyonu yoktur
• Büyük ırk köpekler (%62) ve kısırlaştırılmamış köpekler (%71) aşırı temsil edilmiştir.
• Hem kedilerde hem köpeklerde genç hayvanlar yüksekten düşme sendromuna daha yatkındır; ancak görme bozukluğu veya hareket kısıtlılığı olan hayvanlar başta olmak üzere her yaşta bu yaralanmalar görülebilir.

Tür Farklılıkları

• Yüksekten düşme sendromuna ilişkin veteriner literatürünün büyük kısmı kedilere odaklanır; köpeklerdeki yaralanmalara dair veriler sınırlıdır.
• Köpeklerde yüksekten düşme sıklığı daha düşüktür. Düşmeler genellikle kazara kaymaya (örn. uçurum veya balkonlardan), anksiyeteye (örn. fırtına, havai fişek veya ayrılık sırasında pencereden atlama) ya da bir şeyi kovalamaya bağlıdır.
• Köpeklerde yaralanmalar, daha büyük vücut kütlesi, azalmış esneklik ve doğrultma refleksinin yokluğuna bağlı daha yüksek hızlı çarpma nedeniyle kedilere göre daha ağır olabilir. Benzer düşmelerde köpeklerin acil stabilizasyon gereksinimi (%44) kedilere (%37) göre daha yüksektir.
  • Toraks travması köpeklerin %63'ünde görülür; kontüzyon ve pnömotoraks baskındır. Ancak pnömotoraks için torakosentez gereksinimi köpeklerde (%36) kedilere (%63) göre daha düşüktür.
  • Köpeklerin cerrahi gereksinimi (%76) kedilere (%30) göre yaklaşık iki kat daha yüksektir.
  • Köpeklerde kafa/yüz yaralanmaları kedilere göre daha azdır; ekstremiteler travmatik darbenin daha fazlasını absorbe edebilir.
• Köpeklerde ağır açık apendiküler kırıklar, spinal yaralanmalar ve iç abdominal yaralanmalar daha sık görülebilir.

Öykü

• İki veya daha fazla kattan görülen düşme
• Yüksek bir bina yakınında künt travma bulgularıyla bulunan kedi veya köpekte tanık olunmamış düşme
• Olası maruziyeti (örn. serbest dolaşım, yakın zamanda kaçış) olan ve dış ve/veya iç travma bulguları - özellikle çene kırıkları, iç kanama, apendiküler kırıklar ve toraks yaralanmaları - bulunan hastalarda yüksekten düşme sendromundan şüphelenilmelidir.
  • Dış travmanın yokluğu, özellikle toraks yaralanmalarında, iç travmayı dışlamaz.

Klinik Belirtiler

Kardiyovasküler

• Dış kan kaybı
• Mukoza zarlarında solukluk
• Yaygın güçsüzlük ve letarji

Solunum

• Distresli solunum
• Kedilerde açık ağız solunumu
• Diş etlerinde siyanoz
• Öksürük veya hemoptizi

Nörolojik

• Değişmiş bilinç, dezoryantasyon veya deliryum
• Dilate, iğne ucu veya asimetrik pupil boyutu gibi pupil değişiklikleri
• Ataksik yürüyüş veya bir ya da daha fazla ekstremitede yürüme yetisinin kaybı
• Nöbetler

Abdominal Yaralanmalar

• Abdominal ağrı
• Kusma
• İdrarda kan, işeme güçlüğü veya rahatsızlığı
• İştahsızlık

Kas-İskelet Yaralanmaları

Orofasiyal

• Yiyememe
• Epistaksis veya oral hemoraji
• Çene maloklüzyonu
• Proptozisli göz küresi(leri)
• Abrasyonlar veya laserasyonlar

Apendiküler iskelet

• Topallık
• Ekstremite deformiteleri
• Açık kırıklar ve kanama

Aksiyel iskelet

• Mono-, para- veya tetraparezi veya paralizi
• Pelvik kırıklarda pelvik ekstremite güçsüzlüğü

Fizik Muayene Bulguları

Triyaj (Primer) Muayene

• Yüksekten düşme sonrası başvuran hastalar, ciddi yaralanma olasılığının yüksek olması nedeniyle stabilite değerlendirmesi ve yaşam kurtarıcı girişimlerin başlatılması için hemen değerlendirilmelidir.
• Yüksekten düşme sendromlu hastalarda sistematik değerlendirme, yaygın ve potansiyel olarak yaşamı tehdit eden yaralanmaların erken tanınmasını sağlar; ilk değerlendirme sonrası zamanla ilerleyici bozulma gösterebilecek subklinik hastalarda hastalığın gözden kaçırılmasını önler.
  • XABCDE triyaj yaklaşımı, yaşamı tehdit eden sorunların öncelik sırasına göre tanınmasını ve düzeltilmesini yönlendirir.
    • X ( ekssanguine hemoraji ): Felaket düzeyinde hemorajiyi durdurmak için hemen baskı, turnike veya hemostatik ajan uygulayın.
    • A ( hava yolu ): Hava yolu açıklığını değerlendirin; ventilasyon engeli açısından inceleyin.
    • B ( solunum ): Oksijenasyonu ve ventilasyonu değerlendirin; destek oksijen sağlayın.
    • C ( dolaşım ): Perfüzyonu ve kardiyak ritmi değerlendirin; vasküler erişim sağlayın; şoku yönetin.
    • D ( disability ): Nörolojik durumu değerlendirin.
    • E ( ekspozisyon ): Hipotermiden kaçının.
• Şok mevcut olabilir; yaralanmanın süresi ve şiddetine bağlı olarak kompanzatuvar ile dekompanzatuvar arasında değişebilir. Şok nedenleri arasında internal hemoraji, pulmoner kontüzyon ve pnömotoraksa ikincil ciddi hipoksi, kardiyak outputu engelleyen tansiyon pnömotoraks veya üroabdomen ya da pankreatik kanal rüptüründe görülebildiği gibi peritondaki inflamatuvar efüzyonlardan üçüncü boşluğa sıvı geçişi yer alır.
  • Kompanzatuvar şok
    • Sessiz-hafif obtunde mentasyon
    • Taşikardi (dogs), taşikardi veya bradikardi (cats)
    • Taşipne
    • Normal-soluk mukoz membranlar; normal (1-2 saniye) veya gecikmiş kapiller dolum zamanı (>2 saniye)
    • Normal-hiperdinamik nabızlar
    • Normal kan basıncı
  • Dekompanzatuvar şok
    • Obtunde mentasyon, güçsüzlük
    • Taşikardi veya bradikardi
    • Soluk/beyaz mukoz membranlar
    • Uzatılmış kapiller dolum zamanı
    • Zayıf nabız kalitesi
    • Hipotansiyon
• Solunum sıkıntısı şüphesi varsa, sıkıntının altta yatan nedeni (örn. şok, oksijenasyonu bozan torasik yaralanmalar, ağrı, metabolik asidoza eşlik eden kompanzatuvar taşipne, solunum merkezini etkileyen TBI) belirlenirken oksijen desteği sağlanmalıdır. Hasta yeterli ventilasyon sağlayamıyorsa veya oksijenasyon dışarıdan destekle sürdürülemiyorsa, stabilizasyon sırasında hasta entübe edilmeli ve manuel ventilasyonla %100 oksijen verilmelidir.
  • Bu hastalarda pnömotoraks endişesi nedeniyle, pozitif basınçlı ventilasyonun pnömotoraksı kötüleştirebileceği gözetilerek, mat akciğer sesleri veya POCUS'ta glide işaretinin yokluğunun zamanında değerlendirilmesi kritiktir.
  • Bozulmuş mental durum, anormal pupil boyutu/pupiller ışık yanıtları veya deserebre postür (yani stuporöz veya komatöz mental durum, opistotonus ve dört ekstremitede ekstansör rijidite) gibi postürlerin tanınması klinisyeni TBI ve olası intrakraniyal hipertansiyona karşı uyarabilir. Bu hastalarda serebral perfüzyonu sağlamak ve beyne ikincil nörolojik hasarı sınırlamak için kan basıncının normal düzeylere optimize edilmesi gerekir.
• Stabilizasyon çabaları şok ve solunum bozulmasının saptanmasıyla başlatılmalı; yeterli perfüzyon, oksijenasyon ve ventilasyon sağlanmalıdır. Stabilizasyonu takiben kapsamlı fizik muayene yapılmalıdır.

Fizik (Sekonder) Muayene Bulguları

• Hasta stabilitesini değerlendirmek ve stabilizasyonu başlatmak için primer muayeneyi takiben, yaralanmanın tam kapsamını belirlemek amacıyla ayrıntılı muayene endikedir ve stabilizasyon çabalarıyla birlikte yapılabilir.
• Birçok hasta belirgin dış yaralanmalarla getirilse de, dış yaralanmaların yokluğu iç yaralanmayı dışlamaz. Künt travmaya ilişkin birden fazla çalışmada, dış yaralanma olmamasına karşın radyografik ve CT ile iç yaralanma kanıtı saptanmıştır.

Mental durum

• TBI'li hastalarda bilinç düzeyi, yaralanma şiddetine bağlı olarak dezoryantasyon/deliryumdan stupor ve komaya kadar değişkenlik gösterebilir.
• Hastalar travma sonrası hipoperfüzyon/şok veya hipoksemi sonucu sistemik olarak güçsüz ve donuk mental durumda olabilir; bu nedenle stabilizasyon sonrası nörolojik durumun yeniden değerlendirilmesi gerekir.

Kardiyorespiratuvar sistem

• Travma sonrası soluk mukoz membranlar görülebilir ve hipoperfüzyon, vazokonstriksiyon ve/veya kan kaybını yansıtabilir.
• Şiddetli hipoksemide mukoz membranlar siyanotik olabilir; ancak pembe mukoz membranların varlığı hipoksemiyi dışlamaz ve oksijen tedavisi ihtiyacını değerlendirmek için kullanılmamalıdır.
• Kedilerde taşipne ve ağız açık solunum ağrı ve/veya şoka ikincil olabilir; ancak diğer nedenler dışlanmalı ve primer solunumsal nedenler elenene kadar destek oksijen sağlanmalıdır.
• Anormal akciğer sesleri, solunum hızından daha güçlü şekilde pulmoner yaralanma ile ilişkilidir; yüksekten düşme sendromlu kedilerin %55'inde fizik muayenede saptanabilir anormal solunum paternleri vardı.
• Azalmış akciğer sesleri pnömotoraks ile ilişkilendirilmiş, artmış akciğer sesleri ise pulmoner kontüzyonları düşündürmektedir.
• Torasik oskültasyonda normal akciğer seslerinin varlığı iç torasik yaralanmayı dışlamaz.
• Travma hastalarında pnömotoraks, pulmoner kontüzyonlar, plevral efüzyon ve diyafragmatik bozulmayı değerlendirmek için sekonder değerlendirmenin parçası olarak POCUS kullanılmalıdır.
• Sıvı resüsitasyonu ve analjezik uygulaması sonrası solunum hızının yeniden değerlendirilmesi nedenin ayırt edilmesine yardımcı olabilir; hipovoleminin düzeltilmesi ve ağrının giderilmesine karşın süregelen taşipne solunumsal tutulum endişesini artırmalıdır.

Nörolojik sistem

• Kapsamlı nörolojik değerlendirme zorunludur ve mümkün olduğunda analjezi veya sedasyon uygulanmadan önce yapılmalıdır. Seri muayeneler genellikle gereklidir; örneğin, yeterli doku perfüzyonunun restorasyonu sonrasında hastanın bilinç düzeyi, refleksleri, gücü ve ambulasyonu iyileşebilir.
• Kraniyal sinir fonksiyonu değerlendirilmelidir; özellikle menace refleksi, pupil boyutu ve simetrisi, pupiller ışık yanıtı ve okulosefalik (yani bebek gözü) refleksi.
• Modifiye Glasgow Koma Skalası (MGCS), TBI’li dinamik hastaları değerlendirirken objektiflik sağlamaya yardımcı olabilir.
  • MGCS skorlaması varışta, stabilizasyon sonrasında ve hospitalizasyon sırasında nörolojik hasarı ölçmek ve bulgulardaki ilerlemeyi veya iyileşmeyi belgelemek için en az 12 saatte bir yapılmalıdır.
  • Anizokori, bilateral miyozis ve mentalite defisitleriyle birlikte bilateral midriyazis, sırasıyla artan derecelerde intrakraniyal hasarı gösterebilir.
  • Ambulatuar olmayan hastalarda motor fonksiyon ve propriyosepsiyon değerlendirilmelidir.
• Daha ayrıntılı muayene tartışması için okuyucu Travmatik Beyin Hasarı bölümüne yönlendirilir.

