Geçmiş ve Patofizyoloji
Tanım
- Yüzeyel piyodermi, epidermis ve folliküler epiteli tutan bakteriyel enfeksiyonları ifade eder.
- Yüzeyel piyoderminin en sık tipi bakteriyel follikülittir; diğer tipler mukokutanöz piyodermi (mukokutanöz bileşkelerde görülen) ve impetigoyu (yani yavru piyodermisi, nonfolliküler püstüller) içerir.
- Yüzeyel piyodermi hemen her zaman altta yatan bir nedene sekonderdir.
- En sık olarak primer neden deri bariyer disfonksiyonuyla ilişkilidir.
- İmmünolojik veya metabolik anormallikler (bkz. Nedenler ve Etiyoloji) da sekonder enfeksiyona yol açabilir.
Nedenler ve Etiyoloji
- Koagülaz-pozitif Staphylococcus spp, en sık Staphylococcus pseudintermedius , hem köpeklerde hem kedilerde baskın etken organizmalardır.
- S pseudintermedius deride genellikle enfeksiyona yol açmayan rezidan bir komensal organizmadır.
- Diğer stafilokok türleri ve bakteri cinsleri de yüzeyel piyodermiye yol açabilir.
- Köpek ve kediler Staphylococcus aureus ve koagülaz-negatif veya -pozitif Staphylococcus schleiferi ile kolonize olup enfekte olabilir.
- S aureus insanlarda deri enfeksiyonuna yol açan en sık stafilokok türüdür.
- Nadiren köpek ve kediler insan temasıyla enfekte olabilir.
- Staphylococcus simulans kedilerde etken ajan olarak tanımlanmıştır.
- Diğer bakteriler (ör. Streptococcus spp, Pseudomonas spp) hem köpeklerde hem kedilerde ara sıra yüzeyel piyodermiye yol açabilir.
- Altta yatan nedenler yaygındır ve şunları içerir:
- Alerji (ör. atopik dermatit, kutanöz advers besin reaksiyonu)
- Otoimmün hastalık (ör. pemfigus foliaseus)
- Lokal irritan
- Diğer deri hastalığı (ör. siyah kıl folliküler displazisi, renk dilüsyon alopesisi, seboreya)
- Paraziter enfestasyon (ör. demodikozis)
- Sistemik hastalık
- Hiperadrenokortisizm
- Hipotiroidizm
- Diğer endokrin hastalık
- Diğer immünosupresif hastalık
- Mikrotravma (bakterilerin epidermise girişine olanak tanıyan)
Patofizyoloji
- Epidermal hasar veya immünosupresyon (çeşitli nedenlerden; bkz. Nedenler ve Etiyoloji) deri bariyerinin bozulmasına yol açarak normalde komensal olan bakterilerin çoğalıp enfeksiyona neden olmasına olanak tanır.
Etkilenen Sistemler ve Yapılar
- İntegüman
- Etiyolojiye bağlı olarak diğer vücut sistemleri
Epidemiyoloji
- Yüzeyel piyodermi köpeklerde yaygındır ve dünya genelindeki popülasyonlarda görülür.
- Yüzeyel piyodermi kedilerde daha az yaygındır ve 4 kedi kutanöz reaksiyon paterninden 3'ü ile birlikte görülebilir:
- Eozinofilik granülomlar, plaklar ve indolen (rodent) ülserleri içeren eozinofilik dermatozlar
- Yüz ve boyun pruritusu
- Miliyer dermatit (yani nonfolliküler papüller)
- Köpek ve kedilerde altta yatan hipersensitiviteler ve atopik reaksiyonlar yüzeyel piyoderminin en sık nedenleridir.
- Alerji insidansı dünya genelinde ve farklı ortamlarda (ör. kırsal ve kentsel) değişir.
Bulaşma
- Yüzeyel piyodermi diğer hayvanlara veya insanlara genellikle bulaşıcı değildir; ancak immünosuprese bireyler enfekte hayvanlarla uğraşırken artmış bulaşma riski altında olabilir.