Abdomen

• Hemoabdomen ve/veya üroabdomen varsa abdominal palpasyon sıvı dalgası ortaya çıkarabilir; ancak klinik olarak anlamlı hemoraji veya üroabdomeni olan hastaların çoğunda belirgin sıvı dalgası saptanmaz.
• Abdominal ağrı, özellikle üriner sistem bozulmasında hissedilebilir ve iç travmayı (örn. splenik rüptür, üroabdomen) gösterebilir; ancak abdominal muskülatür travması da ağrıya yol açabilir. Palpasyonda ağrı yokluğu intra-abdominal travmayı dışlamaz.
• Travma hastalarında serbest abdominal sıvıyı değerlendirmek için sekonder değerlendirmenin bir parçası olarak POCUS kullanılmalıdır (bkz. sonraki bölüm).

Kas-iskelet sistemi

• Özellikle yatan veya topallayan hastalarda ağrı, instabilite veya kırık bulguları için kemikler ve eklemler palpasyonla değerlendirilmelidir.
• Rektal muayene, pelvik kırıkları saptamak ve kaudal lomber ağrıyı değerlendirmek için hızlı ve ucuz bir yöntem olabilir.
• Hasta hemodinamik olarak stabilize olduktan sonra yürüyüş değerlendirilmelidir.
• Açık kırıklar, nozokomiyal enfeksiyonu sınırlamak için temizlenmeli ve bandaj ve/veya splintlerle örtülmelidir.

Oral kavite

• Yüksekten düşme hastalarında oral travma insidansının yüksek olması nedeniyle dental kırıklar için kapsamlı değerlendirme önemlidir; mandibular simfizde instabilite veya ayrılma, çenede maloklüzyon veya inkongruite, sert damak kırıkları ve yumuşak doku yaralanmalarına (örn. avülsiyonlar, dil laserasyonu, ranula) özel önem verilmelidir.
• Baş veya oral kavite travmasında epistaksis görülebilir ve daha kapsamlı oral kavite muayenesini gerektirir.

Genitoüriner sistem

• Mesane palpasyonu önerilir; ancak palpabl mesane varlığı üroabdomeni dışlamaz.
• Palpabl mesane yokluğu veya POCUS’ta abdominal efüzyon varlığı üriner sistem travmasını düşündürmelidir.

İntegüment

• Komşu bölgelerdeki ek internal travmayı saptamaya yardımcı olmak için yara, morarma ve şişlik açısından dikkatli inceleme yapılmalıdır.

Tanısal Yaklaşım

• Kliniğe varışta yüksekten düşme sendromunun hızlı tanınması, sözlü anlatım veya yaygın yaralanmaların fark edilmesi yoluyla, zamanında hasta stabilizasyonu sağlamak ve sonuçları optimize etmek için tanı ve/veya tedaviyi yönlendirebilir.
• Tanısal yaklaşım, sık belgelenen yaralanmaların yanı sıra bireysel hastadaki spesifik fizik muayene bulgularına dayanır. Genel olarak, mümkün olduğunda iç yaralanmaları dışlamak ve sistemik patolojinin kapsamlı değerlendirmesine olanak vermek için kapsamlı tanısal testler önerilir.
• Önerilen tanısal testler :
• Paket hücre hacmi (PCV)/total solidler (TS) ± CBC
• Yatakbaşı ultrasonografi (POCUS), varsa
• Serum biyokimya profili
• Toraks radyografisi
• Künt travmadan etkilenen bölgelerin radyografisi (abdomen, pelvis, omurga, ekstremiteler)
• Düşünülen tanısal testler :
• Venöz kan gazı analizi + laktat
• Tanısal torakosentez
• Efüzyon analizi ile tanısal abdominosentez
• CT
• MRI
• Dental radyografi
• Kapsamlı abdominal ultrasonografi
• Koagülasyon testi ± viskoelastografi

PCV/TS ± CBC

• PCV/TS tüm yüksekten düşme hastalarında yapılmalıdır. Kan kaybı sonrası sıvı kayması ve dalak kontraksiyonu nedeniyle PCV veya hematokritte değişiklikler 8 saate kadar gecikebilir.
• Akut hemorajide TS daha duyarlı bir hemoraji göstergesidir; hipoproteinemi kanama açısından değerlendirmeyi gerektirir.
  • TS genellikle hemorajiden sonraki 15 dakika içinde azalır, nadir 45 dakika sonra görülür.
  • Bir çalışmada, TS ≤5 g/dL transfüzyon gereksinimi için %87 özgüllük ancak yalnızca %36 duyarlılık göstermiş; bu, hipoproteinemili hastalarda transfüzyon gereksiniminin yüksek olasılıklı olduğunu, ancak yalnızca total proteine dayanarak dışlanamayacağını gösterir.
• Hemoraji ile trombosit tüketimi sonucu CBC veya periferik yaymada trombositopeni görülebilir.

POCUS

• POCUS; dinamik ve/veya instabil hastalarda hızlı değerlendirme için tercih edilen, düşük stresli ancak yüksek verimli, minimal veya hiç kısıtlama gerektirmeyen hızlı, noninvaziv, ucuz bir tanı yöntemidir.
• Seri muayeneler önerilir; özellikle travmatik yaralanmalar sonrası anlamlı efüzyon varlığı veya yokluğu değerlendirilirken, yaralanmaların tam kapsamı başvuru anında belirgin olmayabilir.

Toraks POCUS

• Pulmoner kontüzyonlu bölgelerde B-line artefaktları veya konsolidasyon bulguları (örn. shred sign, hepatizasyon) gözlenebilir. Pozitif bölge sayısı kontüzyon şiddetiyle uyumludur.
  • Shred sign; havalı akciğer ile konsolide akciğer dokusu arasında düzensiz, saçaklanmış bir ara yüzeyi ifade eder ve ultrasonografide yırtılmış veya “parçalanmış” görünümlü bir sınır oluşturur (Şekil 1).
  • Hepatizasyon; alveolar dolum ve havalanma kaybı nedeniyle akciğer dokusunun kıvam ve ekojenite açısından solid ve karaciğer benzeri hale gelmesi sürecidir.
• Glide sign yokluğu pnömotoraksı düşündürür. POCUS ile pnömotoraks tanımlama doğruluğu genellikle operatör deneyimiyle ilişkilidir.
• Plevral efüzyon travmada genellikle hemotoraksı gösterir veya eşzamanlı abdominal efüzyon varsa diyafragma hasarının bulgusu olabilir. Travmada plevral efüzyonun diğer nedenleri son derece nadir olduğundan tanısal torakosentez genellikle gerekli değildir.
• Toraks içinde intraabdominal organların varlığı diyafragma hernisini düşündürür; ancak ayna görüntüsü artefaktı sınırlı sonografik deneyimi olan klinisyenlerde yorumu zorlaştırabileceğinden doğrulama için radyografi veya CT daha uygun olabilir.
• Toraks POCUS; hastaya minimal kısıtlama ve stres ile yatakbaşı sonuç sağlayan tamamlayıcı bir görüntüleme yöntemi olarak kullanılmalı, böylece stabilizasyon sırasında uygulanabilir. POCUS özellikle iskelet travmasında radyografi veya CT’nin yerini alamaz; hasta stabilizasyonu sonrası radyografi veya CT hâlâ endikedir.
• Hem toraks hem abdominal POCUS için çoklu teknikler tanımlanmıştır; yöntemden bağımsız olarak sistematik yaklaşım teşvik edilir.
• Pulmoner parankim değerlendirilirken subkutan amfizem, kutanöz yaralar ve pnömotoraks görüntü kalitesini bozabilir.

Abdominal POCUS

• Abdominal efüzyon bulunabilir ve çoğu zaman intraabdominal hemoraji veya üriner sistem rüptürünü temsil eder.
  • ≥3 abdominal kadranda efüzyon, anemi gelişimi ve transfüzyon tedavisi gereksinimiyle ilişkilidir.
  • Akut hemorajide abdominal efüzyon sıklıkla PCV değişikliklerinden önce gelir; çünkü PCV düşüşü için intravasküler sıvı kayması zaman alır.
  • Mümkün ve güvenli olduğunda abdominosentez yapılmalıdır.

Laktat ile Venöz Kan Gazı Analizi

• Venöz kan gazı analizi şokun objektif belirteçlerini sağlayabilir. Bu parametrelerin seri izlemi tedaviyi yönlendirebilir ve prognostik bilgi verebilir.
  • pH : Travma sonrası hafif, kompanse edilmemiş metabolik asidoz yaygındır. Şok ilerledikçe hücresel düzeyde anaerobik metabolizma hızı artar; bu da progresif hiperlaktatemi ve metabolik asidoza yol açar.
    • Hedef pH : >7,320
  • Baz açığı : Hem arteriyel hem venöz baz açığı hemorajik şoklu hastalarda devam eden doku hipoksisini yansıtır. Köpeklerde künt travma çalışmalarında baz açığı transfüzyon gereksinimi ve mortalite ile korele bulunmuştur.
    • Hedef baz açığı : -4 ile +4 mEq/L
    • Bir künt travma çalışmasında -6,6'lık baz açığı eşiği transfüzyon gereksinimi için %88 duyarlılık ve %73 özgüllük; -7,3'lük eşik ise sağkalmama için %71 duyarlılık ve %80 özgüllük göstermiştir.
  • Laktat : Hipovolemik şok doku hipoksisine yol açar; metabolizma anaerobik yöne kayar ve laktat üretilir. Laktik asidozun konvansiyonel hemodinamik parametrelerden kanama şiddetini daha iyi öngördüğü gösterilmiş; yeterli resüsitasyonla laktat düzeyleri düşer.
    • Hedef laktat : <2 mmol/L (<18 mg/dL)
• Bazı kan gazı analizörleri iyonize kalsiyumu ölçer; travma hastalarında bu değer düşük olup prognostik anlam taşıyabilir.

Serum Biyokimya Profili

• Genç hastalarda künt travmanın çoğu olgusunda bazal serum biyokimya profili büyük ölçüde normal olmalıdır. Ancak yaşlı hastalarda tedaviyi karıştıran önceden var olan hastalık durumları ortaya çıkabilir. Bu hastalarda önceden var olan hastalığı belgelemek ve komplikasyon gelişirse bazal değerleri sağlamak için serum biyokimya profili güçlü biçimde önerilir.
• Azotemi varlığı üriner sistem bütünlüğünün bozulmasını düşündürebilir; ancak azotemi travmadan sonra tipik olarak saatlerce fark edilmez, sıklıkla gelişmesi >24 saat alır. Hiperkalemi >48 saat gecikebilir.
  • Hasta hâlâ idrar yapıyorsa bu değerlerin yükselmesi daha uzun sürebilir.
  • Acile hemen başvuran travma hastalarında dehidratasyon yaygın değildir; ancak prerenal veya önceden var olan böbrek işlev bozukluğu da düşünülmelidir.
• Künt doku travması ve şokta ALT ve AST'de orta-belirgin yükselme görülebilir.
  • Yüksek ALT konsantrasyonlarının mekanizmaları düşme sırasında karaciğere doğrudan künt travma, şok sırasında hipoperfüzyonun hepatoselüler nekroza yol açması ve sistemik inflamasyonu kapsar; bunların tümü ALT'nin sitozolden sistemik dolaşıma sızmasına neden olabilir.
  • Künt travmalı köpeklerde ALT >1000 U/L nadir değildir.
• Hipoproteinemi kan kaybına işaret edebilir ve hiperakut kanamalı hastalarda hematokrit değişikliklerinden daha duyarlı olabilir.
• Değişken derecede hiperglisemi yaygındır; muhtemelen travmaya yanıt olarak artan dolaşımdaki kortizol ve katekolaminlerin anti-insülin etkilerine ikincildir.

Toraks Radyografisi

• Yüksekten düşen hastalarda toraks travması insidansının yüksek olması nedeniyle gizli yaralanmaları dışlamak için tüm yüksek kat düşmesi kurbanlarında toraks radyografisi güçlü biçimde önerilir. Özellikle kediler öpineik görünüp toraks yaralanmalarına sahip olabilir.
• Bu hastaların birçoğu stabilize edildikten sonra anestezi ve cerrahi gerektireceğinden, toraks yaralanmalarının radyografi ile belgelenmesi belgelenmemiş pnömotoraks veya diyafragma hernisinde anestezi altında oluşabilecek sorunları sınırlamaya yardımcı olabilir.

Travma Sonrası Etkilenen Bölgelerin Radyografisi

• Yapısal anormallikleri ve serozal detay kaybını değerlendirmek için abdominal radyografi düşünülebilir; ancak abdominal efüzyonun saptanmasında POCUS daha duyarlı olabilir.
  • Üriner sistem rüptürünün doğrulanması için kontrast sistouretrografi gerekebilir. Tanısal rehberlik için Üroabdomen bölümüne bakınız.
• Fizik muayene bulgularına göre ekstremite, pelvis veya omurga radyografisi endike olabilir.
• Lateral tüm vücut radyografisi, başlangıç stabilizasyonu sırasında spinal ve diğer majör ortopedik yaralanmalar için tarama aracı olarak prognostik değerlendirme ve devam eden bakım maliyetlerini tahmin etmek amacıyla yararlı olabilir.
• Kafatası radyografisinin birçok yaralanmaya duyarsızlığı nedeniyle yararı sınırlıdır. BT genellikle kafa travması için tercih edilir ve anlamlı orofasiyal yaralanmada radyografiden üstündür. Alternatif olarak, oral yaralanmaların kapsamını belirlemede dental radyografi muhtemelen kafatası radyografisinden daha duyarlıdır.

Tanısal Torakosentez

• Yüksekten düşme olgularında pnömotoraks insidansının yüksek olması nedeniyle, solunum distresi ile birlikte donuk/sessiz akciğer sesleri olan hastalarda, hem pnömotoraksı doğrulamak hem de POCUS kolayca bulunamadığında toraks radyografisinden önce hastayı stabilize etmek için torakosentezden yarar görülebilir.
• Doğru uygulandığında pozitif torakosentezin yararı, negatif torakosentez riskinden çok daha fazladır.

Tanısal Abdominosentez ve Abdominal Efüzyon Analizi

• POCUS ile belgelenmiş efüzyonu, abdominal radyografide detay kaybı veya palpabl efüzyonu olan tüm hastalarda tanısal abdominosentez önerilir. Abdominal efüzyon örneklemesi etiyolojiyi belirlemeye ve üroabdomen ile cerrahi girişim gerektiren diğer abdominal efüzyon nedenlerini (örn. safra veya septik peritonit) dışlamaya yardımcı olabilir.
  • Abdominal distansiyonun saptanması için 40 mL/kg'ı aşan bir efüzyon hacmi gerektiği unutulmamalıdır; bu nedenle akut travmada palpabl efüzyon olasılığı çok düşüktür.
• Sıvı analizi; PCV, total hücre sayısı, protein konsantrasyonu ve sitolojik özellikleri içeren sıvı karakteristiklerini değerlendirmek için yapılmalıdır.
  • Hemoabdomen, genellikle periferik PCV'nin %10'u içinde bir PCV'ye sahip efüzyona yol açar. Efüzyonda PCV belirgin olarak daha düşükse (≥%10), hemorajiye ek olarak eşzamanlı bir efüzif süreç (örn. üroabdomen) bulunabilir ve doğrulama için eşleştirilmiş efüzyon ve plazma kreatinin ölçümü gerekir.
  • Üroabdomen tipik olarak düşük proteinli, yüksek nötrofilli bir eksüdaya yol açar, ancak efüzyon transüda, modifiye transüda veya eksüda olarak tanımlanabilir.
• Eşleştirilmiş efüzyon:serum potasyum ve kreatinin konsantrasyonları
  • Serum ve efüzyon potasyum ve kreatinin konsantrasyonlarının eşleştirilmiş değerlendirilmesi travma sonrası abdominal efüzyonu olan herhangi bir hastada düşünülebilir, ancak aşağıdaki senaryolarda güçlü biçimde önerilir:
    • Abdominal PCV < sistemik PCV olan hemorajik abdominal efüzyon
    • Makroskopik olarak hemorajik görünmeyen peritoneal efüzyon
    • POCUS'ta retroperitoneal efüzyon (örn. böbrekleri çevreleyen sıvı)
    • POCUS'ta idrar kesesinin tanımlanamaması
      • Ancak görünür bir idrar kesesinin varlığı üroabdomeni dışlamaz.
    • Kötüleşen azotemi ve/veya hiperkalemi
    • Sıklıkla göbek çevresi veya pelvis/inguinal halkalar çevresinde belirgin abdominal ağrı ve/veya morarma
    • Yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen idrar üretiminin olmaması veya POCUS'ta benzer mesane boyutu
  • Serum ve efüzyon potasyum ve kreatinin konsantrasyonlarının eşleştirilmiş değerlendirilmesi üroabdomen tanısı için yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir; tanıda birden fazla kriter tanımlanmıştır. Aşağıdaki kriterlerden biri karşılandığında bulgular üroabdomen ile uyumludur:
    • Efüzyon:serum kreatinin oranı ≥4:1
    • Efüzyon:serum kreatinin oranı >2:1 ve efüzyon:serum potasyum oranı >1,4:1 (köpekler) veya >1,9:1 (kediler)
    • Efüzyon:serum kreatinin oranı ≥1,25:1 ve efüzyon kreatinini >2,1 mg/dL
  • Makroskopik hemorajik görünümlü efüzyonun varlığı üroabdomeni dışlamak için yetersizdir; çünkü künt travmada hem hemoraji hem de üriner sistem rüptürü meydana gelebilir.
    • Eşzamanlı üriner sistem rüptürü ve hemoabdomen, makroskopik olarak hemorajik görünümlü ancak tipik olarak hemoraji:idrar oranına bağlı olarak sistemik PCV'den belirgin biçimde daha düşük (>%10) PCV'ye sahip bir efüzyon olarak kendini gösterir.
• Septik peritonit, nötrofilik inflamasyon ve hücre içi bakteriler içeren eksüdatif bir efüzyona yol açar. Septik peritonit künt travma sonrası nadirdir ancak doğrudan bağırsak rüptürüne veya iskemik nekroza bağlı gecikmiş rüptüre ikincil olarak ortaya çıkabilir.
  • WBC olmaksızın büyük miktarda hücre dışı bakteri sitolojik görünümü, bağırsakların istemeden aspire edildiğini gösterebilir.

Eşleştirilmiş efüzyon:serum lipaz aktivitesi

• Yüksekten düşme sendromu ve travmatik pankreas kanalı avülziyonu olan kedilerde yapılan bir çalışmada, cerrahi olarak doğrulanmış pankreas kanalı sızıntısı olan kedilerde efüzyon lipaz konsantrasyonlarının serum konsantrasyonlarının 22 ile 39 katı olduğu gösterilmiştir.

Kapsamlı Abdominal Ultrasonografi

• Yüksekten düşme sendromunun çoğu olgusunda kapsamlı abdominal ultrasonografi gerekli değildir. Klinik açıdan önemli abdominal travmaların çoğu POCUS ve tanısal abdominosentez ile tanı konulabilir.
• Ancak kalıcı iştahsızlık, kusma, abdominal ağrı, progresif azotemi, karaciğer değerlerinde yükselme, hiperbilirubinemi veya progresif hipoalbüminemi olan hastalarda tanısal ultrasonografi altta yatan patolojiyi ayırt etmeye yardımcı olabilir.

Koagülasyon Testleri ± Viskoelastografi

• Koagülasyon testleri, hemoraji klinik bulguları olan tüm hastalarda önerilir ve akut travmatik koagülopati potansiyeli nedeniyle yüksekten düşme sonrası anlamlı yaralanması olan her hastada düşünülebilir.
  • Rutin koagülasyon testleri gerekli olmayabilir; çünkü travmalı köpek ve kedilerde yatışta klinik açıdan anlamlı değişiklikler %10 ile %15 oranında bildirilir, ancak bu oran travma sonrası köpeklerde 24 saatlik zaman noktasında %25'e doğru yükselir.
• Akut travmatik koagülopati tanısı travma öyküsüne, hipoperfüzyon varlığına, klinik hemoraji bulgusuna ve hiperfibrinoliz ile birlikte hipokoagülabilite ile uyumlu koagülasyon test sonuçlarına bağlıdır.
  • Viskoelastografi azalmış pıhtı gücünü ve hiperfibrinolizi ortaya koyabilir.
  • Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (aPTT) ve protrombin zamanı (PT) uzamış olabilir.

Bilgisayarlı Tomografi (BT)

• CT, yaralanmaların boyutunu değerlendirmek için hızlı ve kapsamlı bir tanı yöntemi olarak düşünülebilir ve radyografi ile POCUS'a göre şu bulguların saptanmasında daha duyarlı olduğu gösterilmiştir:
  • Pnömotoraks, pnömomediastinum
  • Pulmoner kontüzyonlar
  • Travmatik pulmoner bül(ler)
  • Efüzyon (plevral ve peritoneal)
  • Diyafram hernisi
  • Kaburga kırıkları
• Tarihsel olarak CT genel anestezi gerektirirken, daha hızlı tarayıcılar giderek görüntülemenin tek başına sedasyonla, pleksiglas hasta kısıtlaması kullanılarak veya kullanılmadan yapılabilmesine olanak tanımaktadır.
• Mümkün olduğunda, çoklu vücut sistemlerinde yaralanma şüphesi olan yüksekten düşme hastalarında özellikle şu durumlarda tüm vücut CT düşünülmelidir:
  • Çoklu bölgede radyografi gerektirecek çoklu vücut sistemi travması; özellikle kırık, lüksasyon gibi yaralanmaların ağrı nedeniyle radyografi için pozisyonlamayı zorlaştırabileceği durumlar
  • Cerrahi planlamayı desteklemek için orofasiyal ve/veya pelvik kırıklar
  • Cerrahi dekompresyona uygun olabilecek depresyon kırıkları veya subdural hematomu değerlendirmek için 12 saat sonra ilerleyici klinik bulguları olan TBI
  • Akut travmatik miyelopati
    • CT, herniye disk materyali, yer değiştirmemiş kırıklar ve diğer lezyonları değerlendirmek için kullanılabilir. Mümkünse MRI tercih edilebilir.
  • CT'nin kesin tanı sağlayabileceği diyafram hernisine yönelik klinik şüphe veya belirsiz radyografik bulgular
• Hemen yapılabiliyorsa tüm vücut CT, radyografiye makul bir alternatif olabilir. Ancak erişim veya hasta durumu nedeniyle CT gecikecekse, yaralanma şiddetini değerlendirmek için önce radyografi yapılmalıdır.

Yaralanma Bölgesine Göre Tercih Edilen Görüntüleme Modalitesinin Belirlenmesi

• Çoklu vücut sistemi travması olan hastalarda sıklıkla ileri görüntüleme gerekir ve genellikle tüm vücut CT tercih edilir. Ancak CT'ye erişim yoksa veya belirli yaralanmalar ya da ilgi alanları söz konusuysa alternatif görüntüleme düşünülebilir. Tablo 1, farklı görüntüleme modalitelerini ve kullanım dikkate alınacak noktaları özetler.

Benzer Prezentasyonlar ve Klinik Taklitçiler

• Künt araç travması
• İnsan kaynaklı istismar
• Penetran olmayan ısırık yaraları /sarsıntı yaralanmaları
• Spontan pnömotoraks
• Spontan hemoabdomen veya hemotoraks
• Koagülopati (konjenital veya edinsel)
• Konjenital diyafragma hernisi
• Non-kardiyojenik pulmoner ödem
• Patolojik kırıklar

Tedavi ve Vaka Yönetimi

• Travma hastalarında yaralanmaların hızlı tanımlanması ve tedavisi gereklidir. Travma hastaları sıklıkla yüksek dinamikliğe sahiptir; yakın izlem ve değişen koşullara göre tedavinin ayarlanması gerekir.
• İlk hasta stabilizasyonu şunları içermelidir :
• Dolaşan hacmi restore etmek için sıvı tedavisi
• Destek oksijen ± terapötik torakosentez ile oksijenasyonun optimizasyonu
• Uygun analjezi
• İlk yara yönetimi (temizlik, bandajlama, antimikrobiyal tedavi)
• Kırık stabilizasyonu
• Yüksekten düşme sendromlu hastalarda şokun klinik belirtileri yaygındır ve şok varlığının olumsuz prognostik gösterge olduğu gösterilmiştir. Şokun her zaman üç mekanizmadan biriyle oluştuğunu hatırlamak önemlidir: azalmış arteriyel oksijen içeriği, azalmış kardiyak debi (örn. hipovolemi, azalmış venöz dönüş, kardiyak hastalık) veya azalmış sistemik vasküler direnç (örn. sepsis). Yüksekten düşme sendromunda hipoksemi ve hipovolemi en sık suçlanır; ancak yaralanma birlikteliğine bağlı olarak diğer faktörler de şok gelişimine katkıda bulunabilir.

Medikal

Acil Hasta Stabilizasyonu

Oksijen Destekleme

• Hipoksi, şokun klinik belirtilerine önemli katkı sağlar.
• Hasta oda havasında iyi oksijenleştiği doğrulanana kadar (hedef SpO2 >%94) tüm travma hastalarına oksijen destekleme sağlanmalıdır.
  • İlk değerlendirme sırasında flow-by oksijen uygulanmalı; ardından nazal kateterler/kanüller (2-5 L/dakika) veya oksijen kafesi (FiO2 %40-%60) ile devam edilmelidir.
  • Bu yöntemlere rağmen hasta oksijenasyonu sürdüremiyorsa yüksek akımlı oksijen tedavisi veya mekanik ventilasyon gerekli olabilir.
• Sedasyon ve analjezi solunum işini, distres hissini ve genel oksijen gereksinimini azaltmaya yardımcı olabilir.