Genetik Özellikler
- Bazı ırklar alerji nedeniyle yüzeyel piyodermiye yatkındır.
- Atopik köpeklerde defektif epidermal bariyer vardır; bu, bakteri ve maya ile daha fazla kolonizasyona olanak tanır; inflamasyonlu ve kaşıntılı deri, zaten defektif olan bariyeri enfeksiyona daha duyarlı hale getirir.
- Bazı ırklar immünosupresif hastalığa yatkındır; bu da yüzeyel piyodermiye yatkınlık yaratır.
- Dilüe renkli köpeklerde (yani mavi, fawn) folliküler displazinin genetik bir bileşeni vardır.
- Bkz. Irk.
Risk Faktörleri
- Risk faktörleri altta yatan etyolojiye göre değişir (bkz. Nedenler ve Etiyoloji).
- Daha önce metisiline dirençli Staphylococcus spp (MRS) enfeksiyonu olan, yakın zamanda antimikrobiyal maruziyeti veya hospitalizasyonu bulunan ya da MRS enfeksiyon öyküsü olan bir bireyle (insan veya küçük hayvan) yaşayan hastalarda ilaca dirençli yüzeyel piyodermi gelişme riski artmıştır.
Sık Görülen Eşlik Eden Durumlar
- Yüzeyel piyoderminin belirli etyolojilerinde eşlik eden durumlar (ör. demodikozis, pemfigus foliaseus) bulunabilir. Tüm olgularda kapsamlı dermatolojik muayene endikedir ve altta yatan nedeni belirlemek için gerektiğinde ek tanı testleri yapılmalıdır.
Sinyalment, Türler ve Öykü
- Yüzeyel piyodermi her yaş ve ırktan köpek ve kedileri etkileyebilir.
Irk
- Belirli köpek ırkları, yüzeyel piyodermiye yol açan altta yatan primer bir neden geliştirme açısından daha yüksek risk altındadır.
- Alerji:
- Boston terrier
- Boxer
- Cocker spaniel
- Dalmatian
- English bulldog
- French bulldog
- German shepherd dog
- Labrador retriever
- Lhasa apso
- Miniature schnauzer
- Pug
- West Highland white terrier
- Yorkshire terrier
- Renk dilüsyon alopesisi:
- Mavi veya fawn renkli Doberman pinscher
- Hiperadrenokortisizm:
- Boston terrier
- Boxer
- Dachshund
- Poodle
- Shih tzu
- Yorkshire terrier
- Hipotiroidizm:
- Airedale terrier
- Cocker spaniel
- Doberman pinscher
- Golden retriever
- Irish setter
- Labrador retriever
- Old English sheepdog
- Shetland sheepdog
- Kedilerde ırk yatkınlığı yoktur.
Klinik Öykü
- Yüzeyel piyodermi hemen her zaman altta yatan bir nedene sekonder olduğundan spesifik bir dağılım paterni veya klinik öykü yoktur (bkz. Nedenler ve Etiyoloji).
- Klinisyen şu öyküleri araştırmalıdır:
- Pruritus
- Alerjik nedenler için pruritus mutlaka mevcut olmalıdır.
- Pruritus mevsimsel ise atopik dermatit veya feline atopik sendrom olasıdır.
- Pruritus ileri yaşta veya <6 aylıkken başlamışsa atopik dermatit veya feline atopik sendrom daha az olasıdır ve besin alerjisi düşünülmelidir.