Vasküler Erişim ve Şok Sıvı Tedavisi

• Vasküler erişim hızla sağlanmalı; başlangıçta periferik damar (örn. sefalik veya safen ven) tercih edilmeli çünkü santral kateter yerleştirmeden daha az stresli ve daha kolaydır. Yerleştirme kateterinden yatakbaşı laboratuvar testleri için kan örnekleri alınmalıdır.
• Şok varsa sıvı resüsitasyonuna başlanmalıdır.
  • İzotonik kristalloidler yaygın olarak bulunur ve hipovolemi için sıklıkla birinci basamak tedavi olarak kullanılır. Kedilerde 5-10 mL/kg veya köpeklerde 10-20 mL/kg sıvı bolusu başlanabilir, ardından perfüzyon parametreleri yeniden değerlendirilir.
    • Hemorajili hastalarda yüksek hacimli kristalloid resüsitasyonu kanamayı kötüleştirebilir, endotel hasarına yol açabilir, inflamasyonu tetikleyebilir, hipotermi ve asidoza neden olabilir ve koagülopati indükleyerek resüsitatif hasar ve artmış mortaliteye yol açabilir.
    • Yüksek hacimli kristalloid resüsitasyonu ayrıca ödem oluşumu, hücre şişmesi ve gecikmiş iyileşme riski taşır çünkü kristalloidler damar yatağında uzun süre tutulmaz.
    • Açık kılavuzlar eksiktir ancak klinik deneyim, kristalloid sıvı tedavisinin şok hacminin <%50'si ile sınırlandırılmasını önerir (şok hacimleri köpeklerde 90 mL/kg, kedilerde 60 mL/kg).
  • Alternatif olarak, hipertonik kristalloid çözeltiler (yani hipertonik salin) sentetik kolloid ile veya olmadan düşük hacimli sıvı resüsitasyonu olarak kullanılabilir; hemorajik şokta ve TBI'de faydalı olabilir.
    • Hipertonik salin (%7,2-%7,5): 10-15 dakikada 3-5 mL/kg IV bolus, tipik olarak bir kez uygulanır
      • Hızlı uygulama hipotansiyona yol açabilir.
      • Hipertonik salinin birçok olumlu etkisi vardır (örn. iyileşmiş kan akımı ve kardiyovasküler işlev, azalmış ödem ve endotel şişmesi, olumlu immünomodülatör etkiler) ancak yüksek hacimli izotonik kristalloidler gibi, komprese edilemeyen kanaması olan hastalarda daha fazla hemorajiye yol açan dramatik ortalama arteriyel basınç artışına neden olabilir.
  • Sentetik kolloidler, doza bağlı koagülopati, trombosit işlev bozukluğu ve akut böbrek hasarı riski nedeniyle çoğu klinik senaryoda büyük ölçüde gözden düşmüştür.
    • Sentetik kolloidler, özellikle kristalloid sıvılara kıyasla damar içi hacim genişlemesinin uzamış süresi açısından birkaç fayda sağlayabilir. Ancak birçok kişi riskin faydalardan ağır bastığını düşünür.
    • Sentetik kolloid kullanılırsa istenen etki için gerekli en düşük doz seçilmeli, sıklıkla 5-10 mL/kg IV alikotlar halinde ve kümülatif günlük doz 20 mL/kg/gün altında tutulmalıdır.
  • Taze dondurulmuş plazma, saklanmış plazma veya kriyo-fakir plazma gibi doğal kolloidlerin kullanımı, hipoalbüminemi varlığında resüsitasyon uç noktalarını geri kazandırmak için damar içi hacim resüsitasyonu gerektiğinde son yıllarda yaygınlaşmıştır.
    • Etkiye kadar bolus olarak 5 mL/kg alikotlar, kümülatif 20 mL/kg doza kadar ± 1-5 mL/kg/saat hızlarda sürekli infüzyon, ağır şok ve hipoalbüminemili hastalarda damar içi hacmi desteklemeye yardımcı olabilir.
      • Bu şekilde kullanıldığında bir seferde en fazla 6 saatlik plazma hazırlanmalı, çözülmüş torbanın kalanı buzdolabında saklanmalıdır. Tüm çözülmüş ürün çözülmeden sonraki 24 saat içinde kullanılmalı veya atılmalıdır.
      • Tüm kan ürünü uygulamalarında olduğu gibi hat içi kan filtreleri kullanılmalıdır.
  • Pulmoner kontüzyon şüphesinde pulmoner hemorajiyi şiddetlendirme potansiyeli nedeniyle aşırı sıvı uygulamasından kaçınılmalı; ancak perfüzyonun normale döndürülmesi önceliklendirilmelidir.
• Sıvı tedavisinin sürdürülmesi, yeterli perfüzyonun sağlanıp sağlanmadığını veya ek sıvı tedavisinin gerekip gerekmediğini belirlemek için perfüzyon parametrelerinin değerlendirmesine bağlı olmalıdır (Tablo 2).
  • Hipoperfüzyon sürerse ek sıvı bolusu uygulanabilir; ancak hemorajik şok şüphelenilmeli (henüz tanımlanmamışsa) ve kanama kaynağını belirlemek için kapsamlı hasta değerlendirmesi tamamlanmalı/tekrarlanmalıdır.
    • Hemorajinin tanımlanması şok yönetiminde esastır çünkü tedavi önerileri hemoraji varlığına göre değişir.
  • Travma sonrası yüksek hacimli hemorajinin en sık yeri abdomendir ancak uzun kemik ve pelvis kırıklarında da anlamlı kan kaybı olabilir. Kontüzyonlardan kaynaklanan intrapulmoner hemoraji kan kaybına katkıda bulunabilir ancak nadiren hemorajik şokun tek nedenidir.
  • TBI olmayan hastalarda, dokulara yeterli oksijen sunumunu sağlamak ve trombüs oluşumunu desteklemek, böylece kesin onarım (ör. cerrahi) veya kanamanın durmasına kadar daha fazla hemorajiyi sınırlamak amacıyla, 60-90 dakikaya kadar izinli hipotansiyon veya “hipotansif resüsitasyon” (yani sistolik kan basıncı 80-90 mm Hg veya ortalama arter basıncı 50-60 mm Hg) düşünülebilir.
    • Ancak klinisyen bu yaklaşımı seçerse, doğrudan müdahale (cerrahi) veya kanamanın kendiliğinden durmasından önce kan basıncının kötüleşmemesini sağlamak için hasta dikkatle izlenmelidir. Bu zaman diliminin ötesinde uzayan veya kötüleşen hipotansiyon (± taşikardi) daha fazla müdahale gerektirmelidir.
    • Bu yaklaşımın gerekçesi, hemorajiyi artırabilen ve trombüs oluşumunu engelleyebilen aşırı sıvı kullanımını sınırlamaktır. Ancak bu yaklaşım, gerektiğinde yeterli sıvı resüsitasyonunu engellememelidir.
    • İzinli hipotansiyon, TBI'li hastalarda (hemoraji olsun veya olmasın) kontrendikedir. Bu hastalarda hedef sistolik kan basıncı >90-100 mm Hg'dir.
    • Kısa süreli (60-90 dakika) izinli hipotansiyon mortalite riskini anlamlı ölçüde artırmaz; ancak tedavi edilmezse hipotansiyon son organ hasarına ve ölüme ilerler, bu da yaklaşımın geçici bir çözüm olduğunu vurgular.
  • Önemli hemorajisi olan hastaların yönetimi için aşağıdaki Hemorajik Şok ve Transfüzyon Tedavisi bölümüne bakınız.

Yeterli perfüzyon parametreleri

• Pembe mukoz membranlar, kapiller dolum süresi <2 saniye
• Mental durumun iyileşmesi veya normale dönmesi
• Kalp hızı ve kan basıncında iyileşme
• İdrar üretimi (ölçülüyorsa 1-2 mL/kg/saat)
• Laktat <2 mmol/L

Obstrüktif şok

• Yüksek intratorasik basınçların venöz dönüşü sınırlayıp kardiyak debüyü azaltması nedeniyle tansiyon pnömotoraksın obstrüktif şok klinik bulgularına yol açacağını unutmamak önemlidir. Belirgin solunum sıkıntısı, mat akciğer sesleri ve kayıp glide işareti ile zayıf doku perfüzyonu bulgularının (taşikardi, solukluk, zayıf nabızlar, hipotansiyon) varlığı acil torakosentezi gerektirir. Torakosentez ile negatif basınç sağlanamazsa, sürekli emme uygulanarak acil torakostomi tüpü yerleştirilmesi gerekebilir.

Distributif şok

• Sepsis veya sistemik inflamatuar yanıt sendromu (SIRS)-kaynaklı vazodilatasyon, travmanın nadir bir erken sonucudur. Abdominal yaralanmaların sistemik inflamatuar hastalık durumlarına (ör. üroabdomen, travmatik pankreatit, safra veya septik peritonit) yol açtığı olgularda daha sonra gelişebilir.

Analjezi

• Yüksekten düşen hastalarda genellikle analjezi önerilir. İdeal olarak, muayene bulgularını yorumlama yeteneğini değiştirebilecek ağrı ilaçlarının uygulanmasından önce tam bir nörolojik değerlendirme yapılmalıdır. Ancak tedavi edilemeyen ağrı derhal tedavi edilmelidir.
• Gereken analjezi derecesi, yaralanmaların şiddeti ve tedaviye yanıt ile belirlenir. Analjezi gereksinimini ve yanıta en iyi karar vermek için köpek ve kedi ağrı skorlama sistemlerine aşinalık teşvik edilir.

Sistemik Analjezi

• Saf mü-agonist opioidler (örn. fentanyl, methadone, hydromorphone, morphine) etkinlik ve güvenlikleri nedeniyle travmaya sıklıkla eşlik eden şiddetli, akut ağrı tedavisinde tercih edilir. Bu ilaçlar etkiye göre titre edilebilir ve gerektiğinde naloxone ile geri çevrilebilir. Ayrıca advers mü etkileri (örn. solunum sıkıntısı, aşırı sedasyon) bazı analjezik özellikler korunarak butorphanol ile antagonize edilebilir.
  • Fentanyl : 2-8 mikrogram/kg yavaş IV bolus, ardından 3-6 mikrogram/kg/saat IV CRI
    • Etkinlik ve travma hastalarının dinamik yönetiminde titrasyona olanak tanıyan kısa etkili özellikleri nedeniyle tercih edilir
    • Kısa yarılanma ömrü nedeniyle CRI gerekir.
  • Methadone : 0,1-1 mg/kg IV her 4-6 saatte
    • Etkinlik, minimal GI advers etkiler ve köpeklerde daha az panting gözlenmesi nedeniyle mükemmel seçenek
  • Hydromorphone : 0,05-0,2 mg/kg IV her 2-6 saatte
    • Yüksek etkin ancak köpeklerde panting indükler; bu durum solunum hızı ve eforunun pulmoner hastalık göstergesi olarak yorumlanmasını güçleştirebilir. Kedilerde hipertermiye yol açabilir.
    • Köpeklerde sıklıkla emetojeniktir; antiemetik ilaç (örn. maropitant, ondansetron) düşünülmesini gerektirir
  • Morphine : 0,5-1 mg/kg IV her 2-6 saatte
    • Yüksek etkin ancak daha fazla GI advers etkiyle ilişkilidir
    • Emetojenik olabilir; antiemetik ilaç (örn. maropitant, ondansetron) düşünülmesini gerektirir
  • Buprenorphine : 0,01-0,03 mg/kg standart konsantrasyon buprenorphine IV her 6-8 saatte veya bukkal/oral transmukozal her 4-8 saatte
    • Hafif-orta yaralanmalı kediler için makul seçenek
    • Köpeklerde veya şiddetli ya da cerrahi ağrılı kedilerde yeterli analjezi sağlamayabilir
    • Saf mü-agonist opioid gerektirebilecek şiddetli ağrılı hastalarda sevk öncesi kaçının.
• Şiddetli ağrılı hastalarda multimodal analjezi sıklıkla gerekir. Yukarıdaki opioidlerden birine ek olarak şu adjuvan analjezikler düşünülebilir:
  • Ketamine: 0,3-0,6 mg/kg IV bolus, ardından 0,3-0,6 mg/kg/saat IV CRI
  • Dexmedetomidine: 0,3-1 mikrogram/kg IV, ardından 0,3-1 mikrogram/kg/saat IV CRI
    • Kullanım hemodinamik olarak stabil hastalarla sınırlıdır, genellikle akut sonrası bakım ortamında.
  • Lidocaine (köpekler): 1-2 mg/kg IV, ardından 25-50 mikrogram/kg/dakika IV CRI
    • Özellikle yüksek dozlarda bulantı verici ve emetojenik olabilir
• Şok ile başvuran travma hastalarında akut böbrek hasarı riskinin artması nedeniyle NSAID'lerden kaçınılmalıdır.
  • Belirgin yumuşak doku yaralanması ve/veya kırığı olan hastalarda akut sonrası dönemde NSAID kullanımı makul olabilir; ancak hipotansiyon sırasında oluşan böbrek hasarının ağırlaşabileceği için riskler ve yararlar her zaman değerlendirilmelidir. Açık kılavuzlar mevcut değildir; ancak hemodinamik olarak stabil ve böbrek değerleri normal olan hastalarda yaralanmadan ≥24-48 saat sonra başlanması makul olabilir.

Lokal Analjezi

• İnterkostal sinir blokları biçiminde lokal analjezi, sistemik opioidlerin olası solunum depresanı etkileri olmaksızın toraks duvarı yaralanmaları ve kaburga kırıklarıyla ilişkili ağrının tedavisine yardımcı olabilir.
  • İnterkostal sinir blokları lateral göğüs duvarının yumuşak doku ve kemik yapılarına 12 saate kadar analjezi sağlar.
    • İşlem, kaburga üzerine SC bir bupivacaine kabarcığı enjekte edilmesini, ardından iğnenin kırığın dorsalinde, kaudal kenarından dikkatle ilerletilmesini içerir. İntravasküler yerleşimin olmadığını doğrulamak için aspirasyonu takiben 0,25-0,5 mL bupivacaine uygulanır.
    • Blokaj, kırık kaburgalarla ilişkili tüm sinirleri ve kırıkların kraniyalindeki iki kaburganın sinirlerini de kapsamalıdır.
• Torakostomi tüpleri kullanılıyorsa, tüplerin varlığıyla ilişkili ağrıyı azaltmak için intraplevral bupivacaine infüzyonu kullanılabilir.
  • Kedilerde dar terapötik pencere ile nörotoksisite ve kardiyotoksisite riski nedeniyle intraplevral bupivacaine kullanımında dikkatli olunmalıdır.

Antifibrinolitik Tedavi

• Hiperfibrinoliz akut travmatik koagülopatinin yaygın bir özelliği olduğundan, belirgin travması olan hastalarda, özellikle kanama bulgusu olanlarda, antifibrinolitik tedavi düşünülebilir.
  • Tranexamic acid ve aminocaproic acid, plazminojenin plazmine aktivasyonunu inhibe ederek fibrinolizi azaltan sentetik lizin analoglarıdır.
  • Tranexamic acid: 10-15 mg/kg IV yükleme dozu, ardından 1-5 mg/kg/saat IV CRI veya 8 saatte bir 20 mg/kg IV
    • Potansiyel olarak emetojeniktir; maropitant veya ondansetron ile premedikasyon düşünülmesini gerektirir
  • Aminocaproic acid: 100-150 mg/kg IV yükleme dozu, ardından 15 mg/kg/saat IV CRI veya 8 saatte bir 100 mg/kg IV
• İdeal olarak tedavi travmadan sonraki 3 saat içinde başlatılmalı ve 12-24 saat sürdürülmelidir.

Spesifik Yaralanma Tedavi Değerlendirmeleri

Pnömotoraks

• Solunum bulgularına yol açan pnömotoraks bulgusu olan kedi ve köpeklerde torakosentez önerilir.
  • Bir çalışmada yüksekten düşme sonrası pnömotoraks yönetimi için kedilerin yaklaşık %25'inde torakosentez gerekmiştir.
  • Torakosentez sırasında negatif basınç sağlanamazsa veya torakosentez sonrası nükseden pnömotoraks nedeniyle hasta hızla dispneik hale gelirse torakostomi tüpü yerleştirilmesi önerilir. Torakostomi tüpüne yükselme nadirdir; bir çalışmada pnömotoraks yönetimi için yerleştirme yalnızca 132 kediden birinde gerekmiştir.
    • Seldinger tekniğiyle yerleştirilen ince çaplı göğüs tüpleri iyi tolere edilir ve plevral boşluktan hava tahliyesine olanak verecek çaptadır.
    • Yerleştirildikten sonra tüpler gerektiğinde aralıklı olarak aspire edilebilir veya sürekli emmeye bağlanabilir.
• Travmatik pnömotoraks yönetimi hakkında daha fazla bilgi için bkz. Künt Toraks Travması.

Travmatik Beyin Hasarı (TBI)

• Kapsamlı rehberlik için okuyucu Travmatik Beyin Hasarı bölümüne yönlendirilir.
• TBI yönetiminde ana öncelikler serebral perfüzyon basıncını (CPP) optimize etmek, ikincil nörolojik hasarı sınırlamak, optimal oksijenasyon ve ventilasyonu sağlamak ve serebral metabolik hızı azaltmaktır.
• Normotansiyonun sağlanması CPP'nin sürdürülmesi için esastır.
  • CPP beyne ulaşan etkili kan akımını temsil eder ve ortalama arteriyel basınç (MAP) eksi kafa içi basınç (ICP) olarak hesaplanır.
    • CPP = MAP - ICP
• ICP'nin azaltılması CPP'nin sürdürülmesine de yardımcı olur.
  • Artmış ICP (yani kafa içi hipertansiyon) bulguları şunlardır:
    • Değişmiş bilinç durumu
    • Tek taraflı midriyazis, miyozis veya pupil ışık yanıtı olmayan midriyazis
    • Deserebre rijidite (yani stuporöz veya komatöz bilinç, opistotonus ve 4 ekstremitede ekstansör rijidite)
    • Cushing refleksi (refleks bradikardi ile hipertansiyon)
    • Okülosefalik refleks yokluğu
  • Hipertonik salin ve/veya mannitol ile hiperozmolar tedavi kafa içi hipertansiyon tedavisinin temel taşıdır.
    • Hipertonik salin (%7,2-%7,5): 10-15 dakika içinde 3-5 mL/kg IV bolus
      • Tekrarlayan dozlar dirençli kafa içi hipertansiyonlu hastalarda yararlı olabilir.
      • Hipertonik salin akut resüsitasyon fazında hipovolemik ve hipotansif hastalara uygulanabilir; bu kristaloid tedaviye ek olarak veya bağımsız olarak düşük hacimli resüsitasyon yaklaşımının parçası olabilir.
    • Mannitol: 15-20 dakika içinde 0,5-1 g/kg IV
      • Mannitol hipovolemik veya hipotansif hastalarda kullanılmamalıdır; ozmotik diüreze ve hacim kaybına yol açar.
      • Hipovolemiyi önlemek için kristaloid sıvı tedavisiyle eşzamanlı kullanım önerilir.
• Solunum travması ve/veya hipoksemi olan hastalara ek oksijen uygulanmalıdır.
• Nöbetler ortaya çıkarsa antikonvülzan tedavi gerekli olabilir. Non-motor nöbet aktivitesi saptanması zor olduğundan stuporöz veya komatöz hastalarda ampirik antikonvülzan tedavi düşünülebilir. Kanıta dayalı kılavuzlar eksiktir.
• N-asetilsistein beyin travması sonrası tükenen glutatyon depolarını yenileyebilir. Glutatyonun yeniden sağlanması antioksidan özellikleri nedeniyle yararlıdır.
  • N-asetilsistein, insan klinik çalışmalarında TBI için yardımcı tedavi olarak umut verici sonuçlar göstermiştir ve anlamlı TBI olan hastalarda düşünülebilir.
• ICP'de daha fazla artıştan kaçınmak için dikkat edilmelidir. Basit çözümler şunlardır:
  • Venöz drenajı desteklemek için baş/gövde pozisyonunun 15-30 derece ayarlanması
  • Antiemetikler ve prokinetik ilaçlarla bulantı tedavi edilerek kusmanın önlenmesi
  • Juguler basıdan ve juguler venipunktürden kaçınılması
  • Hapşırma veya öksürüğü tetikleyerek ICP'yi kötüleştirebileceklerinden, nazal oksijen kateteri veya nazogastrik/nazoözofageal beslenme tüpü yerleştirilmesinin dikkatli değerlendirilmesi
    • Kullanılırsa topikal anestezikler uygulanmalıdır.
• Nadir olgularda intrakraniyal hipertansiyonu rahatlatmak için kraniyotomi ve/veya beyni sıkıştıran kafatası kırık segmentlerinin çıkarılması yoluyla cerrahi gerekebilir.

Hemorajik Şok ve Transfüzyon Tedavisi

• Yüksekten düşme travması sonrası hemoraji bulunabilir; hemorajik şok genellikle kan hacminin >%15-20 kaybı sonrası ortaya çıkar. İnsan hekimliğinde masif hemoraji, 3 saatlik dönemde dolaşımdaki hacmin >%50 kaybı olarak tanımlanır.
  • Köpek kan hacmi: 90 mL/kg
  • Kedi kan hacmi: 60 mL/kg
• Hemoraji göstergeleri şunları içerebilir:
  • POCUS veya radyografide plevral veya peritoneal efüzyon bulgusu
  • Trombositopeni
  • Hipoproteinemi (özellikle total protein ≤5 g/dL)
  • Baz açığı -6,6'dan düşük
  • Hiperlaktatemi
  • Tromboelastografi ile azalmış pıhtı oluşumu ve gücü
• Tedavinin birincil hedefleri hemorajiyi durdurmak ve etkili dolaşım hacmi ile doku perfüzyonunu geri kazandırmaktır. İkincil hedefler yeniden kanamayı önlemek ve ikincil bozuklukları (ör. koagülopati, asidoz, hipotermi) düzeltmektir.
  • Kristaloid tedavi hemen erişilebilir olup sıklıkla birinci basamak tedavi olarak kullanılır.
  • Kan ürünleriyle resüsitasyon erişilebilirlik ve maliyetle sınırlıdır ancak hemodilüsyona veya koagülopatiye katkıda bulunmadığı için avantajlıdır.
  • Hemoraji tipik olarak cerrahi girişim olmadan yönetilebilir; ancak kalıcı hemoraji ve perfüzyonu geri kazandıramama nadiren doğrudan hemostaz için eksploratif cerrahi gerektirebilir.
• Doğrulanmış veya güçlü biçimde şüphelenilen hemorajik şoklu hastalarda resüsitasyonun erken döneminde kan ürünü kullanımı önerilir. Çoğu hasta başlangıç kristaloid sıvı bolusu almış olsa da, hemoraji doğrulanmış ve şok kalıcıysa devam eden kristaloid tedavi önerilmez. Olanaklı olduğunda kan ürünlerine geçiş yapılmalıdır.
• Hemoraji sonrası ideal resüsitasyon sıvısı, yaralanma sonrası kısa sürede 1:1:1 oranında uygulanan eritrosit ürünleri (tam kan veya eritrosit süspansiyonu), plazma ürünleri (taze veya taze dondurulmuş plazma) ve trombosit ürünleri (taze tam kan, liyofilize trombositler) kombinasyonudur. Kaviter hemorajisi olan hastada ototransfüzyon (aşağıda tanımlanmıştır) düşünülmelidir ancak pıhtılaşma faktörleri veya trombosit sağlamaz.
  • Komponent tedaviyle resüsitasyon tipik olarak eritrosit ve plazma transfüzyonuna (eritrosit süspansiyonu ve taze dondurulmuş plazma) odaklanır çünkü trombosit ürünleri maliyetli ve temini zordur.
  • Uygulama hızı hasta akutluğuna (yani kardiyovasküler instabilite düzeyine) bağlıdır; süregelen hipovolemiyi düzeltmek için hızlı bolus ile 1-4 saatlik CRI arasında değişebilir.
  • Kristaloid ve sentetik kolloid solüsyonlarla karşılaştırıldığında, kan ürünleri belirgin olarak daha az endotelyal glikokaliks hasarı oluşturur ve kristaloidlerde olduğu gibi hemodilüsyon, koagülopati, natriüretik peptid salınımı ve inflamasyon artışı yapmaz.
• Tam kan varsa, 20 mL/kg (kediler) veya 20-30 mL/kg (köpekler) uygulanmalıdır.
  • Taze tam kan tüm aktif kan bileşenlerini sağlar ve sıcaktır; bu da hipotermiyi önlemeye yardımcı olur.
  • Saklanmış tam kan, saklamanın ilk 14 gününde güçlü pıhtı oluşturma yeteneğini korur; böylece eritrositleri, pıhtılaşma faktörlerini ve trombosit işlevini geri kazandırabilir.
  • Saklanmış veya taze tam kan uygulandığında ek plazma transfüzyonu gerekmez; tam kan plazma içerir.
• Tam kan yoksa:
  • Eritrosit süspansiyonu (kediler, 10 mL/kg; köpekler, 10-15 mL/kg) ve taze donmuş plazmadan oluşan 1:1 oranında komponent tedavisi uygulanmalıdır.
  • Otolog transfüzyon (yani ototransfüzyon), kaviter kanaması (yani hemotoraks, hemoabdomen) olan hastaları stabilize etmek için güvenli ve etkili bir yöntem olabilir.
    • Avantajları arasında anında kullanılabilirlik, düşük maliyet, kan uyumluluğu (böylece immün aracılı transfüzyon reaksiyonu riski yok), normotermik transfüzyon, dolaşım yüklenmesi riskinin azalması ve yeni kan kaynaklı enfeksiyöz ajanların bulaşma riskinin olmaması yer alır.
    • Ototransfüze kan eritrositleri ve plazmanın doğal kolloidlerini sağlar ancak pıhtılaşma faktörlerini veya trombositleri yerine koymaz. Dökülen kanın ototransfüzyonu ile birlikte donör plazması ve trombosit ürünleri, hemostatik resusitasyon için ideal 1:1:1 oranını sağlamak amacıyla hâlâ önerilir.
    • Olası advers etkiler arasında bakteriyel kontaminasyon, mikroemboli, hava embolisi ve sitrat içeren antikoagülan kullanıldığında hipokalsemi (genellikle gerekli değildir) yer alır.
      • Hava kontaminasyonundan kaçınmak hemoliz riskini azaltır.
      • Kan idrar, safra veya bağırsak materyali ile kontamine ise ototransfüzyon kontrendikedir.
    • Steril teknik kullanılarak kan peritoneal/plevral boşluktan enjektöre toplanır ve ardından inline filtre ile uygulama için kan toplama setine aktarılır veya uygun bir kan filtresi üzerinden doğrudan enjektörden transfüze edilir.
    • Peritoneal kan, peritoneal yüzeyle 1 saat temas sonrası defibrine olduğundan, toplanan kan genellikle antikoagülan gerektirmez; ancak aktif kanama, transfüzyon seti içinde pıhtı oluşumunu önlemek için antikoagülan (ör. sitrat fosfat dekstroz adenin-1 [CPDA-1]) eklenmesini gerektirebilir.
      • Pıhtılaşmayı önlemek için toplanan her 7 mL kan için 1 mL CPDA-1 gerekir.
• Perfüzyon parametreleri ilk transfüzyondan sonra normale dönmezse, transfüzyon yukarıda anlatıldığı gibi tekrarlanmalı ve tüketilen trombositleri yenilemek için mümkünse trombosit transfüzyonu uygulanmalıdır.
  • Lökoredükte köpek dondurulmuş trombosit konsantresi (köpekler): 1 ünite/10 kg vücut ağırlığı IV
    • Dondurulmuş koşullarda 6 aylık raf ömrü ile ticari olarak mevcuttur
  • Taze trombosit konsantresi (köpekler): 1 ünite/10 kg vücut ağırlığı IV
    • 4°C (39,2°F) sıcaklıkta 21 gün soğutulabilir ve in vitro güçlü pıhtı oluşturma yeteneğini korur
  • Liyofilize trombosit ürünleri: 1,6 mL/kg IV
    • StablePlate Liyofilize Trombosit ürünü artık ticari olarak mevcut değildir.
  • Kedi trombosit ürünü yoktur; ancak köpek trombositlerinin ksenotransfüzyonu düşünülebilir. Bir olgu sunumunda, hemostatik resusitasyon için bir kedide köpek liyofilize trombositlerinin ksenotransfüzyonu uygulanmış ve herhangi bir akut advers etki oluşmamıştır.
• Masif transfüzyonla (24 saatte kan hacminin >%100'ü veya 3 saatte kan hacminin >%50'si kadar kan ürünü hacmi) ilişkili riskler arasında hipotermi, hipokalsemi, hipomagnezemi, asidoz ve transfüzyon reaksiyonları yer alır.
  • Masif transfüzyonda iyonize kalsiyum ölçülmeli ve buna göre desteklenmelidir.
    • İyonize kalsiyum <0,9 mmol/L ise veya hipokalsemi klinik bulguları varsa kalsiyum glukonat %10, 1 mL/kg dozunda 1:4 dilüe edilerek 20 dakikada uygulanır.
    • İyonize kalsiyum ölçümü yoksa ilk 2 sitrat içeren ünite transfüzyonundan sonra ve sonrasında her 4 ünitede bir yukarıdaki gibi kalsiyum glukonat uygulanması düşünülür.