- Ektoparazit kontrolü
- Poliüri/polidipsi
- Varsa hiperadrenokortisizm düşündürebilir
- Letarji
- Varsa endokrin bozukluk (ör. hipotiroidizm, hiperadrenokortisizm) düşündürebilir
- Birlikte yaşayan evcil hayvanlarda benzer belirtiler (enfeksiyöz ektoparaziter enfestasyon veya dermatofitoz düşündürür)
Klinik Prezentasyon
- Yüzeyel piyodermi geniş bir klinik prezentasyon yelpazesine sahip olabilir; genel olarak klinik lezyonlar şu altta yatan nedenlerle ilişkilendirilebilir:
- Travmatik
- Pire ısırıklarını içerir
- Fokal lezyonlar mevcuttur
- Sistemik
- Ağırlıklı olarak gövdesel lezyonlar
- Alerjik
- Ağırlıklı olarak inguinal, aksiller ve pati lezyonları
Fizik Muayene Bulguları
- Spesifik prezentasyonlar fokal veya multifokal olabilir ve şunları içerebilir:
- Annüler alopesi/hiperpigmentasyon alanları
- Kabuklar
- Epidermal kollaretler
- Eritem
- Papüller
- Nonfolliküler kabuklu papüller (Şekil 1)
- Püstüller (Şekil 2, Şekil 3)
- Skuam
- Altta yatan nedenler:
- Alerji (eritem, pruritus)
- Hiperadrenokortisizm (palpe edilebilen hepatomegali, sarkık karın görünümü, temporal kas atrofisi)
- Hipotiroidizm (mat tüy örtüsü, aşırı tüy dökülmesi, sıcak arama davranışı, letarji, davranış değişiklikleri, kilo artışı)
- Lezyonlar çok kaşıntılı olabilir.
- İlerleme tipik olarak, düzelme sonrası kollaretlere dönüşen papüller veya püstülleri içerir.
Tanı
Ayırıcı Tanılar
- Dermatofitoz
- Demodikozis
- Epitelyotropik T-hücreli lenfoma
- Pemfigus foliaseus
- Kontakt dermatit
Tanı Yöntemleri ve Prosedürleri
- Demodikozisi dışlamak için deri kazıntıları
- Dermatofitozu dışlamak için fungal kültür ve/veya trikogram
- Deri lezyonlarının impresyon smear/sitolojisi
- İnpresyon smear elde etmek için şeffaf asetat bant veya şeffaf mikroskop lamının lezyona uygulanması dahil çeşitli teknikler kullanılabilir.
- Bakteri ve inflamatuvar hücreleri görselleştirmek için en sık modifiye Wright boyası kullanılır.
- Sitoloji bakteri, nötrofil ve bakteriyel fagositoz kanıtlarını (intraselüler bakteriler) gösterir.
- Çoğu yüzeyel enfeksiyon Staphylococcus spp içerdiğinden en sık koklar tanımlanır.
- Bakteri kültürleri asla kontrendike değildir; kültürün gerekli olduğu 5 durum vardır:
- Antimikrobiyal kullanımından sonraki 2 hafta içinde lezyonlarda %50'den az azalma
- Antimikrobiyal kullanımından sonraki 2 hafta içinde yeni lezyonların ortaya çıkması
- 6 haftalık antimikrobiyal kullanımından sonra lezyonların varlığı
- Sitolojide intraselüler basil şekilli bakterilerin bulunması
- Hastayı veya diğer ev arkadaşlarını etkileyen çoklu ilaca dirençli enfeksiyon öyküsü
- Altta yatan nedeni belirlemek için gerektiğinde diğer tanı testleri yapılmalıdır.
- Abdominal ultrasonografi
- İmmünosupresyona yol açabilecek olası internal hastalık (ör. hiperadrenokortisizm) için endike ise
- Tam kan sayımı ve serum biyokimya profili
- Hiperadrenokortisizm taraması: düşük doz deksametazon baskılama testi, idrar protein:kreatinin oranı, ACTH stimülasyon testi
- Klinik belirtiler ve/veya klinikopatolojik anormalliklerle endikedir
- Eliminasyon diyet denemesi
- Deri biyopsisi
- Otoimmün hastalık (ör. pemfigus foliaseus) şüphesi varsa endikedir
- İdrar tahlili
- Tiroid testleri: serbest tiroksin (T 4 ), total T 4 , tiroid stimülan hormon
- Hipotiroidizm klinik belirtileri varsa veya lezyon başlangıcı orta–ileri yaşlı bir köpekte meydana geliyorsa endikedir
Tedavi ve Yönetim
Medikal
- Yüzeyel piyoderminin altta yatan neden(ler)i, mümkün olduğunda tüm olgularda tedavi edilmeli veya düzeltilmelidir.