Hemoabdomen

• Çoğu durumda hemoabdomen kendini sınırlar ve cerrahi kontrol gerekmez. Hasta stabilize edilemiyor ve devam eden kan kaybı şüpheleniliyorsa hemoraji kaynağını eksplore edip ligatüre etmek veya çıkarmak için acil cerrahi gerekebilir; bu genellikle tedavinin ilk birkaç saatinde belirginleşir.
• Devam eden kayıplarda intravasküler volüm desteği için transfüzyon tedavisi gereklidir. Yukarıdaki Hemorajik Şok ve Transfüzyon Tedavisi'ne bakınız.
  • Travmatik hemoabdomenli hastalarda pıhtı gücünü artırmak, devam eden kayıpları ve travmaya bağlı koagülopatiyi azaltmak için antifibrinolitik tedavi (örn. aminokaproik asit, tranexamic acid) düşünülmelidir.
  • Abdominal kompresyon sargıları tartışmalıdır. Kullanım düşünülebilir ancak etkili olması için pelvik ekstremiteleri ve vücudun kaudal yarısını kapsamalıdır; bu hem uygulanması zor hem de hasta için rahatsız edici olabilir. İdrarı sargılardan uzaklaştırmak için üriner kateter önerilir.
    • Torasik (diyafragmatik herni dahil), spinal, pelvik veya pelvik ekstremite ortopedik yaralanması olan hastalarda abdominal kompresyon sargıları kontrendikedir.
    • Kompresyon pantolonları insan travma bakımında artık kullanılmamaktadır çünkü sağkalım yararı sağlamaz.
  • Pıhtı bozulmasını önlemek için hastalar sakin ve hareketsiz tutulmalıdır.

Üroabdomen

• Tanı ve yönetimin kapsamlı özeti için Üroabdomen'e bakınız.
• Karına idrar sızıntısı önemli peritonit, azotemi ve hiperkalemiye yol açabilir.
• Yüksekten düşme hastalarında üriner sistem bütünlük bozulmasının yerini doğrulamak için tanısal görüntüleme önerilir.
  • Çoğu olgu pozitif kontrastlı sistouretrogram ile tanı konabilir. Ancak üreteral bütünlük bozulması tanı için ekskretuar ürografi gerektirir.
    • Kedilerde geniş ölçekli retrospektif bir çalışmada üreter rüptürü mesane rüptüründen daha sıktı; üriner sistem bütünlük bozulmasının genel insidansı <%1 idi, ancak dokuz olgunun yedisinde mesane rüptürü değil üreteral bütünlük bozulması vardı.

Üriner diversiyon

• Üroabdomenli tüm hastalarda kapalı toplama sistemine bağlı üriner kateter önerilir; birçok hastada idrarı diversiyon için bu yeterli olabilir. Üriner kateterin mesanede kalması ve mesane defektinden peritona geçmemesi önemlidir.
• Tek taraflı üreteral yaralanmalarda üriner kateter yerleştirilmesi endikedir, ancak eşzamanlı abdominal drenaj da gereklidir. Bilateral üreteral avülsiyonda üriner kateter yerleştirilmesi endike değildir; abdominal dren yerleştirilmesi gereklidir.
• Bazı hastalarda üriner kateter yerleştirmesine rağmen peritonda serbest sıvı birikimi sürebilir. Bu durumda stabilizasyon sırasında ek sıvının drenajına yardımcı olmak için peritoneal drenaj kateteri yerleştirilmelidir.
• Aşağıdaki senaryolarda peritoneal dren yerleştirilmesi önerilir:
  • Büyük hacimde abdominal efüzyon
  • Üreteral yaralanmalar (tek taraflı veya bilateral)
  • Üriner kateter yerleştirilememesi
• Peritoneal drenaj pigtail kateterler veya tel kılavuzlu 14-gauge, 20-cm fenestre kateterlerle yapılabilir. Üroabdomenli köpek ve kedilerde perkütan abdominal drenaj için torakostomi tipi tüplerin kullanımı da tanımlanmıştır. Seldinger tekniğiyle yerleştirme tipik olarak hafif sedasyon (örn. opioid ± benzodiazepin) ve lokal anestezi ile sağlanabilir; bildirilen komplikasyonlar azdır.
• Bir çalışma cerrahi öncesi dren yerleştirmenin sağkalımı iyileştirebileceğini öne sürmüştür, ancak fark istatistiksel olarak anlamlı değildir.

Diyafragmatik Herni

• Travmatik diyafragmatik hernili hastalarda oksijen desteği önerilir.
• Herninin onarımı için cerrahi girişim gereklidir. Cerrahi girişimin ideal zamanlaması belirlenmemiştir. Tarihsel olarak bazıları cerrahinin 24-48 saat geciktirilmesini savunmuştur; ancak bir çalışma kabulden sonraki 24 saat içinde yapılan cerrahide başarılı sonuçlar bildirmiş, bir diğeri ise sonuç ile cerrahi zamanlama arasında korelasyon bulmamıştır.
• Aşağıdaki hastalarda acil cerrahi gerekli olabilir:
  • Mide herniasyonu (yani gastrotoraks)
  • Akciğer ekspansiyonunu engelleyerek hipoventilasyona yol açan büyük hacimde herniye organlar; hiperkapni (PCO 2 >60 mm Hg) ve solunum asidozu (pH <7,35) ile belirtilir
  • Uygun sıvı resüsitasyonuna rağmen devam eden hemoraji ve/veya hipovolemi
  • Herni içinde kompromise bağırsak varlığı
  • Medikal tedaviye rağmen klinik durumun ani kötüleşmesi
• Hastada genel anesteziyle kötüleşebilecek eşzamanlı travmatik patoloji (örn. pulmoner kontüzyonlar, pnömotoraks) varsa, medikal tedavi başlanırken kesin onarım birkaç gün geciktirilebilir.

Temel Yara Bakımı ve Kırık Stabilizasyonu

• Hasta stabilize edildikten sonra açık yaralar tıraş edilmeli ve temizlenmeli, hastane enfeksiyonunu sınırlamak için pansuman uygulanmalıdır.
• Açık yaralar varsa (orofasiyal veya açık apendiküler iskelet kırıkları dahil) antimikrobiyal tedavi önerilir.
  • Çoğu deri yarasında birinci kuşak sefalosporin (örn. sefazolin veya sefaleksin) yeterlidir.
  • Ağız boşluğunu içeren yaralarda klindamisin veya beta-laktamaz inhibitörlü penisilin (yani ampisilin/sulbaktam, amoksisilin/klavulanat) önerilir.
  • Açık kırıklarda erken antibiyotik uygulaması (ilk saat içinde) esastır.
    • İnsanlarda antibiyotik başlanmasının travma sonrası 66 dakikayı aşması, onarım ilişkili enfeksiyon riskini artırır ve kırık onarım sonuçlarını kötüleştirir. Bu durum evcil hayvanlarda gösterilmemiş olsa da temel ilke hâlâ geçerli kabul edilir.
• Dirsek veya diz ekleminin distalindeki kırıkların geçici stabilizasyonu için yumuşak pedli bandaj veya atel uygulanmalıdır.
  • Dirsek veya diz ekleminin üzerindeki bazı kırıklarda bandajlar fulkrum gibi davranabilir ve gövdeye de sarılmadıkça yeterli stabilizasyon sağlamayabilir.
  • Açık kırıklarda cerrahi onarım, kapalı kırıklara göre daha acil düşünülmelidir.
• Cerrahi/İşlemsel Girişim
• Cerrahi genellikle gereklidir; yüksekten düşme sendromlu kedilerde yaklaşık %30'unda cerrahi girişim gerekir; bunların çoğu ortopedik prosedürler olup geri kalanı diyafram herniorafisi gibi yumuşak doku onarımlarını içerir.

Cerrahi Zamanlama

• Cerrahi zamanlama yaralanmaların niteliğine ve hasta stabilitesine bağlıdır. Endikasyondan bağımsız olarak cerrahi girişim öncesi hasta stabilizasyonu esastır. Nadir durumlarda cerrahi girişim acil olarak gerekebilir. Ancak çoğu durumda cerrahi girişim 1-3 gün ertelenebilir; bu süre içinde diğer yaralanmaların, özellikle TBI ve pulmoner travmanın iyileşmesine izin verilerek hasta anestezi ve cerrahi için daha stabil hale gelir.
• Acil (yani hemen) cerrahi veteriner hekimlikte nadiren endikedir çünkü acil cerrahi girişim gerektirecek kadar ağır yaralanmalı hastalar, insan hekimliğindekiyle karşılaştırılabilir organize hastane öncesi bakımın yokluğu nedeniyle veteriner kliniğine nakil sırasında nadiren hayatta kalır.
• Acil cerrahi (yani başvuru sonrası saatler içinde) organ yetmezliğine yol açan herniasyonu (ör. midenin toraksa herniasyonu) veya kontrolsüz intraabdominal kanaması olan hastalarda endike olabilir; ancak diğer cerrahilerin çoğu (ör. kırık veya üroabdomen onarımları) hasta tam stabilize edilene kadar ertelenmelidir.
• Travma sonrası cerrahi girişim endikasyonları şunlardır:
  • Kontrolsüz kaviter kanama
  • Orofasiyal ve yük taşıyan kırıklar
  • Deplasmanlı sakroiliyak lüksasyonlar
  • Koksofemoral lüksasyon (manuel redüksiyon mümkün/başarılı değilse)
  • Herni onarımı (ör. diyafragmatik, inguinal, prepubik)
  • Nörolojik defisitlere yol açan spinal lüksasyon veya kırıklar
  • Nörolojik durumda bozulmaya yol açan kompresif kafatası kırıkları ve/veya ekstradural kanama
  • Kalıcı üretral kateterizasyona rağmen üroabdomen
  • Rüptüre abdominal yapılar (ör. pankreatik kanal)

Orofasiyal Yaralanmalar

• Kronik oral ağrı, pulp nekrozu ve periapikal enfeksiyon riskini azaltmak için kırık dişlerin cerrahi onarımlar sırasında ele alınması önemlidir.

Sert Damak Kırıkları

• Sert damak kırıklarının yönetiminde iki temel yaklaşım vardır:
• Konservatif tedavi defektin sekonder iyileşme ile kapanmasına izin verir ve küçük kırıklar için uygun olabilir. Bu yaklaşım seçildiğinde, oral kaviteyi baypas etmek ve yara kontaminasyonunu sınırlamak için mümkün olduğunda özofagostomi tüpü yerleştirilmesi önerilir. Konservatif tedavinin potansiyel komplikasyonları arasında oronazal fistül oluşumu, kronik rinit ve aspirasyon pnömonisi yer alır.
• Cerrahi onarım apozisyonel sütürler, lateral serbestleştirici insizyonlu unilateral veya bilateral pedikül flepler ve interkuadrant splintleme gibi teknikleri içerir.

Mandibular Simfiz Kırıkları

• Mandibular simfiz kırıkları genellikle mandibular kanin dişlerin gerisine 6 hafta süreyle yerleştirilen rostral mandibular sirkumferansiyel serklaj teli ile onarılır.
• Bu işlem öğrenilmesi kolaydır ve çoğu veteriner hekim tarafından başarıyla uygulanabilir; ancak telin basıncının mandibulada rotasyon ve kollapsa yol açması nedeniyle maloklüzyon riski vardır. Bu komplikasyon, kondiler veya temporomandibular yaralanmalar gibi kaudal mandibulaya ek yaralanmalar olduğunda daha olasıdır.
• Alternatif bir teknik, mandibular kaninler arasına akrilik intraoral splint ve tel yerleştirilmesini içerir.

Kırıklar

• Apendicular/pelvik kırık onarımı hasta tam stabil olduktan sonra yapılabilir. Açık kırık olgularında erken antibiyotik başlanması ve yaraların yıkanması osteomiyelit riskini azaltır.
• Progresif parezi veya paraliziye yol açan veya vertebral instabilite bulgusu olan spinal travmada, sahip ileri görüntüleme ve cerrahiyi sürdürmek isterse mümkün olan en kısa sürede nöroşirürji uzmanına sevk endikedir. Derin ağrı duyusu kaybı tam iyileşme şansını azaltır.

Üroabdomen

• Üroabdomen, hasta kardiyovasküler olarak stabilize olduktan ve üriner diversiyon ile sıvı resüsitasyonuyla azotemi düzelmeye başladıktan sonra cerrahi olarak ele alınabilir.
• Yüksekten düşme sendromunda üreter travması insidansının daha yüksek olması nedeniyle, cerrahi planlama için lezyon yerini (mesane vs üreter) belirlemek üzere cerrahi öncesi kontrast radyografi önerilir.
  • Üreter onarımları cerrahi uzmana sevk gerektirebilir.

Diyafragmatik Herni

• Diyafragmatik herni onarımı, özellikle solunum distresi veya GI sıkışma mevcutken daha acil bir cerrahi işlemdir. Bununla birlikte, cerrahi girişim için ideal zamanlama belirlenmemiştir. Diyafragmatik Herni monografına bakınız.
• Acil cerrahi şu hastalarda gerekli olabilir:
  • Mide herniasyonu (yani gastrotoraks)
  • Akciğer ekspansiyonunu engelleyerek hipoventilasyona yol açan, hiperkapni (PCO2 >60 mm Hg) ve respiratuvar asidoz (pH <7,35) ile belirlenen büyük hacimde herniye organlar
  • Uygun sıvı resüsitasyonuna rağmen devam eden hemoraji ve/veya hipovolemi
  • Herni içinde bozulmuş bağırsak varlığı
  • Medikal tedaviye rağmen klinik durumun ani kötüleşmesi
• Genel anesteziyle kötüleşebilecek eşzamanlı travmatik patoloji varsa (örn. pulmoner kontüzyonlar, pnömotoraks), medikal tedavi başlatılırken kesin onarım birkaç gün geciktirilebilir.
• Cerrahi hususlar:
  • Herni onarılırken abdominal cerrahi sırasında toraks çevreye açık olduğundan pozitif basınçlı ventilasyon gerekir.
  • Abdominal içerikler yerine yerleştirildikten ve diyaframdaki yırtık onarıldıktan sonra, torasik kaviteden havayı uzaklaştırmak için intraoperatif transdiyafragmatik iğne sentesi düşünülebilir. Alternatif olarak, plevral boşluğu boşaltmak için geçici torakostomi tüpü yerleştirilmesi gerekli olacaktır.

Pankreas Kanalı Rüptürü

• Pankreas rüptürü düşme sonrası çok nadirdir ancak yüksekten düşme yaralanmalı kedilerin klinik serilerinde tanımlanmıştır. Künt abdominal travma pankreasta yırtık veya bozulmaya yol açarak pankreatik enzimlerin sızmasına, oto-sindirim, yağ saponifikasyonu, inflamasyon ve tanınmaz ve tedavi edilmezse potansiyel olarak çoklu organ disfonksiyonuna neden olur.
• Bulgular başlangıçta nonspesifik olsa da, abdominal ağrı, abdominal efüzyon, kusma ve ikterus gelişimi pankreas tutulumunu düşündürmelidir.
• Tanı genellikle abdominal ultrasonografi ile kan ve abdominal sıvıda karşılaştırmalı lipaz ölçümlerini içerir; pankreas kanalı sızıntısı olan kedilerde efüzyon lipaz konsantrasyonları serum lipaz konsantrasyonlarından 22-39 kat daha yüksekti.
• Erken cerrahi yönetim sağkalım şansını artırabilir. Parsiyel pankreatektomi uygulanan üç kediden ikisi sağkalmış ve tam iyileşme göstermiştir.

Beslenme

• TBI veya normal gıda yakalama ve çiğnemeyi engelleyen orofasiyal travması olan hastalarda ya da oral kavitenin bypass edilmesi gerektiğinde (örn. sert damak kırıkları) beslenme tüpü yerleştirilmesi erken dönemde düşünülmelidir.
  • Nazözofageal veya nazogastrik tüpler, genellikle lokal anestezi veya hafif sedasyon ile yerleştirilebilen minimal invaziv bir seçenek sunar; erken stabilizasyon için uygundur.
  • Özofagostomi tüpü kısa genel anestezi gerektirir ancak uzun süreli beslenme desteği için tercih edilir; özellikle kalıcı nörolojik bozulma veya mandibular ve maksiller kırığı olan hastalarda.
    • Özofagostomi tüpü yerleştirilmesi, beslenme ve oral ilaçların verilmesine olanak tanıdığı için daha erken taburculuğu kolaylaştırabilir.
• Beslemeye başlamadan önce tüp pozisyonunun radyografik doğrulanması, ölümcül olabilen yanlışlıkla hava yolu uygulamasını önlemek için esastır.

Monitorizasyon Önerileri

Hastane İçi Monitorizasyon

• Belirgin torasik travması olan hastalarda klinik olarak önemli aritmi potansiyeli nedeniyle ve hasta manipülasyonunu sınırlarken taşiaritmileri veya bradiaritmileri saptamak için 24 saat süreyle sürekli EKG monitorizasyonu önerilir.
• Travma hastalarının klinik durumu hızla değişebileceği için rutin kan basıncı monitorizasyonu önemlidir. Kan basıncı bozuklukları hastalık progresyonunun veya şokun erken ya da geç belirtisi olabilir.
  • TBI olgularında, genellikle kötüleşen mental durum eşliğinde kan basıncında ani artış ile eşzamanlı kalp hızında azalma, artmış ICP'yi gösteren Cushing refleksini işaret edebilir.
  • Hemoraji olgularında kan basıncında ani azalma, kötüleşen hipovolemi ve şoku işaret edebilir.
• Oksijenasyonu değerlendirmek ve ek oksijen veya tedavi eskalasyonunun gerekli olup olmadığını belirlemek için solunum değişiklikleri varsa pulse oksimetri monitorizasyonu önerilir.
  • Hipoksemi: SpO2 <%95
  • Ağır hipoksemi: SpO2 <%90
  • Hipoksemi varsa oksijen desteği genellikle önerilir; SpO2'dan bağımsız olarak takipneik/dispneik hastalarda solunum işini azaltabileceği için kullanım mantıklı olabilir.
  • Geleneksel ek oksijen tedavisine rağmen hipoksemi devam ederse, eskalasyon tedavisi (yani yüksek akımlı oksijen tedavisi, mekanik ventilasyon) gerekir.
• Travma hastalarının karmaşık ve dinamik doğası nedeniyle monitorizasyon ve bakıma sistematik yaklaşım faydalıdır. Örneğin Kirby'nin 20 Kuralı, hastanede yatan kritik hastalarda günlük veya daha sık kontrol edilmesi gereken parametreler listesidir (Tablo 3).
• Hasta Faktörü
• Değerlendirme Sıklığı
• Sıvı dengesi ve vücut ağırlığı
• Albümin ve onkotik basınç
• Elektrolit ve asit-baz durumu

Mental durum

• Kalp hızı, ritim ve kontraktilite
• Kan basıncı
• Vücut sıcaklığı
• Oksijenasyon ve ventilasyon
• RBC ve hemoglobin
• Koagülasyon kaskadı
• Böbrek fonksiyonu
• GI motilite ve bütünlük
• İmmün durum ve antibiyotikler
• Yara iyileşmesi ve bandajlar
• İlaç dozu ve metabolizma
• Ağrı kontrolü
• Hemşirelik bakımı
• Şefkatli bakım

Taburculuk Sonrası Monitorizasyon

• Hasta taburcu edildikten sonra takip gerekmeyebilir.
• Devam eden veteriner bakımı sıklığı yaralanmaların boyutuna bağlıdır.
  • Yumuşak doku veya ortopedik yaralanmalı hastalar fizik tedavi, sık bandaj veya splint değişimi, yara bakımı ve monitorizasyon gerektirebilir.
  • Nörolojik bozukluğu olan hastalar fizik tedavi, mesane yönetimi ile deri haşlanması, ülserasyon, enfeksiyon, basınç yaraları ve abrazyonlar için monitorizasyon içeren devam eden bakım gerektirebilir.

Prognoz ve İzlem

Prognoz

• Yüksekten düşme sendromu olan kedilerde genel prognoz iyidir; retrospektif çalışmalara göre sağkalım oranı %78 ila %97'dir. Bu, 2017-2024 veteriner travma kayıtlarına göre kedilerde yüksekten düşmelerde %90 ila %93 sağkalım oranlarına benzerdir. İnsanî ötenazinin en sık nedeni mali kısıtlamalardır; özellikle cerrahi onarım gerektiren kırıkları olan kedilerde.
  • Yaralanmadan 36 saat sonra sağkalım, kedilerde %100 sağkalım oranı ile ilişkilendirilmiştir.
  • Başvuruda şok olumsuz prognostik göstergedir. Bir çalışmada şoklu kedilerde sağkalım oranı %79 iken, başvuru anında şoku olmayanlarda %94 idi.
  • Başvuruda animal trauma triage score (ATTS) kedilerde sonuç ile ilişkili bulunmuştur: ATTS'te her 1 puanlık artışta sağkalmama riski 0,46 kat artmıştır.
    • Bu çalışma düşme mesafesi ile sağkalım arasında herhangi bir korelasyon göstermemiştir.
• Bazı kedi çalışmaları yaralanma ciddiyeti ile düşme yüksekliği arasında eğrisel bir ilişki öne sürse de, bugüne kadar 1125 kediyi kapsayan en büyük çalışmada daha yüksek düşmelerde artmış yaralanma ciddiyeti ve azalmış sağkalım oranları bulunmuştur (<68,9 ft, %80 sağkalım; >68,9 ft, %60 sağkalım).
• Yüksekten düşme sendromlu köpekler hakkında az bilgi vardır. İki ila altı kat arasında düşmeleri olan 50 köpeğin tek retrospektif çalışmasında %90 sağkalım oranı bildirilmiş; %10'u başvuruda ölü veya tedavi öncesi ötenazi edilmiştir.
  • Tedavi niyetiyle, köpeklerin %99'u taburcu olana kadar sağkalmıştır. Bu, 2017-2024 veteriner travma kayıtlarına göre köpeklerde yüksekten düşmelerde %94 ila %96 sağkalım oranlarına benzerdir.
  • Köpeklerde altı kattan yüksek düşmeler bildirilmemiştir; bu durum daha yüksek düşmelere ilişkin prognostik veriyi sınırlar.