- İlaçlara dirençli bakterilere ilişkin artan kaygı ve sık sistemik antimikrobiyal kullanımının ilaç direnci gelişimindeki olası rolü nedeniyle topikal tedaviler öncelikle değerlendirilmelidir.
- Topikal tedavilerde tercih edilen aktif madde klorheksidindir.
- Tedaviler, klorheksidin içeren şampuanlarla banyo ve klorheksidin sprey veya mousse ürünlerinin günde bir ila iki kez uygulanmasını içermelidir.
- Mikonazol ile kombine edilmedikçe ≥%3 klorheksidin konsantrasyonları kullanılmalıdır; mikonazol ile kombine edildiğinde benzer etkinlikle ≥%2 klorheksidin ve %2 mikonazol kullanılabilir.
- Klorheksidinin stafilokok enfeksiyonlarının tedavisinde diğer bileşenlere (örn. etil laktat, benzoil peroksit, asetik asit/borik asit) üstün olduğu gösterilmiştir.
- Önerilen banyo sıklığı değişkenlik gösterir; ancak bazı hastalarda banyo günde bir kez ila gün aşırı olacak kadar sık uygulanabilir.
- Banyo için serin su kullanılmalı ve maksimum etkinlik için ilaçlı şampuanlar durulamadan önce 5–15 dakika ciltte bırakılmalıdır.
Banyo Rehberi
- Herhangi bir deri hastalığı olan köpeklerin çoğu, ilaçlı şampuanla her 1–2 haftada bir banyodan yarar görür.
- Ağır olgularda, özellikle çoklu ilaca dirençli bakterilerin söz konusu olduğu durumlarda, daha sık banyo (gün aşırı) düşünülebilir.
- İlaçlı şampuan kullanılırken, durulamadan önce 5–15 dakikalık temas süresi önerilir.
- Banyodan önce tüy tıraşı tipik olarak önerilmez; ancak topikal ilaçlarla daha fazla temas sağlanmasına yardımcı olabilir.
- Bazı kedi sahipleri kedilerini kendileri yıkamaya isteklidir; klinisyen, kedi hastalarının banyoya uygun olup olmayabileceğini sorabilir.
Adjuvan Tedaviler
- Banyonun daha fazla yararı olsa da (örn. kir, debris ve alerjenlerin uzaklaştırılması), banyolar arasında topikal protokolleri pekiştirmek için sıklıkla adjuvan tedaviler (örn. spreyler, mousselar, ilaçlı mendiller) kullanılır.
- Spreyler ve mousselar, tedavi ve idame tedavisi olarak etkilenen bölgelerde en fazla gün aşırı kullanılabilir.
- Özellikle intertriginöz (kıvrım) bölgeler için yararlı olan ilaçlı pedler günlük kullanılabilir.
Sistemik Antimikrobiyaller
- Yalnızca topikal tedavilerin etkili veya pratik olmadığı durumlarda sistemik antimikrobiyaller kullanılabilir.
- Uygunsa birinci basamak antimikrobiyaller (örn. clindamycin, birinci kuşak cephalosporins) ampirik olarak kullanılmalıdır.
- Üçüncü kuşak cephalosporins birinci veya ikinci basamak antimikrobiyal olarak düşünülebilir.
- Diğer antimikrobiyaller bakteri kültürü olmadan kullanılmamalıdır.
- Sistemik antimikrobiyal tedavi en az 21–28 gün uygulanmalı ve belgelenmiş klinik iyileşmeden sonra 1 hafta daha sürdürülmelidir. Tekrarlayan veya dirençli olgularda sıklıkla daha uzun tedavi gerekir.
- Florokinolon kullanımı metisilin direnci seçilimi için bilinen bir risk faktörüdür ve kültür ile duyarlılık sonuçlarına ve/veya hasta faktörlerine göre gerekli olmadıkça kaçınılmalıdır.
Hasta Sahibi Eğitimi ve Ev Bakımı
Klinik Bilgilendirme Notu
- Hasta sahiplerine, yüzeyel piyoderminin altta yatan bir birincil nedene sekonder olduğu ve nüksü önlemek için bu nedenin tanı konulup yönetilmesi gerektiği bildirilmelidir.
- Topikal tedaviler piyodermiyi tedavi etmek ve nüksü önlemek için kullanılır (bkz. Korunma ve Aşılama).
- Banyo için serin su kullanılmalı ve ilaçlı şampuanlar durulamadan önce 5–15 dakika ciltte bırakılmalıdır.
Klinik İzlem ve Takip
Devam Eden Veteriner Bakımının Sıklığı
- İlk kontrol, tedaviye başladıktan 3–4 hafta sonra ve sistemik antimikrobiyal tedavi tamamlanmadan önce yapılmalıdır.
- Kontrolde lezyonlar düzelmiş ancak tamamen çözülmemişse, tedavi klinik iyileşmeden sonra en az 1 hafta daha uzatılmalıdır.
- Sistemik antimikrobiyal tedavi ile minimal düzelme gözlenirse, antimikrobiyal seçimine rehberlik etmek için bakteri kültürü ve duyarlılık testi yapılmalıdır.
- Ek kontroller altta yatan nedene göre yapılmalıdır.
İzlem Süresi
- Yüzeyel piyodermi düzelene ve altta yatan hastalığın yönetimi sağlanana kadar izlem gereklidir.
- Hasta klinik olarak iyi olduktan sonra, yönetimin sürdürüldüğünden emin olmak için kontroller her 6–12 ayda bir yapılmalıdır.
Prognoz ve Komplikasyonlar
- Yüzeyel piyoderminin prognozu iyidir; ancak genel prognoz altta yatan nedene bağlıdır.
- Antimikrobiyal ile tedavi edilen hastalarda ilişkili advers etkiler gelişebilir.
- Yazarın deneyimine göre, şampuanlara ve adjuvan topikal tedavilere nadir topikal reaksiyonlar görülebilir.
Korunma ve Aşılama
- Predispoze köpeklerde tekrarlayan piyodermi olgularında, klorheksidin içeren şampuanlarla sık banyo (en az her 2 haftada bir) ve adjuvan topikal tedavilerin (örn. sprey, mousse) kullanımı yararlı olabilir.
- Altta yatan hastalığın belirlenmesi ve yönetimi, yüzeyel piyodermi nüksüne karşı en iyi koruyucu önlemlerdir.
Zoonotik Değerlendirmeler
- Nadiren köpekler ve kediler S aureus ile enfekte olabilir; bu bakteri insanlara bulaşabilir.
- İnsanlar nadiren S pseudintermedius ’tan etkilenir; ancak immünokompromize bireyler bulaş açısından artmış risk altındadır.
- Nadir olmakla birlikte immünokompetan bireylere de bulaş olabilir; her zaman iyi hijyen uygulamaları (örn. el yıkama) önerilir.
Klinik Zorluklar
- Yüzeyel piyoderminin altta yatan nedeninin belirlenmesi zorunludur (ve bazen zordur); altta yatan nedenin tanı ve yönetimi başarılı tedavinin anahtarıdır.
- Stafilokok bakterilerin metisiline ve çoklu ilaca dirençli suşları yaygınlaşmakta ve tedavi başarısızlığına yol açmaktadır.
- Yüzeyel piyodermili bir hastada bakteri kültürü ve duyarlılık testi asla kontrendike değildir.
- Florokinolon kullanımı metisilin direnci seçilimi için bilinen bir risk faktörüdür ve klinik olarak uygun olmadıkça teşvik edilmemelidir; diğer risk faktörleri arasında sık antimikrobiyal kullanımı, sık hospitalizasyon ile hem topikal kulak ilaçlarının hem de sistemik glukokortikoidlerin kullanımı yer alır.
|