Potansiyel Komplikasyonlar

Hastane içi/erken komplikasyonlar:

• Tanınmayan solunum dekompansasyonu, solunum güçlüğünün, hipoksinin ve solunum yorgunluğunun hızlı ilerlemesine yol açan önemli bir komplikasyondur. Olası nedenler arasında, kendiliğinden veya hasta pozitif basınçlı ventilasyon ile genel anestezi altına alındığında tansiyon pnömotoraksa ilerleyen tanınmayan pnömotoraks yer alır. Şiddetli kontüzyon akut solunum sıkıntısı sendromuna (ARDS) ilerleyerek ventilatuar yetmezlik ve arresta yol açabilir.
  • Bu komplikasyonlar yakın solunum izleminin (solunum hızı ve efor, SpO2), giriş radyografisinin ve seri POCUS'un önemini vurgular. Pnömotoraks olgularında tekrarlayan torakosentez veya torakostomi tüpü yerleştirilmesi gerekebilir; ilerleyici solunum bulguları ve kalıcı hipoksemi için ek ventilatuar destek (yüksek akımlı oksijen, mekanik ventilasyon) düşünülmelidir.
• Tanınmayan intraabdominal travma: Yüksekten düşme hastaları tedavi edilirken okült abdominal yaralanmalar başlangıçta fark edilmeyebilir. Travmatik hemoabdomen sıklıkla tanınsa da üroabdomen, safra peritoniti veya pankreatik kanal rüptürü gibi diğer yaralanmalar daha sinsi bulgulara yol açarak tanıyı geciktirebilir.
• İlerleyici nörolojik bozulma: TBI sonrası nörolojik gerileme, sekonder yaralanma geliştikçe saatler ila günler içinde evrilebilir. Bu ilerleme, serebral perfüzyonu veya oksijen sunumunu bozan sistemik faktörlerce sürüklenir; hipotansiyon, hipoksi, hiperkapni ve ödem veya ekspansil intrakraniyal lezyonlardan artmış ICP dahildir. Bu süreçler bilinci belirgin azaltabilir ve kötü ila ağır nörolojik sonuçlarla ilişkilidir.
• Akut travmatik koagülopati hiperfibrinoliz, pıhtı yıkımı ve bunun sonucunda kanama ile karakterizedir. Yüksekten düşme travmasında spesifik olarak belgelenmemiş olsa da, yaygın doku yaralanması olan hastalarda gelişmesinin beklenmesi makuldür.
  • Açıklanamayan morarma veya hemoraji gösteren hastalar akut travmatik koagülopati açısından değerlendirilmeli; uygun plazma ürünleri ve aminocaproic acid veya tranexamic acid gibi antifibrinolitik tedavi ile yönetilmelidir.
• Aspirasyon pnömonisi, oral beslenmeye izin verildiğinde kedilerde sert damak kırıkları ile güçlü biçimde ilişkilidir; etkilenen kedilerin yaklaşık %21 ila %23'ünde ve köpeklerin %12'sinde yaralanmadan sonraki 4 gün içinde ortaya çıkar.
  • Erken beslenme tüpü yerleştirilmesi (nazoözofageal, nazogastrik veya özofagostomi) ve per os alımın sıkı kaçınılması bu riski belirgin azaltır.

Hastane sonrası/uzun dönem:

• Oronazal fistül oluşumu, cerrahi onarılmayan veya cerrahi onarımın başarısız olduğu sert damak kırıklarının bir komplikasyonu olarak belgelenmiştir.
  • Bu nedenle bazıları damak kırıklarının mümkün olan en kısa sürede onarılmasını ve beslenme tüpü yerleştirilmesini önerir.
  • Bununla birlikte küçük defektler, oral kaviteyi baypas etmek için beslenme tüpü yerleştirilmesi ve medikal yönetimle yönetilebilir; damak kırığının granülasyon, kontraksiyon ve reepitelizasyon ile iyileşmesine olanak tanır.
• Herhangi bir yara, kırık veya spinal yaralanmada olduğu gibi, definitive onarım sonrası enfeksiyon, implant yetmezliği, kaynamama veya kötü kaynama ve kalıcı parezi/paralizi riski vardır.

• Devam Eden Veteriner Bakımı
• Kırıkların cerrahi onarımı, beslenme tüpleri veya kafa yaralanmaları gereksinimi olmayan hastalarda hastane taburculuğu sonrası uzun dönem takip genellikle gerekli değildir.
• Mandibular simfiz kırıkları: İntermandibular serklaj teli kedilerde en az 6 hafta, köpeklerde 8 hafta yerinde kalmalıdır.
  • Teller 4. haftada çıkarıldığında kedilerde %12 başarısızlık oranı bildirilmiştir.
  • Hasta çıkarılmadan önce en az 1 haftadır düzenli olarak sert mama yiyor olmalı ve kemik kaynamasının radyografik kanıtı bulunmalıdır.
• Hasta vücut ağırlığını koruyup tüp yoluyla ek beslenme olmaksızın yalnızca kendi başına yiyorsa beslenme tüpleri çıkarılabilir.
  • Anektodal olarak, özofagus beslenme tüplü bazı kediler tüp çıkarılana dek iyi yemez.
  • Beslenme tüpü yerinde herhangi bir kızarıklık, şişlik, ağrı veya akıntı kontrol muayenesini gerektirmelidir.
  • Sert damak kırıklarının cerrahi yerine medikal yönetimi için oral kaviteyi baypas etmek üzere beslenme tüpü kullanılıyorsa, defekt kesin olarak kapanana dek yerinde kalmalıdır. Bu süre küçük defektler ve genç hastalarda 2-4 hafta, daha büyük defektli hastalarda 8-12 haftaya kadar uzayabilir.
    • İyileşme değerlendirmesi sedasyonlu oral muayene, baryum yutma veya denemeden sonraki 24-48 saat içinde burun boşluğuna reflü açısından beslenme denemesine dayandırılabilir.
• Bandaj/atel bakımı: Bandaj veya atel gerektiren kırık/luksasyonlu hastalarda kırık iyileşene dek bandajlar veteriner profesyoneli tarafından haftalık yeniden sarılmalıdır. Bandaj ıslak veya kirliyse, parmaklar şişmişse ya da bandaj veya atel yer değiştirmişse, bandaja bağlı yaralanmaları sınırlamak için aynı gün bandaj değişimi esastır.
• Kırıklar için takip radyografisi sıklıkla yaralanmadan 6 hafta sonra, ardından kemik kaynamasını doğrulamak üzere gerektiği kadar önerilir.
  • Bazı yazarlar implantların yer değiştirmediğini doğrulamak için kırık onarımından 2 hafta sonra radyografi yapılmasını savunur.

Korunma

• Bazı çalışmalar kedilerde tekrarlayan düşmeleri belgelemiştir; bu nedenle hasta sahibi eğitimi esastır. Sahiplere düşme riski yüksek alanlara erişimin kısıtlanması önerilmelidir.

Klinik Prezentasyonlara Uzman Rehberliği

Sevk Öncesi İlk Stabilizasyon

• Künt politravma sonrası birinci basamak veteriner hekimlere başvuran hastalar sıklıkla hospitalizasyon, sürekli yoğun bakım ve ileri tanısal görüntüleme için sevk gerektirir. Sevk öncesi ilk stabilizasyon, özellikle şok belirtileri gösteren hastalarda esastır. Spesifik girişimler yaralanmaların niteliği ve şiddetine göre değişmekle birlikte aşağıdaki önlemler kritik değerlendirmelerdir:
• IV erişim sağlayın.
• Şok belirtileri varsa sıvı bolusu uygulayın.
• Kısa etkili saf mü-opioid analjezik uygulayın (ör. fentanyl, hydromorphone, methadone, morphine).
  • Butorphanol ve buprenorphine kullanımından kaçının; bu ajanlar saf mü-opioidlerin etkinliğini antagonize edebilir.
• Solunum distresi varsa ve pnömotoraksa bağlıysa torakosentez yapın (sessiz/yok akciğer sesleri, POCUS ile glide sign yokluğu veya radyografik olarak doğrulanmış).
• Yaraları temizleyip bandajlayın ve açık yaralar, özellikle açık kırıklar için antibiyotik başlayın.
• Kırıkları yumuşak pedli bandaj ile geçici olarak stabilize edin.

Optimal Bakım Reddedildiğinde Öneriler

• Her yüksekten düşme sendromu hastasında tam kan tahlili ve koagülasyon değerlendirmesini içeren kapsamlı tanı testlerinin ideal olarak yapılması gerekirken, sahip mali kaynakları kısıtlı olduğunda daha incelikli bir yaklaşım gerekir. Esansiyel olmayan tanı testlerinin (örn. serum biyokimya profili, koagülasyon testleri) elenmesi düşünülebilir; anormallikler sık olsa da müdahaleyi değiştirmeyebilir.
• POCUS, klinik olarak anlamlı serbest kaviter sıvı, pulmoner kontüzyon ve pnömotoraksı (operatör deneyimiyle) doğrulamaya veya dışlamaya yardımcı olabilen mükemmel ve genellikle ucuz bir yöntemdir ve tüm yüksekten düşme sendromu hastalarında uygulanmalıdır. Toraks radyografisi idealdir ancak solunum sayısı veya çabasında anlamlı değişiklik olmayan hastalarda vazgeçilmesi makul olabilir. Bununla birlikte taşipne/dispne varsa pnömotoraks ve diyafram hernisini saptamak için radyografi önemlidir; şiddetliyse spesifik müdahale gerekebilir. Kapsamlı bakım ve hospitalizasyon mümkün olmasa bile, klinik belirtilere yol açan pnömotoraks varsa torakosentez güçlü biçimde önerilir. Solunum sıkıntısına yol açan anlamlı diyafram hernisi varsa konservatif tedavi önerilmez; hasta ağır etkilenmiş ve cerrahi adayı değilse insani ötenazi düşünülebilir.
• Yüksekten düşme sendromlu her hastada progresyonu izlemek ve gerekli müdahaleleri sağlamak için hospitalizasyon genellikle önerilir ancak maliyet nedeniyle erişilemeyebilir. Belirgin solunum yetersizliği veya hemorajik şok kanıtı olmayan hastalarda ayaktan bakım düşünülebilir; sahipler ilk 24 saatte progresyon riski ve ek bakım için geri dönüş kriterleri konusunda bilgilendirilmelidir.
• Solunum yetersizliği olan hastalarda optimal bakım sürdürülemiyorsa solunum yetersizliğinin şiddetini değerlendirmek ve belgelemek için pulse oksimetri önerilir. SpO2'dan bağımsız olarak, solunum sıkıntısı ve solunum yorgunluğu kaygısı olan hastalarda ayaktan bakım önerilmez. Özellikle pulmoner kontüzyonlarda ilk 24 saatte klinik kötüleşme potansiyeli nedeniyle değerlendirme zamanlaması önerileri etkileyebilir. Oda havasında SpO2 ≥%95 ise ayaktan bakım makul olabilir. Oda havasında SpO2 %90-%94 ise yakın izlemle ayaktan bakım ihtiyatla sürdürülebilir. SpO2 <%90 ise ayaktan bakım önerilmez. Destek oksijen erişilemiyorsa veya torakosentez sıkıntıyı gideremiyorsa insani ötenazi düşünülebilir.
• Kırık onarımı sürdürülemiyorsa dirsek ve stifle eklemlerinin altındaki kırıklarda splintleme düşünülebilir. Splintleme öncesi kırıklar yeterince redükte edilemiyorsa veya dirsek ya da stifle üstünde kırık varsa, kırık onarımına alternatif olarak amputasyon önerilebilir; bu hızlı ağrı çözümüne olanak sağlar.
• Analjezi esastır. Anlamlı yaralanmalı hastalarda oral analjezi yeterli olmayabilir; bu hastalarda transdermal fentanyl yamaları düşünülebilir ancak artmış regülasyon nedeniyle temini zor olabilir. Terapötik konsantrasyonlara yama yerleştirilmesinden 12-24 saat sonra ulaşılır, bu nedenle etki başlamadan önce ek analjezi gerekir ve ≈4 gün etkilidir. Transdermal buprenorphine cats ve dogs için düşünülebilir ancak dogs'ta değerlendirilmemiştir. Hasta kardiyovasküler stabilite gösteriyorsa ve hidrasyon evde sürdürülebiliyorsa NSAID'ler düşünülebilir.